LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TAHUN 2017
A. Latar Belakang: Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. B. Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja C. Lingkup audit: Pelayanan UKP: 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB 6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek Pelayanan UKM 1. KIA 2. KB 3. P2P
4. Kesling 5. Promkes
D. Objek audit: -
Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
-
Capaian kinerja pelayanan
-
Kesesuaian terhadap standar akreditasi
E. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran) F. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
G. Kriteria audit: -
SOP yang prioritas
H. Instrumen audit: a. Panduan observasi (terlampir) b. Check list (terlampir)
Lampiran: Lampiran 1: Jadwal audit internal
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016 UNIT KERJA YANG
JAN
PEB
KIA
Gizi
MAR
APR
MEI
DIAUDIT
UKM
P2P
PROMK KES ES LIN G
LOK POL ET I UM UM
UGD
POLI GIGI
ADMEN
KEP KEU EGA AN WAI GA AN N
SARAN A DAN PRASA RANA
BAGIA N UMUM
Tim Audit
Tim 1 (sebu tkan nama ) Tim 2 (sebu tkan nama )
UKP
Dst
POL I KIA /KB
JU NI
KB
AP OT EK /L AB KEP KE EG UA AW NG AIA AN N
JULI
AGT
SEP
KIA
GIZI
P2P
LOK ET
POLI UGD UMUM
SAR BAGIA KEPE ANA N GAW DAN UMUM AIAN PRAS ARA NA
OKT
NOP
DES
PRO MKE S
KESLIN G
KB
POLI GIGI
POLI KIA/KB
APOTE K/LAB
KEU ANG AN
SARAN A DAN PRASA RANA
BAGIA N UMUM
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG DIAUDIT
ADMEN
UKM
UKP
Tim Audit
JAN
PEB
MA R
APR
MEI
JU
JU AG
SE
NI
LI
P
T
OK T
NOP
DES
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT
Tujuan
Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T) Waktu tunggu pasien
LOKET
Menilai capaian kinerja loket
POLI UMUM
1).Menil 1). ai kelengka kepatuha pan
AUDIT OR
STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN
Metoda
Sum ber Data
Instr ume n audit
TGL & WA KTU AUD IT I
Target kinerja
Observas i, periksa dokumen
5 Janua ri 2016
Standar Akreditasi
1)Observ asi Rekam
Jam tanga n, target kinerj a (berd asark an wkt rata2 dari total pasie n yg dilay ani) 1). 1)Kel Data engk sekun apan
5 Febru
TG Keter L& angan WA KT U AU DIT II
5 Agu stus
UNIT
Tujuan
n pelaksan aan SOAP pada Kajian Awal pasien rawat jalan
Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T) rekam medis 2).Kajian Awal sesuai dengan SOAP
AUDIT OR
STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN
Metoda
Sum ber Data
Instr ume n audit
elem Bab
medis; example, mulai dr 24 rekam medis dulu, kemudia n audit ke 2 jadi 12
der: reka m medi s SOP Kajia n awal; Reka m medi s
data ari identi 2016 tas min ada 2 ( nama ,umur ); SOA P
7.1…..
2) Menilai prosedur SOAP pada kajian awal UGD
POLI GIGI
2)Observ asi pelaksan aan SOP
Menilai capaian kinerja
Waktu tanggap pelayana n pasien
Target kinerja
Observas i, periksa dokumen
Menilai Kompete nsi tenaga ahli Menilai Kajian Awal kelengka pan rekam medis
Sertifikat ATLS/A CLS/BT CLS/GE LS Kajian Awal sesuai dengan SOAP
Standar Akreditasi
Wawanc ara, periksa dokumen
Standar Akreditasi elem Bab
Observas i Rekam medis
7.1…..
TGL & WA KTU AUD IT I
TG Keter L& angan WA KT U AU DIT II 201 6
2). Dafta r Tilik SOP
Targe t kinerj a, Stop watc h Dafta r Tilik
Stand ar akred itasi, Reka m
5 Sept 201 6
6 Mare t 2016 5 April 2016
5 Okt 201 6
UNIT
Tujuan
Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T)
AUDIT OR
STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN
Metoda
Sum ber Data
Instr ume n audit
TGL & WA KTU AUD IT I
TG Keter L& angan WA KT U AU DIT II
medi s
POLI KIA/KB
APOTE K/LAB
Menilai Kelengka kelengka pan pan informed informed consent consent
Standar Akreditasi elem Bab
Menilai pemberia n informasi obat Menilai pemeriks aan lab Gula darah
Proses Penyerah an obat
Standar Akreditasi
Proses Pemeriks aan
SPO pemeriksa an gula Darah
MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT
Observas i Rekam medis
7.…..
Bab 8……
Observas i, Wawanc ara Observas i, Wawanc ara
....................,
Stand ar akred itasi, Reka m medi s Stand ar akred itasi
5 Mei 5 2016 Nov 201 6
5 Juni 2016
5 des 201 6
Dafta r Tilik
6 Juli 2016
6 Des emb er 201 6
20.....
Anggota Tim Audit:
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit
Perencanaan program UKP
UNIT: UKP POLI UMUM
SOP Kajian Awal
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian 1. Identifikasi -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan Observasi menggunakan menyebutkan nama secara langsung Periksa pertanyaan tertutup dokumen/rekaman 2. Tidak memasukkan -Rekam medis tidak diisi secara lengkap SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 3. Tidak Memasukkan -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis KIE ke dalam Rekam medis 4. Tidak melakukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna rujukan interna pada pasien yang memerlukan Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Petugas tidak memahami SOP yang telah ada
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap 3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
Unit kerja: POLI UMUM
Auditor;
Auditee
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
No
1
2
Uraian Ketidak
Bukti bukti
sesuaian
Objektif
Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup
Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis
-Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung -Rekam medis tidak diisi secara lengkap
Standar / Kriteria yang digunakan
Analisis
SOP Kajian Awal
Petugas tidak memahami SOP yang telah ada
Tindakan perbaikan
Tindakan pencegahan
Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
Target Waktu penyelesai
3 hari 7 Agustus 2016
3
Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis
-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis
Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan
-Petugas tidak melakukan rujukan interna
Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
4
DAFTAR TILIK SOP KAJIAN AWAL
PROSEDUR
HASIL OBSERVASI YA
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis. 4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran 5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan: - keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan - keluhan penyerta - riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu - riwayat penyakit keluarga - dan riwayat sosial pasien.
6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis. 7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil menjelaskan maksud pemeriksaan 8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien 9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan. 10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien. 11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis 12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal 13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien 14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa
TIDAK
15. Petugas melakukan rujukan internal atau rujukan eksternal apabila diperlukan.
16. Petugas mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang telah dilakukan di catatan rekam medis.
LAPORAN AUDIT INTERNA I.
Latar belakang Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan
adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang diben tuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
II.
Tujuan audit
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.
III.
Lingkup audit Pelayanan UKP 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB 6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek
IV.
Objek audit
1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V.
VI. VII.
Standar/kriteria yang digunakan
1.
Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
2.
SOP yang prioritas
3.
Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
4.
Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan ke giatan UKP)
Auditor Proses Audit
VIII. b. Proses audit c.
Hasil dan analisis hasil audit
d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee
