Form Local Sedasi Baru

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL  (SEDASI RINGAN)

 Jam mulai sedasi sedasi : Tanggal No

:

Nama obat ya yang diberikan

T*RI !# +EDRN

I

Dosis (cc) II III

Vital sign RR ! 5 $5 $ &5 & #5 # 15 1 5 

HR " ## # 1% 1 1$ 1# 1 %  $ #

TD ∨ D∧ ##  #  1%  1  1$  1#  1  %  $ #

5'

1'

15' 15

,ET*- ,ER.T

///////////////""

Nama ,asien0  Tanggal a2ir 0 No RM 0 R3ang Ra4at0 lamat 0 (temel sticker identitas asien)

#'

#5'

 TIME &' &5'

$'

$5'

5'

55'

'

 TND TN-N

DR///////////////