FORM 1 AUDIT INTERNAL LAPORAN KETIDAKSESUAIAN KETIDAKSESUAIAN PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….
Unit : No. Dokumen Status Revisi Revisi : Tanggal Tanggal : Halaman : N o.
:
TEMUAN
BUKTI OBYEKTIF
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR/INDIKATOR
TINDAKAN TINDAKAN KOREK KOREKTIF TIF :
STANDAR / INDIKATOR
BATAS BATAS WAKTU WAKT U PENYESUAIAN
KETERAN GAN
TINDAKAN TINDAKAN KOREK KOREKTIF/PREE TIF/PREENTISI NTISI !AN" !AN" TE#AH DI#AKUKAN :
AUDITEE
AUDITOR
$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$ %
FORM 2 AUDIT INTERNAL LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….
Unit : No. Dokumen Status Revisi : Tanggal : Halaman : N o.
:
URAIAN TEMUAN
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI
TINDAKAN KOREKSI YANG TELAH DILAKUKAN
KESIMPULAN PENYEBAB
AUDITEE
KONDISI SETELAH TINDAKAN KOREKSI
TINDAKA N PENCEGA HAN
AUDITOR
$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$ &
'
FORM 3 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….
Unit : No. Dokumen : Status Revisi : Tanggal : Halaman : N URAIAN TEMUAN o.
UNIT KERJA
PERBAIKAN YANG TELAH DILAKUKAN
AUDITOR
AUDITEE
TANGGAL SELESAI
KETERAN GAN
AUDITOR
$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$
(
FORM 4 AUDIT INTERNAL LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….
Unit : No. Dokumen : Status Revisi : Tanggal : Halaman : N URAIAN TEMUAN o.
UNIT KERJA
AUDITOR
ALASAN TIDAK SELESAI
AUDITEE
RENCANA TINDAK LANJUT
KETERAN GAN
AUDITOR
$$$$$$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$$$$$
)
FORM AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU UNIT ……………………………….. PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….
No. Dokumen Tanggal : Halaman :
:
TANGGAL N o.
JUMLAH KLIEN
INDIKATOR/SAS ARAN MUTU * K *
S
K * K * K * S S S
JUMLAH KEJADIAN KETIDAKSESU AIAN
PROSENT ASE
KATEGO RI
K S
AUDITEE
AUDITOR
$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$$$$$$$$$$$$$ Kete+angan: In,ikato+ ,iisi ,engan in,ikato+$in,ikato+ -ang tela ,itentukan ,alam Pe,oman utu 0a,a unit 0ela-anan te+se1ut. Tanggal ,iisi tanggal ,an 2umla klien se+ta 2umla keti,aksesuaian 0a,a saat au,it ,ilakukan. 3umla Klien a,ala total ,a+i 2umla Klien selama ku+un 4aktu au,it. 3umla Keti,aksesuaian a,ala total ,a+i temuan keti,aksesuaian selama ku+un 4aktu au,it. 5
KET.
P+osentase a,ala 0e+1an,ingan 3umla Ke2a,ian Keti,aksesuaian ,engan 3umla Klien ,ikalikan se+atus 0e+sen. Katego+i a,ala 0engelom0okan nillai -ang ,ise0akati inte+nal 0uskesmas ,an ,an ,ituangkan ,alam manual mutu 6misaln-a7 85$ %99 : 1aik7 )5$8) : ;uku0 ,an < )) : ku+amg=.
Co!o" I#$%&!o' I(!&)&($ G&*&! D&'+'&! ,IGD-
%. Kelengka0an 0engisian +ekam me,is &. Pem1e+ian in>o+me, ;onsent ,alam setia0 tin,akan me,is '. Kesesuaian SOP te+a,a0 %9 0en-akit te+1an-ak? a. SOP 0enanganan kolik a1,omen 1. SOP 0enanganan kontusio ;. Dll (. Kesesuaian SOP te+a,a0 %9 tin,akan te+1an-ak? a. SOP 0emasangan in>use 1. SOP 0emasangan katete+ ;. ,ll
8