FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN KESEHATAN KC MALANG MAL ANG
TANGGAL TANGGAL MASUK NO.REG MASUK JENIS PENAGIHAN JENIS PELAY PELAYANAN NAMA PENGAJU ALAMAT TELPON
NO
: :
TGL.TERIMA YANKES YANKES : NO REG.KLAIM : : KLAIM R.INAP NAMA PPK : : RAWA RAWAT T INAP KODE KODE PPK : : PUSKESMAS GONDANGLEGI BLN/THN PELAYANAN: : JL.DIPONEGORO NO 62 GONDANGLEGI : 03!."#$223
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) JUMLAH URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN KASUS HR/R/LB
TOTAL TOTAL
M&'&*2" F+,-&- 20!
DISETUJUI ( DI KODE AKUN
BIAYA
KASUS
%
M&'&*
(
TGL.TERIMA KEU: NO.REG.KEU : PUSKESMAS GONDANGLEGI JANUARI
20!
ISI BPJS KESEHA KESEH ATAN ) JUMLAH TINDAKAN TINDAKAN BIAYA HR/R/LB
.)
KWITANSI N1.T&& B4 T & & ' S&5 T+-& &- T + - , I ' & U4 P+,&8&-&
:
BPJS KESEHATAN K7 MALANG
: :
M&'&* J'&5 R9. K+9&'& P+& G
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
KWITANSI N1.T&& B4 T & & ' S&5 T+-& &- T + - , I ' & U4 P+,&8&-&
:
BPJS KESEHATAN K7 MALANG
: :
M&'&* J'&5 R9. K+9&'& P+& G
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; <
1&'+
;
1&'+
;
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN KC MALANG
TANGGAL MASUK NO.REG MASUK JENIS PENAGIHAN JENIS PELAYANAN NAMA PENGAJU ALAMAT TELPON
NO
: :
TGL.TERIMA YANKES : NO REG.KLAIM : : KLAIM RUJUKAN NAMA PPK : : RAWAT INAP KODE PPK : : PUSKESMAS GONDANGLEGI BLN/THN PELAYANAN: : JL.DIPONEGORO NO 62 GONDANGLEGI : 03!."#$223
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) JUMLAH URAIAN BIAYA TINDAKAN KASUS HR/R/LB
DISETUJUI ( DI BIAYA
KODE AKUN
KASUS
TOTAL
M&'&*2" F+,-&- 20!
M&'&*
(
TGL.TERIMA KEU: NO.REG.KEU : PUSKESMAS GONDANGLEGI
ISI BPJS KESEHATAN ) JUMLAH TINDAKAN BIAYA HR/R/LB
.)
DAFTAR PUSKESMAS SINGOSARI
NO
NAMA PUSKESMAS
1
2
! S1&-
JML PESERTA TERDAFTAR
TARIF KAPITASI
PENAGGUNG JAWAB PUSKESMAS
3
4
5
!#303
=000 -.T.T41 G&>&*MM
TANDA TANGAN KEPALA PUSKESMAS 6
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
8& ,+-4&&4&& ,&>&5 : N&&
:
T+9&4/ T&&' L&5-
:
J+ K+'&
:
N11- T+'91
:
D+& &&-* 4+-&4 9+&?&&4& @&& 9+'&8&& ++5&4& BPJS K++5&4& +8&4&& : K++&& &4& &4& + ( -+& + ) &8& 4 9+-&& 1'+5 D14 BPJS K++5&4& +& +9+4&8&
M&'&* Y& M
(
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
8& ,+-4&&4&& ,&>&5 : N&&
:
T+9&4/ T&&' L&5-
:
J+ K+'&
:
N11- T+'91
:
D+& &&-* 4+-&4 9+&?&&4& @&& 9+'&8&& ++5&4& BPJS K++5&4& +8&4&& : K++&& &4& &4& + ( -+& + ) &8& 4 9+-&& 1'+5 D14 BPJS K++5&4& +& +9+4&8&
M&'&* Y& M
(
. D+& -/R&5 &4
,&4 P+-8&4&&
.) P++-4&
. D+& -/R&5 &4
,&4 P+-8&4&&
.) P++-4&
PUSKESMAS GONDANGLEGI BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
N&& 9&+
:
PUSKESMAS GO BUKTI PELAYANAN
N&& 9&+
:
N1 K&-4
:
U-
:
N1 K&-4
:
U-
:
N1 HP
:
N1 HP
:
D&1&
:
D&1&
:
A'&& D-@
:
A'&& D-@
:
( L/P )
T' MRS
:
T' MRS
:
T' -@
:
T' -@
:
F&+ T@&
:
F&+ T@&
:
:
J&-&
:
N1 P1' A,'&+
:
N1 P1' A,'&+
:
D-C+-
:
D-C+-
:
J&-&
?&+ T@& R@&
D14+- P+-@
?&+ T@& R@&
(..)
(.)
(..)
P++-4& / K+'&-&
(.)
P++-4& / K+'
(
DANGLEGI AMBULANCE
( L/P )
D14+- P+-@
(.)
-&
.)
PUSKESMAS SINGOSARI BUKTI PELAYANAN RITP
N&& 9&+ N1 K&-4 UN1 HP D&1& T&& T'.M& T'.P'& K+4+-&&
: : : : : : : : :
( L/P )
M&'&* P++-4&
D14+- Y& M+-&>&4
(..)
(
PUSKESMAS SINGOSARI BUKTI PELAYANAN RITP
N&& 9&+ N1 K&-4 UN1 HP D&1& T&& T'.M& T'.P'& K+4+-&&
: : : : : : : : :
( L/P )
M&'&* P++-4&
(..)
D14+- Y& M+-&>&4
(
.)
.)
REKAP PENGAJUAN KLAIM RUJUKAN
N&& ?&+ : A'&&4 : B'& :
P+& G1&'+ JL. D91+1-1 62 G1&'+ F+,-&- 20!
NO NAMA PENDERITA ! 2 3 = 6 # "
H&&5 S&-4 S'>&4 E' S&-5 S'&5 5-14 N& H& S>1-1 S5&-4
NO KARTU BPJS 00006"!60623= 00006"00002"6 000!26326$$6" 00006#"!62$# 00006"!63"=6 00006"0=!#0"" 000!03"=#36! 0000!!!03#!2#
ALAMAT/ NO HP K&+&& G+&& G W+4& G+&& B-1&' G K'1 G. K'1 P&+'&-&
DIAGNOSA PENYAKIT GE OF GP3003 59+-4+ G!P0000 3$ R> && G!P0000 3 BJA I--+'+G3P2002 D L+4& S& A+& H+&4++ K1' A,1+
'&9-& P+&@& K'& : !. S-&4 P+&@& K'& (FPK ) R&&9 3 ( T& ) 2. F141 7198 K&-4 BPJS K++5&4&/ K&-4 I+44& '& +& PKS (ASKES/J&14+/J&+&/KTA ) 3. S-&4 P+-4&5 R&>&4 I&9 &- 14+ S-&4 P+-8&4&& P++-4& = B4 P+'&8&& 8& &5 4&&4&& 9&+ 6 K>4& &' -&&9 3 &4& &4+-& 6.000
ALASAN DIRUJUK
DOKTER PERUJUK
GE D-.F-& F+,- S9 IUFD D-.F-& GP3003 59+-4+ D-.F-& G!P0000 3$ R> && D-.F-& G!P0000 3 BJA I--+'+D-.F-& G3P2002 D L+4& S& D-.F-& A+& H+&4++ D-.F-& K1' A,1+ D-.F-&
FASKES TUJUAN RSUD KANJURUHAN RSUD KANJURUHAN RSUD KANJURUHAN RSUD KANJURUHAN RSU MITRA DELIMA RSUD KANJURUHAN RSUD KANJURUHAN RSUD KANJURUHAN
TGL MRS
TGL DIRUJUK
!3%J&%! !3%J&%! 2%J&%! !0%F+,%! !!%F+,%! !!%F+,%! 20%F+,%! 26%F+,%!
!=%J&%! !3%J&%! 2%J&%! !0%F+,%! !!%F+,%! !!%F+,%! 2!%F+,%! 2#%F+,%!
JML KM !0 !0 !0 !0 !0 !0 !0 !0
K K K K K K K K
NO.POL AMBULAN7E N N N N N N N N
"0= "0= "0= "0= "0= "0= "0= "0=
G1&'+* 2" F+,-&- 20!
-. F-& T- R&5&8 J N9. !$62!!2 !$"$03 200
DP DP DP DP DP DP DP DP
DRIER N&- S&' S&' S&' N&- S&' N- S'&+4 N&-
TARIF AMBULAN7E R9 R9 R9 R9 R9 R9 R9 R9 R9
!=0*000 !=0*000 !=0*000 !=0*000 !=0*000 !=0*000 !=0*000 !=0*000 !*200*000
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP PERSALINAN DI FASKES TK I
N&& ?&+ A'&&4 B'&
NO
: PUSKESMAS GONDANGLEGI : J'. D91+1-1 1 62 G1&'+ : F+,-&- 20!
NAMA PENDERITA
NO KARTU BPJS
KARTU
ALAMAT
NO TELP/HP
DIAGNOSA
JENIS PERSALINAN
TGL MSK RINAP
!
M?4&5' J&&5
00006"!66#$6
JAMKESMAS
B-1&'
G!P0000 2
N1&'
!%F+,%!
2
W&58 I-&
0000!!!!=66#
JKN
G. K'1
G!P0000 3$%0
N1&'
!%F+,%!
3
N&4'
000!262$!$6
JKN
T-+
G2P!00! 3$%!
N1&'
2%F+,%!
T4 D> A
000!26!26!2#
JKN
T-+
G!P0000 3$%0
N1&'
#%F+,%!
=
H& I&
000!26$33!=#
JKN
S+9&@&
G2P!00! 3$%0
P+8'4
!2%F+,%!
6
H& W'&&
000!26#632"3
JKN
T-+
G!90000 3$%0
N1&'
!2%F+,%!
#
S4 F&'&5
000!266$###
JKN
S+9&@&
G2P!00! 3$%0
N1&'
!3%F+,%!
"
E'C& A&
00006"!=0!!26
JAMKESMAS
G. K'1
G!P0000 0
N1&'
!3%F+,%!
$
P@ R8
00006#"="=!26
JAMKESMAS
D&94
G!P0000 3$%0
N1&'
!#%F+,%!
!0 I-&>&4
00006"0363!22
JAMKESMAS
S+9&@&
G2P!00! 3$%0
N1&'
!"%F+,%!
!! R1&5
000!26!6036"6
JKN
G. W+4&
G2P!00! 3$%0
N1&'
2=%F+,%!
!2 B&&4 S1'5&5
00006"0#2#202
JAMKESMAS
S+9&@&
G2P!00! 3$%0
N1&'
26%F+,%!
TOTAL '&9-& P+&@& K'& : !. S-&4 P+&@& K'& (FPK ) R&&9 3 ( T& ) 2. F141 7198 K&-4 BPJS K++5&4&/ K&-4 I+44& '& +& PKS (ASKES/J&14+/J&+&/KTA ) 3. S-&4 P+-4&5 R&>&4 I&9 &- 14+ S-&4 P+-8&4&& P++-4& = B4 P+'&8&& 8& &5 4&&4&& 9&+ 6 K>4& &' -&&9 3 &4& &4+-& 6.000
G1&'+* 2" F+,
-. F-& T- R& N9. !$62!!2 !$"
TARIP PAKET
PENOLONG
600*000 H+- 600*000 5&& 600*000 H+- 600*000 H+- ##=*000 H+- 600*000 H+- 600*000 H+- 600*000 5&& 600*000 H+- 600*000 H+- 600*000 R1& 600*000 D> #*3#=*000
-&- 20!
5&8 J 03 200
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA ( RITP ) DI FASKES TK I
N&& ?&+ A'&&4 B'&
NO
: PUSKESMAS GONDANGLEGI : J'. D91+1-1 1 62 G1&'+ : F+,-&- 20!
NAMA PENDERITA
NO KARTU BPJS
KARTU
ALAMAT
NO TELP/HP
DIAGNOSA
TGL MSK RINAP
TGL.KELUA
!
F&-''& I4&
2 3
N&4+
00006"0=30#6
JAMKESMAS
B&@&-+@1
F&&4' R15&5
000!03"$$06
JAMKESMAS
K&-& S1
=
L4&
0000!!0"30623
ASKES
P4&4 K'
+-41
=%F+,%!
"%F+,%
B&,& K
0000!!03=6=#
ASKES
G1&'+ K'1
+-41
!0%F+,%!
!2%F+,%
6 #
R5&8&
000020""0=332
ASKES
&8&
00006"!!330$
JAMKESMAS
G1&'+ K'1
" $
H& S>1-1
0000!!0==3!!"
JAMKESMAS
G1&'+ K'1
N&,'& A4
00006"!00!02
JAMKESMAS
B&@&-+@1
!0 A,''15 !! S5&-4 !2 E& R !3 M+5 S&-1
ASKES TNI
G1&'+ >+4&
G. K'1
OF
23%J&%!
A&
3!%J&%!
2=%J&% 2%F+,%
H9+- E+ G-&C
2%F+,%!
%F+,%
ISPA OF
!3%F+,%!
!#%F+,%
OF
20%F+,%!
26%F+,%
A+&
20%F+,%!
2!%F+,%
OF GE
22%F+,%!
2%F+,%
00006"06#=0#3
JAMKESMAS
S+9&@&
T89 A,1&'
2%F+,%!
26%F+,%
0000!!!03#!2#
ASKES
P&+'&-&
G&4-4
26%F+,%!
2#%F+,%
0000!!06"=0!
ASKES
B&4-
+-41 O,. 14
2$%2%20!
3!%2%20
00006"!2"20##
JAMKESMAS
DM 49+ 2
2$%2%20!
3!%2%20
TOTAL '&9-& P+&@& K'& : !. S-&4 P+&@& K'& (FPK ) R&&9 3 ( T& ) 2. F141 7198 K&-4 BPJS K++5&4&/ K&-4 I+44& '& +& PKS (ASKES/J&14+/J&+&/KTA ) 3. S-&4 P+-4&5 R&>&4 I&9 &- 14+ S-&4 P+-8&4&& P++-4& = B4 P+'&8&& 8& &5 4&&4&& 9&+ 6 K>4& &' -&&9 3 &4& &4+-& 6.000
P4&4 K'
JML.HARI RINAP (TGL.KELUAR% TGL.MSK )
TARIP PAKET
TAGIHAN
!
2
!00*000
200*000
2
!00*000
200*000
2
!00*000
200*000
3
!00*000
300*000
!
2
!00*000
200*000
!
!00*000
00*000
!
6
!00*000
600*000
!
!
!00*000
!00*000
!
2
!00*000
200*000
!
2
!00*000
200*000
!
!
!00*000
!00*000
!
2
!00*000
200*000
2
!00*000
!
3! G1&'+* 2" F+,-&- 20!
-. F-& T- R&5&8 J N9. !$62!!2 !$"$03 200
200*000 3*!00*000
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK ) BIAYA PELAYANAN KESEHATAN BPJS KESEHATAN KC MALANG
TANGGAL MASUK NO.REG MASUK JENIS PENAGIHAN JENIS PELAYANAN NAMA PENGAJU ALAMAT TELPON
NO
: :
TGL.TERIMA YANKES : NO REG.KLAIM : : KLAIM R.INAP PERSALINAN NAMA PPK : : RAWAT INAP KODE PPK : : PUSKESMAS GONDANGLEGI BLN/THN PELAYANAN: : JL.DIPONEGORO NO 62 GONDANGLEGI : 03!."#$223
DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM ) JUMLAH URAIAN BIAYA TINDAKAN KASUS HR/R/LB
TOTAL
M&'&*2" F+,-&- 20!
DISETUJUI ( DI KODE AKUN
BIAYA
KASUS
%
M&'&*
(
TGL.TERIMA KEU: NO.REG.KEU : PUSKESMAS GONDANGLEGI JANUARI
20!
ISI BPJS KESEHATAN ) JUMLAH TINDAKAN BIAYA HR/R/LB
.)
PUSKESMAS GONDANGLEGI BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
N&& 9&+ N1 K&-4 UN1 HP D&1& T&& W&4 P+-&'& BB B&8 K+4+-&&
: : : : : : : : : M&'&*
P++-4&
B& Y& M+-&>&4
(..)
(.)
PUSKESMAS GONDANGLEGI BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
N&& 9&+ N1 K&-4 UN1 HP D&1& T&& W&4 P+-&'& BB B&8 K+4+-&&
: : : : : : : : : M&'&*
P++-4&
(..)
B& Y& M+-&>&4
(.)
