PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LALOLAE Jln. Lalosee, Kel.Lalolae, Kec. Lalolae, Kode Pos 93572 Email
[email protected]
FORMAT BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN (INFORMETD CHOICE) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Hubungan dengan pasien : Dengan ini menyatakan setuju terhadap : Nama : Nomor RM : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosa : Dirujuk Kerumah sakit: 1. RSUD Bahtramas 2. RSUD Benyamin Guluh 3. ………………………….. Lalolae,
2017
Saksi-saksi Petugas Dokter/Bidan/Perawat
Yang Membuat Persetujuan
…………………………
………………………………..
