PANDUAN PRAKTIS MORFOLOGI dan TERMINOLOGI LESI KULIT
Pendahuluan
Pemahaman Pemahaman mengenai morfologi morfologi dan terminologi terminologi lesi kulit, ukuran, ukuran, jumlah, jumlah, susunan susunan dan distribusi penting diketahui untuk memudahkan memudahkan penegakkan diagnosis. Morfologi adalah kelainan kulit kulit yang yang tampak tampak dengan dengan pengli penglihat hatan, an, selanjutn selanjutnya ya pada pada makala makalah h ini disebut disebut lesi. lesi. Lesi Lesi yang yang diju dijump mpai ai di kuli kulitt dapa dapatt menj menjad adii petu petunj njuk uk adan adanya ya kela kelain inan an di kuli kulitt maup maupun un orga organ n dalam dalam.. Term Termin inol olog ogii berb berbag agai ai bent bentuk uk lesi lesi tela telah h disep disepak akat atii secar secaraa nasi nasion onal al dan dan inte intern rnas asio iona nall untu untuk k memudahkan memahami berbagai penyakit di bidang kulit.
1. Tahap-tahap penegakkan diagnosis penyakit kulit Penegakkan diagnosis mudah dilakukan dengan memperhatikan tahap-tahap berikut:
1. 2. 3. 4.
Pend endekatan tan te terhadap pa pasie sien (a (anamnesis sis) Peme Pemeri riks ksaa aan n kelai kelaina nan n morf morfol olog ogii (desk (deskri rips psii stat status us der derma mato tolo logi gis) s) Tekn Teknik ik-t -tek ekni nik k peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k kuli kulitt (tes (tes klin klinis is)) Peme Pemeri riks ksaa aan n penu penunj njan ang g (pem (pemer erik iksa saan an KOH, KOH, sedi sediaa aan n lang langsu sung ng,, pewa pewarn rnaa aan n gram gram,, kultur, tzank test , indeks bakteri dan indeks morfologi, pemeriksaan histopatologis, imunofluoresensi, serologis, radiologis, pemeriksaan genetik, dan biomolekuler).
1.1 Anamn Anamnesi esiss
Beberapa penyakit kulit mudah didiagnosis hanya dengan melihat lesi yang ada namun pada beberapa kasus perlu ditanyakan riwayat perjalanan penyakit sebelumnya. Anamnesis dapat dilakukan sebelum, selama atau sesudah melakukan pemeriksaan dermatologi. Hal-hal yang perlu ditanyakan pada saat melakukan anamnesis: 1. Kelu Keluha han n utam utama a / chief complaint Keluhan Keluhan utama utama terdiri dari dari keluhan keluhan subyekti subyektiff maupun maupun obyektif, obyektif, lokasi lokasi lesi dan waktu waktu atau sejak kapan lesi muncul. 2. Riwaya Riwayatt penyaki penyakitt sekara sekarang ng / present illness history history : - Perjal Perjalana anan n penyaki penyakit, t, keluhan keluhan tambah tambahan an atau keluh keluhan an lain terka terkait it keluhan keluhan utama utama,, hal yang memperberat dan meringankan keluhan. - Kronol Kronologi ogiss timbul timbulnya nya kelu keluhan han atau atau lesi lesi secara secara site sitemat matis, is, beru berurut rutan, an, dan mencak mencakup up segala hal yang mendukung diagnosis utama dan menyingkirkan diagnosis banding. Harus ditanyakan tentang durasi (kapan lesi timbul, berlangsung berapa lama, dan kapan-kapan saja lesi muncul ?) ; periodisitas (apakah lesi konstan atau menetap), memburuk pada malam atau musim semi?) ; evolusi (bagaimana perkembangan atau perubahan bentuk lesi ?) ; symptoms atau gejala (pruritus, nyeri, perih,dan mati rasa); keparahan (sangat (sangat nyeri atau sangat gatal); gatal); faktor pencetus eksaserbasi lesi
1
3.
4.
5.
6.
(sinar matahari, musim dingin, bahan bahan kimia, produk topikal, topikal, metal, hubungan dengan dengan menstruasi ataupun kehamilan). - Prak Prakon onse seps psii pasie pasien n yaitu yaitu pend pendap apat at pasi pasien en send sendir irii tent tentan ang g penye penyeba bab b gang ganggu guan an kulitnya kulitnya dan berusaha keras mempertahank mempertahankannya annya misalnya deterjen dan makanan hampir selalu dianggap sebagai penyebab utama timbulnya penyakit kulit. Riwa Riwaya yatt pema pemaka kaia ian n obat obat / drug history : - Riwayat Riwayat pemakaian pemakaian obat sebelu sebelumnya mnya termasuk termasuk penggunaan penggunaan supleme suplemen n dan produk produk herbal. Beberapa obat yang yang sering menimbulkan menimbulkan reaksi alergi adalah non non steroid antiinflamasi inflamasi (asam mefenamat), mefenamat), antipiretik antipiretik (parasetamol) (parasetamol),, antibiotik, antibiotik, antihiperten antihipertensi, si, antiaritmia, obat penurun kolesterol, antiepilepsi dan antidepresan. - Peng Penggu guna naan an obat obat topi topika kall juga juga perl perlu u dita ditany nyak akan an.. Bebe Bebera rapa pa obat obat topi topika kall dapa dapatt menyebabkan kelainan pada kulit baik lokal maupun sistemik. - Pada kasus derma titis kontak kontak alergika alergika karena obat oles hendaknya hendaknya ditelusuri ditelusuri penyak penyakit it awal (underlying (underlying disease) disease) yang mendasari. - Perlu ditanyakan respon terhadap pengobatan sebelumnya. Riwa Riwaya yatt peny penyak akit it dah dahul ulu u / past / past medical history history : - Meli Melipu puti ti berb berbag agai ai peny penyak akit it yang yang pernah pernah dide diderit ritaa pasie pasien n sebe sebelu lumn mnya ya baik baik peny penyak akit it kulit maupun penyakit sistemik lain seperti diabetes mellitus, tuberkulosis, hipertensi serta riwayat rawat inap dan riwayat operasi sebelumnya. Riwaya Riwayatt peny penyaki akitt kelu keluarg arga a / family / family history : - Riwayat keluarga yang terkait gangguan serupa atau penyakit lainnya. - Peny Penyak akit it bers bersif ifat at menu menula lar. r. - Peny Penyak akit it deng dengan an lata latarr belak belakan ang g gene geneti tik. k. - Riwaya Riwayatt atop atopi, i, melano melanoma, ma, xantho xanthoma ma dan tubero tuberous us sklero sklerosis. sis. Riwa Riwaya yatt kebi kebias asaa aan n sosi sosial al / social history : - Kelain Kelainan an kulit kulit dapat dapat disebabk disebabkan an oleh oleh bahan bahan – bahan yang yang terdapa terdapatt dilingku dilingkunga ngan n kerja maupun didalam rumah. -
Peny Penyak akit it kuli kulitt juga juga dapat dapat dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh faktor faktor musim, musim, suhu, suhu, kelem kelemba baba ban n dan dan cuaca. cuaca. Lingk Lingkung ungan an pada pada daerah daerah terten tertentu tu dapat dapat menjad menjadii predis predispos posisi isi terjad terjadiny inyaa penyakit kulit, contohnya pada demam San Joaquin Valley (coccidioidomycosis), coccidioidomycosis), penyakit Hansen, leishmaniasis dan histoplasmosis.
-
Perila Perilaku ku seksual seksual dapat dapat dikait dikaitkan kan dengan dengan penyak penyakit it sepert sepertii ulkus ulkus gental gentalis, is, infeks infeksii human immunodeficiency virus (HIV), infestasi parasit, scabies dan pedikulosis.
-
Data pribadi seperti umur pasien, hobi, pekerjaan, olahraga, merokok , diet, personal hygiene, hygiene, hubungan suami istri , hubungan dengan tetangga dan teman.
-
Kualit Kualitas as hidup hidup penting penting untuk untuk diket diketahu ahuii karena karena dapat dapat membantu membantu penyem penyembuh buhan, an, perlu perlu ditanyakan mengenai masalah yang dialami pasien saat aktifitas sehari-hari serta citra dirinya, pekerjaan, sekolah , pola tidur, tidur, kepercayaan diri dan hubungan hubungan personal.
2
1.2.
Pemeriksaan fisik
1.2.1. Pemeriksaan dermatologi Setelah melakukan anamnesis tahap berikutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik. Berbeda dengan pemeriksaan pada ilmu kesehatan umumnya pemeriksaan dermatologi dilakukan dengan cara memeriksa lesi yang dikeluhkan dilanjutkan pemeriksaan kulit di seluruh tubuh, mukosa, rambut, kuku dan genetalia khususnya pada penyakit infeksi menular seksual. Dalam praktek rutin tidak semua daerah ini diperiksa namun merupakan hal bijaksana dapat melakukan pemeriksaan secara sistematis dan lengkap. Pemeriksaan dermatologi mencakup pemeriksaan seluruh permukaan kulit termasuk daerah yang sering diabaikan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, genetalia, bokong, daerah perineal, interdigital, rambut, kuku dan membran mukosa pada mulut, mata serta anus. Pemeriksaan yang dilakukan dengan sistematis dan lengkap khususnya pada pasien baru selain dapat memberi petunjuk penegakkan diagnosis dengan tepat juga dapat mengidentifikasi lebih dini kemungkinan adanya penyakit lain seperti lesi prakanker, skabies pada penis, psoriasis pada bokong, striae Wickham pada liken planus di mukosa bukal ataupun pitting nail pada alopesia areata. Namun tidak semua pasien bersedia dilakukan pemeriksaan kulit secara lengkap. Beberapa kasus pasien menolak dilakukan pemeriksaan karena diperiksa oleh dokter yang berlawanan jenis. Tidak adanya pendamping pasien juga dapat membatasi kemampuan untuk melakukan pemeriksaan kulit secara lengkap. Pada saat pemeriksaan pencahayaan harus cukup terang. Pasien dipersilahkan melepaskan pakaian, aksesoris, sepatu dan hanya mengenakan baju periksa. Meja periksa harus dengan ketinggian yang cukup. Suhu ruangan diatur sesuai kenyamanan pasien dan pemeriksa. Ruangan periksa juga harus tersedia tempat mencuci tangan dan busa untuk disinfeksi tangan. Jika pasien dan dokter berlainan jenis maka perlu seorang pendamping di dalam ruangan untuk memberikan rasa nyaman bagi kedua pihak. Perlu keseragaman urutan pemeriksaan bagian tubuh untuk memastikan bahwa tidak ada daerah yang terlewatkan. Pertama amati pasien dari jarak agak jauh untuk menikai kondisi umum pasien seperti asimetri pada stroke, obesitas, anemia, fatigue dan jaundice. Selanjutnya periksa pasien secara sistematis, biasanya dari kepala sampai ke ujung kaki, periksa satu bagian pada satu waktu untuk menjaga kenyamanan pasien. Posisikan pasien sesuai kebutuhan dan gunakan pencahayaan agar lesi terlihat jelas. Lakukan palpasi pada lesi yang menonjol untuk menentukan apakah tonjolan tersebut keras, lunak, dapat digerakkan atau berisi cairan. Kulit perlu diregangkan pada pemeriksaan karsinoma sel basal, kulit yang meregang merupakan tanda khas dijumpai. Setelah menyelesaikan pemeriksaan penting dilakukan dokumentasi terutama pada lesi yang akan dibiopsi. Pengambilan dokumentasi penting untuk mengetahui perkembangan penyakit dan pemberian terapi. Alat-alat yang diperlukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik: 1. Alat pembesar (loupe) atau dermatoskop. 2. Lampu dengan pencahayaan cukup terang. 3. Objek glass. 4. Kapas alkohol untuk menghilangkan sisik atau minyak pada permukaan kulit 5. Kain kasa atau tissu dengan air untuk menghilangkan make-up 3
Sarung tangan harus digunakan saat pemeriksaan skabies, sifilis sekunder, memeriksa membran mukusa, daerah vulvar dan genetalia serta saat melakukan prosedur lain. 7. Mistar untuk mengukur lesi 8. Pisau skalpel nomor 15 untuk mengikis lesi atau nomor 11 untuk insisi lesi. 9. Kamera untuk dokumentasi. 10.Lampu Wood (365 nm) untuk menilai fluoresensi. 6.
1.2.2. Teknik pemeriksaan dermatologi
Beberapa teknik pemeriksaan dermatologi : -
-
Menggores kulit dengan benda tumpul untuk menilai dermographism yaitu urtika linear muncul akibat goresan; white dermographism yaitu garis putih terjadi setelah goresan (tidak mengikuti triple phenomena Lewis), hal tersebut dapat terlihat pada penderita atopi. Menekan dan menggeser kulit diantara dua bula atau menekan atap bula untuk menilai apakah terjadi epidermolisis disebut dengan Nikolsky sign. Tes diaskopi yaitu dengan menekan lesi kulit menggunakan benda transparan misalnya kaca obyek atau spatel plastik untuk membedakan antara eritema akibat vasodilatasi dengan purpura akibat ekstravasasi eritrosit, warna apple jelly ( kekuningan ) dapat terlihat pada lupus vulgaris.
Tabel 1.
1.2.3. Deskripsi status dermatologis 4
Banyak klinisi berpendapat dermatologi merupakan ilmu yang misterius dan sulit dimengerti. Sulit menentukan lesi yang akan dideskripsikan pada saat kulit mengalami inflamasi. Penyakit kulit itu dinamis. Beberapa lesi pada setiap bercak bisa timbul sangat cepat atau sangat lambat. Semakin sering anda melihat semakin mudah anda mengenali berbagai lesi penyakit kulit. Siemens (1891-1969) menuliskan, “mereka yang mempelajari penyakit kulit dan gagal mempelajari lesi pertama kali tidak akan pernah lagi mempelajari dermatologi”. Pernyataannya menegaskan bahwa lesi kulit primer atau sekunder adalah elemen penting yang menentukan diagnosis klinis. Joseph, Jakob Edler von Plenck dan Robert Willan berjasa dalam membuat terminologi sebagai istilah dasar berbagai lesi pada penyakit kulit untuk mermudahkan mempelajari penyakit kulit. Penyakit kulit dapat diketahui dengan mengenali lesi terlebih dahulu. Diagnosis banding dapat disusun setelah mengetahui gambaran lesi, susunan lesi, penyebaran lesi dan perjalanan lesi. Status dermatologis terdiri dari : 1. Morfologi merupakan bentuk atau struktur dari lesi kulit. •
Lesi kulit berdasarkan letaknya terhadap permukaan kulit : mengalami peninggian, cekungan, rata dengan pemukaan kulit sekitarnya, berisi perubahan warna dan kelainan pembuluh darah.
•
mengakami
Berdasarkan perjalanan dan proses terbentuknya lesi : -
•
cairan,
Lesi primer : makula, patch, papul, plak, nodul, urtika/wheal, vesikel, bula, kista. Lesi sekunder : skuama, krusta, erosi, ekskoriasi, ulkus, fisura, sikatriks, likenifikasi.
Untuk mendeskripsikan makula, patch dan plak harus dijelaskan : -
2.
Warna : sama dengan warna kulit, merah, ungu, coklat, hitam pekat, abu-abu, biru dan kekuningan. - Batas : tegas (sirkumskripta) atau tidak tegas (difus). - Garis tepi : reguler, ireguler. - Bentuk : bulat, oval, anular, linear, bervariasi (multiform). - Ukuran : milier, lentikuler, gutata, numular, plakat. - Palpasi kulit : untuk menilai keadaan kulit, kondisi kulit misalnya (lembab, kering, berminyak) tekstur dan elastisitas, permukaan (halus, kasar, berbenjol, skuama, krusta, maserasi, likenifikasi), verukosa (kasar dan tajam) seperti parut, suhu kulit, indurasi (pengerasan kulit), konsistensi (lunak, kenyal, keras) dan rasa nyeri (dolent ). - Hiperestesia atau anestesia Jumlah : soliter (tunggal), multiple (lebih dari satu)
3.
Konfigurasi : linier, anular/sirsinar, arkuata/arsinar, nummular/bulat/diskoid, polisiklik, retikular, serpiginosa, targetoid/irisformis, whorled . Susunan lesi ganda : tersusun berkelompok/clustered (herpetiformis, zosteriform) dan tersebar/ scattered (diskret, disseminata). Istilah tertentu digunakan untuk menggambarkan konfigurasi. Lesi tersusun segaris disebut lesi linier, lesi tersebut dapat konfluens atau diskret. Lesi berbentuk bulatan yang sempurna 5
(anuler) atau setengah lingkaran (arkuata) atau terdiri dari potongan beberapa lingkaran (polisiklik). Jika erupsi tidak lurus tetapi membentuk bagian dari lingkaran disebut serpiginous. Lesi bulat kecil seperti tetesan disebut guttate jika lebih besar seperti uang logam disebut nummular. Konfigurasi yang tidak sesuai dengan pola di atas kemungkinan suatu penyakit kulit eksogen atau factitia. 4.
Grouping (berkelompok) : merupakan ciri khas dari dermatitis herpetiformis, herpes simpleks dan herpes zoster. Susunan korimbiformis yaitu lesi annular konsentris merupakan cirri khas penyakit Hansen dan eritema multiforme. Lesi ini kadang disebut pola simpul pita seperti topi simpul pita tricolor yang dikenakan revolusioner Prancis. Lesi gigitan kutu dan artropoda lainnya biasanya berkelompok dan berbentuk linier (breakfast-lunch-and-diner sign). Lesi berkelompok dengan ukuran bervariasi disebut agminated .
5. Distribusi dan lokasi. Penyebaran : isolated (untuk lesi tunggal), localized , regional, generalisata, universal. Pola : simetris, bilateral, unilateral, sesuai dermatom, blaschkoid, lymphangitic, sun exposed, sun protected, acral, trunkal, ekstensor, fleksor, intertriginous.
Lokasi dan distribusi khas pada beberapa penyakit seperti psoriasis mempunyai tempat predileksi pada lutut, siku, kulit kepala dan punggung bagian bawah. Pada anak dengan eskema cenderung terjadi didaerah fleksor, akne terutama terdapat pada wajah dan tubuh bagian atas, karsinoma sel basal lebih sering muncul dikepala dan dileher. Analisis lokasi, tempat predileksi, distribusi serta hasil pemeriksaan inspeksi dan palpasi kulit secara rinci akan memudahkan membuat diagnosis dan diagnosis banding. Lokasi sekunder yang khas dapat dijumpai pada kuku pada psoriasis, jari dan pergelangan tangan pada scabies, daerah sela-sela jari kaki pada infeksi jamur, mulut pada liken planus, dan banyak contoh lainnya. Kelainan pada kulit kepala membentuk lesi khas misalnya lupus discoid menyebabkan jaringan parut alopecia disertai dispigmentasi. Lesi pada kulit mungkin tidak khas. Rambut rontok dapat terjadi pada akrodermatitis enteropatika dan dapat menjadi petunjuk diagnosis. Alopecia di atas lesi plak khas pada follicular mucinosis. Beberapa kelainan kulit juga disertai perubahan khas pada kuku. Pitting nail terlihat pada psoriasis dan alopecia areata, hal tersebut dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis ketika kelainan lain tidak spesifik. Lesi oral merupakan ciri khas pada viral syndrome (exanthema), lichen planus, HIV-associated kaporsi sarcoma dan penyakit autoimun bulllous ( pemphigus vulgaris).
6
7
Gambar 1. Configurational and regional diagnostic aids for the diagnosis of primary and secondary skin lesions.
8
Gambar 2. The distribution of psoriatic lesions is often symmetrical over the extensor surfaces of the skin. Tabel 2. ARRANGEMENT OF SKIN LESIONS Type of Arrangement Example of Skin Disease
Clustered
Herpes simplex
Grouped
Lichen planus Granuloma annulare Dermatitis herpetiformis
Linear
Allergic contact dermatitis Epidermal nevus Morphea Koebnerized psoriasis
Zosteriform
Herpes zoster Metastatic breast carcinoma Hemangiomas of Sturge-Weber syndrome
Annular without scale Secondary syphilis Lupus erythematosus 9
Urticaria Hansen's disease (leprosy) Annular with scale
Dermatophytosis Pityriasis rosea Erythema annulare centrifugum
Coalescing
Psoriasis Drug hypersensitivity eruption Viral exanthema
Urticaria
Gambar 3. This arrangement of vesicular lesions clustered on an erythematous base, seen here in a patient with herpes simplex, is termed herpetiform.
Gambar 4. Allergic contact dermatitis occurring in a linear arrangement when the offending antigen, such as poison oak, is brushed against the skin in this way . 10
Tabel 3. MORPHOLOGY-BASED CLASSIFICATION OF MAJOR SKIN DISORDERS Group
Clinical Morphology
Examples of Diseases in the Group
Erythematous macules, papules, vesicles, Eczematous dermatitis lichenification, fine scaling, excoriations, crusting
Contact dermatitis, atopic dermatitis, stasis dermatitis, photodermatitis, exfoliative dermatitis
Maculopapular eruptions
Macules, erythema, papules
Viral exanthems, drug hypersensitivity reactions, Kawasaki's disease, vasculitic, purpuric eruptions
Papulosquamous dermatoses
Papules, plaques, and erythema with scales
Psoriasis, Reiter's syndrome, pityriasis rosea, lichen planus, seborrheic dermatitis, ichthyosis, secondary syphilis, mycosis fungoides
Vesiculobullous diseases
Herpes simplex and zoster, hand-foot-andmouth disease, insect bites, bullous impetigo, Vesicles, bullae, erythema scalded skin syndrome, pemphigus, bullous pemphigoid, dermatitis herpetiformis, porphyria cutanea tarda, erythema multiforme
Pustular diseases
Pustules, cysts, erythema
Urticaria and cellulitis
Wheals and figured, raised Urticaria, erythema annulare centrifugum and erythema, scaling erysipelas
Nodular lesions
Nodules and tumors, some Benign and malignant tumors—basal cell associated with erosions cancer, squamous cell cancer, rheumatoid and ulceration nodules, xanthomas
Telangiectasia, atrophic, scarring, ulcerative diseases
Atrophic, sclerotic telangiectasia, ulcerative changes
Acne vulgaris rosacea, pustular psoriasis, folliculitis
Connective tissue diseases, radiation dermatitis, lichen sclerosus et atrophicus, vascular insufficiency (arterial and venous), pyoderma gangrenosum
Acanthosis nigricans, cafe au lait spots, vitiligo, Hypermelanosis and Increased and decreased tuberous sclerosis, xeroderma pigmentosum, hypomelanosis melanin deposition in skin melasma, freckles
11
Eczematous dermatitis (Chapter 464) is a common superficial skin inflammation that is characterized by erythematous macules and papules in the early and mild stages. These changes can progress to vesiculation, oozing, fine scaling, and crusting. Because eczematous dermatitis is associated with pruritus (itching), the patient often excoriates the involved skin. In the chronic setting, lichenification caused by repeated rubbing is a typical secondary clinical feature of eczematous dermatitis. The localized distribution of an eczematous eruption at the site of allergen exposure helps distinguish allergic contact dermatitis ( Fig. 462-5 ) from other types of eczematous dermatoses, such as atopic dermatitis and stasis dermatitis, that tend to be bilaterally symmetrical and involve particular areas of the skin.
Gambar 5. Allergic contact dermatitis on the arm at the site of application of a topical antibacterial ointment to treat a burn wound. This cutaneous allergic response manifests as erythematous macules, papules, and vesicles where the allergen comes in contact with the skin .
Maculopapular eruptions ( Chapter 465 ) are characterized by erythema, macules, and papules. Many of these cutaneous eruptions, such as viral exanthems and drug eruptions, are often symmetrical, bilateral, and widespread. Cutaneous vasculitis shows clinical features of erythematous macules and papules that are commonly most prominent on the lower legs or other dependent portions of the skin. When the red macules and papules in vasculitic processes do not blanch with pressure, they are termed palpable purpura ( Fig. 462-6 ).
Gambar 6 Palpable purpura (nonblanching red macules and papules) on the lower legs is typical of many types of cutaneous vasculitis. 12
Papulosquamous lesions ( Chapter 464 ) are defined as papules with scaling. Psoriasis is a chronic proliferative epidermal disease that typifies the papulosquamous skin disorders. This inflammatory disease, which may have a genetic component, often begins with red macules that progress to scaly papules and plaques ( Fig. 462-7 ). Psoriatic plaques have a propensity to develop on the elbows, knees, and scalp but can involve any part of the skin. If the psoriatic process becomes widespread, the entire skin surface can be involved, and the syndrome is then termed erythroderma.
Gambar 7. Psoriasis is characterized by erythematous, scaling papules and plaques.
In vesiculobullous diseases ( Chapter 465 ), cleavage at particular levels in the epidermis or dermis results in the clinical appearance of vesicles or bullae, often with surrounding erythema. This broad morphologic group comprises genetic and acquired diseases with a variety of etiologies. For example, insect (arthropod) bite reactions are a common cause of vesiculobullous lesions with surrounding erythema, distributed in patterns that relate to the site of interaction with the particular offending insect ( Fig. 462-8 ).
Gambar 8. Arthropod bite reactions on the skin of the back appear as multiple papulovesicles with surrounding erythema from assault by sand fleas while the patient was sleeping on the beach . 13
The hallmark of pustular skin diseases ( Chapter 465 ) is the presence of small, circumscribed, elevated lesions containing purulent exudates, often with associated erythema. Cystic lesions are pustular lesions greater than 1 cm in size. Pustules may be sterile, as in pustular psoriasis, or may contain microbial organisms, as in acne ( Chapter 465 ). Folliculitis is a pustular skin infection located within hair follicles and often surrounded by erythema ( Fig. 462-9 ).
Gambar 9. Monomorphous follicularly oriented pustules on the chest are seen in pityrosporum folliculitis. Skin disorders arising as urticaria ( Chapter 466 ) or cellulitis ( Chapter 467 ) share clinical features of wheals, figured raised erythema, and occasionally scaling. Urticaria is an inflammatory mast cell–mediated process that may have an allergic or nonallergic cause and is characterized by clinical lesions called wheals, which are evanescent, erythematous, rounded or flat-topped, elevated (edematous) lesions ( Fig. 462-10 ). Although the borders of a wheal are sharply demarcated, they tend to be transient and may appear and disappear in a matter of hours. Wheals may be round, oval, serpiginous, or annular in appearance and can range in size from several millimeters to over 10 cm. Itching is often intense in the affected skin but resolves as the wheal fades. In contrast to urticaria, the erythematous, raised lesions seen in cellulitis have an infectious cause and tend to expand in a centrifugal pattern until appropriate antibiotic treatment is initiated.
Gambar 10 This eruption consisting of evanescent, annular wheals is termed urticaria. 14
Nodular lesions ( Chapter 466 ) may be single or multiple nodules and may have associated erosions or ulcerations. Basal cell carcinoma ( Chapter 214 ), a common malignant tumor of the skin, is linked to decades of cutaneous sun exposure ( Fig. 462-11 ). In addition, a large variety of inflammatory and infectious diseases of the skin are associated with nodular lesions.
Gambar 11 This nodule represents a neglected basal cell carcinoma. The lesion is well defined and sharply demarcated from normal skin. The rolled smooth border with telangiectasias surrounds several crusted ulcerations.
Skin diseases sharing the morphologic features of telangiectasia, atrophy, scarring, and ulceration can be classified together, although there is a wide range of causes, including connective tissue diseases, such as localized or systemic scleroderma. A localized type of cutaneous scleroderma, termed morphea ( Chapter 288 ), is characterized by single or multiple discrete patches or plaques of indurated skin, often accompanied by cutaneous atrophy and pigmentary changes ( Fig. 462-12 ).
Gambar 12. This single plaque of morphea manifests as localized induration of the skin with central atrophy and hypopigmentation with a peripheral rim of erythema.
15
Hypermelanosis and hypomelanosis ( Chapter 467 ) occur in a wide range of cutaneous disorders in which there is increased or decreased melanin deposition in the skin. These skin lesions may appear dark (hyperpigmented), as seen with cafe au lait spots, or pale (hypopigmented), as seen with vitiligo. Xeroderma pigmentosum is a rare, genetic disease in which patients cannot repair DNA damage induced by ultraviolet irradiation and develop early freckling that progresses to widespread hypopigmented and hyperpigmented macules over time ( Fig. 462-13 ). Most important, without meticulous protection from ultraviolet irradiation of the skin, these patients suffer from cutaneous neoplasms, including malignant melanoma ( Chapter 214 ), in the early decades of life.
Gambar 13. Widespread hypopigmented and hyperpigmented macules on sun-exposed skin are a clinical feature of xeroderma pigmentosum after exposure to normal amounts of sunlight over time. Diagnostic Tests After a reasonable differential diagnosis has been created, diagnostic tests can narrow the differential or confirm the correct diagnosis ( Table 462-5 ). The potassium hydroxide preparation of scale and pustules is used to look for microscopic hyphae or pseudohyphae that indicate the presence of a dermatophyte infection or yeast infection ( Fig. 462-14 ; Chapter 464 ). The Gram stain of pustules or bullae is used to determine whether bacteria are present or whether the lesion is sterile ( Chapter 465 ). The Tzanck preparation of the base of a vesicle is used to look for rounded, multinucleated keratinocytes that indicate a herpesvirus infection ( Fig. 462-15 ; Chapter 465 ). The oil mount of skin scrapings from the base of a burrow or pruritic papule is used to look for the mites or eggs that indicate a scabies infestation ( Fig. 462-16 ; Chapter 380 ). TABLE 462-5 -- DIAGNOSTIC TESTING FOR SKIN DISEASES Diagnostic Test
Material to Obtain
Indications
Findings
Presence of scale or pustules
Hyphae or pseudohyphae indicating dermatophyte or yeast infection
TESTS PROCESSED IN THE OFFICE Potassium hydroxide preparation and
Skin scraping from scale or pustules
16
microscopic examination Gram stain and microscopic examination
Skin scraping from pustules or bullae
Tzanck stain and microscopic examination
Skin scraping from the Presence of vesicles base of a vesicle
Rounded, multinucleated keratinocytes indicating a herpesvirus infection
Oil mount and microscopic examination
Skin scraping from the Presence of burrows or base of a burrow or pruritic papules nonexcoriated papule
Mites or eggs indicating scabies infestation
Presence of pustules or bullae
Gram-positive or gramnegative bacteria
TESTS PROCESSED IN AN OUTSIDE LABORATORY
Punch biopsy
Core of anesthetized skin using a punch biopsy instrument
Lesions suspected to be malignant (such as BCC Microscopic alterations in the or SCC) or an epidermis, dermis, and undiagnosed subcutaneous tissue inflammatory skin lesion
Shave or snip biopsy
All or part of an anesthetized skin lesion that protrudes from the surface of the skin
Raised lesions suspected to be malignant (such as Microscopic alterations in the BCC or SCC) or epidermis and the upper bothersome raised dermis lesions
Lesions suspected to be An entire anesthetized malignant (such as Excisional biopsy skin lesion melanoma) or bothersome flat lesions
Microscopic alterations in the epidermis, dermis, and subcutaneous tissue with the entire architecture of the lesion in the specimen
BCC = basal cell carcinoma; SCC = squamous cell carcinoma.
FIGURE 462-14 Candida albicans. Potassium hydroxide examination of candidal skin lesion shows short, stubby hyphae and budding yeast elements. 17
FIGURE 462-15 Tzanck smear of herpes simplex. Positive Tzanck smear is seen as multinucleated giant cell.
FIGURE 462-16 A scabies mite is seen on this microscopic examination of an oil mount of a scraping taken from the end of a small burrow on the wrist. Skin Biopsy When an infection is suspected, it is often necessary to obtain specimens for culture by swabbing pustules, bullae, or abscesses. Any overlying crust should be removed before obtaining the culture specimen. Scale from the surface of the skin can also be sent for fungal culture to increase the detection of dermatophyte infections, especially those involving the nails. If bacterial cellulitis is suspected, tissue from the dermis can be cultured by obtaining a skin biopsy that is sent for culture or by injecting the site with sterile saline and aspirating material to send for culture. To diagnose deep fungal or mycobacterial infections, tissue usually must be obtained by biopsy and sent for culture under appropriate temperature conditions.
18
Skin biopsies, which can be performed on growths from inflammatory eruptions, are an essential tool when the diagnosis is not certain ( Fig. 462-17 ). The term biopsy may also be applied to the surgical removal of benign skin lesions such as warts and skin tags. Many dermatologists follow the general practice of sending all excised skin tissue for histologic assessment.
Nikolsky’s sign 2 (asboe hansen sign) pada pemfigoid bulosa
19
Nikolsky’s sign 1 pada pemfigus vulgaris, sjs dan ten , s4
20
