FORM B
CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM In'or#a"% Pa"%en 5diisi oleh petugas pendaftaran6 pendaftaran6 Nomor Klien :………… Nama Kli Klie en : …… ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. m Alamat : ……………………………….. ………………………………..
Nama Suami :.:............................. Perkawinan ke Klien …kali Pasangan …kali Pekerjaan klien : ......................, ......................, pekerjaan suami........................ suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... !umlah anak kandung :……. "T#"$ :…………….. %esa#Kelurahan ………………... ………………...
Fa!or R%"%!o 5diisi oleh petugas pendaftaran6 pendaftaran6 &a
Tidak
' (enstruasi )*+ tahun ' Usia pertama /erhu/ungan seksual )*0 tahun ' Sering keputihan ' (erokok ' Terpapar asap rokok * jam sehari ' Sering konsumsi /uah 4 sa1ur 5 porsi#hari6 ' Sering konsumsi makanan /erlemak ' Sering konsumsi makanan /erpengawet ' Kurang akti8itas 9isik 5- menit#hari6 ' Pernah Pap smear ' Sering /erganti pasangan ' "iwa1at "iwa1at keluarga kanker se/utkan jenis kanker …...…….. Pe#er%!"aan Payudara (diisi oleh petugas medis)
: Beri tanda pada gambar :
● Keras
▒
&a Tidak ' Kehamilan pertama - tahun ' Pernah men1usui ' Pernah melahirkan ' (elahirkan normal 23 kali ' (enikah * kali ' KB hormonal 7 Pil tahun 7 Suntik tahun ' "iwa1at tumor jinak pa1udara ' (enopause tahun ' ;/esitas 5<(T +0 kg#m+6
"ujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pe#er%!"aan I(A (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan
&a Tidak
ontoh Peta Ser8iks
ul8a agina Ser8iks
Se/utkan …………………… Se/utkan …………………… Se/utkan ……………………
Pemeriksaan /imanual Uterus Adne>a Pemeriksaan "e?to8aginal 5jika diindikasikan6
Se/utkan …………………… Se/utkan …………………… Se/utkan ……………………
Ha"%l I(A ) Penaala!"anaan Ha"%l I(A I(A Ne$a%' Anjuran kem/ali setelah tahun untuk melakukan tes 5/ila tanpa keluhan6
Anjuran datang segera 5/ila ada keluhan6
I(A Po"%%' Beri konseling tentang risiko kanker
Pen$o*aan yan$ d%*er%!an
leher rahim dan piihan pengo/atan
Krioterapi 5petunjuk di/erikan6
(enerima pengo/atan 1ang dianjurkan
=ainn1a 5petunjuk di/erikan6 …………
Tanggal kunjungan ulang ………………. D%du$a IMS %io/ati …………………………… Ruju!an
%irujuk …………………………….
For# D
FORMULIR RE+ISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"#a" , -------Ka*upaen , -----Pro.%n"% , -----// Bulan , ----// Ha"%l Pe#er%!"aan Payudara No
[1]
T$l
[2]
No/ Re$%"er
Na#a Kl%en
[3]
[4]
U#ur Na#a Sua#%
[5]
[6]
D%ruju!
Ala#a
[7]
Normal
Tumor# /enjolan
uriga Kanker
[8]
[9]
[10]
Kel. Pa1udara =ain [11]
Ha"%l Pe#er%!"aan Le0er Ra0%# D%ruju!
<A Negati9 5Normal6
<A Positi9
[12]
[13]
=esi luas [14]
Kel uriga Finekologi Papsmear Kanker =ain [15] [16] [17]
* + 3 C 0 D E * dst T;TA= ………………, Kepala Puskesmas …………………… #
………………………………… N
Keeran$an
[18]
For# E
FORMULIR RE+ISTER I(A POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS1RS Pu"!e"#a"1RS , -------Ka*upaen , ------
Bulan , ----//
Pro.%n"% ,-----/
Ta0un , ---Kunjungan Ulang
Krioterapi
No
No. "egister
Nama Klien
Umur
Nama Suami
Alamat
<A pertama 5tgl6
<A ulang Pra Krio
Positi9 Negati9 [1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
@ari 1ang sama
@ari 1g /er/eda 5tgl6
Ada Keluhan
[9]
[10]
[11]
<A Pas?a krio C /ln
<A Pas?a krio * thn
Pos
Neg
Pos
Neg
[12]
[13]
[14]
[15]
T;TA= ………………, Kepala Puskesmas …………………… #
…………………………………
Keterangan
[16]
N
For# F
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Pu"!e"#a"
,
---------
Bulan ,
..........................
Ka*upaen1Koa ,
---------
Ta0un ,
.........................
Pro.%n"%
---------
,
@asil Pemeriksaan PA&U%A"A 5dirujuk6 No
Kelompok Umur
[1]
%iperiksa
[2]
*
Usia )- thn
+
U"%a 234 25 0n
-
U"%a 634 73 0n
3
Usia thn
[3]
@asil Pemeriksaan =G@G" "A@<(
Krioterapi
%irujuk
Tumor # /enjolan
uriga Kanker
Kelainan Pa1udara =ainn1a
<A Positi9
uriga Kanker
Kelainan Finekologi =ainn1a
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
Pap Smear [10]
@ari 1g sama
@ari 1g /er/eda
[11]
[12]
Keterangan
[13]
Toal
Keterangan :
………………,………………………….
Target tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
Target * tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
akupan <A 4 BG /ulan # tahun ini 5-' tahun6 :
…….. ;rang 5….... dari target * tahun6
Kepala Puskesmas…………………….
………………………………… N
For# +
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM RUMAH SAKIT
RS , --------// Ka*upaen1Koa , -----Prop%n"% ,--------
Bulan , ---------/ Ta0un , ---------
Ruju!an Pu"!e"#a"
Non Ruju!an Pemeriksaan =G@G" "A@<(
N;
[1]
Kelompok Umur
[2]
S
%iperiksa
[3]
@asil Pemeriksaan
Tindakan Krioterapi
Kolposk opi
<A
[4]
[5]
%isplasia#lesi Papsmear prakanker#<A positi9
[6]
[7]
Kanker =eher "ahim
Kel. Finekolo gis=ain
[8]
[9]
@ari 1g sama
@ari 1g /er/eda
[10]
[11]
Keterangan =GGP
;perasi
[13]
[14]
Usia )- thn U"%a 234 25 0n U"%a 634 73 0n Usia thn Total atatan : %ata Non "ujukan : klien 1ang datang sendiri ke "S, /erasal dari wila1ah puskesmas 1ang melaksanakan program deteksi dini
………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..
………………………………… N
[15]
For# H
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA RUMAH SAKIT RS , --------// Ka*upaen1Koa , -----Prop%n"% ,-------//
Bulan , ---------/ Ta0un , ---------
Ruju!an
Non Ruju!an Pe#er%!"aan PAYUDARA
NO
Kelo#po! U#ur
[1]
[2]
D%per%!"a
[3]
Ha"%l Pe#er%!"aan
T%nda!an Keeran$an
US+
Ma##o$ ra'%
Tu#or
Kan!er payudara
Kela%nan payudara la%nnya
Opera"%
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
Usia )- thn U"%a 234 25 0n U"%a 634 73 0n Usia thn Toal atatan : %ata Non "ujukan : klien 1ang datang sendiri ke "S, /erasal dari wila1ah puskesmas 1ang melaksanakan program deteksi dini
………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..
………………………………… N
[10]
For# I
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN1KOTA Ka*upaen1Koa ,
---------
Bulan ,
..........................
Pro.%n"%
---------
Ta0un ,
.........................
,
@asil Pemeriksaan PA&U%A"A No
Kelompok Umur
Puskesmas
%iperiksa Tumor # /enjolan
[1]
[2]
*
Usia )- thn
+
U"%a 234 25 0n
-
U"%a 634 73 0n
3
Usia thn
[3]
uriga Kanker
[4]
[5]
@asil Pemeriksaan =G@G" "A@<( "S
Kelainan Pa1udara =ainn1a [6]
Puskesmas
Kanker <A Positi9 Pa1udara [7]
[8]
Krioterapi
"S
uriga Kanker
Kelainan Finekologi =ainn1a
Kanker =eher "ahim
@ari 1g sama
@ari 1g /er/eda
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Toal
Keterangan :
………………,………………………….
Target tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
Kepala %inas Kesehatan
Target * tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
Ka/#Kota…………………….
akupan <A 4 BG /ulan # tahun ini 5-' tahun6 :
…….. ;rang 5….... dari target * tahun6
………………………………… N
Keterangan
[14]
For
REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM KABUPATEN1KOTA KABUPATEN1KOTA , ------/
NO
PUSKESMAS
* + 3
PK( A 5lama6 PK( B 5lama6 PK( 5lama6 PK( % 5lama6 SUB TOTAL
C 0 D
PK( G 5pengem/angan <6 PK( H 5pengem/angan <6 PK( F 5pengem/angan <6 PK( @ 5pengem/angan <6 SUB TOTAL
E * ** *+
PK( < 5pengem/angan <<6 PK( ! 5pengem/angan <<6 PK( K 5pengem/angan <<6 PK( = 5pengem/angan <<6 SUB TOTAL
**3 * *C
PK( ( 5pengem/angan <<<6 PK( N 5pengem/angan <<<6 PK( ; 5pengem/angan <<<6 PK( P 5pengem/angan <<<6 SUB TOTAL
PRO(INSI , -----------
TAR+ET 7 TAR+ET TAHUN < TAHUN
CAPAIAN SKRININ+ 933: = >
933; = >
9335 = >
93<3 = >
93<< = >
93<9 = >
93<2 = >
93<6 = >
+RAND TOTAL Keterangan : pada kolom tahun adalah /erdasar target tahunan pada kolom total adalah /erdasarkan target tahun
………………, Kepala %inas Kesehatan Ka/upaten # Kota …………………….
…………………………………
TO =
N
#8
AL >
For# K
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PRO(INSI Pro.%n"%
,
---------
Bulan ,
..........................
@asil Pemeriksaan PA&U%A"A No
Kelompok Umur
Puskesmas
%iperiksa Tumor # /enjolan
[1]
[2]
*
Usia )- thn
+
U"%a 234 25 0n
-
U"%a 634 73 0n
3
Usia thn
[3]
uriga Kanker
[4]
[5]
Ta0un ,
@asil Pemeriksaan =G@G" "A@<( "S
Kelainan Pa1udara =ainn1a [6]
.........................
Puskesmas
Kanker <A Positi9 Pa1udara [7]
[8]
Krioterapi
"S
uriga Kanker
Kelainan Finekologi =ainn1a
Kanker =eher "ahim
@ari 1g sama
@ari 1g /er/eda
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Toal
Keterangan :
………………,………………………….
Target tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
Kepala %inas Kesehatan
Target * tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
Pro8insi …………………….
akupan <A 4 BG /ulan # tahun ini 5-' tahun6 :
…….. ;rang 5….... dari target * tahun6
………………………………… N
Keterangan
[14]
For# L
REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PRO(INSI PRO(INSI , -----------
NO
PUSKESMAS
* + 3
Ka/upaten A Ka/upaten B Ka/upaten Ka/upaten % SUB TOTAL
C 0 D
Ka/ G 5pengem/angan <6 Ka/ H 5pengem/angan <6 Ka/ F 5pengem/angan <6 Ka/ @ 5pengem/angan <6 SUB TOTAL
E * ** *+
Ka/ < 5pengem/angan <<6 Ka/ ! 5pengem/angan <<6 Ka/ K 5pengem/angan <<6 Ka/ = 5pengem/angan <<6 SUB TOTAL
**3 * *C
Ka/ ( 5pengem/angan <<<6 Ka/ N 5pengem/angan <<<6 Ka/ ; 5pengem/angan <<<6 Ka/ P 5pengem/angan <<<6 SUB TOTAL
TAR+ET 7 TAR+ET TAHUN < TAHUN
CAPAIAN SKRININ+ 933: = >
933; = >
9335 = >
93<3 = >
93<< =
>
93<9 = >
93<2 = >
93<6 = >
+RAND TOTAL Keterangan : pada kolom tahun adalah /erdasar target tahunan pada kolom total adalah /erdasarkan target tahun
………………, Kepala %inas Kesehatan Pro8insi ...................................
………………………………… N
TOTAL = >
For# M
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM NASIONAL Bula ..........................
Ta0un ,
.........................
@asil Pemeriksaan PA&U%A"A No
Kelompok Umur
Puskesmas
%iperiksa Tumor # /enjolan
[1]
[2]
*
Usia )- thn
+
U"%a 234 25 0n
-
U"%a 634 73 0n
3
Usia thn
[3]
uriga Kanker
[12]
[13]
@asil Pemeriksaan =G@G" "A@<( "S
Kelainan Pa1udara =ainn1a
Puskesmas
Kanker <A Pa1udara Positi9
[14]
[5]
Krioterapi
"S
uriga Kanker
Kelainan Finekologi =ainn1a
[6]
[7]
Kanker =eher "ahim
@ari 1g sama
@ari 1g /er/eda
[8]
[10]
Toal
Keterangan :
………………,………………………….
Target tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
Kepala Su/dit Pen1akit Kanker
Target * tahun 5-' tahun6 :
……. ;rang
Kemenkes
akupan <A 4 BG /ulan # tahun ini 5-' tahun6 :
…….. ;rang 5….... dari target * tahun6
………………………………… N
Keterangan
[15]
For# N
REKAPITULASI TAHUNAN DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM NASIONAL
NO
PUSKESMAS
* + 3
Pro8insi A 5lama6 Pro8insi B 5lama6 Pro8insi 5lama6 Pro8insi % 5lama6 SUB TOTAL
C 0 D
Pro8insi G 5pengem/angan <6 Pro8insi H 5pengem/angan <6 Pro8insi F 5pengem/angan <6 Pro8insi @ 5pengem/angan <6 SUB TOTAL
E * ** *+
Pro8insi < 5pengem/angan <<6 Pro8insi ! 5pengem/angan <<6 Pro8insi K 5pengem/angan <<6 Pro8insi = 5pengem/angan <<6 SUB TOTAL
**3 * *C
Pro8insi ( 5pengem/angan <<<6 Pro8insi N 5pengem/angan <<<6 Pro8insi ; 5pengem/angan <<<6 Pro8insi P 5pengem/angan <<<6 SUB TOTAL
TAR+ET 7 TAR+ET TAHUN < TAHUN
CAPAIAN SKRININ+ 933: = >
933; = >
9335 = >
93<3 = >
93<< =
>
93<9 = >
93<2 = >
93<6 = >
+RAND TOTAL Keterangan : pada kolom tahun adalah /erdasar target tahunan pada kolom total adalah /erdasarkan target tahun
………………, Kepala Su/dit Pen1akit Kanker
………………………………… N
TOTAL = >
