anamnesis y examen físico

Anamnesis y Examen Físico KAROZZI MAVILA UPCH

Punto de Partida

Relación entre el Médico y su Paciente 

Trascendental en una buena anamnesis



La Importancia del saludo y la presentación



La barrera de la confianza



El camino a una buena hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

Historia Clínica

Estructura de la Historia Clínica    

Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -



Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisión por Sistemas







Identificación del Paciente Nombre  Edad  Previsión  Teléfono  RUT  Actividad o Profesión 







¿Qué lo hizo consultar? Motivo de Consulta

Síntoma Cardinal

Síntomas secundario s

Principales Motivos de Consulta

Dolor Ubicación  Irradiación  Tipo  Intensidad  Evolución o Temporalidad  Factores aliviantes o agravantes  Manifestaciones asociadas 

Tos 

Temporalidad: Aguda v/s Crónica - 2 semanas

Tipo e Intensidad  Con o sin expectoración  Tipo de expectoración  Manifestaciones asociadas 

Disnea 

Respiratoria v/s Cardiaca



Temporalidad - Aguda v/s Crónica. - Circunstancias en las que aparece



Manifestaciones asociadas - Ortopnea - DPN - Sibilancias







Anamnesis próxima 

La parte más importante de la Historia clínica



Padecimiento actual



Integrar antecedentes pertinentes



Uso de fechas - Consulto el jueves - Consulto el 12/3

Ejemplo   

Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Próxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.







¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? 

Anamnesis Remota: Antecedentes   

     

Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer. Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.







Revisión por Sistemas Síntomas Generales  Sistema Respiratorio  Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad 

funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

Sistema Digestivo  Sistema Genitourinario  Sistema Endocrino  Sistema Neurológico 

MISIÓN CUMPLIDA He aquí la importancia de una buena anamnesis. Hasta aquí el diagnóstico es claro:

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Ahora … Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

Examen Físico General

Examen físico general 



Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar: -

Posición y decúbito Marcha o deambulación Facie y expresión de la fisonomía Conciencia y estado psíquico Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos Sistema linfático Pulso arterial Respiración Temperatura Presión arterial

¿Qué es normal? Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg. °

Examen Físico General 1- Posición y decúbito - Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados: - Posición ortopneica - Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas  Peritonitis aguda - Posición en gatillo  Meningitis - Decúbito lateral forzado  Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. - Opistótonos  Tetano - Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana  Pericarditis exudativa.

Opistótonos

Decúbito pasivo

Plegaria mahometana

Riesgo de escaras

Examen Físico General 2- Marcha o deambulación -

Marcha parkinsoniana. Marcha atáxica o tabética Marcha cerebelosa Marcha equina o “steppage” Marcha del hemipléjico

Examen Físico General 3- Facies o expresión fisonómica Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Sd. Cushing

Sd. Anémico

Caquexia

Acromegalia

Mongolismo

Parkinson

Lupus Eritematoso Sistémico

LES

Examen Físico General 4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse -

-

¿Cómo se llama? ¿Qué fecha es hoy? ¿Dónde estamos? ¿Quién soy yo?

Compromiso cuantitativo de conciencia - Lucidez: Estado de plena alerta. - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde.

- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso.

- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. - Coma: No se obtiene respuesta alguna.

Examen Físico General 5- Constitución y estado nutritivo - Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo

IMC : Peso / Talla 2

Examen Físico General 6- Piel y anexos - Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).

7- Sistema linfático - Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. - Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares  Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico.

- Axilas - Regiones Inguinales

Examen Físico General 8- Pulso arterial - Forma - Amplitud - Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA) ¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

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Examen Físico General TIPO

COMENTARIO

SE OBSERVA EN

Pulso magnus o amplio

Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal

Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo

Pulso de amplitud aumentada

Aquí se pierde la morfología normal

Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente

Pulso celler o en martillo de agua

Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler

Insuficiencia aórtica significativa

Pulso parvus o pequeño

Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología

Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa

Pulso tardus, en meseta o anacrónico

Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja

Estenosis aórtica acentuada

Pulso bisferiens

Amplitud aumentada y con doble cúspide

Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada

Pulso dicroto

Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada

Fiebre tifoidea

Pulso alternante

Una pulsación amplia y otra débil

Insuficiencia ventricular izquierda

Pulso bigeminado

Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora)

Intoxicación digitálica

Pulso de Kussmaul o paradójico

Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

Pulso filiforme

Escasa amplitud rápido,

Bajo débito cardiaco, Shock

perceptible

Examen Físico General 9- Respiración - Frecuencia - Relación Inspiración/Espiración = 5:6 - Características 

Tipos -

Hiperpnea o hiperventilación Respiración de Kussmaul Respiración de Cheyne-Stokes Respiración de Biot.

Examen Físico General 10- Temperatura Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.

Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37 . °

Tipos de fiebre * En un día

* En varios días

Examen Físico General 11 - Presión Arterial Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)

<120 y

<80

120-129 y/o

80-84

130-139 y/o

85-89

140 – 159 y/o

90 – 99

160 – 179 y/o

100-109

HTA Grado 3

≥180 y/o

≥110

HTA Sistólica aislada

≥140 y

<90

Categoría

Óptima Normal Normal-Alta HTA Grado 1 HTA Grado 2

¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías. Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar. PA: 120/80 mm de Hg. °

15 MINUTOS DE DESCANSO “Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy …

… Y el fruto del mañana que compartiré”.

Examen Físico Segmentario

Examen Físico Segmentario Examen prolijo en cada sistema.  Consta de: 



Inspección Palpación Percusión Auscultación

A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

Examen Físico segmentario 







 

Cabeza -

Cráneo Ojos Nariz Boca Oídos

-

Carótidas Yugulares Adenopatías Tiroides

-

Caja torácica Examen pulmonar Examen cardiaco

-

Hígado y vías biliares Aparato gastrointestinal Sistema urinario

-

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Deformidades Articulaciones

Cuello

Tórax

Abdomen

Región Genital Extremidades

Ojos Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.  Escleras: Ictéricas o anictéricas.  Conjuntivas: Rosadas o pálidas.  Otros: Párpados, Pestañas, etc. 

Paciente normal Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

¡Describa!

Nariz, Boca, Oídos 

Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).



Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad.



Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso.







Oído: -

Evaluar anatomía Evaluar audición Evaluar equilibrio Preguntar antecedentes

-

Buscar vibrisas: Importante en quemados Evaluar anatomía, permeabilidad Evaluar nervio olfatorio Preguntar antecedentes

-

Piezas dentarias Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. Paladar Amígdalas Glándulas salivales.

Nariz:

Boca:








 

Cabeza -


-


-


-


-


Cuello

Tórax

Abdomen


Cuello Arterias carótidas  Vena yugular  Tiroides  Ganglios linfáticos 

Paciente normal En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías.

¿Qué es eso?

Ingurgitación Yugular ¿En que pensamos?

Insuficiencia Cardiaca Derecha

¿Qué es esto?

Exoftalmo ¿Qué vamos a ir a palpar?

Tiroides








 

Cabeza -


-


-


-


-


Cuello

Tórax

Abdomen


Inspección 

Estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas.

Examen Pulmonar 

Inspección -



Forma del tórax Expansión del tórax Uso de musculatura accesoria Frecuencia respiratoria

Palpación - Vibraciones vocales - Frémitos - Crepitaciones de la pared

Examen Pulmonar 

Percusión -



Resonancia Matidez Hipersonoridad Timpanismo

Auscultación - Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar. - Transmisión de la voz. - Ruidos agregados o adventicios.

¿Dónde auscultar?

Examen pulmonar normal Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal.  Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales.  Percusión: Sonoridad normal (timpánico).  Auscultación: MP+ SRA (Murmullo pulmonar presente, sin ruidos 

agregados)

Examen Cardiaco 

Inspección - Acordarse de ver las venas yugulares. - Buscar latidos



Palpación - Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5 espacio intercostal en línea media clavicular - Ventrículo derecho, 4-5 espacio intercostal, línea paraesternal izquierda. - Frémitos, Frotes pericárdicos.

°

°



Percusión - Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o el esternón.

Auscultación cardiaca 

Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide Evaluar: - Primer y Segundo ruido. - Otros ruidos: 3 ruido.

°

y4

°

- Chasquido de apertura valvular - Frote pericárdico - SOPLOS Sistólicos Diastólicos

Examen Cardiaco normal Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5 espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular.  Auscultación: RR 2TSS (Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos) 

°




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

 

Cabeza -


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-


-


-


Cuello

Tórax

Abdomen


Examen abdominal Hipocondrio Derecho

Epigastrio

Hipocondrio Izquierdo

Flanco Derecho

Región Umbilical

Flanco Izquierdo

Región Iliaca Derecha

Hipogastrio

Región Iliaca Izquierda

Inspección 

Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

Inspección 

Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal 

Inspección



Auscultación

Percusión  Palpación: Superficial y Profunda 

NO ME TOQUE POR FAVOR!!!!

Examen Físico Abdominal Auscultación

Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales. 

Percusión

Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc).

Palpación  

Puntos dolorosos Masas -



Palpación específica de todas las vísceras -



Localización Tamaño Forma Consistencia Si es sensible a la palpación Si tiene latido Si se desplaza al parparla Si forma parte de una víscera Hígado Bazo Riñones Vejiga

Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes de Conocer 

Signo de Blumberg: Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar que al presionar.

Signo de Irritación Peritoneal 

Signo de Murphy: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda. Signo de Colecistitis .



Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.

Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

Examen Abdominal Normal 

Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroaéreos normales.



 

Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm. Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño. Riñones: No se logran palpar.






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 

Cabeza -


-


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Cuello

Tórax

Abdomen


Examen Inguinal 

Examen genital masculino -



Examen genital femenino -



El vello pubiano El pene El glande El meato uretral El escroto Los testículos Los epidídimos Los cordones espermáticos

Tacto rectal

Caracteres sexuales secundarios Desarrollo del clítoris Desembocadura de la uretra Aspecto de labios mayores y menores Coloración de las mucosas Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal








 

Cabeza -


-


-


-


-


Cuello

Tórax

Abdomen


Examen de extremidades 

Inspección - Piel - Lesiones



Palpación -

Pulsos Sensibilidad Tono muscular Características de la piel

Examen de extremidades Evaluar articulaciones  Buscar asimetrías  Lesiones, micosis. 

Pie diabético 



SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos. Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.

Signos relevantes en Examen de Extremidades 

Signo de Homan  TVP



Signo de empastamiento gemelar  TVP



Signo de la fóvea  Edema

Paciente normal Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.

Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

EN RESUMEN Examen

Físico General

Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso, temperatura y presión normal, eupneico.

EN RESUMEN 


Cabeza Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.

Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas. Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal. Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.

Cuello Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular

EN RESUMEN 


Tórax Examen cardíaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA

Abdomen BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable.

Extremidades Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones. Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones. Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Nunca Olvidar Usen sus Oídos  Usen sus Ojos  Usen su Olfato  Usen su Tacto 

Con esto, Hagan una detallada historia clínica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

FIN “Llegaras cuando vayas …

… más allá del intento,

Llegaremos a tiempo”

anamnesis y examen físico

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