FOR
CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM In#or$a"% Pa"%en 5diisi oleh petugas pendaftaran6 pendaftaran6 Nomor Klien :………… Nama Klien : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. m Alamat : ………………………… ……………………………….. ……..
Nama Suami :.. :......... .......... ......... .......... ... Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien klien : ......................, pekerjaan suami..... Pendidikan terakhir : ............................... !umlah anak kandung :……. "T#"$ :…………….. :…………….. %esa#Kelurahan %esa#Kelurahan …………… ……………
Fa!or R%"%!o 5diisi oleh petugas pendaftaran 6 &a ' (enstruasi )*+ tahun ' Usia pertama /erhu/ungan seksual )*0 tahun ' Sering keputihan ' (erokok ' Terpapar asap rokok * jam sehari Sering konsumsi /uah 4 sa1ur 5 porsi#hari6
Tidak
&a ' Kehamilan pertama - tahun ' Pernah men1usui ' Pernah melahirkan ' (elahirkan normal 23 kali ' (enikah * kali KB hormonal
Nor$al Anjurkan SA%A"< setiap /ulan Pemeriksaan Pemeriksaan Pa1udara * tahun sekali Pemeriksaan mammogra9i pada usia 3 tahun Ke$un&!%nan !ela%nan payudara j%na! "ujuk untuk pemeriksaan pemeriksaan lanjutan D%'ur%&a% !ela%nan payudara &ana" "ujuk untuk pemeriksaan pemeriksaan lanjutan
M B
...................
…...
Tidak
Pe$er%!"aan I(A (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan
&a Tidak
ontoh Peta Ser8iks
ul8a agina Ser8iks
Se/utkan …………………… Se/utkan …………………… Se/utkan ……………………
Pemeriksaan /imanual Uterus Adne>a Pemeriksaan "e?to8aginal 5jika diindikasikan6
Se/utkan …………………… Se/utkan …………………… Se/utkan ……………………
Ha"%l I(A ) Penaala!"anaan Ha"%l I(A I(A Ne&a%# Anjuran kem/ali setelah tahun untuk melakukan tes 5/ila tanpa keluhan6
Anjuran datang segera 5/ila ada keluhan6
I(A Po"%%# Beri konseling tentang risiko kanker
Pen&o*aan
d%*er%!an
5……………………………6
5……………………….6
5……………………………..6
FORMULIR RE+ISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"$a" , -------Ka*upaen , -----Pro.%n"% , -----// Bulan , ----// Ha"%l Pe$er%!"aan Payudara No
[1] * + 3 C 0 D E *
T&l
[2]
No/ Re&%"er
Na$a Kl%en
[3]
[4]
U$ur Na$a Sua
%$[5]
[6]
D%ruju!
Ala$a
[7]
Normal
Tumor# /enjolan
uriga Kanker
Kel. Pa1udara =ain
[8]
[9]
[10]
[11]
Ha"%l Pe$er%!"aan Le0er Ra0%$ D%ruju!
<A Negati9 5Normal6
<A Positi9
[12]
[13]
=esi luas [14]
Kel uriga Finekologi Kanker =ain [15]
[16]
N
For$ D
Keeran&an Papsmear [17]
[18]
FORMULIR RE+ISTER I(A POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS1RS Pu"!e"$a"1RS , -------Ka*upaen , ------
Bulan , ----//
Pro.%n"% ,-----/
Ta0un , ---Kunjungan Ulang
Krioterapi
No
No. "egister
Nama Klien
Umur
Nama Suami
Alamat
<A pertama 5tgl6
<A ulang Pra Krio
Positi9 Negati9 [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
@ari @ari 1g 1ang /er/eda sama 5tgl6 [9]
[10]
Ada Keluhan
[11]
<A Pas?a krio C /ln
<A Pas?a krio * thn
Pos
Neg
Pos
Neg
[12]
[13]
[14]
[15]
Kepala Puskesmas …………………… #
………………………………… N
For$ E
Keterangan
[16]
For$ F
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"$a"
,
---------
Bulan ,
..........................
Ka*upaen1Koa ,
---------
Ta0un ,
.........................
Pro.%n"%
---------
,
@asil Pemeriksaan PA&U%A"A 5dirujuk6 No
Kelompok Umur
[1]
[2]
*
Usia )- thn
+
U"%a 234 25 0n
-
U"%a 634 73 0n
3
Usia thn
%iperiksa
[3]
@asil Pemeriksaan =G@G" "A@<(
Krioterapi
%irujuk
Tumor # /enjolan
uriga Kanker
Kelainan Pa1udara =ainn1a
<A Positi9
uriga Kanker
Kelainan Finekologi =ainn1a
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
Pap Smear [10]
@ari 1g sama
@ari 1g /er/eda
[11]
[12]
Keterangan
[13]
Toal
Keterangan :
………………,………………………….
N
Rekapitulasi FR-PTM Menurut Jenis Kelamin dan Umur Posbindu : ……………………………………………………………… , RT / RW : ……………. / ……………… Desa / Kelurahan : ……………...…………….. , Puskesmas / Kecamatan : ………….………………… /……………...…………… , Kabupaten : ………… Bulan/Tahun : ………………………… / …………………………………… Responden & Pasien 'aru * Kun2un(an pertama dan belum tercatat pada 3R4PT P uskesmas / Tempat lainn)a Jenis Kelamin dan Umur ( Th ) No
aan*ara&Pen+ukuran ,, oran+&pasien
Jumlah
Laki-laki ( L ) 15 - ! 5 - "! "5 - !! !5 - 5! 55 - #! #5 - $!
1
erokok se!ap hari
#
inum minuman beralkohol 1# bulan terakhir
$
5erin( makan makanan asin * 1 kali / hari
% $5
Jumlah 15 - ! 5 - "!
" " "
%
5erin( makan makanan !n((i lemak * 1 kali / hari
&
5erin( makan / minum makanan / minuman manis4manis * 1 kali / hari
'
Kuran( sa)ur * + # kali porsi / hari
"
-
Kuran( buah * + $ kali porsi / hari
"
Kuran( sa)ur buah * sa)ur + # kali porsi / hari dan buah + $ kali porsi / hari
"
"
"5 - !!
11 BB lebih * 8T 9 #& 4 #- K(/m 1# ;besitas * 8T 9 < #- K(/m 1$ ;besitas sentral * =P " cm * = , " cm *P 1% 0ipertensi * TD 1%"/" mm0(
=
9 =aki4laki, P 9 Perempuan, BB 9 Berat Badan
TB
9 Tin((i Badan, 8T 9 8ndeks assa Tubuh
=P
9 =in(kar Perut, TD 9 Tekanan Darah
" " " "
…………………… Puske
(,
F.RM FR-PTM K/0R
…………… , Propinsi : ………….
Total
erempuan ( P ) !5 - 5! 55 - #! #5 - $!
% $5 Jumlah
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
…………….. , ……………………………………….. smas …………………………………… Petu(as / Kader
,,,,,,,,,,,,,, )
Rekapitulasi FR-PTM Menurut Jenis Kelamin dan Umur Puskesmas : …………………………………….. , Kecamatan : ………………………………………… , Kabupaten / Kota : ………………………………… Bulan/Tahun : ………………………… / …………………………………… Responden & Pasien 'aru * Kun2un(an pertama dan belum tercatat pada 3R4PT Puskesmas / Tempat lainn)a Jenis Kelamin dan Umur ( Th ) No
aan*ara&Pen+ukuran ,, oran+&pasien
Jumlah
Laki-laki ( L ) 15 - ! 5 - "! "5 - !! !5 - 5! 55 - #! #5 - $!
1
erokok se!ap hari
#
inum minuman beralkohol 1# bulan terakhir
$
% $5
Jumlah 15 - ! 5 - "!
" "
5erin( makan makanan asin * 1 kali / hari "
%
5erin( makan makanan !n((i lemak * 1 kali / hari
&
5erin( makan / minum makanan / minuman manis4manis * 1 kali / hari
"
" '
Kuran( sa)ur * + # kali porsi / hari
"
-
Kuran( buah * + $ kali porsi / hari
"
Kuran( sa)ur buah * sa)ur + # kali porsi / hari dan buah + $ kali porsi / hari "
"5 - !!
Kuran( sa)ur buah * sa)ur + # kali porsi / hari dan buah + $ kali porsi / hari
Kuran( ak!6itas 7sik * !dak melakukan olah ra(a minimal $" menit perhari selama $ 4 % hari per min((u
"
" 1" 5tres * te(an( / cemas / panik * 1 kali / hari 11 BB lebih * 8T 9 #& 4 #- K(/m 1# ;besitas * 8T 9 < #- K(/m 1$ ;besitas sentral * =P " cm * = , " cm *P 1% 0ipertensi * TD 1%"/" mm0(
" " " " "
Pemeriksaan Lipid 0arah * umlah )an( diperiksa : ………………… oran(/pasien
1& Kolesterol total 1" m(/d=
"
1' =D= 11& m(/d=
"
1- 0D= + %" * = + %& * P m(/d=
"
1 Tri(liserida < 1&" m(/d=
"
Pemeriksaan 2ula 0arah * umlah )an( diperiksa : ………………… oran(/pasien 1 >ula darah se?aktu * #"" m(/d= Pemeriksaan K2 * umlah )an( diperiksa : ………………… oran(/pasien
"
F.RM FR-PTM PKM
Total
erempuan ( P ) !5 - 5! 55 - #! #5 - $!
% $5 Jumlah
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
PN0/FT/R/N P3RT/ P.3'4N0U Co. KTP
:
Co. KK
:
Cama =en(kap
:
Cama Pan((ilan
:
Tan((al =ahir
:
enis Kelamin
: 1. =aki4laki
@(ama
: 1. 8slam
#. Katolik
$. Prostestan
%. 0indu
&. Budha
'. Kon(huchu
-. Keperca)aan
. =ain4lain
#. 5D/5P
$. 5F
&. 5ar2ana
'. Pascasar2ana
#. 5taE Kantor
$. 8RT/Tidak Beker2a
&. Peda(an(
'. Cela)an
@lamat
:
Co. Telepon
:
Pendidikan terakhir
: 1. Tidak 5ekolah %. Diploma
Peker2aan
: 1. TC8/Polri %. Petani -. =ainn)a
#. Perempuan
Pen)uluhan erokok
: 1. Tidak 8kut
#. 8kut
Re(ister
: Bulan :
Tahun :
3UR94L/N3 K/3U3 PTM 0/R4 PU3K3M/3 Propinsi Kabupaten/Kota Puskesmas
: : :
Co
C@@ PACH@K8T
1 0ipertensi
8GD I
81"
# Pen)akit 2antun( koroner
8#%."
$ >a(al 2antun(
8&"
% Diabetes elitus
A11
& ;besitas
A''
' Pen)akit Tiroid
A""
- 5troke
8'%
@sma bronchiale
%&
5=A
$#
1" Thalasemia
D&
11 PP;K
%%
1# ;steoporosis
1
1$ >in2al Kronik
C""4C1
1% Tumor pa)udara
G&"
1& Re!noblastoma
G'
1' =eukemia
G14G&
1- Kanker 5er6ik
G&$
1 Gedera akibat Kecelakaan lalu lintas
"14
1 Gedera akibat kekerasan dalam rumah tan((a
I'"4H"
#" Gedera akibat lain
W""4I& F=@0
+ 1 th = P
14% th = P
&4 th = P
1"41%th = P
Jumlah
Kun:un+an
1&41th = P
#"4%%th = P
%&4&%th = P
&&4&th = P
'"4'th = P
………… Kepala
C8P……
<-"th = P
Kasus Baru =
P
enin((al =
P
../…………/……………….. Puskesmas…………………………..
…………………………………………….
