Rencana Tindakan/Oper Tindakan/Oper asi :
Umur : :
Jenis Kelamin :
erat adan :
Tinggi adan :
PENILAIAN PRA Tekanan Tekanan La(u Nadi : □ Tidak ANE!EI"E# 'arah : ada AI Ri!a"at Pengo*atan :
Ri!a"at La(u Na)as : Temperatur : Jl. Raya H. Bosih Anestesi/Operasi Anestesi/Opera 117, Cibitung,si : □ Tidak ada #$ Kab. Bekasi %$ &$ Nama Pasien Ri!a"atLahir komplikasi: Alergi : □ Tidak ada Tanggal Tanggal □ Tidak Nomer Rekam : anestesi : Ri!a"at anggota keluarga dengan □ Tidak ada ada Medis komplikasi anestesi : Ruangan : PE$ERIKAAN JALAN NA%A Alamat : +a(ah : , rahang sempit , *engkak uka mulut - & (ari , "a , tidak , gigi ompong pasien , "a , tidak , dalam *atas , kumis/(enggot , gigi palsu Jarak th"ro mental - & (ari , Kln *entuk pasien Normal tulang Thoraks / a*domen a*domen : , hamil , ascites , .kor Mallampati : o*struksi usus ///0/0 , o*esitas , dalam *atas normal O*struksi Jalan Na)as : , tumor , kelainan *a!aan , stridor , gigi palsu , tidak ada I!E$ Pe&na'asan ( Ca&)io*as+ula& Ca&)io*as+ula& ( Renal " En)o+&in ( , dalam *atas normal , dalam *atas normal , dalam *atas normal Asthma atuk A*normal 1K2 Pen"akit 'ia*etes Retensi produkti) Jantung urine ronchitis Angina 2agal gin(al / dial"sis pen"$ pen"$ Tu*ercul Tu*erculosis osis Rheumatik Tiroid Tiroid Pen"$ Pen"$ Paru n)eksi n)e ksi .klerotik Aorta Murmur n)eksi saluran kemih .aluran 2agal Jantung Pen"akit Penurunan O*struksi Kronis Katup Perna)asan atas Kongesti) Jantung Orthopneu .uara '"srhitmia Na)as : Pacemaker Pnemonia 3"pertensi n)ark Miokard
Heato " gast&ointestinal ( , dalam *atas normal O*struksi usus Mual muntah cirhosis 3epatitis Ulkus gaster / kterik duodenum 3ernia hiatal / Re4uks eso)agus
Merokok Konsumsi alcohol
Heato " gast&ointestinal ( Heato " gast&ointestinal ( , dalam *atas normal , dalam *atas normal Arthritis Kelemahan Anemia Otot Kehamilan Kelainan Kelain an Tulang ulan g Pen"$ Pen"$ Resiko perdarahan Kanker *elakang Ri!a"a Ri!a"att trans trans)us )use e 'ehidr 'ehidras asii neuromuscular Terapi Terapi stereoid stereoid 50A/.troke TAs 3emophili Paralisis 5hemoterapi 5hepalgi/tekanan munosupreesed Parestesia tinggi ."ncope Penurunan kesadaran Ke(ang LAIN - LAIN , 6a , Tidak , 6a , Tidak PE$ERIKAAN #IAN/!IK
1K2 Rontgen thoraks / 5T / MR
PE$ERIKAAN #IAN/!IK 3* / 3t / +*c / Plt : Urinalisis : 1lektrolit : Lain 7 lain : Pe&0asalahn " #iagnosis ( #$ 8888888 8888888888 888888 888888 8888888 8888888 8888$$ 8$$ %$
.tatus 9sik A.A
12345E
Jl$ Ra"a 3$ osih No$ ## 5i*itung 7 ekasi ;#<%=> Tlp$ ;=%#> ??&%&@@@ AB$ ;=%#> ??&%&@@C
