KONSULTASI ANESTESI Kepada Yth sejawat anestesi. _____________________ Dengan ini kami konsultasikan pasien dengan identitas tersebut diatas: DX.
:
Rencana tindakan : Mohon konsultasi anestesi
Tanggal ____________ Jam _____
( dr.
)
JAWABAN KONSULTASI Kepada Yth. Ts _______________________ Telah saya lakukan pemeriksaan pasien tersebut dengan hasil:
Asesmen Anestesi / Sedasi Anamnesis : _______________________________________________________________________________________ Alergi : ……………., merokok : ………., Riwayat Penyakit : HT ……... / DM …….., Riwayat MRS : ……….. Pemeriksaan Fisik B1 : Clear / Unclear, alat pembebas jalan napas : ___, alat penunjang napas : ___, RR : ___, vesikuler ___ / ___, Rhonki ___ / ___, Wheezing ___ / ___ B2 : TD : ____ / ____, HR ___, regular / irregular, support vasoactive : ___ B3 : GCS E ___ V ___ M ___ pupil isokor / anisokor, reflex cahaya ____ / ____ B4 : flat, supel / _____ B5 : produksi urin : _____ cc / jam B6 : akral hangat dingin, kering basah, merah pucat Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
:
Radiologi
:
Elektrokardiografi
:
Asesmen Status Fisik ASA : ASA 1
ASA 2 ASA 3 ASA 4
Rencana Sedasi :
Ringan Sedang Dalam
Rencana Anestesi : GA RA LA
Lain – lain:
Dokter
(
)
CATATAN SEDASI Tanggal Tindakan Level Sedasi
: :
Diagnosis
:
Tindakan
:
Obat – obat Sedasi
:
Monitoring Selama Sedasi Jam Level Sedasi Pernapasan Skala Nyeri SpO2 Paraf Petugas
200 180 160 140 120 100 80 60
Penilaian Level Sedasi : 4 : Sadar baik
Dokter
3 : mengantuk, respon terhadap suara 2 : Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau kesadaran tidak berubah dari keadaan awal jika tidak alert dan bangun sebelum tindakan 1 : Respon terhadap nyeri hebat 0 : Tidak ada respon * Target Sedasi selama prosedur : 2-3
(..................................................) Tanda tangan dan nama lengkap
