Laporan Audit Internal Ukp

LAPORAN AUDIT INTERNAL UKP PUSKESMAS KEBOAN KABUPATEN JOMBANG TAHUN 2016

I.

Latar Belakang

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada p ada penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang yan g berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Audit merupakan proses yang sistematis, mandiri, dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan menilai secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit telah dipenuhi. Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan untuk melakukan audit berdasarkan standar yang digunakan dalam penilaian audit. Dengan

5. Poli KIA/ KB 6. Poli Gizi 7. Kamar Obat 8. Laboratorium

IV.

Objek audit:

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya 2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V.

Standar/Kriteria yang digunakan

-

VIII.

Menggunakan cek list atau daftar tilik sesuai metode yang digunakan (terlampir )

Hasil dan analisa hasil audit

Hasil audit dari masing-masing program secara singkat sebagai berikut, dengan analisa dari berbagai temuan yang ada (terlampir): 1. Poli Umum / BP

 Target waktu pelayanan yang kurang sesuai (> 5 menit)  Pengkajian pasien kurang sesuai dengan standar 2. Poli Gigi

 Belum ada perawat gigi di poli gigi  Peralatan di poli gigi kurang lengkap 3. UGD

 Pengisian identitas pada rekam medis kurang lengkap 8. Poli KIA/ KB

 Kunjungan ANC (terpadu) yang rendah  Blangko format MTBS kadang tidak diisi  Pengisian blangko format MTBS kurang lengkap  Data kunjungan dan penyakit pada MTBS belum dipetakan/ divisualisasikan  Belum ada jadwal jaga di poli KIA

IX.

Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee

No 1

Program Poli umum

Rekomendasi a. Melakukan pemeriksaan yang efektif dan membuat daftar kode diagnosa

Batas Waktu 1 minggu

5

Kamar Obat

c. Mengajukan pelatihan pemberian gizi untuk petugas gizi yang ada

1 minggu

d. Mengusulkan tenaga petugas gizi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

1 minggu

a.

Mengusulkan tenaga apoteker 1orang ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

b. Membuat buku pemantauan obat harian yang dilaksanakan oleh petugas obat c.

Membuat pengajuan penanganan obat kadaluarsa ke dinas kesehatan, dan jika memisahkan penyimpanan obat yg kadaluarsa tersebut

d. Melakukan pengajuan obat insidental mulai bulan depan jika terdapat obat yang habis di pertengahan bulan

1 minggu

2 minggu

2 minggu

3 minggu

Lampiran 1 DAFTAR TILIK UNIT POLI UMUM/ BP A. Target Waktu Pelayanan di BP No

Tanggal pelayanan

Nama Pasien

Waktu pelayanan < 5 menit Ya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak

Keterangan

c.

Riwayat penyakit sebelumnya

d. Riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan e.

Riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah

f.

Riwayat alergi khususnya alergi obat

5

Petugas melakukan pemeriksaan fisik

6

Petugas membuat rencana terapi

7

Petugas mencatat hasil kajian dalam rekam medik pasien

Jumlah

DAFTAR TILIK UNIT POLI GIGI

A. Telaah Kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan perawat gigi No

Kegiatan

Ya

1

Apakah terdapat tenaga perawat gigi di poli gigi?

2

Apakah petugas di poli gigi tersebut sesuai dengan persyaratan kompetensi yang ada?

3

Apakah sudah ada SK pendelegasian wewenang dari dokter gigi kepada petugas tersebut?

4

Apakah sudah dilakukan pengusulan tenaga perawat gigi yang sesuai dengan persyaratan kompetensi?

Jumlah

B. Menilai kelengkapan sarana poli gigi sesuai standar (sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

Tidak

Ket

DAFTAR TILIK WAWANCARA UGD

A. Jumlah petugas di UGD No

1

Kegiatan

Ya

Tidak

Ket

Ya

Tidak

Ket

Apakah jumlah perawat yang bertugas di UGD sudah sesuai standar (Rasio jumlah total perawat dengan jumlah tempat tidur 1:2 sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?

2

Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/ pengajuan petugas tambahan?

3

Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi untuk melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?

Jumlah

B. Menilai kesesuaian pelaksanaan tindakan penjahitan luka dengan standar No

Kegiatan

16

Petugas memberikan edukasi kepada pasien mengenai perawatan luka dirumah dan waktu kontrol,

17

Petugas memberikan resep Antibiotik dan anti nyeri

18

Petugas mencatat kegiatan yang dilakukan dalam rekam medis pasien

Jumlah

C. Menilai kelengkapan sarana prasarana ruang UGD sesuai standar (sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

D. Menilai kesesuaian pelaksanaan tindakan pemasangan infus dengan standar No

Kegiatan

1

Petugas mencuci tangan,

2

Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen steril,

3

Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien

Ya

Tidak

Ket

18

Catat

pemberian

infus

secara

rinci

dalam

lembar

Keperawatan antara lain : Tanggal, hari, jam memulainya pemasangan infus Macam dan jumlah cairan/obat, serta jumlah tetesan/menit Penggantian botol dan jenis cairan (jam tanggal Penggantian) Reaksi pasien Nama petugas yang melaksanakan 19

Petugas mencuci tangan

Jumlah

catatan

DAFTAR TILIK WAWANCARA POLI GIZI

A. Pemberian gizi pada pasien rawat inap No

1

Kegiatan

Ya

Apakah sudah melakukan MOU dengan dapur/ catering luar untuk pemberian gizi?

2

Apakah sudah dilakukan pengawasan terhadap gizi yang diberikan kepada pasien rawat inap?

3

Apakah sudah dilakukan pengecekan terhadap setiap makanan yang dimakan oleh pasien rawat inap?

4

Apakah sudah SOP yang mengatur pengawasan terhadap gizi yang diberikan kepada pasien rawat inap?

5

Apakah sudah SOP yang mengatur pemberian gizi kepada pasien rawat inap?

Jumlah

Tidak

Ket

DAFTAR TILIK WAWANCARA UNIT OBAT

A. Menilai SDM di Kamar Obat No

1

Kegiatan

Ya

Tidak

Ket

Ya

Tidak

Ket

Apakah jumlah petugas obat yang bertugas sudah sesuai standar (1 orang apoteker & 1 orang asisten apoteker sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?

2


3


Jumlah

B. Pendataan depo obat di unit lain (IGD, Ruang Bersalin) No

Kegiatan

5

Apakah sudah pernah ada jawaban dari dinas kesehatan terkait penanganan obat

Jumlah

D. Proses pengajuan obat yang habis di akhir bulan dan di pertengahan bulan No

Kegiatan

Ya

1

Apakah terdapat SOP pemesanan obat?

2

Apakah petugas obat juga melakukan pemesanan obat secara insidental jika obat habis di pertengahan bulan ?

3

Apakah ada data obat yang seringkali habis di pertengahan bulan?

4

Apakah bisa dilakukan peningkatan jumlah pemesanan obat untuk bulan berikutnya, jika diketahui pemakaian obat tersebut meningkat pada bulan sebelumnya?

Jumlah

Tidak

Ket

DAFTAR TILIK WAWANCARA UNIT LABORATORIUM

A. Jumlah Petugas di Unit Laboratorium No

1

Kegiatan

Ya

Tidak

Ket

Ya

Tidak

Ket

Apakah jumlah petugas laboratorium yang bertugas sudah sesuai standar (2 orang analis sesuai Standar Puskesmas rawat inap)?

2


3


Jumlah

B. Penyimpanan dan pelabelan reagen di ruang laboratorium No

Kegiatan

DAFTAR TILIK UNIT PENDAFTARAN/ LOKET

A. Kelengkapan Pengisisan Identitas pada Rekam Medis (observasi) No

Daftar tilik sesuai SK Isi Rekam Medis

1

Nama lengkap pasien

2

Tanggal lahir pasien

3

Jenis Kelamin pasien

4

Alamat pasien

5

Pekerjaan pasien

Ya

Tidak

Ket

Jumlah Pertanyaan terbuka: Menurut Anda, upaya apa saja yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian identitas pada rekam medis?.............................................................................................................

DAFTAR TILIK WAWANCARA POLI KIA

A. Kunjungan ANC yang rendah di Poli KIA No

Kegiatan

Ya

1

Apakah ada target kunjungan ANC di poli KIA?

2

Apakah jumlah kunjungan ANC sudah sesuai dengan target tersebut?

3

Apakah jumlah ibu hamil di masing-masing desa sudah dipetakan?

4

Adakah kantong kehamilana disini?

5

Apakah kantong kehamilan di-update secara berkala?

6

Apakah sudah dilakukan penyuluhan mengenai ANC kepada masyarakat?

7

Apakah ada ibu hamil yang tidak melakukan ANC di puskesmas dan polindes?

8

Apakah sudah dilakukan pelacakan ibu hamil yang tidak melakukan ANC di puskesmas atau polindes?

Jumlah

Tidak

Ket

Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan pengusulan/ 3

pengajuan bidan tambahan?

4

Apakah terdapat jadwal jaga bidan di poli KIA dan Ruang Bersalin? Apakah jadwal tersebut sudah dilaksanakan?

Jumlah

E. Kunjungan pasien KB di Poli KIA/ KB No

Kegiatan

1

Adakah target jumlah kunjungan peserta KB di Puskesmas?

2

Apakah jumlah kunjungan peserta KB di poli KIA sudah sesuai

3

target?

4

Apakah obat dan alat KB selalu tersedia di Poli KIA?

5

Adakah obat dan atau alat KB yang tidak habis setiap bulannya? Apakah sudah pernah dilakukan penyuluhan tentang KB (mengapa

Ya

Tidak

Ket

RINGKASAN TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa

: Poli Umum/ BP

Tanggal Pemeriksaan

: 26 September 2016

No

1

2

Uraian Ketidaksesuaian

Target waktu pelayanan yang kurang sesuai (> 5 menit)

Pengkajian pasien kurang sesuai dengan standar

Bukti bukti obyektif

Pengamatan langsung

Pengamatan langsung

Standar/ kriteria yang digunakan

Sasaran mutu layanan klinis

SOP Pengkajian pasien

Analisis

Tindakan Perbaikan

Pemeriksaan pasien anak dan lansia membutuhkan waktu yang lama

Melakukan pemeriksaan yang efektif

Pembuatan rujukan yang lama karena kesulitan dalam pencarian kode diagnose rujukan Petugas belum menanyakan riwayat penyakit keluarga yang memiliki penyakit yang sama

19

Tindakan Pencegahan

Target waktu penyelesaian

-

1 minggu

-

1 minggu

Membuat daftar kode diagnosa tersering yang up to date

Menanyakan riwayat penyakit keluarga yang memiliki penyakit yang sama dan mencatat dalam rekam medis

Unit yang diperiksa

: Poli Gigi

Tanggal Pemeriksaan

: 26 September 2016



Analisis

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan

1

Belum ada perawat gigi di poli gigi

Data kepegawaian puskesmas

Buku Standar Puskesmas

Petugas yang ada bukan perawat gigi, tetapi perawat

Mengusulkan tenaga perawat gigi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

-

1 minggu

2

Peralatan di poli gigi kurang lengkap

Data inventaris barang di Poli Gigi

Permenkes no. 75 tahun 2014

Peralatan di poli gigi banyak yang belum ada atau rusak

Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN

-

1 bulan

No


20


Unit yang diperiksa

: UGD

Tanggal Pemeriksaan

: 27 September 2016

No

1

2

3

4



Perawat yang bertugas di Data kepegawaian UGD dan rawat inap puskesmas kurang

Peralatan di UGD kurang lengkap

Pelaksanaan tindakan penjahitan luka kurang sesuai SOP

Pelaksanaan tindakan pemasangan infus kurang sesuai SOP

Data inventaris barang di UGD

Pengamatan langsung

Pengamatan langsung


Analisis


Perawat di UGD dan rawat inap berjumlah 9 Mengusulkan tenaga orang (Standar UGD 3 perawat tambahan ke orang dan rwat inap 11 Dinas Kesehatan orang perawat Kabupaten Jombang pelaksana)


Peralatan di UGD banyak yang belum ada atau rusak

SOP Penjahitan luka

SOP pemasangan infus

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan


-

1 minggu

Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN

-

1 bulan

Petugas belum melakukan KIE sebelum melakukan tindakan

Melakukan KIE (jenis tindakan, manfaat, resiko, dan komplikasi) sebelum melakukan tindakan

-

1 minggu

Petugas belum mecatat tanggal pemasangan infus di plaster infus

Melakukan pencatatan tanggal pemasangan infus di setiap pasien yang mendapat tindakan infus

-

1 hari

21

Unit yang diperiksa

: Poli Gizi

Tanggal Pemeriksaan

: 27 September 2016




Analisis

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan

1

Belum ada pemberian gizi pada pasien rawat inap

Pengamatan langsung


Belum ada dapur, dan belum ada petugas gizi (ahli gizi) di puskesmas

MOU dengan catering luar untuk pemberian gizi pasien rawat inap

-

1 bulan

2

Belum ada pengawasan terhadap pemberian gizi pasien rawat inap

Rekam medis

Instrumen Akreditasi Puskesmas

Belum ada SOP Pengawasan Pemberian Gizi

Membuat SOP Pengawasan Pemberian Gizi pasien rawat inap

-

3 hari

Instrumen Akreditasi Puskesmas

Petugas gizi yang ada bukan merupakan ahli gizi, sehingga kesulitan dalam melaksanakan visite gizi

Mengajukan pelatihan pemberian gizi untuk petugas gizi yang ada

-

1 minggu


Penanggungjawab program gizi merupakan bidan, dan tidak ada petugas gizi (fungsional nutrisionis)

Mengusulkan tenaga petugas gizi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

-

1 minggu

No

3

4

Petugas gizi yang ada belum terlibat dalam visite pasien rawat inap

SDM di Poli Gizi tidak sesuai

Rekam medis


22


Unit yang diperiksa

: Unit Obat

Tanggal Pemeriksaan

: 26 September 2016

No




Analisis

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan



Petugas obat hanya 1 orang (asisten apoteker)

Mengusulkan tenaga apoteker 1orang ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Menugaskan 1 orang administrasi untuk membantu petugas obat (sementara)

1 minggu

SOP Pemantauan Obat

Pemantauan obat seharusnya dilakukan setiap hari, bukan setiap bulan

Membuat buku pemantauan obat harian yang dilaksanakan oleh petugas obat

-

2 minggu

Membuat pengajuan penanganan obat kadaluarsa ke dinas kesehatan, dan jika memisahkan penyimpanan obat yg kadaluarsa tersebut

-

2 minggu

Melakukan pengajuan obat insidental mulai bulan depan jika terdapat obat yang

-

3 minggu

1

Jumlah petugas di unit obat kurang

2

Pemantauan depo obat di Laporan pemantauan unit lain (UGD) kurang obat UGD rutin

3

Penanganan obat kadaluarsa beum sesuai standar

Kelengkapan berita acara penanganan obat kadaluarsa

Instrumen Akreditasi Puskesmas EP 8.2.3

Sudah pernah mengajukan penanganan obat kadaluarsa ke dinas kesehatan, tapi belum ada bukti tertulisnya

4

Belum dilakukan pengajuan obat insidental jika persediaan obat habis di pertengahan bulan

Kelengkapan laporan pengajuan obat

Instrumen Akreditasi Puskesmas EP 8.2.1

Petugas belum pernah melakukan pengajuan obat insidental karena

23


keterbatasan tenaga dan jarak yang jauh

5

Belum ada etiket obat di kamar obat

Kelengkapan sarana prasarana kamar obat


Selama ini keterangan penggunaan obat tidak ditulis di etiket

24

habis di pertengahan bulan

Membuat etiket obat

-

1 minggu

Unit yang diperiksa

: Unit Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan

: 27 September 2016

No

1


Jumlah petugas di unit laboratorium kurang



Analisis

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan



Petugas laboratorium hanya 1 orang

Mengusulkan tenaga laboratorium ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

-

1 bulan

-

2 minggu

-

1 bulan

2

Penyimpanan reagen laboratorium kurang sesuai

Pengamatan langsung

SOP Pengelolaan Reagen

3

Peralatan di laboratorium kurang lengkap

Data inventaris barang di laboratorium


Belum ada SOP pengelolaan reagen

Membuat SOP pengelolaan reagen

Penyimpanan reagen belum ditempatkan di tempat khusus

Memperbaiki penyimpanan reagen di laboratorium

Peralatan di Laboratorium beberapa belum ada

Mengajukan kebutuhan peralatan ke bendahara JKN dan bendahara Barang

25


Unit yang diperiksa

: Unit Pendaftaran / Loket

Tanggal Pemeriksaa n

: 4 Oktober 2016

No

1

Uraian Ketidaksesuaian Pengisian identitas pada rekam medis kurang lengkap



Analisis

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan

Rekam medis

SK isi rekam medis

Petugas kurang teliti dalam mengisi identitas secara lengkap

Mengisi identitas pada rekam medis secara lengkap

Melakukan evaluasi kelengkapan rekam medis secara berkala

26


1 bulan

Unit yang diperiksa

: Poli KIA/ KB

Tanggal Pemeriksaan

: 4 Oktober 2016

No




Analisis

Jumlah K1 dan K4 yang sedikit,

Kunjungan ANC (terpadu) yang rendah

Buku register kunjungan

Target kunjungan ANC terpadu

2

Blangko format MTBS kadang tidak diisi

Blangko format MTBS tahun 2016

Panduan pelaksanaan MTBS

Jumlah petugas yang terbatas dan poli MTBS masih jadi satu dengan poli KIA

3

Pengisian blangko format MTBS kurang lengkap

Blangko format MTBS tahun 2016


Patugas terkadang buru-buru dan kurang teliti dalam mengisi form MTBS

4

Data kunjungan dan penyakit pada MTBS belum dipetakan/ divisualisasikan

Data MTBS tahun 2016


Belum dibuat grafik kunjungan MTBS di poli KIA

1

Pemetaan ibu hamil tidak up to date

27

Tindakan Perbaikan

Tindakan Pencegahan

Melengkapi kantong kehamilan dari masingmasing desa

Tetap melaksanakan penyuluhan dan himbauan untuk melakukan ANC terpadu di Puskesmas

Membuat jadwal Memisahkan poli petugas di poli KIA dan MTBS dengan poli mengingatkan petugas KIA, dengan untuk selalu mengisi penanggungjawab form MTBS tersendiri


1 minggu

1 minggu

Melengkapi form MTBS yang ada

Mengingatkan petugas untuk selalu melengkapi form MTBS

2 minggu

Membuat grafik kunjungan dan grafik penyakit MTBS

-

2 minggu

5

Belum ada jadwal jaga di poli KIA

Pengamatan langsung


Jumlah petugas sudah sesuai standar, tetapi masing-masing memiliki tugas tambahan sehingga tidak standby di poli KIA

28

Mengingatkan kembali petugas untuk selalu siap jika ada pasien dating ke poli KIA, meskipun memiliki tugas tambahan yang lain

-

1 minggu

Laporan Audit Internal Ukp

Recommend Documents