RUMAH SAKIT CITRA HUSADA RUANG RAWAT INAP Email:
[email protected]
FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN RUANGAN/UNIT : ......................... NO. JENIS MONITORING INDIKATOR
TANGGAL : .............
YA
TIDAK
NA
a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik. b. Troli tindakan tampak bersih. c. Troli tindakan dibersihkan denan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika Kebe Kebers rsih ihan an sec secar araa umum umum terkontaminasi
1
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. e. Tidak ada ebu dipermukaan alat. f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik a. Tersedia !astafel untuk cuci tanan b. Kran air berfunsi denan baik
2
Fasilitas Ha Hand Hy Hyiene
"
#
%$c. Tersedia sabun cair di setiap !astafel d. Tersedia tissue to!el di setiap !astafel e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur f. Tersedia tempat sampah didekat !astafel . Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar h. Tersedia alkohol han run di setiap troli. Tersedia #$% yan sesuai &masker, sarun tanan, apron plastik, tutup kepala' a. %ressin set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter9pisah dari alat non steril.
(
$enyimpanan #lat Medis b. #lat dan bahan steril masih belum kadaluarsa & Lihat tanal dan kondisi ' 8bat c. #lat medis bersih disimpan terbunkus/tertutup, bersih, kerin terbebas dari debu. d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dn benda lain. e. )uhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari & suhu 2 * +- ' a. Tersedia fasilitas pembuanan sampah b. Tempat Tempat sampah menunakan pedal c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
$enelolaan Li Limbah
d. Tersedia Tersedia kanton plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic e. Tersedia Tersedia kanton sampah !arna kunin untuk sampah infeksius f. 0umlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik . )ampah yan akan dibuan diikat denan baik h. )ampah tidak lebih penuh i. )ampah disimpan ditempat yan disediakan sebelum diankat ke T$) j. )ampah infeksius dan non infeksius dipisa hkan k. $etuas yan menanani sampah telah mendapat sosialisasi $$
3
Toilet/Kamar Ma Mandi
a. #rea kamar mandi/toilet kondisi baik b. Kamar mandi dlm kondisi baik c. Kamar mandi terbebas dari benda2 y tidak perlu d. Tersedia fasilitas pembuanan sampah a. Tersedia tempat limbah benda tajam y sesuai b. Tempat Tempat limbah benda taja m diletakkan di tempat y aman c. Tempat limbah benda tajam dirakit dn benar
4
d. si limbah benda tajam tdk lebih dari penuh $enelolaan Limbah :enda e. Tidak ada limbah benda tajam y keluar dari tempat tajam f. Limbah tajam lansun dibuan ketempat limbah benda tajam . 0ika sdh penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius h. Tersedia alur pask pajanan a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup denan jarak dari lantai ; "< cm, dindin ; 2< cm, lanit2 ; 3< cm b. Linen y disimpan diluar lemari da lam kondisi dibunkus plastik. $enelolaan Linen di ruanan
+
c. Tersedia troli linen y bersih dan baik d. Tersedia kanton untuk penankutan e. Tersedia kanton kunin untuk linen infeksius f. Tersedia tempat linen kotor y tertutup dan kondisi baik baik . $etuas menunakan #$% dlm menanani linen kotor
Keterangan :
5# T%#K
6 #da/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator 6 Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
7#
6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication
Petugas Super!s! $-7
RUMA" SAKIT #ITRA "USADA J$. D%ar&a 'a(t! N).*+# Te$p ,-+0 112++3Fa4 ,-+0 15*+
=mail6 rscitrahusadanp>mail.com
FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTAL T#7??#L 6 ..................
NO
1
JENIS MONITORING
Kebersihan dapur
INDIKATOR
1. Lantai Tidak Licin 2.$ermukaan tidak berdebu ". Tidak ada la!a*la!a (. Tempat sampah tertutup . $enempatan tempat sampah sesuai lokasi 3. @astafel cuci tanan selalu bersih dan bebas dari lalat 4. Aak penyimpanan bersih 1. $enaturan $enyimpanan 6 a. :aran yan disimpan mudah diambil dan mudah disimpan b. #da rotasi penyimpanan & first in first out'
2
-ara $enyimpanan Makanan &)anitasi ?udan'
c. #da kartu stok / cek disetiap baran d. $enyimpanan baran rapih dan sesuai jenisnya 2. Keamanan dan Kebersihan udan a. :ebas binatan & serana,kecoa,tikus' b. Tini rak dari permukaan dari permukaan lantai ;"
"
(
Fasilitas
-ara $enolahan Makanan
d. 0arak penyimpanan baran denan dindin ; 1 cm e. )uhu ruanan 2< * 2(c 1. Fasilitas Kebersihan Tanan 2. #$% ". $oster Kebersiha Tanan 1. Tempat $enolahan 6 a. #ir tidak terkontaminasi b. $embuanan air kotor lancar c. Tempat sampah tertutup d. Aapat serana dan tikus e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih f. $enyimpanan alat tertata rapih 2. Tenaa $enolah 6 a. Harus ada pemeriksaan =.-oli di Lab. Mikrobioloi b. $enampilan bersih c. )elalu mencuci tanan sebelum menjamah makanan d. Memakai #$% &tutup kepala,masker, sarun tanan plastik/penjepit' saat menjamah makanan
e. :erkuku pendek f. Tidak memakai perhiasan ditanan 1. #lur penankutan makanan sesuai standar
3
$enankutan Makanan 2. #lat penankutan makanan bersih ". Makanan diba!ah dalam kondisi tertutup 1. )esuai denan bahan makanan 2. )esuai suhu
$enyimpanan %inin
". si pendinin tdk penuh,rapid dan tidak serin buka tutup (. #da form penontrol suhu . Formulir diisi secara rutin 1. Kebersihan alat penyajian baik 2. $enampilan petuas bersih ". Teknik pelayanan ramah, sopan, menhormati (. Tehnik penyajian baik makanan di !rap
Keterangan :
5# T%#K 7#
6 #da/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator 6 Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator 6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication
SI GI6I YA
TIDAK
NA
Petugas Super!s! $-7
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA Jl. Dharma Bakti No.45C
Te$p ,-+0 112++3Fa4 ,-+0 15*+ !mail" r#$itrah%#a&a'(p)(mail.$om
FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI LAUNDRY Tangga$:
NO
JENIS MONITORING
INDIKATOR a. $intu $enerimaan dan $endistribusian berbeda
YA
b. Lokasi masin*masin proses berbeda &perhitunan, dan penimbanan penerimaan linen bersih dari laundry 1
2
#lur
Fasilitas dan Kebersihan
a. Tersedia sarana cuci tanan lenkap b. Tersedia #$% lenkap c. #da tempat/ lemari :" d. #lat kebersihan disimpan rapih e. $enataan ruanan baik f. #da bukti hasil pemeriksaan air . Temperatur ruan penyimpanan 2<*2( dan kelembaban (< * 3< C h. $enyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup i. #da dokumen pendistribusian j. $etuas menunakan #$% dlm menanani linen kotor
Keterangan :
5#
6 #da/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator
T%#K 7#
6 Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator 6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication
$etu
TIDAK NA
as )uperBisi $-7
