CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..
Perkawinan Pasangan …kali Klien …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :……………..
Desa/Kelurahan ………………...
Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya
Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Sering keputihan - Merokok - Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - Sering konsumsi makanan berlemak - Sering konsumsi makanan berpengawet - Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Pernah Pap smear - Sering berganti pasangan - Riwayat keluarga kanker sebutkan jenis kanker …...……..
Ya Tidak - Kehamilan pertama >35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar :
● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak Tidak bergerak
Payudara Kanan Kulit
Payudara Kiri Normal
Abnormal Kulit Jeruk
Areola/Papilla
Normal
Tidak
Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas
Luka basah
Luka basah
Cairan abnormal dari puting susu
Abnormal Retraksi
Benjolan pada Payudara
Penarikan kulit
Ya
Ukuran ……x…….cm
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan
Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)
Anjuran datang segera (bila ada keluhan)
IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker
Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim
Dirujuk …………………………….
Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75%
Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............
Tanda tangan
tanggal ………………
Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
(……………………………)
(……………………….)
(……………………………..)
Form C KARTU DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM................... ... NIK: No Register: Nama: Umur: Alamat: Tanggal Pemeriksaan: Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Kelainan Payudara lain ................................ Hasil Penapisan Leher Rahim Normal IVA (+) Curiga Kanker Leher rahim Kelainan ginekologi Lain.............................. Tindak lanjut Kontrol ulang :
Terapi: ............................................. Dirujuk ke:.............................................. Nama petugas: ............................ No.Kontak person petugas : .............................
Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas : …………………… Kabupaten : ……………… Provinsi : …………….. Bulan : ………….. Hasil Pemeriksaan Payudara No
[1]
Tgl
[2]
No. Reg
[3]
Nama
[4]
Umur
[5]
Alamat
[6]
Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Normal
Tumor/ benjolan
Curiga Ca
[7]
[8]
[9]
Dirujuk Kel. Payudara Lain [10]
IVA Positif
IVA Negatif
[11]
[12]
Keterangan
Lesi luas
Curiga Ca
Kel Gin Lain
Papsmear
[13]
[14]
[15]
[16]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL ………………, Kepala Puskesmas …………………… /
………………………………… NIP. …………………………..
[17]
Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS Puskesmas/RS : …………………… Kabupaten : ………………
Bulan : …………..
Provinsi :…………….
Tahun : ………… Alasan Kunjungan Ulang
Pelaksanaan Krio
No
[1]
No. Reg
[2]
Nama
[3]
Alamat
[4]
Umur
[5]
IVA ulang Pra IVA Krio pertama Hari Hari yg (tgl) yang berbeda sama (tgl) Pos Neg [6]
