Tringgadeng, 8 Juni 2017 Nomor Lampiran Perihal
: 081 /PMT/2017 : 1(satu) berkas Pengajuan Klaim Protesa Gigi di Klinik Permata : Pengajuan Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Banda Aceh Cq. Unit Manajemen Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer di Banda Aceh
Bersama ini kami mengajukan klaim Protesa Gigi di Klinik Permata bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, atas nama pasien Bpk. Amiruddin, dengan dengan rincian: Tabel 1. Rincian Biaya Klaim Gigi Tiruan No.
Bulan/Tahun Pelayanan
Jumlah Kasus
Jumlah Biaya yang diajukan
1
Juni/2017
1
Rp. 1.000.000,-
Total
Rp. 1.000.000,-
Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut: 1. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga), luaran aplikasi lupis BPJS Kesehatan 2. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari: a. Fotokopi Identitas Peserta BPJS atau KTP/KK Nasional b. Asli Resep Protesa Gigi dari dokter gigi yang mencantumkan mencantumkan jumlah dan lokasi gigi c. Asli Surat Legalisasi Pelayanan yang telah ditandatangani oleh Petugas BPJS Kesehatan terdekat yang ditunjuk d. Asli tanda terima protesa gigi yang ditandatangani oleh Peserta BPJS Kesehatan
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1 (satu) berkas kepada kami melalui: Email Kontak Person No HP
:
[email protected] : sdr. ERLINA, Amd. Keb : 0852 6060 7723
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pimpinan Klinik Permata
Bpk. T. Dian, S.E
RESEP PROTESA GIGI
Tringgadeng, 8 Juni 2017
Jenis gigi tiruan
: Cekat / Lepasan
Bahan gigi tiruan
: Logam /
Akrilik / Porselen / ……….
Desain gigi tiruan
RAHANG ATAS
Warna : Jumlah retensi & oklusal rest : Jumlah gigi artificial : Keterangan tambahan:
RAHANG BAWAH Warna : Jumlah retensi & oklusal rest : Jumlah gigi artificial :
Keterangan tambahan:
Nama Pasien
: Amiruddin
Umur
: 55 tahun
Alamat
: Meureudu
Nomor BPJS
: 0000000826209
0000000826209
Dokter Jaga Poli Gigi
drg. Dalili Adlina Ridwan SIP. 446/001/SIPDG/2016
Tringgadeng, 8 Juni 2017
TANDA TERIMA PROTESA GIGI / GIGI PALSU
Dengan ini menyatakan telah menerima protesa gigi / gigi tiruan yang diberikan oleh Klinik Permata, pelayanan kepada pasien:
Nama Pasien
:
Amiruddin
Umur
:
55 tahun
Jenis Kelamin
:
Laki-laki
No. Identitas Pasien
:
0000000826209
No. Tlp
:
085260777018
Tanggal protesa diberikan :
8 Juni 2017
Mengetahui, Pimpinan Klinik Permata
Bpk. T. Dian, S.E
Peserta
Amiruddin
Dokter Gigi
drg. Dalili Adlina R.
