Form Triase Baru

Nomor RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

: …………………………… : …………………………… : …………………………… :L/P

(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

TRIASE GAWAT DARURAT Petunjuk Beri Tanda (X) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien. Tanggal : ……………………

Pukul : …………………

I. Triase Keluahan Utama AUSTRALIAN TRIAGE SCALE (ATS) KATE

RESUSITASI

OBS. RESPIRASI

TANDA VITAL

OBS. NON RESPIRASI

GORI

DARURAT

Henti jantung

Tekanan darah

Henti nafas

ATS 1

......

Risiko sumbatan jalan napas

Nadi : . . . . . . . . .

RR < 10 x/min Respirasi distress sangat berat Tek sistolik < 80 mmhg (dewasa) atau syok pd anak/bayi

Nafas : . . . . . . . SpO2 : . . . . . . .%.

GCS < 9 Kejang terus menerus

Stridor berat Kesukaran pernafasan berat ATS 2

NON GAWAT

HR < 50 atau >150x/min (Dws) Kulit lembab, hipotensi dgn efek hemodinamik Perdarahan berat

Pernafasan dangkal

Suhu : . . . . . . . GCS: E:.......V:.......

SaO2 < 90 Sesak nafas berat Dewasa:........x/mnt

M:......... Reflex Cahaya:... ...........................

Anak2 : .........x/mnt

Pupil: ........mm/ ..........mm

Bayi : ............x/mnt

Akral: ................ Riwayat alergi obat :

Overdosis obat dgn hipoventilasi

..........

Gangguan perilaku berat dgn ancaman terhadap kekerasan yg berbahaya

Riwayat alergi makanan :

Penurunan Kesadaran Hemiparese akut dan penurunan kesadaran Nyeri dada kardiak Demam dengan Kelemahan Hemipareisi/ disfagia akut Mata kena cairan alkali/asam Multiple trauma Mayor Trauma berat, Fracture mayor, amputasi Minum sedative/keracunan

.... ....

Kena bisa binatang

Alergi lainnya : ............

Nyeri hebat hebat dicurigai Pre Eklampsi, Aneurisma Aorta Abdominalis atau KET Gaduh gelisah, agresi berat butuh restraint

Batuk berdahak disertai demam dan sesak Batuk disertai nyeri dada dan sesak Batuk darah

Hipertensi berat Perdarahan sedang Riwayat kejang demam pada pas. Imunosupresif Muntah2 menetap

Dehidrasi Sesak nafas dg riwayat Asma

Sesak nafas dg riwayat Tumor Paru ATS 3 Sesak nafas dg riwayat PPOK

Sesak nafas dg riwayat TB Paru

Sesak nafas dg Sat. O2 90 – 95%

Cedera kepala dgn riwayat pingsan Nyeri sedang sampai berat Nyeri non kardiak Sakit perut tanpa risiko tinggi Trauma extremitas, Laserasi besar Extremitas tidak ada sensasi Trauma pd penyakit risiko tinggi Stable neonatus Kekerasan pada anak Stress berat Perdarahan ringan

Nyeri sedang

Aspirasi benda asing tanpa ggn pernafasan

Mual/diare tanpa dehidrasi

CKR Iritasi mata dgn visus normal Trauma extremitas : keseleo pergelangan kaki, kemungkinan fraktur, luka ringan, dg normal tanda2 vital dan nyeri ringan dan sedang

ATS 4

Balutan ketat tanpa gangguan neuro vascular Sendi bengkak dan merah

Nyeri perut non spesifik Trauma dada tanpa nyeri iga dan ggn pernafasan Sukar menelan tanpa gangguan pernafasan Masalah kesehatan mental yg semi mendesak, tidak ada risiko terhadap diri sendiri atau orang lain Nyeri ringan tanpa tanda2 resiko tinggi Riwayat penyakit risiko rendah Gejala ringan dari penyakit

ATS 5

Luka kecil/lecet Kontrol luka Imunisasi Perilaku/psikiatrik: gejala kronis.

    

KATEGORI ATS

MAKSIMUM WAKTU TUNGGU

KETERANGAN

KATEGORI KATEGORI KATEGORI KATEGORI KATEGORI

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit

Resusitasi Emergency/ Gawat Darurat Urgent/ Darurat Semi Darurat Tidak Darurat Tidak Darurat

1 2 3 4 5

Petugas Triase

………………………………………… (Tanda Tangan dan Nama Jelas)