Form Informed Concent Radiologi

FORM PERSETUJUAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin

Umur L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung *

 Alamat pasien pasien Jika penerima informasi bukan pasien**lengkapi isian pada dua kolom di ba!ah Nama penerima informasi "ubungan dengan pasien NO.

1.

&'

)'

JENIS INFORMASI

Prosedur diagnostik #ang akan dilakukan

Persiapan pasien menghadapi prosedur diagnostik **(

"alhal #ang perlu menjadi perhatian

ISIAN INFORMASI

Tanda/Paraf

Pada pasien ini akan dilakukan prosedur diagnostik berupa $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  dengan spesifikasi % regio $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  posisi $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  Pasien #ang menjalani prosedur ini kami n#atakan perlu/tidak perlu*** melakukan persiapan menghadapi prosedur diagnostik' Persiapan #ang perlu dilakukan pasien adalah  $$$$$$$$$$$$  $$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$  $$$$$$$  Pasien ini mempun#ai alergi terhadap$$$$$$$$$  Pasien ini sedang/tidak sedang mengandung *** Pasien ini mempun#ai/tidak mempun#ai alergi terhadap kontras$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang pa+emaker permanen* Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang implant permanen*

,engan ini men#atakan bah!a sa#a telah menerangkan halhal di atas se+ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertan#a dan/atau berdiskusi ,engan ini men#atakan bah!a sa#a telah menerima informasi dari ,okter sebagaimana di atas kemudian sa#a beri tanda/paraf 

Tandatangan ,okter%

Tandatangan Pasien/-ali Pasien%

* .oret pada pern#ataan #ang tidak sesuai ** ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah !ali atau keluarga terdekat 0suamiistria#ah/ibu kandungkakak/adik kandung anak kandung( ***1husus untuk pasien perempuan dalam usia reproduktif +oret pada pern#ataan #ang tidak sesuai PERSETUJUAN PERSETUJUAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI 2ang bertandatangan di ba!ah ini sa#a nama $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ umur$$$$$$ tahun Lakilaki/ perempuan* alamat $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$' Men#atakan% 3' 4a#a memahami memahami perlun#a perlun#a dan manfaat manfaat prosedur diagnostik diagnostik radiologi radiologi sebagaima sebagaimana na telah dijelaskan dijelaskan seperti di atas kepada sa#a termasuk resiko #ang mungkin timbul'

&' 45TUJU dilakukann#a prosedur diagnostik radiologi berupa$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  terhadap diri sa#a/pihak #ang sa#a !akili*  $$$$$$$$$$$$$$$$ tanggal $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ pukul $$$$$$$$$$$  2ang men#atakan*

0$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$(

,okter

0$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$(

4aksi3

4aksi &

0$$$$$$$$$$$$$$$$$( 0$$$$$$$$$$$$$$$$$(

FORM PENOLAKAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI PEMBERIAN INFORMASI Nama dokter pemberi penjelasan Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tempat/tanggal lahir Jenis kelamin

Umur L / P* jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung *

 Alamat pasien Jika penerima informasi bukan pasien**lengkapi isian pada dua kolom di ba!ah Nama penerima informasi "ubungan dengan pasien NO.

4.

6'

7'

JENIS INFORMASI

Prosedur diagnostik #ang akan dilakukan

Persiapan pasien menghadapi prosedur diagnostik **(

"alhal #ang perlu menjadi perhatian

ISIAN INFORMASI

Tanda/Paraf

Pada pasien ini akan dilakukan prosedur diagnostik berupa $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  dengan spesifikasi % regio $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  posisi $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  Pasien #ang menjalani prosedur ini kami n#atakan perlu/tidak perlu*** melakukan persiapan menghadapi prosedur diagnostik' Persiapan #ang perlu dilakukan pasien adalah  $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  Pasien ini mempun#ai alergi terhadap$$$$$$$$$  Pasien ini sedang/tidak sedang mengandung *** Pasien ini mempun#ai/tidak mempun#ai alergi terhadap kontras$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$  Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang pa+emaker permanen* Pada pasien ini terpasang/tidak terpasang implant permanen*

,engan ini men#atakan bah!a sa#a telah menerangkan halhal di atas se+ara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertan#a dan/atau berdiskusi ,engan ini men#atakan bah!a sa#a telah menerima informasi dari ,okter sebagaimana di atas kemudian sa#a beri tanda/paraf 

Tandatangan ,okter%

Tandatangan Pasien/-ali Pasien%

* .oret pada pern#ataan #ang tidak sesuai ** ila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah !ali atau keluarga terdekat 0suamiistria#ah/ibu kandungkakak/adik kandung anak kandung( ***1husus untuk pasien perempuan dalam usia reproduktif +oret pada pern#ataan #ang tidak sesuai

PENOLAKAN PROSEDUR DIAGNOSTIK RADIOLOGI 2ang bertandatangan di ba!ah ini sa#a nama $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ umur$$$$$$ tahun Lakilaki/ perempuan* alamat $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$' Men#atakan% )' 4a#a memahami perlun#a dan manfaat prosedur diagnostik sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada sa#a termasuk resiko #ang mungkin timbul'

8' M5N9LA1*** dilakukann#a prosedur diagnostik radiologi berupa$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$terhadap diri sa#a/pihak #ang sa#a !akili*' Penolakan tersebut sa#a ambil berdasar pertimbangan $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$   $$$$$$$$$$$$$$$$ tanggal $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ pukul $$$$$$$$$$$  2ang men#atakan*

0$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$(

,okter

0$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$(

4aksi 3

4aksi &

0$$$$$$$$$$$$$$$$$( 0$$$$$$$$$$$$$$$$$(