Form - Evaluasi PraAnestesi & Sedasi RSUTP

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEUNGKU PEUKAN Jl. Nasional Padang Meurane ! Suso"

E#A$UASI PRASEDASI % ANESTESI Na&a U&ur 

$ % K Diagn Diagnosa osa Pra(e Pra(eda" da" ' ' ……………………………………………………………….. ' ……… "n ……… (ln (ln Tgl Tgl $a"i $a"ir  r  ' ………………………..

Tgl $a"ir  ' ……………………………………………………………………… M.R

Ren)ana Tinda*an ' Elektif 

' ………………………………………………………………………

 Anamnese dari

'

Riwayat Anestesi

'

Pasien

Emergensi

Keluarga pasien …………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… …………………………. ….

 Ada

Tidak idak

Sebu Sebutk tkan an jika jika ada ada …………… ………………… ………… ………… ………… ……… …

Komp Kompli lika kasi si ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……..

Obat yang yang sedang dikomsumsi ' …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Riwayat Alergi BB ! BB ! ……. kg

'

 Ada

TB ! ……. 5m

Tidak

Sebutkan Sebutkan jika ada ……………………… ………………………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………

Ta nd nda #i #ial

' T ! …… " ……. mm#g mm#g$$

%adi %adi ! ……. &"m &"mnt$ nt$

RR ! ……. ……. &"mn &"mntt$

Su'u u'u ! ……… ……… &"mn &"mnt$ t$

(AS ! …….. ….. " )*

E#A$UASI JA$AN NA+AS N A+AS +ebas

'

,a

Tidak

+uka -ulut

'

%ormal

Protusi -andibula '

,a

Tidak

-allampat'y

'



/arak -ento'yoid '

%ormal

Tidak

0….. 1m2

3e'er  

'

Pendek

/arak -ento'yoid '

Pendek

Tidak

0….. 1m2

4erak 3e'er  

'

+ebas

Tidak

Obesitas

'

,a

Tidak

-assa

'

,a

Tidak

Tidak

4igi Palsu

'

,a

Tidak

Tidak

Sulit (entilasi

'

,a

Tidak





+UNGSI SISTIM ,RGAN PEMERIKSAAN

DBN

PEMERIKSAAN $AB,RAT,RIUM KETERANGAN

He&aologi

' #b

' ………..

3 eu eukosit

#1t

' ……….. …..

Trom rombosi bositt ' ………..

Pneumonia

5T

' ………..

+T

' ………..

Tuberkulosis

PT

' ………..

APTT

' ………..

Pena-asan  Asma SPA

3ainnya ……………………………. ……………………………. Kardio/as*ular EK4 Abnormal

#ipertensi

isritmia

-urmur

 Angina 5#7

(

' ………..

+ung +ungsi si Gin Ginal al ' 6reum ' ……….. …..

5rea 5reattinin inin ' ………..

+ungsi Hai

S4PT

' ………..

4lobulin

' ………..

' S4OT ' ………..  Albumin ' ………..

+ilirubin ' ire1t …………

ndire1t …..

Pa1e maker 

Ele*roli

' %a ……. K ……

5l ……

Penyakit katup

Endo*rin

' 4S

' ………..

T8

' ……………

' ………..

T9

' ……………

pO:

' ……………

SaO:

' ……………

3ainnya …………………………….

TS#S

Neuro % Mus)ulos)leal Sakit kepala

Penurunan

istropi

Kesadaran

Parastesia

Parese

Kejang

Plegi

BGA

' p5O: ' ……….. +E

$ain!lain

' ………..

…………….

' ……………………………………………….. ………………………………………………..

PEMERIKSAAN PEMERIKSAA N PENUNJANG

3ainnya ……………………………. …………………………….

EKG

Renal % Endo*rin iabetes -elitus

Tiroid

Radiologi

4agal 4injal " ialisis 3ainnya ……………………………. …………………………….

$ain!lain

He0ao % Gasroinesinal Sirosis

#epatitis

Obstru1si 6sus

kterus

KETERANGAN $AIN

-ual " -unta' 3ainnya ……………………………. ……………………………. $ainn1a %eonat"Pediatrik

4eriatri

#amil

Kanker 

 Anemia -erokok

e'idrasi  Alko'ol

Perdara'an -emanjang ……….……………….…………….

2; +% ! alam +atas %ormal

KESI KESIMP MPU$ U$A AN PRA PRASEDA EDASI % ANES NESTES TESI

' PS ASA

RENCANA SEDASI % ANESTESI

'

) : 8 9 <

……………………………………………………………………………………………..

INSTRUKSI PRASEDASI % ANESTESI Puasa

'  … ………………………………………………………

Persiapan ara'

:

Tidak

-ulai /am! …………

Di0eri*sa ,le"

'

22222222222222222222

Tanggal

' 22222222

Ja& '  ..2.. ' 22 3IB

 Ya, Sebanyak ………. Cc

Obat yang 'arus di 'entikan ' ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

4 5555555555555555555555555555555 6