12. Laporan Ketidaksesuaian Audit

PKMPRB/F.12/ISO

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN AUDIT ISO 9001:2008 NOMOR LAPORAN

:

/

LOKASI AUDIT

: TOP MANAJEMEN

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Sasaran Mutu a. Sasaran dalam dokumen Manual Mutu (PKMPRB/MM) UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu, di dalam tujuan Perbaikan Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan minimal 1 kali dalam perbulan, terbukti ketidaksesuain dalam sop Internal Audit (PKMPRB/P.03/ISO) dan rapat tinjauan manajemen ( PKMPRB/P.05/ISO). b. Sasaran dalam dokumen Manual Mutu (PKMPRB/MM) puskesmas purbaratu, di dalam tujuan Peningkatan Kepuasan Pelanggan untuk jumlah pasien di Pendaftaran, BP Umum b elum tergambarkan capaiannya, dan waktu pelayanan BP Gigi, KIA,KB, LAB dan lainnya belum tergambarkan capaiannya di UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu. 2. Legalitas UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu belum cukup bukti untuk kelegalannya karena belum cukup bukti untuk dihadirkan. 3. Kegiatan Awareness Training ISO dan Internal Audit telah dilaksanakan di UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu kepada semua personel, namun ketidaksesuaian belum adanya bukti kegiatan tersebut dilaksanakan. 4. Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu belum mengatur bagaimana mekanisme koordinasi, pembinaan dan kemitraan personel internal Puskesmas dengan dinas terkait serta lintas sektoral dalam pembangunan kesehatan di lingkungan kerja dan kemitraan ketidaksesuaian terdapat di dokumen Manual Mutu (PKMPRB/MM) 5. Kepala UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu belum mengatur mekanisme jalur evakuasi jika terjadi kejadian Force Majore.

USULAN TANGGAL PERBAIKAN:

AUDITOR:

AUDITEE:

ANALISA DAN TINDAKAN PERBAIKAN OLEH AUDITEE ANALISA PENYEBAB KETIDAK SESUAIAN:

TINDAKAN PERBAIKAN:

TINDAKAN PENCEGAHAN:

VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN PERBAIKAN OLEH AUDITOR / LEAD AUDITOR TGL VERIFIKASI

:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN

TANDA TANGAN AUDITOR / LEAD AUDITOR

OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

:PENDAFTARAN

TANGGAL AUDIT

:29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :1. Tugas pokok dan fungsi belum dapat dibuktikan terbukti dengan tupoksi bagian pendaftaran yang tidak dapat ditunjukkan. 2. Distribusi dokumen belum dilaksanakan secara menyeluruh terbukti di bagian pendaftaran belum dapat menunjukkan salinan terkendali SOP Pendaftaran . 3. Belum ada standar baku terhadap input data pasien dari Kartu Kesehatan (KIS) terhadap kualitas pasien terbukti dnegan terdapatnya perbedaan data antara KIS dengan SIP dan P-Care.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:


VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN OLEH AUDITOR / LEAD AUDITOR TGL VERIFIKASI

:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: DIVISI ISO

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : Pada Alur Pelayanan/Bisnis Proses UPT Puskesmas DTP Poned Purbaratu yang tertuang di Manual Mutu ditemukan beberapa ketidaksesuaian yaitu : 1. Untuk pasien Rawat Inap dan PONED apabila tidak dapat ditangani tidak menjelaskan mekanisme selanjutnya. 2. Rawat Inap belum menggambarkan bahwa pasien dapat mengakses laboratorium ketika diminta oleh petugas.

AUDITOR:


AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: DIVISI ISO

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : Bagian Pengendalian Dokumen pada Divisi ISO belum menjalankan Prosedur Pengendalian Dokumen (SOP PKMPRB/P.01/ISO) dengan baik terbukti belum adanya pendistribusian dokumen kepada seluruh bagian.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: DIVISI ISO

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : Bagian Pengendalian Rekaman pada Divisi ISO belum menjalankan Prosedur Pengendalian Rekaman SOP PKMPRB/P.02/ISO dengan baik terbukti Belum ditemukannya master list rekaman dan penentuan retensi arsip dokumen Puskesmas.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: BP UMUM

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. BP UMUM UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu belum mengatur mekanisme proses/kegiatan dalam penanganan pasien secara general/umum (Kualifikasi pekerjaan) dari tahapan awal, proses pemeriksaaan sampai (tahapan akhir (handhygien, APD, Dll), namun sop yang ada adalah menggambarkan sop diagnosis dan penangan setiap jenis penyakit. (klausul 7.5) 2. Sarana dan prasarana, infrastruktur (Klausul 6) a. Tempat penyimpanann obat dan alat periksa berupa etalase kaca ketidaksesuaian terdapat etalase tersebut tidak standarisasi (tidak ada penutupnya). b. Tabung Oksigen tidak ada c. Suhu Ruangan tidak nyaman d. Tempat sampah medis tidak tersedia e. Lantai dasar retak dan berlubang. 3. Belum ada mekanisme yang mengatur untuk pergantian shift kerja dan stock obat yang digunakan. (Klausul 7.6). USULAN TANGGAL PERBAIKAN:

AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: BP GIGI

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Tidak ditemukannya bukti rekaman Informed Consent bagi pasien BP Gigi yang mendapatkan tindakan medis. 2. Di lemari penyimpanan obat, ditemukan sisa cairan anestesi dari pasien sebelumnya yang di biarkan dalam kondisi terbuka. 3. Pipa dan kran air yang ditujukan ke dental unit dekat dengan instalasi listrik.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: BP GIGI

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Belum ditemukannya mekanisme yang mengatur sterilisasi alat gigi yang telah dipakai. 2. Pada proses kerja di SOP Pencabutan Gigi Tetap (PKMPRB/P.01/BPG) tidak ditemukan mekanisme permintaan persetujuan tindakan medis kepada pasien. 3. Belum adanya jadwal program kalibrasi peralatan yang ada di BP Gigi. 4. Pada Surat Pendelegasian Wewenang Dokter gigi kepada perawat masih belum menjelaskan secara detail tupoksi perawat gigi. 5. Belum ditemukannya mekanisme yang mengatur penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) ketika melakukan pemeriksaan maupun tindakan pada seluruh SOP di BP Gigi. 6. Belum adanya cukup bukti pemeliharaan peralatan dan perlengkapan yang ada di BP Gigi


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

:LABORATORIUM

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. SOP Pemeriksaan HB belum sesuai antara SOP dengan aktualisasi di lapangan terbukti terdapat perbedaan waktu untuk pemeriksaan LAB, di dalam SOP tertulis 3 menit, sementara aktualisasinya 5-10 menit 2. Belum ada alat pengukur suhu dan kelembaban ruangan di ruangan L aboratorium.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: FARMASI

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. SOP Penyimpanan Obat (PKMPRB/P.05/APT) mengatur suhu Ob at-obat yang di Gudang Obat dan ruang obat disimpan pada suhu sejuk ≤25° C ketidaksesuaian dengan hasil aktual suhu penyimpanan di gudang 27.2 oC. 2. Tidak konsistenan dalam SOP Pemberian tanda obat kadaluarsa (PKMPRB/P.03/APT) terdapat ketidaksesuaian dalam pelaksanaanya belum berjalan. 3. Belum ditemukan monitoring suhu penyimpanan gudang dan ruang obat. 4. Membina unit apotek dalam pelaksanaan quality assurance terdapat di manual mutu (PKMPRB/MM) belum tergambarkan bagaimana mekanisme membina unit apotekk tersebut dan kebijakan farmasi dalam pelaksanaan QA di UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu. 5. Farmasi UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu belum mengatur mekanisme Pelaporan dan identifikasi kesalahan obat. 6. Belum ditemukan mekanisme yang mengatur kebersihan alat, tata ruang dan Kebersihan gudang obat (mortif dan Stamfer) yang digunakan pada farmasi UPTD Puskesmas DTP Poned Purbaratu. 7. Sarana dan Prasarana a. Instalasi listrik tidak teratur dan tata letaknya, seperti ruang kerja peracikan dispenser dan kelistrikan terlalu dekat terlihat sangat rawan jika terjadi force Majure. b. Ruang penyimpanan obat kebersihannya dan hygienya terabaikan, terdapat sisa permen/makanan sehingga disemutin letaknya tidak jauh dari pintu dan obat obatan infus. c. Pencahayaan ruangan kurang mencukupi. USULAN TANGGAL PERBAIKAN:

AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:


VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN OLEH AUDITOR / L EAD AUDITOR TGL VERIFIKASI

:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN

TANDA TANGAN AUDITOR / L EAD AUDITOR

OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: TATA USAHA

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Ditemukan belum adanya validasi dari Kepala Puskesmas pada dokumen Laporan Penilaian Prestasi kerja, hal ini tidak sesuai dengan Prosedur Dokumen Penilaian Prestasi Kerja PKMPRB/P.13/TU 2. Pengendalian dokumen dan rekaman di T ata Usaha masih belum berjalan dengan baik terbukti dokumen dan rekaman yang ada di Tata Usaha belum mudah ditelusuri. USULAN TANGGAL PERBAIKAN:

AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: PONED

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Pengisian Inform Consent belum diisi dengan baik terbukti belum diisinya tentang tindakan yang diambil dan belum divalidasi oleh petugas. 2. Pengendalian barang dan obat belum dikendalikan dengan baik, terbukti dengan belum ditemukannya tanda terima obat dan distribusi obat di dalam ruangan VK.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

LOKASI AUDIT

:KIA-KB

/

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Penyusunan SOP belum in line terhadap lampiran terkait terbukti di dalam SOP Imunisasi HBO terdapat proses pengisian Inform Consent tidak terdapat di dalam f orm terkait (klausul 4.2.3 dan 7.1)


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: KIA-KB/IMUN

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Kompetensi Personil untuk bagian KIA belum mumpuni terhadap tugas dan tanggung jawab (tupoksi) terbukti bahwa personil belum menguasai tentang tupoksinya sebagai seorang QA. (Klausul 5.5.1) 2. Belum ada parameter untuk menentukan kualitas terhadap p roses pekerjaan terbukti dengan belum adanya indikator QA untuk proses kerja PNC. (klausul 7.1) 3. Belum dilaksanakan proses pekerjaan secara konsisten terbukti untuk proses pekerjaan pemasangan IUD dan impant belum dilakukan proses Inform Consent sebelum tindakan (Klausul 7.1)


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: RANAP

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. SOP Rawat Inap secara general belum mengatur mekanisme yang ada di rawat inap. 2. Belum adanya proses persiapan ruangan dan setelah digunakan o leh pasien. 3. Belum ditentukannya Jalur Evakuasi apabila terjadi Force Majure / keadaan darurat. 4. Lantai di ruangan raw at inap masih banyak ditemukan yang retak/ pecah sedangkan diinformasikan untuk melepas alas kaki.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

:

TANGGAL AUDIT

:

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. Ditemukan belum adan a Surat Ke utusan enun ukan ke ada dokter dan USULAN TANGGAL AUDITOR: AUDITEE: PERBAIKAN:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

: KLINTER

TANGGAL AUDIT

: 29 SEPTEMBER 2016

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN : 1. SOP General tentang Klinik Terpadu yang d itetapkan di SOP hanya menggambarkan aktifitas penanganan pelayanan. 2. Kompetensi personil untuk bagian Klinuk terpadu belum mumpuni terhadap tupoksi nya terbukti bahwa personil belum menguasai tentang SOP dan regulasi yang mengatur. 3. Bagian Klinter belum menjalankan prosedur pengendalian dokumen dengan baik terbukti: - Ditemukannya List Pertanyaan namun belum di identifikasi sebagai dokumen UPTD Puskesmad DTP Poned Purbaratu. - Tidak ditemukannya ceklist pertanyaan setiap pasien seperti di hiv yang ditangani. - Tidak ditemukannya Inform Consent di tata pelaksanaan HIV/AIDS. - Belum adanya mekanisme yang mengatur tentang KLB (Kasus Luar Biasa). 4. Belum tersedianya APD (Alat Pelindung Diri). 5. Intensitas cahaya ruangan kurang dan suhu ruangan belum memadai sebagai ruangan konseling.


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

:

TANGGAL AUDIT

:

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

PKMPRB/F.12/ISO


:

/

LOKASI AUDIT

:

TANGGAL AUDIT

:

ACUAN / STANDAR

: ISO SNI 9001:2008

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :


AUDITOR:

AUDITEE:


TINDAKAN PERBAIKAN:



:

KATEGORI TEMUAN

:

MINOR

MAJOR

HASIL VERIFIKASI

:

CLOSE OUT

OPEN


OBSERVASI

12. Laporan Ketidaksesuaian Audit

Recommend Documents