FICHA Y ANAMNESIS AUDIOLÓGICA (1)

Universidad del Valle

Universidad del Valle Facultad de salud Escuela de Rehabilitación Humana FICHA Y ANAMNESIS AUDIOLÓGICA  – ADULTOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Fecha de Nacimiento: Nacimiento: Ocupación(es): Sexo: M( ) Domicilio:  Acompañante: Fecha de evaluación: Remitido por:

Edad: Teléfono(s): F( ) lugar de evaluación:

Motivo de consulta:  ___________________  ____________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ ____________ __  ___________________  ____________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ ____________ __  ___________________  ____________________________ ___________________ ____________________ ___________________ ___________________ ____________ __ FORMATO DE ANAMNESIS. ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS CON EL COMPORTAMIENTO COMPORTAMIENTO AUDITIVO  ANTECEDENTES  ANTECEDENTES PERSONALES SI NO Presbiacusia Otalgia (dolor de oído) Vértigo Otitis Otorrea (supuración) (supuración) Hipoacusia  Acufenos Tinnitus Fallas en discriminación discriminación auditiva Tratamiento ORL cirugía Por cual oído escucha mejor? Su audición ha disminuido? Otros (especifique) (especifique) OBSERVACIONES FINALES FORMATO DE ANAMNESIS . ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES RELACIONADOS CON LA EXPOSICION A RUIDO  ANTECEDENTES  ANTECEDENTES PERSONALES/ FAMILIARES FAMILIARES SI NO  Antecedentes virales virales Enfermedades de origen común Hábitos/ otros Traumatismo craneoencefálico craneoencefálico Consumo de alcohol Parotiditis Parálisis facial Fumar

Universidad del Valle

Universidad del Valle Facultad de salud Escuela de Rehabilitación Humana Rubeola Meningitis Tratamiento farmacológico Sustancias otóxicas/químicos Varicela Enfermedades familiares Sustancias psicoactivas Sarampión Hipertensión / hipotensión arterial Diabetes Dolor de cabeza frecuentes quimioterapia Radioterapia alergias Hcolesterol psiquiátricos mareos/ vértigos/desequilibrio Otros (Especifique) OBSERVACIONES FICHA DE IDENTIFICACION GENERAL DEL TRABAJADOR PREGUNTAS RESPUESTAS Núm. De historia clínica Fecha de ingreso a la empresa (día, mes año) Fecha de ingreso al último cargo (día, mes año) Tipo de vinculación a la empresa: directa o temporal Fecha de ultima audiometría EPS  ARP  Área- sección Cargo u ocupación Hora inicio de turno Hora de la audiometría Hizo reposo auditivo? Cuánto tiempo? Tipo de audiometría de ingreso: de base, periódica, retes, confirmatoria Equipo y referencia del equipo Otoscopia oído derecho Otoscopia oído izquierdo PREGUNTAS Cargos dentro de la empresa

RESPUESTAS

Universidad del Valle

Universidad del Valle Facultad de salud Escuela de Rehabilitación Humana Fecha inicio en el cargo. (día, mes año) Fecha egreso del cargo (día, mes año) Exposición al ruido. Si responde si, continúe Maquinas o elementos emisores de ruido Uso de protección auditiva. Si responde si, continúe. Tiempo del protector auditivo. (horas/ día/ semana) Colocación FORMATO DE ANAMNESIS . ANTECEDENTES EXTRALABORALES RELACIONADOS CON LA EXPOSICION A RUIDO  ANTECEDENTES EXTRALABORALES SI NO Presto servicio militar Militar Policía Naval Fuerza aérea Vive cerca del aeropuerto? Vive cerca de fábricas o construcciones, talleres o carpintería vive cerca de avenidas o calles principales? Usa reproductor MP3 Usa dispositivos de manos libres? Usa Walkman o Discman? Escucha música en alto volumen en el carro o casa? Escucha el T.V a alto volumen en casa? Practica polígono? Practica natación o buceo? Monta en bicicleta dos veces por semana? Maneja moto? Maneja karts? Trabaja como disc jockys Practica tejo?  Asiste a discoteca una o dos veces por semana?  Asila su cabello con el secador dos o tres veces por semana? El trabajador debe responder si o no cada uno de los interrogantes planteados. Observaciones:  _____________________________________________________________________   _____________________________________________________________________ Evaluado por:  _____________________________________________________________________   _____________________________________________________________________ Exámenes realizados:  _____________________________________________________________________   _____________________________________________________________________   _____________________________________________________________________