PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat : ______________________________________________________ Bukti diri/KTP : ______________________________________________________ Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________ Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama : ______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat : ______________________________________________________ Diagnosa : ______________________________________________________ Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________ Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) Yang Melakukan tindakan
Kepahiang, Yang Membuat Pernyataan
_______________________
_______________________
Perawat
Saksi dari Keluarga Pasien T
_______________________ * Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu
_______________________
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Item
0
Nilai 1 2
Membina sambung rasa Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukan Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya dengan pasien Menjelaskan diagnosis penyakit pasien Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan atau manfaatnya bagi pasien Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebut Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dan cara antisipasi atau penanggulangannya Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginya Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi yang diberikan Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara sukarela dan tanpa paksaan Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan pasien atau keluarganya beserta saksinya. Jumlah Skor
Kriteria Penilaian Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) No
Item
Nilai
1
Membina sambung rasa a. Mengucapkan salam pembuka b. Berbicara dengan ramah dan bertingkah laku sopan dan menunjukkan kontak mata yang wajar c. Berpenampilan menyenangkan/estetika Hanya 1-2 item di atas Tidak melakukan item di atas atau berpenampilan beretika Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukan a. Memperkenalkan nama diri b. Menginformasikan diri sebagai pelaksana tindakan medik yang direncanakan Hanya 1 item Tidak memperkenalkan diri Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya dengan pasien a. Menanyakan nama, umur, alamat dan hubungan kekeluargaan dengan pasien dan bila ada nomor kartu identitas diri/KTP b. Mengkonfirmasi nama, umur dan alamat pasien serta tempat perawatannya Hanya 1 item atau tidak lengkap dalam menanyakan nama, alamat, umur Tidak melakukan konfirmasi identitas keluarga atau pasien Menjelaskan diagnosis penyakit pasien Menjelaskan diagnosis penyakit pasien dengan empati Tidak menjelaskan diagnosis atau menjelaskan namun tidak dengan empati Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan atau manfaatnya bagi pasien a. Menjelaskan nama tindakan medik
2
2
3
4 5
1 0 2
1 0 2
1 0 1 0 2
No
6 7
8
9
10 11
12
13
14
Item b. Menjelaskan manfaat tindakan medik tersebut bagi pasien dengan benar c. Menjelaskan dengan bahasa yang mudah dipahami Hanya 1-2 item Tidak melakukan atau salah dalam menjelaskan atau terlalu banyak menggunakan istilah medis yang sulit dipahami Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebut dengan benar Tidak menjelaskan atau menjelaskan tetapi salah Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan a. Memberi penjelasan yang benar mengenai akibat bila tindakan medik tersebut tidak dilakukan b. Tidak terkesan menakut-nakuti Hanya 1 item di atas Tidak menjelaskan Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dengan benar a. Menjelaskan risiko selama tindakan b. Menjelaskan efek samping sesudah tindakan c. Menjelaskan antisipasi atau tindakan dokter untuk meminimalisasi atau menangani risiko dan efek samping tindakan Hanya 1-2 item di atas Tidak menjelaskan Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginya a. Menjelaskan alternatif lain dari tindakan b. Menjelaskan untung rugi tindakan alternatif tersebut Hanya 1 item Tidak melakukan Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik dengan benar Tidak menjelaskan prognosis pasien Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi yang diberikan Tidak melakukan konfirmasi pemahaman pasien atau keluarga terhadap informasi yang diberikan Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan (lamanya hanya simulasi) Tidak memberi waktu untuk berpikir atau mempertimbangkan atau bermusyawarah dengan anggota keluarga yang lain Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara sukarela dan tanpa paksaan a. Menanyakan keputusan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik yang direncanakan b. Menanyakan kesukarelaan pasien (tidak merasa terpaksa) Hanya 1 poin Tidak melakukan Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan pasien atau keluarganya beserta saksinya. Menulis isian format Persetujuan Tindakan Medik dengan benar dan lengkap Menulis atau mengisi tetapi tidak lengkap Tidak mengisi Jumlah Skor Maksimal
Nilai = Jumlah Skor x 100 23
Nilai
1 0 1 0 2
1 0 2
1 0 2 1 0 1 0 1 0 1 0 2
1 0 2 1 0 23
Daftar Pustaka 1. Amir, A., 1997. Bunga Rampai Hukum Kesehatan, Widya Medika, Jakarta. 2. Achadiat, 1996. Pernik-Pernik Hukum Kedokteran Melindungi Pasien dan Dokter, Widya Medika, Jakarta. 3. Guwandi, J., 1995. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Univesrsitas Indonesia, Jakarta. 4. Guwandi, J., 2004. Hukum Medik (Medical Law), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 5. Hanafiah, M.J.& Amir, A., 1999. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
