Anamnesis escolar I-
ANTECENDENTES PERSONALES
Nombre: __________________________ ______________________________________ _________________________ _________________________ ____________ Edad: ______________ Escolaridad: ________________ ________________ Curso: __________________ __________________ Fecha Fecha de nacimiento: _________________ Fecha Fecha evaluación: ______________ ______________ Nombre del evaluador: __________________________ ______________________________________ _________________________ _____________ Nombre profesor jefe: __________________________ ______________________________________ _________________________ ______________ _ Pertenece a PIE o LEY EP: __________________________ ______________________________________ ______________________ __________ !atos proporcionados por: __________________________ ______________________________________ ______________________ __________ Parentesco: __________________________ ______________________________________ _________________________ ______________________ _________ II-
MOTIVO DE CONSULTA
!erivado por: __________________________ ______________________________________ _________________________ __________________________ ___________________ ______ __________________________ ______________________________________ _________________________ __________________________ ___________________ ______ IIIIII-
ANTE ANTECE CEDE DENT NTES ES RELEV ELEVA ANTES NTES - "N#ECE!EN#E !EL !E"$$%LL%
&
"nte "ntece cede dent ntes es pre& pre&na nata tale les: s: Plani'cación del embara(o: i___ No___ Evolución del embara(o: _________________________ ______________________________________ __________________________ _________________________ ________________ ____ _________________________ ______________________________________ __________________________ _________________________ ________________ ____ Complicaciones )s*ntomas de aborto+ accidentes+ ca*das, i ___ No___ -Cu.les/________________________ -Cu.les/_____________________________________ __________________________ _______________ __ Enfermedades de la madre: i ___ No___ -Cu.les/ __________________________ _______________________________________ _________________________ _________________ _____ In0esta de medicamentos: i ___ No___ -Cu.les/ _________________________ ______________________________________ __________________________ ___________________ ______
&
"nte "ntece cede dent ntes es peri perina nata tale les: s: #ipo de parto: _________________ _________________ emanas de 0estación: _______________ _______________ Peso: _____________ _____________ #alla: _______________ "P1"$: __________________ __________________ Complicaciones: i___ No___
%bservaciones: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ &
"ntecedentes postnatales: #ratamientos posteriores al parto: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Enfermedades importantes: ___________________________________________________________________ 2ospitali(aciones: i___ No___ -Cu.nto tiempo/ ___________________________ Problemas de audición: i___ No___ -Cu.l/ _______________________________ Problemas de visión: i___ No___ -Cu.l/ _________________________________
&
"N#ECE!EN#E 3%$4I!% !EL NI5% Enfermedades importantes: i___ No___ -Cu.les/ ____________________________________________________________ 3edicamentos: i___ No___ -Cu.les/ ___________________________________________________________ %titis: i___ No___ $esfr*os frecuentes: i___ No___ 4ron6uitis: i___ No___ #EC: i___ No___ Epilepsia: i___ No___ Ciru0*as: *___ No___ -Cu.les/ ___________________________________________________________
&
"N#ECE!EN#E F"3ILI"$E Nombre de la madre: ___________________________________ Edad: _________ %cupación: _________________________________________________________ Nombre de la padre: ___________________________________ Edad: _________ %cupación: _________________________________________________________
Con 6uien vive: ____________________________ N7mero de hijos: ___________ Lu0ar 6ue ocupa entre los hermanos: ____________________________________ "l07n familiar presenta al0una enfermedad )trastorno+ d8'cit+ s*ndrome,: *___ No___ -Cu.l 9 6ue parentesco tiene con el nio/ ___________________________________________________________________
2ermanos: Nombre
&
Edad
Escolaridad; %cupación
"N#ECE!EN#E EC%L"$E $epitencias: i___ No___ i es as* especi'6ue el curso 9 motivo de repitencia ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ $endimiento escolar del nio )promedio ao anterior, Promedio 0eneral: ______ Len0uaje: ______ 3atem.ticas: ______ %bservaciones: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
El nio ha estado en escuelas de len0uaje o con PIE i ___ No ___ )si estuvo especi'car en cuantas 9 el motivo de cambio de escuela, ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ !ia0nostico: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
IV-
DESARROLLO DEL LENGUAJE
&
"ntecedentes del desarrollo del len0uaje )edad en meses, 4albuceo: i: ___ No: ___ Edad: ____ Primeras palabras: i: ___ No: ___ Edad: ____ Primera frase: i: ___ No: ___ Edad: ____ "spectos comprensivos 9 e
le habla: i: ___ No: ___ e comunica con jer0a: i: ___ No: ___ e comunica con palabras sueltas: i: ___ No: ___ e comunica con frases: i: ___ No: ___ e comunica con frases simples: i: ___ No: ___ e comunica con frases complejas: i: ___ No: ___ Presencia de ecolalias: i: ___ No: ___ =sted entiende lo 6ue dice: i: ___ No: ___ $esponde a su nombre u órdenes 6ue recibe: i: ___ No: ___ Cree usted 6ue su hijo o9e bien: i: ___ No: ___ u hijo comprende lo 6ue usted le dice: i: ___ No: ___ Las personas 6ue no lo conocen -entienden lo 6ue dice/: i: ___ No: ___ i usted lo manda a hacer al0o -8l hace lo 6ue le pide/: i: ___ No: ___ !ebe repetir muchas veces la instrucción: i: ___ No: ___ $esponde pre0untas sobre lo 6ue hi(o o vio: i: ___ No: ___ %bservaciones: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
V-
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES
Pre0untar a profesores -Cree 6ue el nio necesita adecuaciones curriculares/ i: ___ No: ___
3otivo: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
VI-
ENTREVISTAS
Profesor )conducta+ desempeo+ familia+ relaciones con sus pares+ ritmo de aprendi(aje, ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Nio)a, )Preferencias+ motivaciones+ 6ue le 0usta+ familia+ si le 0usta venir al cole0io+ relaciones con sus pares+ como cree 6ue le va en el cole0io, ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Profesor no docente )Evolución en la terapia+ 6ue es lo 6ue se est. trabajando con el nio+ 6ue lo motiva+ etc>, ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ?II&
OBSERVACIONES GENERALES
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
