PUSKESMAS/RUMAH SAKIT ...................
PUSKES
BUKTI PELAYANAN AMBULAN
BU
Nama Pasien
:……………………………..
Nama Pasien
:………
No.Kartu
:……………………………..
No.Kartu
:………
Umur
:……..............……….. (L/ P)
Umur
:……....
No HP
:……………………………..
No HP
:………
Diagnosa
:……………………………..
Diagnosa
:………
Alasan Dirujuk : ..........................................
Alasan Dirujuk : .........
Tgl M!
:…………………………… :…………………………….. ..
Tgl M!
:………
Tgl "irujuk
:…………………………… :…………………………….. ..
Tgl "irujuk
:………
:……………………………..
#askes Tujuan
:………
:…………………………… :…………………………….. ..
$arak
:………
#askes Tujuan $arak
No Pol Am%ulan&e Dri'er
:……………………………..
:……………………………..
No Pol Am%ulan&e Dri'er
:………
……………... ……………..*…. #askes tujuan rujukan
Dokter Perujuk
(……………...)
(………………….) Peserta/keluarga
(……………...)
#askes tujuan rujukan
(……………...)
AS/RUMAH SAKIT ................... KTI PELAYANAN AMBULAN
………………….. ………………….. ..........……….. (L/ P) ………………….. …………………..
………………….. ………………….. ………………….. ………………….. :…………………………….. …………………..
……………... ……………..*…. Dokter Perujuk
(………………….) Peserta/keluarga
(……………...)
REKAP PENGAJUAN KLAIM AMBULANCE
NO
NAMA ENDERITA
NOMOR )ART< *'
ALAMAT
NO$TEL /=
M"" RT 9 R! 3 Ds$ %an."+>"
DIA:NO'A ENA)IT
ALA'AN DIR<*<)
DO)TER ER<*<)
A')E' T<*
TAN::AL MR'
TAN::AL DIR<*<)
*
NO$"l A+>%lan-
DRIVER
TARI AM
:I0A0 %42+.. . ,"s a-?,ri+i +%a
"s a-?,ri+i +%a
r$ *aa '-(y"n"
R'
8/2/2015
8/2/2015
30
AE 1039 X
!iy"n"
310#000
1
Lilis Maryani 0000659776454
2$
N%r Inaya&
'a;a&an RT8 0000660556854 R! 7 Ds$ Ta&%nan ar%
:I0A0 %42+.. . ,"s a-?s%s, @D
"s a-?s%s, @D
r$ *aa '-(y"n"
R'
8/7/2015
8/7/2015
30
AE 1039 X
!iy"n"
310#000
3$
'%nar(
-r%. RT3 0000659549867 R!11 Ds$ l"s"
:III2A0 %40+.. . in,ar% ala I asla-n +-+anan.
)ala I asla-n +-+anan.
r$ *aa '-(y"n"
R'
8/19/2015
8/20/2015
30
AE 1039 X
!iy"n"
310#000
4$
Eni Riyana
:"+>an. RT4 0000660252464 R!8 Ds$ Ta&%nan ar%
:I0A0 %40+.. )ala I as. in,ar% ala I la-n as- la-n +-+anan.? +-+anan.?RM RM
r$ *aa '-(y"n"
R'
8/20/2015
8/21/2015
30
AE 1039 X
!iy"n"
310#000
5$
Eli )ris(ana
'-+>%ran RT3 0000660045993 R!17 Ds$ l"s"
:I0A0 % 40+.. . "s a-?,ri+i +%a
r$ *aa '-(y"n"
R'
8/28/2015
8/28/2015
30
AE 1039 X
!iy"n"
310#000
"s a-?,ri+i +%a *%+la&
La+,iran -n.a%an )lai+ 1$ '%ra -n.a%an )lai+ ) Ran.a, 3 (.a 2$ 3$ 4$
""",y )ar% *' )-s-&aan/ )ar% i-n(as lain s-s%ai )' as-s/a+s"s-/a+-s+as/)TA '%ra r%%an '%ra --ran.an +-is "-r "nisi ,asi-n ,aa saa ir%%
5$ 6$ 7$
%( -layanan yan. s%a& ianaan.ani ,asi-n '%ra -rina& -ralanan Dinas );iansi asli ran.a, 3 iaas +a-rai 6$000
1#550#000 T%l%n.a.%n.# an. M-n.a%an )-,ala %s-s+as :-+a&ar"
r$ *aa '-(y"n" NI$ 121014 200212 1 005
ORM
TAN::AL MA'<)
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
T:L TERIMA AN)E'
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
T:L TERIMA )E<
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
NO$RE: MA'<)
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
NO RE: )LAIM
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
NO RE: )E<
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
*ENI' ENA:I=AN
)l-+ >iaya a+>%lan-
NAMA )
%s-s+as :-+a&ar"
*ENI' ELAANAN
R%%an
)ODE )
3501091002
NAMA EN:A*<
r$ *aa '-(y"n"
LN/ T=N ELAANAN
A.%s%s 2015
ALAMAT
<T %s-s+as :-+a&ar"
TELON
081946251161 DIA*<)AN DII'I EN:A*< )LAIM
DI'ET<*
*
1$
)l-+ >iaya a+>%lan-
)A'<' 5
TOTAL
TINDA)AN =R/R/L
IAA
)ODE A)
*
TINDA)AN =R/R/L
IAA
1#550#000
1#550#000
aian#
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Tan..al Dis-%%i
r$ *aa '-(y"n"
$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
NI$ 19721014 200212 1 005
*a>aan
KWITANSI No. Tanda Bukti : Tang gal :
Sudah Terima dari
:
Terbilang
:
Untuk Pembayaran
:
BPJS KESEHATAN KC-TULUNGAGUNG
………………….,…………….20…. Jumlah R.
!…………………………."
KWITANSI No. Tanda Bukti : Tang gal :
Sudah Terima dari
:
Terbilang
:
Untuk Pembayaran
:
BPJS KESEHATAN KC-TULUNGAGUNG
…………………,……………20…. Jumlah R. !……………………………….."
