Clase dictada por la Dra. Marcela Díaz. Transcripción de Javiera Avilés T.
Anamnesis Próxima y Remota
*En los role playing fijarse en el contenido (información) no en la forma (estructuración de los párrafos), ya que no sé si esta bien registrado. Caso 1 (Role playing) Paciente de 24 años Estudiante de arquitectura. Motivo de consulta: dolor abdominal Anamnesis próxima: se enfoca en el problema principal (dolor) La paciente describe un dolor abdominal general que comenzó hace tres días, aumenta en la noche y nada lo disminuye, se presenta de forma opresiva y de alta intensidad (del 1 al 10, un millón). La paciente asegura no ha ingerido alimentos de dudosa procedencia y relata que anteriormente al dolor abdominal hubo presencia de vómitos. Además la paciente comenta cambios de humor, alteraciones del sueño y nerviosismo de origen no muy claro, tal vez por stress universitario o por algún problema. Anamnesis remota: - Consumo de medicamentos: medicamentos: ninguno. ninguno. - FUR: no la recuerda, fue hace tiempo - Test de embarazo: positivo
Recomendaciones Recomendaciones y datos: En anamnesis póxima Averiguar más sobre dolor (suele ser uno de los síntomas más frecuentes…). Indagar en detalle sobre duración, ubicación, intensidad, forma, características, irradiación, frecuencia y si se alivia o agrava con algo. Averiguar sobre síntomas acompañantes (Ej. nerviosismo), ya que pueden traducir problemas graves, trastornos psicológicos, hipertiroidismo, etc. Valorar importancia de los otros síntomas referidos. •
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En anamnesis remota: Paciente sana? Antecedentes gineco-obstétricos: FUR, GPA…. Hábitos: OH, drogas, ejercicio, alimentación. Fármacos Inmunizaciones. En adultos: Influenza, Neumococo, etc Niños: programas de vacunación Tratamientos Cirugías Revisión por sistemas: Si ha tenido problemas respiratorios, digestivos, en extremidades; etc. • • • • •
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Caso 2 (Role playing) Señor de 50 años Ocupación: agricultor Motivo de consulta: baja de peso y sudoración nocturna Anamnesis próxima: Paciente de sexo masculino de 50 años con antecedentes de familiar con leucemia (hermano) presenta hace dos meses sudoración abundante que se acentúa en la noche y una importante perdida de peso ( 10 Kg) en el último tiempo, todo esto acompañado de sensación febril, decaimiento, cansancio , palpitaciones y falta de apetito. No hay dolor asociado. Anamnesis Remota: - Enfermedades: HTA - Operaciones: Apendicitis, juanetes - Accidentes: Caída del caballo - Antecedentes familiares: Padre: HTA ; Madre: HTA y diabetes. - OH: 1 litro diario todos los días de alcoholes varios. - Tabaquismo: no fuma - Drogas: no - Medicamentos: Enanaplil (10mg) dos veces al día Nifedipino (20mg) una vez al día - Transito intestinal: regularmente todos los días. - Alimentación: muchas frutas, verduras, carnes y carbohidratos. Apetito disminuido pero ingesta de alimentos normal. - Vida sexual: activa Recomendaciones y datos: En anamnesis próxima: Posibles causas de baja de peso: Dieta, trastornos de alimentación, diabetes, cáncer, enfermedades consuntivas (enfermedades que consumen, aumentan el metabolismo a través de sustancias catabólicas. Ej. Enfermedades infecciosas, hipermetabólicas, cancerosas etc.). La sudoración nocturna puede ser indicador de TBC, leucemia o linfoma. Diaforesis = Sudoración profusa. Importante el dato de tener un hermano con leucemia y de ser agricultor ya que los pesticidas tienen impactos sobre las células blancas u otras. Consultar lugar de procedencia del paciente ya que en lugares rurales como Quillota se han demostrado aumento de estas enfermedades. Posibles causas del cansancio: anemia. El sangramiento es frecuente en enfermedades hematológicas. Falta indagar más en detalle sobre anamnesis próxima propiamente tal. •
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En anamnesis remota: Importancia de antecedentes de la familia, laborales, locales, hábitos, etc Es conveniente consultar acerca problemas prostáticos por la edad que presenta el paciente. • •
Caso 3 (Role playing) Mujer de 45 años Ocupación: Profesora Motivo de consulta: vómitos explosivos Anamnesis próxima: Paciente de sexo femenino de 45 años de edad con antecedentes de una reciente cirugía abdominal (hace una semana) consulta por vómitos frecuentes sin sangre los que se acentúan luego de comer y beber. Todo esto acompañado por sensación febril, malestar, debilitamiento, decaimiento, dolor abdominal y dificultad para moverse. No presenta diarrea. Anamnesis remota: - Operaciones: vesícula, hernia umbilical, apendicitis, histerectomía (extirpación del útero) a causa de un mioma hace una semana. - No HTA ni diabetes - Hipotiroidismo, toma eutirox, ahora no porque lo vomita. - Desde un año sangraba mucho en las menstruaciones lo que provocó anemia, ésta fue tratada con ingesta de fierro. - Frecuencia reglas: regulares (una vez al mes), pero ahora último cada 20 días. - Partos: 4 cesáreas, último hijo: hace 5 años - FUR: 13 - Pérdidas: 4 - Antecedentes familiares: Madre: HTA; padre: diabetes. - Alérgica a las sulfas, no ha se ha administrado sulfas. Recomendaciones y datos. En anamnesis próxima: Perfil temporal, preguntar sobre dolor abdominal, sobre tránsito intestinal, sobre ingesta , sobre fármacos Importante cirugías muy reciente y síntomas. Vómitos a raíz de una meningitis o complicación de la cirugía. En los primeros momentos de una obstrucción intestinal los vómitos van a ser postprandiales y violentos; después el intestino va aflojando y los vómitos van disminuyendo. La aparición de dolor de los últimos días lo más probable es que sea urgente. Fiebre y sangramiento es probable en un 90% que sean complicaciones de la cirugía. Es probable que la paciente este deshidratada e hipovolémica. Preguntar sobre perfil temporal del dolor: Primero se operó y quedó bien, el dolor pasó desapercibido con analgésicos. Finalmente el doctor la debió dar de alta cuando retomo transito intestinal. Faltó preguntar si comenzó cuando estaba hospitalizada y si el doctor le dijo que estaba bien. •
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Anamnesis remota: Cirugías, enfermedades, paridad, hábitos, etc. • Ingesta de fármacos: ya que algunos generan vómitos o estitiquez. • Preguntar si hubo metrorragia, sobre la causa de la cirugía y si fue sometida a • otras cirugías. Esto es importante, ya que el ser sometida a múltiples cirugías es un gran factor riesgo pues quedan cicatrices internas o bridas que puede interrumpir o desplazar hacia a un lado la anatomía normal provocando por ejemplo una obstrucción intestinal. En esta paciente pudo haber un intestino colapsado por bridas o una conexión a raíz de la cirugía. Otras molestias •
Recomendaciones generales La experiencia da las herramientas para determinar la causa, saber que es • importante preguntar, etc. Tener presente una pauta de todo lo importante en la anamnesis para no dejar • escapar información útil. Acordarse de hacer las revisiones por sistema • Indagar más allá de lo que el paciente cuenta. Hay que acotar síntoma principal. • Consejos prácticos Cuando hay gente hospitalizada preguntar por el motivo que la llevó a consultar • en un principio, muchas veces darán el diagnostico, pero es importante preguntar por lo que sentía antes de la operación. Describir si no sabemos el lenguaje técnico • Preguntar por sistemas ya que la gente olvida cuando tienen problemas • respiratorios, digestivo, etc. Ej. A las mujeres se les olvida relatar las cesáreas cuando se preguntan por operaciones.
Lectura optativa… (Resumen de amanmesis próxima y remota basado en apunte de semiología de la puc) Secciones que forman parte de la historia clínica . 1. Identificación del paciente. 2. Problema principal o motivo de consulta. 3. Enfermedad actual o anamnesis próxima . 4. Antecedentes . 5. Revisión por sistemas.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima Sección en donde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido. El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. • Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, • conviene relatarlos en párrafos diferentes. Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus • distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia. El médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. • Al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico • real de la enfermedad. También deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes , pero • que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa , pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre". Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la • enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente. Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se • hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis.
4. Anamnesis Remota (Antecedentes) a. Antecedentes mórbidos: Se deben registrar los antecedentes más significativos. Es conveniente precisar la fecha en que ocurrió cada uno de ellos.
En esta sección se registra: - Enfermedades - Operaciones - Traumatismos - Transfusión de sangre o sus derivados. b. Antecedentes ginecoobstétricos .
- Menarquia - Menopausia - Características de las menstruaciones : duración, cantidad, frecuencia y presencia de dolor. - FUR - Presencia de otros flujos vaginales - Información de los embarazos : nº; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados, antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos. - Métodos anticonceptivos - Otras informaciones : fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía). c . .Hábitos.
- Tabaquismo : nº de cigarrillos diarios y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. - Ingesta de bebidas alcohólicas : se identifica el licor y las cantidades ingeridas. - Tipo de alimentación : horarios y tipos de alimentos. - Uso de drogas no legales d .Antecedentes sobre uso de medicamentos .
Se debe precisar - Nombre genérico - Concentración - Nombre con el que se comercializa - Forma de administración - Frecuencia.
e. Alergias.
- A medicamentos - A alimentos - A sustancias que están en el ambiente (polen, pasto, etc.) - A sustancias que entran en contacto con la piel (detergentes, algunos jabones, etc.) - A picaduras de insectos f. Antecedentes sociales y personales . Servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.
Aquí se puede registrar: - Estado civil - Personas con las que vive - Composición familiar - Tipo de casa que habita - Si dispone de agua potable - Si hay animales domésticos - Nivel de educación que tiene - Actividad que desarrolla - Previsión o seguro de salud que dispone - Creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento . g. Antecedentes familiares . En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos En algunos casos es conveniente dibujar un genograma. h. Inmunizaciones. Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.
