Form Mtbs Baru

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN Tanggal Kunjungan : Nama Anak: Umur:

Bulan

Alamat : Nama Ibu:

L/P Tahun

BB:

kg

PB/TB:

Suhu: =

cm

Kunjungan P"rtama P"rtama

Anak sakit aa!

o C

Kunjungan Ulang

PENILAIAN #Lingkari s"mua g"jala $ang %it"mukan& MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM ' Ti%ak bisa minum/m"n$usu ' ("muntahkan s"muan$a ' K"jang

' L"targis atau ti%ak sa%ar ' A%a stri%or ' Biru # cyanosis & ' Ujung tangan %an kaki kaki ucat %an %ingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS ? Ya ' B"raa lama! hari ' )itung naas %alam * m"nit

Tidak

kali / m"nit+ Naas Naas C"at ! ' A%a tarikan %in%ing %in%ing %a%a k"%alam k"%alam ' A%a ,h""-ing ' Saturasi oksig"n APAKAH ANAK DIARE ? ' B"raa lama! hari ' A%akah %arah %alam tinja!

Ya

Tidak

' K"a%aan umum anak : . L"targis atau ti%ak sa%ar . "lisah atau r","l ' (ata c"kung ' B"ri anak minum : . Ti%ak bisa minum atau malas minum . )aus0 minum %"ngan laha ' Cubit kulit "rut0 "rut0 aakah k"mbalin$a k"mbalin$a : . Sangat lambat #l"bih %ari 1 %"tik& . Lambat #masih s"mat t"rlihat liatan kulit&

APAKAH ANAK DEMAM ? o #anamn"sis ATAU t"raba anas ATAU suhu= suhu = 2304 C&

Ya

Tidak

T"ntukan 5a"rah 6isiko (alaria : Tinggi . 6"n%ah . Tana 6isiko 7ika 5a"rah Tana 6isiko0 tan$akan ri,a$at b""rgian k" %a"rah r"siko malaria %alam 1 minggu t"rakhir %an t"ntukan %a"rah risiko s"suai t"mat $ang %ikunjungi+ ' Su%ah b"raa lama! hari ' Lihat %an "riksa a%an$a kaku ku%uk ' 7ika l"bih %ari 3 hari0 aakah %"mam t"rja%i s"tia hari! ' Aakah "rnah sakit malaria atau minum obat malaria! ' Aakah anak sakit camak %alam 2 bulan t"rakhir!

' Lihat a%an$a il"k ' Lihat a%an$a "n$"bab %"mam ol"h bakt"ri ' Lihat a%an$a tan%a.tan%a Camak saat ini: . 6uam k"m"rahan %i kulit $ang m"n$"luruh 5AN . T"r%aat salah satu tan%a b"rikut: batuk0 il"k0 mata m"rah0 %an/atau %iar"

LAKUKAN T8S (ALA6IA jika %ak a%a klasi!kasi "n$akit b"rat : ' a%a s"mua kasus %"mam %"mam %i %a"rah risiko tinggi tinggi ' a%a %a"rah risiko r"n%ah jika ti%ak %it"mukan %it"mukan "n$"bab asti %"mam Jika anak aki! "a#$ak aa! ini a!a% da&a# ' (%&an !)*ak+i* ,

' Lihat a%an$a luka %i mulut 7ika $a0 aakah %alam atau luas ! ' Lihat a%an$a nanah %i mata mata ' Lihat a%an$a k"k"ruhan %i korn"a korn"a

Jika d)#a# 2 +a*i a#$ai d)n-an . +a*i !an0a dan $)*ika , •

•

Aakah %"mam m"n%a%ak tinggi %an t"rus m"n"rus!

' P"riksa tan%a.tan%a s$ok : Ujung "kstr"mitas t"raba %ingin  5AN na%i sangat l"mah atau ti%ak t"raba atau

Aakah a%a bintik m"rah %i kulit

' Lihat a%an$a "r%arahan "r%arahan %ari hi%ung/gusi hi%ung/gusi atau bintik "r%arahan %i kulit #t"ki"&

"r%arahan hi%ung/gusi!

' 7ika "t"ki" s"%ikit 5AN ti%ak a%a tan%a lain %ari 5B50 lakukan uji tornik"t0 jika

' Aakah anak s"ring muntah! muntah! •

Aakah muntah %"ngan %arah

mungkin )asil uji tornik"t: ositi9

n"gati9

atau s""rti koi! • •

Aakah b"rak b"r,arna hitam! Aakah n$"ri ulu hati atau g"lisah!

' 7ika "t"ki" s"%ikit TANPA tan%a lain lain %ari 5B5 5AN uji tornik"t ti%ak %aat %ilakukan0 klasikasikan s"bagai 5B5

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? ' Aakah a%a n$"ri t"linga! ' A%akah rasa "nuh %i t"linga! ' A%akah cairan/nanah k"luar %ari 7ika $a0 b"raa hari!

hari

Ya

Tidak

' Lihat a%an$a cairan atau nanah k"luar %ari t"linga ' 6aba a%an$a "mb"ngkakan $ang n$"ri t"linga! %i b"lakang t"linga

KLASIFIKASI

TINDAKAN/ PENGOBATAN

MEMERIKSA STATUS GI1I ' Lihat %an raba a%an$a "mb"ngkakan %i k"%ua unggung kaki ' T"ntukan b"rat ba%an #BB& m"nurut anjang ba%an #PB& atau tinggi ba%an #TB& . BB m"nurut PB atau TB : ; .2 S5 . BB m"nurut PB atau TB : .2 S5 samai .1 S5 . BB m"nurut PB atau TB : = .1 S5 ' T"ntukan lingkar l"ngan atas #LiLA& . LiLA ; **04 cm . LiLA **04 cm . *104 cm . LiLA = *104 cm ' 7ika BB m"nurut PB atau TB ; .2 S5 ATAU Lingkar L"ngan Atas ; **04 cm0 "riksa komlikasi m"%is : . Aakah a%a tan%a baha$a umum! . Aakah a%a klasikasi b"rat! 7ika ti%ak a%a komlikasi m"%is0 nilai "mb"rian ASI a%a anak umur ; < bulan . Aakah anak m"miliki masalah "mb"rian ASI! MEMERIKSA ANEMIA ' Lihat a%an$a k"ucatan a%a t"laak tangan0 aakah tamak:

. Sangat ucat!

. Agak ucat!

MEMERIKSA STATUS HI T"ntukan 5a"rah 6isiko )I : 8i%"mi ("luas . 8i%"mi T"rkons"ntrasi Jika Da)*a+ E$id)#i M)&%a 0 ' Aakah anak atau ibu "rnah %i"riksa )I! >a 7ika >a0 t"ntukan status )I Positi9 N"gati9 . Ibu : . Anak :

T"s irologis

Ti%ak

Positi9

T"s S"rologis

N"gati9

Positi9

N"gati9

' 7ika Ibu )I ositi9 ? Anak )I n"gati9 ATAU ti%ak %ik"tahui0 tan$akan : . Aakah anak m"n%aatkan ASI a%a saat %ilaksanakan t"s atau %alam < minggu s"b"lum t"s! >a Ti%ak . Aakah anak masih m"n%aatkan ASI! >a Ti%ak 7ika >a0 tan$akan: Aakah Ibu %an anak %alam A6 rolaksis! >a Ti%ak 7ika Ti%ak0 . "riksa ibu0 aabila status ibu %an anak ti%ak %ik"tahui . "riksa anak0 aabila ibu )I ositi9 %an status anak ti%ak %ik"tahui Jika Da)*a+ E$id)#i T)*k3n)n!*ai ' Lihat klasikasi anak0 aakah t"r%aat klasikasi b"rat lain ! ' Aakah t"r%aat i-i Buruk Tana Komlikasi $g ti%ak m"mbaik %g "ngobatan stan%ar! ' Aakah t"r%aat minimal 1 %ari : . @ral thrush . Pn"umonia b"rat . S"sis b"rat . K"matian ibu $ang b"rkaitan %"ngan )I atau "n$akit )I $ang lanjut a%a ibu ' Aakah anak "rnah m"n%"rita Tub"rkulosis atau m"n%aat @AT b"rulang! ' Aakah anak m"ngalami ri,a$at i-i Buruk b"rulang! ' Aakah anak m"ngalami ri,a$at Pn"umonia b"rulang! ' Aakah anak m"ngalami ri,a$at 5iar" Kronis atau %iar" b"rulang! ' Aakah anak "rnah %it"s )I! >a 7ika >a0 bagaimana hasiln$a!

Ti%ak T"s irologis Positi9 N"gati9 T"s S"rologis Positi9

N"gati9

7ika Ti%ak0 lakukan T"st+ MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Lingkari imunisasi $ang %ibutuhkan hari ini0 b"ri tan%a  jika su%ah %ib"rikan+ )B  BC Polio * Polio 1 Polio 2 5PT.)B.)ib *

5PT.)B.)ib 1

5PT.)B.)ib 2

MEMERIKSA PEMBERIAN ITAMIN A

Camak

Polio 

5PT.)B.)ib #lanjutan&

5ibutuhkan itamin A :

>a

IP Camak #lanjutan&

Ti%ak

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN 7ika anak b"rumur ; 1 TA)UN atau IDI KU6AN atau IDI BU6UK TANPA K@(PLIKASI atau AN8(IA DAN anak %ak akan %irujuk s"g"ra+ ' Aakah ibu m"n$usui anak ini! >a Ti%ak 7ika $a0 b"raa kali s"hari! kali Aakah m"n$usui juga %i malam hari! >a

Ti%ak ' Aakah anak m"n%aat makanan atau minuman lain! >a Ti%ak makanan atau minuman aa! kali s"hari! kali Alat aa $ang %igunakan untuk m"mb"ri minum anak! ' Jika anak GI1I KURANG a!a% GI1I BURUK TANPA KOMPLIKASI , B"raa ban$ak makanan atau minuman $ang %ib"rikan a%a anak! Aakah anak m"n%aat makanan t"rs"n%iri! >a Ti%ak Siaa $ang m"mb"ri makan %an bagaimana caran$a! ' S"lama sakit ini0 aakah a%a "rubahan "mb"rian makan! >a 7ika $a0 bagaimana!

7ika $a0 B"raa

Ti%ak

Nasiha kaan k"mbali s"g"ra+ Kunjungan Ulang : hari+