Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker )
PERSETUJUAN PASIEN TERHADAP TINDA TINDAKA KAN N N
TGL /
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
Tanda tangan
O JAM
Pasien/kel
1
Pemasangan infus
2
Pemasangan
3
cathtethter Tindakan
4
(pengikatan) Tes untuk antibiotik
5
Pemberian suntikan /
injeksi Pemasangan !"T
#
Pemasangan $"T
%
Pemasangan bidai
&
'uction nasofaring
1
Penjahitan
11
derajat ringan 'uction nasofaring
12
Pemasangan
dower restrain
uka
/
pemberi pemberian an terap terapii sinar sinar ( *+ ) 13
14 15 1
Petugas
1# 1% 1& 2 21 22 23 24 25 ,engan ini men-atakan bahwa sa-a teah menerangkan ha.ha di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertan-a dan / atau berdiskusi ( Petugas ) ,engan ini men-atakan bahwa sa-a teah menerima informasi sebagaimana di atas -ang sa-a tanda tangani di koom kanann-a dan teah memahamin-a dan diberikan waktu / kesempatan untuk berdiskusi ( pasien dan keuarga )
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker )
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN SEKSIO SESARIA
Dokter pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $
JENIS INFORMASI % Diagnosis (&D dan DD)
TANDA (√)
ISI INFORMASI 'aat
#anin
Pangg"l
sempit T"mor #alan lahir ekas *+
PPT *ol"tio P, Part"sTak
Ma#"
I-'R Kehamilan
kembar Makrosomi
1
Dasar diagnosis
5 Tindakan Kedokteran 6 Indikasi Tindakan
Ria.at obstetrik b"r"k Lain
/ lain
00000000000000 2namnesa Pemeriksaan isik -*' +T'3 lain4 lain000000000000 *eksio *esaria Indikasi ibu : Pangg"l sempit Part"s lama ekas *+ Perdarahan
T"mor
#alan lahir
Indikasi janin : 'aat #anin
Preeklamsi
Malpresentasi Kehamilan
kembar Insisi per"t (*eksio sesaria) Mengel"arkan #anin ! ba.i dengan 9ara insisi per"t Robekan rahim (6;< / %=;%>); kehilangan darah ? % liter (;5> 4 @;1>);
7 Tata +ara 8 T"#"an Risiko
9edera kand"ng kemih; "s"s (=;7>4=;<>); angkat rahim (=;4 =;<>); < Komplikasi @ Prognosis :ad Aitam
peraatan I+- (=;@>); kematian ib" (%!%1===) Ineksi dalam rahim (7;1>); ineksi l"ka operasi (5;@>) Ib" :
"ngsi kesemb"han
a.i :
%= 2lternati %%
Lain4lain
Dengan ini men.atakan baha sa.a DokterBBBBBBCCCCCCCCCCCCCCCCCC
telah menerangkan hal4hal di
TTD drC
atas se9ara benar dan #elas dan memberikan kesempatan "nt"k bertan.a dan!ata" berdisk"si
Dengan ini men.atakan baha sa.a ! kel"arga pasien BBBBBBBBCCCCC telah menerima inormasi
TTD
dari dokter ;sebagaimana di atas .ang sa.a beri tanda!para di kolom kanann.a serta telah diberi
psn!kel
kesempatan "nt"k bertan.a ! berdisk"si; dan telah memahamin.a $ ila pasien tidak kompeten ata" tidak ma" menerima inormasi; maka penerima inormasi adalah ali ! kel"arga terdekat
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 Mohon diisi atau tempelkan ( PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN SEKSIO SESARIAstiker ) !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
Yang bertanda tangan dibawah ini : NO RM : : ___________________________________________________________
I. Nama pasien
Nama : Jenis Kelamin : Umur : __________tahun!enis "e#amin : #a"i $ #a"i % perempuan & Tanggal Lahir : Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 (Mohon diisi atau tempelkan stiker ) A#amat : ____________________________________________________________ !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
___________________________________________________________
N'.Re"am (dis : II. Dengan ini men)ata"an SETUJU untu" di#a"u"an tinda"an Seksio Sesaria Nama : ____________________________________________________________ *ubungan dengan pasien : pasien sendiri % suami%istri%ana" %a)ah %ibu& #ain+#ain __________________ Umur A#amat
: _______ tahun ,enis "e#amin : -a"i+#a"i % erempuan & :
__________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sea!aimana telah di"elaskan seperti di atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti# maka keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at er!antun! kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa)
*ari __________________ tangga# _____________ pu"u# _________ 'an! menyatakan *
Dokter
Saksi
/ _________________0 / Dr.________________ 0 / ______________0 / ______________0
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN
ANESTESI SPINAL / EPIDURAL DrC pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
Diagnosis (&D dan DD) Dasar diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan
2nastesi *pinal ! ,pid"ral
Tata +ara
Pada spinal dis"ntikan dengan #ar"m kh"s"s .ang sangat hal"s ( 17!1!1@ a"ge ) di daerah sela t"lang p"ngg"ng baah ke dalam r"angan s"sms"m t"lang belakang
Pada epid"ral daerah .ang akan dit"s"kan #ar"m kh"s"s "k"ran lebih besar ( %< 9a"ge) #ar"m spinal sebel"mn.a dis"ntik obat bi"s lokal penghilang n.eri t"s"kan ; melal"i #ar"m epid"ral dimas"kkan selang hal"s ke arah r"angan di sekeliling r"angan s"ms"m t"lang belakang .ang ber"ngsi "nt"k men.al"rkan obat bi"s ke sara .ang ada dir"angan epid"ralC
Pen."ntikan *pinal ! ,pid"ral dilak"kan pada posisi d"d"k memb"ngk"k ata" tid"r meringk"k miring ke salah sat" sisi agar sela antar t"lang p"ngg"ng lebih terb"ka dan mem"dahkan pen."ntikanC
*aat obat dimas"kkan pasien akan merasakan hangat dip"ngg"ngn.a ; ked"a t"ngkai akan terasa kesem"tan dan lama kelamaan berat ; tidak dapat digerakkan seolah / olah ked"a t"ngkai hilang ; hal ini berlangs"ng 9epat pada anestesi spinal (E7 menit)
T"#"an
sedangkan pada naestesi epid"ral memb"t"hkan akt" lebih lama ( E 1= menit) 2nestesi *pinal ! ,pid"ral : pembi"san setengah badan melip"ti daerah per"t sampai "#"ng #ari kaki dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan n.eri saat operasi
Risiko
anestesi epid"ral "nt"k pembi"san pada operasi dengan d"rasi ? 1 #am Pas9a bedah dapat ber"pa m"al ! m"ntah; menggigil; gatal4gatal ter"tama dim"ka ! daerah a#ah dan bisa diatasi dengan obat
,ek samping .ang #arang ter#adi .ait" sakit kepala bagian depan ! belakang pada hari ke 1 ! ke 5 ter"tama pada akt" mengangkat kepala dan akan menghilang setelah 74 hari $ #ika tidak hilang akan diberikan terapi pengobatan "nt"k meng"rangi sakit kepala pasien tirah baring; hidrasi 9"k"p dan diberikan obat analgetikC
M"ngkin dapat ter#adi kes"litan b"ang air ke9il dapat diatasi dengan pemasangan selang "rine Dapat timb"l reaksi alergi ! h.persensiti terhadap obat ; m"lai dera#at ringan hingga berat ! atal
Dapat ter#adi gangg"an pernaasan sementara dari ringan ! agak berat ! sampai berat ( henti naas )
Komplikasi
.ang dapat diatasi dengan alat bant" naas
Dapat ter#adi kel"mp"han! kesem"tan ! rasa baal dit"ngkai .ang meman#ang ; bersiat sementara dan bisa semb"h kembali
Dapat ter#adi n.eri pinggang pas9a bedah bersiat sementara
Dapat ter#adi ke#ang bila obat mas"k dalam pemb"l"h darah ( #arang ter#adi)dan dapat ditangani ses"ai prosed"r C
Prognosis
TANDA (√)
2lternati
ila gagal spinal ! epid"ral dapat dilan#"tkan dengan pembi"san total ! "m"m
Lain4lain
Mobilisasi d"d"k bar" dapat dilak"kan setelah 8 #am ; berdiri setelah %1 #am "nt"k menghindari n.eri kepala
*pinal J"mlah obat .ang diberikan antara E 147 99 ( epid"ral #"mlah obat antara %=41= 99)
Obat bi"s tidak mas"k ke dalam sirk"lasi ari4ari! rahim sehingga baik "nt"k operasi sesar ! seksio sesaria karena ba.i tidak terbi"s
Obat tidak mempengar"hi organ lain dalam t"b"h ! pengar"hn.a minimal ; dan dapat ditambahkan obat penghilang sakit ses"ai keb"t"han 16 #am pertama ( epid"ral) dapat ditambah ter"s obat anti sakit ses"ai keb"t"han
ila tidak m"al ! m"ntah pas9a bedah bisa langs"ng min"m tanpa har"s men"ngg" b"ang angin
Lebih aman "nt"k pasien .ang tidak p"asa ! operasi dar"rat
Lebih praktis; m"rah dan relatiAe aman
Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di a$as s-aa bna dan TT D d* j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a in'"asi dai d'k$ TTD 0sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a $+a% dibi ks".a$an un$uk .s/k+ b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a $ Bi+a .asin $idak k'".$n a$au $idak "au "ni"a in'"asi0 "aka .ni"a in'"asi ada+a% &a+i / k+ua!a $dka$
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI SPINAL / EPIDURAL Fang bertanda tangan dibaah ini : IC Nama
: 0000000000000000000000000004 ; NO Re"am (edis :
-m"r : 000000000000000tah"n; Jenis kelamin : laki / laki ! peremp"an $; 2lamat000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 IIC Dengan ini men.atakan SETUJU dilak"kan tindakan ANESTESI SPINAL / EPIDURAL Nama
: 00000000000000000000000000000000; Jenis kelamin : laki4laki ! peremp"an $
-m"r
: 000000000 tah"n
G"b"ngan dengan pasien : pasien sendiri ! s"ami ! istri ! a.ah ! ib"$! lain /lain 00000000000000000000000000000000000 2lamat
: 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Sa#a ""a%a"i .+un#a dan "anaa$ $indakan ans$si s.ina+/ .idua+ sba!ai"ana $+a% dij+askan s.$i di a$as k.ada sa#a0$"asuk isik' dan k'".+ikasi #an! "un!kin $i"bu+ sa#a ju!a "n#adai ba%&a '+% kana i+"u kd'k$an bukan+a% i+"u .as$i0"aka kb%asi+an $indakan kd'k$an bukan+a% knis-a#aan0 "+ainkan san!a$ b!an$un! k.ada i1in Tu%an 2an! Ma%a Esa* Gari 00000000000000; tanggal 0000000000000 p"k"l 000000000
2an! "n#a$akan 3 D'k$
Saksi
( 00000000000000000000000000) ( DrC0000000000000000000000 ) ( 000000000000000000) ( 000000000000000000000)
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker )
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
ANESTESI UMUM DrC pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $
JENIS INFORMASI Diagnosis (&D dan DD) Dasar diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan
7 Tata +ara
ISI INFORMASI
TANDA(√)
2nastesi -m"m
Mengg"nakan obat bi"s diberikan dengan 9ara s"ntikan ke pemb"l"h darah ata" dihir"p melal"i s"ngk"p m"ka
Dilak"kan pemasangan alat ! pipa pernaasan kh"s"s melal"i m"l"t ata" hid"ng ke tenggorokan ( pipa endotrakeal) ata" LM2 ( s"ngk"p Laring) "nt"k men#aga #alan naas dan memelihara kedalam pembi"san
8 T"#"an
Risiko
TIH2 ( Total IntraAeno"s 2nesthesiologia) pembi"san dengan obat anestesi in#eksi sa#a tanpa mengg"nakan anestesi hir"p ( gas anestesi ) 2nestesi "m"m : pembi"san total dimana pasien tidak sadar dan tidak merasakan apa4apa
Lama pembi"san dapat disamakan dengan lama operasi
Kedalaman anestesi ( hipnosi; analgesi dan relaksasi) dapat diat"r ses"ai keb"t"han
Obat4obat bi"s pada "m"mn.a akan men.ebabkan pasien tidak sadar ; menghilangn.a rasa
n.eri dan melemasn.a otot /otot .ang bersiat sementara C Dapat ter#adi kes"litan saat pemasangan pipa pernaasan .ang tidak did"ga sebel"mn.a
Pipa pernaasan dapat dapat men9ederai gigi dan g"si seperti gigi patah; lepas ata" go.ang
Dapat ter#adi n.eri tenggorokan dan bat"k4bat"k karena pemasangan pipa pernaasan .ang bersiat sementara dan bisa diatasi dengan obat
< Komplikasi
Pas9a bedah dapat ber"pa m"al!m"ntah; menggigil; p"sing; mengant"k dan bisa diatasi dengan
obat Dapat timb"l reaksi alergi ! h.persensiti terhadap obat ; m"lai dera#at ringan hingga berat ! atal
Pada pasien .ang tidak berp"asa bisa ter#adi aspirasi .ait" mas"kn.a isi lamb"ng ke dalam #alan naas ! par"
Dapat ter#adi spasme laring ( ke#ang pita s"ara);spasme bronk"s ( ke#ang #alan naas ;baah) dari ringan hingga berat .ang bisa men.ebabkan henti #ant"ng
@
Prognosis
%= 2lternati %% Lain4lain
Obat bi"s .ang diberikan bereek ke sel"r"h t"b"h termas"k ke aliran pemb"l"h #anin dalam kand"ngan
Pas9a bedah pasien har"s sadar pen"h dan !ata" bising "s"s !ada sebel"m diberikan min"m
Pem"lihan lebih lama
ia.a anastesi "m"m relati lebih mahal daripada anatesi spinal ! epid"ral
Jika ter#adi komplikasi .ang tanpa did"ga sebel"mn.a akan diatasi ses"ai prosed"r
Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di a$as s-aa bna dan j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a in'"asi dai d'k$ 0 sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a $+a% dibi ks".a$an un$uk b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a
TTD d* TTD .sn/k+
& 1i#a pasien tida" "'mpeten atau tida" mau menerima in2'rmasi ma"a penerima in2'rmasi
ada#ah wa#i % "e#uarga terde"at PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI UMUM Fang bertanda tangan dibaah ini : IC Nama pasien -m"r 2lamat
: 00000000000000000000000000000 NO Rekam Medis : : 0000000000tah"n;Jenis kelamin : laki / laki ! peremp"an $ : 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 IIC Dengan ini men.atakan SETUJU "nt"k dilak"kan tindakan ANESTESI UMUM Nama : 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 G"b"ngan dengan pasien : pasien sendiri ! s"ami!istri!anak !a.ah !ib"$; lain4lain 000000000000000000000000000000000000 -m"r : 0000000 tah"n; #enis kelamin : Laki4laki ! Peremp"an $ 2lamat : 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Sa#a ""a%a"i .+un#a dan "anaa$ $indakan sba!ai"ana $+a% dij+askan s.$i di a$as k.ada sa#a0$"asuk isik' d k'".+ikasi #an! "un!kin $i"bu+ sa#a ju!a "n#adai ba%&a '+% kana i+"u kd'k$an bukan+a% i+"u .as$i0 "aka kb%asi+an $indakan kd'k$an bukan+ knis-a#aan0 "+ainkan san!a$ b!an$un! k.ada i1in Tu%an 2an! Ma%a Esa* Gari 0000000000000000000000; tanggal 00000000000000000000 p"k"l 00000000000000000
2an! "n#a$akan 3
D'k$
Saksi
( 000000000000000000000) ( DrC000000000000000000000 ) ( 00000000000000000000000) ( 00000000000000000000000)
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker )
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
DOKU(ENTASI E(1ERIAN IN3OR(ASI TINDAKAN ANESTESI SPINAL / EPIDURAL DrC pelaksana tindakan
Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
Diagnosis (&D dan DD) Dasar diagnosis Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan
2nastesi *pinal ! ,pid"ral
Tata +ara
Pada spinal dis"ntikan dengan #ar"m kh"s"s .ang sangat hal"s ( 17!1!1@ a"ge ) di daerah sela t"lang p"ngg"ng baah ke dalam r"angan s"sms"m t"lang belakang
Pada epid"ral daerah .ang akan dit"s"kan #ar"m kh"s"s "k"ran lebih besar ( %< 9a"ge) #ar"m spinal sebel"mn.a dis"ntik obat bi"s lokal penghilang n.eri t"s"kan ; melal"i #ar"m epid"ral dimas"kkan selang hal"s ke arah r"angan di sekeliling r"angan s"ms"m t"lang belakang .ang ber"ngsi "nt"k men.al"rkan obat bi"s ke sara .ang ada dir"angan epid"ralC
Pen."ntikan *pinal ! ,pid"ral dilak"kan pada posisi d"d"k memb"ngk"k ata" tid"r meringk"k miring ke salah sat" sisi agar sela antar t"lang p"ngg"ng lebih terb"ka dan mem"dahkan pen."ntikanC
*aat obat dimas"kkan pasien akan merasakan hangat dip"ngg"ngn.a ; ked"a t"ngkai akan terasa kesem"tan dan lama kelamaan berat ; tidak dapat digerakkan seolah / olah ked"a t"ngkai hilang ; hal ini berlangs"ng 9epat pada anestesi spinal (E7 menit)
T"#"an
sedangkan pada naestesi epid"ral memb"t"hkan akt" lebih lama ( E 1= menit) 2nestesi *pinal ! ,pid"ral : pembi"san setengah badan melip"ti daerah per"t sampai "#"ng #ari kaki dengan pasien tetap sadar tanpa merasakan n.eri saat operasi
Risiko
anestesi epid"ral "nt"k pembi"san pada operasi dengan d"rasi ? 1 #am Pas9a bedah dapat ber"pa m"al ! m"ntah; menggigil; gatal4gatal ter"tama dim"ka ! daerah a#ah dan bisa diatasi dengan obat
,ek samping .ang #arang ter#adi .ait" sakit kepala bagian depan ! belakang pada hari ke 1 ! ke 5 ter"tama pada akt" mengangkat kepala dan akan menghilang setelah 74 hari $ #ika tidak hilang akan diberikan terapi pengobatan "nt"k meng"rangi sakit kepala pasien tirah baring; hidrasi 9"k"p dan diberikan obat analgetikC
Komplikasi
M"ngkin dapat ter#adi kes"litan b"ang air ke9il dapat diatasi dengan pemasangan selang
"rine Dapat timb"l reaksi alergi ! h.persensiti terhadap obat ; m"lai dera#at ringan hingga berat ! atal
Dapat ter#adi gangg"an pernaasan sementara dari ringan ! agak berat ! sampai berat ( henti naas ) .ang dapat diatasi dengan alat bant" naas
TANDA (√)
Dapat ter#adi kel"mp"han! kesem"tan ! rasa baal dit"ngkai .ang meman#ang ; bersiat sementara dan bisa semb"h kembali
Dapat ter#adi n.eri pinggang pas9a bedah bersiat sementara
Dapat ter#adi ke#ang bila obat mas"k dalam pemb"l"h darah ( #arang ter#adi)dan dapat ditangani ses"ai prosed"r C
Prognosis 2lternati
ila gagal spinal ! epid"ral dapat dilan#"tkan dengan pembi"san total ! "m"m
Lain4lain
Mobilisasi d"d"k bar" dapat dilak"kan setelah 8 #am ; berdiri setelah %1 #am "nt"k menghindari n.eri kepala
*pinal J"mlah obat .ang diberikan antara E 147 99 ( epid"ral #"mlah obat antara %=41= 99)
Obat bi"s tidak mas"k ke dalam sirk"lasi ari4ari! rahim sehingga baik "nt"k operasi sesar ! seksio sesaria karena ba.i tidak terbi"s
Obat tidak mempengar"hi organ lain dalam t"b"h ! pengar"hn.a minimal ; dan dapat ditambahkan obat penghilang sakit ses"ai keb"t"han 16 #am pertama ( epid"ral) dapat ditambah ter"s obat anti sakit ses"ai keb"t"han
ila tidak m"al ! m"ntah pas9a bedah bisa langs"ng min"m tanpa har"s men"ngg" b"ang angin
Lebih aman "nt"k pasien .ang tidak p"asa ! operasi dar"rat
Lebih praktis; m"rah dan relatiAe aman
Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di a$as
TT D d*
s-aa bna dan j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a in'"asi dai
TTD
d'k$ 0sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a $+a% dibi ks".a$an
.s/k+
un$uk b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a $ Bi+a .asin $idak k'".$n a$au $idak "au "ni"a in'"asi0 "aka .ni"a in'"asi ada+a% &a+i / k+ua!a $dka$
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI SPINAL / EPIDURAL Fang bertanda tangan dibaah ini : IC Nama
: 0000000000000000000000000004 ; NO Re"am (edis :
-m"r : 000000000000000tah"n; Jenis kelamin : laki / laki ! peremp"an $; 2lamat000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 IIC Dengan ini men.atakan SETUJU dilak"kan tindakan ANESTESI SPINAL / EPIDURAL Nama
: 00000000000000000000000000000000; Jenis kelamin : laki4laki ! peremp"an $
-m"r
: 000000000 tah"n
G"b"ngan dengan pasien : pasien sendiri ! s"ami ! istri ! a.ah ! ib"$! lain /lain 00000000000000000000000000000000000 2lamat
: 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Sa#a ""a%a"i .+un#a dan "anaa$ $indakan ans$si s.ina+/ .idua+ sba!ai"ana $+a% dij+askan s.$i di a$as k.ada sa#a0$"asuk isik' dan k'".+ikasi #an! "un!kin $i"bu+ sa#a ju!a "n#adai ba%&a '+% kana i+"u kd'k$an bukan+a% i+"u .as$i0"aka kb%asi+an $indakan kd'k$an bukan+a% knis-a#aan0 "+ainkan san!a$ b!an$un! k.ada i1in Tu%an 2an! Ma%a Esa* Gari 00000000000000; tanggal 0000000000000 p"k"l 000000000
2an! "n#a$akan 3
D'k$
Saksi
( 00000000000000000000000000) ( DrC0000000000000000000000 ) ( 000000000000000000) ( 000000000000000000000)
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker )
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN OPERASI 4ISTEREKTOMI DrC pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $
JENIS INFORMASI % Diagnosis (&D dan DD)
ISI INFORMASI GT *O GT *"b Total intra Hagina ! abdominal
TANDA (√) Radikal GT
1 Dasar diagnosis
0000000000 2namne Pemeriksaan isik Gasil pemeriksaan laboratori"m
5 Tindakan Kedokteran
hasil pemeriksaan radiologi ( thora; MRI;-*' dll 3 lain4lain00000000000 %C Gisterektomi adalah: s"at" operasi pengangkatan rahim seorang anita
,K'
4. Rahim adalah : organ .ang ber"ngsi sebagai tempat tinggal ba.i ketika seorang anita mengand"ng dan organ ini berh"b"ngan dengan sikl"s menstr"asi seorang anitaC Jika rahim diangkat maka anita terseb"t tidak akan bisa hamil lagi dan tidak akan mengalami sikl"s haid kembaliC 5C Gisterktomi s"praAaginal ! s"btotal adalah : operasi pengangkatan rahim tetapi masih meninggalkan sebagian leher rahimC 6C Gisterektomi total adalah: operasi pengangkatan rahim sampai leher rahim
5. Gisterktomi radikal adalah: operasi pengangkatan rahim beserta kelen#ar 6 Indikasi Tindakan
getah bening disekitarn.aC %C -nt"k pengobatan pen.akit ! tindakan pembedahan dimana rahim tidak ada "ngsi lagi ; dengan pertimbangan "sia pasien ; men.elamatkan n.aa pasien ; 1C
ineksi pada kehamilan .ang berat ! hebat
6. perdarahan setelah persalinan .ang tidak dapat diatasi oleh tindakan lain C 7. M.oma "teri .ang besar ! kanker rahim ! kanker leher rahim stadi"m .ang 7 Tata +ara
masih bisa dioperasi %C Operasi dilak"kan melal"i Aagina ( histerektomi s"pra Aagina )
total ! s"b
total 1C Operasi melal"i insisi dinding per"t bagian baah k"rang lebih %=4%1 9m ; 8 T"#"an
total ! radikal %C -nt"k pengobatan
Risiko
1C -nt"k menghentikan perdarahan %C #ika ter#adi kompilkasi 9idera kand"ng kemih akan dikons"lkan ke bedah "rologi 1C #ika ter#adi 9idera "s"s maka kan dikons"lkan ke bedah digesti
< Komplikasi
Ineksi
Perdarahan
Risiko anestesi
+idera kand"ng kemih
+idera "s"s ! terpotong
@ Prognosis %=2lternati %%Lain4lain
Pasien mas"k R"mah *akit minimal 648 #am sebel"m operasi dilak"kan bert"#"an "nt"k mempersiapkan operasi pemeriksaan; pengosongan "s"s ; agar pasien dapat istirahat dengan baik "nt"k men9apai MR minimal pada saat pasien operasiC
*etelah operasi biasan.a pasien diraat "nt"k pem"lihan antara 546 hari bila tidak ada komplikasi lain .ang timb"l
Tindakan histerektomi bersiat permanen dan tidak dapat dikembalikan lagiC
Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a D'k$****************** $+a% "nan!kan %a+,%a+ di a$as s-aa bna dan j+as dan ""bikan ks".a$an un$uk b$an#a dan/a$au bdiskusi Dn!an ini "n#a$akan ba%&a sa#a/k+ua!a .asin ***** $+a% "ni"a in'"asi dai d'k$ 0sba!ai"ana di a$as #an! sa#a bi $anda/.aa di k'+'" kanann#a s$a
TTD d'k$ TTD .s/k+
$+a% dibi ks".a$an un$uk b$an#a/bdiskusi0 dan $+a% ""a%a"in#a 3 Bi+a .asin $idak k'".$n a$au $idak "au "ni"a in'"asi0 "aka .ni"a in'"asi ada+a% &a+i / k+ua!a $dka$ PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN +ISTEREKTO(I Yang bertanda tangan dibawah ini sa)a
I. Nama_____________________ umur______tahun#a"i $ #a"i % perempuan & NO R( :
a#amat
:
________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ II. Yang men)ata"an SETUJU untu" di#a"u"an tinda"an *ISTEREKTO(I Nama
: pasien sendiri % suami % istri% ana" % a)ah%ibu& #ain $ ain
_____________________________________________ Umur
: ________ tahun ,enis "e#amin #a"i+#a"i % perempuan & A#amat
:
____________________________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan histerektomi
sea!aimana telah
di"elaskan seperti di atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti#maka keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at er!antun!
kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa)
*ari ______________ tangga# _____________ pu"u# _________ 'an! menyatakan * Saksi
Dokter
/ _______________________0 / Dr._______________________ 0 / _____________________0 / ___________________0
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker )
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN TRANSFUSI DARA4 Dokter pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $
JENIS INFORMASI Diagnosis
ISI INFORMASI 2nemia sedang !
berat
TANDA (√)
Talasemia GPP G2P Perdarahan
akti
(&D dan DD) Dasar diagnosis Tindakan Kedokteran
operasi ! *+ Lain / lain 00000000000000000000000000 Pemeriksaan laboratori"m ! pen"n#ang lain4lain00000000000000000000000000 Trans"si darah adalah: proses transer darah ata" komponen darah dari donor ke
Indikasi Tindakan
resipien 2nemia berat
Tata +ara
dengan perdarahan ! tanda / tanda perdarahan lain / lain 000000000000000000 Pemberian trans"si darah melal"i Aena perier ! Aena besar disal"rkan mengg"nakan
Tra"ma Persiapan
sho9k
hemoragik
Talasemia 'angg"an
gin#al kronis
DG
selang in"s .ang disamb"ngkan pada pemb"l"h darah pasien dan #"ga dapat T"#"an
mengg"nakan alat kh"s"s "nt"k pemberian trans"siC Meningkatkan kadar hemoglobin Mengganti darah .ang kel"ar ! hilang
Risiko
Komplikasi
bengkak ter"tama pada mata ge#ala terberat sesak naas dan henti #ant"ng Dapat tert"lar pen.akit .ang melip"ti GIH; Gepatitis ; Gepatitis +; sehingga sebaikn.a
Meningkatkan kadar trombosit Lain / lain 00000000000000000000000000 2lergi ditandai dengan gatal / gatal sel"r"h t"b"h Timb"l merah / merah ; bengkak4
dilak"kan s9reening "lang ; #ika ada ter#adi ketidak 9o9okan antara darah pasien dengan komponen darah donor maka akan timb"l reaksi hemolisis ata" ter#adi ker"sakan sel Prognosis 2lternati Lain4lain
darah merah pasienC Kesemb"han ! perbaikan kondisi pasien
ia.a komponen darah .ang dipesan ata" diberikan kepada pasien antara lain : pengolahan darah di PMI ; bia#a s-nin! ( s-nin! "+i.u$i 5 4bsA!0An$i 4I6 0
An$i 476 0 daa% #an! $+a% di.san di!unakan a$au $idak di!unakan bia#a $$a. dibbankan k.ada .asin / k+ua!a * ia.a pengolahan darah dan s9reening setiap kantong : Rp 00000000000000000000 Dengan ini men.atakan baha sa.a DokterBBBBBBCCCCCCCCCCCCCCCCCC telah menerangkan hal4hal di atas se9ara benar
TTD
dan #elas dan memberikan kesempatan "nt"k bertan.a dan!ata" berdisk"si dokter Dengan ini men.atakan baha sa.a ! kel"arga pasien BBBBBBBBCCCCC telah menerima inormasi dari dokter TTD ;sebagaimana di atas .ang sa.a beri tanda!para di kolom kanann.a serta telah diberi kesempatan "nt"k bertan.a !
ps!kel
berdisk"si; dan telah memahamin.a $ ila pasien tidak kompeten ata" tidak ma" menerima inormasi; maka penerima inormasi adalah ali ! kel"arga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN TRANS,USI DARA+
Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama pasien
: ___________________________________________________________
Umur
: __________tahun!enis "e#amin : #a"i $ #a"i % perempuan &
A#amat
: ____________________________________________________________
___________________________________________________________
NO.Re"am (dis : II. Dengan ini men)ata"an SETUJU untu" di#a"u"an tinda"an Transfusi darah dan S%reenin! - ya. tidak/* Nama : ____________________________________________________________ *ubungan dengan pasien : pasien sendiri % suami%istri%ana" %a)ah %ibu& #ain+#ain
__________________ Umur A#amat
: _______ tahun ,enis "e#amin : -a"i+#a"i % erempuan & : __________________________________________________________________ ____________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sea!aimana telah di"elaskan seperti di atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti# maka keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at er!antun! kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa) *ari __________________ tangga# _____________ pu"u# _________ 'an! menyatakan *
Dokter
Saksi
/ ________________________0 / Dr.______________________ 0 / ___________________0 / ___________________0
NO RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker )
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085 !a"l : rs#pesanggrahan$g!a"l.%o!
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN 4ISTEROSKOPI DIA8NOSTIK LAPARATOMI OPERATIF KEBIDANAN Dokter pelaksana tindakan Pemberi Inormasi Penerima inormasi ! pemberi perset"#"an $
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
Diagnosis
M.oma "teri Kista OAari"m K,!
(&D dan DD)
t"ba
Dasar diagnosis
Kelainan neoplasma oAari"m
K,T
Lain
TANDA (√)
Gisterektomi Rekonstr"ksi
/ lain 000000000000000000000000
Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan
Tata +ara T"#"an Risiko Komplikasi Prognosis 2lternati
Lain4lain
Dengan ini men.atakan baha sa.a DokterBBBBBBCCCCCCCCCCCCCCCCCC telah menerangkan hal4hal di atas
TTD drC
se9ara benar dan #elas dan memberikan kesempatan "nt"k bertan.a dan!ata" berdisk"si Dengan ini men.atakan baha sa.a ! kel"arga pasien BBBBBBBBCCCCC telah menerima inormasi
TTD
dari dokter ;sebagaimana di atas .ang sa.a beri tanda!para di kolom kanann.a serta telah diberi
ps!kel
kesempatan "nt"k bertan.a ! berdisk"si; dan telah memahamin.a $ ila pasien tidak kompeten ata" tidak ma" menerima inormasi; maka penerima inormasi adalah ali ! kel"arga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN 4ISTEROSKOPI DIA8NOSTIK LAPARATOMI OPERATIF
KEBIDANAN Yang bertanda tangan dibawah ini : I.
Nama
pasien
:
_______________________________________________________________________ Umur
: __________tahun!enis "e#amin : #a"i $ #a"i % perempuan & A#amat
:
_______________________________________________________________________ __
_____________________________________________________________________
NO.Re"am (dis
:
II. Dengan ini men)ata"an SETUJU untu" di#a"u"an tinda"an 4ISTEROSKOPI DIA8NOSTIK
LAPARATOMI OPERATIF KEBIDANAN Nama
:
____________________________________________________________________ *ubungan dengan pasien : pasien sendiri % suami%istri%ana" %a)ah %ibu& #ain+#ain _________________________ Umur : _______ tahun ,enis "e#amin : -a"i+#a"i % erempuan & A#amat
:
____________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ___ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sea!aimana telah di"elaskan seperti di atas kepada saya#termasuk risiko dan komplikasi yan! mun!kin timul saya "u!a menyadari ah$a oleh karena ilmu kedokteran ukanlah ilmu pasti# maka keerhasilan tindakan kedokteran ukanlah kenis%ayaan# melainkan san!at er!antun! kepada i&in Tuhan 'an! (aha Esa)
*ari __________________ tangga# _____________ pu"u# _________ 'an! menyatakan *
Dokter
Saksi
/ _____________________0 / Dr.___________________ 0 / ________________0 / _________________0
