……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Riwayat Penyakit Lalu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER A. A ir way
Paten
Tidak paten:
Masalah Keperawatan: B.
Snoring/
Gargling/
Stridor/
Benda asing.
Lainnya: …………………... …………………...
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Breathing Irama nafas :
Reguler
Irreguler
Suara nafas :
Vesikuler
Wheezing
Ronchi
Crackles
Redup
Pola nafas
Apneu
Dispneu
Bradipneu
Takipneu
Orthopneu
Retraksi dada/
Cuping hidung
:
Jenis nafas :
Pernafasan dada
Penggunaan otot bantu nafas:
Pernafasan perut Tidak ada
Frekuensi nafas: …………………………. kali/menit. Masalah Keperawatan:
Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas
Ada:
C.
Circulation Akral Cianosis
:
Hangat
Dingin
Pucat:
Ya/
Tidak
:
Tidak
Ya
Pengisian kapiler:
<2 detik/
>2 detik
Tekanan darah: ……………/…………… mmHg Nadi
:
Teraba: ………... kali/menit
Tidak teraba
Kelembapan kulit:
Lembap
Kering
Turgor kulit
Normal
Kurang
Tidak
Ya: ……………… cc, Lokasi perdarahan: ……………………………………………………….
:
Perdarahan :
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar:
Diare/
Muntah/
Luka bakar/
Perdarahan
Luas luka bakar: …………………………. %, Grade: …………., Produksi urine: ………………….. cc Resiko dekubitus:
Tidak
Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: …………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Resiko syok hipovolemik
D.
Disability Tingkat kesadaran
:
Ukuran dan reaksi pupil:
Komposmetis/
Apatis/
Delirium/
Miosis
Midriasis, diameter:
GCS
: E ……. M ……. V ……. Total: …...
Respon cahaya
: +
Somnolen/ 1 mm/
Sopor/
2 mm/
Koma
3 mm/
4 mm
/ -
Penilaian ekstremitas :
Masalah Keperawatan:
Sensorik :
Ya
Tidak
Motorik :
Ya
Tidak
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Intoleran aktivitas Gangguan komunikasi verbal Resiko jatuh
E.
Exposure Adanya luka : Pengkajian nyeri
Suhu
Tidak
Ya, Lokasi luka: ……………………………………………………………………………………..
