FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN** TINDAKAN TRANFUSI DARAH & PRODUK DARAH RS. PURI HUSADA Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * Diberikan pada waktu NO 1
JENIS INFORMASI
Tanggal :
Jam : ISI INFORMASI
TAND A (√ )
Pengertian Transfusi Darah Jenis Darah / Komponen Darah
Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena. 2 Komponen darah yang tersedia sebagai berikut : Darah penuh (Whole Blood) Packed Red Cell (PRC) Thrombocyte Concentrate (TC) Fresh Frozen Plasma (FFP) Cryoprecipitate Darah merah cuci (Washed Red Cell) Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi. 3 Tujuan / Indikasi Anemia karena perdarahan akut. Transfusi Darah Anemia kronik. Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, factor pembekuan) Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan albumin 4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas : 1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh : a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi) b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen darah dan infeksi) 2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi : a. Komplikasi segera (immediate) b. Komplikasi tertunda (delayed) 5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh darah. Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru. 2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi Darah/PMI. 3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah. 4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut. 6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien. 2. ………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………….... Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………........................................ Tandatangan telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien Tandatangan ………………………………………….. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
PENOLAKAN /PERSETUJUAN** TRANFUSI DARAH & PRODUK DARAH Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : _____________________________________________________________________________ Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)** Alamat : _____________________________________________________________________________ Dengan ini menyatakan MENYETUJUI / MENOLAK **untuk dilakukan tindakan __________________________________________ terhadap saya /__________________________________saya)* Nama : _____________________________________________________________________________ Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan)** Alamat : _____________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut. Yogyakarta, tanggal ________________, jam______ Yang menyatakan)*,
(__________________) *
Saksi,
(_________________)(__________________)
) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat ) Coret yang tidak perlu
