RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN Jl. A. Yani Km 3,5 Banjarmasin Telp. 05113256528 Fax. 0511 3251306 Email :
[email protected] Website : www.rsbhayangkara-bjm.co.id
NRM Nama Tanggal Lahir
: : :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
ASESMEN PRA SEDASI Diisi oleh Tim Anestesi: SOSIAL Umur ________ KEBIASAAN Merokok : Y Alkohol : Y
Jenis kelamin :
L
P
Menikah :
Y
T
Pekerjaan : _______________
T Sebanyak :____________ T Sebanyak : ____________
PENGOBATAN (Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari) Obat yang biasa diminum : Penggunaan Aspirin rutin Y T Alergi plester Alergi obat Y T Alergi makanan Alergi lateks Y T
Y Y
T T
RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal Y T Permasalahan dalam pembiusan Y T Diabetes Y T Asma Y T RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Hepatitis/ sakit kuning Y T Mengorok Regurgitas: asam lambung/ maag Y T Hipertensi: Anemia/ kurang darah Y T Sumbatan jalan nafas saat Nyeri dada Y T tidur/ sleep apnea: Asma Y T Diabetes/ sakit gula Y T Pingsan Y T Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T Bila Ya, tahun berapa : _______ Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? Y T Bila Ya, tahun berapa : _______ Hasil pemeriksaan HIV Positif Negatif Apakah pasien memakai : Kacamata Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi palsu: Y T Riwayat operasi :
Belum pernah operasi
Perawat
(…………………………..)
Pernah operasi. Tahun : Jenis operasi : Jenis anestesia : Anestesia lokal - komplikasi/ reaksi : Anestesia regional - komplikasi/ reaksi : Anestesia umum - komplikasi/ reaksi : Pasien/ keluarga pasien
( ………………………………)
Y Y Y
T T T
Y
T
DIISI OLEH DOKTER ANESTESI KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Masalah mobilisasi leher Leher pendek Stroke Sesak napas
Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sakit dada Denyut jantung tidak normal Sedang hamil Kejang Obesitas
Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
PEMERIKSAAN FISIK GCS : ________ Tekanan darah : _______RR : ________ Nadi : _______ Suhu : _______ Tinggi : ________ Berat : _______BMI : ________ VAS : _______ Buka mulut > 2 jari Jarak Thyromental > 3 jari Gerakan leher maksimal
Y Y Y
T T T
Gigi palsu
Y
Mallampati
T
I
II
III
IV
KEADAAN UMUM Kepala : ___________ Sklera : ___________ Conjungtiva: ___________ Leher : ______________________________ Paru-paru : _________________________________________________________________________________________ Jantung : _________________________________________________________________________________________ Abdomen : _________________________________________________________________________________________ Ekstremitas : ________________________________________________________________________________________ LABORATORIUM (bila tersedia) Hb/ Ht/ L/ Plt : _______________________ PPT/ APTT : ________________________ GDS : _____________________________ SGOT/ SGPT: _______________________ DIAGNOSIS 1. __________________________________ 2. __________________________________ 3. __________________________________ 4. ___________________________________
EKG (40 Tahun keatas) : _________________ Rontgen dada : ________________________ Lain-lain : _____________________________ ASA CLASSIFICATION ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam nyawa EMERGENCY
PERENCANAAN ANESTESIA Teknik Anestesia dan Sedasi :
Sedasi : Obat (dosis & rute) : 1. _______________ 2. _______________ 3._______________ GA : ______________ Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok Perifer
Monitoring:
EKG
SpO2
Perawatan pasca anestesia :
Rawat inap
Rawat jalan
PERSIAPAN PRA ANESTESIA Puasa mulai : Jam _______________ Rencana Operasi : Jam _______________
NIBP
Temp Rawat khusus:
Lain lain _________ ICU
HCU
Tanggal : ________________________________ Tanggal : ________________________________
CATATAN : ___________________________________ _____________________________________________ Dr. Anestesi
(
)
