Hasil Anamnesis Pasien Anemia Pasien datang ke dokter dengan keluhan lemah, lesu, letih, lelah, penglihatan berkunangkunang, pusing, telinga berdenging dan penurunan konsentrasi.
Faktor Risiko
Ibu hamil
Remaja putri
Pemakaian obat cephalosporin, chloramphenicol jangka panjang
Status gizi kurang
Faktor ekonomi kurang
Pemeriksaan Fisik 1. Mukokutaneus : Pucat indikator yang cukup baik, sianotik, atrofi papil lidah (defisiensi besi dan anemia pernisiosa), alopesia (defisiensi besi), ikterik (hemolitik), koilonikia (defisiensi besi), glositis (anemia pernisiosa), rambut kusam, vitiligo (anemia pernisiosa). 2. Kardiovaskular : Takikardi, bising jantung 3. Respirasi : Frekuensi napas (takipnea) 4. Mata : Konjungti Konjungtiva va pucat Tanda dan gejala lain dapat dijumpai sesuai dengan penyebab dari anemia tersebut, yaitu : 1. Mata : dapat mencerminkan adanya manifestasi dari suatu anemia tertentu (misal: perdarahan pada anemia aplastik) 2. Gastrointestinal : ulkus oral dapat menandakan suatu imunodefisiensi (anemia aplastik, leukemia), colok dubur 3. Urogenital (inspekulo) : massa pada organ genitalia wanita 4. Abdomen : hepatomegali hepatomegali,, splenomegali, splenomegali, massa 5. Status gizi kurang
Faktor Predisposisi 1. Infeksi kronik 2. Keganasan 3. Pola makan (Vegetarian)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah : Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), leukosit, trombosit, jumlah eritrosit, morfologi darah tepi (apusan darah tepi), MCV, MCH, MCHC, retikulosit.
Diagnosis Klinis 1. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan darah dengan kriteria Hb darah kurang dari kadar Hb normal. 2. Nilai rujukan kadar hemoglobin normal menurut WHO : Laki-laki: > 13 g/dl 3. Perempuan : > 12 g/dl, Perempuan hamil : > 11 g/dl
Klasifikasi : Klasifikasi Anemia Catatan : Memakai bagan alur berdasarkan morfologi (MCH, MCV) : hipokromik mikrositer, normokromik normositer dan makrositer
Diagnosis Banding 1. Anemia defesiensi besi 2. Defisiensi vit B12, asam folat 3. Anemia Aplastik 4. Anemia Hemolitik 5. Anemia pada penyakit kronik
Komplikasi 1. Gagal jantung 2. Syncope
Penatalaksanaan Anemia Atasi penyebab yang mendasarinya. Jika didapatkan kegawatan ( misal : anemia gravis atau distres pernafasan ), pasien segera dirujuk. Pada Defisiensi besi :
Dikoreksi peroral : 3 –4x sehari dengan besi elemental 50 –65 mg
o
Sulfas ferrosus 3 x 1 tab (325 mg mengandung 65 mg besi elemental, 195; 39)
o
Ferrous fumarat 3 x 1 tab (325; 107 dan 195; 64)
o
Ferrous glukonat 3 x 1 tab (325; 39)
Pasien diinformasikan mengenai efek samping obat: mual, muntah, heartburn, konstipasi, diare, BAB kehitaman
Jika tidak dapat mentoleransi koreksi peroral atau kondisi akut maka dilakukan koreksi parenteral segera.
Pada anemia defisiensi asam folat dan defisiensi B12
Dikoreksi peroral dengan :
o
Vitamin B12 80 mikrogram (dalam multivitamin)
o
Asam folat 500 –1000 mikrogram (untuk ibu hamil 1 mg)
Koreksi cepat (parenteral atau i.m) dan ditangani oleh dokter spesialis
Pemeriksaan Penunjang Lanjutan (bila diperlukan)
Defisiensi besi : ferritin serum, SI, TIBC
Hemolitik : bilirubin, LDH, tes fragilitas osmotik, Acid Ham’s,testestCoombs’
Megaloblastik : serum folat, serum cobalamin
Thalassemia : elektroforesis hemoglobin
Anemia aplastik atau keganasan : biopsi dan aspirasi sumsum tulang
Konseling & Edukasi Prinsip konseling adalah memberikan pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga meningkatkan kesadaran dan kepatuhan dalam berobat serta meningkatkan kualitas hidup pasien.
Kriteria rujukan
Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb < 6 mg%). Untuk anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter layanan primer, dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.
Sarana Prasarana
Pemeriksaan Laboratorium Sederhana.
Prognosis
Vitam : Bonam
Fungsionam : Dubia ad bonam
Sanationam : Dubia ad bonam
Prognosis sangat tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Bila penyakit yang mendasarinya teratasi, dengan nutrisi yang baik, anemia dapat teratasi.
Referensi 1. Braunwald, Fauci, Hauser, editorth.ed. HarrisonUSA: McGraw Hill, 2008. 2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4 ed. Vol. III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
Sistematika Anamnesis Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak a da pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari : 1. Data umum pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat penyakit sekarang 4. Riwayat penyakit dahulu 5. Riwayat penyakit keluarga 6. Riwayat kebiasaan/sosial 7. Anamnesis sistem 1. Data umum pasien a. Nama pasien Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. b. Jenis kelamin Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya c. Umur Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. d. Alamat Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. e. Pekerjaan Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan pekerjaan sebelumnya. f. Perkawinan Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien g. Agama Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. h. Suku bangsa Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras/suku bangsa tertetu. 2. Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat untuk menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam
mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan atau menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan lengkap. Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut. Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-obat apa saja yag sudah diminum. 4. Riwayat Penyakit dahulu Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya. 5. Riwayat penyakit Keluarga Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. 6 Riwayat Kebiasaan/Sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien terseb ut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lai-lain. 7. Anamnesis Sistem Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita tapi mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan. Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah
