FORM Informed Choice

FORM PENYAMPAIAN INFORMASII TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN (INFORMED CHOICE)

PUSKESMAS BANJAR 1

RM 011/UGD Tanggal Efektif : 10 Pebruari 2017  Noor : 011!U"#!2017 011!U"#!2017 Re$i%i ke : 01 &alaan : 1!1

Sa'a bertan(a tangan (i ba)a* ini :  Naa Uur!Jeni% Kelain Alaat &ubungan (engan /a%ien

: : :

+

, -aki.laki

+

, Pere/uan

:

#engan ini en'atakan %etuu ter*a(a/ :  Naa  No RM Uur Uur ! Jeni% Jeni% kelai kelain n Alaat #iagno%a

: : : : :

+

, -aki.l -aki.laki aki

+

, Pere/u Pere/uan an

#i Ruuk ke Rua* Sakit RSU# Sin Singara araa

RSU Kert*a U%a(* a(*a

RSU Paraa Si(*i

RSU Santi "ra*a

Sak%i.%ak%i : 1 #okter!Bi(an!Pera)at

+, 2 

 

+,

RSU Prata ataaa Tangu)i%ia

 3ang ebuat /ern'ataan

+,