FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil 2013.2015.pdf

FEBRASGO - Manual de Ginecologia Infanto Juvenil

Manual de Ginecologia Infanto Juvenil 2013 - 2015 1


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MANUAL DE GINECOLOGIA INFANTO JUVENIL

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

DIRETORIA Presidente:

Etelvino de Souza Trindade Trindade

Diretoria Administrativa:

Vice-Presidente da Região Sul:

Vera Lúcia Mota da Fonseca

Jorge Abi Saab Neto

Vice-Presidente Região Norte:

Diretor Científico:

Júlio Eduardo Gomes Pereira

Nilson Roberto de Melo

Vice-Presidente Região Nordeste:

Diretor Financeiro:

Olímpio Barbosa de Moraes Filho

Francisco Eduardo Prota

Vice-Presidente Região Centro-Oeste:

Assessora da Diretoria:

Paulo Roberto Dutra Leão

Hitomi Miura Nakagawa

Vice-Presidente Região Sudeste:

Diretor de Defesa e Valorização Profissional:

Agnaldo Lopes da Silva Filho

Hélcio Bertolozzi Soares

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Cabral, Zuleide Aparecida Félix Manual de Ginecologia Infanto Juvenil / Zuleide Aparecida Félix Cabral. --São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. 1.Infanto puberal 2.Manuais 3.Guias 4.Diefenthaeler Herter, Liliane

NLM WP100

ISBN: 978-85-64319-31-8

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MANUAL DE GINECOLOGIA INFANTO JUVENIL


MANUAL DE ORIENTAÇÃO

Comissão Nacional Especializada em em Ginecologia Infanto Juvenil Membros

Zuleide Aparecida Félix Cabral (MT) Liliane Diefenthaeler Herter (RS) José Domingues dos Santos Junior (DF) Cremilda Costa de Figueiredo (BA) Romualda Castro do Rego Ramos (PE) Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães (CE) Ricardo Cristiano Leal da Rocha (ES) João Tadeu Leite dos Reis (MG) Maria Virginia Furquim Werneck Marinho (MG) Carmem Lúcia de Abreu Athayde (RJ) Denise Leite Maia Monteiro (RJ) José Alcione Macedo Almeida (SP) Laudelino de Oliveira Ramos (SP) Marta Francis Benevides Rehme (PR) Ivana Fernandes Souza (SC)

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Colaboradores

Camila Corrêa Pereira Paim Carmem Lúcia de Abreu Athayde Cláudia Lúcia Barbosa Salomão Denise Leite Maia Monteiro Érika Krogh Gustavo Py Gomes da Silveira Isabella Ballalai João Tadeu Leite dos Reis José Alcione Macedo Almeida Jose Domingues dos Santos Junior Liliane Diefenthaeler Herter Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães Maria Virginia Furquim Werneck Marinho Marta Francis Benevides Rehme Ricardo Cristiano Leal da Rocha Romualda Castro do Rêgo Barros Soraia Nilsa Schmidt Tatiana Serra da Cruz Zuleide Aparecida Felix Cabral



FEBRASGO – Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Presidência SCES – Trecho 03 conjunto 06, sala 204 – Brasilia – DF e-mail: [email protected]

Diretoria Administrativa Avenida das Américas, 8445 – Sala 711 Barra da Tijuca – Rio de Janeiro / RJ – CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487-6336 Fax: (21) 2429-5133 e-mail: [email protected]

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Índice Aspectos éticos e legais do atendimento atendimento à criança e à adolescente....... adolescente.......................... .........................08 ......08 O exame clínico ginecológico na recém-nascida, infância e adolescência........ adolescência.........................14 .................14 Imunizações na infância e adolescência........ adolescência........................... ....................................... ........................................ ............................22 ........22 Alterações mamárias na adolescência....... adolescência........................... ........................................ ........................................ ..............................35 ..........35 Amenorréia Primária......... Primária............................. ........................................ ........................................ ....................................... ..................................42 ...............42 Puberdadee normal (Fisiológica)....... Puberdad (Fisiológica)........................... ........................................ ........................................ ........................................ .....................48 .48 Puberdadee precoce.... Puberdad precoce........................ ........................................ ........................................ ........................................ ........................................ .....................55 .55 Puberdadee tardia ou retard Puberdad retardada.............. ada.................................. ........................................ ....................................... ..................................63 ...............63 Sangramento genital na infância .................. ...................................... ........................................ ........................................ .........................68 .....68 Sangramento uterino disfuncional na adolescência ................................................... ........................................................77 .....77 Traumatismo genital.......... genital.............................. ........................................ ........................................ ........................................ .................................82 .............82 Violência sexual na infância e adolescência...... adolescência.......................... ........................................ ........................................ .......................89 ...89 Síndrome dos ovários policísticos na adolescência (SOP na adolescência)...........................99 adolescência)...........................99 Endometriose.......... Endometri ose....................... .......................... ......................... ......................... .......................... ......................... ......................... .......................... .............106 106 Anticoncepção...............................................................................................................113 Gestação na Adolescência – Aspectos Atuais (Gravidez)....... (Gravidez)........................... ........................................ ......................121 ..121 Vulvovaginite Vulvovag inite na infância e adolescência....... adolescência........................... ....................................... ....................................... ..........................128 ......128 Doenças Sexualmente Transmissíveis Transmissíveis na Infância e Adolescência (DST)...........................137 (DST)...........................137 Infecção pelo Papilomavírus humano (HPV) e lesões HPVHPV-induzidas......... induzidas............................. .......................149 ...149 Tumores ginecológicos na infância e adolescência...... adolescência.......................... ........................................ ................................158 ............158 Dismenorreia......... Dismenorr eia...................... ......................... ......................... .......................... .......................... ......................... ......................... .......................... ...............166 ..166 Doença Inflamatória Pélvica Aguda............ Aguda................................ ........................................ ........................................ ..........................173 ......173

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1. Aspectos éticos e legais do atendimento à criança e à adolescente INTRODUÇÃO Em seu viver viver,, o ser humano busca tornar habitável a parte do universo que toma para si na totalidade do mundo natural. Dividir espaços, estabelecer maneiras constantes de agir e criar hábitos faz parte deste processo de habitar humanamente. O termo ética tem dupla origem no grego: êthos, significa morada, abrigo permanente, refúgio; com épsilon inicial, significa significa o conjunto de costumes e normas de conduta destinado a ordenar a morada dos seres humanos e os modos de convivência. Também é denominada Ética a parte da Filosofia que faz a reflexão crítica sobre a dimensão moral do comportamento humano. Cabe a ela investigar os fundamentos dos valores, problematizá-los e buscar sua consciência. A abordagem às questões ético-legais do atendimento à adolescente apresenta aspectos polêmicos que continuam a ser discutidos, com o objetivo de estabelecer princípios básicos, que orientem e deem segurança aos profissionais da área médica.

ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS Mirian Ventu Ventura ra da Silva, na posição de consultora junto ao Ministério da Saúde, salienta que: “Os novos direitos sexuais e reprodutivos constituem direitos humanos fundamentais, já reconhecidos nas leis nacionais e internacionais” 1(D). Como as mudanças sociais e médicas acontecem mais rapidamente, seria esperado que concomitantemente houvesse uma evolução no que diz respeito às questões éticas, morais e legais relacionadas ao atendimento da adolescente. Como premissa fundamental, a Constituição Federal de 1988 já estabelece em seu artigo 227 que: “é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à dignidade...”2(D). A partir de 1990 a Lei nº 8069, conhecida como Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), principal instrumento legal para o adolescente, introduziu no sistema jurídico nacional a ideologia básica da Declaração Universal dos Direitos da Criança, garantindo a inclusão dos adolescentes nas políticas públicas. Deste normativo importa destacar os artigos 7º e 8º: • art. 7º “a criança e o adolescente têm direito à proteção, à vida e à saúde, mediante a efetivação de políticas sociais públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de existência” • art. 8º “é assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saúde, o atendimento pré e perinatal” 2(D)

Mirian Ventura comenta: “Considerando que a criança e o adolescente 8


caminham em direção à sua maturidade e independência, o ECA reconhece amplamente o direito à privacidade, ao sigilo e ao consentimento informado a respeito de questões que envolvam temas importantes para sua vida, como os temas sexuais. Porém, nem a Constituição Federal nem o Estatuto da Criança e do Adolescente abordam expressamente os direitos sexuais e reprodutivos dos jovens”1(D). Avanços fundamentais foram alcançados através da realização de Conferências Internacionais, das quais o Brasil foi signatário. A IV Conferência Mundial da Organização das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento, no Cairo em 1994, introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos na normativa internacional e inseriu os adolescentes como sujeitos que deverão ser alcançados pelas normas, programas e políticas públicas. Em 1999 a ONU realizou um processo de revisão das decisões de 1994, documento que ficou conhecido como “CAIRO + 5”, garantindo aos adolescentes os direitos à privacidade, ao sigilo, ao consentimento informado, à educação sexual, inclusive no currículo escolar, à informação e assistência à saúde reprodutiva 1(D). Isto significa a confirmação às adolescentes do direito de tomar decisões sobre seu comportamento reprodutivo: número, espaçamento e oportunidade de ter filhos. O Ministério da Saúde (MS) definiu, em 2006, sua política nacional para orientar as linhas prioritárias de ação no país, nomeada de Marco Teórico e Referencial – Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens, incluindo assim os direitos citados no parágrafo anterior definidos pela revisão “Cairo + 5”3(D). Dentro da proposição de abordagem da adolescente sobre o ponto de vista ético, destacam-se os princípios de privacidade e confidencialidade frequentemente questionados durante a consulta médica e o exame físico. Principais dúvidas do ginecologista quando do atendimento: Manter sigilo médico sobre atividade sexual da adolescente? Prescrição de anticoncepção a partir de que idade? Há situações de exclusão? Há faixa etária limite para a prescrição de anticoncepção? E se a paciente for menor de 14 anos? Quanto tempo após a menarca? Valores morais e religiosos podem interferir na abordagem preventiva? A anticoncepção de emergência é abortiva? Leva ao abandono dos métodos regulares e aumento da promiscuidade? Privacidade e confidencialidade favorecem a abordagem preventiva relacionada ao exercício da sexualidade, ao uso de drogas, às doenças sexualmente transmissíveis, à denúncia de maus tratos, abuso sexual, negligência e todas as formas de violência a que são submetidos os adolescentes. O profissional nunca deve efetivar a denúncia perante o agressor ou pessoas coniventes com tais atos4(D). O Fórum Contracepção, Adolescência e Ética: Diretrizes, com a participação e apoio de entidades como a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstétrica (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), deixa claro que4(D):

1. A privacidade é o direito da adolescente de ser atendida sozinha, independente da idade, em um espaço privado de consulta, reconhecendo sua autonomia e individualidade, 9


onde será estimulada sua responsabilidade crescente com a saúde e/ou cuidado frente a eventuais processos patológicos de gravidade e limitação variáveis. 2. A privacidade envolve um “contrato” entre a adolescente, a família e o médico, sendo importante frisar que não se quer, com esta proposta, alijar a família ou diluir sua responsabilidade, havendo um estímulo constante ao diálogo entre adolescentes e responsáveis, mesmo no espaço privado da consulta. 3. A privacidade será mantida, também, durante o exame físico, parte essencial e indiscutível da consulta médica. 4. Deverão ser consideradas as situações de exceção, como: déficit intelectual relevante; falta de crítica (distúrbios psiquiátricos, drogadição, entre outros); desejo do adolescente de não ficar sozinho e, nos casos onde haja referência explícita ou suspeita de abuso sexual4(D). 5. A privacidade não está, obrigatoriamente, ligada à confidencialidade. A confidencialidade faz parte do Juramento de Hipócrates e do Código Penal Brasileiro (CPB), de 1940, em que os artigos 153 e 154 referem-se ao crime contra a inviolabilidade do segredo, havendo inclusive pena (artigo 154) de detenção de três meses a um ano ou multa quando “se revelar a alguém, sem justa causa, segredo de que se tenha ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão e cuja revelação produzir dano a outrem”5(D). Além do CPB, normas éticas regulam a conduta do médico, como as estabelecidas pelo Código de Ética Medica (CEM) revisto pelo Conselho Federal de Medicina em resolução de nº 1.931 de 17 de setembro de 2009, que aborda o sigilo médico6(D): • art. 73 “é vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por motivo justo ou consentimento, por escrito, do paciente”. • art. 74 (mais específico):“é vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente”.

O fórum acima citado afirma, também, que a confidencialidade não é uma dádiva do médico para a sua cliente adolescente, implicando em uma proposta de responsabilidade por parte desta, tendo-se claro que a situação de confidencialidade poderá ser abolida se a cliente não se mostrar confiável ou capaz. É relevante ressaltar que se existe risco de vida para a adolescente ou para terceiros não haverá confidencialidade. Quanto à quebra do sigilo médico, a adolescente deverá ser previamente avisada e o sigilo será quebrado com ou sem sua anuência4(D). Uma questão que merece especial atenção é a indicação de anticoncepção para adolescentes menores de 14 anos. Deve ser criteriosa e, em princípio, não constitui ato ilícito por parte do médico desde que não haja situação de abuso ou vitimização e que a adolescente detenha capacidade de autodeterminação com responsabilidade e 10


consciência a respeito dos aspectos que envolvem a sua saúde e a sua vida. Porém, os critérios que regem a atenção à adolescente menor de 14 anos e sexualmente ativa devem ser reavaliados. Após alteração do Código Penal, a lei 12.015 de 7/8/2009 funde os antigos artigos 213 – Estupro e 214 – Atentado Violento ao Pudor e cria o artigo 217 – Estupro de Vulnerável em substituição ao antigo artigo 224 – Violência Presumida7(D). O novo artigo 217 determina como Estupro de Vulnerável ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos, com pena de reclusão de oito a quinze anos. Ainda será necessário tempo para se avaliar a repercussão desta mudança do CP no atendimento à adolescente. Em 2003, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia e a Sociedade Brasileira de Pediatria, respaldadas pelo Estatuto da Criança e do Adolescente, pela ONU, através da Conferência do “Cairo + 5” de 1999, e pelo Código de Ética Médica, estabeleceram, em relação à saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes, as seguintes diretrizes que compõem o Marco Teórico e Referencial – Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva de Adolescentes e Jovens do Ministério da Saúde4-3(D): 1. O adolescente tem direito à privacidade, ou seja, de ser atendido sozinho, em espaço privado de consulta. Deve-se lembrar que a privacidade não está, obrigatoriamente, relacionada à confidencialidade. 2. Confidencialidade é definida como um acordo entre o profissional de saúde e o cliente, no qual as informações discutidas durante e depois da consulta ou entrevista, não podem ser passadas aos seus pais e/ou responsáveis sem a permissão expressa do adolescente. A confidencialidade apoia-se em regras da ética médica, através de princípios morais de autonomia. 3. A garantia de confidencialidade e privacidade, fundamental para ações de prevenção, favorece a abordagem de temas como sexualidade, uso de drogas, violência, entre outras situações. 4. Destaca-se a importância da postura do profissional de saúde, durante o atendimento aos jovens, respeitando seus valores morais, socioculturais e religiosos. 5. O sigilo médico é um direito garantido e reconhecido pelos artigos 73 e 74 do Código de Ética Médica, segundo os quais “É vedado ao médico...”. 6. Em situações de exceção, como déficit intelectual importante, distúrbios psiquiátricos, desejo do adolescente de não ser atendido sozinho, entre outros, faz-se necessária a presença de um acompanhante durante o atendimento. 7. Nos casos em que haja referência explícita ou suspeita de abuso sexual, o profissional está obrigado a notificar o conselho tutelar, de acordo com a Lei Federal nº 8069-90, ou a Vara da Infância e Juventude, como determina o ECA, sendo relevante a presença de outro profissional durante a consulta. Recomenda-se a discussão dos casos em equipe multidisciplinar, de forma a avaliar a conduta, bem como, o momento mais adequado para notificação. 8. O médico deve aproveitar as oportunidades de contato com os adolescentes e suas famílias para promover a reflexão e a divulgação de informações sobre temas relacionados 11


à sexualidade e à saúde reprodutiva. 9. A orientação anticonceptiva deve incidir sobre todos os métodos, com ênfase na dupla proteção (uso de preservativos), sem juízo de valor. 10. A prescrição de métodos anticoncepcionais deverá estar relacionada à solicitação dos adolescentes, respeitando-se os critérios médicos de elegibilidade, independentemente da idade. 11. A prescrição de métodos anticoncepcionais à adolescente menor de 14 anos, desde que respeitados os critérios acima, não constitui ato ilícito por parte do médico. 12. O médico pode prescrever contracepção de emergência, com critérios e cuidados, por ser um recurso de exceção, às adolescentes expostas ao risco iminente de gravidez, nas seguintes situações: não estar usando qualquer método contraceptivo, falha do método contraceptivo utilizado ou violência sexual. 13. Nos casos de violência sexual, devem ser respeitadas as normas do Ministério da Saúde, que inclui a contracepção de emergência, devendo esta estar disponibilizada nos serviços que atendem estas adolescentes. 14. Os adolescentes de ambos os sexos têm direito à educação sexual, ao sigilo sobre sua atividade sexual, ao acesso e disponibilidade gratuita dos métodos. A consciência deste direito implica em reconhecer a individualidade do adolescente, estimulando a responsabilidade com sua própria saúde. O respeito à sua autonomia faz com que eles passem de objeto a sujeito de direito. O Commitee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women´s Health da FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics, em documento publicado em outubro de 2009, faz as seguintes recomendações em relação à Atenção à Saúde Reprodutiva de Adolescentes e Jovens e o Aspecto da Confidencialidade8(D):

1. A idade cronológica não deveria determinar os direitos de adolescentes e jovens em decidirem por si mesmos sobre sua saúde sexual e reprodutiva. Estes direitos deveriam basear-se na capacidade individual para entender os efeitos e as implicações das escolhas realizadas. 2. Quando se determina que adolescentes e jovens são capazes de tomar decisões relacionadas com seu tratamento, deve ser-lhes outorgada a mesma confidencialidade médica outorgada a pacientes adultos. 3. As entidades nacionais de ginecologistas e obstetras devem trabalhar junto aos seus governos para facilitar o acesso de jovens aos serviços de saúde reprodutiva com garantia de confidencialidade quando do atendimento, além de fomentar a educação sexual e reprodutiva. 4. Os jovens devem ser estimulados a envolver seus pais e tutores adultos na atenção que lhes é devida, sendo oferecida assessoria se recusarem a participar, especialmente quando o abuso ou a exploração sexual explicarem sua resistência.

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5. A atenção deve ser oferecida sem juízo de valor, mas com conselhos sobre as desvantagens das relações sexuais prematuras e risco de DSTs. 6. Os serviços de saúde devem garantir que se mantenha a confidencialidade quando os jovens estiverem em suas instalações. 7. Aos jovens deve ser oferecida literatura compreensível ou linha telefônica de ajuda sobre saúde sexual e reprodutiva. Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

Direitos Sexuais e direitos reprodutivos na perspectiva dos direitos humanos: síntese para gestores, legisladores e operadores do Direito. Mirian Ventura (org.) com a colaboração de Daniela Ikawa, Flávia Piovesan e Leila Linhares Barsted. Rio de Janeiro: ADVOCACI, 2003.

2.

Furtado RM, Furtado GM. Aspectos Jurídicos no Atendimento à Criança e ao Adolescente. In: Magalhães MLC, Reis JTL. Ginecologia Infanto-juvenil Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro: 2007. p. 441-45.

3.

Brasil. Ministério da Saúde. Marco Teórico e Referencial Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens. Brasília. Disponível em http://dtr2001.saude.gov.br/ editora/produtos/livros/pdf/06_0611_M.pdf (acessado em 8/2/2010).

4.

Adolescência, Anticoncepção e Ética. Diretrizes. Sociedade Brasileira de Pediatria SBP. Federação das Sociedades Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO. Jornal de Pediatria, 2004;80(1).

5.

Código Penal Brasileiro. Disponível em http://www.dji.com.br/codigos/1040_ dl_002848_cp/cp153a154.htm (acessado em 8/2/2010).

6.

Código de Ética Médica. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/ CFM/2009/1931_2009.htm (acessado em 8/2/2010).

7.

Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei 12.015. Disponível em http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Lei/ L12015.htm (acessado em 8/2/2010).

8.

Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology. Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. FIGO, 2009: 274-77. Disponível em - http://www.figo.org/files/figo-corp/Ethical%20Issues%20-%20 Spanish.pdf (acessado em 8/2/2010).

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2. O exame clínico ginecológico na recémnascida, infância e adolescência O ginecologista necessita ter formação e experiência suficientes para atender as crianças e adolescentes com uma visão integral, priorizando não somente a medicina curativa, mas também a prevenção, a orientação e a educação. O conhecimento do processo de maturação somática e genital, da anatomia e fisiologia do sistema reprodutivo e das transformações específicas de cada idade é requisito fundamental para uma boa abordagem ginecológica 1(D). Dessa forma, devemos estar atentos à grande responsabilidade que assume o profissional em suas atitudes e condutas frente às pacientes, tanto no momento atual como em suas implicações futuras, evitando iatrogenias2(D). O especialista deve estar capacitado para criar uma condição favorável ao exame ginecológico, junto à paciente e a seus acompanhantes, enfatizando a importância e tranquilizando-os quanto ao procedimento que será realizado3(D). A anamnese meticulosa permitirá captar, progressivamente, a confiança da paciente. O valor clínico desta etapa da consulta é de fundamental importância4(D). É importante deixar claro a confidencialidade da consulta.

PECULIARIDADES DO EXAME GINECOLÓGICO NAS DIFERENTES FAIXAS ETÁRIAS Recém-nascida Faixa etária que compreende o período do parto até o primeiro mês de vida7(D). Segundo Huffman5(D), o primeiro exame ginecológico deve ser realizado na sala de parto e depois ser repetido periodicamente. A observação minuciosa permite detectar precocemente não só as malformações, como também hérnias gonadais, genitália ambígua e tumores6(D). a) Exame clínico geral À inspeção, determina-se a constituição física da recém-nascida, seu estado nutricional, condições da pele, pigmentações anormais e/ou qualquer outro sintoma que possa estar relacionado com o motivo da consulta 4(D). Podem também ser detectadas anomalias vinculadas ao desenvolvimento genital como: nanismo pituitário, transtornos tireoidianos congênitos, hiperplasia de suprarrenal, entre outros. O diagnóstico precoce de uma afecção como a disgenesia gonádica é de suma importância, pois existem alterações que podem afetar de forma irreversível o futuro da menina 8(D). b) Palpação abdominal e da região inguinal Irá definir os achados da inspeção e deverá ser realizada de maneira metódica. Durante a palpação, pesquisa-se principalmente duas patologias: as massas tumorais e as hérnias na região inguinal²(D). c) Exames das mamas A mais frequente causa de consulta e que não constitui patologia é a presença

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de intumescimento dos brotos mamários e que à expressão da glândula pode estar presente uma secreção constituída de uma mistura de colostro e leite, denominada comumente de “leite de bruxas”6(D). É importante orientar as mães que este fato é devido ao estímulo dos tecidos pelos hormônios placentários e geralmente aparece nas pós-maduras e está ausente nas prematuras. Quando não há a extração manual, este efeito desaparece entre 15 e 20 dias. No entanto, o botão mamário pode persistir até dois anos de idade sem ser patológico4(D). A anomalia congênita mais frequente nesta faixa etária é a politelia. d) Exame ginecológico Para realizar a avaliação ginecológica, devemos colocar a paciente em decúbito dorsal sobre a mesa ginecológica, ou no colo das mães, e manter as pernas em abdução (posição de rã), com os joelhos flexionados, bem separados, e a perna apoiada na cama1(D).

Principais características da genitália da recém-nascida2,9(D): - Grandes lábios: geralmente são volumosos e diminuem gradativamente, adquirindo seu aspecto definitivo na segunda infância1(D). Grandes lábios congestos e hipercrômicos são comuns e sem significado clínico. Nas prematuras, os pequenos lábios são comparativamente mais desenvolvidos do que os grandes lábios. Na criança pós-madura ou pequena para a idade gestacional, a vulva é semelhante à das mulheres na senilidade (vulva senil neonatal). Nas apresentações pélvicas, é comum edema e/ ou infusão hemorrágica dos grandes lábios, que desaparece nas primeiras 72 horas e não exige tratamento. Os edemas volumosos de grandes lábios são raros; quando ocorrem, podem determinar uma compressão periuretral e, consequentemente, disúria ou anúria10(D). - Pequenos lábios: afastando-se os grandes lábios com o polegar e o indicador, os pequenos lábios são visualizados. Eles se encontram espessos no primeiro mês e se tornam mais finos na infância. Nas prematuras, estas estruturas não são visíveis e pode-se observar aumento do clitóris. A presença de hipertrofia de pequenos lábios unilateral geralmente está associada com hipodesenvolvimento dos grandes lábios do mesmo lado. - Clitóris: na recém-nascida, é relativamente grande em relação às outras estruturas vulvares; em média possui entre 0,5 cm e 2 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,9 cm de largura1(D). Nos casos de hipertrofia de clitóris, é obrigatória a realização do diagnóstico diferencial entre hiperplasia de suprarrenal, uso de hormônios virilizantes pela mãe no primeiro trimestre da gravidez e tumor materno, como o arrenoblastoma. - Hímen: apresenta-se como um diafragma membranoso que oclui aparentemente o introito vaginal9(D). É relativamente espesso e proeminente, exibindo uma abertura quase sempre central. O orifício himenal geralmente tem 0,4 cm de diâmetro e pode ser de difícil visualização devido ao ingurgitamento e ao edema consequentes ao alto teor hormonal a que a criança está submetida durante este período1(D). Na presença de dois orifícios himenais, deve-se descartar a existência de uma vagina dupla. A imperfuração himenal é excepcional e, nestes casos, o diagnóstico de agenesia de vagina tem de ser afastado. Nas recém-nascidas com hímem imperfurado pode ocorrer o mucocolpo11(D). 15


- Meato uretral: é uma estrutura de difícil visualização. Pode estar encoberto por vernix ou ser confundido com as dobras himenais. Encontra-se logo acima do orifício himenal. - Vagina: tem de 4 cm a 4,5 cm de profundidade e sua mucosa é róseopálida, hiperplásica e apresenta secreção mucoide aumentada 12(D). Às paredes têm pregas longitudinais em sua parte inferior e circulares na superior; os fundos de saco ainda não estão formados1(D). Nos casos de suspeita de uma malformação, é necessária a exploração da vagina; sua permeabilidade pode ser comprovada introduzindo-se uma sonda de Nelaton nº8 ou vela de Hegar nº4 através do orifício himenal. A presença de mecônio na vagina pode sugerir fístula retovaginal11(D). e) Exame retoabdominal É um exame pouco utilizado, pois temos condições de obter mais informações com a ultrassonografia pélvica e/ou transperineal. No momento do nascimento, o útero mede aproximadamente 3,5 cm a 4 cm; logo diminui para 2,5 cm de comprimento e para apenas 0,5cm de largura, mantendose assim até a segunda infância9(D). Os ovários raramente são palpáveis; medem 0,5 cm a 1,5 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,4 cm de largura 6(D). f) Exame especular e colpovirgoscopia Estes exames, embora sejam raramente indicados na recém-nata, excepcionalmente podem ser necessários nos casos de perda sanguínea por via vaginal. O instrumento utilizado deve ser o mais suave possível e o exame realizado sob narcose. Geralmente utiliza-se o otoscópio infantil11(D) ou o colpovirgoscópio de Bicalho 2(D). g) “Crise genital” da recém-nascida É definida como o conjunto de elementos semiológicos que engloba: edema vulvar, leucorreia, ingurgitamento mamário e/ou hemorragia genital 2. A hemorragia genital ocorre em 5% a 10% dos casos; aparece entre o segundo e o quinto dia após o nascimento e tem a duração de dois a três dias 6(D). Infância Segundo Sanfilippo13(D),parece adequado que todos os provedores de assistência pediátrica primária incluam um exame genital, educacional, detalhado, a cada exame físico anual. Antes de iniciar o exame, explica-se à criança como ele será realizado. Tomamos como princípio básico jamais efetuar um exame à força. Além de não ser satisfatório, gera forte rejeição a uma segunda consulta e poderá levar a consequências futuras no relacionamento sexual. a) Exame físico geral Fazer inicialmente a biometria. Anotar deficiências nutricionais evidentes, obesidade excessiva e outros sinais no aspecto geral que nos possam ajudar em um diagnóstico. Certas anomalias observadas no período neonatal tendem a se manifestar com maior nitidez durante o desenvolvimento da menina, particularmente os estigmas das disgenesias gonadais5,11(D).

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b) Exame das mamas Durante a inspeção e a palpação, pode-se constatar: anomalias congênitas, desenvolvimento prematuro das mamas, nódulos, crescimento unilateral e/ou bilateral assimétrico14(D).Deve-se observar a evolução do broto mamário e estabelecer a correlação cronológica, obedecendo aos cinco estágios de Tanner. c) Exame abdominal A inspeção e a palpação abdominal sempre devem preceder o exame da genitália. Faz-se inicialmente a inspeção e é nesse momento que se tem a oportunidade de observar eventuais abaulamentos, particularmente no hipogástrio. É importante lembrar que a palpação de tumores intraperitoneais, particularmente dos ovários, fica relativamente facilitada, uma vez que os mesmos não conseguem alojar-se na exígua cavidade pélvica nessa faixa etária e são deslocados para o interior da cavidade abdominal, tornando-se mais evidentes11(D). d) Exame ginecológico Huffman5(D) recomenda não ter pressa para iniciar o exame, assegurar que será realizado com a máxima suavidade possível, informar que é de curta duração e explicar como é realizado e mostrar, se possível, o material a ser utilizado. O médico deve tranquilizar o responsável em relação à persistência da integridade da membrana himenal, caso sejam necessárias manobras propedêuticas. A posição adequada para o exame da genitália externa é a ginecológica; a paciente ficará em decúbito dorsal com suas pernas separadas e flexionadas. Principais características da genitália na infância:

- Grandes lábios: são finos, possuem escasso tecido adiposo subcutâneo e sua espessura depende do estado nutricional da menina1(D). Geralmente não chegam a cobrir o introito vaginal 14(D). - Pequenos lábios: são delgados e não protegem o vestíbulo das infecções externas. Nesse momento, à inspeção, deve-se observar o estado de higiene e traumatismos.

- Clitóris: apresenta-se bem menor do que ao nascimento e sua glande começa a ser visualizada16(D). - Meato uretral: é facilmente visível e se encontra mais afastado do orifício himenal do que na neonata. - Hímen: perde a turgescência que o caracteriza ao nascimento, apresentandose como uma membrana de espessura variável, habitualmente delgada, com um orifício geralmente central e circular, de 0,5 cm de diâmetro. Entre os sete e os nove anos, pode medir 0,7 cm e, na pré-menarca, 1,0 cm. 4(D). O orifício himenal pode ter diversas formas. - Vagina: é pouco elástica, a mucosa é delgada, seca e de cor rósea; tem pregas longitudinais na extremidade inferior e circulares na superior. Do nascimento até os sete ou oito anos de idade, a vagina aumenta somente 1 cm no seu comprimento, chegando a até 5 cm, aproximadamente 17(D); pode ter 8 cm aos 10 anos e com o começo da atividade ovariana, no momento da menarca, chega a medir 11,5 cm, à

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custa do fundo de saco posterior, que é o primeiro a se desenvolver17(D). Esses valores são importantes para o momento da realização da vaginoscopia. A vagina é o primeiro órgão que responde ao estímulo hormonal. e) Exame retoabdominal O toque retal só deve ser realizado com o consentimento da paciente, quando houver indicação precisa e, se possível, sob narcose. Este exame tem sido praticamente substituído pela ecografia pélvica e/ou transperineal. Pode ser útil no diagnóstico diferencial entre imperfuração himenal e agenesia parcial ou total da vagina, assim como para detectar um corpo estranho endovaginal1(D). O útero é pequeno, mede cerca de 3 cm de comprimento, sendo dois terços de colo 17(D). A relação colo – corpo uterino é de 2:1 na infância, passando para 1:1 até os dez anos; aos 13 anos, a relação colo – corpo geralmente já é de 1:2 14(D). f) Exame especular e colpovirgoscopia Só devem ser realizados com indicações precisas, como perdas sanguíneas por via vaginal a esclarecer, corpo estranho, traumatismos, suspeita de tumor, entre outros17(D). Para a avaliação das crianças menores, o instrumento mais adequado é o otoscópio infantil, enquanto para as maiores o mais recomendável é o colpovirgoscópio de Bicalho. Pode-se utilizar também: espéculo nasal, cistoscópio infantil, espéculo de virgens, espéculo veterinário e histeroscópio11,14(D). Adolescência

Um dos maiores objetivos a serem alcançados pelo profissional é conseguir que a adolescente se sinta responsável pela sua própria saúde, de forma integral18(D). A atitude médica variará de acordo com as múltiplas circunstâncias, pois a fase da adolescência abrange mudanças bem notórias entre a primeira etapa (10 a 14 anos) – a puberal – e a posterior – a adolescência tardia (15 a 19 anos); cada adolescente representa um indivíduo que deve ser respeitado19(D). É de suma importância que o profissional tente compreender a dificuldade que a adolescente tem em verbalizar suas dúvidas e inquietudes20(D). Quando a paciente se apresenta acompanhada pela mãe, às vezes se torna mais difícil o diálogo; deve-se, na medida do possível, afastar a acompanhante da sala; haverá um grande enriquecimento no relacionamento médicopaciente. No atendimento às pré-puberais, aproveita-se o momento da entrevista para orientar sobre a fisiologia do aparelho genital, a anatomia humana e a higiene corporal. Na consulta de adolescentes tardias, também são válidas estas informações, além de orientação sobre condutas sexuais, riscos a que se encontram expostas e utilização de métodos contraceptivos. A adolescente deverá ser esclarecida sobre as etapas da avaliação clínica que se submeterá. Exame físico geral É importante a avaliação dos dados antropométricos, ectoscopia bem como do estado geral e peso, com a finalidade de verificar se existe obesidade ou emagrecimento excessivos. Particular importância deve ser dada à presença de hirsutismo e às fases de desenvolvimento das mamas e dos pelos pubianos (critérios de Tanner). A exploração física geral de uma adolescente deve abranger todos os aparelhos; dar ênfase à palpação da tireoide e coloração das mucosas. a) Exame das mamas

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Realiza-se a inspeção, observando-se o desenvolvimento das mamas, o número de glândulas mamárias e papilas, eventuais deformidades e as condições de revestimento cutâneo. A palpação tem a finalidade de pesquisar eventuais nódulos e, por esse motivo, deve ser feita de preferência na semana logo após a menstruação, quando desaparece o edema decorrente do período pré-menstrual. A assimetria mamária será avaliada medindo-se as mamas. É válido orientar a paciente quanto ao autoexame e sua importância na prevenção. b) Exame abdominal As técnicas relacionadas com a inspeção e palpação do abdômen não diferem das utilizadas no período da infância, mas a colaboração das adolescentes comumente é maior. Deve-se procurar pela presença de áreas dolorosas, hérnias ou até mesmo massas tumorais10(D). c) Exame ginecológico Colocar as pacientes em decúbito dorsal, na mesa ginecológica, com as pernas flexionadas e apoiadas6(D); desta maneira consegue-se um adequado relaxamento dos músculos abdominais. - Grandes lábios: como o restante do aparelho genital externo, os grandes lábios estão sujeitos às variações endócrinas do ovário. Portanto, a turgescência, a cor e a umidade destas estruturas constituem um índice de funcionamento deste órgão. - Pequenos lábios: podem ser pequenos ou hipertróficos, às vezes assimétricos, o que não tem maior significado clínico. Ao se observar os pequenos lábios, deve-se analisar o nível de higiene. - Clitóris: segundo Huffman21(D), a glande da menina entre os 11 e 15 anos de idade não passa de 3mm x 3mm, e nas jovens entre os 15 e 19 anos, mede 5mm x 5mm. A hipertrofia do clitóris leva o profissional a fazer hipótese de uma fonte androgênica. Os tumores virilizantes ovarianos são raros na puberdade, sendo a suprarrenal a causa mais frequente da estimulação virilizante. Uma glande de 10 mm já é considerada uma virilização importante. - Hímen: deve-se observar se está íntegro ou não. O hímen na adolescente se espessa devido ao revestimento epitelial e ao tecido conjuntivo intermediário; a coloração passa de avermelhada para rosa pálida22(D). Em determinados casos, o hímen se torna tão espesso e resistente que pode ser necessária a incisão cirúrgica. Existem múltiplas variantes na forma do hímen. Os hímens imperfurados, que são raros, requerem uma himenotomia simples antes da menarca e os tipos puntiformes, cribiforme e septado ou bifenestrado, antes do contato sexual. - Vagina: sua permeabilidade pode ser comprovada por um estilete de ponta romba ou sonda de Nelaton nº 4 ou nº 6 ou por um histerômetro. Posteriormente, procede-se a coleta do conteúdo vaginal para citologia, exame a fresco e bacterioscopia pelo Gram. A vagina é rosada e úmida na puberdade; chega a 11,5 cm de comprimento e, nesta época, se forma o fundo de saco posterior. Após a adolescência, aparecem os fundos de saco anterior e laterais1(D). d) Exame especular No período da pré-menarca, o ginecologista deve dar preferência a um dos

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instrumentos utilizados durante a infância. Na pós-menarca, a escolha do instrumental vai depender da integridade ou não do hímen 23(D). Quando está íntegro e o exame especular é necessário, pode-se utilizar o colpovirgoscópio de Bicalho; se a paciente já tem atividade sexual, o espéculo indicado é o de Collins pequeno16(D) ou o de Huffman que mede 11 cm de comprimento e valvas de 1 cm de largura4(D). Após a colocação do espéculo, observa-se as características do colo, presença de ectrópio, cistos de Naboth, zonas esbranquiçadas e procede-se a coleta de material para o exame citológico de Papanicolaou. f) Toque retal ou vaginal/abdominal Nas pacientes não virgens, em que o orifício da membrana himenal permite a introdução do dedo indicador na vagina, realiza-se o toque combinado vaginoabdominal, mas se as condições anatômicas do hímen não são adequadas, está indicado, se necessário, o toque retoabdominal. Desta maneira, o ginecologista poderá avaliar as condições dos órgãos genitais internos, suas características e eventuais patologias12(D). Como foi abordado na infância, o toque retal só deve ser realizado com o consentimento da paciente e tem sido praticamente substituído pela ecografia pélvica e/ou transperineal. O útero, após os seis ou sete anos, começa seu crescimento à custa do miométrio. Aos dez anos, corpo e colo possuem os mesmos diâmetros, reconhecidos ao toque como cordão mediano, longitudinal, sem angulação. Após a menarca, útero, tubas e ovários ocupam a cavidade pélvica à medida que esta se amplia. Seguem-se, na adolescência, as versões e flexões uterinas20(D). Após os exames físico e ginecológico, quando a paciente retorna à sala de entrevista, o médico deve discutir a sintomatologia e os achados do exame, com detalhes. Se a mãe a acompanha, deve ser perguntado à paciente se ela permite ou não que os assuntos sejam discutidos na sua presença.

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3. Imunizações na adolescência O calendário de vacinação da adolescente e da mulher é uma continuidade do calendário da criança. É preciso fazer a repescagem daquelas que na infância não se vacinaram (até mesmo porque a maioria das vacinas hoje disponíveis para crianças não existiam em sua infância); aplicar os reforços necessários; e incluí-las nos novos programas de vacinação.

PRINCIPAIS DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS: Sarampo – A doença está controlada entre as crianças do país, graças à vacinação. Desde 2003 a vacina sarampo passou a ser administrada na forma da vacina tríplice viral (SCR - sarampo, caxumba e rubéola), e não mais aos 9 meses, isolada. Através de campanhas, instituiu-se também a vacinação de homens e mulheres.1,2,3,5

Surtos recentes de sarampo em países como o Reino Unido, Alemanha, Itália e Holanda constituem uma ameaça para a eliminação, além da circulação endêmica em países da África, Ásia e Oceania. Durante o período de novembro de 2012 a outubro de 2013, a união europeia registrou 12.096 casos de sarampo, com oito casos de encefalite e três óbitos. No Brasil, não havia evidências da transmissão autóctone do vírus do sarampo desde o ano 2000. Porém, o Ministério da Saúde confirmou vários casos importados de sarampo entre os anos de 2001 e 2013. No entanto, em 2014, até a semana epidemiológica 53 (01/01 a 31/12/2014), foram confirmados casos no Ceará (690 casos), em Pernambuco (24 casos) e em São Paulo (7 casos) (Figura 2). Em 2015, casos de sarampo continuam sendo confirmados no Ceará. Rubéola - A rubéola é enfermidade de distribuição universal, geralmente mais freqüente na infância. No Brasil era causa de surtos em grupos jovens e responsável por casos de síndrome da rubéola congênita e, por isso, alvo de incansáveis campanhas públicas de vacinação,1,2,3 graças ao que, em 2015 a rubéola foi considerada erradicada das três américas e, para a manutenção desse estado, a vacinação deve continuar como rotina. Caxumba - A parotidite é enfermidade sistêmica benigna que acarreta aumento unilateral ou bilateral da parótida. As complicações como orquite e meningoencefalite são mais freqüentes no adulto do que na criança. Em mulheres pós-púberes, pode acarretar acometimento dos ovários.1,2,3 Para a prevenção do Sarampo, Caxumba e rubéola - Vacina Tríplice Viral (SCR) 3,4,5

Indicações: para crianças, adolescentes e adultos.

Contra-indicações: alergia a um dos componentes da vacina, doenças ou tratamentos imunodepressores, gravidez. Febre deve adiar a vacinação. Esquema de Doses: é considerado protegido, individuo que tenha recebido duas doses da vacina tríplice viral após a idade de um ano. Aplicar uma dose para adolescentes e adultos que receberam uma dose válida anterior; aplicar duas doses para os que ainda não receberam a vacina ou com antecedentes vacinais desconhecidos. Intervalo mínimo de 30 dias entre as doses precisa ser respeitado.

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Via de administração: Subcutânea (SC) ou intramuscular (IM). Eventos Adversos: Apesar de raramente e autolimitado, pode surgir 7 a 10 dias após a aplicação, quadro gripal com ou sem exantema ou aumento da parótida. Associação com outras vacinas: pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. Deve-se aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vírus vivo, quando não aplicadas simultaneamente. A aplicação concomitante com a vacina febre amarela deve ser evitada. Hepatite B - é doença de distribuição universal e se destaca como uma das mais freqüentes causas de cirrose e câncer hepático. Considera-se o vírus da hepatite B (VHB) 100 vezes mais contagioso do que o da imunodeficiência humana (HIV). Ao contrário do HIV que pouco resiste ao meio ambiente, o VHB se mantém viável em instrumentos e superfícies contaminadas por dias. A vacinação universal contra a Hepatite B é reconhecida como a estratégia mais adequada para todos os países no sentido do controle a longo prazo da infecção crônica pelo VHB e de suas seqüelas (cirrose e câncer do fígado).1,2,3 Hepatite A - o Brasil é considerado país de endemicidade intermediária para a hepatite A com soroprevalência de anti-VHA de aproximadamente 64%. Em países como o nosso, nos quais relativa proporção dos adultos é suscetível (risco de quadros mais graves), a hepatite A apresenta significativo impacto na saúde pública, com surtos esporádicos. Portanto, a vacinação em larga escala deve ser considerada.1,2,3 Vacinas na prevenção das hepatites virais (A e B) 3,4,5 No Brasil, a vacina da hepatite B é disponibilizada na rede pública para a rotina das primeiras 12 horas de vida e até os 49 anos de idade e gestantes de qualquer idade. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) recomenda que, sempre que possível, adultos mais velhos e idosos também sejam vacinados. A vacina da hepatite A não está disponível na rede pública e está recomendada pela SBIM para indivíduos maiores de um ano de idade. O Ministério da Saúde e a SBIm recomendam atenção especial grupos de maior risco: portadores de hemoglobinopatias, imunodeprimidos, hepatopatas, vítima de violência sexual, usuários de drogas, profissionais de saúde e outros; pessoas que vivem ou viajam para áreas de risco. Contra-indicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da

vacina. Via de administração: exclusivamente por via IM profunda (deltóide ou vasto lateral) Eventos Adversos: são raros (menos de 5%). Eventos locais são as mais comuns. Via de administração: IM (deltóide ou vasto lateral da coxa) Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. Três diferentes apresentações estão disponíveis para a prevenção das hepatites A e B: Vacina Hepatite B Esquema de Doses: 1ª dose: a qualquer momento a partir do nascimento; 2ª dose: 30 dias após 1ª dose e 3ª dose: 180 dias após 1ª dose. Pacientes imunodeprimidas

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e renais crônicas devem receber 4 doses (0-1-2-6) com volume dobrado. •

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Considerações Importantes: três doses de vacina contra hepatite B induzem títulos protetores de anticorpos em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, crianças e adolescentes. A eficácia diminui com a idade e é bem menor em maiores de 40 anos, quando se situa em torno de 40 a 60%. O teste sorológico pós-vacinal não é rotineiramente indicado para pessoas que não pertencem a grupos de risco, devido à alta eficácia da vacina e ao fato de ser freqüente “falsa” sorologia negativa. Os indivíduos pertencentes a grupos de risco que não responderem com nível adequado de anticorpos, devem ser revacinados com mais três doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs negativos após dois esquemas completos de três doses devem ser considerados não respondedores e suscetíveis, em caso de exposição. O aleitamento materno não é contra-indicado para filhos de mãe HBsAg positivas, se eles tiverem recebido imunoprofilaxia adequada. Recomenda-se aplicar doses mais elevadas e em maior número de vezes que os esquemas habituais em imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivo, porque há estudos demonstrando que nestes indivíduos a resposta imunológica é menor. Pacientes ainda não vacinados contra hepatite B, desde que maiores de um ano, podem receber a vacina combinada contra os dois tipos de hepatite (A e B), com esquema de duas doses para os menores de 15 anos e de três doses para os maiores (0-6 a 12meses, ou 0-1-6, respectivamente). Vacina Hepatite A

Esquema de Doses: a partir de um ano de idade e a qualquer momento: duas doses com intervalo de seis meses entre elas. O Ministério da Saúde oferece uma dose vacina, desde 2014, para crianças até um ano, 11meses e 29 dias. Considerações Importantes: A vacina hepatite A protege já 15 dias após a primeira dose. Não há relatos de falha vacinal. Sorologia disponível na rotina cínica não é capaz de detectar anticorpos induzidos pela vacinação e, portanto, não deve ser solicitada. Vacina Hepatite A e B Esquema de Doses: 1ª dose: a qualquer momento a partir do nascimento; 2ª dose: 30 dias após 1ª dose e 3ª dose: 180 dias após 1ª dose. Pacientes imunodeprimidas e renais crônicas devem receber 4 doses com volume dobrado da vacina hepatite B, portanto farão a vacina hepatite A e B e hepatite B. Crianças e adolescentes ainda não vacinadas contra hepatite B, desde que maiores de um ano, podem receber a vacina combinada hepatite A e B, com esquema de duas doses para os menores de 15 anos e de três doses para os maiores (0-6 ou 0-1-6, respectivamente).

Considera-se imunizado para hepatite B, o indivíduo que apresentar título de título anti-HBs maior que 10 mUI/ml. A avaliação desse marcador é recomendada para grupos de maior risco para a hepatite B como profissionais da saúde, usuários de drogas injetáveis, pacientes renais crônicos em hemodiálise, imunodeprimidos, e outros, e deve ser realizada 30 a 60 dias após a aplicação da terceira dose da vacina. 3,4,5 Os indivíduos que não responderem com nível adequado de anticorpos, devem ser revacinados com mais três doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs 24


negativos após dois esquemas completos de três doses devem ser considerados não respondedores e suscetíveis, em caso de exposição. Recomenda-se aplicar doses dobradas e em maior número de vezes que os esquemas habituais em imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivo e os renais crônicos, já que estes indivíduos apresentam menor resposta imunológica. Importante dizer que o aleitamento materno não é contraindicado para filhos de mães HBsAg- positivo, se os mesmos tiverem recebido imunoprofilaxia adequada ao nascer. Difteria - é doença infecciosa causada pela toxina produzida pela bactéria gram-positiva Corynebacterium diphtheriae . O homem portador da bactéria (mesmo assintomático) é o único reservatório da doença. A vacinação contra a difteria deve ocorrer a cada 10 anos e é rotina indicada nos calendários de vacinação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da SBIm. 2,5 Tétano - a suscetibilidade para o tétano é universal, sendo a doença mais letal nos recém-nascidos. A doença não confere imunidade. A vacinação contra o tétano deve ocorrer a cada 10 anos e durante a gestação (na prevenção do tétano neonatal).1,2,3 Coqueluche - é doença infecciosa causada pelo bacilo gram-negativo Bordetella pertussis, sendo o homem o único reservatório da doença. A OMS estima que ocorram 300.000 óbitos anuais no mundo devido à coqueluche e considera o estudo do papel do adulto na disseminação da bactéria como umas das prioridades para o controle da mesma. Diversos estudos, inclusive brasileiros, demonstraram que adolescentes e adultos são, muitas vezes, os transmissores da Bordetella pertussis (assintomáticos na maioria das vezes) para o lactente ainda não imunizado. No Brasil a vacinação contra a coqueluche é rotina até os seis anos de idade e foi capaz de controlar a incidência da doença. No entanto, o aumento significativo de casos entre lactentes no país desde 2011, levou o PNI a incorporar a vacinação de gestantes na rotina do pré natal. A vantagem da vacinação de gestantes está na transferência de anticorpos do tipo IgG para o bebê, via placenta, e na profilaxia do estado de portador são da Bordetella pertussis da mãe. Para a prevenção da Difteria, do Tétano e da Coqueluche - Vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa)3,4,5 Indicações – A vacina tríplice bacteriana acelular (dTpa) do tipo adulto é recomendada para adolescentes e adultos. É vacina inativada, portanto, não contraindicada em imunodeprimidos e gestantes. Para a gestante, está recomendada uma dose de dTpa (tríplice bacteriana acelular do tipo adulto) entre a 27ª e a 36ª semanas de gestação e a cada gestação, independentemente do intervalo entre elas. Puérperas não vacinadas durante a gravidez devem receber a vacina. Adolescentes e adultos que convivem com o lactente de menos de um ano, assim como os profissionais que os atendem, também devem receber a vacina. A vacina tríplice bacteriana acelular (dTpa) do tipo adulto está disponível no PNI desde novembro de 2014 para gestantes e profissionais da saúde do berçário e UTI neonatal.

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Esquema de doses: Adolescentes e adultos que completaram a série básica com cinco doses de DTP/ DTPa e que tenham recebido dT, mas não dTpa no último reforço, devem receber uma dose única da dTpa, a qualquer momento, para prover proteção contra coqueluche, sem intervalo mínimo recomendado. Adolescentes e adultos que nunca foram vacinados com DTP/DTPa/DT ou dT devem receber série de três doses dos toxóides tetânico e diftérico. De acordo com a SBIm, o esquema preferido é de uma dose inicial da vacina dTpa, seguida por uma dose de dT após quatro semanas e uma segunda dose de dT, após seis a 12 meses após a dT. No entanto, a dTpa pode substituir qualquer uma das 3 doses da dT. Para a gestante, mesmo que vacinada em gestação anterior, recomenda-se a aplicação de uma dose de dTpa entre a 27a e a 36a semana de gestação. Na gestante sem esquema completo para o tétano (mínimo de três doses na vida) recomenda-se a aplicação de uma dose de dTpa e que se complete o esquema de três doses com a dT.3,4,5,6

Via de administração: IM profunda (deltóide ou vasto lateral). Eventos Adversos: Febre alta, irritabilidade, choro intenso, dor e vermelhidão (essas reações são muito raras quando aplicada a vacina acelular). A vacina Dupla do tipo adulto causa apenas reações locais por não conter o componente pertussis. Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes podem ser aplicadas no mesmo dia com outras vacinas. Varicela - aproximadamente 1,5% da população mundial todos os anos desenvolve a doença, o que representa algo em torno de 90 milhões de casos/ ano. De acordo com dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), estima-se que todos os anos o vírus varicela zoster (VVZ), nos EUA, seja responsável pela hospitalização de 18 adultos em cada 1000 e 15 casos de encefalite e 31 a 50 mortes por 100.000 adultos que desenvolvem varicela. Em crianças sem doença de base a taxa de letalidade é de 2 casos/100.000, sendo 15 vezes maior em adultos. Em adolescentes e adultos, assim como em imunodeprimidos, a varicela pode acarretar, mais freqüentemente, complicações respiratórias e neurológicas graves que podem levar, inclusive, à morte. Entre os óbitos relacionados à varicela nos EUA, 27,6% ocorreram em maiores de 20 anos, faixa etária onde somente 16% dos casos costumam acontecer. As gestantes soronegativas para o VVZ são consideradas como grupo de grande risco e devem ter cuidado com a exposição, pois se contraírem o VVZ durante os primeiros meses de gravidez, o feto pode nascer com malformações. A varicela adquirida in utero, cinco dias antes do nascimento até dois dias após o mesmo, também representa risco muito elevado, já que coloca em perigo a vida do neonato, provocando quadro de varicela grave, freqüentemente disseminada.um,2,3 Vacinas varicela3,4,5 Indicações: rotina em crianças a partir de um ano. Vacinar também: adolescentes e adultos que não tiveram a doença ou sem vacinação anterior, mesmo em caso de dúvida; mulheres não grávidas em idade fértil, sem história clínica de varicela e sem vacinação anterior. Contra-indicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da vacina. Doenças ou tratamentos imunodepressores, gestação.

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Esquema de Doses: • Para maiores de 13 anos e adultos: duas doses com intervalo de um a três meses entre elas. • Via de administração: IM ou SC Eventos Adversos: eventos locais são raros e leves. Cerca de 5% dos vacinados apresentam quadro brando semelhante à varicela, 7 a 15 dias após a aplicação. Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes, pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. É recomendado aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vírus vivo, quando não aplicadas simultaneamente. Influenza - hoje circulam além das cepas sazonais, também a cepa pandêmica do vírus da influenza. Durante o surto no Brasil em 2009, foram 30.055 casos notificados de síndrome respiratória aguda grave por vírus influenza, desde o início da pandemia. Destes, 27.850 pelo vírus da Influenza pandêmico e 2.205 pelo sazonal. A maior parte dos casos confirmados ocorreu entre indivíduos de 20 a 29 anos, seguidos pelos menores de cinco anos. Entre os 27.850 casos confirmados, 1.632 evoluíram para óbito, o que representa uma taxa de letalidade de 5,8 %. Pessoas com comorbidades (portadores de doenças com maior o risco de gripe grave, como doentes crônicos, imunodeprimidos e gestantes) apresentaram o dobro do risco de desenvolver quadros graves e morte. Dos óbitos confirmados por influenza pandêmica, 54% apresentavam pelo menos uma comorbidade, sendo a gestação e a doença cardiovascular as mais frequentemente envolvidas. Todos devem ser vacinados contra a gripe sazonal e pandêmica, no entanto, do ponto de vista da saúde pública, grupos de risco se diferenciam, sendo jovens e gestantes os grupos mais atingidos pela doença pandêmica em 2009, no Brasil. 1,2,3

Desde o início de 2000, duas linhagens filogenéticas do vírus influenza B coexistem e circulam entre os humanos (B-Yamagata e B-Victoria), mas apenas uma delas é incluída na vacina influenza trivalente anual. A incidência da influenza B varia drasticamente entre as temporadas de gripe no mundo todo. A não coincidência (mismatch) entre a cepa B presente nas vacinas e a circulante na comunidade vem impactando de modo negativo os resultados obtidos com a vacinação anual contra a influenza.7 Dados do CDC mostram que em cinco das dez temporadas de influenza (entre 2001-2002 e 2010-2011), a cepa B incluída na vacina não correspondeu àquela que circulou entre a população. Em consequência, nos anos em que o fato ocorreu, as campanhas de vacinação contra influenza tiveram eficácia limitada no controle de surtos. Nos Estados Unidos, no mesmo período, o Influenza B foi responsável por até 44% das amostras positivas para influenza, com média de 24% das amostras.8 Dados de vigilância epidemiológica na Europa mostram resultados semelhantes aos dos norte-americanos.7 No Brasil, de acordo com o estudo conduzido entre 2000-2013 por Oliveira e colaboradores,9 com o objetivo de investigar a circulação do vírus influenza B em diferentes regiões brasileiras e sua correspondência com a cepa B presente na vacina, no Brasil ocorreu o mismatch em quatro dos nove períodos entre 2005 e 2013 (em 2005, 2008, 2010 e 2013).

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A dificuldade em determinar seis a nove meses antes da sazonalidade a linhagem da cepa B que estará em circulação e que, portanto, deverá ser incluída na vacina trivalente, somada ao fato de não ser rara a ocorrência de mismatch nas diferentes regiões do planeta, estimulou o desenvolvimento de vacinas influenza quadrivalentes, que já estão disponíveis no Brasil. Vacina Influenza (tri ou quadrivalentes) 3,4,5 Indicações: crianças a partir de seis meses; adolescentes e adultos; profissionais da saúde; grupo de risco especial: gestantes, pessoas portadoras de doenças crônicas, idosos, imunodeprimidos e crianças menores de dois anos (A). Contra-indicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da vacina; anafilaxia após o uso de tiomersal (apresentações multidose) ou após ingestão de ovo de galinha; síndrome de Guillain-Barré; crianças com menos de seis meses. Esquema de Doses: Adultos e crianças com mais de nove anos: dose única anual de 0,5ml. Via de administração: IM ou SC Eventos Adversos: são raros (menos de 5%). Reações locais e febre podem ocorrer nas 24 horas seguintes à aplicação. Considerações Importantes: A vacina influenza só confere proteção contra as cepas do vírus da Influenza contidos na mesma, não protegendo de outros vírus causadores de quadros similares ao da gripe (VSR, adenovírus, rinovírus, etc). Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. 3,4,5 Febre Amarela - é infecção viral, causada por um arbovírus do gênero Flavivírus e pode apresentar quadro clínico bifásico. O período de incubação varia, em geral, entre três e seis dias.1 A doença é endêmica em alguns estados brasileiros, onde a vacinação deve ser rotineira. Indivíduos em viagem para regiões brasileiras ou estrangeiras onde a doença é endêmica devem ser vacinados.1,2,3 Vacina febre amarela3,4,5 Indicações: crianças a partir de nove meses e adultos. A vacinação em maiores de 60 anos deve ser orientada por médico, que avaliará os riscos e benefícios da vacinação. Nas áreas endêmicas, a vacina faz parte da rotina, integrando o Calendário Básico de Vacinação do Ministério da Saúde e deve ser tomada a partir dos nove meses de vida e repetida a cada 10 anos. Recomenda-se que todas as pessoas com destino às regiões endêmicas tomem a vacina com dez dias de antecedência, para que o organismo tenha tempo de produzir anticorpos.

Contraindicações: - Imunodeficiência congênita ou adquirida, tratamentos imunossupressores, gestação, história de anafilaxia após ingestão de proteína do ovo de galinha. Mulheres amamentando lactentes com menos de seis meses não devem ser vacinadas, caso necessário, o aleitamento deverá ser interrompido por 15 a 28 dias após a aplicação da vacina.

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Esquema de Doses: duas doses com intervalo de 10 anos entre elas, desde que mantida a indicação. Via de aplicação: Subcutânea ou intramuscular. Eventos adversos: a OMS considera extremamente raros os efeitos adversos da vacina, principalmente, considerando-se o universo de 300 milhões de doses já aplicadas. A OMS ainda afirma que “o risco de vida provocado pela febre amarela é muito maior do que o da vacina. Por isso aqueles que ficarão expostos à doença deverão ser imunizados”. Associação com outras vacinas: desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes, pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. É recomendado aguardar 30 dias antes de aplicar outra vacina de vírus vivo, quando não aplicadas simultaneamente. Evitar a aplicação simultânea com a vacina SCR. 3,4,5 Doença meningocócica3 A doença meningocócica (principal causa de meningite no Brasil) é uma das mais temidas infecções em todo o mundo, por ser uma doença aguda, de progressão rápida e, muitas vezes fulminante, com elevada taxa de letalidade e frequente ocorrência de complicações e sequelas. É causada pela bactéria Neisseria meningitidis classificada em 13 sorogrupos diferentes. Os sorogrupos A, B, C, X, Y e W135 são os causadores de mais que 95% das infecções invasivas no homem. No Brasil, é endêmica com ocorrência de casos durante todo o ano.

O homem é o único hospedeiro natural e obrigatório da Neisseria meningitidis. Permanece de maneira assintomática residindo na nasofaringe de oito a 25% da população, constituindo os chamados portadores assintomáticos. As maiores taxas de portadores assintomáticos são encontradas nos adolescentes, adultos jovens, sendo estes considerados os principais reservatórios da bactéria na população e, portanto, os principais responsáveis pela sua propagação. Podem permanecer com o meningococo por um período que varia de dias até dois anos, transmitindo-o para outras pessoas e mantendo a sua circulação na população. Poucas crianças pequenas são portadoras assintomáticas do meningococo. A transmissão do meningococo ocorre de pessoa a pessoa através do contato direto com secreções respiratórias, isto é, gotículas de saliva ou secreção nasal. A propagação da doença é facilitada pelo contato estreito e prolongado (beijos, espirros, tosse, copos e talheres compartilhados, ambientes fechados ou semifechados como militares, estudantes universitários, creches, etc) com uma pessoa colonizada pelo meningococo. Pessoas de qualquer idade são suscetíveis, porém no Brasil a doença apresenta maior incidência em crianças menores de cinco anos, especialmente em lactentes entre três e 12 meses, sem diferenciação entre as diversas regiões geográficas do país. Durante surtos, observam-se mudanças nas faixas etárias mais acometidas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens. Surtos em instituições e comunidades fechadas a idade varia de acordo com as populações acometidas (escolas, asilos, empresas, canteiros de obras, etc).

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Desde o ano de 2001, chama a atenção das autoridades sanitárias brasileiras a crescente ascensão do sorogrupo W135 (clone hipervirulento ST11/ET37). O Brasil registrava, até o ano de 2005, 2% dos casos; em 2014, dados preliminares do Ministério da Saúde registraram entre 0 e 24% dos casos de doença meningocócica de acordo com a região brasileira). Essa ascensão do sorogrupo W135 é uma tendência mundial dos países do Cone Sul, onde, em 2012, foram registrados, para o sorogrupo W, 58% dos casos de doença meningocócica no Chile e 55% na Argentina. Ainda no Brasil, considerando todas as faixas etárias, o meningococo B está em segundo lugar entre as causas de doença meningocócica invasiva, sendo responsável por cerca de 20% dos casos em todas as faixas etárias. De acordo com dados recentes do Ministério da Saúde, a letalidade da doença no Brasil tem sido de 18 a 20%, o que é considerado um índice elevado. Vacinas meningocócicas conjugadas (C e ACWY) 3,4,5 Indicações: as vacinas meningocócicas conjugadas estão especialmente indicadas para crianças e adolescentes. Adultos em situações de risco também devem se vacinar. Contraindicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da vacina. Esquema de doses: A vacina meningocócica conjugada ACWY deve ser a de escolha para crianças maiores de um ano e adolescentes, mas na impossibilidade dessa vacina, a vacina meningocócica C conjugada deve ser recomendada. Adolescentes vacinados na infância, devem receber uma dose de reforço, cinco anos após a última dose. Para aqueles nunca vacinados: duas doses com intervalo de cinco anos entre elas. Via de administração: exclusivamente por via IM profunda (deltóide ou vasto lateral) Eventos Adversos: eventos locais e febre podem ocorrer nas 24/ 48 horas seguintes. Associação com outras vacinas: Desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas. Vacina meningocócica B7 Indicações: está licenciada para indivíduos a partir dos dois meses até os 50 anos de idade, e recomendada de forma rotineira para crianças e adolescentes. Contraindicações: anafilaxia a algum componente ou a dose anterior da vacina. Esquema de doses: Para adolescentes e adultos, o esquema recomendado é de duas doses com intervalo de um mês. Via de administração: exclusivamente por via IM profunda (deltóide ou vasto lateral) Eventos Adversos: eventos locais e febre podem ocorrer nas 24/48 horas seguintes. Associação com outras vacinas: Desde que aplicadas em locais anatômicos diferentes pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.

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Doença pneumocócica 3,5

As síndromes clínicas mais importantes causadas pelos pneumococos são a pneumonia, a bacteremia e a meningite. A doença pneumocócica invasiva é definida pelo isolamento do pneumococo em locais normalmente estéreis, como sangue, líquido pleural ou líquor. A pneumonia é a apresentação clínica mais comum da doença pneumocócica em adultos, embora isoladamente não seja considerada doença “invasiva”. Na verdade, a bacteremia ocorre em cerca de 20 a 30% dos pacientes com pneumonia pneumocócica. A letalidade, quando há bacteremia, é de cerca de 20% (em comparação com 5-7% nos casos de pneumonia sem bacteremia), mas é muito mais elevada em pacientes idosos (o mesmo ocorre com pneumonia sem bacteremia). Quanto à meningite pneumocócica, a letalidade chega a 80% em idosos e são comuns as sequelas neurológicas. As infecções pneumocócicas são mais comuns nos extremos da vida (em menores de dois anos e maiores de 65). É importante salientar que doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, hepáticas ou renais, bem como as neurológicas e a imunodepressão, são fatores de risco bem estabelecidos. Assim, em comparação com adultos saudáveis, pessoas com doenças cardíacas ou pulmonares crônicas ou diabetes mellitus têm risco três a seis vezes maior de doença pneumocócica invasiva. Pacientes com imunodeficiência possuem risco 23 a 48 vezes maior de desenvolver a doença invasiva. É, portanto, evidente a importância de vacinar idosos. Vacinas pneumocócicas 3,5

As doenças causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae (Pneumococo) são as principais causas de morbimortalidade no mundo, em todas as faixas etárias, principalmente nos extremos de idade e para pacientes de todas as idades com comorbidades como, asplenia, diabetes mellitus, cardiopatia, pneumopatia crônica, imunossupressão, entre outras.3,5 Recomendação para a vacinação de maiores de 60 anos e doentes crônicos de qualquer idade 5 Para aqueles nunca vacinados anteriormente: Iniciar esquema com dose única de VPC13, seguida dois meses (intervalo mínimo) depois de uma dose de VPP23. Uma segunda dose de VPP23 deve ser aplicada cinco anos após a primeira. Para aqueles anteriormente vacinados com uma dose de VPP23: Aplicar VPC13, respeitando o intervalo de 12 meses entre a última dose de VPP23 e a dose de VPC13. Aplicar a segunda dose de VPP23 cinco anos após a última dose de VPP23 e no mínimo dois meses após a VPC13. Para aqueles anteriormente vacinados com duas doses de VPP23: Respeitar o intervalo de 12 meses entre a última dose de VPP23 e a dose de VPC13. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está indicada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose.

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Via de administração – Intramuscular Aplicação concomitante com outras vacinas do calendário do idoso: não há limitação para o uso concomitante de VPP23 e VPC13 com outras indicadas para os idosos (por ex: influenza, dTpa).5 Papilomavírus humano (HPV) - os tipos virais mais prevalentes em todo o mundo são, respectivamente, HPV-16, 18, 45 e 31, sendo encontrados em 76% dos casos de câncer cervical e em 91% dos adenocarcinomas. O HPV-16 e o HPV-18 são responsáveis por cerca de 70% dos cânceres de colo de útero em todo o mundo. A infecção persistente por HPV de alto risco (principalmente HPV 16 e 18) é considerada necessária para o desenvolvimento do câncer, enquanto a infecção pelos tipos de baixo risco (como HPV 6 e 11) está associada com o desenvolvimento de verrugas genitais.10,11,12

No momento existem duas vacinas contra HPV: - vacina quadrivalente recombinante contra HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) (Gardasil ®), licenciada para meninas e mulheres entre nove e 45 anos e homens entre nove e 26 anos.13 - vacina contra HPV oncogênico (16 e 18, recombinante, com adjuvante AS04) (Cervarix®), a partir dos nove anos, sem limite de idade. 14 A vacina papilomavírus humano 16 e 18 (recombinante) está indicada para prevenir eventos que podem evoluir para o câncer de colo uterino, incluindo infecções incidentes e persistentes, anormalidades citológicas, como células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), e neoplasia intraepitelial cervical (NIC), NIC1 e lesões pré-cancerosas (NIC2 e NIC3) causadas por papilomavírus humano (HPV) oncogênicos tipos 16 e/ou 18 e infecções incidentes e persistentes causadas por papilomavírus humano (HPVs) oncogênicos tipos 31 e/ou 45. 15 O estudo HPV-008 demonstrou além da eficácia da vacina contra o HPV-16 e o HPV-18, que a vacina também apresenta eficácia contra NIC3+, NIC2+ e NIC1+, independentemente do tipo de DNA do HPV existente na lesão e do status sorológico inicial, na TVC (incluindo todas as mulheres vacinadas) e na TVC- naive (citologia normal, negativas para DNA de HPV para 14 tipos de HPV oncogênicos e soronegativas para HPV-16 e HPV-18 na avaliação basal). 15 A vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) é indicada para a prevenção de câncer do colo do útero, do ânus, da vulva e da vagina causados pelos tipos 16 e 18 de HPV; verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV; infecções e as seguintes lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus 1, 2 e 3 e adenocarcinoma do colo do útero in situ (AIS), neoplasia intraepitelial anal (NIA) de graus 1, 2 e 3, neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) de graus 1, 2 e 3 e neoplasia intraepitelial vaginal de graus 1, 2 e 3. Meninos e homens de nove a 26 anos de idade: câncer do ânus causados pelos tipos 16 e 18 de HPV, verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV; lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV e neoplasia intraepitelial anal (NIA) de graus 1, 2 e 3. Em 2014, esta vacina estará disponível no SUS para meninas de 10 e 11 anos e a partir de 2015, para meninas de 10 anos de idade. 13,16 Importante dizer que ambas as vacinas não são “curativas”, isto é, não são 32


capazes de alterar o desenvolvimento de infecção já presente. São exclusivamente profiláticas e que a vacinação não elimina a necessidade de exame anual preventivo ginecológico, já que não previne a infecção por todos os tipos de HPV que podem lesionar o colo do útero. 13,14,17,18 Recomenda-se que o início da vacinação ocorra, de preferência, antes do início da atividade sexual, de preferência aos nove anos, mas as vacinas não são contraindicadas em mulheres que já iniciaram a vida sexual ou que apresentam infecção por HPV atual ou prévia. 13,14,17,18 Esquema de doses Ambas as vacinas (HPV6,11,16,18 e HPV16,18) são aplicadas em três doses via IM, preferencialmente no músculo deltoide, com os seguintes esquemas: • •

HPV6,11,16,18 aos zero – dois – seis meses ( 0 -2- 6 meses) HPV16,18 aos zero – um – seis meses ( 0- 1- 6 meses)

Em maio de 2010, o Comitê Assessor de Prática em Imunizações (ACIP) do Centro de Controle de Doenças (CDC) dos EUA publicou a atualização das recomendações do uso destas vacinas, passando a indicar o mesmo esquema para ambas: zero – um a dois meses – seis meses. Em 2014, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) incluiu a vacina HPV6,11,16,18 para as meninas de 11 a 13 anos e adotou o esquema de vacinação estendido: 0-6-60 meses para meninas menores de 13 anos. Em 2015, serão vacinadas as meninas de nove a 11 anos e a partir de 2016, as meninas de nove anos de idade.16 O esquema estendido é considerado válido e já foi adotado por alguns países. Baseado na imunogenicidade excelente com apenas duas doses das vacinas HPV na faixa etária alvo dos programas de vacinação (meninas menores de 15 anos), induzindo títulos de anticorpos ainda superiores aos verificados em adolescentes mais velhas e mulheres jovens que receberam as três doses do esquema padrão, optou-se nesses países pela introdução de duas doses com intervalo de seis meses, sendo mantida a terceira dose cinco anos após, a fim de garantir proteção de longa duração. Observação: Esse esquema só está aceito como válido para meninas de até 13 anos. • • •

Intervalo mínimo entre as doses Quatro semanas entre dose 1 e 2. 12 semanas entre dose 2 e 3. 24 semanas entre dose 1 e 3.

Conflito de interesse: A autora declara que profere, eventualmente, palestras para o laboratório GSK, MSD e Bayer.

A autora declara que profere, eventualmente, palestras para a GSK, MSD, Novartis, Abbott e Sanofi Pasteur.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Farhat CK et al. Imunizações - Fundamentos e Práticas. 4ª ed. São Paulo: Ed. Atheneu, 2000. 2. Martins R, Migowski E, Gonzaga MA. Manual de Imunizações do Comitê de Infectologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2004. 3. Ballalai I. Manual prático de imunizações. São Paulo: AC. Farmacêutica, 2013. 4. Manual de Normas de Vacinação. Ministério da Saúde – Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), 3ª edição, 2001. 5. Sociedade Brasileira de Imunizações – calendários vacinais 2014/15. Disponivel em http://www.sbim.org.br/vacinacao/. Acesso em 02.06.15 6. Ballalai, I. Informe Coqueluche - Vacinas acelulares contra coqueluches para adolescentes e adultos. Sociedade Brasileira de Imunizações, Ano II N. 6 – Janeiro 2007 7. Belshe RB. The need for quadrivalent vaccine against seasonal influenza. Vaccine 2010 Sep 7;28 Suppl 4:D45-53. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.08.028. 8. Ambrose. C; Levin, MJ. The rationale for quadrivalent influenza vaccines. H1 Vaccin Immunother. Jan 1, 2012; 8(1): 81–88. doi: 10.4161/hv.8.1.17623. 9. Oliveira MLA; Motta FC; Soares SS; Resende PC; Carney SM et al. Mismatch Between Vaccine Strains and Circulating Influenza B Viruses in Different Regions of Brazil: 2001-2013. Pôster apresentado no Options for the Control of Influenza VIII, setembro 2013. 10. Bosch FX, de Sanjose S. Chapter 1: h1an papillomavirus and cervical cancerburden and assessment of causality. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003; (31):3-13. 11. Koutsky L. Epidemiology of genital h1an papillomavirus infection. Am J Med. 1997;102:3-8. 12. Villa LL, Ault KA, Giuliano AR et al. Immunologic responses following administration of a vaccine targeting h1an papillomavirus types 6, 11, 16 and 18. Vaccine 2006; 24:5571-83. 13. Circular aos médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (tipos 6, 11,16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda, 2015. 14. Bula da vacina papilomavírus h1ano 16 e 18 (recombinante). GlaxoSmithKline Brasil Ltda; 2014. 15. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Anvisa aprova vacina contra HPV para mulheres de todas idades no Brasil. Disponível em http://noticias.uol. com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2013/06/28/anvisa-aprova-vacina-contra-hpva-mulheres-de-todas-as-idades-no-brasil.htm. Acesso em 01Set13. 16. Ministério da Saúde, Brazil. Ministério da Saúde incorpora vacina contra HPV ao SUS. http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/11613/162/ministerio-dasaude-incorpora-vacina-contra-hpv-ao-sus.html. Acesso em 01Maio2014. 17. Harper DM, Franco EL, Wheeler CM et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against h1an papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006; 367(9518):1247-55. 18. Carvalho NS, Teixeira J, Fedrizzi E, Focchi J, Mortoza G. Vacinas contra a infecção pelo HPV: recomendações da Comissão Nacional de Patologia do Trato Genital Inferior da Febrasgo. Femina 2009; 37(4): 179-80.

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4. Alterações mamárias na adolescência INTRODUÇÃO A telarca é a primeira manifestação marcante da puberdade feminina e é o evento que desperta e aguça o sentimento de feminilidade da criança. Se a mama é o órgão “modelador” da silhueta feminina em toda a vida da mulher, na puberdade ela assume papel ainda mais relevante. Assim, é um trauma muito grande para a paciente que tem qualquer anomalia no desenvolvimento mamário. As queixas mamárias representam a terceira causa de consultas de adolescentes no setor de Ginecologia da Infância e Adolescência da Divisão de Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nódulos mamários É natural que a presença de tumor na mama desperte preocupação para a adolescente e seus familiares, que chegam ansiosos à consulta, uma vez que a primeira correlação que fazem é com câncer. Daí a importância de se conduzir adequadamente os casos em que se detecta qualquer massa tumoral mamária. Câncer de mama O câncer de mama representa menos de 1% de todos os tipos de neoplasias malignas na infância e adolescência 1. No Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, menos de 1% de pacientes com câncer de mama têm menos de 30 anos de idade2. A casuística da clínica ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP registra apenas dois casos de tumor maligno de mama, em adolescente. Em ambos os casos, o diagnóstico foi rabdomiossarcoma e o diagnóstico clínico foi estabelecido sem dificuldade, desde a primeira consulta. O sarcoma tem crescimento rápido, é fixo aos planos adjacentes e compromete rapidamente o estado geral da paciente. Nenhum caso de carcinoma foi registrado até o momento em menor de 19 anos de idade. Fibroadenoma O fibroadenoma (FA) representa 75% a 94% entre todos os nódulos da mama em adolescentes3,4. É nódulo benigno e surge nos lóbulos, sendo composto de epitélio e estroma. Tem forma arredondada ou ovoide, a superfície é lisa ou lobulada, sua consistência é elástica e firme, é móvel e bem delimitado, sem aderências aos planos adjacentes, geralmente de evolução lenta. O FA é mais frequente em mulheres de 15 a 25 anos de idade, podendo ser encontrado em qualquer idade. Em 15% a 20% das pacientes encontram-se mais de um nódulo, em uma ou em ambas as mamas. É denominado FA gigante quando ultrapassa 5,0 cm no maior eixo ou pesa 500g ou mais5.

Lóbulos hiperplásicos, histologicamente idênticos ao fibroadenoma são comumente encontrados e todos os seus elementos celulares são normais 6. Estudos de biologia molecular têm demonstrado que o FA é policlonal, consistente com hiperplasia, em contraste com o Tumor Phyllodes que é monoclonal, consistente com a condição de neoplasia7. São argumentos para que o FA não seja reconhecido como verdadeira neoplasia. 35


O diagnóstico clínico do FA se faz sem dificuldades, baseando-se nas características do nódulo, citadas anteriormente. A ultrassonografia é o exame complementar de eleição. A mamografia, útil no diagnóstico do carcinoma, é desaconselhada na adolescência. Não há necessidade de punção aspirativa ou biópsia 8. A conduta a ser tomada deve ser discutida com a paciente e seus familiares com muita objetividade para que ela seja aceita pela paciente, sem preocupação. Em nódulos de até 3,0 cm no seu maior eixo, faz-se o controle clínico trimestral nos primeiros seis meses e semestral a seguir. Em experiência do nosso serviço, houve involução dos nódulos em 55,3% das pacientes; aumentaram de tamanho em 39,3% enquanto em 7,1% das pacientes os nódulos não se modificaram, em seguimento de 1 ano9. Na literatura, a cirurgia é indicada quando o nódulo ultrapassa 3,0 cm. Na nossa rotina não operamos nódulos até 4,0cm, desde que não haja crescimento rápido dele. Em mulheres adultas com FA o risco para câncer é igual ao da população geral 10, 11. É muito importante que o médico demonstre segurança quanto ao diagnóstico e prognóstico, enfatize com clareza que não há relação com câncer, para que a paciente aceite a conduta expectante. Quando indicada, a cirurgia deve ser realizada preferencialmente sob anestesia geral, com incisão periareolar e hemostasia por eletrocoagulação. É aconselhável deixar dreno e curativo compressivo por 24 a 48 horas. Fazer apenas sutura externa com fio absorvível quatro ou cinco zeros. Em crianças, deve-se ter atenção especial para não confundir nódulo com telarca unilateral, condição comum e reconhecida universalmente. Geralmente o broto na outra mama não tarda a surgir 12. Tumor Phyllodes Este tumor acomete mulheres na perimenopausa, com média de idade de 45 anos, mas pode ocorrer em adolescente. Tem como características: crescimento rápido, superfície lobulada e circulação colateral exacerbada na pele. Em mulheres adultas pode ter comportamento maligno caracterizado por recidiva local. A metástase é rara 4. Se o complexo areolopapilar for envolvido pode haver descarga papilar sanguinolente13. Em adolescente, o diagnóstico clínico é auxiliado pela ultrassonografia que demonstra lesão lobulada, cavidade com líquido e ausência de microcalcificações 14. Por ser o tumor menos agressivo biologicamente em adolescentes, a cirurgia pode ser com incisão econômica, se possível com margem de segurança de até 1cm 15. Também incisão periareolar deve ser a preferida. Papiloma intraductal e ectasia ductal O papiloma é um tumor benigno e raro, de localização retropapilar, pequeno e muitas vezes não palpado. Manifesta-se com sangramento ou fluxo serosanguinolento que pode ser confundido com ectasia ductal, também benigna e que se manifesta por sangramento e, às vezes, secreção amarela e espessa.

A ectasia ductal é a causa mais comum de fluxo sanguíneo papilar na infância. O diagnóstico se confirma pela ultrassonografia. Em ambas as situações, quase sempre há remissão espontânea dos sintomas. A ressecção cirúrgica pode ser necessária para o papiloma, quando a 36


sintomatologia for persistente e a paciente assim preferir. É necessário cuidado, pois, o mínimo trauma no broto mamário pode destruí-lo 12. Cistos mamários Podem apresentar-se como nódulos. No capítulo Mastalgia na Adolescência deste manual, comenta-se sobre o tema.

Outros nódulos como lipoma e cisto sebáceo, embora raros, podem ser encontrados. Estas lesões, quando pequenas, geralmente não merecem cirurgia. Excepcionalmente pode-se encontrar o hemangioma em mama de criança. Como é anomalia vascular, se faz necessária a intervenção do cirurgião vascular. Alterações do desenvolvimento mamário As anomalias do desenvolvimento das mamas são relativamente comuns, com formas clínicas variadas, desde uma simples politelia até a agenesia completa da glândula. Alguns casos mais complexos requerem uma condução por equipe multidisciplinar, composta de ginecologista, cirurgião plástico e psicólogo. Paciente com esta alteração tem o seu desenvolvimento psicossocial afetado, comumente recusase a participar de esportes, seja na escola ou em clubes, resultando em isolamento social16.

Entre a 5ª e a 7ª semana, o embrião apresenta espessamento ectodérmico, que se chama crista mamária ou linha láctea, que se estende bilateralmente das axilas às pregas inguinais. Na espécie humana há involução de toda a crista mamária, exceto um ponto de cada lado que dará origem a um par de mamas. Alterações ocorridas na fase embrionária acarretam as anomalias17. 1.Tecido mamário ectópico ou extranumerário

A presença de tecido mamário além do par de mamas normais para a espécie humana ocorre em 1% a 2% da população, ao longo da linha mamária18.

Politelia É a presença de papilas e aréolas supranumerárias, sem parênquima mamário. É a mais comum das anomalias congênitas da mama. A politelia resulta de falha na reabsorção na linha mamária primitiva, na vida intrauterina 19. Normalmente é reconhecida ao nascimento, mas a presença isolada da papila pode ser confundida com nevus ou outra lesão da pele. A presença de politelia requer investigação (USG das vias urinárias) de anomalias renais. A politelia é condição benigna e normalmente sem sintomatologia. Sua remoção cirúrgica só se justifica do ponto de vista estético 20.

Polimastia Este termo é aplicado para a presença de tecido glandular mamário além do par de mamas tópicas. Pode ser formada por tecido mamário e complexo areolopapilar ou sem estes últimos componentes 21. A mama supranumerária completa é muito rara. Classificação de Kajava 22 para polimastia a- Mama completa, com tecido glandular, aréola e papila. b- Mama supranumerária sem aréola, mas com tecido glandular e papila.

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c- Mama supranumerária com tecido glandular e aréola, mas sem papila. d- Tecido mamário ectópico sem aréola ou papila. e- Pseudomama, constituída de aréola e papila sem tecido mamário, mas com tecido adiposo que dá a aparência de mama. f- Politelia – papilas supranumerárias. g- Politelia Areolis – apenas aréola supranumerária. h- Politelia Pilosa – apenas uma pequena área de pelos. A mama supranumerária pode estar sobreposta a uma das mamas tópicas. É mais frequente na região axilar, onde provoca desconforto por ocasião da menstruação e, principalmente durante a lactação. O tecido mamário ectópico está sujeito às mesmas alterações das mamas tópicas e, por esta razão, a remoção cirúrgica é indicada23. 2. Ausência de tecido mamário

Atelia É a ausência do complexo areolopapilar, podendo ser uni ou bilateral, isolada ou associada a outras síndromes raras. A real incidência não é bem conhecida.

A etiologia, embora não bem definida, é associada a uma involução anormal da crista mamária e o hormônio da paratireoide pode estar relacionado. O diagnóstico é clínico e o tratamento atende às necessidades estéticas, consistindo na construção do complexo areolopapilar, após a puberdade e na dependência de ser isolada ou não, para obter-se uma boa simetria24.

Amastia É a ausência de tecido mamário e do complexo areolopapilar. É extremamente rara e mais comumente unilateral. Com muita frequência acompanham-se de atrofia acentuada ou agenesia do músculo peitoral, anomalias do hemitórax do mesmo lado e sine dactilia, constituindo a Síndrome de Poland. Quando bilateral, está associada com outras anomalias congênitas em 40% das pacientes25.

O tratamento da paciente com agenesia da mama se faz em duas etapas. Quando há comprometimento do músculo peitoral, com ou sem deformidade óssea, a orientação terapêutica deve ser de imediato, visando a principalmente o estado emocional e psicológico da paciente e dos seus familiares 26. Na puberdade, com o desenvolvimento da outra mama, a paciente deve usar sutiã com enchimento do lado da agenesia, até o completo desenvolvimento da mama contralateral. O tratamento definitivo consiste na colocação de prótese e construção da aréola, quando for o caso, quando se completar o desenvolvimento da outra mama26.

Amasia Caracterizada pela presença do complexo areolopapilar e ausência de tecido mamário. Na amasia bilateral se faz necessário o diagnóstico diferencial com disgenesia gonadal, falência ovariana prematura ou mesmo com distúrbio do desenvolvimento sexual. Se há evidentes sinais de hiperandrogenismo, deve-se fazer o diferencial com hiperplasia congênita da suprarrenal (HCSR) ou tumor virilizante (adrenal ou ovário).

O tratamento consiste na colocação de prótese mamária4.

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3. Anomalia do volume da forma Hipomastia É a denominação para o desenvolvimento incompleto das mamas e pode ser uni ou bilateral. Na primeira hipótese, no exame clínico percebe-se nítida assimetria entre as mamas.

A causa da hipomastia pode ser a resposta deficiente dos receptores mamários aos estímulos dos esteroides sexuais. O tratamento é a cirurgia plástica, geralmente com prótese. Em algumas pacientes, as mamas se desenvolvem de forma assimétrica nos primeiros anos, normalizando-se ao completar o estágio IV de Tanner 4. A esta situação se chama assimetria mamária transitória e não há necessidade de cirurgia.

Hipertrofia A anomalia mamária adquirida é representada pela hipertrofia virginal ou gigantomastia.

A causa provável é a resposta anômala dos receptores da mama aos estímulos hormonais27. Etiologia autoimune é sugerida pela associação de alguns casos com tireoidite de Hashimoto, artrite reumatoide e miastenia gravis 28. Há referências da relação da hipertrofia mamária secundariamente ao uso de drogas como micidrazina, digitálicos, hidantoína, cimetidina, ansiolítico e tetradiidrocanabiol 29. São referidas duas formas de hipertrofia mamária: a hipertrofia gravídica e a hipertrofia virginal ou da puberdade, fato que corrobora com a hipótese da dependência hormonal. A hipertrofia virginal das mamas ou hipertrofia mamária puberal é a mais frequente e caracteriza-se pelo crescimento exagerado e rápido das mamas logo após a menarca28. Ao crescimento exagerado das mamas associa-se dorsalgia e ferimento nos ombros decorrentes do peso das mamas e da postura da paciente. Enquanto aguarda-se para a correção plástica, adotamos medidas paliativas como uso de almofadas para diminuir a pressão direta da alça do sutiã sobre os ombros; uso de blusas que disfarcem o volume das mamas, além da reeducação postural da paciente que tende a se postar sempre curvada para frente. O tratamento definitivo é a mamoplastia redutora, realizada após a parada completa do crescimento das mamas27, 28 . Mamas tuberosas Com vasta sinonímia (hérnia da aréola, mama constrita, deformidade tuberosa, mama tubular) não tem ainda sua etiologia definida.

Algumas teorias têm sido propostas com bases em experiências clínicas, como a anomalia da fáscia superficial primária do polo inferior 30. O tratamento consiste em cirurgia plástica corretiva, dependendo do grau de deformidade. Toranto31 (1981) propôs a cirurgia em dois tempos. Primeiro corrige o 39


defeito da fáscia e reduz o volume da aréola e, em segundo tempo, faz a correção da ptose mamária. É de fundamental importância que estas pacientes recebam tratamento psicológico especializado. Conflito de interesse : o autor declara não haver conflito de interesse.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

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5. Amenorreia Primária INTRODUÇÃO A menstruação marca o início do ciclo reprodutivo da mulher sendo um importante marcador do bom funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovárioútero-vagina. A primeira menstruação, ou menarca, ocorre frequentemente no intervalo de idade de 10 a 16 anos, com idade média de 12,3 anos 1. Sua presença e ciclicidade representam importante marcador biológico de saúde para as mulheres. A ausência menstrual ou amenorreia ocorre em cerca de 5% dos casos ambulatoriais2. Apresenta-se como um sintoma que alerta quanto à possibilidade de alguma alteração que possa comprometer a saúde geral e/ou reprodutiva da mulher, devendo ser investigada e tratada. Conceito A amenorreia consiste na ausência de menstruação em paciente no menacme. Pode ser dividida em primária e secundária.

A amenorreia primária consiste na ausência de menstruação aos 16 anos de idade na presença de caracteres sexuais secundários normais ou aos 14 anos quando não há desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários3. Já a amenorreia secundária é a ausência de menstruação por seis meses ou por período de três ciclos menstruais em paciente que previamente menstruava3. A amenorreia também pode ser um evento fisiológico quando presente em situações naturais como a infância, gestação, lactação e menopausa.

Etiologia Do ponto de vista didático, podemos dividir a etiologia da amenorreia primária em dois grupos: com caracteres sexuais secundários e sem caracteres sexuais secundários. (quadros 1 e 2). Quadro 1- Etiologia da amenorreia primária com caracteres sexuais secundários

COM GENITÁLIA INTERNA PRESENTE: • Hímen imperfurado • Septo vaginal transverso • Agenesia congênita do endométrio • Hiperprolactinemia • Anormalidades hiposárias ou hipotalâmicas • Hiperplasia congênita da suprarrenal • Uso de medicamentos • Síndrome de Cushing/hipotireoidismo

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COM GENITÁLIA INTERNA AUSENTE: • Agenesia uterovaginal: síndrome de Mayer Rokitansky-Kuster-Hauser • Insensibilidade androgênica • Hermafroditismo verdadeiro Quadro 2 - Etiologia da amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários

CAUSAS HIPOTALÂMICAS: • Atraso constitucional da puberdade • Síndrome de Kallmann • Síndrome de Laurence Moon Biedl • Síndrome de Prader-Willi • Neoplasia do SNC • Disfuncional: anorexia nervosa, perda excessiva de peso, estresse, excesso de exercícios, doenças crônicas debilitantes CAUSAS HIPOFISÁRIAS: • Tumor de hipóse: adenomas funcionantes e não funcionantes, craneofaringeoma, teratoma, glioma • Síndrome da sela vazia/aneurisma • Radioterapia • Infecção CAUSAS OVARIANAS: • Síndrome de Turner (45, X0) e Mosaicismos • Disgenesia gonadal pura (46, XX) e Síndrome de Swyer (46, XY) • Deciência da 17 a hidroxilase • Radioterapia ou quimioterapia • Síndrome de Savage

Em uma grande série de casos de amenorreia primária, as etiologias mais comumente encontradas foram4 : a) Anormalidades cromossômicas que causam disgenesia gonadal: 50%. b) Hipogonadismo hipotalâmico incluindo amenorreia hipotalâmica funcional: 20%. c) Ausência do útero e/ou da vagina (Sindrome de Roktanski): 15%. d) Septo vaginal transverso ou hímen imperfurado: 5%. e) Doença hipofisária: 5%. Os 5% restantes dos casos são devidos a uma combinação de doenças, incluindo a insensibilidade androgênica, devido a mutações no receptor de andrógeno, hiperplasia adrenal congênita e síndrome dos ovários policísticos4. a) Disgenesia gonadal: é a causa mais comum de amenorreia primária em pacientes jovens (50% dos casos). Cursa com níveis elevados de FSH, devido à ausência de oócitos e folículos ovarianos que levam a uma redução do feedback negativo de

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FSH a partir de estradiol e inibinas A e B. A maior parte das pacientes com amenorreia primária e falência ovariana tem síndrome de Turner (45, X0), seguido por disgenesia gonadal pura 46, XX e mais raramente, 46, XY 5. b) Amenorreia hipotalâmica funcional: caracteriza-se pela secreção anormal de GnRH hipotalâmico, conduzindo à diminuição dos pulsos de gonadotropinas, ausência de um desenvolvimento folicular normal, anovulação e baixas concentrações séricas de estradiol. Podem ser encontradas em pacientes com anorexia nervosa, praticantes de exercício físico excessivo, perda excessiva de peso e estresse emocional. Cursam com aumento dos níveis de betaendorfinas e catecolaminas, podendo reduzir a frequência dos pulsos de gonadotrofinas. Acomete 20% das pacientes. c) Síndrome de Mayer Rokitansky-Kuster-Hauser: consiste na aplasia do ducto Mülleriano (útero e dois terços superiores da vagina) em paciente com cariótipo 46, XX, fenótipo feminino e amenorreia primária na adolescência. Acomete 90% das mulheres com agenesia vaginal 6,7.

Aproximadamente 40% a 60% das pacientes apresentam alterações renais, podendo apresentar alterações esqueléticas concomitantes6. d) Septo vaginal transverso ou hímen imperfurado: são responsáveis por 5% dos casos de ausência menstrual. Alguns autores denominam estes quadros como criptomenorreia ou falsa amenorreia, uma vez que o sangue menstrual é produzido, mas não se exterioriza devido à obstrução no trato de saída. e) Doença hipofisária: as causas mais frequentes são os tumores da própria hipófise e de sua haste suprasselar (craneofaringeoma). O prolactinoma é o adenoma funcionante de hipóstise mais comum e mais frequentemente associado à amenorreia secundária. Vale lembrar que todas as causas de amenorreia secundária também podem apresentar-se como causas de amenorreia primária. Diagnóstico: A anamnese deve ser minuciosa incluindo avaliação dos hábitos alimentares, informações sobre alterações recentes do peso corporal, presença de doenças crônicas, estresse emocional, atividade física intensa, uso de álcool e drogas ou medicamentos*. * Medicamentos que podem levar a amenorreia: sulpirida, cimetidina, metildopa, tioridazina, metoclopramida, dromperidona, haloperidol, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos, verapamil. O exame físico deve ser completo, incluindo: - Peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e critérios de Tanner; - Avaliação da presença de estigmas físicos e avaliação minuciosa da genitália externa: pilificação, tamanho do clitóris, tipo e perviedade do hímen e do canal vaginal. Nas pacientes com caracteres sexuais secundários, após a anamnese e exame físico minucioso, convém descartar-se a possibilidade de gestação através da dosagem do BHCG. Excluída a possibilidade de gestação, prossegue-se a investigação: Passo 1: dosar a prolactina, TSH e fazer o teste da progesterona, com administração de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 5 a 10 dias (ou outro progestagênio de sua escolha). As pacientes que apresentarem TSH ou prolactina alteradas deverão

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receber tratamento adequado de sua patologia de base. As que apresentarem TSH e prolactina normais e sangrarem após a ingestão da medroxiprogesterona, o teste será considerado positivo. Isto nos permite concluir que o hipotálamo e a hipófise são funcionantes estimulando adequadamente os ovários. Os ovários por sua vez secretam estrogênio, o endométrio é responsivo e o trato genital é funcionante (útero e vagina presentes, sem septo vaginal), ou seja, a causa da amenorreia é a anovulação. Passo 2: na ausência de sangramento após a administração do progestagênio, administra-se estrogênio via oral, de 1,25 mg a 2,5 mg por 21 dias, associando-se progesterona nos últimos 10 dias. Se não houver sangramento, pode-se concluir que a amenorreia é de origem canalicular (endométrio/útero/vagina). Devendo-se solicitar uma ultrassonografia pélvica.

Se após a administração do esquema de estrogênio + progestagênio (passo 2) ocorrer o sangramento vaginal, conclui-se que a causa da amenorreia não é anatômica e sim ovariana ou central (hipotalâmica ou hipofisária). Prossegue-se para o passo 3. Passo 3: consistirá na dosagem do FSH. A presença de níveis elevados de FSH (hipogonadismo hipergonadotrófico) indica que a causa da amenorreia é ovariana, devendo-se solicitar o cariótipo. Níveis normais ou diminuídos de FSH indicam causa hipotalâmica ou hipofisária (central). Realiza-se então a dosagem das gonadotrofinas após estímulo com hormônio regulador das gonadotrofinas (GnRH).

Se após o teste de estímulo com GnRH ocorrer aumento das gonadotrofinas, a causa da amenorreia é hipotalâmica. Não havendo aumento das gonadotrofinas, a causa é hipofisária. Nas pacientes sem caracteres sexuais secundários: a investigação deve partir da dosagem basal das gonadotrofinas (FSH/LH). - Se a dosagem do FSH/LH revelar valores normais ou diminuídos, estaremos diante do hipogonadismo hipogonadotrófico, cuja causa será hipotalâmica ou hipofisária (vide quadro 1). Prossegue-se com a dosagem das gonadotrofinas após estímulo com GnRH. Se as gonadotrofinas aumentarem após o teste de estímulo, a causa da amenorreia é hipotalâmica. Se não aumentarem, a causa é hipofisária. - Se a dosagem do FSH/LH evidenciar valores aumentados destes hormônios, estaremos diante do hipogonadismo hipergonadotrófico, cuja causa será ovariana (vide quadro 2). Segue-se com a realização do cariótipo. Tratamento: A abordagem terapêutica das amenorreias primárias se fará de acordo com sua etiologia, com a remoção ou tratamento da causa base.

- Disgenesia gonadal : tratamento cíclico com estrogênio e progesterona para iniciar, amadurecer e manter as características sexuais secundárias e as menstruações, além de promover a prevenção da osteoporose. Geralmente inicia-se o tratamento com estrogênio conjugado 0,625 mg (ou 1 mg de estradiol) por 6 meses a 1 ano. Posteriormente associa-se progesterona na 2ª fase do ciclo para dar início às menstruações. 45


Nas patologias de origem ovariana em que há a presença do cromossomo y no cariótipo, a gonadectomia na puberdade está indicada para a prevenção da transformação neoplásica da gônada acometida. - Amenorreia hipotalâmica funcional: na maioria das vezes, a amenorreia pode ser revertida através do ganho de peso, redução na intensidade do exercício ou a resolução de doença ou estresse emocional.

A restituição de dieta adequada e apoio psicológico são fundamentais. Podese usar terapia de substituição hormonal inicialmente, até a restituição do peso ideal e a retomada do funcionamento do eixo hormonal, inclusive pensando-se na prevenção da osteoporose e das doenças cardíacas. As pacientes que desejam engravidar podem ser tratadas com gonadotrofinas exógenas ou GnRH pulsátil2. - Hiperprolactinemia: tratamento com agonistas dopaminérgicos como a bromocriptina e a cabergolina. - Hipotireoidismo: administração de levotiroxina. - Septo vaginal transverso: remoção cirúrgica via histeroscópica. - Hímen imperfurado: abertura cirúrgica (himenotomia). - Agenesia uterovaginal: criação de neovagina, através de técnica cirúrgica ou tratamento conservador com dilatadores vaginais, realizados próximo a sexarca.

- Síndrome de Kallmann (amenorreia primária associada à anosmia ou à hiposmia) : o tratamento se fará com terapia hormonal em esquema cíclico. Se houver desejo de gestar, a indução da ovulação estará indicada2. Conflito de interesse: a autora declara não haver conflito de interesse.

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6. Puberdade normal (Fisiológica) INTRODUÇÃO Puberdade é o período de transição entre a infância e a vida adulta, durante o qual é adquirida a maturidade reprodutiva. Caracteriza-se por transformações físicas e psíquicas complexas e depende da integridade do eixo hipotálamo-hipófise-ovários (H-H-O). Os sinais clínicos da puberdade em ambos os sexos são o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e a aceleração na velocidade de crescimento. A puberdade tem início com a ativação do eixo H-H-O, antes mesmo do aparecimento de qualquer sinal externo de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e do estirão de crescimento, o que corresponde à idade óssea de 11 anos nas meninas. Termina quando se estabelecem os ciclos ovulatórios, último fenômeno deste período. A duração da puberdade é variável, sendo em média de quatro a cinco anos, mas pode estender-se por até seis anos1. São vários os fatores que influenciam o início da puberdade, sendo o genético o mais determinante. Sabe-se que existe uma correlação entre a idade da menarca entre mães e filhas e entre irmãs. A situação geográfica e a exposição à luz parecem exercer algum papel, pois a puberdade tende a ocorrer mais cedo em baixas altitudes e próximo à linha do Equador. A melhoria das condições de nutrição e saúde fez com que a idade média de menarca caísse de forma importante após a Revolução Industrial. Nos últimos 30 anos não se identificou diminuição significativa na idade média da menarca, nos países desenvolvidos2. No entanto, mesmo mantendo-se estável a idade média de ocorrência da menarca, observou-se nas últimas três a cinco décadas a diminuição da época de aparecimento dos eventos puberais de forma global 3. Estudos americanos Pediatric Reserch in Office Settings – PROS e National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES identificaram telarca e pubarca antes dos oito anos em 10,5% das meninas brancas e em 37,8% das meninas negras, e antes dos sete anos em 5% das meninas brancas e em 15,4% das meninas negras. Apesar da diminuição da idade da telarca, não se observou uma diminuição na idade de ocorrência da menarca, estando este intervalo em cerca de 2,3 anos nos trabalhos de Marshal e Tanner e 3,3 anos nos estudo NHANES4. Chama à atenção a associação dessas alterações com a obesidade e índice de massa corporal aumentado na infância, com aceleração da velocidade de crescimento. Observa-se ainda associação com níveis de leptina elevados1,6. Questionase ainda o papel de substâncias químicas presentes no meio ambiente, como pesticidas e fitoestrogênios nos alimentos, que podem atuar sobre o eixo hipotálamo-hipófiseovariano com ação semelhante a do estrogênio3,4. Em 1974, Frisch identificou a relação entre o peso corporal e a ocorrência da menarca, propondo um peso mínimo de 47,8 kg 5. Mais tarde verificou-se que, mais importante que o peso seria o percentual de gordura corporal, entre 16% para ocorrer a menarca e 23% para ocorrer os ciclos ovulatórios 1. A observação de que obesas menstruam mais precocemente e que anoréticas e atletas com baixa percentagem de massa gordurosa menstruam mais tarde, reforça a existência de uma relação entre gordura corporal e função reprodutiva. 48


Trabalhos recentes sugerem aceleração do desenvolvimento mamário em meninas obesas, que alcançaram o estágio 3 de Tanner mais precocemente6, além de idade óssea mais adiantada, e o fator que parece ser o responsável pela antecipação da maturação esquelética em crianças obesas é o IGF-16,7. Estudo realizado com bailarinas demonstrou que elas apresentam uma ingesta calórica deficiente para a atividade física que realizam e um retardo na maturação óssea que é compensado ao longo do desenvolvimento puberal, não afetando a estatura final e houve atraso de um ano na idade da menarca8. Provavelmente esse retardo no desenvolvimento deve-se ao exercício físico intenso associado a um aporte calórico insuficiente8. Pode ser que a leptina, um peptídeo secretado pelos adipócitos, tenha relação com o início da puberdade. Agindo sobre o SNC, regula o comportamento alimentar e o consumo de energia, sinalizando ao hipotálamo a quantidade de tecido adiposo disponível e o peso corporal 9. Em roedores, a administração de leptina acelera a puberdade e sua ausência correlaciona-se à infertilidade. Baixos níveis de leptina induzidos por um balanço energético negativo levam a um atraso no amadurecimento sexual, que pode ser corrigido pela administração de leptina 10. As alterações séricas de leptina que ocorrem durante a transição puberal se constituem em argumento adicional que sustenta a sua importância no desencadear da puberdade10. Em meninas, os níveis séricos de leptina aumentam durante a infância, até o início do desenvolvimento puberal. Parece haver um aumento do tecido adiposo, com aumento da produção de leptina a um nível crítico, necessário para o início da puberdade. Quanto mais elevados os níveis de leptina, mais precoce o início da puberdade. Com o evoluir do processo puberal, os níveis tendem a cair, observandose um aumento da sensibilidade à leptina. De acordo com o que já foi demonstrado em alguns estudos, a concentração de leptina se modifica nos diferentes estágios do desenvolvimento puberal e apresenta uma relação direta com o IMC, FSH, LH e estradiol11. Observam-se concentrações baixas em pacientes com puberdade retardada, atletas e anoréticas9. Bailarinas apresentam alteração na liberação de leptina o que leva a redução nos níveis de GnRH, LH, FSH e, consequentemente, de estrógenos ovarianos8. FISIOLOGIA DA PUBERDADE

A sequência de eventos da puberdade depende diretamente da integridade do eixo H-H-O, com seus mecanismos de feedback. A secreção do GnRH no hipotálamo por neurônios específicos é o principal evento neuroendócrino da puberdade e dá origem à cascata de eventos hormonais que levam à ativação gonadal e às alterações físicas da puberdade. Vários fatores parecem estar envolvidos na ativação da produção do GnRH, mas os mecanismos moduladores permanecem pouco definidos. Aparentemente há uma diminuição da atividade dos neurotransmissores inibidores do neurônio GnRH, mediada principalmente pelo ácido gamaaminobutírico, acompanhada pela ativação dos neurotransmissores estimuladores da secreção do GnRH, cujo principal mediador é a kisspetiptina. A leptina parece ter um papel permissivo e não desencadeador nesta ativação12.

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1 – Hipotálamo: produz o fator liberador de gonadotrofinas, o GnRH, um decapeptídeo de secreção pulsátil e meia vida de 2 a 4 minutos. Sua secreção é influenciada por: - Centros corticais. - Sistema límbico. - Neurotransmissores. - Esteroides sexuais. 2 – Hipófise: estimulada pela secreção pulsátil do GnRH hipotalâmico, produz as gonadotrofinas: - FSH: hormônio folículo estimulante. - LH: hormônio luteinizante.

FSH e LH agem sobre os ovários, levando à maturação do epitélio germinativo e secreção dos esteroides sexuais. 3 – Ovários: estimulados pelas gonadotrofinas, produzem os esteroides sexuais. Produzem ainda IGF-1, inibina, ativina e citoquininas. Determinam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

Por meio de mecanismo de feedback, os hormônios ovarianos exercem ação sobre a secreção de gonadotrofinas. No hipotálamo, modulam a secreção de GnRH e, na hipófise, influenciam diretamente a secreção de FSH e LH13. O eixo H-H-O é competente desde a metade da vida embrionária, estando bem desenvolvido ao nascimento, apresentando mecanismos de feedback negativo e positivo. A presença dos esteroides sexuais e das gonadotrofinas é fundamental na divisão celular e no desenvolvimento folicular no ovário fetal. Após o nascimento, cessa o estímulo dos hormônios maternos sobre o eixo H-H-O da neonata, levando a um aumento das gonadotrofinas, estímulo dos ovários e produção de estrogênios pelos ovários. Esta situação pode se prolongar até em torno do quarto mês de vida, quando através de feedback negativo ocorre declínio dos níveis de gonadotrofinas e dos esteroides sexuais ovarianos. Este quadro permanece praticamente inalterado até em torno do oitavo ano de vida14. Durante a primeira infância, o eixo H-H-O apresenta atividade diminuída. Identifica-se a presença do gonadostato, sistema regulador das gonadotrofinas, extremamente sensível ao feedback negativo exercido pelo estrogênio, fazendo com que pequenas concentrações inibam a sua secreção. Além deste mecanismo de feedback negativo, identifica-se a presença de um fator de inibição central intrínseca ao GnRH. A melatonina, hormônio produzido pela glândula pineal, pode estar relacionada a este fator intrínseco de bloqueio do eixo15. Ao redor dos sete anos de idade inicia-se a ativação do eixo H-H-O, com pulsos noturnos de GnRH. Neste período identifica-se a liberação do gonadostato, resultante da diminuição da inibição central intrínseca ao GnRH e da menor sensibilidade do feedback negativo dos esteroides sexuais. Sob a ação do GnRH inicia-se a secreção de FSH e LH. Inicialmente os níveis são baixos, associados a pulsos, inicialmente noturnos, durante o sono. 50


A resposta do FSH é mais precoce que a do LH, sendo grande no início da puberdade e declinando no meio do processo. Sob a ação dos picos de FSH inicia-se a produção de estradiol pelos ovários. A partir da presença de estradiol sérico começam a aparecer os caracteres sexuais secundários14. A resposta ao LH é pequena no início e aumenta acentuadamente depois, no evoluir da puberdade. Inicialmente ocorrem picos noturnos, durante o sono, que vão aumentando gradativamente em amplitude e frequência. No final da puberdade os pulsos diurnos predominam sobre os noturnos16. Nesta época estabelece-se o padrão bifásico do feedback entre estrogênio e LH: Baixas concentrações: feedback negativo. Altas concentrações: feedback positivo, levando ao surgimento do pico de LH no meio do ciclo, favorecendo a ocorrência da ovulação, evento que determina o final do processo puberal.

ADRENARCA Paralelamente ao início da secreção de GnRH, mas independentemente dele, observa-se a ativação da zona reticular das suprarrenais, que recebe o nome de adrenarca. Inicia-se a secreção dos hormônios androgênicos, principalmente a deidroepiandrosterona (DHEA), o sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S) e a androstenediona. Ocorre também o aumento da atividade da 17 alfa hidroxilase e do P450 e 17. Observa-se o crescimento dos pelos pubianos (pubarca), dos axilares (axilarca) e a secreção das glândulas sebáceas17-18.

A adrenarca ocorre geralmente dois anos antes do estirão de crescimento e da elevação das gonadotrofinas e dos estrogênios. Não depende de GnRH, de gonadotrofinas ou da função ovariana. O início da puberdade é marcado pelo aumento gradual dos picos de LH e FSH, inicialmente durante a noite e depois durante todo o dia. O LH estimula as células da teca interna, que sintetizam os precursores androgênicos. O FSH aumenta a síntese de aromatase, que converte os precursores em estrogênio. Os ovários crescem em volume e adquirem um aspecto multifolicular 16. No período que precede a menarca, o aumento dos pulsos de FSH em intensidade e frequência e o aumento da sensibilidade ovariana ao estímulo das gonadotrofinas levam ao aumento da secreção de estradiol. Sob o estímulo estrogênico, tornam-se evidentes os caracteres sexuais secundários e a sequência de eventos do desenvolvimento puberal14: - Estirão de crescimento. - Telarca. - Pubarca. - Menarca. 1 - Estirão de crescimento: caracteriza-se pelo desenvolvimento somático, que acontece mais cedo nas meninas. Depende da ação conjunta do hormônio do crescimento (GH), dos estrogênios e do IGF-1. Estrogênio estimula o GH, que ativa o IGF-1, que é um mediador da ação do GH.

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Relação entre o estrogênio e o GH: baixas doses de estradiol estimulam o GH, porém altas doses o inibem, pela modulação do IGF-1. Durante o estirão ocorre ganho de peso, com alteração importante no percentual de gordura corporal. Sua duração é de dois a três anos e a velocidade de crescimento de 9 cm a 10 cm/ano. Ocorre desaceleração do crescimento após a menarca, com ganho estatural médio de 6 cm 19. O ritmo de crescimento pode ser avaliado pelas curvas de crescimento. Atualmente as curvas recomendadas são as da OMS que representam melhor nossa população do que as curvas do NCHS. A altura-alvo pode auxiliar a verificar se a menina está crescendo dentro do seu padrão familiar. O cálculo pode ser obtido através da seguinte fórmula: Altura-alvo = (altura do pai (cm) – 13) + altura da mãe (cm) ____________________________ 2 2 – Telarca: desenvolvimento mamário, que se inicia com o aparecimento do broto mamário por volta de dois anos antes da menarca. Eventualmente pode ser precedida pela pubarca. A sequência de desenvolvimento foi bem estudada por Marshall e Tanner na década de 60 e ainda hoje é bastante usada no acompanhamento da puberdade20: M1: ausência de desenvolvimento mamário, estágio infantil. M2: aparecimento do broto mamário. M3: crescimento de mama e aréola, sem separação de contornos. M4: projeção da papila e aréola acima do contorno da mama. M5: projeção apenas da papila e retorno da aréola ao contorno da mama. 3 – Pubarca: caracteriza-se externamente pelo aparecimento dos pelos pubianos, seguidos dos axilares. O aumento da secreção das glândulas sebáceas confere à adolescente odor peculiar, além do surgimento da acne. O desenvolvimento dos pelos pubianos foi também documentado pelo trabalho de Marshall e Tanner e serve como parâmetro no acompanhamento clínico20: P1: ausência de pelos pubianos. P2: pelos finos e lisos na borda dos grandes lábios. P3: aumento na quantidade de pelos nos grandes lábios e na sínfise púbica, pelos mais escuros e crespos. P4: pelos escuros, crespos, grossos, nos grandes lábios, na sínfise púbica e períneo. P5: pelos terminais abundantes em sínfise, períneo e raiz das coxas. 4 – Menarca: fenômeno mais marcante da puberdade, e é erroneamente encarado como o final do desenvolvimento. A idade da menarca apresentou queda importante no século XX, principalmente no período após a Segunda Guerra. Atualmente encontra-se estável. É influenciada por vários fatores, dentre os quais os que se relacionam à melhoria nas condições de vida e saúde. Idade média de ocorrência é 12,65 anos com variação de até um a dois anos 21. No Brasil, como em diversos países, a menarca tem sido observada em torno dos 12 anos 22. O tempo médio decorrido entre o aparecimento do broto mamário e a menarca é de dois a três anos. Geralmente a menarca ocorre após o pico do crescimento ponderal, com idade óssea igual ou maior que 13 anos e com desenvolvimento mamário em estágio M4 e de pelos P421.

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Após a menarca, os ciclos menstruais tendem a ser anovulatórios e, portanto, irregulares. Com o passar do tempo ocorre a maturidade do eixo e instala-se o feedback bifásico entre o estradiol e o LH, sendo que em baixas doses ele é negativo e em altas doses é positivo, levando a pico de LH no meio do ciclo, o que detona a ovulação. A ciclicidade da ovulação leva à regularidade menstrual e marca o final da puberdade. Pode haver variações individuais quanto a sequência destes eventos.

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7. Puberdade Precoce CONCEITO

Desordem neuroendócrina relativamente frequente, também conhecida como precocidade sexual, é definida como o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos oito anos de idade, nas meninas, e dos nove anos, nos meninos. No entanto, o critério idade deve ser mais bem avaliado, uma vez que se observou nas últimas três a cinco décadas a diminuição da época de aparecimento dos eventos puberais de forma global 1. Estudos americanos Pediatric Reserch in Office Settings – PROS e National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES identificaram telarca e pubarca antes dos oito anos em 10,5% das meninas brancas e em 37,8% das meninas negras, e antes dos sete anos em 5% das meninas brancas e em 15,4% das meninas negras. Apesar da diminuição da idade da telarca, não se observou uma diminuição na idade de ocorrência da menarca, estando este intervalo em cerca de 2,3 anos nos trabalhos de Marshal e Tanner e 3,3 anos nos estudo NHANES1,2,3. Chama à atenção a associação destas alterações com a obesidade e índice de massa corporal aumentado na infância, com aceleração da velocidade de crescimento. Observa-se ainda associação com níveis de leptina elevados 1,4. Questiona-se ainda o papel de substâncias químicas presentes no meio ambiente, como pesticidas e fitoestrogênios nos alimentos, que podem atuar sobre o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano com ação semelhante a do estrogênio1. Trata-se geralmente de condição benigna, mas pode ser o primeiro sinal de patologia sistêmica, gerando grande preocupação na família e no clínico, por tratarse de condição cuja etiologia pode envolver doenças que colocam em risco a vida do indivíduo1. Sua incidência é maior em meninas, cerca de 20:10.000, do que em meninos, 5:10.000, segundo pesquisa dinamarquesa entre 1993 e 2001 5.

CLASSIFICAÇÃO São várias as causas da puberdade precoce, sendo importante a distinção entre as de origem central, com ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano e as de origem periférica, nas quais há produção de esteroides independentemente da ativação do eixo6. • Puberdade precoce verdadeira (completa, isossexual, central ou dependente do GnRH): decorrente da ativação precoce do eixo hipotálamo-hipófiseovário, levando à produção de esteroides sexuais pelos ovários e desenvolvimento puberal precoce, porém com padrão semelhante ao da puberdade fisiológica. • Pseudopuberdade precoce (incompleta, periférica, iso ou heterossexual ou independente do GnRH): estímulo por esteroides sexuais, ovarianos ou das suprarrenais, não associado à produção de gonadotrofinas hipofisárias.

Puberdade precoce verdadeira

Decorre da ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, antes dos oito anos de idade, levando à produção de gonadotrofinas e esteroides sexuais, sendo a causa não identificada em cerca de 80% dos casos em meninas, com diagnóstico 55


de origem idiopática 7. A reativação do eixo é mediada por mecanismos ainda pouco definidos, talvez pela diminuição da atividade de neurotransmissores inibidores do neurônio GnRH, mediada principalmente pelo ácido gama aminobutírico, e do aumento da atividade dos neurotransimissores estimuladores do GnRH, mediado pela kisspeptina. A leptina, um peptídeo secretado pelo tecido adiposo que regula o comportamento alimentar e o consumo de energia e sinaliza ao hipotálamo a quantidade de tecido adiposo e o peso do indivíduo, parece ter um papel na ativação do processo puberal3. Com o advento de métodos-diagnósticos por imagem, tais como tomografia computadorizada e ressonância magnética, casos que antes eram considerados idiopáticos passaram a ser diagnosticados como lesões mínimas do SNC. O diagnóstico de causa idiopática é feito por exclusão e após longo tempo de observação da evolução da paciente, uma vez que algumas lesões do SNC só irão se manifestar na vida adulta. Lesões do SNC podem levar à puberdade precoce verdadeira e devem ser pesquisadas sempre. De acometimento precoce, surgem usualmente antes dos quatro anos de idade. Incluem-se aqui: os hamartomas de hipotálamo, craniofaringiomas, astrocitomas, gliomas, neurofibromas, teratomas. Qualquer trauma do SNC pode estimular o desenvolvimento puberal, tais como hidrocefalia, infecções, anomalias congênitas, traumas mecânicos. O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários na puberdade precoce verdadeira geralmente segue a cronologia usual do desenvolvimento puberal fisiológico. O padrão de desenvolvimento é variável, sendo mais lento nos casos de causa idiopática e mais acelerado nos casos de doenças do SNC e tumores. Apresenta características clínicas varáveis, tanto para a idade de início como na rapidez das mudanças observadas, podendo corresponder clinicamente à puberdade precoce de evolução lenta ou rapidamente progressiva, sendo o tratamento mais necessário na última. No que se refere ao impacto da puberdade precoce sobre o indivíduo adulto, sabe-se que há redução na altura final esperada para a idade adulta, devido à soldadura precoce das epífises ósseas. A estatura pode inicialmente estar acima do padrão normal para a idade cronológica, pelo aumento da velocidade de crescimento devido ao estímulo dos esteroides sexuais sob a secreção do hormônio do crescimento (GH) e do fator de crescimento insulinoide tipo 1 (IGF-1). Ao final do processo, no entanto, ocorre o fechamento precoce da cartilagem de crescimento, com estatura final abaixo do esperado para aquele indivíduo8. Parece não haver repercussões sobre a fertilidade e sobre a idade de ocorrência da menopausa. Um dos aspectos importantes na puberdade precoce é o psicossocial, uma vez que essas meninas tendem a ter o perfil psicológico compatível com a idade cronológica, ainda que seu aspecto físico seja o de um indivíduo mais velho. Isto leva a um conflito interno e com o meio social e familiar, tornando essas meninas diferentes de suas colegas. Além disso, elas estão mais expostas ao risco de abuso sexual.

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Pseudopuberdade precoce

Representa algo entre 15% e 20% dos casos de puberdade precoce. Caracteriza-se pela elevação dos esteroides sexuais não associada à elevação dos níveis de GnRH ou ainda elevação independentemente do estímulo gonadotrófico. Apresentação clínica variável, dependendo da etiologia, sem padrão na cronologia dos eventos puberais. • Causas

- Ovariana: a causa mais frequente é a presença de tumor ovariano, produtor de esteroides sexuais, sendo que em 60% dos casos são tumores de células da granulosa. Outros tumores ovarianos também podem estar relacionados com a pseudopuberdade precoce, tais como arrenoblastomas, cistadenomas, gonadoblastomas, carcinomas, tecomas, cistos ovarianos benignos (foliculares ou luteínicos) e tumores produtores de hCG. Quadro clínico de progressão rápida. - Adrenal: tumores adrenais produtores de estrogênio (adenomas e adenocarcinomas), hiperplasia adrenal congênita; clinicamente sinais de virilização. - Síndrome de McCune-Albright: incidência de 5% a 7% dos casos de puberdade precoce periférica, caracteriza-se pela precocidade sexual, presença de cistos ovarianos, displasia óssea e hiperpigmentação da pele com manchas “café com leite” ou “costa do Maine”. O mecanismo de produção hormonal na síndrome de McCune-Albright é autônomo, independentemente das gonadotrofinas. − Iatrogênica: exposição a esteroides sexuais em alimentos, medicamentos, cosméticos e no meio ambiente, como pesticidas e plásticos. - Hipotireoidismo primário: pode estar relacionado com a puberdade precoce, embora o mais comum seja a puberdade retardada. O mecanismo parece ser reação cruzada entre TSH e FSH, com estímulo dos receptores FSH pelo TSH.

É importante lembrar que qualquer causa de pseudopuberdade precoce que causar elevação crônica de esteroides sexuais pode levar secundariamente a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-ovários pela sensibilização dos receptores centrais, levando à superposição de um quadro de puberdade precoce verdadeira. Precocidade sexual incompleta ou isolada

O desenvolvimento precoce isolado dos caracteres sexuais, também chamado de precocidade sexual incompleta, é um quadro geralmente não patológico, sendo aparentemente uma variante do desenvolvimento puberal normal 9. Constituem eventos isolados, autolimitados e geralmente associam-se a desenvolvimento puberal normal, na época adequada. Devem ser sempre investigados, com monitorização cuidadosa das curvas de crescimento e de outros sinais de maturação sexual, pois, eventualmente, podem ser um primeiro sinal de puberdade precoce. • Adrenarca prematura: pode ocorrer antes dos oito anos e permanecer inalterada ou com progressão lenta até a puberdade. Não há desenvolvimento mamário, mas pode ocorrer discreta aceleração da velocidade de crescimento, evidenciada pela

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estatura e maturação esquelética avançadas para a idade, não comprometendo a estatura final. Clinicamente apresenta-se com pubarca, axilarca e odor característico nas axilas. Parece ser mais comum em crianças negras, hispânicas e obesas. Relaciona-se à ativação da suprarrenal, com aumento discreto de androstenediona, deidroepiandrosterona e sulfato de deidroepiandosterona. Associação de pubarca precoce, baixo peso ao nascimento e aumento do índice de massa corporal parece relacionar-se a risco aumentado de anovulação, hirsutismo e hiperinsulinemia no menacme1. Nos casos mais exuberantes, investigar hiperplasia congênita das adrenais forma tardia e tumores adrenais. • Telarca precoce: desenvolvimento mamário uni ou bilateral, isolado, não progressivo, sem desenvolvimento de outros caracteres puberais e sem aceleração do crescimento. Relativamente comum em meninas abaixo de dois anos, provavelmente em decorrência de um aumento transitório de estrogênio ou por uma maior sensibilidade mamária a níveis baixos de estrogênio. Deve ser investigada causa iatrogênica. Podem regredir, persistir ou progredir, por isso o tamanho das mamas e a sua velocidade de crescimento devem ser monitorados periodicamente10. Não devem ser tratados com medicamentos, merecendo controle da evolução do desenvolvimento puberal e da estatura até o início da puberdade normal. São úteis na avaliação a citologia hormonal vaginal, o teste com estímulo pelo GnRH, a idade óssea e a ultrassonografia pélvica. • Menarca prematura: evento raro, tendo como diagnóstico diferencial a presença de corpo estranho, infecções, trauma, incluindo abuso sexual e neoplasia. A ocorrência isolada parece estar associada à sensibilidade endometrial a pequenas doses de estrogênio, mas deve ser cuidadosamente investigada, pois é um diagnóstico de exclusão. O estradiol sérico deve manter-se em níveis pré-puberais. QUADRO CLÍNICO Manifestação clínica variável, mas em geral a telarca precoce é o sinal mais comum, seguido pela aceleração do crescimento. Presença de secreção vaginal branca, inodora e assintomática. Perda sanguínea discreta e menstruação. Alteração no comportamento e labilidade emocional.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da puberdade precoce é eminentemente clínico, baseado na observação da presença de caracteres sexuais secundários, principalmente telarca, e da aceleração da velocidade de crescimento antes dos oito anos. Identificar etiologia, separando os casos patológicos dos distúrbios benignos do desenvolvimento puberal, tais como telarca e pubarca isoladas. Exames devem ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica. • Anamnese: caracterizar sintomas atuais e pregressos, antecedentes de doenças do sistema nervoso central (traumatismo craniano, epilepsia, malformações ou sequelas de infecção), exposição a esteroides sexuais exógenos, presença de cefaleia recorrente ou de dor abdominal sem causa específica. Cronologia do aparecimento dos eventos puberais. História familiar. • Exame físico: avaliação dos sinais de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários com estadiamento das mamas e pelos segundo critérios de Tanner e Marshall. Avaliar peso, estatura, índice de massa corporal, curvas de crescimento e a idade estatural. Identificar a presença de manchas café com leite na pele e

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alterações ósseas características da síndrome de McCune-Albrigth. Exame neurológico e oftalmológico nos casos específicos. • Propedêutica laboratorial − Dosagens hormonais: devem ser solicitadas de acordo com a suspeita diagnóstica11. Gonadotrofinas: permitem o diagnóstico entre puberdade central ou periférica. − LH basal: mais sensível que a dosagem do FSH basal. Concentrações basais de LH maiores que 0,6 UI/L pelo método imunofluorimétrico são suficientes para se estabelecer que a causa é central. − LH após estímulo com 100 mg de GnRH: dosar em 30, 60, 90 e 120 minutos; pico do LH ocorre entre os pontos de 60 e 90 minutos12. Valor de pico de LH/ FSH > 1 ou LH > 10 IU/L são diagnósticos de teste puberal. − LH após estímulo com acetato de leuprorrelina (1 a 3,75 mg, IM): coleta basal e após 120 minutos da administração. Valores de LH acima de 10 mUI/ mL após duas horas da aplicação indicativos de ativação do eixo hipotalâmico. Alguns autores sugerem a confirmação com a determinação de estradiol sérico em 24 horas após a medicação. Valor > 150 pmol/L em 24 horas com sensibilidade de 100% para puberdade precoce central13. − Teste dinâmico proposto pelo HC de Ribeiro Preto: administração de GnRH, com dosagem de FSH e LH em 30 minutos. Resultados: relação FSH/LH > 1 e LH 30’ > 15 UI/mL relacionam-se a 100% de sensibilidade; 62% de especificidade e 81,2% de acurácia no diagnóstico de puberdade precoce central13. − FSH basal: dosagens não são úteis no diagnóstico de puberdade precoce central, já que podem estar elevados no período pré-puberal. Porém a relação LH/FSH > 1 sugere ativação puberal e valores muito baixos podem indicar puberdade precoce periférica. − Estradiol: exame pouco conclusivo, porém níveis elevados sugerem causa ovariana (tumores ou cistos funcionantes). − Androgênios: nos casos de pubarca precoce e de suspeita de hiperplasia adrenal congênita, dosagem de testosterona e 17-hidroxiprogesterona; nos casos de virilização com suspeita de tumores da suprarrenal ou tumor virilizante do ovário dosar sulfato de deidroepiandrosterona e androstenediona. − TSH e T4 livre: nos quadros de suspeitos de hipotireoidismo primário, especialmente nos casos onde a idade óssea está atrasada. − HCG: elevado nos casos de coriocarcinoma ovariano ou de tumor hepático produtor de HCG. − Hormônio do crescimento: nos casos de baixa estatura e após tratamento radioterápico do sistema nervoso central.

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− Citologia vaginal com análise do índice de maturação vaginal (índice de Frost): avaliação prática e objetiva da ação estrogênica. Presença de células intermediárias e superficiais caracteriza estímulo estrogênico; mais de 40% de células superficiais sugerem estímulo estrogênico. Não ajuda a diferenciar a origem do estímulo estrogênico (central ou periférico), mas é útil no diagnóstico e no acompanhamento do tratamento. Diagnóstico por imagem − Raios X de mão e punho do lado não dominante: avaliação da idade óssea. Métodos utilizados: Greulich-Pyle, RUS e Tanner-Whitehouse (Marcondes, 1980). Uma diferença superior ou igual a dois desvios padrões entre a idade óssea e a cronológica indica estímulo estrogênico sobre os ossos. Deve-se relacionar esta diferença com a idade da paciente, sendo significativa a diferença de três a seis meses em pacientes de até um ano de idade, de 12 a 18 meses em pacientes com idade entre um e três anos e de dois anos em pacientes com idade superior a três anos. Medidas seriadas são importantes para monitorização do tratamento. − Ultrassonografia pélvica e abdominal: permite avaliação da genitália interna, com identificação de sinais de estímulo gonadotrófico e exclusão da presença de tumores ovarianos sólidos ou císticos. Parâmetros ecográficos de estímulo gonadotrófico: útero de aspecto globoso, com diâmetro ântero-posterior do fundo maior que o do colo, com volume uterino > 2 cc, presença de eco endometrial; ovários com volume > 1 cc, apresentando seis ou mais folículos medindo mais de 4 mm8. Estudo Doppler das artérias uterinas com diminuição nos índices de resistência. Ecografia das suprarrenais permite bom estudo morfológico, mas a ressonância nuclear magnética é considerada o método de escolha. − Ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada: avaliação do SNC nos casos de puberdade precoce de origem central, principalmente, nos que cursam com evolução rápida, associada a sintomas neurológicos e cefaleia. Permitem a identificação de identificação de malformações ou tumores. Dentre as duas a RM é o método de escolha pela capacidade de identificar pequenas lesões tumorais. RM abdominal nos casos suspeitos de tumor de adrenal e de ovário.

TRATAMENTO Os objetivos do tratamento da puberdade precoce são: - identificar a etiologia e tratar a causa quando possível; - interromper o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários prematuros até o início da puberdade em idade normal; - diminuir o impacto sobre a estatura final e o desenvolvimento psicossocial do indivíduo, inclusive com diminuição do risco de abuso sexual 14 .

O tratamento da puberdade precoce deve ser iniciado tão logo seja feito o diagnóstico, pois os estudos correlacionam a eficiência terapêutica à idade em que foi empregada a medicação. No que se refere à estatura final prevista, o maior ganho é observado no grupo de meninas tratadas antes do seis anos de idade cronológica. O tratamento de escolha para os casos de puberdade verdadeira são os agonistas do GnRH, que suprimem o eixo gonadotrópico e bloqueiam o desenvolvimento puberal. Estão indicados nos casos de resposta puberal do LH ao estímulo com GnRH; naqueles com avanço rápido em seis a 12 meses dos caracteres sexuais secundários; 60


no avanço patológico da idade óssea e da velocidade de crescimento; na presença da menarca e ciclicidade menstrual em meninas menores de sete anos. O tratamento em crianças com puberdade precoce próxima à idade normal mostra resultados discretos. O uso de GH e agonistas do GnRH em indivíduos sem deficiência de GH deve ser vista como experimental15. Os mais empregados são os agonistas do GnRH de liberação lenta ou de depósito, pela via intramuscular ou subcutânea que, pela facilidade de uso, permitem maior aderência ao tratamento. A dose inicial pode ser de 3,75 mg (leuprorrelina ou triptorrelina, IM) ou 3,6 mg (groserelina, SC) que é aplicada a cada 28 dias. Contudo, a dose deve ser aumentada se não houver supressão satisfatória do estradiol sérico, ou seja, este deve estar abaixo de 10 pg/mL. Há ainda possibilidade de uso trimestral, na dosagem de 11,35 mg de 3/3 meses, mas são necessários mais estudos para avaliar se este esquema é superior ao tratamento clássico mensal. Estudos recentes propõem o uso do implante subcutâneo de histrelina, com bons resultados na supressão das gonadotrofinas4. Esta formulação apresenta como principais vantagens a facilidade de uso, com maior aderência ao tratamento, e a diminuição da dor e do desconforto ligado à injeção mensal. A maioria dos autores sugere que os melhores resultados do tratamento são obtidos quando a idade óssea for inferior a dez anos. Quando a resposta ao uso do análogo for abaixo do esperado, em termos de ganho estatural, deve-se avaliar a possibilidade de associação do GH. Não há ainda consenso sobre quando interromper o tratamento, quando há boa resposta, sendo que alguns investigadores sugerem a idade óssea igual a 12 anos e outros acreditam que poderia ser um a dois anos a mais do que esta idade. O uso dos análogos pode estar relacionado à diminuição da massa óssea durante o tratamento, mas com recuperação à interrupção, sem consequências em longo prazo. O acompanhamento do tratamento deve ser trimestral com avaliação clínica e semestral com ultrassonografia, dosagens hormonais e raio X de mãos e punho.

PROGNÓSTICO O prognóstico depende do agente causal, sendo mais reservado nos casos de tumores do SNC, ovários e adrenais. No que se refere à preservação da estatura final, parece haver uma relação direta com a idade de início do tratamento. Não existe impacto negativo sobre a função reprodutiva.

O acetato de medroxiprogesterona e o acetato de ciproterona têm ação antigonadotrófica menos potente, mas são uma opção naqueles casos em que não é possível utilizar os análogos GnRH. Seus efeitos colaterais incluem ganho de peso no uso do AMP e a possibilidade de supressão do ACTH no caso da ciproterona. Nos casos de Síndrome de McCune-Albright, podem ser utilizados os inibidores da aromatase como o letrozole e o anastrozole para bloquear a produção excessiva de estrogênio. O tamoxifeno, modulador seletivo do receptor estrogênico, leva à diminuição dos episódios de sangramento, da velocidade de crescimento e da maturação óssea. O impacto sobre a altura final é incerto tanto com o uso do tamoxifeno quanto da aromatase15. 61


REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIAS 1.

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8. Puberdade Tardia ou Retardada CONCEITO Puberdade retardada é definida com a ausência de desenvolvimento testicular nos meninos aos 14 anos e do desenvolvimento mamário em meninas aos 13 anos ou dois desvios padrão acima do esperado para a população1. A incidência na população em geral é cerca de 3% 2. Nas meninas a pesquisa clínica está indicada também nos casos de amenorreia primária aos 16 anos ou após três anos de telarca. A maioria dos casos de puberdade tardia relaciona-se a atraso simples do desenvolvimento puberal, seja de causa primária, constitucional, ou secundária, como consequência de doenças sistêmicas ou desnutrição3. A puberdade compreende um processo longo de desenvolvimento, com peculiaridades individuais e populacionais. Fatores familiares, genéticos e raciais parecem estar presentes na determinação do desenvolvimento puberal. A distinção entre puberdade retardada e amenorreia primária pode ser difícil, já que vários fatores são comuns às duas condições4.

CLASSIFICAÇÃO • Hipogonadismo hipogonadotróco: deficiência hipotalâmico-hipofisária, dosagens de FSH e LH baixas. • Hipogonadismo hipergonadotróco: disfunção gonadal, dosagens de FSH e LH altas. • Atraso constitucional do desenvolvimento puberal. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO

Consiste em distúrbio hipotalâmico-hipofisário primário, com diminuição ou abolição da produção de gonadotrofinas, levando a quadro clínico variável, dependendo do déficit gonadotrófico. Corresponde a cerca de 30% dos casos de puberdade tardia. Durante a última década, vários genes foram identificados e parecem elucidar a etiologia de alguns diagnósticos de hipogonadismo hipogonadotrófico. Novos estudos por vir trarão melhor entendimento sobre o papel destes genes na neurofisiologia do início da puberdade2. As causas mais frequentes são: • Tumores do sistema nervoso central: craniofaringioma (causa mais comum), germinomas, gliomas e astrocitomas. • Lesões do SNC: infecções, defeitos congênitos, hidrocefalia, radioterapia.

Kallman.

• Deciência isolada de gonadotronas: por exemplo, a síndrome de

• Patologias genéticas: por exemplo as síndromes de Laurence-Moon-Biedl e Prader-Labhart-Willi.

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• Doenças crônicas e desnutrição: perda de peso severa, de até 50% do peso, com comprometimento da produção de gonadotrofinas. • Anorexia nervosa: distúrbio psiquiátrico grave, com distorção da imagem corporal e obsessão pela perda de peso. Classificada como hipogonadismo hipogonadotrófico funcional, pois compreende disfunção hipotalâmica passível de reversão, assim como situações de estresse severo e atividade física excessiva5. Os distúrbios alimentares são particularmente frequentes na puberdade, mas podem surgir na infância comprometendo o amadurecimento sexual e o desenvolvimento somático, com repercussões sobre a formação da massa óssea, a função cerebral e o metabolismo, além de depressão, fobia e suicídio 6. • Atividade física excessiva: redução do percentual de gordura corporal com interferência sobre o crescimento e desenvolvimento puberal em atletas em treinamento intenso. No entanto, a prática regular de exercícios, sem outros fatores prediponentes, como restrição calórica ou baixo percentual de gordura corporal, por exemplo, aparentemente não apresenta impacto relevante no desenvolvimento7. • Hipotireoidismo: pode interferir na maturação óssea e no crescimento. HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO

Decorre de graus variáveis de disfunção gonadal, congênita ou adquirida, identificando-se hipotálamo e hipófise normais, produzindo níveis elevados de gonadotrofinas. Corresponde a cerca de 43% dos casos de retardo puberal. O quadro clínico é variável, dependendo do grau de comprometimento da atividade ovariana. As causas mais frequentes são: • Disgenesia gonadal: é a causa mais frequente de hipogonadismo hipergonadotrófico, sendo mais frequente a monossomia X, ou seus mosaicos, conhecida como síndrome de Turner. Em 60% dos casos, o cariótipo é 46, X; em 20% são mosaicos e em 20% existe anomalia estrutural do cromossomo X ou Y. Os ovários apresentam-se em fita, sem células germinativas. Não há produção de estrogênio, decorrendo retardo do desenvolvimento puberal. A síndrome de Turner é caracterizada clinicamente por baixa estatura, atraso no desenvolvimento puberal, alterações somáticas diversas, chamadas de estigmas: implantação baixa das orelhas, do cabelo, pescoço alado, linfedema de palmas das mãos e plantas dos pés, tórax em armadura, hipertelorismo mamário, cubitus valgus, quarto metacarpiano curto, malformações urinárias e cardiovasculares. Nos casos de mosaicismo, como existe um grau variável de produção estrogênica, o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários se dará também de forma variável, inclusive com menstruação. • Após rádio e quimioterapia: a intensidade do comprometido ovariano depende basicamente da idade da adolescente na época do tratamento, das drogas utilizadas e da duração do tratamento. Sabe-se que quanto mais nova a paciente, menor o comprometimento, pois as drogas agem sobre células em fase de multiplicação, o que é incomum nos primeiros anos da infância. A proteção dos ovários deve sempre ser cogitada previamente a tais tratamentos. Pode ser feita com o uso de inibidores do GnRH (congelamento ovariano) ou por meio da transposição cirúrgica dos ovários, retirando-os do campo da irradiação.

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• Oforite autoimune: situação de destruição do parênquima ovariano pouco comum na puberdade. ATRASO CONSTITUCIONAL DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL Retardo global no desenvolvimento, atingindo da mesma forma altura, idade óssea e desenvolvimento puberal. Corresponde à maioria dos casos de atraso do desenvolvimento puberal8, sendo mais comum entre indivíduos do sexo masculino. Tem como causas principais fatores familiares, doenças crônicas e desnutrição. As dosagens de gonadotrofinas são normais para a infância e o teste de estímulo com GnRH apresenta padrão pré-púbere.

O retardo puberal leva a problemas psicossociais secundários à ausência de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, à baixa estatura e à redução da massa óssea1. Sedlmeyer et cols 8 sugeriram uma possível associação entre atraso constitucional do desenvolvimento puberal e distúrbio de déficit de atenção. A estatura final tende a ser normal, embora a maioria dos indivíduos permaneça abaixo do Percentil 109. Não existe impacto sobre a fertilidade. A baixa estatura idiopática pode estar relacionada a um pool de genes que controlam o crescimento e pode ser clinicamente difícil de ser diferenciada das situações de deficiência de hormônio do crescimento, portadores de doenças sistêmicas ou pequenos para a idade gestacional ao nascimento10.

DIAGNÓSTICO Investigação cuidadosa para determinar se a condição deve-se ao atraso constitucional ou se representa patologia que deve ser investigada1. A avaliação clínica pode ser completada, se necessário, por exames laboratoriais, dosagens hormonais, exames de imagem e investigação genética4. • Anamnese: história pregressa detalhada, com cronologia do aparecimento dos caracteres sexuais secundários quando presentes, presença de déficit de crescimento, com avaliação das curvas de crescimento desde a infância; presença de doenças neurológicas, infecções, desnutrição, patologias crônicas, medicamentos, hábitos alimentares, intensidade da atividade física e prática esportiva. • Exame físico: avaliar peso, estatura, presença e estadiamento dos caracteres sexuais secundários. Identificar sinais de estigmas de síndrome de Turner. Avaliar percentual de gordura corporal. • Dosagens hormonais: o diagnóstico definitivo é feito a partir da dosagem de gonatrofinas. Valores elevados indicam causa periférica, ovariana, enquanto valores baixos indicam causa central, hipotalâmica ou hipofisária. Outros hormônios: prolactina, TSH, androgênios. • Cariótipo: indicado nos casos de gonadotrofinas elevadas, para diagnóstico das disgenesias gonadais. • Métodos de imagem: - Idade óssea: uma diferença superior ou igual a dois desvios padrão entre idade óssea e idade cronológica indica estímulo estrogênico insuficiente. - Ultrassonografia: diagnóstico de malformações da genitália interna;

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- Tomografia computado computadorizada rizada e ressonânc ressonância ia magnética: diagnósti diagnóstico co de alterações do SNC. • Citologia hormonal: evidencia a presença de estímulo estrogênico.

TRATAMENTO

O tratamento visa a induzir e manter o desenvolvimento puberal; promover o crescimento atingindo-se estatura final adequada; garantir a formação de reservas de massa óssea; enfim, a correção do distúrbio hormonal, de forma a adequar a paciente física e emocionalmente ao seu grupo etário. Para cada etiologia deve-se estabelecer o tratamento adequado, como radioterapia, quimioterapia e cirurgia nos casos específicos; tratamento e/ou controle dos defeitos metabólicos, das doenças sistêmicas e da desnutrição; abordagem psiquiátrica e multidisciplinar nos casos de distúrbios alimentares, principalmente principalmente a anorexia, em que há risco de vida; adequação da atividade física a níveis seguros 7. A reposição hormonal deve ser realizada, simulando-se o processo fisiológico11, em três fases: • Primeira, para estimular o desenvolvimento mamário mamário e promover o estirão de crescimento: iniciar com pequenas doses 0,3 mg/dia de estrogênios conjugados ou 25 mcg/dia de estradiol transdérmico, por um período variável de seis a 12 meses. Promover aumento gradual das dosagens, até 1,25 mg/dia de estrogênios conjugados ou 50 mcg/dia de estradiol transdérmico, monitorando-se a resposta através dos caracteres sexuais secundários. • A seguir, para promover menstruação regular, completar o crescimento mamário e estimular a mineralização óssea adequada: 0,625 a 1,25 mg/dia de estrogênios conjugados ou 0,50 a 1,0 mg/dia de estradiol transdérmico. Ao primeiro sinal de perda sanguínea ou de acordo com o desenvolvimento puberal, associar 5 a 10 mg/dia de acetato de medroxiprogesterona durante dez a 14 dias do mês. • Finalmente, para manutenção da estrogenização e da regularidade menstrual: manter o esquema da fase anterior ou optar pelo uso do anticoncepcional hormonal oral de 20 a 35 mg de etinilestradiol. • Nas pacientes com retardo constitucional do desenvolvimento puberal, o tratamento deve ser interrompido após o término do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e da menstruação, na expectativa de que o organismo assuma a função menstrual. Se isto não ocorrer, ocorrer, novos ciclos de tratamento devem ser instituídos por seis a 12 meses, com novas pausas para avaliação12. • Nos casos de síndrome de Turner, a terapia pode incluir hormônio do crescimento, estrogênio e progesterona, para promover o crescimento e o desenvolvimento puberal. Deve-se iniciar a reposição hormonal com estrogênios entre 12 e 15 anos, após o pico de crescimento ou posteriormente ao uso do hormônio do crescimento. Iniciar com pequenas doses, com aumento gradual, avaliando-se a resposta através do aspecto dos caracteres sexuais secundários e da idade óssea.

A duração do tratamento de indução da puberdade é de cerca de três anos. 66


A manutenção do tratamento de reposição hormonal pode se estender por mais de 40 anos. Cuidado especial deve ser dedicado ao risco de trombose, uma vez que cerca de 50% das pacientes com síndrome de Turner são portadoras de alterações cardíacas que podem aumentar o risco de trombose venosa. Doação de oócitos permite a ocorrência de gestação em portadoras de síndrome de Turner, mas para isto é importante considerar os riscos gestacionais aumentados nesse grupo13. Nos casos de disgenesia disgene sia gonádica em que exista a presença presen ça do cromossomo Y, Y, 14 é necessário que seja realizada a gonadectomia devido ao potencial de malignização . Nas pacientes com retardo do desenvolvimento puberal associado a distúrbios alimentares ou atividade física excessiva, não parece haver benefício na terapia de indução e/ou reposição hormonal no que se refere à massa óssea, se não há mudança nos hábitos de vida e consequente ganho de peso12. Em todos os casos de deficiência estrogênica deve-se estimular o consumo de cálcio e vitamina D, seja na dieta seja em suplementação12.

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9. Sangramento Genital na Infância O sangramento genital na infância é de grande importância clínica e deve sempre ser investigado. Na anamnese, fundamental para fornecer informações que nos possam levar ao diagnóstico final, deve-se pesquisar sinais de precocidade puberal, história de corpo estranho genital, mudanças de comportamento recentes da criança, características do sangramento, como frequência, cor, quantidade e tempo de evolução e se foi precedido de fluxo vaginal ou de diarreia. No exame físico, pesquisar lesões como equimoses, lacerações, hematomas, processos inflamatórios e presença de tumores. Emans (1998) sugere, para a realização de adequado exame físico, o uso tópico de pomada de lidocaína a 2% seguido de irrigação com soro fisiológico morno, sendo às vezes necessário, em processos mais graves, a realização de sedação1(D). A seguir serão descritas as principais causas de sangramento genital na infância:

l – Sangramento genital fisiológico (crise genital da recém-nascida) Durante toda a gestação, o endométrio presente no feto feminino é submetido à ação dos hormônios maternos e, portanto, se prolifera. Após o nascimento, a queda brusca do nível de hormônios maternos na circulação fetal faz com que este endométrio fetal se descame e ocorra um evento similar a uma pequena menstruação. Trata-se, portanto, de um sangramento fisiológico que geralmente ocorre no 5º dia de vida e tem duração de dois a três dias, podendo prolongar-se até a 3ª semana de vida. Tem caráter macroscópico em 3% dos casos e microscópico em 25% dos casos sedação2(D). A investigação propedêutica e a terapêutica habitualmente não são necessárias, sendo reservadas para casos de sangramento acentuado ou que se prolonga por mais de três semanas.

II – Sangramento genital patológico 1. Vulvovaginites:

A vulvovaginite aguda ou crônica é a causa mais frequente de sangramento genital na infância. Vaginites causadas por estreptococos βeta hemolíticos do grupo A, shigella e estafilococos são os agentes microbianos que mais frequentemente agridem a mucosa vulvar e vaginal, podendo causar sangramento genital (Siemaszko et al., 2000). Atenção especial deve ser dada à shigella flexneri, causa subestimada de vulvovaginite em meninas com sangramento genital 3(D). A investigação propedêutica se faz através da história e exames clínicos e pesquisa dos possíveis agentes microbianos através da avaliação da secreção vaginal como exame a fresco, gram e cultura. É discutível a realização de culturas em meios não específicos. Alguns autores consideram que sempre deve-se indicar o meio de cultura a ser usado, já se pensando no agente microbiano procurado. Somos da opinião de que é apropriada a realização de pesquisa em meios inespecíficos porque muitos agentes respiratórios (haemophilus influenzae, streptococcus pyogenes, staphylococcus aureus) e entéricos (shigella, escherichia coli) crescem bem nestes meios e são causa frequente de vulvovaginite e, portanto, de possível sangramento genital. Esses meios 68


inespecíficos de cultura geralmente são Ágar Sangue, Ágar Chocolate e MacKonkey, que juntos estarão possibilitando a procura de bactérias gram + e gram -. A terapêutica consistirá de medidas de higiene genital e perianal, evitar substâncias irritativas como sabonetes coloridos e abrasivos, uso de vestes íntimas de algodão, uso de sabonetes neutros; tratamentos locais com soluções para banho de assento com cloridrato de benzidamina ou permanganato de potássio, cremes à base de corticoide se necessário; tratamentos sistêmicos como uso de antibióticos nos processos inespecíficos crônicos ou muito intensos e nos processos em que se encontra uma bactéria específica em que se deve usar o antibiótico considerado adequado no antibiograma realizado junto à cultura. 2. Traumatismos:

Os traumas são causa bastante frequente de sangramento genital na infância. Decorrem, geralmente, de quedas, uso de bicicletas com pressão contínua sob o períneo e de abuso sexual. Além do sangramento, pode existir a presença de disúria e dor. É importante avaliar o comprometimento uretral, vaginal e vulvar, além dos espaços reto e vesicovaginais, que podem apresentar lesões desde superficiais a mais profundas. Importante considerar que diversos tipos de injúrias não himenais podem estar vinculadas a abuso sexual e que, dessa forma, a integridade himenal não constitui dado conclusivo em relação à ocorrência ou não de abuso sexual. Dentre estes tipos de lesões, citamos edema, hematomas, petéquias, hemorragias submucosas, neovascularização4(B). O artigo citado de Mc Cann reforça algo muito importante: a história da criança é o mais importante aspecto a ser considerado na avaliação de possível abuso; meninas abusadas muitas vezes apresentam mesma aparência física que as não abusadas5(D). Estudo registrou tipos de contato sexual e sinais e sintomas apresentados em casos de abuso sexual, no qual constatou-se na avaliação de 161 casos de pacientes entre três e 18 anos de idade: 33 por cento delas relataram contato oral e objeto/genital, 72 por cento contato digital/genital e 55 por cento relataram contato genital/genital. Os sinais e sintomas mais frequentemente referidos foram: dor, disúria, sangramento, sendo estes sinais e sintomas mais prevalentes no contato genital/genital4(B),5(D). O diagnóstico se dá através da história clínica, exame físico e exames complementares (exame de urina, ecografia, exames radiológicos, colpovirgoscopia e outros, de acordo com a necessidade). É importante nos lembrarmos da possibilidade de lesões internas da cavidade pélvica e abdominal, dependendo da intensidade do trauma ocorrido, e também de lesões do trato urinário e intestinal. O tratamento se baseia, no caso de hematomas pequenos, em aplicação de compressas frias por 24 horas e observação. No caso de grandes hematomas, além das compressas frias, torna-se necessário o uso de curativos compressivos e, às vezes, ligadura de vaso sangrante. As escoriações são tratadas com higienização da região, ligadura de vasos e sutura quando necessário, uso de antibióticos se indicado, o que também se aplica no caso dos hematomas. Importante conferir a caderneta de vacinação da criança e usar também o soro e vacina antitetânicos, se necessário. 69


3. Parasitoses:

Causa frequente de vulvovaginite hemorrágica e não hemorrágica. O agente parasitológico que causa vaginite hemorrágica mais frequentemente é o enterobius vermiculares (oxiúrus), parasita de grande prevalência em nosso meio. Este agente possui proteína específica na sua superfície e de seus ovos, a qual, por ser extremamente alergênica causa reação intensa em pele e mucosa, com presença de prurido intenso, hiperemia vulvar e perianal e sangramento por escoriação. Na vagina, o sangramento ocorre por vasculite alérgica e erosão da mucosa devido à presença do parasita. Irritabilidade e sono intranquilo da criança nos fazem suspeitar do diagnóstico. Devido à baixa sensibilidade do exame parasitológico na pesquisa deste parasita, a presença dos sintomas nos autoriza a realizar o “tratamento de prova” com o uso de mebendazol, albendazol, nitazoxanida ou pamoato de pirvínio nas doses adequadas. 4. Corpo estranho:

A ocorrência de corpo estranho vaginal corresponde a 4% dos problemas ginecológicos encontrados em crianças6(D). Pode apresentar-se com sangramento vaginal, secreção purulenta ou piossanguinolenta, sendo que a presença de secreção purulenta nos leva a suspeitar de uma infecção sobreposta à presença do corpo estranho e possibilidade de cronicidade do quadro. Os objetos mais encontrados são pequenos pedaços de brinquedos ou de papel higiênico, cereais, tampas de caneta, além de grãos de areia. A investigação propedêutica se faz através da história e exame clínicos, colpovirgoscopia quando necessário, ecografia com visualização do canal vaginal, e radiografia da pelve pela possibilidade de se visualizar o objeto caso este seja radiopaco. O tratamento consta da retirada do corpo estranho através de lavados vaginais com soro fisiológico usando-se sonda tipo uretral, o que pode resolver em caso de corpos estranhos de pequenas dimensões (arroz, areia); muitas vezes porém, torna-se necessária a realização de colpovirgoscopia para a sua retirada (segundo Siemaszko et al., 2000, em crianças abaixo de oito anos, deve ser realizada sob anestesia geral). Devida à atrofia da mucosa, própria desta faixa etária, na suspeita de corpo estranho de maiores dimensões ou pontiagudos, sugere-se a utilização de estrogênio tópico previamente, o que proporcionará o aumento do trofismo genital e menor risco de traumatismos à sua retirada. 5. Distúrbios dermatológicos:

Algumas afecções dermatológicas podem se apresentar com sangramento genital por lesão da mucosa. São principalmente: Líquen escleroatrófico: de etiologia desconhecida, trata-se de dermatose que pode acometer a região genital e apresenta-se como placas atróficas, de bordas 70


regulares e simétricas em região genital. Pode acometer toda a região vulvar, perianal e pregas inguinais. Fatores autoimunes, genéticos, infecciosos e endocrinológicos parecem participar da gênese da patologia. Pode se apresentar com prurido, escoriações, sangramento e infecção sobreposta. De evolução crônica, melhora na adolescência em 75% dos casos, porém 18% a 35% evoluem com atrofia moderada e severa7(D). O tratamento na infância e adolescência consiste de medidas de higiene, corticoides em caso de prurido intenso, creme à base de progesterona natural a 0,3% em base hidrófila com vitaminas A e E, e antibióticos na ocorrência de infecção sobreposta 7(D). Devido à cronicidade da patologia, a observação e acompanhamento médicos frequentes são prioritários. Dermatite seborreica, psoríase e dermatite atópica são lesões dermatológicas que podem acometer a região genital e que também podem causar sangramento. 6. Papilomavírus:

Basicamente é uma infecção de transmissão sexual (na infância, em situações de abuso sexual), mas pode também ocorrer por autoinoculação, contato indireto por objetos contaminados e pelo canal do parto. Além das lesões vulvovaginais e anorretais, são descritas lesões na mucosa uretral, bexiga, boca e olhos promovidas por diferentes subtipos virais8(D). Quando presente na criança, observa-se frequência de abuso sexual em 50 a 80 por cento dos casos, e em 10 a 40 por cento dos casos, a origem é indeterminada9(D). Depois de ocorrida a inoculação, há um período de incubação no qual extensas áreas de epitélio anorretal são colonizadas, podendo permanecer neste estado de latência ou se manifestar ativamente (condilomas exofíticos ou lesões subclínicas dependendo do grau de proliferação vascular ser alto ou baixo, respectivamente). Cerca de três meses após o aparecimento da primeira alteração clínica, inicia-se a fase de resposta imune, na qual, em algumas pacientes, há regressão de condilomas extensos e em muitas, inibição do aparecimento de novas lesões e o tratamento proposto levando a uma remissão mais duradoura10(D). Mesmo assim, fatores supressores podem retardar a resposta imune levando a estados clínicos refratários aos tratamentos. As manifestações clínicas mais comuns são o condiloma acuminado (lesão idêntica à da adulta) e as lesões papulosas. O primeiro acomete meninas entre três e seis anos, pode ser assintomático ou produzir coceira, irritação local e sangramento, sendo as verrugas encontradas no introito vaginal, uretra e em volta do ânus (raramente nas cavidades vaginal e anal) 11(D). Já as lesões papulosas são detectadas apenas nas áreas ceratinizadas do trato anorretal, individuais e difusas, podendo coexistir com os condilomas11(D). Estas lesões são diagnosticadas a olho nu, sendo recomendado o diagnóstico histológico. O tratamento consiste em criocauterização, eletrocauterização, cirurgia de alta frequência (CAF), ácido tricloroacético 30 a 70 por cento, conforme indicação individualizada9(D). Observar a necessidade de analgesia quando do tratamento em crianças9(D). Na ausência de lesões, o tratamento não é recomendado para infecções sub clínicas por HPV; esta infecção certamente não seria a causa do sangramento apresentado pela criança. 71


7. Hemangioma:

De acordo com Zeiguer (1996), os atualmente conhecidos como hemangiomas imaturos eram classificados de acordo com o aspecto clínico em planos, tuberosos ou cavernosos, sendo encontrados no períneo, na vulva e na vagina, como lesões individuais ou múltiplas 10(D). São geralmente invisíveis ao nascimento, crescendo rapidamente em seguida e se apresentando como uma mácula roxa e teliangectásica que se estabiliza até a idade de 18-20 meses. A partir de então, regridem lentamente (por fibrose e trombose) podendo desaparecer entre cinco e dez anos de idade. Ramos (1998) ressalta que os hemangiomas planos sangram pouco e tendem a se curar espontaneamente, enquanto os cavernosos, quando traumatizados, podem sangrar profusamente12(D). Zeiguer (1996) recomenda tratar aqueles que triplicam de volume em poucas semanas, preferencialmente, com prednisona 2 a 4 mg/kg/dia, VO, por quatro semanas, seguidas por mais duas semanas de uso em dias alternados. Casos severos requerem ligadura cirúrgica dos vasos10(D). 8. Herpes simples (HSV-1 e HSV-2):

As manifestações clínicas da primoinfecção herpética dependem do subtipo viral, exposição prévia a outro subtipo, episódios prévios de herpes genital, sexo e idade da aparição. Além do mais, as infecções por HSV 1 e 2 não apresentam uma localização específica e podem ocorrer em consequência de abuso sexual, autoinoculação ou recorrentes à infecção por transmissão vertical através do canal de parto8(D). Na infância é mais freqüente a infecção pelo HSV tipo 1 apresentando-se como gengivite, estomatite, conjuntivite, ocasionalmente lesões genitais únicas ou múltiplas, de curso assintomático ou não, podendo ser acompanhada por alterações do estado geral8(D). Já a infecção pelo HSV tipo 2 tem manifestações genitais mais comuns na adolescência, e a lesão primária se inicia com congestão e ardor acompanhados de pápulas ou vesículas dolororas, que erosam e formam úlceras com crostas 9(D). O sangramento é variável, escasso, serossanguinolento ou seropurulento2(D). Após a manifestação inicial, há um período de latência e a infecção pode recorrer devido a estados de imunosupressão, estresse e exposição ao sol. O diagnóstico pode ser por citologia, histologia ou ainda pela pesquisa sorológica de IgG e IgM. O tratamento é com a associação de analgésicos (se necessários) à medicação específica. 9. Distúrbios urológicos: Prolapso de uretra É a eversão parcial ou total da mucosa uretral através do meato externo, apresentando-se como uma massa, de aparência carnosa, friável, edemaciada e arroxeada, acometendo toda a circunferência do introito uretral (às vezes projetandose sobre todo o introito vaginal), levando à secreção serossanguinolenta, dificuldade miccional e sangrando com facilidade. Ramos (1998) chama a atenção para não existir de fato um prolapso ou descida desta mucosa, mas sim sua eversão 12(D). Mais comum em crianças negras, entre quatro e cinco anos de idade. Entre os fatores predisponentes estão o hipoestrogenismo e a pouca aderência desta mucosa ao tecido subjacente, agravados pela retenção urinária e episódios de aumento da pressão intra-abdominal, comuns nesta idade2(D).

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Pela sua aparência, o diagnóstico diferencial com sarcoma botrioide é obrigatório. Deve-se identificar abaixo da lesão a membrana himenal e o orifício uretral (muitas vezes só identificado com auxílio de uma sonda uretral) 12(D). O tratamento é à base de banho de assento com anti-inflamatórios (para melhora dos quadros agudos) ou compressas, cremes locais à base de estrogênio (por tempo limitado) e ressecção cirúrgica circunferencial da mucosa prolapsada, se não houver regressão com as medidas anteriores13(D). Carúnculas uretrais Com quadro clínico semelhante ao do prolapso de uretra, apresenta-se de forma diferente ao exame físico, uma vez que a carúncula localiza-se na porção posterior do meato, raramente na porção lateral e nunca o circundando, como no prolapso14(D). O tratamento consiste da remoção cirúrgica.

Hipercalciúria Em sangramento genital, onde causas ginecológicas foram descartadas após investigação, e presença de hematúria sem prolapso uretral, infecção de trato urinário ou urolitíase visualizada em exame de imagem, a hipercalciúria com microcistos e irritação uretral deve ser considerada como diagnóstico diferencial nos casos de sangramento genital em meninas. 10. Tumores benignos vulvovaginais:

São os pólipos grandes de carúnculas himenais e pólipos simples vaginais que podem sangrar pela fricção de sua mucosa. Em relação aos primeiros, a conduta é expectante. Se o pólipo é vaginal, deve ser ressecado e realizado exame anátomopatológico para diferenciá-lo do sarcoma botrioide2(D). Outro tipo de tumor benigno, raro, é o Papiloma Mulleriano, que ocorre mais frequentemente nas meninas em idade pré-puberal e apresenta sangramento vaginal intermitente. A transformação maligna é excepcional. A localização típica é na parede posterior da vagina e sua estrutura é papilar. O tratamento é a excisão local e a recorrência é rara15(C). 11. Tumores malignos vaginais: Rabdomiosarcoma (sarcoma botroide) É um tumor mesonéfrico misto atingindo, em 90% dos casos, meninas antes dos cinco anos, sendo que em mais de 75%, até a idade de dois anos 1(D). Pode aparecer em qualquer parte do organismo, mas na infância tem predileção especial pela vagina, sendo a localização vulvar excepcional.

Desenvolve-se a partir do estroma subjacente da mucosa vaginal (parede anterior vaginal em seu 1/3 inferior), que permanece intacta e se distende, podendo estender-se para cavidade pélvica, vulva e períneo. Geralmente não desenvolve metástases. Apresenta-se à macroscopia como um “cacho de uvas”, com pequenas lobulações interligadas de tamanho variável, friáveis, gelatinosas e edemaciadas, 73


ocupando a cavidade vaginal e exteriorizando-se pela vulva. À microscopia, é um tumor indiferenciado de células pequenas, separadas entre si por edema e com provável diferenciação rabdomioblástica. A visualização desta massa e a presença de corrimento vaginal sanguinolento são geralmente a razão de consulta médica. O primeiro sintoma costuma ser a hemorragia vaginal devido à necrose e à erosão de sua mucosa pelo crescimento do tumor ou desprendimento de úvulas da massa tumoral2(D). Tumor do seio endodérmico Pouco frequente, de origem incerta e que localiza-se geralmente na parede posterior e fórnices vaginais, atingindo quase que exclusivamente meninas de até dois anos de idade16(D).

Clinicamente manifesta-se por secreção sanguinolenta ou sangramento fraco (antes que o tumor se exteriorize) o que obriga o diagnóstico diferencial com sarcoma botrioide e lesão vaginal polipoide ou séssil. Microscopicamente simula o adenoma de células claras, porém libera alfafetoprotéina. Adenocarcinoma de Células Claras O Adenocarcinoma de Células Claras de colo uterino e vagina, em adolescentes, é uma doença rara e, na maioria das vezes, associada com o uso de dietilestilbestrol (DES) na gestação materna. O sinal clínico mais frequente é o sangramento genital irregular.

Rehme (1998) relata o caso de menina de sete anos, com diagnóstico de Adenocarcinoma de Células Claras de endocérvice, atendida no ambulatório de ginecologia infantopuberal da Universidade Federal do Paraná; chamam a atenção para a necessidade de uma criteriosa investigação nos casos de sangramento genital na infância, não subestimando as entidades que são raras. Este tipo de tumor, apesar de frequentemente vinculado ao uso de DES pela mãe, em cerca de 30 por cento dos casos, não se registra uso da medicação. A doença é rara na fase pré-puberal, sendo mais frequente na idade entre 15 e 22 anos17(C). Clinicamente, os tumores são lesões vegetantes, localizados no terço superior da vaginal, geralmente parede anterior, estendendo-se frequentemente à ectocérvice17(C). 12. Tumores malignos vulvares: São bastante raros em pacientes de até 16 anos de idade, sendo o câncer de vulva o de maior malignidade, apresentando características variadas: carcinoma de células escamosas, adenocarcinomas, sarcomas. Ramos (1998) chama a atenção para a possibilidade do melanoma maligno de vulva (derivado em 60% a 70% dos casos dos melanócitos e de células névicas) sangrar, uma vez que é um tumor superficial e bastante vascularizado12(D).

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III – Menarca prematura isolada Sangramento uterino similar à menstruação, cíclico ou não, geralmente transitório, de origem endometrial, não acompanhado de desenvolvimento concomitante de caracteres sexuais secundários. Reconhece-se a etiopatogenia como sendo resposta aumentada dos receptores endometriais a níveis baixos de estrogênio. As gonodotrofinas encontramse a nível pré-puberal, com padrão noturno com maior frequência e amplitude, especialmente de LH, se realizada medição sequencial espontânea. Habitualmente o quadro é transitório. Na investigação propedêutica deve-se afastar patologias como tumores e outras, realizando-se os exames como colpovirgoscopia, ecografia pélvica e ressonância magnética, se necessário. A avaliação de possibilidade de quadro de puberdade precoce também deve ser realizada através de exames específicos para tal finalidade. Diante da exclusão de outras patologias, a conduta terapêutica é expectante e de observação e acompanhamento clínicos.

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10. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL NA ADOLESCÊNCIA INTRODUÇÃO Na puberdade a base biológica dos ciclos menstruais irregulares é atribuída ao lento desenvolvimento dos mecanismos da ovulação gradualmente estabelecidos após a menarca. Em aproximadamente 90% desses ciclos não há ovulação (10% são ovulatórios) 1. Embora as alterações menstruais de causa endócrina sejam comuns na adolescência e o sangramento possa variar de leve a profuso, não encontramos estudos que registrem na população geral, a porcentagem de adolescentes com perda menstrual que necessite de intervenção médica, causando a falsa impressão que o sangramento uterino disfuncional (SUD) na adolescência não tem significado clínico importante. No entanto, adolescentes com menorragia são consideradas como um grupo de alto risco para apresentar anemia, necessitar de transfusões sanguíneas, terem abortamentos espontâneos e decréscimo no potencial reprodutivo2.

DEFINIÇÃO O SUD pode ser definido como todo e qualquer sangramento uterino anormal decorrente de uma disfunção do eixo neuroendócrino; na ausência de alterações do aparelho genital; de complicações da gravidez ou de doença sistêmica3. Etiologia O sangramento uterino disfuncional pode ser decorrente de ciclo menstrual sem ovulação ou com ovulação inadequada3. Fisiopatologia e manifestações clínicas Nos dois primeiros anos após a menarca, quando os ciclos anovulatórios são mais comuns, geralmente ocorre um padrão anormal de sangramento uterino. O sangramento pode ser excessivo em freqüência e quantidade, ou as menstruações podem ser infreqüentes, com sangramento mais leve a intervalos irregulares. O sangramento menstrual relacionado com a imaturidade hipotalâmica geralmente é hipermenorréico. Na verdade, a anovulação com ação persistente dos estrogênios e sem oposição adequada da progesterona, pode dar origem a qualquer forma clínica de desvio menstrual, assim com pode nem haver perturbação aparente, desde que esta disfunção seja de curta duração. Na puberdade, essa imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO), inda incapaz de levar um folículo ao estágio maduro e desencadear o pico ovulatório de LH e consequente ovulação. Nesta época é comum encontrarmos os ovários policísticos 4. A ação persistente do estrogênio sem contraposição da progesterona resulta em crescimento exagerado do endométrio, explicando o sangramento excessivo5. O sangramento ocorre superficialmente, na camada compacta, e representa uma perda por privação estrogênica (hemorragia de privação) ou por níveis estrogênicos incapazes de manter um estímulo endometrial constante na ausência das ações limitantes da progesterona sobre a proliferação do endométrio que continuará crescendo, sem o concomitante suporte estrutural. Há um aumento da vascularização e das glândulas que se apresentam coladas umas às outras, sem o devido arcabouço do estroma de sustentação e sua malha reticular. Este tecido torna-se frágil e sofre soluções de continuidade na superfície, por onde

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se exterioriza o sangramento. Este é interrompido somente pela ação proliferativa cicatricial dos estrogênios, endógenos ou exógenos. Nestes casos não há descamação e subsequente renovação do endométrio. Haverá somente proliferação contínua da mucosa, intercalados por perdas sanguíneas irregulares. O sangramento uterino anormal manifestado por intervalo longo entre as menstruações, podendo chegar à amenorréia, geralmente traduz as situações decorrentes de alterações funcionais do eixo HHO. A disfunção desse eixo acontece nos regimes de emagrecimento por restrição calórica, nas situações de exercícios físicos excessivos ou em situações de estresse. Estudos realizados em atletas com amenorréia primária demonstram padrão hormonal pré-puberal, com baixos níveis de gonadotrofinas e estrogênio, sugerindo alteração no eixo HHO. Este perfil hormonal é similar ao observado em casos de privação calórica, como na anorexia nervosa 6. Quando a ovulação ocorre, mas coexiste insuficiência folicular ou luteínica, as alterações menstruais também podem ocorrer. Na verdade, podem haver ciclos ovulatórios intercalados com outros anovulatórios, resultando em diferentes perdas sangüíneas6. As formas de apresentação clínica do SUD ovulatório variam segundo a disfunção, folicular ou luteínica. A deficiência relativa de FSH pode resultar no desenvolvimento retardado do folículo e prolongamento da fase pré-ovulatória. Pequenos sangramentos no meio do ciclo podem ocorrer pela queda transitória do nível crítico de estrogênio no momento da ovulação. Por outro lado, o alongamento da fase folicular pode ainda resultar em opsomenorréia (inrtervalo mesntrual entre 35 e 45 dias) ou espaniomenorréia (intervalo menstrual entre 20 e 90 dias)5,6. Os defeitos da fase lútea podem ser expressos pelo pequeno sangramento pré-menstrual e menorragia por produção inadequada de progesterona. Estudos têm sugerido que uma fase pós ovulatória curta pode ser uma consequência da formação deficiente do corpo lúteo decorrente de níveis insuficientes de FSH no meio do ciclo. Por outro lado, o alongamento da fase lútea, por persistência do corpo lúteo, com manutenção dos níveis plasmáticos de progesterona e descamação ou amadurecimento irregular do endométrio, pode resultar em hipermenorréia ou hipermenorragia ou, ainda, em opsomenorréia ou espaniomenorréia6. Diagnóstico O diagnóstico do SUD baseia-se na anamnese minuciosa, exame físico geral, exame ginecológico e exames complementares. Nos casos de urgência, procura-se fazer o diagnóstico concomitante às medidas para coibir o sangramento. O diagnóstico definitivo é estabelecido após a exclusão das complicações da gravidez, alterações dos órgãos genitais, doenças sistêmicas. Como diagnóstico diferencial, em adolescentes, as doenças hematológicas devem ser consideradas7. Na história clínica são importantes os dados referentes à idade da menarca, ao intervalo entre as menstruações, à duração e à quantidade do fluxo menstrual; história pregressa de sangramento profuso não genital e antecedente familiar de coagulopatias. Não pode ser esquecido o uso de anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos e digitálicos6. A quantidade de sangue perdida pode ser avaliada pela freqüência de troca dos absorventes e ou tampões vaginais, podendo ser classificada em leve, moderada ou intensa. Para essa avaliação, as adolescentes devem ser orientadas a realizar um calendário menstrual por um período mínimo de 3 meses 8. Os hábitos de vida devem ser avaliados, incluindo as dietas para emagrecimento, prática de esportes competitivos e risco de doenças sexualmente transmissíveis. O uso irregular dos contraceptivos hormonais, a associação destes com outros medicamentos ou adaptação inicial ao

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contraceptivo também podem ser causas de perda sanguínea irregular assim como o uso de DIU. Os sintomas de endocrinopatias são relevantes na investigação9. O exame clínico da adolescente inclui a medida da pressão arterial e do nível de consciência, o exame das mucosas, sinais de coagulopatias como gengivorragia, equimoses e petéquias. Na presença de obesidade, acne, hirsutismo e alteração do cabelo, a hiperplasia da suprarrenal, doença de Cushing e diabetes devem ser investigadas. Na presença de aumento da tireóide devem ser investigadas alterações da tireóide. O exame pélvico, mesmo nas pacientes virgens, deve ser realizado, com técnicas adequadas, objetivando informações detalhadas dos órgãos genitais para descartar outras causas de sangramento genital anormal. Os exames complementares são solicitados de acordo com cada caso. As adolescentes com sangramento uterino anormal com repercussão sistêmica por perda sanguínea, necessitam estudo completo da série vermelha para avaliar o grau de anemia. Para investigar os distúrbios da coagulação, se impõem o coagulograma, a avaliação da agregação plaquetária e a pesquisa do fator de vonWillebrand, principalmente se a manifestação hemorrágica for desde a menarca10. A irregularidade menstrual após um ano da menarca pode indicar anovulação crônica, requerendo uma investigação mais detalhada com as dosagens de FSH, LH, PRL, TSH, T4 livre e provas de função hepática 11. O teste de gravidez (beta- HCG) deve ser realizado nas adolescentes que mantêm atividade sexual. A ultrassonografia pélvica (transvaginal e/ou transabdominal), a tomografia e ou ressonância magnética para a avaliação dos órgãos genitais internos podem ser úteis para a confirmação ou exclusão de doenças ovarianas e uterinas. Exame pélvico normal pode reduzir a necessidade de exames invasivos como videolaparoscopia, histeroscopia e curetagem uterina, raramente indicados na adolescência. A colpocitologia oncótica deve ser solicitada para as adolescentes de risco para DST12. Tratamento O tratamento do SUD depende da forma clínica manifestada (ovulatório ou não) e objetiva o bem estar da paciente, coibindo a hemorragia e restabelecendo o ciclo menstrual em padrões normais. • Formas leves - Com hematócrito acima de 30% e hemoglobina maior do que 11g/dl, a conduta expectante com observação dos ciclos através do calendário menstrual, pode ser adotada uma vez que tendem a se normalizar após um a dois anos da menarca quando, geralmente, os ciclos menstruais se tornam ovulatórios. É conveniente orientação para dieta balanceada e rica em ferro, atividade física aeróbica regular para as não atletas. Casos persistentes ou aqueles que evoluem para a forma moderada ou grave, a terapêutica medicamentosa é necessária. • Formas moderadas - Hematócrito entre 25% e 35 % e hemoglobina entre 9 e 11 g/dl, indicar a terapêutica hormonal nos seguintes esquemas13.

1- Estrogênio e progestagênio 1.a- Anticoncepcionais orais combinados com 30mg de etinilestradiol, um cp três vezes ao dia por sete dias e redução da dose após este período até o final da cartela. 1.b- Estrogênios conjugados na dose de 1,25mg a 2,5 mg /dia. 79


1.c- Valerato de estradiol ou 17 beta-estradiol, na dose de 1mg a 2mg/dia até a diminuição do sangramento, associando-se 10 mg de progestagênios/dia, por 10 a 14 dias em ciclos de 21 dias. 2- Progestagênios isoladamente – Na dose de 60mg a 120mg, fracionada três vezes ao dia (acetato de medroxiprogesterona ou noretisterona). Cessada a hemorragia reduzir a dose para 20 mg/dia, por no mínimo 10 dias. Como manutenção do tratamento deve ser introduzido um dos esquemas combinados, por no mínimo três meses. • Formas graves – Pacientes com hematócrito menor que 25 % e hemoglobina menor que 9 g/dl necessitam internação para o restabelecimento da volemia, controle da hemorragia e tratamento da anemia. A estrogenioterapia é indicada, seja isolada ou, preferencialmente, associada ao progestagênio14.

Com comprimidos de 1,25mg ou 2,5mg de estrogênios conjugados a intervalos de 4 ou 6 horas, geralmente se consegue a hemostasia em até 48 horas. Controlada a hemorragia deve-se adotar uma das alternativas seguintes: 1- Manter os estrogênios conjugados, em dose decrescente, começando com 5mg/dia por 10 dias, 2,5mg/dia por 5 dias e seguir com 1,25mg ao dia até completar o ciclo de 21 dias. Neste caso, associar 1 comprimido de 10mg de noretisterona ao dia nos últimos 10 dias. Este esquema permite aumentar ou diminuir a dose do estrogênio de acordo com cada caso. 2- Introduzir contraceptivo hormonal combinado (30 ou 50mg de etinilestradiol) 3 vezes ao dia, durante 10 dias e seguir com 1 comprimido ao dia por mais 10 dias. Após esse período, é aconselhado o tratamento de manutenção até o total de 6 meses, com os contraceptivos hormonais orais (pausa ou continuamente) ou apenas progestagênios isolados a partir do 14º. dia do ciclo menstrual por 10 a 14 dias. A curetagem uterina está indicada apenas na ausência de resposta ao tratamento clínico, sendo raramente necessária na adolescência. Caso a adolescente tenha atividade sexual a escolha deve ser um contraceptivo hormonal.3,15,16 Os antifibrinolíticos, ácido tranexânico (2 comprimidos de 250mg a cada 6 horas) ou ácido aminocapróico (500mg ao dia), podem ser utilizados para redução dos episódios de fluxo menstrual intenso17.

O SUPLEMENTO COM FERRO É SEMPRE NECESSÁRIO PARA A CORREÇÃO DA ANEMIA. Adolescentes com SUD ovulatório não necessitam de tratamento na maioria das vezes. Entretanto, se os ciclos menstruais forem muito curtos, se a perda sangüínea for abundante ou prolongada ou existir o sangramento intermenstrual, a ponto de incomodar a paciente, justifica-se o tratamento hormonal. A administração de progestagênios na fase lútea do ciclo ou um esquema cíclico de estrogênio e progestagênio, ou um anticoncepcional oral poderão solucionar o problema.5

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Nas situações de estresse e anorexia nervosa, a normalização do peso e o acompanhamento por um profissional da saúde mental são essenciais. Conflito de interesse: Os

autores declaram não haver conflito de interesse.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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11. Traumatismo Genital INTRODUÇÃO Lesões traumáticas dos órgãos genitais na infância e na adolescência constituem queixa frequente na prática ginecológica, sendo a maior incidência entre quatro e 12 anos1,2(D). O diagnóstico etiológico pode ser difícil devido à variabilidade de apresentação das lesões, devendo-se sempre lembrar que não se avalia a gravidade do traumatismo somente pelo aspecto externo ou pelo volume da hemorragia 3(D), já que pequenas lesões externas podem ser acompanhadas de traumatismos nos órgãos genitais internos. É importante determinar-se a extensão do dano atual e também a possibilidade de sequelas no futuro 4(D). Os traumatismos genitais constituem emergências médicas, sendo momentos de grande angústia para as crianças e seus pais e, se a lesão tiver como causa a agressão sexual, pode acarretar sequelas psicológicas graves para a pequena paciente.

CONCEITO Trauma físico que atinge a genitália externa pode determinar lesões de graus variáveis , inclusive acometimento da genitália interna e outros órgãos pélvicos e intra-abdominais2(D). As manifestações clínicas dependem dos órgãos comprometidos, da natureza do agente causador do trauma, da intensidade e profundidade da lesão e da ruptura vascular concomitante2(D). 3(D)

A anatomia da genitália feminina na infância, com vulva anteriorizada e sem a proteção do coxim gorduroso dos grandes lábios, pode predispor à ocorrência de traumas. Enquanto na primeira infância a causa mais frequente de traumatismo dos órgãos externos são as quedas sobre objetos rombos ou pontiagudos, no final da infância e no período puberal são as situações de abuso e violência sexual. Epidemiologia Causas acidentais Resultam do impacto direto de objetos ou superfícies sobre a genitália e o 1(D) períneo . Descritas como “queda a cavaleiro”, estas lesões estão associadas à intensa atividade física da criança e têm sua incidência maior em torno dos sete anos, sendo incomuns antes dos dois anos. Os traumatismos3(D), podem se apresentar desde simples escoriações até lesões extensas da genitália externa, uretra e períneo.

Acidentes com objeto penetrante são mais raros, resultados da queda sobre um objeto pontiagudo (caneta, lápis, estiletes, latas com bordos cortantes, objetos de vidros etc.). A idade mais afetada é entre dois e quatro anos. As lesões geralmente não se limitam à vulva, podendo comprometer o períneo, a vagina, a uretra, o reto e até órgãos pélvicos e/ou intra-abdominais4,5(D). Podem ser classificadas como superficiais ou profundas, de acordo com a profundidade, e como simples ou complicadas, de acordo com o aspecto e o comprometimento de outras estruturas ginecológicas2(D). Segundo Dowd e cols. (1994), 15% das crianças que apresentavam lesões himenais e vaginais, com história de queda sobre objetos pontiagudos, foram posteriormente diagnosticadas como vítimas de abuso sexual6(D).

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Traumatismos por inserção de objetos na vagina, ou “corpo estranho”, são relativamente comuns na primeira infância, em meninas de dois a sete anos de idade 2(D). Objetos variados podem ser encontrados, tais como pedaços de papel, pequenos brinquedos e sementes2,3(D). Na adolescência são menos frequentes as lesões por corpo estranho, mas podem ocorrer nos casos de absorventes internos mal inseridos ou esquecidos ou devido ao ato masturbatório com objetos sólidos ou irregulares. Outras causas acidentais de traumatismo genital na adolescência são os acidentes automobilísticos graves, com politraumatismo, agressões com arma de fogo e lâminas e, mais raramente, os acidentes decorrentes da prática esportiva. Causas sinusiogenéticas Constituem as lesões decorrentes do ato sexual, presentes na atividade sexual consentida ou naquela resultante da agressão sexual. A gravidade das lesões está diretamente relacionada ao grau de maturidade da genitália e às técnicas de coito4(D), sendo os ferimentos considerados graves quando se trata de estupro, particularmente em crianças5(D). Causas iatrogênicas São decorrentes de atos médicos tanto propedêuticos quanto terapêuticos3(D). Representam causa incomum de traumatismo e podem ocorrer durante a avaliação ginecológica da criança e da adolescente, se esta não for realizada por profissional habilitado e com instrumentos adequados. Causa menos frequente ainda, mas que deve ser lembrada, são as lesões que podem ocorrer na genitália de um feto do sexo feminino durante o parto pélvico por via vaginal 3,4(D). Manifestações clínicas Lesões mais encontradas: hematoma, laceração, perfuração, eritema, equimose e queimadura. Hematoma: Coleção resultante do sangue extravasado após o trauma, de consistência amolecida, tensa e de coloração vermelha-púrpura, arroxeada ou azulada. Por ser a região vulvar ricamente vascularizada, a força do impacto rompe o vaso sanguíneo sob a mucosa vulvar e/ou pele perineal e forma-se rapidamente o hematoma6(D) e edema. Pode chegar a grandes volumes, estendendo-se do clitóris até o períneo, podendo ocorrer oclusão do introito vaginal e uretral. Geralmente pequenos e autolimitados, quando localizados acima dos elevadores do ânus podem atingir o ligamento largo e o retroperitôneo, assumindo grandes proporções, levando até a hipovolemia. Laceração: na presente abordagem, define-se como lesões abertas da pele do períneo ou da mucosa vulvovaginal. Eventualmente podem ser profundas, atingindo bexiga e reto7(D). Huffman8(D) classifica as lacerações em vulvoperineais e vaginais com condutas diferentes para cada uma delas.

As lacerações vulvoperineais superficiais geralmente têm caráter benigno, são feridas superficiais, simples, que atingem a pele ou as mucosas e o tecido celular subcutâneo3(D). Manifestam-se por pequenas lacerações ou soluções de continuidade de bordos finos, limpos e de extensão variada, e as queixas podem ser dor de pequena intensidade e hemorragia discreta e autolimitada.

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Lesões por objeto cortante podem atingir vulva, perínet e vagina, e nesses casos é frequente o acometimento himenal e da mucosa vestibular circundante. As lesões de vagina podem ser superficiais ou profundas, provocando dor e hemorragia de intensidade variável, de acordo com a profundidade atingida. Na infância, estes traumatismos são de extrema gravidade dada às condições anatômicas do órgão e da sua forma tubular infundibuliforme por falta de desenvolvimento dos fundos de saco. As lacerações vulvoperineais profundas atingem extensão maior e geralmente estão associadas à lesão de uretra, reto e até trauma visceral pélvico (perfurações). O material pontiagudo pode perfurar a cúpula e penetrar no espaço pélvico subperitonial lesionando o reto ou bexiga e uretra ou atingir o fundo de saco de Douglas comprometendo o omento, o intestino ou outras vísceras como também os vasos sanguíneos importantes do assoalho pélvico ou intra-abdominal, provocando hematomas subperitoniais ou até hemoperitônio2(D). Perfuração: um objeto cortante e pontiagudo que penetra na vagina de uma criança pode, também, perfurar o peritônio, comprometendo estruturas nobres e/ou profundas4(D). O diagnóstico tem que ser rápido e as lesões prontamente tratadas. A queixa é de dor não muito intensa e sangramento, acompanhados, ou não, de hematúria e corrimento serossanguinolento1(D). Eritema: é também chamado de “lesão benigna” e tem, geralmente, importância clínica pequena. Ocorre frequentemente na pele da vulva e períneo e pode ser causado por irritação física ou química4(D). Equimose: é também considerada uma lesão benigna e de pouco significado clínico. Pode ocorrer devido a uma pequena queda a cavaleiro ou por algum tipo de impacto na genitália externa. Caracteriza-se por sufusões sanguíneas no tecido subcutâneo4(D). Queimadura: acidente relativamente frequente na infância; a extensão da lesão na região genital pode alcançar diferentes graus, como acontece em outros locais do organismo3(D). Queimaduras profundas chegam a causar destruição extensa de tecidos e deformidades permanentes. Corpo estranho: as lesões por corpo estranho podem apresentar sintomas variáveis, dependendo do grau de comprometimento da mucosa vaginal. A anatomia da vulva na infância aliada ao hipoestrogenismo da mucosa genital facilitam a introdução de objetos na cavidade vaginal. Contribuem também: a curiosidade infantil pela genitália, os hábitos de higiene inadequados e, em algumas ocasiões, a introdução e corpos estranhos por uma terceira pessoa. Quadro clínico semelhante à vulvovaginite inespecífica, com irritação da mucosa, leucorreia e mais raramente sangramento. Leucorreia purulenta e sangramento podem estar presentes quando da introdução de alimentos ou sementes. Objetos maiores, irregulares ou pontiagudos podem determinar lesões mais profundas na mucosa vulvovaginal e até no fundo de saco vaginal, com a possibilidade de perfuração. Lesões relacionadas à atividade sexual: o trauma relacionado ao sexo às vezes é de difícil diagnóstico, especialmente se a paciente estiver envergonhada ou

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coagida a não revelar este fato durante a anamnese1(D). As lesões podem estar presentes no hímen, na vagina, no períneo e região perianal. Lesões decorrentes da atividade sexual consentida, geralmente relacionadas às primeiras relações, incluem lacerações inócuas em ambas as comissuras ou em situação mediana e excepcionalmente lesões vaginais, acompanhadas por dor de leve intensidade e perda sanguínea que cessa espontaneamente. Quando a menina tem uma coagulopatia ou membrana himenal espessa e muito vascularizada, pode ocorrer hemorragia profusa que necessite de assistência médica de urgência2(D). As lesões decorrentes do ato masturbatório incluem escoriações e equimoses. Mais raramente, nos casos de compulsão, rotura himenal e lesões da mucosa vaginal. Na vigência de agressão sexual, tanto os órgãos genitais como extragenitais podem estar comprometidos. Quando a agressão é leve, ou perpetrada sem o uso da força, o diagnóstico torna-se difícil, pois não existem sinais claros de violência e os achados físicos não são específicos de agressão sexual. O exame realizado logo após o ato pode levar suspeitas, pela presença de eritema, equimoses ou pequenas escoriações. Lembrar que tais achados evoluem para cura espontânea em cerca de sete dias após a agressão9(D). Se ocorre tentativa e/ou penetração vaginal sob violência, as lesões são mais evidentes e de maior gravidade. Nestes casos podem-se encontrar equimoses, hematomas, lacerações que atingem não só o hímen, mas também a fúrcula, vagina e região perineal e com menor frequência, lesões profundas da fossa navicular, reto, uretra e bexiga.

Diagnóstico Nos traumatismos genitais, a sintomatologia dependerá da natureza da lesão e da sua gravidade. O quadro clínico inclui dor e sangramento vulvovaginal de graus variáveis e, mais raramente, hematúria, disúria até irritação peritonial.

O diagnóstico é quase sempre clínico, baseando-se na anamnese detalhada e exame físico cuidadoso. A análise do ferimento deve ser meticulosa, possibilitando o diagnóstico de traumatismos mais profundos e graves. Diagnóstico diferencial com outras afecções genitais, como prolapso uretral, hemangiomas, líquen escletroatrófico, úlceras infecciosas, vulvovaginites graves, abuso sexual, entre outros10(D). O exame deve ser sempre acompanhado por uma pessoa que transmita segurança à paciente9(D). Nos casos em que as lesões traumáticas são de pequena ou média gravidade, o exame ginecológico pode ser realizado de maneira delicada e sem o emprego de anestesia. Os ferimentos profundos, com ou sem perfurações, exigem sedação prévia para a avaliação completa. Quando as lesões corporais se fazem acompanhar de sangramento significativo, a avaliação do estado geral e das condições hemodinâmicas é obrigatória, além da pesquisa de sinais de hemoperitôneo. Deve-se avaliar a presença de diurese espontânea após o trauma. Exames complementares Os exames complementares são pouco úteis nos casos de trauma genital leve ou moderado, devendo ser utilizados de forma subsidiária. Hemograma, coagulograma, leucograma, nos casos de hemorragia ou infecções. Frente à hemorragia de grande porte, a avaliação hematológica é obrigatória. Lacerações extensas exigem avaliação

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urológica e proctológica, podendo ser necessária a realização de uretrocistografia miccional, anuscopia e sigmoidoscopia. Exames de imagem podem ser realizados para avaliação da extensão das lesões, quando há suspeita de comprometimento peritoneal ou mais raramente para pesquisa de corpo estranho. A colpovirgoscopia é bastante útil na avaliação da cavidade vaginal, permitindo boa visualização das paredes vaginais, do colo e do fundo de saco. Permite ainda o diagnóstico da presença de corpo estranho. Embora seja um exame não doloroso, sua realização pode ser incomoda, principalmente se não houver colaboração da criança. Portanto, sugere-se que seja realizado sob sedação. Nos casos de trauma decorrente do abuso sexual é importante a realização de exames específicos para DST e diagnóstico da presença de esperma.

Tratamento

A abordagem inicial da paciente inclui avaliação do estado geral, o diagnóstico da extensão das lesões e identificação de complicações sistêmicas. Deve-se determinar a necessidade de intervenção, sendo o tratamento instituído de acordo com o quadro clínico. Hematomas: aqueles pequenos e de superfície intacta podem ser tratados com compressão no local, gelo e repouso; para a dor, analgésicos e/ou antiinflamatórios. Estas lesões são geralmente reabsorvidas7(D). Quando existem escoriações concomitantes, pode-se prescrever antibiótico preventivo.

Os hematomas volumosos são mais graves, levam até à compressão secundária das vias urinárias, disúria, dor à defecação e tenesmo retal2(D). Deve-se proceder a abertura do hematoma e hemostasia dos vasos. Se isso não for possível, pode-se tentar um tamponamento da cavidade, com gaze estéril colocada sob pressão e mantida durante de 24 a 48 horas2(D). Também estão indicados repouso, anti-inflamatório e antibiótico de largo espectro e bolsas de gelo no períneo 5,6(D). Quando o hematoma se localiza no orifício uretral, dificultado a micção, além de analgésicos e antibióticos profiláticos, está indicada a cateterização uretral1(D). Se o diagnóstico for de hematoma retroperitonial, não há lugar para tratamento expectante8(D). Nestes casos, a paciente refere dor pélvica intensa, dor abdominal unilateral e no membro inferior do mesmo lado, podendo haver também sinais de severa hemorragia oculta. Frente à suspeita de comprometimento dos órgãos abdominais, é necessária uma laparotomia exploradora. Lacerações: lesões superficiais podem ser tratadas com oclusão e gelo. Nas lesões mais extensas, o sangramento deve ser controlado antes de se suturar a mucosa lacerada para evitar a formação de hematomas. Nas lacerações profundas, a dor e o sangramento são maiores, especialmente quando os bulbos vestibulares são atingidos. Nestes casos, o exame deve ser realizado sob narcose possibilitando a exploração da ferida, sua profundidade e possíveis complicações, além de permitir o tratamento com hemostasia cuidadosa e sutura. Recomenda-se o uso de antibióticos no pósoperatório e de vacina antitetânica quando necessário2(D). É obrigatória a investigação

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complementar para descartar lesão de vagina, reto e/ou bexiga. Deve-se observar a micção espontânea ou, se necessário, colocar sonda vesical por 24 horas 6(D). Caso haja comprometimento destes órgãos, deve-se proceder a laparotomia e realizar as condutas cirúrgicas adequadas; procedimento este precedido por retossigmoidoscopia e cistoscopia. Lacerações que atingem a uretra e bexiga e/ou o reto, se não tratadas, podem resultar em sequelas graves 9(D). Se a laceração vaginal ocorrer no 1/3 superior da vagina da criança e apresentar sangramento intenso, o reparo é mais difícil devido às condições de acesso3(D). A sutura deve ser feita com material bem delicado e, após este procedimento, faz-se um tamponamento de gaze com creme cicatrizante para ajudar na hemostasia, retirando-o após 24 horas. Lacerações também graves acontecem nos casos de violência sexual, principalmente em crianças. Os ferimentos decorrentes do estupro podem estender-se à fúrcula vulvar, períneo, vagina, canal anal, parede anterior do reto, uretra e bexiga 10(D). Nas adolescentes virgens, podem ocorrer as lacerações de fúrcula, mesmo nos casos de coito consentido11(D). São também frequentes as lacerações de hímen que podem chegar até a base da membrana, com possibilidade de sangramento de intensidade variável. Nos casos de perfuração, quando a lesão é somente de vagina, procedese como nas lacerações vaginais, realizando-se limpeza, sutura, tamponamento e prescrição de antibióticos. Se há comprometimento de vísceras extragenitais, realiza-se uma laparotomia precedida por exame físico e ginecológico sob narcose. Eritema e equimoses devem ser acompanhados, sendo o tratamento a orientação quanto à higiene, ao vestuário, ao asseio da região genital com antissépticos e, se preciso, compressa de gelo, são medidas geralmente suficientes. Entretanto, em qualquer lesão vulvar, por menor que seja, o acompanhamento é obrigatório, como também a orientação à família12(D). As queimaduras devem ser tratadas com curativos, cicatrizantes e analgésicos por via oral. Quando a lesão ocorre no meato uretral, a criança geralmente necessita de sonda vesical.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O traumatismo genital é situação frequente na prática ginecológica, principalmente na infância e adolescência, embora subnotificado. Como pode estar associado a situações de negligência, maus tratos e abuso, deve ser tratado de forma cuidadosa, investigando-se sempre a possibilidade de violência sexual. Por suas implicações atuais e futuras, deve ser conduzido por equipe multiprofissional, com médicos, enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais e advogados e juízes da infância, visando a proteção e o bem-estar da paciente13(D). Conflito de interesse: os

autores declaram não haver conflito de interesse.

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12. Violência Sexual na infância e adolescência INTRODUÇÃO Nas últimas duas décadas vêm se incrementando a discussão, a notificação e a assistência à criança e à adolescente que viveram situação de violência sexual. A violência sexual (VS) é um fenômeno universal, comum a todas as sociedades e presente em todas as classes sociais 1(D). Como fenômeno biopsicossocial complexo, envolve questões de gênero, poder, cultura e religião2(A). É um dos maiores problemas de saúde pública do mundo, com efeitos devastadores tanto para os indivíduos como para suas famílias e para a sociedade 3,4(D). Como fenômeno biopsicossocial, suas consequências não se limitam ao componente físico e à época em que ocorreu, mas estendem-se no tempo, de forma cruel e insidiosa5(A). As evidências mostram que mulheres com história de VS na infância e na adolescência apresentam sérios problemas psicológicos, mentais, sociais e físicos por longa duração, além do risco de revitimização, independentemente de características pessoais específicas e do contexto sociocultural5(A). Apesar de a VS ser um dos crimes mais cruéis contra o ser humano, é o menos notificado6(D). Os poucos dados existentes sugerem que, no mundo, uma em cada quatro a seis mulheres e aproximadamente 3% dos homens sofrem VS na vida e que, em mais de um terço, a primeira relação sexual de uma adolescente é contra a sua vontade. Como todas as formas de violência, a VS tem como característica básica a desigualdade de poder e a reificação do outro na relação. No entanto, diferentemente dos outros tipos de violência, a VS é construída basicamente na relação de gênero ou de gerações6(D). Em várias sociedades, este detalhe torna o gênero masculino com poderes quase absoluto. Talvez, esta característica contribua para explicar o porquê de, em muitas partes do mundo desenvolvido, as pesquisas sobre VS serem negligenciadas e, na maioria dos países em desenvolvimento, serem poucas ou quase inexistentes, contribuindo para sua pouca visibilidade e consequente ausência nas políticas de saúde7(D). A violência sexual é definida pela Organização Mundial de Saúde como: “todo ato ou jogo sexual, em que o adulto submete a criança ou o adolescente (relação de poder desigual) para se estimular ou satisfazer-se sexualmente, impondose pela força física, pela força do gênero, pela ameaça ou pela sedução, com palavras ou com ofertas de presentes, tendo por finalidade estimular esta criança/adolescente ou utilizá-la para obter estimulação sexual própria ou de outra pessoa” 8(D). Descreve-se duas circunstâncias em que pode ocorrer a violência sexual, a intrafamiliar e a extrafamiliar. A violência sexual intrafamiliar ou incestuosa , definida como: qualquer 89


relação de caráter sexual entre um adulto e uma criança ou adolescente ou entre um adolescente e uma criança, quando existe um laço familiar ou relação de responsabilidade. Na maioria dos casos, o autor é uma pessoa que a criança conhece, ama ou em quem confia. Sendo que esta modalidade normalmente tem duração mais longa e as sequelas para as vítimas do ponto de vista biopsicossocial são mais intensas. Já a violência sexual extrafamiliar ocorre fora do âmbito da família. O abusador é, na maioria das vezes, alguém que a criança e ou a adolescente conhece e em quem confia (vizinhos ou amigos, educadores, responsáveis por atividades de lazer, médicos, psicólogos e psicanalistas, padres e pastores). Eventualmente o autor da agressão pode ser uma pessoa totalmente desconhecida. A violência sexual intra e extrafamilar podem se expressar de diversas formas: • violência sexual sem contato físico : assédio sexual; abuso sexual verbal; telefonemas obscenos; exibicionismo; voyeurismo; pornografia ou através da internet. • violência sexual com contato físico : são atos físicos genitais que incluem carícias nos órgão sexuais, tentativa de relações sexuais, masturbação, sexo oral9(D).

Alguns autores subdividem esta categoria em com penetração podendo ser penetração vaginal ou anal, com pênis, dedos, língua ou qualquer outro objeto. Independente da forma de violência sexual, é importante ressaltar que mesmo sem contato físico, pode ter consequências biopsicossociais importantes a esta criança e ou adolescente e, por isso, é também considerada como violência sexual; devido a concepções de gênero seculares em nossa sociedade, tende-se a considerar violência sexual “apenas” quando ocorre penetração5(A). Para não se ter dúvida, a definição de estupro deve sempre ser lembrada: QUALQUER FORMA DE COITO (VAGINAL, ANAL, ORAL OU MANIPULAÇÃO GENITAL) SE FOR CONTRA O CONSENTIMENTO INTELIGENTE E RESPONSÁVEL DA VÍTIMA, SEJA ESTA DO SEXO FEMININO OU MASCULINO. A violência sexual pode ser praticada com uso da força física ou ser realizada com modos bastante sutis. Com frequência ocorre no recesso do lar, perpetrado pelo pai biológico ou padrasto com a “conivência” da mãe. Esta, geralmente, tem dificuldade em identificar que a violência vem ocorrendo por medo de perder o companheiro ou por também ter sido uma vítima sexual na sua infância e ou adolescência; isso a deixa “imobilizada” para interromper a violência que a sua filha esta vivendo. Em levantamento realizado no Adolescentro, ambulatório de vivência de violência sexual, da Secretaria de Saúde do DF, de maio de 2005 a março de 2007 com 136 incidentes, encontrou-se a seguinte distribuição5(A) conforme ilustra a figura 1:

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Figura 1: Distribuição dos autores por vínculo com a vítima, em porcenta

Os estudos sobre violência indicam que, como na maioria das situações este ato é praticado em contexto familiar, tal prática é mais difícil de ser denunciada. Estimase que menos de 10% das ocorrências chegam às delegacias e frequentemente seu índice é baixo nas pesquisas se comparado a outras modalidades de violência. No entanto, a pouca significância do dado quantitativo revela sua significância qualitativa. Ou seja, a escassa notificação está associada ao tabu cultural que cerca as questões da sexualidade. Há ainda um aspecto a ser levado em consideração: quando a violência sexual é em crianças, muitas vezes não se admite que sua palavra possa ter a mesma credibilidade que oferecemos à do agressor; tende-se a considerar seus relatos fantasiosos e achá-las incapazes de diferenciar o lúdico do real, protegendo, incompreensivelmente, o abusador. Embora todas as pessoas tenham o dever de notificar às autoridades quando ocorre um caso de vitimização de crianças e adolescentes, os profissionais de saúde que interagem com este segmento são os mais responsáveis por esta medida, tornando possível desencadear os mecanismos de proteção. Destes profissionais, o ginecoobstetra tem um papel fundamental na identificação, tratamento e prevenção das crianças vítimas de maus tratos, por frequentemente atender casos desta natureza9(D). O hospital é o local para onde se dirigem as crianças e adolescentes com lesões, às vezes graves, e em risco de vida e é o espaço em que se pode atuar para interromper o círculo desta violência10(D). Em 1º de agosto de 2013 foi promulgada a lei 12.845/2013 que dispõe sobre o atendimento integral de pessoas em situação de violência sexual que não traz modificações significativas no que já estava normatizado para este atendimento, mas a torna lei para todo o território nacional 11(D). O atendimento requer a atenção de uma equipe multiprofissional, em que os papéis e responsabilidade de cada membro da equipe devem estar bem definidos, 91


conforme a estrutura disponível no serviço. O registro e a notificação dos casos também devem estar sistematizados na divisão de tarefas da equipe. Caso o hospital ou a unidade de saúde não possua um programa específico para o atendimento às vítimas de violência sexual, o gineco-obstetra pode realizar o primeiro atendimento e tomar as medidas necessárias. Segundo o Ministério da Saúde: “O ideal é que este tipo de atendimento seja prestado por equipe multiprofissional, composta de médicos, psicólogos, enfermeiros e assistentes sociais. Entretanto, a falta de um dos profissionais da equipe – com exceção do(a) médico(a) – não inviabiliza o atendimento.” 12(D)

A relação do profissional com a pessoa que acompanha a criança ou o/a adolescente deve ser firme, sincera e, ao mesmo tempo, demonstrar a sensibilidade de que esse tipo de problema requer; acolher com carinho e respeito, evitando-se a discriminação de qualquer natureza. A figura 2 ilustra o FLUXOGRAMA GERAL PARA ATENDIMENTO ÀS PESSOAS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA10. Figura 2 – FLUXOGRAMA GERAL PARA ATENDIMENTO ÀS PESSOAS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA RECEPÇÃO ABERTURA DE PRONTUÁRIO ATENDIMENTO: MÉDICO ATENDIMENTO ESPECIALIZADO

Diante de qualquer tipo de violência sexual, todos os dados obtidos a respeito da vítima obrigatoriamente serão registrados no prontuário, uma vez que a justiça pode solicitar cópia da documentação da unidade de saúde.

O espaço físico hospitalar para atendimento das TRATAMENTO DAS LESÕES vítimas deverá refletir a preocupação com a privacidade, sem, no COMISSÃO DE MAUS TRATOS entanto, estigmatizar as crianças e adolescentes ali atendidas, com placas indicativas nas salas para atendimento a vítimas de violência. O espaço ideal deve constar de sala privativa para atendimento onde possam atuar a assistente social e a psicóloga e um consultório médico com sala de exame ginecológico, medicamentos para a profilaxia de DST/AIDS e anticoncepção de emergência. É importante dispor de centro cirúrgico, mesmo que pequeno, para os atendimentos que necessitem de correção cirúrgica de urgência (lacerações) e para a realização dos abortos previstos por lei. ASSISTENTE SOCIAL

EXAMES LABORATORIAIS

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CONSULTA MÉDICA

É necessário que anamnese e exame físico sejam realizados de forma cuidadosa; o exame da criança, se possível, deve ser na presença dos responsáveis e os/as adolescentes orientados previamente sobre os procedimentos a serem realizados10(D). • Anamnese detalhada: a identificação dos casos pode ser feita através do relato da vítima (no caso de crianças, adolescentes e pessoas com deficiência cognitiva, por familiares ou responsáveis) ou por evidências de lesões genitais durante exame clínico. Nestas circunstâncias, a abordagem profissional é facilitada. No entanto, os relatos espontâneos e os sinais de violência não estão evidentes em um número expressivo de casos13(D). • Exame físico completo com especial atenção para: boca, mamas, genitais, região perineal, nádegas e ânus. Importante descrever detalhadamente as lesões. • Exame ginecológico : usar sempre um par de luvas, pois o fato de tocar na(o) cliente ou no material de coleta de exames com a mão pode-se deixar DNA do(a) médico(a) no material colhido.

O gineco-obstetra deve ser criterioso, com descrição minuciosa na ficha de atendimento/prontuário das lesões encontradas; se possível com desenhos. Coleta de material para a identificação do agressor: papel.

• Das roupas da cliente: deixar secar em ar ambiente e guardar em saco de

• Dos pelos pubianos: caso tenha secreção na região dos pêlos pubianos, coletar uma amostra e acondicionar em papel, deixar secar ao ar ambiente e guardar em envelope comum. • Através da coleta de conteúdo vaginal e endocervical, oral ou anal, com swab de algodão. O material deve ser fixado em papel de filtro poroso, estéril, deixado secar em ar ambiente e ser armazenado em envelope comum. Identificar com nome da vítima, data da agressão e da coleta. O material deve ficar à disposição da justiça. • Caso haja microscópio disponível, realizar a pesquisa de espermatozoide em lâmina a fresco, com solução salina. • Reparo das lesões: realizar se possível, no local do atendimento e promover a cobertura com antibióticos e analgésicos14(D).

EXAMES LABORATORIAIS • Bacteriologia do conteúdo vaginal e anal. • Cultura para Neisseria gonorrhoeae, pesquisa de Chlamydia trachomatis e HPV, quando houver suporte laboratorial.

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• Solicitar a sorologia para sílis, hepatites B e C, anti-HIV e teste de gravidez; exames necessários para avaliação do estado anterior ao episódio de violência.

Acompanhamento destas patologias: • Sorologia para sílis: repetir com 6 semanas e com 3 meses. • HIV: 6 semanas, 3 e 6 meses. • Hepatites B e C: 6 meses, conforme o resultado dos primeiros exames10.

PROFILAXIA

A profilaxia das DSTs deve ser iniciada até 72 horas após a violência. Tratamento profilático recomendado pelo Ministério da Saúde: a) Imunoprofilaxia para hepatite B • Indivíduos já imunizados com esquema vacinal completo não necessitam de reforço ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B. • Indivíduos não imunizados ou com esquema vacinal incompleto: receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente. Devem também tomar, em dose única, IGHAHB - 0,6 ml/kg, IM, no máximo até 14 dias após a violência sexual.

b) Profilaxia de agentes bacterianos

Visando os agentes infecciosos prevalentes e de repercussão clínica é importante administrar Penicilina benzatina na dose máxima de 50000 UI/kg, IM. Indica-se: • Penicilina benzatina 2,4 milhões de UI + Azitromicina (20mg/kg, VO, em dose única, no máximo 1g) + Ceftriaxona (< 45 kg: 125 mg; > 45 kg: 250 mg, IM, dose única) + Metronidazol VO.

c) Quimioprofilaxia para HIV

Exige uma avaliação cuidadosa sendo os casos elegíveis influenciados por diversos fatores: o tipo de exposição sexual (anal, vaginal ou oral), o tipo de lesão, grau de risco da agressão, exposição da vítima a secreções sexuais (esperma) e/ou sangue, intensidade do trauma subjacente, lesões abrasivas e soluções de continuidade (maior susceptibilidade em meninas devido à imaturidade da mucosa vaginal), presença concomitante de outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e tempo decorrido após o evento. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA

Levanorgestrel – 0,75 mg – dois comprimidos: ingerir o primeiro imediatamente após o atendimento e o segundo depois de 12 horas. Este esquema é válido para 94


ser iniciado dentro das primeiras 72 horas após a violência; ou Levonorgestrel em dose única (dois comprimidos de 0,75 mg) ou ainda, se disponível, um comprimido de 1,5 mg 10. OUTRAS MEDIDAS • Vacinação antitetânica, em caso de ferimentos perfurocortantes ou contato com a terra. • Quando esta violência sexual resultou em gravidez, está previsto, no Código Penal Brasileiro -1940 em seu Art. 128, inciso II, a realização de aborto legal.

As requisições podem partir tanto das autoridades policiais quanto do Ministério Público, como do Juiz de Direito, nos casos de apuração criminal; exclusivamente do Juiz de Direito, nos casos civis; e da chefia imediata, nos casos administrativos. Notificação dos casos de violência sexual

O setor de saúde, com a implementação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), recebeu um mandato social de especial relevância para a garantia dos direitos das crianças e adolescentes e, consequentemente, para melhoria da qualidade de vida deste segmento15(D). Esse mandato social reserva o dever aos profissionais de saúde de atuarem nos diagnósticos de violência sexual e proceder com a notificação. A violência sexual contra menores de 18 anos deve ser obrigatoriamente comunicada ao CONSELHO TUTELAR pelo serviço que os atendeu, para que possam ter o devido acompanhamento psicossocial, judicial e policial. Pela lei atual, este processo será automático, não dependendo da representação dos responsáveis pela vítima (lei 7/9/2010). A equipe de saúde deve buscar identificar organizações e serviços disponíveis na comunidade que possam contribuir com a assistência à vítima. E deve-se sempre lembrar que: O ESTUPRO DE MENOR DE 14 ANOS, DEFICIENTE MENTAL GRAVE OU QUALQUER PESSOA FORA DO SEU JUÍZO NORMAL (SOB EFEITO DE DROGAS, SEDAÇÃO ETC.) PASSOU A SER CONSIDERADO COMO ESTUPRO DE VULNERÁVEL EXISTINDO UM ACRÉSCIMO DE PENA NESTAS SITUAÇÕES.

O não cumprimento desta responsabilidade ocorre em decorrência da falta de conhecimento da lei por alguns profissionais de saúde ou por estes não estarem convencidos de que devem exercer esse papel. Membros da rede de proteção: defesa, atendimento e responsabilização10(D). Defesa: Conselhos Tutelares, Varas da Infância e da Juventude, Ministério Público, Defensoria Pública e Conselhos de Defesa.

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Atendimento: executoras de política sociais – CREAS (de saúde, educação, assistência, trabalho, cultura, lazer, profissionalização) e de serviços e programas de proteção especial, bem como por organizações não governamentais (ONGs) que atuam nestas áreas. Responsabilização: Delegacias de Polícia, Delegacias Especializadas (de Proteção à Criança e ao Adolescente e a da Mulher), Instituto Médico Legal, Varas Criminais, Varas de Crimes contra a Criança e o Adolescente, Delegacia da Criança e do Adolescente e Vara da Infância e da Juventude (quando o agressor é adolescente) e Ministério Público.

Para melhor assistência à vítima, a defesa, o atendimento e a responsabilização têm que trabalhar integrados, viabilizando o processo das ações em rede. Conduta ética e legal no atendimento às vítimas de violência sexual

Ao ser procurado para atender uma criança ou adolescente vítima de violência sexual, o profissional deve agir de forma indiscriminada, tanto em relação ao paciente quanto aos seus familiares, segundo o que preceitua o artigo primeiro do Código de Ética Médica16(D). “Artigo 1 – A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza.”

Qualquer atendimento médico que for necessário deve ser realizado sem a preocupação de estar prejudicando a avaliação pericial, pois, no ordenamento jurídico de nosso país, consta que o bem maior do indivíduo é a sua própria vida. As anotações em prontuários hospitalares ou nas fichas de consultório devem ser as mais completas para que se possa atender, posteriormente, a indagações da justiça. Atestados e relatórios

A emissão de relatórios e atestados após uma consulta médica é um direito do paciente, conforme artigo 112 do Código de Ética Médica, onde cita ser vedado ao médico 16(D). “Artigo 112 – Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal”.

Parágrafo único – “O atestado médico é parte integrante do ato ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito inquestionável do paciente, não i mportando em qualquer majoração de honorário.” . Cuidados que o gineco-obstetra assistente deve cercar-se ao fornecer relatórios e atestados às vítimas de violência sexual: • Não utilizar termos jurídicos como estupro, atentado violento ao pudor ou outros. É aconselhável um histórico sucinto (paciente informa ter sido vítima de agressão sexual às tantas horas de tal dia) e descrição do exame clínico, com atenção

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ao exame da membrana himenal (verificar se há lesões recentes), mucosa vaginal (surpreender lacerações) e presença de conteúdo na cavidade vaginal. Só informar vestígios de conjunção carnal se realmente estiver certo disso. • Solicitar que a paciente e um representante legal autorizem a emissão deste atestado no verso do mesmo, pois, uma tolerância ética e legal de quebra do sigilo profissional é a autorização expressa da paciente.

O ideal é que se apresente à paciente a possibilidade de um exame pericial no IML, que é o órgão destinado a este fim, não como uma forma de esquiva do problema em si, mas pela possibilidade de uma avaliação pericial mais criteriosa. Entretanto, se a vítima e seus familiares insistirem em receber o relatório, se houver impossibilidade física de locomoção da vítima (internada em hospital) ou nas cidades do interior do estado onde não haja perito oficial, o médico deve obedecer ao preceito ético e fornecer o atestado. Pode ser que a justiça intime o profissional a depor posteriormente. Ele o fará mediante as anotações no prontuário hospitalar ou ficha de consultório, pois, o risco de “interpelações” é tão velho como a prática médica e a possibilidade de aumento de questionamentos éticos e jurídicos são proporcionais ao desenvolvimento da própria sociedade e dos conceitos de cidadania. Não se deve temer a emissão de relatórios bem sustentados16(D). Além da violência estrutural a que são submetidas nossas crianças e adolescentes em decorrência das desigualdades sociais existentes em nosso meio, também são violentadas dentro dos seus lares de inúmeras maneiras, muitas vezes silenciosa e continuamente. Todas as formas de violência podem causar danos ao seu desenvolvimento biopsicossocial, a curto, médio e longo prazo. É preciso que compreendamos que o fenômeno da violência ultrapassa o domínio exclusivo de uma área do conhecimento sendo necessário o atentamento para as múltiplas determinações do singular e do coletivo e o envolvimento e enfrentamento da questão também pelo gineco-obstetra, o que se dá pelo seu comprometimento com a causa da criança e do adolescente. É importante sempre lembrar que no caso de violência sexual, o acompanhamento deve ser de mais ou menos 5 anos e a “alta”, em qualquer tipo de violência só é concedida, após a análise de toda a equipe para se ter a certeza que todas as questões foram bem elaboradas10. Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.

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13. Síndrome dos ovários policísticos SOP na adolescência INTRODUÇÃO A síndrome dos ovários policísticos (SOP) consiste na principal causa de hiperandrogenismo, afetando cerca de 3% a 8% das mulheres em idade reprodutiva, caracterizada pela anovulação crônica, hiperandrogenismo e ovários policísticos ao ultrassom3,4,5 (figura 1). Na adolescência, o diagnóstico da SOP pode ser dificultado por várias razões: a imaturidade do eixo ocasiona os ciclos anovulatórios nos dois a três anos da pósmenarca, a visualização dos ovários e sua caracterização pelo ultrassom abdominal (mais utilizado nas virgens) é mais difícil e a presença de ovários multifoliculares pode ser um achado normal nesta faixa etária, principalmente na pós-menarca. A SOP pode manifestar-se ao longo da vida reprodutiva e está associada a várias alterações metabólicas, como resistência insulínica6,7, diabetes mellitus tipo 2 (DM-2)8,9, dislipidemias 10,11, síndrome metabólica (SM) 12,13,14 e obesidade15,16,17. Estas complicações tornam o diagnóstico da SOP de fundamental importância nas pacientes que se apresentam com sinais de hiperandrogenismo. A figura 1 apresenta os critérios diagnósticos para SOP:

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SOP (Revised 2003 consensus - the rotterdam ESHRE/ASRM)

2 de 3 critérios 1. Oligo/ anovulação 2. Hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial 3. Ovários policísticos ao US

+ Com exclusão de outras etiologias: hiperplasia adrenal congênita de início tradio, disfunção tireoidiana, Tu secretores andrógenos,S. Cushing, hiperprolactinemia

Human Reprod, 19(1): 41-47, 2004

Figura 1: Critérios diagnósticos da síndrome dos ovários policísticos

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Podemos identificar os seguintes fenótipos nas pacientes com SOP3,5: a) Hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico e anovulação crônica, com ovários policísticos; b) Hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico e anovulação crônica, sem ovários policísticos; c) Hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico e ovários policísticos com ciclos ovulatórios (chamada de “SOP ovulatória”); d) Anovulação crônica e ovários policísticos, sem hiperandrogenismo. O último consenso de SOP (2012) estabelece que o diagnóstico na adolescência deve respeitar os seguintes critérios: 1. Anovulação: aguardar no mínimo dois anos após a menarca para considerar a irregularidade menstrual como critério diagnóstico da SOP na adolescência. 2. Ovários policísticos: não há consenso se os ovários policísticos devem ser incluídos como critério de SOP na adolescência uma vez que eles podem fazer parte da fisiologia normal. O ultrasssom deve incluir o volume ovariano e não somente as características morfológicas. 3. Hiperandrogenismo: o hirsutismo é considerado o melhor marcador clínico para o hiperandrogenismo na adolescência. Acne e alopecia não são critérios.

A tabela a seguir define os critérios para o diagnóstico da SOP na adolescência segundo o consenso de SOP de 2012:

Critérios diagnósticos para a SOP na adolescência Critérios

Anovulação crônica

Hiperandrogenismo

Ovários policísticos

Diagnóstico de SOP

(+)

(+)

(+)

Provável diagnóstico de SOP

(+)

(+)

(-)

Não é possível diagnosticar SOP na adolescência

(+)

(-)

(+)

(-)

(+)

(+)

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Anamnese:

O diagnóstico da SOP pode ser considerado nas adolescentes que apresentam queixa de hirsutismo importante; acne severa e resistente ao tratamento; oligomenorreia ou amenorreia que persistem após dois anos da menarca ou sangramento disfuncional com hiperplasia endometrial19. Exame clínico: • Medida da pressão arterial, peso e estatura; • Avaliação do índice de massa corporal (IMC); medida da cintura; • Grau de hirsutismo avaliando as nove áreas descritas pelo índice de Ferriman-Galwey (figura 2); • Presença de sinais de resistência à insulina: acantosis nigricans em pescoço, axila, tórax, virilha.

Figura 2: Índice de Ferriman-Gallwey modificado (Hatch et al. Am. J. Obstet. Gynecol., 1981)

A SOP é um diagnóstico de exclusão e, para isso, os exames visam o diagnóstico diferencial com as outras doenças que cursam com anovulação e/ou hiperandrogenismo (tabela 1). Faz parte da avaliação da SOP o rastreamento das suas complicações como a intolerância à glicose, diabetes mellitus tipo 2 e síndrome metabólica. Exames complementares: • US endovaginal ou abdominal (nas pacientes virgens): presença de ≥ 12 folículos, medindo entre 2 mm e 9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano ≥ 10 cm³; • FSH, LH, PRL, TSH, T4 livre, anti-TPO (antitireoperoxidase) e anti-TIG (antitireoglobulina); • Testosterona total, SHBG, SDHEA, 17 aOHP basal;

101


• Cortisol basal; • Teste de tolerância à glicose oral (TTGO); dosagem de insulina; • Colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos.

Tabela 1: Principais doenças a serem excluídas na investigação das pacientes com suspeita de SOP Avaliação Tumor secretor de androgênios

Tumores de adrenal HAC de início tardio Hiperprolactinemia

Disfunção de tireoide Hipogonadismo Hipogonadotrófico Síndrome de Cushing

Exame solicitado e resultado esperado • Testosterona total > 200 ng/dl • SHBG diminuído? • Índice androgênico livre > 5 (testosterona total * 100) / SHBG • US ovários • DHEA-S > 700 mg/dl • Ressonância magnética de adrenal (se níveis muito elevados DHEA-S) • 17 OH Progesterona (se valores > 2ng/ml ou 200 ng/ dl solicitar teste ACTH) • Teste ACTH 60 min > 12 ng/ml • PRL > 25 ng/mL • Ressonância magnética ou tomograa de sela túrcica nos casos de sintomas de massa ou se PRL > 100 ngt/mL • TSH, T4 livre alterados • FSH e LH diminuídos

• Teste de supressão simples da dexametasona com dosagem de cortisol às 8h da manhã > 1,8 ug/dl

A síndrome metabólica (SM) é descrita como uma associação de fatores de risco, entre os quais a obesidade é um importante fator, que predispõem os indivíduos afetados à maior morbidade e mortalidade por doença cardiovascular20,21 (DCV). Na população brasileira a prevalência de SM na SOP em diferentes regiões do país variou entre 28,4% e 38,4%22-25, o que justifica a sua identificação nas pacientes portadoras de síndrome dos ovários policísticos. Os critérios de síndrome metabólica em adolescentes são definidos pelo IDF 2007 (International Diabetes Federation, 2007 ), o qual considera o aumento da circunferência da cintura e mais dois critérios: Circunferência da cintura > ao percentil 90o para sexo e idade (dez a 15 anos) e > 80 cm (adolescentes maiores ou iguais a 16 anos) associado a pelo menos dois critérios abaixo:

102


1. Pressão arterial > 130/85 mmHg; 2. Glicemia de jejum > 100 mg/dL e/ou diagnóstico de DM-2 pelo TTGO (glicemia aos 120 minutos > 140 mg/dL e < 200 mg/dL ) 3. Triglicerídeos > 150 mg/dL 4. HDL-C < 40 mg/dL Tratamento

O tratamento da SOP visa a mudanças nos hábitos de vida (para obter redução do IMC e melhora da resistência à insulina); tratamento do hirsutismo e da resistência insulínica e correção da irregularidade menstrual. 1. Irregularidade menstrual: utilização de contraceptivo hormonal oral (CHO) de terceira geração que contenham progesterona com ação neutra (desogestrel ou norgestimate) ou atividade antiandrogênica (Drospirenona e Ac Ciproterona) ou Progesterona intermitente (dihidrogesterona 20 mg/d por sete dias ou Ac. Medroxiprogesterona 10 mg/d por cinco dias) naquelas com intolerância aos CHO para proteger endométrio de hiperplasia (mensal ou a cada dois ciclos). 2. Hirsutismo: pode ser usado acetato de ciproterona: 50 mg nos dez primeiros dias do ciclo ou Espironolactona 50 mg 2 vezes ao dia continuamente ou a mesma dose por 21 dias com 7 dias de intervalo. 3. Hirsutismo acentuado: se a queixa clínica de excesso de pelo facial for importante, pode ser utilizada a eflornitina (um inibidor da ornitina decarboxilase, enzima que catalisa uma etapa da síntese da poliamina folicular que é necessária para o crescimento do pelo). O creme de hidrocloridro de eflornitina 13,9% para uso tópico está aprovado em muitos países para o tratamento do pelo facial indesejado em mulheres e também para tratar pelo facial irresponsivo a laserterapia 27-29. A aplicação é feita duas vezes ao dia nas áreas afetadas da face. A eflornitina não remove o pelo, mas atua reduzindo a taxa de crescimento e a absorção sistêmica é extremamente baixa. Entretanto, é classificada como categoria C na gravidez, de modo que o risco para o feto não pode ser afastado27-29. Esta medicação não é comercialmente disponível no Brasil, mas pode ser importada. 4. Resistência insulínica: Metformina (iniciar com 500 mg junto com a refeição e aumentar gradativamente até 1500 a 2500 mg/d). Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.


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14. Endometriose INTRODUÇÃO Endometriose é causa frequente de dismenorreia, dor pélvica e infertilidade na mulher em idade reprodutiva, mas também pode ser encontrado em mulheres assintomáticas1. É uma condição progressiva, imunodependente e requer ambiente estrogênico para a sua manutenção, pois é encontrado após a telarca 2,3 e tende a regredir na gestação ou após a menopausa1,4,5.

CONCEITO A endometriose refere-se à presença de implante ectópico extrauterino de glândulas e/ou estroma endometrial que induz a uma reação inflamatória crônica4,6. Epidemiologia

A real prevalência é desconhecida, pois o diagnóstico é cirúrgico. Por muito tempo, a ocorrência de endometriose na adolescência foi considerada condição rara, sendo detectada frequentemente em mulheres entre a terceira e a quarta década. Atualmente, sabe-se que a endometriose pode-se manifestar até antes da menarca2,3. Estima-se que ocorra em 1% da população geral7, em 2% a 22% das mulheres assintomáticas, em 6,9% na presença de parente de primeiro grau com endometriose5,8, em 17% a 73% das laparoscopias em adolescentes por dor crônica9, em 50% a 70% das adolescentes com dor pélvica que não cedem com contracepção hormonal e antiinflamatórios não esteroides (AINE)8 e em 30% das mulheres inférteis10.

Fisiopatologia

São descritas várias teorias para a ocorrência da endometriose: implantação retrógrada (refluxo menstrual através das tubas uterinas); disseminação hematogênica; disseminação linfática; metaplasia celômica; transplante direto e alteração da imunidade celular. São relatados também associação com fatores genéticos, estresse oxidativo e presença de aromatase no foco endometriótico. No entanto, nenhuma teoria conseguiu até hoje esclarecer de modo satisfatório a etiopatogenia da endometriose1,4,5. Manifestações clínicas

Os dados clínicos mais associados a esta doença incluem: dismenorreia, dor pélvica crônica, massa pélvica, esterilidade, irregularidade menstrual e dispareunia, mas também podem ser assintomáticas. Adolescentes em geral apresentam apenas dor pélvica e/ou dismenorreia, uma vez que endometriomas e infertilidade são raros nesta população11. Nas adultas, a dor é mais frequente cíclica, enquanto, nas pacientes mais jovens, a dor mais frequente é a do tipo acíclica 7. Algumas pacientes apresentam dor também no meio do ciclo menstrual. Ao contrário da dismenorreia primária, a dor associada à endometriose tende a aumentar ao longo do tempo, podendo ocorrer durante todo o mês13. 106


Alguns marcadores podem predizer o diagnóstico da endometriose profunda nas adolescentes, como a história familiar de endometriose, a falta às aulas durante as menstruações e o uso prolongado e precoce de anticoncepcional oral para o tratamento primário da dismenorreia14,15. Não existe correlação entre a intensidade da dor e a gravidade da endometriose7,12,16. Os sintomas parecem estar mais relacionados com a extensão da reação inflamatória local do que com o volume dos implantes 16. Os locais mais comuns da endometriose em mulheres adultas em ordem decrescente são: ovários, fundo de saco anterior e posterior, ligamentos largos, ligamentos uterossacros, útero, trompas, sigmoide e apêndice cecal 16. A parede abdominal, pulmões, bexiga e rins são locais mais raramente afetados 1,4,5. Segundo Batt e Mitwally (2003), a adolescente apresenta o reto mais anterior e as trompas mais lateralizadas. Isto propicia que os detritos menstruais caiam mais próximos do septo retovaginal, ligamentos uterossacros e reto, e que a endometriose ocorra de forma menos frequente nos ovários3. A endometriose foi cirurgicamente classificada pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva em 1996 e varia desde doença leve (estágio I, caracterizado por implantes de 1 mm a 5 mm no peritônio) à doença severa (estágio IV, caracterizada por obstrução do fundo de saco, endometriomas ovarianos e aderências pélvicas maiores) 17. Essa classificação, entretanto, não se correlaciona com a intensidade da dor, mas tem valor na avaliação da infertilidade e no seguimento 4(C). Diagnóstico

A maioria das pacientes com diagnóstico cirúrgico de endometriose iniciou os sintomas na adolescência. Além disso, quanto mais precoce os sintomas, mais severa a doença na idade adulta. Portanto, quanto mais precoce o diagnóstico, maior a chance de limitar as sequelas da doença 12. O diagnóstico pode ser suspeito pela anamnese, mas só confirmado pela laparoscopia, o qual é o padrão ouro 12,13(C). O toque bimanual, o toque retal, a dosagem do CA- 125 têm pouco valor no diagnóstico de endometriose4(A), assim como a ultrassonografia pélvica e/ou transvaginal e a ressonância magnética (RNM) da pelve nos estágios I e II 12. Entretanto, os métodos de imagem têm valor no diagnóstico diferencial de endometriomas, de endometriose profunda e de outras patologias pélvicas causadoras de dor pélvica e/ou dismenorreia, como malformações obstrutivas4(A). Laparoscopia

A laparoscopia tem uma vantagem adicional, pois, além de método diagnóstico, também é um método terapêutico5. A acurácia do diagnóstico laparoscópico depende da localização e do tipo de lesão, da experiência do cirurgião e se a doença é leve ou extensa. Segundo a ACOG9 (GPP), a laparoscopia está indicada em meninas menores de 18 anos com dor refratária ao uso de anticoncepcional oral (ACO) e 107


de anti-inflamatórios (AINE), pois elas têm de 50% a 70% de chance de apresentar endometriose8(B). É importante alertar que as lesões típicas em jovens costumam ser diferentes das lesões típicas da adulta, pois as lesões endometrioides são brancas, claras ou vermelhas acompanhadas ou não de implantes vesiculares ou janelas/defeitos peritoneais9(B). Por outro lado, as lesões mais típicas em adultas são o endometrioma, lesões em pólvora, nodularidade uterossacral e estádios mais avançados da doença 9. Algumas vezes os implantes vesiculares podem simular infecção por clamídia e devem ser biopsiados na ausência de infecção pélvica reconhecida. A laparoscopia negativa é altamente confiável para excluir endometriose. Entretanto, implantes microscópicos ocultos podem estar presentes no submesotélio, com aparência peritoneal normal 16. Por isso, se durante a revisão da cavidade não houver achados sugestivos da doença, sugere-se realizar biópsia de fundo de saco vaginal para excluir doença microscópica7. Da mesma maneira, uma lesão macroscópica típica e uma histologia negativa não excluem o diagnóstico de endometriose 5. O cirurgião deve estar familiarizado com os achados laparoscópicos da endometriose na adolescência e deveria destruir ou remover todas as lesões visíveis e possíveis de serem removidas no momento do procedimento, aplicando apenas opções que preservem a fertilidade. Ooforectomia ou histerectomia não devem ser oferecidas às adolescentes9. Endometriose mínima a moderada (de acordo com a classificação da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva) 17 são os estágios mais comuns da doença em adolescentes4(B). Os estágios mais severos (III e IV) são encontrados com maior frequência nas pacientes com malformações uterinas com obstrução do fluxo menstrual15. Embora a cirurgia tenha se mostrado padrão ouro para o diagnóstico, a cirurgia isoladamente não parece ser o tratamento adequado para endometriose, pois focos microscópicos podem permanecer causando o retorno dos sintomas em torno de 50% das pacientes, durante o primeiro ano18. A ablação dos implantes endometrióticos, independentemente da técnica usada (excisão, coagulação ou vaporização a laser) reduz significativamente a dor4(GPP), assim como a ressecção ou lise das aderências11. A recorrência do endometrioma parece ser maior com coagulação ou vaporização a laser do que cistectomia 4(A). A ressecção dos ligamentos uterossacros por laparoscopia não diminuiu gravidade ou frequência da dismenorreia a médio ou longo prazo 4(A). Não existe evidência que a LUNA (ressecção laparoscópica do nervo uterino) é um componente necessário para o tratamento da dor na endometriose4(A). A laparoscopia de second look não tem sido usada mais de rotina, mas apenas em casos refratários ao tratamento clínico pós-operatório.

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Tratamento

O tratamento da endometriose pode ser clínico, cirúrgico ou envolver a combinação de ambos. Embora haja inúmeros estudos na literatura, os achados são contraditórios e inconclusivos e a melhor abordagem terapêutica para endometriose ainda não foi estabelecida1,4,13. Desta maneira, após a cirurgia, toda adolescente com endometriose deve ser tratada medicamentosamente até completar sua prole, para tentar minimizar a dor, prevenir a progressão da doença e a infertilidade 9. O tratamento preferencial para a dor é o uso de AINEs19(A). Deve-se lembrar de que pode haver variação individual de cada paciente à resposta terapêutica de um e outro AINE e que não há estudos que comprovem a superioridade de um composto sobre o outro. Os principais efeitos adversos dos AINEs são intolerância gastrointestinal, cefaleias e sonolência. Os AINEs inibem as prostaglandinas, o qual é um dos mecanismos responsáveis pela dor durante as menstruações. No entanto, ele não diminui ou previne o crescimento dos implantes endometrióticos, e a dor retorna após a suspensão da medicação. Como se trata de doença estrogênio-dependente, o tratamento medicamentoso baseia-se na supressão da atividade ovariana. As drogas disponíveis e estudadas até o presente momento (análogos do GnRH, ACO, danazol, gestrinona e o acetato de medroxiprogesterona) apresentam eficácia semelhante (A), com diferentes perfis de efeitos adversos e custos4. A supressão hormonal, entretanto, provavelmente não afeta os mecanismos primários responsáveis pelo desenvolvimento da doença e, consequentemente, este tratamento pode produzir resultados insatisfatórios e até falhar completamente1. ACO cíclico ou contínuo são tão eficazes quanto os análogos do GnRH no alívio da dor em mulheres com endometriose 4(A). O uso de anticonceptivo hormonal combinado usado pode ser sob a forma oral, transdérmico ou anel, mas não há estudos que comparem e comprovem sua eficácia a longo prazo11. As pílulas monofásicas com predominância progestagênica (norgestrel, noretindrona e diacetato de etinodiol) podem induzir maiores taxas de amenorreia13. Sugere-se reforçar à paciente a necessidade de utilização da pílula oral, regularmente e no mesmo horário, para evitar escape, pois este ocorre em média quatro vezes ao ano no regime estendido7. Outra opção terapêutica eficaz utilizada para o tratamento da dor associada à endometriose são os progestagênios4(A) que agem antagonizando os efeitos mitogênicos do estradiol, induzindo a expressão de enzimas responsáveis pela inativação do estradiol, inibindo a angiogênese e a proliferação de células endometriais, além da ação anti-inflamatória e estímulo da apoptose endometrial 1. Os progestagênios mais utilizados no tratamento da endometriose são o acetato de medroxiprogesterona por via oral (20 mg a 100 mg/dia) ou de depósito (150 mg IM trimestral). Outros progestágenos utilizados no tratamento da endometriose incluem o acetato de noretindrona (5 mg/dia) e o acetato de megestrol (40 mg/dia)1. O efeito colateral mais comum é o sangramento vaginal anormal que pode ser controlado com estrogênios em curto período13, mas também podem ocorrer ganho de peso, retenção hídrica, mastalgia, sangramento genital e depressão1,8. Cerca de 80% das mulheres têm alívio parcial ou completo da dor com esta terapia.

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Uma nova opção terapêutica aprovada para o tratamento da endometriose é o Dienogest na dose de 2 mg/dia por via oral. Entretanto ainda não existem estudos em adolescentes20. O danazol, embora eficaz na endometriose, não é indicado em adolescentes pelos efeitos androgênicos graves e por vezes irreversíveis13. O tratamento da endometriose para dor pélvica com goserelina e ACO tem resultados semelhantes21. O uso de análogos do GnRH durante três ou seis meses parece ser igualmente eficaz4(A). Os análogos do GnRH promovem um estado de hipoestrogenismo, levando a sintomas como fogachos, distúrbios do sono, ressecamento vaginal e alteração do humor, além da desmineralização óssea. A terapia add-back (estrogênio, estrogênio+progesterona, cálcio e vitamina D) vem sendo utilizada para minimizar estes efeitos adversos. Com esta associação e com um monitoramento adequado, a duração do tratamento pode ser extendida6. Tanto o análogo do GnRH como o acetato de medroxiprogesterona de depósito não são primeira escolha em pacientes com menos de 16 anos11. O sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG-Mirena®) causa atrofia e pseudodecidualização do endométrio, juntamente com a apoptose das glândulas endometriais e seu estroma22. Parece produzir alívio da dor em pacientes com endometriose, comparável ao obtido com os análogos do GnRH 4,23(A). Comparando com implantes de levonorgestrel, o SIU-LNG parece apresentar menores taxas de sangramento prolongado e escape menstrual11. É considerado uma boa opção para as pacientes que têm contraindicações aos ACOs (enxaqueca com aura, coagulopatias ou outras comorbidades)22. Há evidência de que TENS (estimulação neural elétrica transcutânea), acupuntura, vitamina B1 e magnésio aliviam a dismenorreia, mas não é sabido se são efetivos no tratamento da dismenorreia pela endometriose4(D). Tratamento empírico

Como o padrão ouro diagnóstico da endometriose é laparoscópico, temse discutido o uso de tratamento empírico para diminuir os riscos cirúrgicos (morte, complicações e diminuição de reserva folicular por cirurgias desnecessárias ou repetidas). Neste sentindo, em pacientes jovens com dor pélvica suspeita de endometriose, sem alteração no exame físico ou de imagem (endometriomas), sem queixa de infertilidade e que não querem engravidar naquele momento, pode-se tentar inicialmente o tratamento empírico após discutir benefícios e malefícios do tratamento empírico e do cirúrgico 4(D). O tratamento empírico pode ser feito com aconselhamento, analgesia, ACO, progestagênios, orientação nutricional4 ou GnRH 11(GPP). O uso de contracepção hormonal é referido como primeira opção terapêutica e o ACO é a medicação mais frequentemente indicada. Todavia, não existe consenso se os ACOs devam ser usados de modo convencional ou de maneira contínua4(A). 110


O uso dos análogos do GnRH para o tratamento empírico devido aos custos e efeitos colaterais devem ser utilizados só em situações especiais (GPP) e, preferencialmente, em meninas com mais de 16 anos pelo risco de não atingirem o seu pico de massa óssea11. Prognóstico

Embora a endometriose seja uma doença crônica e progressiva, acredita-se que o diagnóstico e o tratamento precoces podem auxiliar na prevenção da função reprodutora, bem como a melhora na qualidade de vida das adolescentes com endometriose9. Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.


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15. Anticoncepção INTRODUÇÃO Respaldo importante à anticoncepção para adolescentes foi a estruturação, em 2006, do documento Marco Teórico e Referencial - Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens, pelo Ministério da Saúde (MS), que reforça direitos anteriormente determinados pelo Estatuto da Criança e da Adolescente e pela ONU em 1995 e 1991(D). Os principais são os direitos à privacidade e à confidencialidade no atendimento, além do direito ao sigilo profissional, à educação sexual e à prescrição de métodos anticoncepcionais. A escolha do método anticonceptivo

O documento Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece que somente a idade não é razão para atrasar o uso de qualquer método, e que questões sociais e comportamentais devem ser consideradas2(A). Referindo-se à adolescência, salienta que o uso de métodos que não exijam um regime diário pode ser o ideal; que adolescentes casadas são menos tolerantes em relação aos efeitos adversos, com índices maiores de abandono do método escolhido; que a escolha do método pode ser influenciada por fatores, como relações sexuais esporádicas e necessidade de esconder a atividade sexual ou o uso de anticoncepção, e deve-se evitar que o custo do serviço e do método limite sua utilização2(A). A Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare – FSRH apoia a OMS e reforça os benefícios dos métodos anticonceptivos reversíveis de ação prolongada (são menos usuárias dependentes) assim como a importância de acompanhamento médico próximo, principalmente no primeiro ano de uso, período de altas taxas de descontinuidade do método inicialmente escolhido. O uso ou não de anticoncepção na primeira relação sexual e nas subsequentes é influenciado por vários fatores individuais, tais como informação, atitude, aspirações, percepção de risco, apoio do parceiro e por outros gerais como estrutura familiar, condição socioeconômica, normas sociais e acesso aos serviços de saúde3(B). A confidencialidade das informações prestadas quando do atendimento garante uma opção livre, baseada em informações técnicas e características individuais. Há diferença entre as eficiências teórica e real de cada método e a possibilidade de abandono está relacionado à motivação e nível de instrução da adolescente. Análise do uso dos diversos métodos anticonceptivos na adolescência 1- Métodos comportamentais

Eles requerem determinação do período fértil, o que nem sempre é simples, considerando-se a idade, a disciplina e o conhecimento das mudanças físicas puberais, resultando em eficácia de média a baixa. No início da vida sexual estes podem ser os únicos recursos disponíveis: educam a adolescente sobre seu ciclo reprodutor, atendem aquelas que por motivos religiosos ou filosóficos não se permitem usar outros métodos e não têm custo.

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2- Métodos de barreira

O preservativo masculino (látex) e feminino (poliuretano) são os métodos que oferecem comprovadamente dupla proteção. Sua eficácia depende da técnica e constância de uso, com índices de falha do preservativo masculino em 15% e do feminino em 5% e 21% 2(A). O feminino é mais caro e de distribuição mais limitada do que o masculino, mas protege também a genitália externa. A literatura insiste com sua utilização independentemente da indicação anticonceptiva devido à sua ação preventiva em relação às DSTs3(B). Diafragma e espermicida são pouco eficazes: o primeiro com índice de falha em 16% e o segundo em 29% 2(A). Pouca intimidade com a genitália pode dificultar a inserção do diafragma. 3- Dispositivo Intrauterino (DIU) com cobre e Sistema Intrauterino (SIU) liberador de levonorgestrel

O DIU com cobre pode ser uma alternativa, mas não é a primeira escolha para as adolescentes e as nulíparas. Com índices de falha teórica de 0,6% e real de 0,8%, não interfere com a ovulação e promove uma resposta inflamatória intrauterina de ação espermicida2(A). Para a OMS, o risco de sua associação com doença inflamatória pélvica (DIP) depende mais da técnica de inserção e da adequada seleção da usuária do que da idade, devendo-se considerar o número de parceiros sexuais, dependência ou não de álcool e drogas e de estar ou não em um relacionamento sexual estável. Pode ser uma alternativa para as adolescentes que já engravidaram, quando houver contraindicação à anticoncepção hormonal ou quando os benefícios superarem os riscos. O risco de perfuração está associado à habilidade do profissional e, apesar do risco de DIP ser maior nos 20 dias seguintes a inserção, a literatura não recomenda antibioticoterapia profilática para mulheres de baixo risco para DSTs, mas sim seleção adequada das pacientes e assepsia correta3(B),4(D). Ainda são necessários mais estudos específicos com o SIU com levonorgestrel na adolescência, mas a OMS não relata influência sobre a densidade óssea. Índices de falha teórica e real de 0,1%2(A). Provável baixa incidência de DIP devido ao espessamento do muco cervical, atrofia endometrial e diminuição do sangramento uterino. Nas nulíparas, o maior calibre do insertor do SIU parece estar relacionado à maior intensidade de dor à sua inserção, sem associação com maior risco de perfuração ou expulsão4(D). São eficazes por tempo prolongado, mantêm a privacidade da usuária e independem do fator “esquecimento”. Desvantagens: custo, mobilização uterina e treinamento médico adequado para sua inserção. 4- Métodos hormonais

As adolescentes podem utilizá-los desde a menarca, reconhecendo e utilizando seus benefícios além da anticoncepção: retardo puberal, amenorreia hipotalâmica disfuncional, controle de cistos ovarianos funcionais, tensão prémenstrual, anovulação crônica, irregularidade menstrual, dismenorreia, endometriose e hiperandrogenismo5(D). Não interferem no amadurecimento do eixo hipotálamohipófise-ovário, nem na soldadura das epífises ósseas3(B). A via oral é a mais utilizada, 114


mas pode-se optar por outras vias como a de depósito, a transdérmica e a vaginal: evitam a primeira passagem hepática e interferência da absorção gastrointestinal, permitem níveis séricos mais constantes e dosagens mais reduzidas além de dispensar a tomada diária de pílula 5(D). Na avaliação prévia para sua prescrição, observar data da última menstruação, padrão menstrual, presença ou não de tensão pré-menstrual e ou dismenorreia primária6,7(B). É fundamental avaliar contraindicações absolutas como hepatopatias graves, tireoideopatias descompensadas, doenças tromboembólicas, gestação ou suspeita de6(A). Como rotina, realizar exame físico geral com verificação de mucosas e ecleróticas, pressão arterial, peso corporal, palpação da tireoide e do abdome (visceromegalias, principalmente hepática) 7,8(A). No exame ginecológico, avaliar mamas, trofismo vaginal, processos inflamatórios genitais, visualização direta de fluxos patológicos e ou DST(s)6,8(B). Pela OMS é desnecessária a realização de exames laboratoriais prévios como colesterol total e frações, triglicerídeos, glicemia de jejum, hemograma ou função hepática2(A). (AHCO)

a) Anticonceptivos hormonais combinados orais de baixa dosagem

O consenso para OMS é a prescrição de AHOC de baixa dose, considerando adesão, falha pelo esquecimento, abandono do método e benefícios além da anticoncepção. Índice de falha real de 8%2(A). Na maioria dos produtos, o componente estrogênico é o etinilestradiol (EE), em doses de 15 a 50 µg, associados a diferentes progestagênios, em compostos monofásicos e em regimes tradicionais de 21/7 dias. Há disponibilidade de produtos com valerato de estradiol (E2V) em doses e regimes diferenciados. Os progestagênios variam sua ação androgênica sobre pele, pelos e perfil lipídico: acetato de ciproterona, acetato de clormadinona; levonorgestrel, desogestrel, gestodeno; drospirenona (também com atividade antimineralocorticoide) e dienogest4(D). Vale a pena observar se produtos compostos de ac. de ciproterona apresentam como indicação a anticoncepção ou distúrbios andrógeno-dependentes. Os regimes tradicionais de 21/7 dias são bem aceitos. Para aumentar a adesão e eficácia, além de diminuir as queixas associadas ao período menstrual, novos regimes são sugeridos (monofásico, bifásico, quadrifásico) com períodos de pausa mais curtos ou em regime estendido. Na adolescência, há controvérsia sobre utilização da dose de EE e ganho de massa óssea, especialmente quando utilizada a dose de 20 µg ou menos: parece não haver perda, mas as usuárias ganhariam menos densidade mineral óssea (DMO) quando comparadas a não usuárias9(D). A OMS não faz restrição à sua prescrição nem ao tempo de uso10(A). Fármacos e drogas podem interagir com os contraceptivos orais por meio de alteração na ligação a proteínas séricas e aumento do metabolismo hepático pela indução das enzimas do citocromo P-450, podendo um diminuir a eficácia do outro e vice-versa, como visto na Tabela12(A)11(A).

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Tabela 1: World Health Organization. Critérios de elegibilidade médica para uso de anticoncepcionais INTERAÇÃO DE ANTICONVULSIVANTES E CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS

Anticonvulsivantes que diminuem os níveis de esteroides em mulheres que usam contraceptivos orais: Barbitúricos (incluindo fenobarbital e primidona) Carbamazepina e oxcarbazepina Felbamate Fenitoína Topiramato Vigabatrina

Anticonvulsivantes que não diminuem os níveis de esteroides em mulheres que usam contraceptivos orais combinados: Ethosuximide * Gabapentin † Lamotrigina † Levetiracetam Tiagabina † Ácido valpróico Zonisamida * Não estão disponíveis dados farmacocinéticos. † Estudo farmacocinético utilizando anticonvulsivante com dose menor do que a utilizada na prática clínica.

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INTERAÇÃO DE AGENTES ANTI-INFECCIOSOS E CONTRACEPTÍVOS ORAIS COMBINADOS

Agente anti-infeccioso que diminui os níveis de esteroides em mulheres que usam contraceptivos orais combinados: Rifampicina Agentes anti-infecciosos que não diminuem os níveis de esteroides nas mulheres que usam contraceptivos orais combinados: Ampicilina Doxiciclina Fluconazol Metronidazol Miconazol * Antibióticos da classe das quinolonas

FARMACOCINÉTICA DOS CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS E ANTIRRETROVIRAIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Níveis de antirretrovirais Níveis contraceptivos Antirretroviral do esteroide Os inibidores de protease

Nelfinavir

Não há dados

Ritonavir

Não há dados

Lopinavir/ritonavir

Não há dados

Atazanavir

Não há dados

Amprenavir

↓

Indinavir

Não há dados

Saquinavir

Sem alteração

Não nucleosídeos da transcriptase reversa Nevirapina

Sem alteração

Efavirenz

Sem alteração

Delavirdina

Não há dados 117


b) Anticonceptivos orais apenas com progestagênio

Não estão associados ao estrogênio e são utilizados de maneira ininterrupta. Não interferem na densidade mineral óssea, apresentam poucos efeitos adversos e poucas contraindicações (OMS)2(A). Produtos com acetato de noretindrona ou levonorgestrel têm em comum uma inibição da ovulação inconstante, efeitos androgênicos variáveis e sangramento uterino imprevisível. O com desogestrel pode ser utilizado além do período de aleitamento, promove uma inibição da ovulação eficiente, baixa ação androgênica, com tendência a amenorreia/sangramentos infrequentes e melhora da dismenorreia5(D). c) Anticonceptivos hormonais injetáveis (de uso trimestral ou mensal) - Trimestral: acetato de medroxiprogesterona - MPA-D, espessa o muco cervical e altera o endométrio e também inibe a ovulação. Falha real de 3% 2(A). De baixo custo, é indicada para usuárias de drogas antiepilépticas e em diabéticas sem doença vascular. Pode causar cefaleia, aumento de peso (de 2 kg a 3 kg), mastalgia, depressão, alterações no fluxo menstrual, amenorreia e atraso no retorno da fertilidade em até 1 ano após sua descontinuidade3(B). Há evidências de diminuição da densidade mineral óssea ao longo do tempo em adolescentes, além de prejudicar a aquisição de massa óssea naquelas que ainda não atingiram seu o pico de ganho ósseo 3(B)8(D)9(A). Ainda não há conclusão definitiva sobre os efeitos sobre o futuro ósseo: para pacientes maiores de 18 anos, não há restrição para sua prescrição; para pacientes entre a menarca e 18 anos, seu uso continuado depende de avaliação individual de riscos e benefícios10(A). - Mensal (AIM): inibe a ovulação e torna o muco cervical espesso. Falha real de 3% . Por utilizarem estrogênio natural e não sintético, apresentam poucos efeitos comuns aos orais, como os sobre a pressão arterial, homeostase e coagulação, metabolismo lipídico e função hepática. É uma boa opção para adolescentes que não tenham a disciplina da tomada diária da pílula ou apresentem intolerância gástrica com a via oral. 2(A)

d) Anticoncepção de emergência (AE)

Para ser utilizado em situações excepcionais: após uma relação sexual sem proteção, falha potencial de um método já utilizado ou estupro. A terminologia “pílula do dia seguinte” sugere um uso equivocado, uma vez que pode ser utilizada até o 5º dia após a relação sexual desprotegida (se utilizado em até 72 horas reduz a possibilidade de gravidez em 75%) 2(A). O MS e a OMS sugerem o uso isolado de levonorgestrel (dose única de 1,5 mg) porque é mais efetivo, não há efeitos adversos do estrógeno e nem interage com medicamentos retrovirais. O mecanismo de ação varia: se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual impede a ovulação, na segunda fase atua principalmente pelo espessamento do muco cervical. Atualmente não há registros de que tenha efeitos teratogênicos, de que interfira na implantação ou de que altere o endométrio2(A),11(D). e) Implante subdérmico

É um bastão do polímero evatane contendo o progestagênio etonogestrel que inibe a ovulação e espessa o muco cervical ao longo de três anos. Falhas teórica e real de 0,05%2(A). Promove atrofia endometrial e mantém a atividade ovariana e níveis quase normais de estrogênio. Sua inserção é ambulatorial após treinamento específico. 118


Indicado para pacientes diabéticas, hipertensas, com doença cardiovascular, obesas e imunosuprimidas. Não afeta o ganho de massa óssea, mas pode associar-se à acne, depressão e cefaleia2(A),3(B). Amenorreia em 21% das pacientes no 1º ano de uso. f) Anel vaginal

Anel flexível do polímero evatane que libera dose diária de EE e de etonogestrel suprimindo a ovulação. Falha real de 8% 2(A). É inserido e retirado pela própria adolescente, devendo estar em contato com a mucosa vaginal por três semanas seguida por uma de intervalo. A OMS confirma que não interfere com a flora vaginal e nem altera lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau cervicovaginais2(A). É discreto e com bom controle de ciclo 3(B). O manuseio da genitália para sua colocação pode dificultar seu uso no início da vida sexual. Há registro de expulsão espontânea em 2% a 3% das pacientes2(A). g) Adesivo transdérmico

É um produto fino e flexível que libera dose diária de EE e de norelgestromina suprimindo a ovulação. Falha real de 8% 2(A). Deve ser trocado semanalmente por três semanas, seguidas de uma de intervalo. A evidenciação do uso de anticoncepção pela presença do adesivo pode dificultar ou não sua aceitação entre adolescentes. A OMS confirma presença de desconforto mamário, reações dermatológicas locais e dismenorreia, além de sugerir que a eficácia declina em pacientes com peso igual ou maior que 90 kg 2(A). 5- Métodos cirúrgicos permanentes (vasectomia e laqueadura tubária)

São de uso excepcional na adolescência. Só estariam justificados em condições clínicas ou genéticas nas quais seja imperativo evitar a gravidez permanentemente. A lei do Planejamento Familiar nº 9.263 de 12 de janeiro de 1996 restringe métodos cirúrgicos em menores de 25 anos com menos de dois filhos.

CONCLUSÃO Diante da realidade de adolescentes continuarem engravidando em situações não programadas, mesmo em países em que há uma grande preocupação com esta faixa etárea, a tendência da literatura e dos especialistas é a de estimular a indicação e o uso dos métodos reversíveis de ação prolongada visando a maior efetividade anticonceptiva. Merece uma consideração especial a abordagem médica para o sangramento irregular que com frequência acompanha a escolha destes métodos, dificultando a sua adesão. Outros receios frequentes para os quais as adolescentes devem ter orientação correta e individualizada são alteração de peso corporal, ação sobre a pele, associação com fertilidade futura, dismenorreia, mudanças de humor e possibilidade de episódios tromboembólicos assim como enfatizar a importância do uso regular e constante3(B). Considerando a pluralidade de opções anticonceptivas existentes na atualidade (doses, esquemas, vias de administração) e que as necessidades e objetivos são individualizados para cada adolescente, cabe ao profissional de saúde oferecer todo o leque de alternativas à paciente para que ela possa escolher o método mais adequado e eficiente para aquele momento de sua vida 13(B). 119



Marco Teórico e Referencial Saúde Sexual e Reprodutiva de Adolescentes e Jovens. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Área de Saúde do Adolescente e do Jovem. Brasília: Ministério da Saúde 2006. Disponível em bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/marco_teorico_saude_reprodutiva_jovens.pdf (acessado em 4/10/2013)

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Speroff L, Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology end Infertility. Intrauterine Contraception. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 1095-1119.

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16. Gestação na Adolescência – Aspectos Atuais Gravidez A gravidez na adolescência não constitui fenômeno recente na história da humanidade. Na antiguidade, contratos de casamentos eram lavrados quando a menina se encontrava entre 13 e 14 anos de idade e, segundo registros históricos, provavelmente era esta a faixa etária da Virgem Maria quando concebeu Jesus Cristo1. Na atualidade, a gravidez no extremo inferior da vida reprodutiva tem sido objeto de preocupação, pois, gestação, parto e maternidade são problemas peculiares, que quando ocorrem nesta fase da vida podem trazer múltiplas consequências emocionais, sociais e econômicas para a saúde física da mãe adolescente e de seu filho2,3,4. Fatores relacionados à gravidez na adolescência: maturação sexual acelerada, início precoce da vida sexual, fragilidade na tutela familiar, processo de urbanização descontrolado com mudanças significativas no estilo de vida; crença de que por ser adolescente não corre o risco de conceber (pensamento mágico de que “uma relação apenas não é suficiente para engravidar” ou que “isto não vai acontecer comigo”); desconhecimento da fisiologia da fertilidade e sexualidade; falta de acesso aos métodos contraceptivos; liberdade sexual; gestação como forma de agressão e desafio à família e à sociedade; falta de perspectivas de ascensão econômica em função da desigualdade social no país; influência dos meios de comunicação de massa de forma direta ou indireta5.

O Ministério da Saúde (MS) apresenta dados estatísticos com aproximadamente um milhão de adolescentes grávidas por ano no Brasil. De cada cinco crianças registradas em 2007, uma foi filho de mãe adolescente (20,1%), um contingente aproximado de 553.548 crianças, sendo que 19,3% com mães entre 15 e 19 anos e 0,8% com mães entre 10 e 14 anos (IBGE, 2007)6. Embora, o MS tenha detectado queda no registro de nascidos vivos de mães adolescentes a partir de 2000, esta taxa ainda é muito superior a de países desenvolvidos. O fenômeno gravidez precoce tem acontecido de modo diversificado, sendo mais comum em algumas regiões brasileiras e em alguns grupos sociais, principalmente entre os mais pobres e com menor nível de educação7. Gravidez não planejada: independentemente do meio cultural ou social em que ocorra, a gravidez não planejada desempenha papel fundamental na determinação das futuras oportunidades da jovem. Particularmente nos casos das mães solteiras, precipita e amplia série de acontecimentos que desorganizam a harmonia do desenvolvimento pessoal da adolescente e de sua vida familiar. Assistência pré-natal

O pré-natal é amplamente reconhecido como um dos principais determinantes da evolução de uma gestação normal, desempenhando papel fundamental nos resultados obstétricos e perinatais. Quanto melhor sua qualidade, mais favorável será o efeito, com menor taxa de mortalidade materna e perinatal2,8(A).

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Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN), o pré-natal é considerado adequado quando iniciado no primeiro trimestre da gestação e com mínimo de seis consultas 4,9,10(D). A adolescente frequentemente inicia tardiamente sua orientação médica, talvez por medo, vergonha, dificuldade de assumir a gestação, pela presença de conflitos ou abandono de seus familiares e do parceiro sexual, questões financeiras e, ainda, dificuldades de acesso a serviços especializados11,12(D). Gama et al. (RJ) mostraram que, embora 95% delas tenham tido pelo menos uma consulta, somente 42% alcançaram seis ou mais 2(B). O número de consultas pré-natais aumenta proporcionalmente à idade da adolescente, evidenciando que a gestante adolescente de 10 a 14 anos é a que menos frequenta o pré-natal13(B). Quando foram avaliadas somente as primíparas, as adolescentes de 10 a 14 anos e as de 15 a 19 anos compareceram ao pré-natal significativamente menos frequentemente do que as adultas13. A equipe multidisciplinar: o pré-natal deve ser realizado, sempre que possível, em unidade de saúde que disponha de equipe multidisciplinar (no mínimo obstetra, enfermeiro, assistente social, psicólogo e pediatra) sensibilizada e capacitada para assistir a esta faixa etária com características específicas 12,14,15(B). A falta de sensibilidade e de habilidade da equipe gera pouca confiança, acarretando pequena adesão às orientações e abandono do pré-natal10(D).

O atendimento deverá ser realizado em local adequado e, se possível, em horário específico para as gestantes adolescentes. É o momento de enfatizar junto aos familiares e, principalmente, ao parceiro, que a gestante precisa de compreensão12,14(D). A primeira consulta: além de cuidadosa anamnese com avaliação dos antecedentes pessoais (história de doenças de transmissão sexual, diabetes, hipertensão arterial, cardiopatias, nefropatias, uso de drogas lícitas e ilícitas e violência), devem ser avaliados os antecedentes obstétricos e familiares, o estado nutricional e os hábitos alimentares. A definição da data da última menstruação é de grande ajuda para o cálculo da idade da gestação e da época provável do parto, pois nesta idade é comum a irregularidade menstrual e o uso irregular de contraceptivos hormonais12,14(B).

O exame físico deve ser completo e incluir a mensuração de peso, altura e pressão arterial. Verificar a eventual existência de edemas, sangramentos ou cólicas. Efetuar o exame das mamas com avaliação das papilas, fundamental para a futura amamentação. A avaliação clínica da idade gestacional deve ser feita pela medida do fundo uterino e a ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), já possível após 10 a 12 semanas16. De fundamental importância é a realização de exame ginecológico com colheita de material cervicovaginal para exame citopatológico (D) e, em casos suspeitos de infecções específicas, colher culturas do conteúdo vaginal (C, para gestantes de baixo risco e B, para as de alto risco) 11. Lembrar que a gravidez pode ser a única oportunidade para o diagnóstico precoce de lesões cervicais12(D). Solicitar exames complementares essenciais. Sangue: hematócrito, hemoglobina (se possível hemograma completo), glicose, grupo sanguíneo e fator 122


Rh, reações sorológicas para lues (A), toxoplasmose (C), hepatite B (A) e pesquisa anti-HIV (A). Urina: tipo1 (D) e urina tipo 2 (URC e TSA). Fezes: parasitológico (C). Em adolescentes RH negativas, realizar o teste de Coombs indireto, independente da tipagem sanguínea do pai (há relato de adolescentes isoimunizadas ainda na primeira gestação por compartilhamento de seringas). Se o resultado do teste de Coombs indireto for negativo, repeti-lo em torno da 28ª semana, caso seja negativo repetir a cada quatro semanas (32, 36 e pós-parto) e quando positivo, a adolescente deverá ser encaminhada a pré-natal de alto risco10,11,12,16(D) . O MS recomenda repetir a sorologia para lues na 32ª semana e no momento do parto ou abortamento (D) e não recomenda a solicitação de sorologia para rubéola de rotina durante a gravidez (D) 17. O MS preconiza a repetição do teste anti-HIV durante a gestação em situações de exposição constante ao risco de aquisição do vírus ou quando se encontra no período de janela imunológica8,11(D). Repetir anti-HIV três meses antes do parto (+/- 34 semanas)17. Gestantes não vacinadas para hepatite B devem ser vacinadas durante a gravidez e podem ser rastreadas novamente com o antígeno de superfície (HBsAg) antes ou no momento do parto. O rastreamento da hepatite C deve ser oferecido às gestantes de risco: presidiárias, usuárias de drogas injetáveis, gestantes HIVpositivo ou parceiras de homens HIV-positivo, mulheres submetidas à transfusão com hemoderivados, mulheres com alteração da função hepática, com múltiplos parceiros ou tatuadas8,11(D). Recomenda-se realizar exame de urina (urina tipo 1 e urocultura) entre 12 e 16 semanas de gestação para rastrear bacteriúria assintomática. A antibioticoterapia é efetiva na bacteriúria assintomática e na redução de pielonefrite na gravidez, assim como se associa à redução na incidência de parto prematuro ou baixo peso ao nascer17,18(A). O MS recomenda repetir o exame de urina tipo 1 e urocultura no terceiro trimestre, em torno da 30ª semana 8,11,17(D). A ultrassonografia no primeiro trimestre é útil para detectar gestação múltipla, datar a gravidez, avaliar a translucência nucal e o osso nasal (rastreio de cromossomopatias entre 11 e 14 semanas). Sua realização na segunda metade em gestações de baixo risco ou como rastreamento universal não confere redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna, podendo ser indicada por suspeita clínica como complemento da avaliação de vitalidade do feto ou outras características gestacionais ou fetais. Não existem dados sobre os potenciais efeitos psicológicos do exame rotineiro nesta fase da gravidez16,19(A). Outros exames serão solicitados de acordo com as necessidades clínicas e na dependência dos resultados dos exames anteriormente realizados. Importante esclarecer quanto à higiene, exercícios físicos, hábitos de vida saudáveis, orientação dietética e medicação sintomática. A suplementação de 400 µg de ácido fólico préconcepcional demonstrou forte efeito protetor contra defeitos de fechamento do tubo neural, devendo ser mantida até a 12ª semana 20(A). A anemia megaloblástica pode ocorrer em até 25% das gestantes sem suplementação de ácido fólico nos países em desenvolvimento. A suplementação de ferro é utilizada para profilaxia e tratamento da anemia ferropriva, principalmente a partir do segundo trimestre da gestação8,10,11,12. Consultas subsequentes: em todas as consultas de retorno, perguntar sobre melhora dos sintomas anteriores, queixas atuais, uso da medicação prescrita e seguimento das instruções. Deve-se reforçar a orientação sobre amamentação12,14(D). É

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frequente a dúvida sobre a manutenção da atividade sexual, especialmente no terceiro trimestre da gravidez. Estudos demonstraram que não há associação com aumento da prematuridade em gestantes normais8,21(A). O exame obstétrico deve incluir a mensuração do peso, pressão arterial e altura do fundo uterino; a ausculta dos BCF; a definição da situação, posição e apresentação fetais (quando possível) e a verificação de edemas, orientando-se a partir dos resultados observados caso a caso. O retorno deverá ser mais frequente, quando presentes situações consideradas de risco como: desnutrição, doenças sistêmicas (metabólicas, cardiovasculares etc.), complicações obstétricas (especialmente doença hipertensiva específica da gravidez) e alterações psicossociais (depressão, extrema pobreza, baixa autoestima, abandono familiar ou do parceiro etc.) 11,12,14,17. O calendário vacinal da gestante adolescente será abordado neste manual em capítulo específico (imunizações na adolescência). Outros exames de maior complexidade, como dopplervelocimetria da artéria umbilical, terão indicação nos casos de crescimento intrauterino restrito e hipertensão arterial (A). A cardiotocografia anteparto e o perfil biofísico fetal podem ter indicação no termo ou em casos de evolução anormal ou duvidosa8,16. Orientação contraceptiva: iniciar no oitavo mês de gestação, devendo-se estimular a participação do pai do bebê, que muitas vezes, também é adolescente. O envolvimento deste grupo nos serviços de saúde, tanto no pré-natal quanto no plane jamento familiar, tem sido enfatizado visando a melhor atenção à saúde reprodutiva, assim como psicologicamente, estimula a paternidade responsável e pode reduzir a reincidência de gestação na adolescência12,14(D), fato especialmente associado a fatores reprodutivos e socioeconômicos22. Tal preocupação se torna mais relevante quando se constata que a cada nova gravidez ocorre a diminuição da probabilidade de a adolescente concluir os estudos, de ter um emprego estável e de ser economicamente autossuficiente23(B). Ver capítulo Anticoncepção. Intercorrências clínicas e obstétricas: entre adolescentes primíparas, as gestantes menores de 15 anos apresentam percentuais significativamente maiores de anemia ferropriva, infecção do trato urinário e vaginal, enquanto a hipertensão arterial e o diabetes gestacional predominam nas maiores de 16 anos. A OMS estabelece como limite inferior, a hemoglobina em 11 g%, independente da idade gestacional 4,10,11,24(D) . A ocorrência de anemia está significativamente associada à realização de PN inadequado, sendo resultado da baixa ingesta calórica e de maus hábitos alimentares25(B). Quanto às intercorrências obstétricas, a incidência de pré-eclâmpsia não varia em função da idade e aproxima-se de 10% (≤16 anos= 11% e >16 anos= 10%). Outras intercorrências obstétricas são referidas com maior frequência entre as mães menores de 16 anos, como parto pré-termo, rotura prematura das membranas amnióticas e corioamnionite 26. O parto prematuro e o baixo peso ao nascer apresentam curva em U: valores mais elevados encontram-se nos extremos de idade, entre adolescentes e em mulheres com mais de 35 anos27(B). Resolução do parto: a adolescente em geral tem condições fisiológicas para o parto vaginal, sendo fundamental o preparo emocional da gestante para o desfecho obstétrico. As evidências científicas atuais são muito consistentes na recomendação da via vaginal, reservando a operação cesariana para as indicações precípuas a essa modalidade de parto24(B).

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Apurando as principais indicações de resolução do parto por cesariana, verificou-se que distócia funcional (28%), desproporção cefalopélvica (15%), sofrimento fetal e eliminação de mecônio (18%) foram as mais frequentes. Outras como, síndrome hipertensiva e apresentação fetal anômala também foram citadas como representativas28(B). O peso do recém-nascido é importante marcador de morbidade e mortalidade perinatal. Na análise da adequação do peso em relação à idade gestacional, foi observado que a ocorrência de conceptos pequenos para a idade gestacional foi maior no grupo de infantes de mães com idade inferior a 16 anos 29(B). A prematuridade, não obstante aos grandes avanços científicos e os enormes progressos tecnológicos que ocorreram na Medicina nas últimas décadas, com repercussões marcantes na Obstetrícia, persiste como grande problema médico, humano e social: um imenso desafio. Suas taxas permanecem quase estáveis, principalmente nos países em desenvolvimento, constituindo a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal no Brasil. Dos oito milhões de crianças menores de um ano que morrem anualmente, aproximadamente dois terços (seis milhões) evoluem para óbito no período perinatal (B). A prematuridade é complicação muito frequente em recém-nascidos de mães adolescentes, particularmente entre as mais jovens. Entre mães de até 16 anos, a incidência varia de 5% a 20%, enquanto entre as maiores de 16 anos é de 1% a 9% 15(B). A assistência pré-natal adequada às gestantes adolescentes pode promover diagnóstico precoce e corrigir os fatores de risco para o baixo peso ao nascimento, principalmente nas gestantes mais jovens. É de grande importância que nossas adolescentes tenham condições de aprimorar sua situação socioeconômico cultural; que recebam mais estímulo aos estudos, abrindo perspectivas de um futuro melhor; incentivos para adotar atitude mais positiva em relação à sexualidade e ao planejamento familiar; assistência oferecendo informações e meios para a prática do sexo seguro e responsável. A disponibilidade de centros de atendimentos voltados para a promoção da saúde da adolescente, ao planejamento familiar e à prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, com equipe médica multidisciplinar poderia levar à redução do risco da gestação na adolescência.


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17. Vulvovaginite Vulvovaginite na infância e adolescência CONCEITO E PREVALÊN PREVALÊNCIA CIA A vulvovaginite (VV) é considerada a queixa ginecológica mais comum na infância e se refere a uma condição inflamatória do trato genital inferior feminino. No entanto, na prática clínica, é comum os termos vaginite, vulvite ou vulvovaginite serem usados como sinônimos de VV ou serem aplicados a condições não inflamatórias como a leucorreia fisiológica.

I – VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA Fatores de risco

A menina pré-púbere é suscetível a infecções específicas e inespecíficas devido à sua fisiologia, anatomia, higiene e comportamento próprios da idade 1,2,3. Os seguintes fatores de risco podem ser associados às VVs: proximidade entre a vagina e o ânus; pequenos lábios pouco desenvolvidos; ausência de coxins adiposos vulvares e de pelos pubianos; vulva anteriorizada; mucosa vaginal atrófica; pH vaginal alcalino; deficiência de anticorpos, lisossomos, lactoferrina e zinco; higiene insuficiente ou inadequada; micção com joelhos aproximados com consequente refluxo da urina para a vagina; uso de roupas apertadas e/ou de material sintético que não permitam a evaporação do suor ou de outras secreções com consequente maceração da vulva; uso de produtos que irritam a pele e mucosas (sabonetes, perfumes, talcos, amaciantes, sabão em pó, tira-manchas, banho com bolhas de sabão); traumatismos (abuso sexual, acidentes, introdução de corpo estranho, masturbação, etc.); doenças sistêmicas subjacentes ou dermatoses da vulva1,2,3. Quadro clínico

Os sintomas relatados mais frequentemente são: secreção vaginal (62% a 92%), vermelhidão (82%), dolorimento dolorimento (74%), coceira (45% a 58%), disúria (19%) e 4 sangramento (5% a 10%) . O quadro clínico varia de acordo com o agente etiológico e é descrito mais adiante. Etiologia

A flora vaginal saprófita ainda não foi suficientemente entendida em meninas pré-púberes4. Desta maneira, o isolamento de alguma bactéria na secreção vaginal não significa necessariamente que ela seja o agente causal da VV. Por este motivo, o uso de antibióticos deveria ser indicado apenas quando ocorrer crescimento isolado ou predominantemente predominante mente de apenas um patógeno, na presença de secreção inflamatória. a) Leucorreia fisiológica. A leucorreia fisiológica apresenta-se como uma secreção inodora, leitosa ou transparente, não pruriginosa e não infecciosa. Ocorre nas recém-nascidas ou nas meninas púberes, principalmente nos meses que antecedem a menarca, por ser estrogênio dependente. É formada basicamente por

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exsudato vaginal, descamação de células superficiais, muco endocervical e ausência de patógenos ou leucócitos. Esta secreção pode se tornar amarelada quando depositada no forro da calcinha e deve ser diferenciada daquela secreção vaginal de cor purulenta ou esverdeada acompanhada de prurido ou odor. b) Vulvovaginite inespecífica. A vulvovaginite inespecífica envolve alterações da flora saprófita normal, causando inflamação da vulva e vagina distal, provavelmente à custa do aumento de germes saprófitas. Corresponde de 25% a 75% das VV4. A secreção vaginal e o odor estão comumente associados à higiene fecal e urinária inadequadas. Alterações cutâneas vulvares como escoriações, edema, eritema, maceração e descamação do epitélio também podem ser observadas. O exame da secreção pode identificar algumas bactérias, leucócitos e outros detritos. c) Corpo estranho. Também é causa de descarga piossanguinolenta com odor característico pela presença de anaeróbios. Fragmentos de papel higiênico são os agentes mais frequentemente encontrados, mas vários outros artigos podem ser observados (esponja, moedas, grampos de cabelo etc.). (Vide capítulo de sangramento genital.) d) Vulvovaginites específicas. São identificados germes patogênicos: • Candida sp pode provocar prurido, ardência vulvar, secreção esbranquiçada e hiperemia, a qual pode se estender até a face interna das coxas. Ocorre mais frequentemente em meninas usuárias de fraldas, em uso de corticoides e/ou antibióticos, imunossuprimidas, portadoras de diabete ou após a telarca por também ser estrogênio dependente. Desta maneira, é importante lembrar que não é a causa mais frequente de vulvovaginite na criança. • Shigella sp pode provocar secreção vaginal purulenta e/ou sanguinolenta e estar associada à diarreia. • Enterobius vermicularis provoca prurido anal e vulvar principalmente à noite. É frequente em escolares e pode determinar um eritema em forma de “8” que envolve vagina e ânus. • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Streptococcus β-hemolítico do grupo A são patógenos respiratórios e costumam causar secreção purulenta. O estreptococo do grupo A pode causar sangramento vaginal pela intensa reação inflamatória e está associado à faringite em 30% das vezes. • Stafilococcus aureus pode estar associado a lesões impetiginosas ou foliculites. • Gardnerella vaginalis causa secreção amarelada com odor amínico típico ao teste com KOH 10% e, em crianças, pode determinar também prurido e vermelhidão. Pode estar associada ou não a abuso sexual. • Trichomonas vaginalis caracteriza-se por secreção esverdeada e bolhosa, associada à ardência ou prurido genital. É altamente suspeita, mas não diagnóstica de abuso sexual, pois pode ser transmitida por fomites 5.

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• Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae podem ser assintomáticas (principalmente nas adolescentes), mas geralmente, causam abundante secreção mucopurulenta, disúria e prurido. O CDC (2010) considera que certas doenças (gonorreia, sífilis e clamídia), se adquiridas após o período neonatal, são indicativas de contato sexual. No entanto, nos casos de HPV e outras vaginites, esta associação não está clara5. Convêm ressaltar que algumas DSTs, quando encontradas nos primeiros 2 anos de vida da criança, podem ter sido contraídas por abuso sexual, por fomites ou também pela contaminação do canal de parto. A possibilidade de abuso sexual deve ser sempre considerada em meninas com sintomas genitais e, principalmente, naquelas com sangramento genital ou retal, comportamento sexual inadequado, sintomas recorrentes, depressão, enurese, pesadelos, isolacionismo, hipersexualidade, famílias desestruturadas, mau rendimento escolar, hímen roto, presença de outra DST.

e) Dermatoses não infecciosas • Dermatite de contato alérgica é devida a uma reação alérgica no ponto de contato com o alérgeno que se repetirá a cada novo contato. Após 24 horas às 72 horas da exposição, surge uma erupção cutânea que durará cerca de duas ou três semanas. • Dermatite de contato irritativa ocorre apenas se a barreira da pele estiver comprometida (fissuras, eritema) e entrar em contato com alguma substância irritante (sabonetes, perfumes, talcos, amaciantes, sabão em pó, tira-manchas, banho com bolhas de sabão) causando principalmente dor e eritema. O contato desta mesma substância com a pele íntegra costuma ser assintomática ou causar leve desconforto. • Líquen escleroso ocorre preferencialmente em crianças ou após a menopausa e pode manifestar-se com prurido intenso, ardência, fissuras, sangramento, atrofia, disúria e dor defecatória se houver comprometimento perianal. Ao exame físico, identifica-se áreas brancas ou pálidas, atrofia, fissuras, liquenificação e até hemorragia subepitelial. Deve ser diferenciada de vitiligo (áreas de despigmentação sem atrofia ou inflamação) ou candidíase vulvar.

Diagnóstico a) Anamnese minuciosa: questionar o início dos sintomas, intensidade, características da secreção (cor, quantidade, odor), tipo de higiene, uso de sabões, prurido anal, diarreia, infecção respiratória prévia, uso de antibióticos recentes, dor abdominal, disúria, alergias, dermatites atópicas, dermatoses, doença de Crohn (fístula perineal), medicações em uso. b) Exame físico: sempre que possível, sugere-se que o exame seja realizado em posição de litotomia e que sejam usadas técnicas de dessensibilização: iniciar o exame físico pelas partes superiores (cabeça, tórax etc.) e examinar o períneo por último. Pode-se também oferecer objetos que distraiam a paciente (bonecas, fotos etc.) para diminuir o estresse. É importante avisar à mãe que não haverá colocação de espéculo e nem perda da virgindade durante o exame, além de manter o acompanhante durante o exame físico. Observar presença de eritema, escoriações, liquinificação, leucorreia, dilatação himenal e anal, eritema em “8”. c) Exames laboratoriais: os exames podem ser solicitados quando houver

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casos com grande quantidade de secreção, recorrentes ou persistentes. Nos casos suspeitos de vulvovaginite inespecífica que tiverem sintomas persistentes após duas a três semanas de tratamento com medidas gerais e de higiene, deve-se coletar secreção vaginal para culturas específicas se houver presença de secreção vaginal aumentada e alterada (frequentemente a secreção é proveniente do vestíbulo e não da vagina). Casos de vulvovaginites recorrentes precisam ser reexaminados cuidadosamente e a possibilidade de corpo estranho deve ser levantada. Resumidamente, os exames que podem auxiliar a elucidar o diagnóstico das vulvovaginites em crianças são: • Exame direto da secreção vaginal: pode identificar clue cells na vaginose bacteriana, hifas e esporos na candidíase, parasitas móveis na tricomoníase, além de leucócitos. Costuma ser o exame de triagem no consultório ginecológico. • Gram: pode identificar bacilos, cocos, fungos, leucócitos, hemácias, lactobacilos, clue cells. Deveria ser realizado sempre que for coletado bacteriológico para orientar o melhor meio de cultura a ser utilizado. • Bacteriológico da secreção vaginal: pode identificar os germes usuais da flora normal (saprófitas) e fornecer o antibiograma (atenção para não tratar Bacilos de Doderlëin!). É importante ressaltar que normalmente é utilizado o meio de ágar sangue, e este meio de cultura não permite a identificação de vários germes patogênicos (gonococo, clamídia, shiguella, hemófilo etc.). Assim, o bacteriológico convencional deve ser solicitado apenas nos casos de secreção vaginal presente e suspeita apenas de vaginite inespecífica. • Exame parasitológico de fezes e pesquisa de oxiúros podem identificar parasitas intestinais e são importantes nos casos de dor abdominal, diarreia, prurido anal.

• Exame qualitativo de urina e urocultura: são importantes quando houver disúria ou hematúria.

Nos casos de secreção francamente purulenta; resistente ao tratamento convencional ou suspeita de abuso sexual, são necessárias pesquisas específicas e o laboratório de microbiologia deve ser previamente contatado para ser utilizado o meio de cultura adequado à suspeita clínica. • Pesquisa de gonococo: o gram pode identificar diplococos gramnegativos intracelulares, mas apenas a cultura em meio de Thayer Martin e o PCR podem confirmar o diagnóstico. • Pesquisa de Shiguella: coprocultura, hemocultura ou cultura de secreção vaginal. Solicitados principalmente nos casos de sangramento ou diarreia. • Pesquisa de estreptococo ß do grupo A: cultura em meio específico. Costumam causar secreção purulenta e às vezes sanguinolenta. • Pesquisa de hemólos e pneumococo: cultura em meio específico. Costumam causar secreção purulenta e estar associados à infecção respiratória.

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• Pesquisa de clamídia: em nosso meio dispomos de imunofluorescência direta ou PCR. A sensibilidade e especificidade do PCR são melhores do que a da IFD e pode ser usado na secreção vaginal ou urina.

Tratamento a) Leucorreia fisiológica

Diante do diagnóstico de leucorreia fisiológica ou ausência de patologia, é importante explicar à menina e aos seus familiares que não foi encontrada nenhuma doença infecciosa (maior temor da família) e orientar medidas gerais para minimizar os sintomas. b) Vulvovaginite inespecífica

O tratamento da vulvovaginite inespecífica (presença de inflamação) inicia com as medidas gerais e higiênicas. É importante manter as unhas aparadas e limpas, evitar banhos de banheira, urinar com joelhos afastados para não refluir urina para dentro da vagina, não molhar excessivamente o papel higiênico, evitando liberação de pequenos pedaços de papel que podem entrar na vagina e causar reação de corpo estranho, fazer o asseio perineal de frente para trás para evitar contaminação fecal, além de manter a vulva bem limpa e seca. Lavar a vulva apenas com água ou mínima quantidade de sabão neutro. As calcinhas e os biquínis devem ser limpos com detergentes neutros, sem cor nem perfume e sem amaciante ou clarificante. Costuma resolver com melhora da higiene, afastamento de irritantes. A cultura costuma identificar apenas flora mista e saprófita. A E. coli é o agente mais frequente. Na suspeita de VV inespecífica, a cultura não é obrigatória e é possível iniciar o tratamento com medidas gerais e higiênicas. Podem ser utilizados banhos de assento com soluções antissépticas ou antiinflamatórias (conforme o caso também é possível utilizar compressas com os mesmos agentes do banho de assento). Os banhos de assento são feitos com água morna 2 vezes dia, por 10 a 15 minutos e os mais utilizados são: • Permanganato de potássio 6%: diluir 10 ml de solução em dois litros de água fervida; • Benzidamina: diluir um envelope em dois litros de água fervida; • Chá de camomila: ferver dois saquinhos de chá numa caneca e juntar a um litro de água (utilizar quando a solução estiver morninha).

Pacientes que apresentam apenas vulvite podem se beneficiar com fina camada de emolientes (vitamina A e D, Dersani ®, Bepantol®). Algumas vezes antibioticoterapia local (gentamicina, metronidazol ou clindamicina) podem auxiliar nos casos de foliculites ou casos recidivantes1. Loção com calamina, corticoterapia tópica e/ou os anti-histamínicos sistêmicos podem ser usados em casos em que predomina o prurido intenso que não desaparece com as medidas adotadas anteriormente. Devemos evitar os corticoides mais potentes (fluorados) e a corticoterapia prolongada, pois podem provocar adelgaçamento do 132


epitélio, estrias e telangiectasias. Um curso de antibiótico de amplo espectro como amoxicilina, sulfametoxazol – trimetropim ou cefalosporina pode ser prescrito por 10 a 14 dias nos casos mais graves, persistentes ou recorrentes. Nas vulvovaginites inespecíficas, nas quais o teste do KOH 10% libera odor amínico, pode-se utilizar metronidazol oral e/ou local. Alguns casos recorrentes precisam uso de antibiótico por mais tempo e com doses menores, a semelhança da profilaxia de infecção urinária 1. Nos casos de vestibulite recorrente (apenas alterações tróficas da pele da face interna dos pequenos lábios e presença de secreção entre lábios, mas não intravaginal), temos tido boa experiência com o uso de metronidazol, nistatina e benzalcônio no vestíbulo duas vezes ao dia por 14 dias e após manutenção por duas a três vezes por semana por algumas semanas. A possibilidade de verminose também deve ser excluída e, na presença de prurido anal, a paciente pode ser tratada empiricamente com vermífugo. c) Vulvovaginites específicas

As vulvovaginites específicas terão o tratamento próprio1,5: • Streptococcus pyogenes (Streptococo grupo A): Penicilina V potássica 125 mg a 250 mg – 2 vezes ao dia por dez dias.

dias.

• Haemophilus inuenzae: Amoxicilina: 20 mg a 40 mg/kg/dia por sete

• Staphylococcus aureus: Cefalexina: 25 mg a 50 mg/kg/dia por sete a dez dias; Amoxicilina-clavulanato: 20 mg a 40 mg/kg/dia por sete a dez dias; Cefuroxime axetil suspensão: 30 mg/kg/dias por dez dias.

dias.

• Shigella: Sulfametoxazol + trimetropim: 50 mg +10 mg/kg/dias por sete • Chlamydia trachomatis:

< 45 kg: Eritromicina base 50 mg/kg/dia divididos em quatro doses por 14 dias; ≥ 45 kg e menos de oito anos: Azitromicina 1 g dose única dose única;

45 kg e mais de oito anos: Azitromicina 1 g dose única ou Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por sete dias. • Neisseria gonorrheae:

< 45 kg: Ceftriaxone 125 mg IM dose única; > 45 Kg: Ceftriaxone 250 mg IM dose única. • Trichomonas vaginalis : Metronidazol 15 mg/kg/dia por sete dias.

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• Enterobius vermicularis: > de dois anos: Mebendazol: 100 mg duas vezes ao dia por três dias. Repetir em duas semanas. Tratar familiares. • Candida sp: cremes tópicos de nistatina, miconazol, terconazol ou clotrimazol; Fluconazol oral.

dias.

• Streptococcus pneumoniae: Amoxicilina 20 mg a 40 mg/kg/dia – por sete

II - VULVOVAGINITE NA ADOLESCÊNCIA Fisiologia da vagina

Com a chegada da puberdade, inicia-se a produção de esteroides sexuais e os estrógenos vão atuar sobre as células da mucosa vaginal, estimulando a pluriestratificação do epitélio e a síntese de glicogênio 6, o que propicia a colonização da vagina pelos lactobacilos. O pH torna-se novamente ácido (3,5 – 4,5) e a flora é mista (difteroides, Micrococcus, Streptococcus epidermidis, Streptococcus faecalis, anaeróbios, ureaplasmas, leveduras e outros) com predomínio dos bacilos de Doderlëin7, o que constitui importante fator de proteção da vagina contra infecções8. O ecossistema vaginal é dinâmico e o fluxo vaginal fisiológico sofre variações de acordo com a fase do ciclo menstrual, a utilização ou não de hormônios, a gestação, a excitação sexual5. Haverá ainda uma relação de sinergismo, antagonismo ou indiferença, entre a flora endógena e patógenos exógenos, o que determinará ou não a infecção do hospedeiro.

Etiologia

As vulvovaginites na adolescência podem ser inespecíficas (caracterizadas por apresentar flora bacteriana mista composta por microorganismos que habitam a vagina e tornam-se patogênicos por alteração do ecossistema vaginal8) ou específicas que são aquelas em que reconhecemos um agente etiológico específico e que pode ou não ser transmitido via sexual. Ao contrário das crianças, na adolescência os processos infecciosos são mais frequentes devido às mudanças hormonais6, sendo as vulvovaginites inespecíficas encontradas mais raramente. Entretanto, é interessante mencionar que nas situações em que o dia esteja muito quente e/ou úmido, que a paciente esteja fazendo atividade física ou esteja muito nervosa, pode haver aumento da secreção vaginal pelo aumento da transpiração perineal e não por processo inflamatório. Dentre as vulvovaginites específicas, a vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento durante a idade reprodutiva; a Cândida sp é responsável por 20% a 25% dos corrimentos genitais de origem infecciosa, e a tricomoníase, cujo agente etiológico é o Trichomonas vaginalis, tem preferência por um meio estrogenizado e determina 15% a 20% dos casos de vulvovaginite na adolescência. O capítulo de Doenças Sexualmente Transmissíveis abordará mais detalhes.

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Fatores de risco

Diversamente do que ocorre na infância, as vulvovaginites na adolescência, principalmente em adolescentes sexualmente ativas, se iniciam a partir de uma vaginite, ocorrendo uma vulvite secundariamente6. São fatores de risco para as vulvovaginites na adolescência os mesmos da mulher adulta: uso de antibióticos, duchas vaginais, secreções alcalinas durante as menstruações, diabetes melito mal controlado 6, doenças sistêmicas que alterem o estado imunológico, higiene precária, uso de corticoides ou medicamentos imunossupressores, situações de grande tensão7 , tampões vaginais causando erosões traumáticas na parede vaginal8. Anamnese e exame físico

O atendimento de adolescentes reveste-se de peculiaridades que devem ser sempre relembradas. A adolescente precisa se sentir acolhida e segura, conseguindo construir desde o início, uma relação de confiança com o profissional que não deve emitir juízo de valor para que possa realmente cumprir o seu papel. Na anamnese é importante questionar se houve atividade sexual, número de parceiros, utilização de métodos anticoncepcionais, para verificarmos a possibilidade de doenças sexualmente transmissíveis6,8. Colher informações sobre a sintomatologia: características do corrimento (intensidade, coloração, aspecto, odor); quando iniciou; se é acompanhado ou não de prurido ou ardor vulvar; sintomas urinários; dispareunia; utilização de medicamentos; hábitos de higiene; história menstrual e antecedentes patológicos. O exame físico deve iniciar pelo exame físico geral, passando pelo exame das mamas e deixando o exame ginecológico para o final, explicando cada passo à paciente. Na inspeção da vulva, observa-se o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários de acordo com a classificação de Tanner e se existem ou não sinais de processo inflamatório e/ou traumatismo. A coleta do conteúdo vaginal será realizada no tempo seguinte, com utilização de espéculo se a paciente já tiver vida sexual ativa. Caso haja integridade himenal, o material poderá ser colhido com pipeta ou swab, ou mesmo utilizando-se espéculo de virgem, dependendo do relaxamento himenal. Diagnóstico laboratorial

Os exames laboratoriais para confirmação diagnóstica das vulvovaginites em adolescentes são os mesmos utilizados na infância. Tratamento Vulvovaginites inespecíficas: o tratamento em adolescentes fundamentase nas mesmas medidas gerais que nas crianças. Podem ainda ser utilizados cremes vaginais à base de sulfonamidas ou tetraciclina e anfotericina B6, cuja aplicação pode ser feita com aplicador de virgem ou sonda de Nelaton e seringa descartável de 5 ml nas pacientes que ainda não têm vida sexual ativa.

Para o tratamento das vulvovaginites específicas, o Center for Disease Control 135


and Prevention (CDC)5 recomenda os seguintes tratamentos, para adolescentes e adultos, como primeiras opções: • Vaginose bacteriana: Metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia por sete dias OU Metronidazol creme vaginal uma vez ao dia por cinco dias OU Clindamicina creme vaginal uma vez ao dia por sete dias. • Trichomonas vaginalis: Metronidazol 2 g VO dose única OU Tinidazol 2 g VO dose única OU Metronidazol 500 mg VO duas vezes ao dia por sete dias. Tratar parceiro. • Cândida sp: cremes vaginais de Clotrimazol, Miconazol, Nistatina, Tioconazol ou Terconazol OU Fluconazol 150 mg VO em dose única. • Chlamydia trachomatis: Azitromicina 1 g VO dose única OU Doxiciclina 100 mg duas vezes ao dia por sete dias. Tratar parceiro. • Neisseria gonorrheae (não complicada): Ceftriaxone 125 mg IM dose única OU Cefixime 400 mg VO dose única OU Ciprofloxacin 500 mg VO dose única OU Ofloxacin 400 mg VO dose única OU Levofloxacin 250 mg VO dose única. Tratar parceiro. O CDC contraindica quinolonas para adolescentes com menos de 18 anos. Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.


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18. Doenças Sexualmente Transmissíveis na Infância e Adolescência (DST) Iniciamos este capítulo fazendo uma recapitulação das normatizações do “Center Diseases Control” (CDC), usando como referência à normatização mais recente deste instituto, titulada como “Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010”¹(D). Esta nova normatização enfatiza tratamento, estratégias de prevenção e diagnóstico. A sugestão atual para controle e prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) está baseada em cinco importantes estratégias¹(D): • Educação e aconselhamento de pessoas de risco para a aquisição de DST. • Identicação de pessoas infectadas assintomáticas e pessoas infectadas sintomáticas, e orientação para a procura de instituições médicas para diagnóstico e tratamento. • Efetivo diagnóstico e tratamento de pessoas infectadas. • Avaliação, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais de pessoas infectadas. • Aconselhamento em relação às vacinações existentes contra DST, para pessoas de risco à aquisição destas doenças.

Em relação à notificação do parceiro, o CDC considera que muitos pacientes se beneficiarão da notificação e tratamento do seu parceiro sexual, diminuindo o risco de reinfecção. Faz-se imperativo nos dias de hoje a abordagem das doenças sexualmente transmissíveis (DST)/AIDS na infância e adolescência, já que as incidências destas patologias vêm aumentando nestas faixas etárias, nos últimos tempos. O abuso sexual e aumento da transmissão vertical (mãe/feto) são os principais fatores responsáveis por este aumento na infância. O decréscimo da idade da menarca, muco cervical propício (ciclos anovulatórios), precocidade sexual, ectopias cervicais fisiológicas, troca frequente de parceiros (monogamia seriada), conflitos psicológicos próprios da adolescência seriam os fatores responsáveis por este aumento na adolescência, além do abuso sexual, fator presente em ambas as faixas etárias. Nos EUA e Europa, os adolescentes são o grupo mais acometido pelas DSTs, sendo que 85% destas doenças se verificam em jovens de idade inferior a 25 anos 2(D). I – Sífilis: doença bacteriana de transmissão principalmente sexual, porém com possibilidade de outras formas de transmissão como a parenteral (sangue e instrumental/seringa contaminados) e vertical (mãe/feto). Assume novamente

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importante papel dentre o rol das doenças sexualmente transmissíveis devido ao aumento vertiginoso em sua incidência, após o surgimento da AIDS. 1 - Agente etiológico: Treponema pallidum 2 - Classificação e quadro clínico: a) Sífilis recente: trata-se do primeiro ano de evolução após contaminação. Primeiramente apresentar-se-á como lesão ulcerada na “porta de entrada” do microorganismo no organismo humano através do contato sexual, se manifestando três a quatro semanas após este contato. Trata-se de lesão habitualmente única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo. Denominada como cancro duro, regride espontaneamente em quatro a seis semanas após seu surgimento3(D), classificada também como sífilis primária 4(D).

Por volta de quatro a oito semanas após o aparecimento do cancro duro, ocorre o aparecimento das lesões, a que chamamos de secundárias, como os condilomas planos (lesões hipertróficas dolorosas, de base ampla e lisa, que são observadas em região genital, perianal, nasolabial, retroauricular) e roséolas sifilíticas (tipo “rash”, foliculares, papulosas, pustulares, em diversas regiões do corpo, palmas das mãos e plantas dos pés, que podem ser acompanhadas de febre, mialgia, linfadenopatias)3(D),4(D). b) Sífilis latente: período caracterizado por ausência de expressão clínica da doença e no qual as provas laboratoriais são sempre positivas. Geralmente ocorre após um ano de evolução da doença. c) Sífilis tardia: inicia-se geralmente após alguns anos de latência da doença e pode se apresentar de forma grave, com complicações cardiovasculares e neurológicas. As manifestações cutâneas desta fase se apresentam como nódulos cutâneos e “gomas” sifilíticas. 3 - Diagnóstico laboratorial: a) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): prova inespecífica que se baseia na pesquisa de anticorpos contra os componentes cardiolipínicos do Treponema. Apresenta possibilidade de falsos positivos na presença de doenças do colágeno, mononucleose, hanseníase, gravidez e outras patologias. Usada para acompanhamento pós-tratamento, pois este, se bem sucedido, provoca diminuição progressiva da sua titulação. b) FTA-ABS (Fluorescence Test Antibody Absortion): prova específica que se baseia na pesquisa de anticorpos contra os antígenos de superfície do Treponema. Usada para confirmação de casos após utilização do VDRL e também para pesquisa da forma congênita da doença através do FTA-ABS – IgM. c) ELISA (Enzyme Linked Imunoassay): trata-se de prova específica de alta sensibilidade. d) Pesquisa do Treponema em campo escuro: oferece diagnóstico da infecção através da visualização do Treponema no microscópio de campo escuro, por lâmina de raspado das lesões. Apresenta alguma taxa de falso negativo, o que torna necessária a repetição do exame.

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4 - Sífilis na gravidez e forma congênita: o rastreamento da sífilis é obrigatório no início do acompanhamento pré-natal e é realizado com o VDRL. Pacientes de risco (promíscuas, viciadas em droga ou que trocaram de parceiro) devem ser rastreadas novamente no 3º trimestre.

A infecção na gravidez pode causar parto prematuro, abortamento tardio, natimortalidade ou morte neonatal e também a forma congênita da doença, através da transmissão vertical3(D),5(D). Na forma congênita, verificamos lesões cutâneas fetais e no recém-nascido com características do secundarismo sifilítico. Além destas lesões, outros sinais e sintomas podem estar presentes no recém-nato como baixo peso, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, anemia, rinite mucossanguinolenta, trombocitopenia, pneumonia, entre outros. Depois de instituído o tratamento da gestante infectada, devem ser realizados exames de VDRL mensais para observarmos diminuição da titulação e fazermos o controle de cura. Devemos observar reduções de quatro vezes nas titulações do VDRL, três a quatro meses depois de instituído o tratamento5(D). O seguimento pós-parto deve ser feito com a realização do VDRL 3, 6 e 12 meses pós-parto5(D). 5 - Tratamento¹(D): a) Sífilis recente ou latente inferior a um ano de evolução: • Adultos e adolescentes: Penicilina G. Benzatina 2.400.000 U I.M. (dose única). • Crianças: Penicilina G. Benzatina 50.000 U/kg I.M. (dose única, considerando como dose máxima 2.400.000 U). • Em pacientes alérgicos à Penicilina (adultos e adolescentes):

Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por 14 dias ou Tetraciclina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 14 dias. OBS: em crianças alérgicas, optar pela Eritromicina na dose adequada ao peso (50 mg/kg/dia V.O. de 6/6 h, por 14 dias). • No seguimento, optar pelo tratamento preconizado para a “forma latente com duração superior a um ano e tardia”, caso titulações do VDRL não diminuam em quatro vezes após seis meses de tratamento6.

b) Sífilis latente de duração indeterminada ou com duração superior a um ano e sífilis tardia (apresentação não neurológica): • Adultos e adolescentes: Penicilina G. Benzatina 2.400.000 U semana, por três semanas consecutivas.

I.M./

• Crianças: Penicilina G. Benzatina 50.000 U/kg I.M./semana, por três semanas consecutivas (considerando como dose máxima 2.400.000 U por semana).

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• Em pacientes alérgicos à Penicilina (adultos e adolescentes):

Tetraciclina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 4 semanas ou Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por 4 semanas * Crianças alérgicas, optar pela Eritromicina na dose adequada ao peso, por quatro semanas. c) Sífilis tardia: para gomas sifilíticas e lesões cardiovasculares: Penicilina G Benzatina 7,2 milhões de unidades dose total, I.M., administradas em três doses semanais de 2,4 milhões de unidades: • Para neurossílis: Penicilina G Cristalina aquosa: 18 a 24 milhões de unidades E.V./dia, administradas como 3-4 milhões de unidades E.V. de 4/4 horas, por dez a 14 dias. Como alternativa: Penicilina Procaína 2,4 milhões de unidades I.M./dia, associada com Probenecid 500 mg V.O. 6/6 horas por dez a 14 dias. d) Sífilis na gravidez: tratamento apropriado de acordo com o estágio em que se encontra a doença, com Penicilina. Sendo a paciente alérgica à Penicilina, realizar dessensibilização da paciente, conforme protocolo CDC 2010. II – Linfogranuloma inguinal ou venéreo: doença bacteriana de transmissão sexual, que apresenta período de incubação entre sete e 14 dias 3(D). 1 – Agente etiológico: Chlamydia trachomatis/cepas L1, L2 e L 33(D). 2 – Quadro clínico: se apresenta principalmente como pequenas pápulas indolores e tumorações nas regiões inguinais, que correspondem ao acometimento linfático referente à drenagem linfática final da lesão inicial. Estas tumorações linfáticas podem fistular e drenar e evoluir para a cronicidade. 3 – Diagnóstico laboratorial: existem algumas alternativas de diagnóstico laboratorial, porém, o diagnóstico continua sendo eminentemente clínico. Entre estas provas podemos citar a PCR (reação em cadeia da polimerase), cultura em meio Mc Coy e citologia com coloração de Giemsa, imunofluorescência direta em swab da lesão, sorologia por fixação de complemento, todas pouco aplicáveis na rotina médica. 4 – Tratamento 1(D): é basicamente clínico. No caso de necessidade de descompressão do linfonodo acometido com agulha fina, lembrar da possibilidade de fistulização. • Adultos e adolescentes: Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por 21 dias ou Eritromicina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 21 dias ou Azitromicina 1 g, uma vez por semana, por três semanas consecutivas. • Criança: Eritromicina 50 mg/kg/dia V.O. de 6/6 horas, por dez a 14 dias. • Gestantes: Eritromicina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por 21 dias (a forma de estolato é contraindicada na gravidez) ou Azitromicina (em estudos).

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III – Blenorragia ou gonorreia: doença bacteriana de transmissão predominantemente sexual, que merece grande importância devido ao fato de que, na infância e adolescência, apresenta-se em 50% dos casos como doença assintomática7(D), podendo ocasionar lesões orgânicas futuras de maior severidade, como artrites e quadro de infertilidade. Devemos ter sempre em mente que uma criança ou adolescente que apresentar a doença pode estar sendo vítima de abuso sexual. Nos EUA, estima-se 600.000 novos casos de blenorragia por ano. 1 – Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-negativo intracelular). 2 – Quadro clínico: o paciente pode, como dito anteriormente, cursar com doença assintomática7(D).

Quando sintomática, a doença pode se apresentar com uretrite, cervicite, corrimento amarelado abundante, doença inflamatória pélvica, peri-hepatite de “FitzHugh-Curtis” e outras apresentações mais raras. A infecção não tratada na gravidez é associada a parto prematuro, baixo peso ao nascer, ruptura prematura de membrana, aborto séptico, endometrite pós-parto5(D). A transmissão perinatal pode causar oftalmia neonatal, cegueira, sepse, uretrite, vaginite nos recém-nascidos. O uso profilático de nitrato de prata a 1% em solução aquosa, unguento oftálmico de Eritromicina a 0,5% ou de tetraciclina a 1% é bastante eficaz na prevenção de sequelas oftálmicas nos recém-nascidos. 3 – Diagnóstico laboratorial:

a) Gram de secreção cervicovaginal: presença de diplococos gram-negativos, em 40% a 60%8(D) dos esfregaços. b) Cultura em meio específico (Thayer-Martin) de material de endocérvice e uretra. c) Captura híbrida de secreção endocervical ou de uretra. 4- Tratamento¹(D): a) Infecção gonocócica não complicada (cervivite, uretrite, infecção retal): • Adultos e adolescentes: Ceftriaxona 250 mg I.M., dose única ou

Cefixime 400mg V.O., dose única (somente quando não for possível esquema anterior), ou dose única do esquema com Cefalosporina injetável, citado anteriormente, associado à Azitromicina 1 g V.O. dose única ou Doxiciclina 100 mg V.O., 12 em 12 horas por sete dias. OBS. 1: avaliar concomitância com Chlamydia trachomatis. Se positiva, associar Azitromicina 1 g V.O., dose única ou Doxiciclina 100 mg de 12/12 horas V.O., por sete dias. OBS. 2: considerar possibilidade de, em pacientes alérgicos à Penicilina ou Cefalosporina, inclusive grávidas, usar 2 g de Azitromicina, atentando para os efeitos

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gastrointestinais e resistência recente das bactérias aos macrolídeos(D). • Crianças: adequar dose de Ceftriaxona para 125 mg I.M., dose única (< 45 kg) ou de 125 mg a 250 mg I.M., dose única (> 45 kg). • Gestantes: Ceftriaxona 250 mg I.M., dose única ou

2 g de Azitromicina V.O. dose única para as que não toleram as Cefalosporinas. Azitromicina ou Amoxiciclina são recomendadas para o tratamento presuntivo ou diagnóstico de Clamídia durante a gestação. IV – Clamídia: doença bacteriana cuja incidência mais alta é observada em mulheres com idade inferior a 19 anos, sexualmente ativas 3(D). Em crianças, a apresentação aguda como vulvovaginite pode ocorrer, porém a apresentação crônica é bastante frequente. Considerar sempre a possibilidade de abuso sexual se presente em crianças ou adolescentes sem atividade sexual.

“Screnning” anual é sugerido para toda mulher com idade inferior ou igual a 25 anos sexualmente ativa, assim como para mulheres de mais idade que apresentem fatores de risco (novo parceiro sexual ou múltiplos parceiros sexuais)¹(D). A presença de Clamídia na gravidez tem sido associada à prematuridade, ruptura prematura da membrana, natimortalidade, recém-nascido de baixo peso, morbidade infecciosa materna e perinatal aumentada5(D). Importantes sequelas podem resultar da infecção por clamídia na mulher, como doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e infertilidade. 1 – Agente etiológico: Chlamydia trachomatis (bactéria intracelular obrigatória). 2 – Quadro clínico: bastante variável, podendo evoluir desde uma simples endocervicite até quadro de doença inflamatória pélvica com peritonite.

A presença de secreção cervical mucoide a mucopiosanguinolenta e epitélio cervical friável sugerem a infecção. Pode apresentar-se também com sintomas de uretrite. Pela possibilidade de desencadear uma doença inflamatória pélvica, como citado anteriormente, pode levar a quadro de dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade. Pode ser causa de conjuntivite e/ou pneumonite em recém-nascidos colonizados. 3 – Diagnóstico laboratorial:

a) Cultura em células de McCoy. b) PCR (reação em cadeia da polimerase).

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c) Imunofluorescência direta em swab endocervical. d) Pesquisa do agente em jato urinário (diversas técnicas). e) Pesquisa em swab retal para pacientes que têm intercurso anal. 4 – Tratamento1(D): • Adultos e adolescentes:

Azitromicina 1 g V.O., dose única ou Doxicilina 100 mg V.O. de 12/12 horas, por sete dias ou Eritromicina 500 mg V.O. de 6/6 horas, por sete dias ou Ofloxacina 300 mg* V.O. de 12/12 horas, por sete dias ou Levofloxacina 500 mg* V.O. uma vez ao dia, por 7 dias. * Não recomendável em adolescentes com idade inferior a 18 anos. • Crianças:

- < 45 kg: Eritromicina 50 mg/kg/dia V.O. de 6/6h, por 10 a 14 dias. - Crianças com peso > 45 kg, e idade inferior a oito anos: Azitromicina 1 g V.O., dose única. - Crianças com idade > 8 anos: Azitromicina 1 g V.O., dose única, ou Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12h, por sete dias. • Gestantes:

Azitromicina 1g V.O., dose única ou Amoxiciclina 500 mg V.O. de 8/8 horas, por sete dias ou Eritromicina (estearato) 500 mg V.O. de 6/6 horas, por sete dias. • OBS.: repetir investigação propedêutica três semanas pós-tratamento nas gestantes, se possível.

Recente meta-análise randomizada compara Azitromicina e Doxiciclina em relação ao tratamento da infecção genital por Clamídia, demonstrando que o tratamento é igualmente eficaz, com cura microbiológica de 97% e 98%, respectivamente¹(D). V – Cancro mole: doença bacteriana de transmissão sexual. Correlacionar com abuso sexual se presente em crianças3(D) ou adolescentes sem atividade sexual. Conhecida popularmente como “cavalo”.

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1 – Agente etiológico: Haemophilus ducreyi (bacilo gram-negativo intra-celular). 2 – Quadro clínico: lesões dolorosas (única ou múltiplas), de bordas amolecidas e secreção mucopurulenta ao centro. Pode estar presente linfadenopatia dolorosa (“bubão”). As lesões são de sangramento fácil à manipulação. Na mulher, as lesões se localizam, preferencialmente, na fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios. 3 – Diagnóstico laboratorial: • Citologia da secreção da lesão (Giemsa). • Cultura em meio especíco. • Pesquisa direta pelo método de gram da secreção da base da úlcera ou do material do bubão. • Biópsia, se necessário. • PCR (reação em cadeia polimerizada)

4 – Tratamento¹ (D): • Adultos e adolescentes:

Azitromicina 1 g V.O., dose única ou Ceftriaxona 250 mg I.M., dose única ou Eritromicina 500 mg V.O. de 8/8 horas, por sete dias ou Ciprofloxacina 500 mg V.O. de 12/12 horas, por três dias (adolescentes com idade superior a 18 anos). • Crianças:

Eritromicina 50 mg /kg/dia V.O. de 6/6 horas, por sete a dez dias ou Ceftriaxona 125 mg I.M., dose única, se peso da criança inferior a 45 kg; 250 mg I.M., dose única, se peso > 45 kg. • Gestantes: Eritromicina (estearato) 500 mg V.O. de 8/8 horas, por sete a dez dias ou Ceftriaxona 250 mg I.M., dose única.

A segurança e eficácia da Azitromicina na gravidez e lactação não está bem estabelecida. VI – Granuloma inguinal (Donovanose): doença bacteriana, da transmissão essencialmente sexual, cujo período de incubação geralmente é de uma a sete semanas. Quando presente em crianças, sugere abuso sexual3(D). 1 – Agente etiológico: Calymmatobacterium granulomatis, também

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chamada Klebsiella granulomatis. 2 – Quadro clínico: tumorações subcutâneas que se rompem e formam úlceras, as quais são indolores. 3 – Diagnóstico laboratorial: • Citologia (presença de corpúsculos de Donovan intracelulares). • Biópsia, se necessário.

4 – Tratamento¹(D): • Adultos e adolescentes:

Doxiciclina 100 mg V.O. de 12/12h, mínimo de três semanas até fechamento das lesões ou Azitromicina 1 g por semana, mínimo de três semanas consecutivas e fechamento das lesões. Outras opções terapêuticas: Ciprofloxacina, Eritromicina ou Sulfa + trimetropim. • Crianças: Eritromicina 50 mg/kg/dia V.O. de 6/6 horas, mínimo de duas semanas até o fechamento das lesões. • Gestantes: Eritromicina (estearato) 500 mg V.O. de 6/6 horas, mínimo de três semanas até fechamento das lesões. Doxiciclina e Ciprofloxacina são contraindicadas na gravidez.

VII – Hepatite tipo B: doença virótica de transmissão sexual não obrigatória, que merece destaque devido ao grande aumento da sua incidência na população adolescente sexualmente ativa, riscos de sequelas hepáticas severas no futuro e risco de transmissão vertical3(D). 1 – Agente etiológico: vírus da hepatite B (VHB). 2 – Quadro clínico: em sua fase aguda pode ocorrer mal-estar geral, febre, icterícia, aumento do volume hepático, dor abdominal, colúria, dentre outros. Na fase crônica da doença, os sintomas podem ser bastante inespecíficos ou, mesmo, o paciente evoluir assintomático. 3 – Diagnóstico laboratorial3(D): • Pesquisa de antígenos virais no sangue: HBsAg e HBeAg. • Pesquisa de anticorpos no sangue: Anti-HBsAg, Anti-HBeAg e Anti-HBcAg. • Avaliação da função hepática através da dosagem de transaminases, bilirrubinas, fosfatases.

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4 – Profilaxia e medidas de segurança: • Vacinação de recém-nascidos, crianças, adolescentes e adultos com esquema de três doses (1ª dose | 2ª dose após 1 mês | 3ª dose 6 meses após a 1ª dose). • Aplicação de Imunoglobulina Anti-VHB: juntamente com 1ª dose da vacina, em recém-nascidos de mães infectadas, nas primeiras doze horas após nascimento. Seguir posteriormente com esquema habitual de vacinação.

• Medidas de segurança:

* Rastreamento para Hepatite B em todas as gestantes e adolescentes se possível. * Imunoterapia ativa nas gestantes sob alto risco de contaminação, no caso de testes de rastreamento negativos. * Uso sistemático do preservativo masculino ou feminino. VIII – Herpes vírus: doença virótica de transmissão sexual não obrigatória, caracterizada por lesões orolabiais, principalmente se causada pelo Herpes vírus tipo I, e genitais, principalmente causadas pelo Herpes vírus tipo II. Porém, não é infrequente o achado de lesões genitais causadas pelo vírus tipo I10 (D) ou de lesões orolabiais causadas pelo tipo II.

Atenção especial deve ser dada à infecção na gestante, a qual pode ser causa de abortamento espontâneo, óbito fetal intraútero, sequelas neurológicas no recémnascido e outras complicações. 1 – Agente etiológico: Herpes vírus tipo I e II (HSV-I e HSV-II). 2 – Quadro clínico: incubação de três a 14 dias. a) Infecção primária: a infecção primária pelo HSV-1 é geralmente observada em crianças. Pode se apresentar como gengivite, estomatite, conjuntivite, acompanhadas de febre ou não, ou ainda cursar assintomática.

A infecção primária pelo HSV-2 geralmente tem transmissão sexual, porém é importante lembrar que o contato com objetos contaminados também pode transmiti-la (toalhas, vaso sanitário contaminado, mãos contaminadas). A presença de prurido acompanhado de dor, seguido de vesícula que erosa e forma úlcera dolorosa e crosta é a sequência clássica da doença, a qual, porém, pode cursar assintomática3(D). A adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente. As lesões cervicais, frequentes na primoinfecção, podem estar associadas a corrimento genital aquoso. b) Infecção latente: se segue à infecção primária. O vírus, após a infecção primária, alcança os gânglios sensitivos das raízes espinhais responsáveis pela inervação da área cutânea acometida e, ali, entra em estado de latência e de “hibernação” temporários. Quando este vírus se reativa, surge a infecção recorrente.

146


c) Infecção recorrente: caracterizada pelo ressurgimento das lesões. As causas de reativação podem ser febre, relação sexual, uso de imunossupressores/ corticoides, estresse, sol, outras infecções orgânicas e condições que diminuam a imunidade do organismo. A frequência da recorrência varia de indivíduo para indivíduo10(D). 3 – Diagnóstico laboratorial: • Citologia. • Histologia, se necessário. • Sorologia com pesquisa de IgG e IgM para o vírus: de pouca aplicação prática. • PCR (em raspado de lesão, ou em líquido espinhal para diagnóstico de infecção do sistema nervoso central).

4 – Tratamento¹ (D): associar analgésicos se necessário à terapêutica específica a) Infecção primária: • Adultos e adolescentes:

Aciclovir 400 mg V.O. Três vezes ao dia, por sete a dez dias ou até resolução das lesões, ou 200 mg V.O. Cinco vezes ao dia, por sete a dez dias ou Famciclovir 250 mg V.O. de 8/8 horas, por sete a dez dias ou até resolução das lesões ou Valaciclovir 1g V.O. Duas vezes ao dia, por sete a dez dias b) Infecção recorrente: • Adultos e adolescentes:

Aciclovir 400 mg V.O. Três vezes ao dia, por cinco dias ou Aciclovir 800 mg V.O. Duas vezes ao dia, por cinco dias ou Aciclovir 800 mg V.O. Três vezes ao dia, por dois dias ou Famciclovir 125 mg V.O. Duas vezes ao dia, por cinco dias ou Famciclovir 1g V.O. Duas vezes ao dia, por um dia ou Famciclovir 500 mg dose única no primeiro dia de tratamento, seguido de 250 mg duas vezes ao dia, por dois dias ou Valaciclovir 500 mg V.O. Duas vezes ao dia, por três dias ou 147


Valaciclovir 1g V.O. 1x ao dia por cinco dias c) Tratamento em gestantes: segundo o CDC 2010, o episódio de infecção primária ou recorrente na gestante pode ser tratado com Aciclovir. Outras drogas como Famciclovir e Valaciclovir não têm sua segurança determinada na gravidez. d) Tratamento de lesões isoladas ou em pequeno número sem limites precisos3(D): creme de Aciclovir duas a três vezes ao dia, até o desaparecimento das lesões.


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19. Infecção Pelo Papilomavírus Humano (HPV) e Lesões HPV-Induzidas INTRODUÇÃO A infecção pelo papilomavírus (HPV) é a doença sexualmente transmissível mais frequente da atualidade. Atualmente, são identificados mais de 100 tipos de HPV, sendo aproximadamente 40 responsáveis pela infecção do trato genital e, destes, 15 são carcinogênicos1,2(B). A principal via de transmissão é através do contato sexual, podendo ocorrer após uma única relação sexual com parceiro infectado(D). É descrito ainda contaminação por autoinoculação, contato íntimo não sexual, contato indireto com objetos contaminados(C) e transmissão vertical. O risco de transmissão da infecção perinatal, da mãe para o feto é baixo e a persistência do HPV genital na neonata é altamente questionável(B). O período de incubação é variável e pouco é conhecido sobre a latência ou persistência do vírus no organismo (D). Quando estão presentes lesões clínicas (condilomas) na criança, confirma-se história de abuso sexual em 50% a 80% dos casos1,3,4,5. Prevalência e incidência

Estima-se que cerca de metade da população feminina sexualmente ativa será infectada ao longo da vida. A prevalência da infecção pelo HPV na população masculina é significativa, entretanto, a maioria não apresenta sintomas clínicos. Estima-se que mais de 70% dos parceiros de mulheres com infecção cervical por HPV e/ou lesões cervicais são portadores do vírus(C). A avaliação do parceiro masculino pela peniscopia e o tratamento das lesões não mostram influência na história natural da doença em sua parceira4,6(B). A infecção pelo HPV em adolescentes é comum, especialmente no início da vida sexual. Monteiro et al (2009), no Rio de Janeiro, demonstraram que 24,1% das adolescentes apresentam alteração citopatológica no primeiro ano de vida sexual. Ao considerar cinco anos de atividade sexual, a probabilidade de uma adolescente adquirir a alteração citopatológica ao final do quinto ano é de 40%7(B). Fatores predisponentes

A variabilidade de parceiros, sexarca precoce, tabagismo, uso prolongado de contraceptivos orais, paridade, imaturidade do colo uterino ocasionando maior exposição da junção escamo-colunar (JEC) são descritos como fatores predisponentes3,8(B). Atualmente, a persistência viral é considerada como o principal fator que leva ao desenvolvimento de lesões pré-cancerosas e câncer9(A). Quadro clínico

A infecção pode ser assintomática ou apresentar lesões de características bem variadas como condilomas, lesões verrucosas vegetantes ou lesões planas que necessitem de auxílio do colposcópio para verificação. Clinicamente, a infecção é classificada como latente (diagnosticada através de testes de biologia molecular como captura híbrida, não sendo infectante), subclínica (diagnosticada através do exame citopatológico e colposcópico, infectante) e clínica (lesões tipo “verrugas”, observadas macroscopicamente, infectantes). 149


Classificação das lesões HPV-induzidas

A classificação atual é baseada no Sistema Bethesda (2001), que introduziu os termos lesões intraepiteliais escamosas cervicais de baixo grau (LSIL) e alto grau (HSIL), em substituição ao termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Dessa forma, LSIL equivale ao antigo NIC1/infecção pelo HPV e HSIL equivale a NIC2 e NIC3. As atipias citológicas insuficientes para o diagnóstico de lesão intraepitelial são denominadas de “células escamosas atípicas” ou ASC e divididas em ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas) e ASC-H (células escamosas atípicas não se podendo excluir HSIL)10. Métodos de rastreio

Estes visam a reduzir a incidência do câncer cervical, reduzindo assim a morbidade associada com o tratamento (incluindo a diminuição da fertilidade) e a mortalidade associada ao câncer de colo uterino(B). • Citopalogia cervicovaginal ou teste de Papanicolaou – é o método de escolha para rastreamento do câncer do colo uterino. Não estabelece diagnóstico definitivo, mas orienta a propedêutica a ser seguida. Detecta as alterações celulares causadas pelo HPV, como coilocitose e lesões nucleares típicas da infecção 11(C). No Brasil, o Ministério de Saúde recomenda que o exame citopatológico cervical seja realizado em mulheres de 25 a 64 anos de idade11(D). A justificativa se baseia em fatos que indicam que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos não tem impacto na redução da incidência e/ou mortalidade por câncer do colo do útero11(D).

• Inspeção Visual com Ácido Acético 5% (IVA) – mostrou-se eficaz como auxiliar na identificação de lesões precursoras do câncer cervical, aumentando a sensibilidade da citologia cervicovaginal. Pode, ainda, ser de grande ajuda na triagem dos casos para a colposcopia e biópsia, em locais sem condições para a realização da citologia4,12(C). • Colposcopia – realizada por meio de instrumento ótico binocular, o colposcópio, capaz de ampliar a visão do examinador de 10 a 40 vezes. Utiliza-se soluções reagentes como o ácido acético de 2% a 5% e o lugol, evidenciando imagens consideradas suspeitas de lesão cervical. Tem grande valor na orientação do local a ser biopsiado, só sendo considerada satisfatória quando se pode observar a JEC e toda a zona de transformação. • Biópsia – deve sempre ser dirigida pela colposcopia. Está indicada na presença de lesões, sugeridas ou diagnosticadas pela citopatologia e observadas pela colposcopia (B)4. • Testes de DNA do HPV – única forma de diagnosticar a infecção latente. O mais utilizado é a captura híbrida (detecta o DNA/HPV com alta sensibilidade e especificidade em grupos de baixo ou alto risco), teste não recomendado para adolescentes e mulheres com menos de 30 anos, pois podem apresentar sequência de múltiplas infecções por HPV e o teste HPV-positivo repetitivo nesta faixa etária pode representar consecutivas infecções, ao invés de uma única infecção persistente(A).

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Caso, inadvertidamente, o teste HPV-DNA seja realizado, o resultado positivo não deve influenciar a conduta13(A). Tratamento

O tratamento tem por objetivo reduzir ou eliminar as lesões causadas pela infecção. A forma de tratar depende de fatores como idade, tipo, extensão e localização das lesões. • Lesões clínicas: não há evidência científica sobre qual tratamento apresenta índices de cura superior aos demais (sucesso terapêutico entre 50% e 80%)(B). • Ácido tricloroacético de 50% a 90% (pode ser usado em gestantes); • Podolina solução de 10% a 25% (não usar em gestantes, uso cauteloso em crianças – aplicar menos que 0,5 ml, em área < 10 cm2 de lesão por sessão); • Podolotoxina a 0,5% em solução ou 0,15% em creme (evitar em bebês e crianças pequenas, risco categoria C em gestantes); • Imiquimode a 5% (pode ser usado em crianças, risco categoria C em gestantes); • Remoção cirúrgica, eletrocauterização, crioterapia ou laser4,14,15. • Lesões subclínicas: a conduta nestes casos vai depender do resultado do exame citopatológico, pois, em geral, as lesões provocadas pela infecção não causam sintomas como corrimento, sangramento, ardor ou prurido. O diagnóstico e o tratamento das lesões precursoras do câncer de colo uterino são as principais formas de prevenção3,11(B). • Conduta na LSIL e ASC-US: de acordo com as “Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero” (MS/INCA, 2011) 11, em mulheres de até 20 anos, caso tenham sido submetidas ao exame citopatológico e apresentem alterações sugestivas de LSIL ou ASC-US, deverão repetir o exame citopatológico a cada 12 meses, sendo referidas para colposcopia somente se houver persistência detse diagnóstico citopatológico por 24 meses(B). A qualquer momento, caso apresentem citologia com alterações mais graves, deverão ser encaminhadas à colposcopia 11(D). Frente ao diagnóstico histológico de NIC1 em mulheres de até 20 anos, o tratamento deve ser evitado e mantido o seguimento citológico anual até que completem os 21 anos. Neste momento, devem ser abordadas como as demais mulheres (A). Métodos excisionais não estão indicados antes dos 21 anos (D).

Com esta mudança na diretriz brasileira, atualmente as recomendações são idênticas às já preconizadas pelas diretrizes americanas e europeias 16,17,18. A justificativa para esta conduta baseia-se no fato de que as LSIL são manifestações clínicas do HPV e apresentam natureza transitória. Monteiro et al (2010) encontraram regressão do ASC-US em 91% do grupo de adolescentes estudadas no Rio de Janeiro e de 63,6% dos casos de LSIL 19(B). Nos primeiros anos de atividade sexual, grande parte das alterações citopatológicas corresponde ao efeito citopático da infecção pelo HPV, que apresenta 151


frequente remissão espontânea. Assim, não se justifica uma intensificação no rastreio de lesões precursoras neste momento11. A citologia em meio líquido é opção que pode ser utilizada em casos onde a citopatologia convencional mostrou-se anormal ou insatisfatória. A mesma conduta é indicada para os casos rastreados com citopatologia em meio líquido, já que não há evidências de sua superioridade em relação à citopatologia tradicional16,17(B). • Conduta na ASC-H: a conduta inicial, de encaminhamento para colposcopia, não deve ser diferente para esta faixa etária, mas achados negativos ou menores na colposcopia podem indicar seguimento citológico com intervalo de 12 meses (A). Nos casos de achados colposcópicos maiores a adolescente pode ser submetida à biopsia e a conduta deve ser seguida de acordo com o resultado histopatológico11(A). • Conduta na HSIL: mulheres até esta idade não estão incluídas na faixa etária alvo do rastreamento do câncer do colo do útero, mas é importante orientar os profissionais quanto às condutas adequadas nesta situação para reduzir a probabilidade de malefícios decorrentes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários. Apesar de ser considerada lesão de alto grau, a NIC2 nas adolescentes comporta-se como uma doença transitória, com elevadas taxas de regressão e com mínimo potencial oncogênico. Estudos mostram que a história natural da NIC2 nesta população está muito próxima daquela da NIC1. Moscicki & Cox (2010) relatam que a história natural da NIC2 em 12 meses de seguimento em adolescentes se compara àquela da NIC1, com 60% de regressão neste período20(B). Monteiro et al (2010) encontraram regressão da NIC2 em 50% do grupo de adolescentes estudadas no Rio de Janeiro19(B).

As diretrizes brasileiras de 2011 foram estabelecidas visando a minimizar os potenciais efeitos deletérios que o tratamento das lesões pré-invasivas (NIC2 ou 3) pode ocasionar sobre o futuro reprodutivo das mulheres em geral21(A). Portanto, na vigência de exame citopatológico sugerindo HSIL, é recomendado encaminhar a mulher de até 20 anos para colposcopia (A) em até três meses da detecção da lesão (exame citopatológico positivo para HSIL). A repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial(D).O método “Ver e tratar” também é inaceitável como regra geral, não sendo recomendado para as adolescentes e, mesmo quando houver concordância citocolposcópica, a biópsia se impõe 18(B). Na ausência de alteração colposcópica ou na ausência de alteração colposcópica maior, o que inclui minucioso exame da vagina, a mulher deverá repetir o exame citopatológico em três a seis meses e nova conduta deverá ser adotada em função do novo resultado(B). Após dois exames consecutivos negativos com intervalo de seis meses, a mulher poderá retornar ao rastreio trienal(B). Na presença de alteração colposcópica maior, deve ser realizada a biópsia . Se a biopsia for negativa ou apresentar diagnóstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia entre três e seis meses a contar do dia da realização da biopsia (B) e adotar conduta específica de acordo com esse novo laudo citopatológico. Um ponto importante acrescentado a essa nova diretriz é a necessidade de avaliação minuciosa da vagina da paciente em vigência de detecção de HSIL(A), independente se há NIC2 ou 3 na biópsia ou não11. (A)

152


Se a biópsia mostrar NIC 2/3, a paciente deverá ser seguida com citologia semestral por até dois anos(A). Após este período, na persistência da lesão, poderá ser mantida em seguimento ou tratada de forma excisional ou destrutiva (A). Durante este período, caso seja constatada ausência de lesão, a mulher deverá ser mantida em seguimento citológico até que apresente dois exames consecutivos negativos com intervalo de seis meses e, a seguir, trienal (B). Uma nova conduta deverá ser definida se houver novo resultado de exame citopatológico alterado11(B). Segundo o consenso da ASCCP (2012), mulheres jovens com até 20 anos, apresentando diagnóstico histológico de NIC2/3, podem ser tratadas ou mantidas em observação por até 12 meses com colposcopia ou citologia em intervalos de seis meses, desde que a colposcopia seja adequada16(B). Nos casos de diagnóstico histológico de NIC2, a observação é preferível, ao invés da prática de métodos mais invasivos como EZT ou conização, tendo em vista que a chance de regressão da NIC2 em adolescentes é entre 40% e 50%, sem qualquer tratamento16,19. Se no seguimento ocorrer alteração colposcópica maior ou se persistir HSIL citológico por um ano, nova biopsia é recomendada (B). Nos casos de NIC3 especificado, o tratamento deve ser efetuado, como também para os casos de NIC2 ou NIC2/3 persistente por 24 meses16. No caso de colposcopia insatisfatória (situação pouco comum em adolescentes) com biópsia mostrando NIC2/3 estará indicado tratamento 11,16(A,B). A paciente deverá retornar ao rastreamento trienal após dois exames citopatológicos consecutivos e normais12(A). É importante ressaltar que em mulheres mais jovens, é possível a detecção de esfregaços citológicos de HSIL, com diagnóstico histológico menos grave, por viés de interpretação microscópica, já que nelas a HSIL corresponde frequentemente ao diagnóstico limítrofe entre HSIL e LSIL, pois a prevalência da LSIL é maior nas jovens 22. Além disso, estudos mostram que apenas 1,5% destas lesões apresentam evolução para câncer de colo de útero e a chance de regressão da HSIL em adolescentes pode chegar a 65%22(B). Não há testes disponíveis para distinguir a NIC2 que reflete exuberante infecção por HPV daquela com verdadeiro potencial maligno (C). Esta opinião é reafirmada por Moscicki (2008) para adolescentes portadoras de NIC2 que apresentem adesão ao seguimento, justificando serem monitoradas com citologia e colposcopia semestrais16,23. Outro aspecto importante a ser considerado é a possibilidade de comprometimento do futuro obstétrico destas pacientes11,17,21. O fluxograma de recomendação de condutas para mulheres de até 20 anos com diagnóstico citopatológico de HSIL, segundo as diretrizes brasileiras de 2011, encontra-se na figura 1.

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Figura 1 – Fluxograma de recomendação de condutas para mulheres com até 20 anos com diagnóstico citopatológico de HSIL11

Fonte: diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. INCA, 2011 154


Revisão sistemática avaliando o tratamento da HSIL através da conização a laser, ablação a laser e LLETZ (Large Loop Excision of the Cervical Transformation Zone), que no Brasil denomina-se atualmente exerese da zona de transformação (EZT), observou aumento do risco de partos prematuros, amniorrexe prematura e outras complicações obstétricas para a conização e LLETZ, o que não foi observado para a ablação a laser21(A). Por estes motivos, as diretrizes internacionais assim como as brasileiras reafirmam que o método “Ver e Tratar’’ não deve ser empregado na adolescência, evitando-se tratamentos excisionais desnecessários11,16. Vacinas

Duas vacinas contra o HPV estão sendo comercializadas, ambas profiláticas e obtidas a partir de VLP (virus-like particle), partículas semelhantes ao vírus. As recomendações da ACOG (2008) enfatizam que os médicos devem informar às suas pacientes de que o exame ginecológico e o rastreamento citológico devem ser mantidos, mesmo em pacientes vacinadas17. Recente estudo brasileiro (maio 2013) mostrou que as adolescentes portadoras de verrugas genitais apresentam risco quatro vezes maior de desenvolver lesão intraepitelial escamosa do que as meninas que não apresentam verrugas (risco relativo = 4,2). Desta forma, a verruga pode ser considerada um sinalizador para que essas adolescentes sejam orientadas e acompanhadas mais atentamente pelo serviço de saúde, pois esta jovem pode também ser portadora de tipos de HPV de alto risco, sabidamente oncogênicos24. Neste manual, as informações sobre estas vacinas encontram-se no capítulo Imunizações na Infância e Adolescência. Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.


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20. Tumores Ginecológicos na Infância e adolescência INTRODUÇÃO O tema de tumores ginecológicos na infância e na adolescência esteve limitado, até a década de 70, aos tumores de ovário e aos raríssimos sarcomas em útero e em vagina. Nos últimos 30 anos um fenômeno epidemiológico, estimulado pela infecção genital pelo papiloma vírus, trouxe o câncer de colo uterino para a faixa da adolescência2, 3. Paralelamente a estas alterações de faixa etária, no mesmo período, vêm-se desenvolvendo estudos sobre o comportamento biológico dos tumores ensejando a possibilidade de tratamento conservador do câncer ginecológico. A palavra de ordem atual, especialmente em pacientes muito jovens, é conceituar cirurgia conservadora como procedimento que procura conservar órgãos e funções sem fazer concessões à segurança oncológica. Dizia o Prof. Mocquot: “Não se conservam órgãos e funções sem se conservarem os riscos”. I - Câncer de ovário

CONCEITO O termo câncer de ovário abrange uma série de tumores com características malignas, mas com histologia muito variada. Epidemiologia

O câncer de ovário é dividido em três grupos: os epiteliais ou carcinomas, os tumores de células germinativas e os tumores de células do cordão sexual (tabela 1). Para a faixa etária estudada – infância e adolescência – mais importam os tumores não epiteliais, que são os menos frequentes globalmente considerados, mas os que mais ocorrem nessas jovens. Os tumores de células germinativas correspondem a menos de 5% dos cânceres de ovário. São próprios de pacientes jovens, com diagnóstico, em média, entre 16 e 20 anos, mas podem ocorrer em crianças. Os tumores do estroma do cordão sexual correspondem a 5% a 8% dos cânceres de ovário, embora com faixa etária preferencial nas mulheres adultas por volta dos 50 anos, podem ocorrer em crianças, das duas primeiras décadas. Em todos os grupos, inclusive o dos carcinomas, a variedade histológica é muito grande, sendo mostrados apenas os tumores mais frequentes na tabela 1. Não foram identificados fatores de risco para os tumores não epiteliais de ovário.

158


Tabela 1. Câncer de ovário: variedades histológicas em todas as faixas etárias Tumores epiteliais (carcinomas): ± 90% dos casos

Cistoadenocarcinoma seroso Cistoadenocarcinoma mucinoso Carcinoma endometrioide Carcinoma de células claras Tumor de Brenner Carcinoma indiferenciado Tumores de células germinativas: ± 5%

Disgerminoma Teratomas imaturos Tumor do seio endodérmico

Coriocarcinoma Carcinoma embrionário Tumores do estroma do cordão sexual: 5% a 8%

Tumor de células da granulosa Androblastomas (arrenoblastomas)

Ginandroblastomas

Manifestações clínicas

O tumor epitelial de ovário costuma ter uma história clínica inexpressiva e os sintomas de desconforto abdominal, em geral, já denunciam doença avançada. Já os tumores de células germinativas e os do estroma do cordão sexual podem ter precipitado o seu diagnóstico pela produção de hormônios sexuais, e suas consequentes manifestações clínicas. Tumores de células da granulosa, produzindo estrogênio, irão determinar pseudopuberdade precoce exclusivamente estrogênica em meninas pré-púberes. Tumores de Sertoli-Leydig, produtores de androgênios, promoverão virilização em crianças e adolescentes.

159


Diagnóstico

Os meios diagnósticos disponíveis para o câncer de ovário são: o exame clínico ginecológico, especialmente pelo toque via vaginal e pelo toque via retal, a ultrassonografia transvaginal e abdominal, a ressonância magnética e a tomografia computadorizada. A ultrassonografia poderá ser associada ao estudo dos vasos pela dopplerfluxometria colorida, onde os baixos índices de resistência irão sugerir a presença de tumor maligno. O uso do marcador monoclonal CA125, nos tumores epiteliais, quando está em geral muito aumentado, é especialmente útil para a identificação de recidivas, se o marcador inicialmente aumentado, voltar a se elevar, mas sua utilidade real tem sido contestada8. Os tumores não epiteliais podem mostrar elevação de marcadores hormonais, como o estrogênio e a testosterona nos tumores funcionantes, o β-HCG nos carcinomas embrionários e no coriocarcinoma e os antígenos oncofetais, como o antígeno carcinoembriônico (CEA) e, ainda, o alfafetoproteína (AFP) no carcinoma embrionário e no tumor do seio endodérmico, e a fosfatase alcalina placentária (FLPL) e a desidrogenase lática (LDH) nos disgerminomas. Se úteis no auxílio diagnóstico, mais importantes se tornam no controle de recidivas. A tabela 2 resume esta correlação9. Tabela 2 - Marcadores tumorais:

CA 125

tumores epiteliais

Esteroides sexuais

tumores dos cordões sexuais e de células germinativas

ßHCG

carcinomas embrionários e coriocarcinomas

CEA

carcinoma embrionário e no tumor do seio endodérnico

AFP

disgerminomas

DHL

disgerminomas

Tratamento

O tratamento do câncer de ovário é cirúrgico quando é confirmado o diagnóstico definitivo que fora apenas sugerido nos exames clínico, laboratorial e por imagem. Recentemente tem-se desenvolvido o conceito de cirurgia conservadora da função hormonal e da função reprodutora, o que é muito importante para crianças e adolescentes. A ooforectomia simples unilateral, já há mais tempo aceita no tratamento de 160


tumores não epiteliais, passou a ser admitida também nos carcinomas em fase muito inicial, estádio Ia. Após a prole completa, ou, segundo outros, após a menopausa, é sugerido o tratamento complementar com histerectomia e anexectomia contralateral. O tratamento padrão em situações mais avançadas nos casos de tumores não epiteliais ou qualquer grau de tumores epiteliais permanece sendo a cirurgia de estadiamento do câncer de ovário, que consiste em: inventário da cavidade peritoneal com observação e palpação de órgãos; coleta de material para exame citopatológico; biópsia de lesões encontradas; estudos dos linfonodos pélvicos e lombo aórticos com retirada dos linfonodos alterados; histerectomia total com anexectomia bilateral; omentectomia e eventual apendicectomia, especialmente nos carcinomas mucinosos. Os tumores malignos epiteliais têm o tratamento complementado com quimioterapia nos estádios II, III e IV. A cirurgia deve, sempre, tentar o máximo debulking (maior remoção possível da massa). A quimioterapia tem sido precedida pelo uso de bloqueio dos ovários com análogos para prevenção de uma eventual falência ovárica precoce provocada1. Prognóstico

O câncer de ovário tem o estigma de um tumor de mau prognóstico, com elevado índice de mortalidade. Este fato decorre do habitual diagnóstico tardio do tumor, decorrente de uma evolução muito silenciosa. Mais de 40% dos carcinomas de ovário estão no estádio III no momento do diagnóstico. No entanto, o carcinoma de ovário no estádio I tem uma sobrevida em cinco anos superior a 80%, chegando a 90% no estádio Ia, inclusive com cirurgia conservadora de útero e ovário contralateral. Os tumores de células germinativas e os do estroma do cordão sexual, habitualmente tratados com cirurgia conservadora têm também excelente prognóstico, inclusive no manejo de recidivas, por serem muito sensíveis à quimioterapia. Aspectos preventivos

O uso de anticoncepcionais hormonais pode reduzir o risco para câncer de ovário em até 50% nos carcinomas, inclusive em mulheres com mutação dos genes BRCA 1 e BRCA 2. A prevenção do câncer de ovário e do câncer em gônada disgenética é limitada. A gonadectomia em portadora de gônadas disgenéticas com um Y no cariótipo (disgenesia gonádica pura 46XY ou disgenesia gonadossomática com mosaico incluindo um Y), tem indicação formal e precoce: no momento do diagnóstico já é programada. Recentemente, pesquisas clínicas têm demonstrado associação de alguns genes causadores de tumores gonadais. II - Câncer do colo uterino

CONCEITO

O câncer do colo uterino, raro antes dos 30 anos de idade, tem diminuído a 161


sua faixa etária, hoje com alta prevalência inclusive nas idades próximas dos 20 anos e alguns raros casos na adolescência. É o tumor mais frequente do aparelho genital feminino em países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, onde é o segundo tumor maligno mais comum na mulher, exceto nas regiões Sudeste e Sul, onde vem depois do câncer de mama e do de colo3. Epidemiologia

O câncer de colo uterino é epidermoide em cerca de 80% dos casos e adenocarcinoma em 15%, sendo os restantes com outra histologia como os tumores neuroendócrinos em adolescentes. O código de alto risco, ligado aos tumores escamosos, inclui a infecção persistente pelo papilomavírus (HPV), infecção por herpes, início precoce de relações sexuais (< 14 anos) e de gestações (< 20 anos), tabagismo, imunossupressão, imunodepressão, multiparidade, parceiro sexual de alto risco, múltiplos parceiros e uso prolongado (> 10 anos) de anticoncepcionais hormonais2,7. Aspectos clínicos

O sintoma mais característico do câncer de colo uterino é o sangramento coital, assim como a secreção fétida, por vezes purulenta. Sendo um tumor de evolução preferencial locorregional, as metástases à distância, quando ocorrem, são tardias. Meios diagnósticos A base diagnóstica do câncer de colo uterino é:

1. Exame especular vaginal. 2. Toque vaginal (avaliar invasão da vagina). 3. Toque retal (para avaliação dos paramétrios). 4. Exame citopatológico (para rastreamento). 5. Prova do ácido acético. 6. Prova de Schiller. 7. Biópsia dirigida. 8. Biópsia cônica (conização a frio ou por cirurgia de alta frequência). 9. Exames subsidiários (cistoscopia, retossigmoidoscopia, urografia excretora, ultrassonografia transretal, ultrassonografia transvaginal e ressonância magnética).

162


Em presença de tumor clinicamente de aspecto maligno não cabe colher material para exame citopatológico. Nestes casos, a biópsia se impõe e se evitam os falsos negativos do exame citopatológico na presença de tumor. A pesquisa do papilomavírus (HPV) não é útil face à alta prevalência de positividade do vírus nas adolescentes e adultas jovens.

Tratamento

A maior precocidade de ocorrência do câncer do colo uterino foi, coincidentemente, acompanhada do desenvolvimento de técnicas cirúrgicas conservadoras da função hormonal e do potencial reprodutivo. Foi o melhor conhecimento do comportamento biológico dos tumores malignos de colo uterino que ensejou a possibilidade de tratamento conservador. • Estádio Ia1 (< 3 mm de invasão em profundidade e < 7 mm de extensão), sem invasão do espaço linfovascular: o tratamento aceito é a histerectomia simples e, havendo interesse em gestar, o que ocorre em geral para adolescentes, o tratamento pode-se limitar a conização simples, com margens livres. • Estádio Ia2 (< 5 mm de invasão em profundidade e < 7 mm de extensão) e estádio Ia1 com invasão do espaço linfovascular: tratamento com cirurgia radical, envolvendo histerectomia, parametrectomia, colpectomia parcial e linfadenectomia pélvica. A cirurgia radical com conservação do útero e do potencial reprodutivo é a desenvolvida por Dargent, que a chamou de traquelectomia radical, com retirada de colo uterino, paramétrios e manguito vaginal, e com linfadenectomia por videolaparoscopia. As cirurgias radicais podem ser executadas por laparotomia (Wertheim-Meigs), por via vaginal (Schauta-Amreich) ou por videolaparoscopia exclusiva. A traquelectomia radical por via abdominal tem sido desenvolvida em alguns centros. No confronto da traquelectoma radical por via vaginal com a por via abdominal, verifica-se uma semelhança de resultados: respectivamente 84% e 71% de gestações, e destas com desfecho antes de 32 semanas em percentuais de 29 e 28,6 respectivamente.6, 7, 9 • Estádio Ib1 e IIa (< 4 cm de extensão): o tratamento preferencial ainda é cirúrgico, conforme o do estádio Ia2. É possível a opção por quimioradioterapia, mas esta não é a primeira escolha. Sempre que for indicada radioterapia deve ser considerado o reposicionamento dos ovários para fugir do campo de radiação, realizado em geral por videolaparoscopia. A quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia que preserve a fertilidade tem sido avaliada. Uma análise recente de 12 estudos envolvendo 54 pacientes, feitos entre 2005 e 2011, com tumores de mais de 2 cm, verificou um percentual de 81,5% de resposta com 3 recorrências (5,5%) e 28 gestações (51,8%).10 • Estádio Ib2, IIb, III e IV (tumores grandes e avançados em geral): tratamento com quimiorradioterapia. Prognóstico

O prognóstico do câncer de colo uterino é bom, desde que tratado em suas fases iniciais. A sobrevida de cinco anos ultrapassa a 90%, tanto nas cirurgias radicais clássicas como nas radicais conservadoras com tumor até 2 cm de extensão e linfonodos negativos. 163


Aspectos preventivos

O câncer de colo uterino é passível de prevenção, pelos cuidados periódicos, incluindo o exame citopatológico (a partir do início das atividades sexuais, embora diretrizes do ACOG indiquem 21 anos e o Ministério da Saúde fale em 25 anos 5) e o tratamento oportuno das lesões precursoras, representadas pelas neoplasias intraepiteliais, sobretudo as lesões de alto grau. Introdução das vacinas contra o HPV tem sido considerada como importante na prevenção de lesões que poderiam evoluir para o câncer. III- Sarcomas botrioides

Os sarcomas botrioides ou rabdomiossarcoma embrionário de vagina ou de colo do útero são raros. Apresentam-se clinicamente com um tumor polipoide e não apresentam marcadores tumorais. Podem ser encontrados em crianças e adolescentes. Na vagina ocorrem na grande maioria até os dois anos de idade e no colo em adolescentes. São tratados com cirurgia conservadora e com quimioterapia, com bons resultados se o diagnóstico for precoce. O primeiro sinal pode e costuma ser o sangramento genital. Conflito de interesse: o autor declara não haver conflito de interesse.

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165


21. Dismenorreia INTRODUÇÃO A dismenorrei dismenorreiaa é um dos problemas ginecológicos mais comuns que afetam as mulheres em idade reprodutiva, sendo o mais frequente entre as adolescentes. Afeta a qualidade de vida, sendo responsável por limitações às atividades diárias, como eventos esportivos e sociais, e é a causa mais comum de absenteísmo escolar de curta duração nesta faixa etária. Contudo, apenas 15% das mulheres procuram auxílio auxílio médico em virtude da dismenorrei dismenorreia, a, sinalizando a importância de rastreá-la entre todas as adolescentes.

CONCEITO É definida como uma dor do tipo cólica, em abdome inferior, recorrente recorrente,, com aparecimento durante as menstruações. Classificação

Dismenorreia primária: caracteriza-se pela presença de dor menstrual Dismenorreia decorrente de contrações miometriais na vigência de ciclos menstruais ovulatórios, na ausência de patologias pélvicas demonstráveis que possam responder por estes sintomas álgicos. Dismenorreia secundária: refere-se à dor durante a menstruação e que está Dismenorreia associada a patologias pélvicas como endometriose, miomas uterinos, adenomiose. adenomiose.

Epidemiologia

A dismenorreia primária, usualmente, inicia-se na adolescência após o estabelecimento dos ciclos ovulatórios que ocorre com a maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Este lapso de tempo entre a menarca e a maturação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é incerto, podendo variar entre um e dois anos para 20% a 45% das adolescentes e até quatro a cinco anos para 80% desta população. Ocasionalmente, a dismenorreia primária pode estar presente em ciclos Ocasionalmente, menstruais anovulatórios, estando diretamente relacionada, nestes casos, com a intensidade e duração do fluxo menstrual. Fatores de risco

A maioria das mulheres que apresenta dismenorreia primária não possui fatores de risco reconhecidos. Alguns fatores de risco citados na literatura incluem: índice de massa corporal < 20 kg/m²; idade abaixo dos 30 anos; menarca em idade inferior aos 12 anos; ciclos menstruais e duração do sangramento prolongados; fluxo menstrual aumentado ou irregular; história de violência sexual e tabagismo¹. Dados como: uso de contraceptivos orais; prática de exercícios físicos; estar

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casada ou em uma relação estável; paridade elevada com primeiro parto em idade precoce parecem atuar como fatores de proteção contra dismenorreia².

Fisiopatologia

Evidências acumuladas indicam que a dismenorrei dismenorreiaa primária é causada pela isquemia miometrial derivada das contrações uterinas prolongadas e frequentes durante o período menstrual. A queda dos níveis de progesterona, que ocorre antes do início da menstruação, acarreta a liberação do ácido araquidônico pelo endométrio secretor. O ácido araquidônico, através da ação da cicloxygenase, é convertido em prostaglandina F2a (PGF2a), prostaglandina E2 (PGE2) e leucotrienos durante as menstruações. Estas prostaglandinas liberadas da camada endometrial no início do período menstrual desempenham papel de destaque na gênese destas contrações e a severidade do quadro clínico está diretamente relacionada com a concentração endometrial tanto da PGF2a quanto da PGE2². Estas contrações uterinas são arrítmicas e incoordenad incoordenadas, as, normalmente, iniciam-se com um tônus uterino basal elevado (> 10 mm/Hg) e alcançam pressões intrauterina elevadas. Quando este nível pressórico uterino ultrapassa a pressão arterial por um período de tempo mantido, a isquemia uterina se faz presente e a presença de metabólitos anaeróbicos resultantes leva a um estímulo dos neurônios tipo C que desencadeiam a dismenorrei dismenorreia². a². Quadro clínico

Classicamente, a dor inicia-se um a dois dias antes ou concomitante ao sangramento menstrual e diminui, gradualmente, gradualmente, no intervalo de 12 a 72 horas. A dor é, usualmente, em cólica e intermitente, podendo ser contínua; varia em intensidade e pode ficar restrita ao abdome inferior ou irradiar-se para coxas e região lombar. Outros sintomas como náusea, diarreia, fadiga, cefaleia podem acompanhar a dor e sinalizam a ação das prostaglandinas em outros sítios extrauterinos. As pacientes portadoras de dismenorrei dismenorreiaa secundária, decorrente de patologias como endometriose, frequentemente referem uma dor severa e progressiva que se inicia no meio do ciclo e durante a semana que antecede a menstruação. Podem apresentar outros sintomas como dispareunia e disquesia.

Diagnóstico

Clínico

O diagnóstico da dismenorreia primária é eminentemente clínico baseado na história e exame exame físico, procurando afastar afastar causas secundárias secundárias de dismenorreia. dismenorreia. A história clínica deve incluir: a idade da menarca; a idade do início da dismenorreia; a duração dos ciclos menstruais; o volume e duração do fluxo menstrual; a presença de sintomas associados (náuseas, diarreia, cefaleia, fadiga, dor lombar); a severidade dos sintomas e o impacto da dor nas atividades diárias; o uso de medicações analgésicas e sua eficácia; a história sexual (atividade sexual atual, tipo de contracepção, história de doenças sexualmente transmissíveis e de doença inamatória pélvica)³.

167


Fatores psicossociais, como atitude frente à menstruação e história de abuso sexual, também devem ser investigados durante a anamnese4. Pacientes com dismenorreia primária, frequentemente, apresentam um exame físico normal. Portanto, em pacientes jovens, não sexualmente ativas, com sintomas leves, é apropriado realizar apenas o exame abdominal, e o exame pélvico especular e o toque bimanual podem ser postergados. Diferencial

Anormalidades estruturais do trato reprodutor: a inspeção do introito himenal e a inserção de um cotonete através do orifício himenal podem afastar lesões obstrutivas do trato genital inferior como hímen imperfurado e septo vaginal transverso ou longitudinal. Outras anomalias obstrutivas do trato reprodutor, como, por exemplo, um útero didelfo com obstrução unilateral, devem ser consideradas, principalmente, naquelas pacientes com dismenorreia severa de início precoce³. Doença inflamatória pélvica: naquelas pacientes com vida sexual ativa e que desenvolvem um quadro de dismenorreia ou apresentam um agravamento de uma dismenorreia prévia, prévia, o exame pélvico deve ser realizado buscando rastrear a existência de uma doença inflamatória pélvica4. Complicações relacionadas à gravidez: abortamento e prenhez ectópica devem ser considerados nas pacientes sexualmente ativas e que iniciam quadro de dor abdominal e sangramento. Endometriose: aquelas pacientes que apresentam na história clínica um início tardio do quadro de dismenorrei dismenorreiaa (após 25 anos), dor pélvica não cíclica, progressiva, progressiva, acompanhada de outros sintomas como dispareunia e disquesia devem ser avaliadas em busca de patologias que justifiquem seu quadro clínico. O exame físico deve ser realizado em todas as mulheres com sintomas álgicos importantes para excluir causas secundárias de dismenorreia. Pacientes com endometriose podem exibir espessamento e nodularidade dos ligamentos úterossacros (especialmente se forem examinadas no período menstrual), estenose cervical ou um ovário aumentado pela presença de um endometrioma². Laboratorial

O diagnóstico da dismenorrei dismenorreiaa primária não requer exames laboratoriais ou de imagem. Este diagnóstico é firmado de acordo com a história clínica e o exame físico, devendo-se excluir possíveis causas de dismenorrei dismenorreiaa secundária. Quando a história e o exame clínico sugerirem a existência de alguma patologia, a avaliação deve prosseguir através de outros meios propedêuticos: - Ultrassonografia: possui papel valioso para esclarecer possíveis alterações anatômicas ou a presença de massas. É, ainda, útil naquelas pacientes obesas quando os achados do exame bimanual são inconclusivos. A ultrassonografia possui uma alta sensibilidade na detecção de massas anexiais, miomas e anomalias uterinas, porém tem moderada sensibilidade para o diagnóstico de adenomiose¹.

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- Ressonância magnética: é útil no diagnóstico da endometriose, da adenomiose e das malformações uterinas¹. - Laparoscopia: raramente é utilizada porque o diagnóstico da dismenorreia pode, quase sempre, ser determinado pela história clínica e exame físico e complementado com exames de imagem, quando necessários. É referida como padrão ouro no diagnóstico e estadiamento da endometriose e deve ser considerada quando a terapêutica mostra-se ineficaz e a dismenorreia causa prejuízo funcional¹.

Tratamento

O objetivo primário do tratamento é fornecer alívio da dor permitindo que a adolescente exerça todas as suas atividades ou, ao menos, a maioria delas. Assim, a intensidade do quadro clínico apresentado é que vai nortear a instituição da terapêutica. - Drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINE): constituem o tratamento de escolha da dismenorreia primária1(A). Estes agentes estão divididos em diferentes grupos: grupo dos salicilatos (aspirina, trisalisilato de magnésio e colina); grupo do ácido acético (diclofenaco, etodolac, indometacina); grupo do ácido propiônico (fenoprofeno, ibuprofeno, cetoprofeno); fenamatos (ácido mefenâmico, meclofenamato); grupo oxicam (meloxicam, piroxicam) e grupo de inibidores da COX2 (celecoxibe, valdecoxibe);

O efeito primário das drogas anti-inflamatórias não esteroides é inibir a ação da cicloxigenase impedindo a transformação do ácido araquidônico em prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos. A enzima cicloxigenase apresenta-se no organismo sob duas formas: a COX-1 que está presente na maioria dos tecidos e regula os processos celulares normais (como a proteção gástrica, a homeostase vascular, a agregação plaquetária e a função renal) e a COX-2 que é essencialmente presente no cérebro, rins, ossos e aparelho reprodutor feminino. A diferença na extensão em que um anti-inflamatório não esteroide inibe uma forma ou outra da cicloxigenase pode afetar tanto a sua eficácia quanto toxicidade. A maioria dos anti-inflamatórios não esteroides inibe tanto a COX-1 quanto a COX2. Em virtude dos efeitos adversos apresentados pelos inibidores seletivos da COX-2, apenas o celecoxibe permanece, atualmente, no mercado farmacêutico. Os inibidores seletivos da COX-2 preservam as prostaglandinas produzidas pela COX-1 e que são essenciais à proteção da mucosa gástrica. Por isso, esta classe de agentes deve ser considerada apenas no tratamento da dismenorreia nas adolescentes e adultas jovens que apresentam alto risco para efeitos adversos no trato gastrointestinal com o uso de anti-inflamatórios não esteroides, tais como: história prévia de úlcera péptica ou sangramento gastrointestinal, necessidade de altas doses durante o período menstrual, história prévia de efeitos gastrointestinais adversos com os anti-inflamatórios não esteroides convencionais ou de distúrbios da coagulação4. Deve ser usado com cautela em pacientes com história de alergia às sulfonamidas. Recomenda-se que sejam iniciados no início da menstruação e o seu uso seja mantido durante todo o período de dor, desta forma evita-se sua administração inadvertida a uma paciente grávida. As pacientes devem ser orientadas, ainda, quanto à dose e frequência máxima diária do anti-inflamatório não hormonal prescrito (quadro 1). 169


Quadro 1: AINE usados para tratamento da dismenorreia primária em adolescentes e adultas jovens Dose de manutenção Classe farmacológica Dose inicial (se necessária)

Ácidos Acéticos Indometacina

25 mg

25 mg de 8/8 horas

Diclofenaco

50 mg

50 mg de 8/8 horas

Ácido Propiônico Ibuprofeno

800 mg

de 400 mg a 800 mg de 8/8 horas

Naproxeno

500 mg

250 mg de 8/8 horas

de 440mg a 550 mg

de 220 mg a 550 mg de 12/12 horas

500 mg

250 mg de 6/6 horas

Naproxeno sódico Fenamatos Ácido Mefenâmico Oxicans Piroxicam

20 mg

20 mg/dia (dose máxima)

Meloxicam

de 7,5 mg a 15 mg

de 7,5 mg a 15 mg/dia (dose máxima)

400 mg

200 mg de 12/12 horas

Inibidores da COX-2 Celecoxibe*

*Permitido o uso para maiores de 18 anos. Fonte: Adaptado de Smith RP. Ciclic pelvic pain and dysmenorrhea. Obstet Gynecol Clin North Am. 1993; 20: 753; Harel, Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: un update on pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother. 2012; 13(15): 2157-2170. Aquelas adolescentes que não têm vida sexual ativa e que, usualmente, apresentam um quadro álgico importante acompanhado de náuseas dificultando a administração por via oral, o medicamento pode ser iniciado um a dois dias antes do início da menstruação³. Devem, ainda, ser instruídas para fazer a tomada do medicamento junto com alimentação e para aumentar a ingesta hídrica durante o período de uso, visando a diminuir o risco de efeitos colaterais gástricos e renais, respectivamente4. Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados não mostrou diferença de eficácia dentre as diversas classes deste grupo de drogas; evidenciou maior eficácia dos anti-inflamatórios não esteroides na redução da dor quando comparados com 170


o paracetamol e maior incidência de efeitos colaterais em relação aos placebos, principalmente com ações adversas no aparelho cardiovascular, nos rins e no fígado quando em uso prolongado5,6. A avaliação da efetividade do tratamento deve ser realizada após dois a três ciclos de uso da medicação. Se não houver resposta satisfatória, é viável a mudança para uma droga de outra classe dentro dos anti-inflamatórios não esteroides, já que existe variabilidade na resposta a estes compostos e a ausência de resposta a um antiinflamatório não esteroide não impede a resposta a outro. - Contraceptivos orais: os contraceptivos orais também se mostram eficazes na redução da dismenorreia primária (B). Sua eficácia provê da inibição da ovulação, acarretando uma diminuição da produção endometrial de prostaglandinas e pela diminuição do fluxo menstrual em virtude da atrofia endometrial experimentada com o uso prolongado destes compostos. Naquelas pacientes dismenorreicas e que desejam contracepção, pode ser considerado como um agente de primeira escolha neste tratamento1,4.

Dmitrovic et al, em um ensaio clínico randomizado, mostraram que os contraceptivos orais para o tratamento da dismenorreia primária podem ser utilizados tanto na forma cíclica tradicional quanto no regime estendido, havendo uma eficácia maior deste último esquema nos primeiros meses de uso, mas que desaparece a longo prazo7. Em uma meta-análise de ensaios clínico randomizados, os autores concluíram que as evidências são limitadas para demonstrar melhora da dismenorreia com uso dos contraceptivos orais, não havendo diferença entre as diferentes formulações8. - Contracepção hormonal por via transdérmica e por via vaginal: em uma revisão sistemática, Zaharadnik et al encontraram melhores resultados com o uso da via oral quando comparados com a via transdérmica6. Uma revisão de ensaios clínicos, comparando a utilização do anel vaginal com a contracepção oral, mostrou não existir diferenças no tocante ao impacto favorável na dismenorreia9.

Outras modalidades terapêuticas, tais como: uso de exercício10; acupuntura11; uso de plantas medicinais12 e técnicas comportamentais13 foram avaliadas em revisões sistemáticas que não foram conclusivas quanto à eficácia e aplicabilidade destes métodos no tratamento da dismenorreia. Acompanhamento

As pacientes devem ser acompanhadas a cada três ou quatro meses para avaliação da eficácia do tratamento. Aquelas pacientes em uso de drogas antiinflamatórias não esteroides que persistirem com quadro clínico sintomático podem ser associadas a uma terapia contraceptiva hormonal. A persistência da dor, a despeito do tratamento instituído, impõe uma reavaliação propedêutica dirigida a possíveis patologias subjacentes e, até então, não diagnosticadas e que podem caracterizar uma dismenorreia secundária. Conflito de interesse: os autores declaram não haver conflito de interesse.

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22. Doença Inflamatória Pélvica Aguda DEFINIÇÃO Doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) se caracteriza por quadro infeccioso que compromete o trato genital superior, limite anatômico dos genitais femininos localizados acima do orifício interno do colo uterino e que compreende o endométrio, as tubas uterinas, ovários, peritônio e estruturas adjacentes1. Esta síndrome clínica é atribuída à disseminação ascendente de bactérias presente na vagina e/ou colo uterino, com exceção se esta disseminação ocorre no ciclo gravídico-puerperal. Pode ser denominada como doença inflamatória pélvica aguda (DIPA), doença inflamatória pélvica (DIP), moléstia inflamatória pélvica aguda (MIPA) e ainda é chamada de salpingite aguda, devido ao comprometimento desta estrutura na maioria dos casos.

INTRODUÇÃO A importância da discussão e da prevenção da ocorrência de DIPA na adolescência se faz necessário, pois à medida que as meninas passam a ter relações sexuais, elas podem ficar expostas a alguns riscos, e a não utilização de pelo menos um método de barreira, como a camisinha masculina ou feminina, poderá resultar em alguma DST. E se esta infecção for provocada, especialmente por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis, poderá provocar uma DIPA 2 e, como consequência mais dramática, levar a infertilidade por obstrução das tubas uterinas. Aliado ao “descuido” na proteção soma-se um fator fisiológico em que a imunidade da mucosa é menor no início da puberdade e vai se tornando mais resistente com o seu desenvolvimento3. Muito embora a ocorrência da DIPA esteja diminuindo nos últimos anos, pelo menos as formas mais graves, sua incidência tem sido maior em adolescentes e mulheres jovens, com aumento nas mulheres com menor paridade, de classes econômicas mais baixas, com múltiplos parceiros sexuais, usuárias de DIU e não usuárias de camisinha ou contraceptivo hormonal oral2. ROQUE GONZALES e colaboradores4, em estudo realizado com 267 pacientes, no Hospital “Calisto Garcia”, em Havana/Cuba, no ano de 2000, registrou a ocorrência de DIPA em 196 casos (62,9%), em meninas de 15 a 24 anos, reforçando a maior prevalência em adolescentes e mulheres jovens.

ETIOPATOGENIA

No mecanismo etiológico da DIPA é importante considerar o agente patogênico, sua patogenicidade e as condições de defesa da adolescente. A infecção é, na sua maioria, polimicrobiana, sendo a DIPA considerada por alguns autores uma variante de DST2.

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Como já salientamos, destacam-se as bactérias de transmissão sexual, como a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e aquelas pertencentes à flora exógena (tanto aeróbios como anaeróbios). O mucocervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriostático e a menstruação retrógrada pode favorecer a ascensão dos agentes. Os agentes Gram-negativos e os anaeróbios são os mais virulentos, estando os anaeróbios presentes em 65% dos casos2. Lembramos que a infecção por Chlamydia trachomatis pode ser silenciosa, ocorrendo em pacientes que não se recordam de terem tido um episódio anterior. No entanto, apesar dos inúmeros recursos disponíveis de cultivo de bactérias, muitas vezes é difícil a identificação do agente causador da DIPA. Os principais agentes etiológicos envolvidos na DIPA estão descritos no quadro abaixo 5: Quadro - Germes associados à moléstia inflamatória pélvica GRAM+ Aeróbios GRAM-

Estaflococos, Esteptococos, Pneumococos

bacilos

Difteróides

c/ fermentação láctea

E.coli Klebsiella sp. aerogenes

s/ fermentação láctea

Proteas sp., Pseudomonas sp.

outros

G. Vaginalis, N.gonorhoeae, C. trachomatis, M.hominis

GRAM+ Anaeróbios GRAM-

cocos

cocos

Peptostreptococas sp., Peptococas sp.

bacilos

Clostridiam sp.

cocos

Veilonella sp.

bacilos

Bacteroides sp., Fasobacteriam sp.

DIAGNÓSTICO

Por apresentar quadro clínico semelhante a outras patologias e por ser causada por um numero muito grande de bactérias, a sintomatologia apresentada pela adolescente deve ser associada com quadro clínico e alguns exames complementares. Primordialmente, a anamnese e o exame físico são fundamentais. Dor abdominal é o sintoma mais prevalente, seguido de leucorreia, que muitas vezes precede a infecção pélvica, febre, vômitos, mobilização dolorosa do colo do útero, alterações urinárias, dor na região do hipocôndrio, tumoração pélvica, dispareunia, além de metrorragia são os achados mais frequentemente associados à DIPA. ROQUE GONZALES 4, em 2000, encontrou em 267 pacientes, 100% de dor abdominal. Atualmente tem-se utilizado dos critérios diagnósticos propostos pelo Centers for Disease Control (CDC) na sua última publicação de 20102:

174


Critério diagnóstico mínimo

1. Dor/espessamento anexial. 2. Dor à mobilização do colo uterino. Critério diagnóstico adicional

1. Temperatura oral acima de 38,5ºC. 2. Infecção cervical por Chlamydia tracomatis e Neisseria gonorrhoae. 3. VHS elevado. 4. Proteína C reativa alta. 5. Identificação de bactérias na cultura e antibiograma de secreção vaginal. 6. Corrimento muco purulento no canal cervical. Critério diagnóstico definitivo

1. Biópsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite. 2. Ultrassonografia transvaginal com evidência de abcesso tubo-ovariano (tubas espessadas e líquido livre em cavidade abdominal). 3. Laparoscopia confirmando alterações compatíveis com DIPA. Em função destes critérios, alguns exames complementares são importantes para o diagnóstico:

1. Hemograma. 2. Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e/ou proteína C reativa. 3. Ecografia transvaginal. 4. Tomografia e ressonância magnética. 5. Urina tipo I e urocultura. 6. Laparotomia exploradora. 7. Laparoscopia. 8. Avaliação microbiológica de secreção vaginal e/ou da cérvice uterina. Na maioria das vezes encontramos leucocitose e aumento da VHS. A ecografia representa recurso importante, pois pode mostrar borramentos dos genitais internos, coleções líquidas ou formações sólidas. Além da sua importância 175


para o diagnóstico e o acompanhamento das pacientes, este exame está disponível na maioria dos serviços de saúde. A tomografia e a ressonância auxiliam nas tumorações na cavidade abdominal, mas pelo alto custo e pouca disponibilidade nos serviços de saúde, não se mostram tão importantes na propedêutica do diagnóstico da DIPA. A avaliação microbiológica consiste na cultura de material obtido tanto do trato genital superior quanto do inferior. Deve-se realizar culturas específicas para Clamídia e para Gonococos em todas as adolescentes com suspeita de DIPA, a endocérvice é o melhor local para a coleta. Nos serviços que não se dispõe de cultura celular de Clamídia, pode-se utilizar métodos de imunoflorescência direta ou enzimoimunoensaio6. A laparotomia exploradora foi muito utilizada em outras épocas e pode ser utilizada quando não se dispõe da laparoscopia. A laparoscopia vem sendo empregada cada vez mais, pois, além de diagnosticar, estadiar, colher material para cultura, pode ser utilizada como tratamento na drenagem e ou na ressecção de abcessos, podendo diminuir substancialmente o quantitativo de microorganismo no local comprometido, além de minimizar possíveis sequelas. WESTRÖM7, da Universidade de Lund, na Suécia, propôs, em 1997, critérios de estadiamento laparoscópico para a DIPA: • ESTÁDIO I (leve): trompas hiperemiadas, com escasso material seropurulento em fundo de saco e os óstios tubários encontram-se pérvios; • ESTÁDIO II (moderado): trompas muito hiperemiadas, edemaciadas, cobertas por material fibrino purulento, presença de aderências, diminuição da mobilidade tubária e incerteza na permeabilidade dos óstios tubários; • ESTÁDIO III (severa): abundante depósito de fibrina, peritonite e ou abcesso tubo ovariano, oclusão dos óstios tubários e adêrencia de outros órgãos pélvicos.

Além do estadiamento laparoscópico, a DIPA pode ser classificada clinicamente em: DIPA leve quando o processo está restrito às tubas ou ovários, há presença de leucorreia e a adolescente se encontra em bom estado geral; DIPA moderada quando há sinais de peritonismo (processo restrito à pelve), presença de leucorreia intensa, febre e a adolescente se encontra em regular estado geral e DIPA grave quando há peritonismo generalizado ou abcesso tubo-ovariano, presença de dor abdominal intensa, febre e a adolescente se encontra em regular/mal estado geral, sendo necessária sua hospitalização. Os critérios para o diagnóstico de salpingite aguda são: • Achados obrigatórios

a) dor abdominal à palpitação superficial e/ou profunda, com ou sem sinais de irritação peritoneal; 176


b) dor à manipulação da cérvice e/ou corpo uterino e c) dor e/ou hipersensibilidade anexial. • Achados associados (considerar um ou mais)

a) esfregaço de endocérvix evidenciando a presença de diplococos Gramnegativos intracelulares; b) leucocitose acima de 10.000/ml; c) material purulento proveniente da cavidade abdominal; d) abscesso ou massa pélvica ao exame bimanual ou ao achado ecográfico; e) temperatura acima ou igual a 37,8ºC. A DIPA tem como diagnóstico diferencial a apendicite aguda, gravidez ectópica, rotura de cisto ovariano, torção anexial, endometriose, infecção do trato urinário, nefrolitíase, gastroenterite, diverticulite, entre outros2.

TRATAMENTO

Principalmente na adolescência, a finalidade primordial do tratamento é de diminuir sequelas que possam interferir no seu futuro reprodutivo. O tratamento é realizado segundo estadiamento clínico e/ou laparoscópico e existem vários esquemas que são recomentados, mas o importante é seguir algum esquema e ir acompanhando a evolução/melhora da paciente1,2,3,6,5. Apesar de a adolescência, por si, não ser indicada para hospitalização, há uma liberdade maior na indicação de tratamento hospitalar para adolescentes com DIPA, tendo em vista características próprias da idade, como a baixa adesão ao tratamento oral e o fato de estar no início da vida reprodutiva, por isso a possibilidade de se indicar o tratamento por via parenteral mesmo em casos considerados leves, porém acompanhados de forte dor abdominal. CASOS LEVES:

a) Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido via oral, de 12 em 12 horas, durante 14 dias ou; b) Azitromicina 1,0 g, via oral, dose única, em todos os casos ou; c) Tetraciclina 500 mg, 1 comprimido via oral, de 6 em 6 horas, durante 14 dias ou; d) Tiafenicol 2,5 g, via oral, dose única 8. Normalmente a evolução da DIPA é satisfatória. Porém, alguns casos, cerca de 15% a 20%, não irão melhorar e, após este primeiro tratamento, exigirão uma nova avaliação, possivelmente com a realização de tratamento com antimicrobiano 177


endovenoso. Se houver leucorreia, ela deverá ser tratada e, no caso de uso de DIU, ele deve ser retirado2. CASOS MODERADOS: Via parenteral:

a) Ceftriaxona 250 mg IV – dose única e Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 em 12 horas, por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg, VO, de 12 em 12 horas, por 14 dias; b) Cefoxitina 2g IV – dose única, associada à Probenecida 1g, VO – dose única e Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 em 12 horas, por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg, VO, de 12 em 12 horas, por 14 dias; c) Cefotaxima 1g IV – dose única ou Ceftizoxima 1g, IV – dose única e Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 em 12 horas, durante 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg, VO, de 12 em 12 horas, durante 14 dias; d) Penicilina G cristalina 5.000.000 U, endovenoso, de 4 em 4 horas e Gentamicina 60 mg a 80 mg, IV, de 8 em 8 horas. Se não houver melhora, em 48 horas, associar Metronidazol 500 mg, IV, de 6 em 6 horas; e) Em todos os estágios, após alta hospitalar, a paciente deve usar Doxaciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, durante 14 dias ou Azitromicina 1,0 grama, em dose única; f) Em todos os estágios, devemos realizar o tratamento do companheiro com Doxiciclina ou Azitromicina nas doses referidas no item anterior8. O tratamento oral não é recomendado no início do tratamento de pacientes com DIPA que possuam complicações ou aquelas com abscesso pélvico comprovado ou com suspeitas ou em mulheres com indicação de hospitalização. A decisão de adicionar Metronidazol é considerada no caso de pacientes que possívelmente apresentem infecção por organismos anaeróbicos, como, por exemplo, em pacientes com: • Abscesso pélvico. • Presença ou suspeita de infecção com Trichomonas vaginalis ou vaginose bacteriana. • Histórico de manipulação ginecológica nas últimas duas ou três semanas8.

CASOS GRAVES:

a) Penicilina G cristalina 5.000.000 U, endovenoso, de 4 em 4 horas e Gentamicina 60 mg a 80 mg, endovenoso, de 8 em 8 horas e Metronidazol 178


500 mg, endovenoso, de 6 em 6 horas ou; b) Gentamicina 60 mg a 80 mg, endovenoso, de 8 em 8 horas + Clindamicina 600 mg a 900 mg, endovenoso, de 6 em 6 horas + Penicilina G cristalina 5.000.000 U, endovenoso, de 4 em 4 horas ou; c) Não havendo melhora com tratamento clínico em 48 horas, levar a tratamento cirúrgico, de preferência por laparoscopia5. PACIENTES ALÉRGICAS A PENICILINA:

Para pacientes alérgicas a penicilina com risco de infecção por N. gonorrhoeae, as opções de terapia para aquelas não hospitalizadas são limitadas. Uma opção é hospitalizar a paciente e iniciar o tratamento com Clindamicina 900 mg, IV, de 8 em 8 horas associado à Gentamicina 2mg/kg de peso corporal seguido de dose de manutenção 1,5mg/kg, de 8 em 8 horas. A Gentamicina pode ser substituída por uma dose única IV8. O CDC propõe alguns critérios para internação hospitalar: • Na vigência de gravidez. • Insucesso no tratamento clínico com antibiótico oral. • Intolerância ou diculdade no seguimento com medicação oral. • Caso ou forma grave, acompanhada de náuseas, vômitos e febre alta. • Presença de abcesso tubo-ovariano. • Hospitalização determinada pela vivência clínica, considerando que a medicação endovenosa será mais eficaz.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É importante ressaltar que as sequelas vão se agravando, após cada episódio de DIPA e, segundo WESTRÖN7, há ocorrência de 12,8% de esterelidade no primeiro episódio e 75% após o terceiro. Outra consequência importante da DIPA é o aumento da incidência de prenhez ectópica nas pacientes que tiveram esta infecção. A existência de abcessos não é necessariamente indicativo de tratamento cirúrgico, pois pequenos abcessos podem ter resolução com uso de antibioticoterapia. Como a DIPA está diretamente ligada às DSTs, o incentivo ao uso de preservativo por adolescentes é fundamental na prevenção desta doença, mesmo para pacientes que utilizam outro método contraceptivo, nós ginecologistas devemos incentivar a prática da dupla proteção tendo em mente a prevenção das suas consequências.

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