ASESMEN PRA-ANESTESI/ SEDASI A. ASESMEN ASESME N KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN 1.Tanggal Tanggal pengkajian ____________ pukul _____________ oleh ___________________ ____________________________ _________ 2. SOSIAL Menikah: Ya Tidak ___________________________________ ___________________ ________________ 3. KEBIASAAN Merokok : Ya Tidak Sebanyak :____________ Kopi/Teh/cola Kopi/Teh/cola : Ya Tidak Sebanyak: ____________ lkohol : Ya Tidak Sebanyak :____________ !lahraga ru"in: Ya Tidak Sebanyak :____________ 4. PENGOBATAN # Sebu"kan Sebu"kan do$i$ a"au ju%lah ju%lah pil per hari hari &
Penggunaan $pirin Ya Tidak (o$i$ dan )rekuen$i :___________________ !ba" n"i Saki" Ya Tidak (o$i$ dan dan )rekuen$i :___________________ *njek *njek$i $i S"er S"eroi oid d pada pada "ahu "ahun+ n+"a "ahu hun n "era "erakh khir ir Ya Tidak Tidak Tangg Tanggal al dan loka$i loka$i injek$i:_____________ lergi oba" : Ya Tidak idak (a)" (a)"ar ar oba" ba" dan dan "ip "ipe reak$i:________________________________ lergi la"ek$ : Ya Tidak lergi ple$"er : Ya Tidak lergi %akanan : Ya Tidak, jika ya, alergi
%akanan____________________________________ *. RIWA+ RIWA+AT KEL,ARGA KEL, ARGA pakah keluarga pernah %endapa" per%a$alahan $eper"i di ba-ah ini
Perd Perdar arah ahan an yang ang "idak idak nor%a or%all : Ya Tidak Serangan jan"ung : Ya Tidak Pe%bekuan darah yang "idak nor%al : Ya Tidak iper"en$i : Ya Tidak Per%a$alahan dala% ana$"e$i : Ya Tidak Penyaki" ginjal : Ya Tidak Kanker : Ya Tidak Tuberkulo$i$ Tuberkulo$i$ : Ya Tidak !pera$i jan"ung koroner : Ya Tidak Penyaki" bera" lainnya: Ya Tidak (iabe"e$ : Ya Tidak 0ela$kan penyaki" keluarga apa bila dija-ab Ya :_____________________________________ :_________________________________________ ____
. RIWA+AT PEN+AKIT PASIEN pakah pa$ien pernah %enderi"a penyaki" di ba-ah ini
Perdarahan yang "idak nor%al : Ya Tidak Pe%bekuan darah yang "idak nor%al : Ya Tidak Regurgi"a$i Regurgi"a$i a$a% la%bung/%aag : Tidak ne%ia : Ya Tidak
Tidak
Serangan jan"ung
Tidak epa"i"i$/ $aki" kuning Ya Tidak iper"en$i
: :
Ya
Ya :
Ya
Tidak
Su%ba"an jalan na)a$
:
Ya
ngina/nyeri dada : Ya Tidak Tidur/$leep apnea : Ya Tidak $%a : Ya Tidak S"ridor : Ya Tidak (iabe"e$ : Ya Tidak 33 berubah dl% 12 bulan : Ya Tidak Ping$an : Ya Tidak Penyaki" bera" lainnya : Ya Tidak 0ela$kan penyaki" penyaki" yang dija-ab Ya:_______ Ya:__________________________ _____________________________________ __________________ pakah pa$ien pernah %endapa"kan "ran$)u$i darah Ya Tidak 3ila ya, "ahun berapa berapa
______ pakah pa$ien pernah diperik$a diperik$a un"uk diagno$i$ diagno$i$ *4
Ya
Tidak
3ila ya, "ahun berapa
______ a$il pe%erik$aan *4 :
Po$i"i)
5ega"i)
Apaa$ pase" !e!aa
6en$a kon"ak Ya Tidak Kaca%a"a Ya Tidak la" ban"u dengar Ya Tidak 7igi pal$u: Ya Tidak Ri-aya" opera$i, "ahun dan jeni$ opera$i:_________________________________________________ opera$i:_________________________________________________
0eni$ ane$"e$i yang digunakan dan $ebu"kan ko%plika$i/reak$i yang diala%i: ne$"e$i lokal 8 ko%plika$i /reak$i:___________________________________________________ ne$"e$i regional 8 ko%plika$i/reak$i:_________________________________________________ ne$"e$i u%u% 8 ko%plika$i/reak$i:____________________________________ ko%plika$i/reak$i:_________________ __________________________________ _______________ Tanggal Tanggal "erakhir kali perik$a ke$eha"an ke dok"er:________________ dok"er:____________________ ____ di%ana________________
