Form Klaim Iva

FORMULIR

PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS  “ IVA (INSPEKSI VISUAL ASETAT)”

Sa-a -ang &ertan0a tangan 0i&a1ah ini( 0engan a0ar 0an ata !einginan en0iri mem"h"n !epa0a $P%S Keehatan untu! menerima pela-anan pemeri!aan IVA .Inpe!i Viual Aetat# Sehu&ungan 0engan perm"h"nan a-a tere&ut( 0engan ini a-a &ere0ia 0ata !eehatan a-a untu! 0iperguna!an "leh D"!ter 0an $P%S Keehatan 0alam rang!a analia !eehatan $P%S Keehatan# Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir La hir

:

Statu Perni!ahan

:

N"#Peerta $P%S Ke

:

N"# KTP/ NIK

:

Alamat Rumah

:

N"# HP

:

Email

:

Keluarga yang bisa dihubungi

Nama

:

Alamat rumah

:

N"#HP

:

Hu&ungan

:

Sa-a men-ata!an &ah1a 0alam + .atu tahun ini &elum pernah mengguna!an pemeri!aan IVA .Inpe!i Viual Aetat mengguna!an 2ailita $P%S Keehatan

'''''#( ##########################)*+, ##########################)*+, Yang mem&uat me m&uat Pern-ataan

.####################################### Peerta $P%S Keehatan

REKAPITULASI PENGGAJUAN TAGIHAN IVA

NAMA FASKES

:

JENIS PELAYANAN

:

BULAN PELAYANAN

:

NO

TGL PELAYANAN

NAMA PESERTA

NO KARTU PESERTA

JENKEL

PISA

USIA

NO HP

HASIL PEMERIKSAAN IVA

TOTAL TAGIHAN

TA3IHAN DILAMPIRI + Hail pemeri!aan IVA

''''##(''''''## Penanggung %a1a& 4a!e

) 4"rmulir Perm"h"nan IVA 5 4"t"6"p- !artu peerta , $u!7 pela-anan IVA 8 4"rmulir Penga9uan Klaim .rang!ap 5   K1itani $ermatarai .rang!ap 5 ; Re!apitulai Klaim .rang!ap 5

'''''''''''##

TOTAL BIAYA

4ORM
BPS KESEHATAN K!U KE"IRI TAN33AL MAS
:#############################

T3L TERIMA YANKES

:###################### T3L TERIMA KE<

NO#RE3 MAS
:#############################

NO RE3 KLAIM

:###################### NO RE3 KE<

%ENIS PENA3IHAN

: K"le!72

NAMA PPK

%ENIS PELAYANAN

: Pemeri!aan IVA / PAP SMEAR

KODE PPK

NAMA PEN3A%<

:################################################

$LN/ THN PELAYANAN

ALAMAT

:################################################

TELPON

:################################################ DIA%
DISET<%
%
KAS
TINDAKAN HR/R/L$

$IAYA

KODE AK
%
TINDAKAN HR/R/L$

TOTAL

###################################################  .Tanggal Dia9u!an 

.#####################################

################################# .Tanggal Die

.##########################

Nama %ela

%a&atan

:######################### :######################### :######################### :######################### :#########################

 

HATAN

$IAYA

################## u9ui 

###########

KWITANSI No. Tanda Bukti : Tang gal :

Sudah Terima dari

:

Terbilang

:

Untuk Pembayaran

:

BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

………………….,…………….20…. Jumlah R.

!…………………………."

KWITANSI No. Tanda Bukti : Tang gal :

Sudah Terima dari

:

Terbilang

:

Untuk Pembayaran

:

BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

…………………,……………20…. Jumlah R. !……………………………….."