FORM 1 AUDIT INTERNAL LAPORAN KETIDAKSESUAIAN PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit No. Dokumen Status Revisi Tanggal Halaman No.
: : : : : TEMUAN
BUKTI OBYEKTIF
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR/INDIKATOR
TINDAKAN KOREKTIF :
STANDAR / INDIKATOR
BATAS WAKTU PENYESUAIAN
KETERANGAN
TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :
AUDITEE
AUDITOR
----------------
---------------
1
FORM 2 AUDIT INTERNAL LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit No. Dokumen Status Revisi Tanggal Halaman No.
: : : : :
URAIAN TEMUAN
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI
KESIMPULAN PENYEBAB
AUDITEE
TINDAKAN KOREKSI YANG TELAH DILAKUKAN
KONDISI SETELAH TINDAKAN KOREKSI
AUDITOR
----------------
--------------2
TINDAKAN PENCEGAHAN
FORM 3 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit No. Dokumen Status Revisi Tanggal Halaman No.
: : : : :
URAIAN TEMUAN
UNIT KERJA
PERBAIKAN YANG TELAH DILAKUKAN
AUDITOR
AUDITEE
TANGGAL SELESAI
AUDITOR
----------------
---------------
3
KETERANGAN
FORM 4 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. Unit : No. Dokumen : Status Revisi : Tanggal : Halaman : No. URAIAN TEMUAN
UNIT KERJA
AUDITOR
ALASAN TIDAK SELESAI
AUDITEE
RENCANA TINDAK LANJUT
AUDITOR
----------------
---------------
4
KETERANGAN
FORM AUDIT DAN INDIKATOR MUTU UNIT ……………………………….. PUSKESMAS .......... KABUPATEN ………. No. Dokumen : Tanggal : Halaman : TANGGAL No.
INDIKATOR
JUMLAH KLIEN ∑
KS
∑
KS
∑ KS
∑ KS
∑
KS
AUDITEE
JUMLAH KEJADIAN KETIDAKSESUAIAN
PROSENTASE
KATEGORI
KET.
AUDITOR
-----------------------------Keterangan: Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut. Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan. Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit. Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit. Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen. Kategori adalah pengelompokan nillai yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu (misalnya, 76-100% : baik, 56-75% : cukup dan < 55% : kuramg). 5
Kesesuaian jam pelayanan Kelengkapan pengisian rekam medis Pemberian informed consent dalam setiap tindakan medis Kesesuaian SOP terhadap 10 penyakit terbanyak; a. SOP penanganan kolik abdomen b. SOP penanganan kontusio c. Dll 5. Kesesuaian SOP terhadap 10 tindakan terbanyak; a. SOP pemasangan infuse b. SOP pemasangan kateter c. dll
