Temario emario Ginecología Ginecología
O J O R O J U L F O N R O T S A R T
• • • •
Amenorrea Oligomenorrea Hipermenorrea Metrorragia Test Embarazo (-)
A Í G O L O C E N I G N E R O L O D
• Algia pélvica
aguda • Algia pélvica crónica • Dispareunia
S O • E C L I A G Ó M R L • O O N C E • A N I S G O • G N Z E A M L L A • A X H E
Flujo genital patológico Úlceras genitales Lesiones tumorales vulvares Otras lesiones vulvares Tumos pélvico o anexial • Útero aumentado de tamaño
A I R A M A M A Í G O L O T A P
• Mastalgia • Secreción del pezón • Screening cáncer de
mama • Interpretación mamografía • Cáncer de mama
A C I G Ó L O C N O A Í G O L O T A P
• Screening cáncer
cérvico-uterino • Cáncer cérvicouterino y lesiones precancerosas • Cáncer de ovario • Hiperplasia endometrial • Cáncer de endometrio • Enfermedad Trofoblástica Gestacional
A • Pareja con deseo N de embarazo A M • Aborto U recurrente H N Ó I C C U D O R P E R
A I • Manejo S climaterio U A • Incontinencia P urinaria O • Prolapso genital N E • Metrorragia en M la T S postmenopausia O P S A M E L B O R P
S • Vaginismo E L • Anorgasmia A U • Disminución del X E deseo sexual S S E N O I C N U F S I D
S A C I F Í C E P S E S A Í G O L O T A P
• SOP • Miomas uterinos • Aborto • Embarazo ectópico • Endometriosis • PIP • Síndrome disfórico
premenstrual • Abuso sexual
Amenorrea primaria1 Caracteres sexuales 2os presentes no
sí
LH y FSH Hipogonadismo hipogonadotrópico Ambas < 5 IU/L
no
Obstrucción de salida Hipogonadismo hipergonadotrópico FSH> 20 IU/L LH> 40 IU/L
Himen imperforado o septum vaginal transverso
anosmia
Vagina rudimentaria
sí
Manejo expectante: probable retraso constitucional
Útero ausente
Útero presente
RNM pélvica
Evaluación como amenorrea 2ª, ir a pág. siguiente
Resolución quirúrgica
Derivar a endocrinología: probable S. de Kallman
Eco TV
cariotipo
1. -
46 XY
46 XX
45 X0
Síndrome de Sawyer3
Derivar a endocrinología: probable hiperplasia suprarrenal congénita
Síndrome de Turner
2 años después de finalizada la telarquia 4,5 años después de iniciados los cambios puberales A los 14 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios
Útero ausente
Útero rudimentario
cariotipo
Histerectomía
46 XY
46 XX
Síndrome de insensibilidad a los andrógenos3
Síndrome Rokitansky2
2. Se puede ofrecer a estas pacientes cirugía de elongación vaginal para mejorar su vida sexual. No hay corrección disponible desde el punto de vista reproductivo. 3. Si hay gónadas, éstas deben ser extirpadas debido al al to riesgo de malignización
Amenorrea secundaria1 (+)
Test pack embarazo (-)
Control prenatal
PRL y TSH Una o ambas elevadas
normales
Derivar a endocrino
Prueba de progesterona (-) Prueba de E+ P
(-)
(+) sí
Normal o baja
Sospecha de T. de alimentación: derivar a salud mental
normal
Deseo de embarazo
Inducción de la ovulación
Alta
FOP: control seriado con glicemia de ayuno, TSH y cortisol AM.
Causa clara de origen H-H2
TRH o ACO, suplementar Ca y Vit D
TAC silla turca anormal Derivar a neurocirugía
1. -
Anovulación
FSH y LH
Problema de órgano efector o tracto de salida
Resolución Qx
(+)
sí Inducir ovulación
Deseo de embarazo
no TRH
2. Ejercicio excesivo, estrés físico o psicológico, enfermedades crónicas Reglas normales y luego amenorrea x 3 meses
no AMP x 710 días cada mes o ACO
Oligomenorrea (Intervalo >35 días) Normal
TSH y PRL
Alterado Manejo específico (Hipotiroidismo/ Hiperprolactinemia)
Edad reproductiva
Perimenárquica (<2 años postmenarquia )
> 35 años con aumento riesgo cáncer endometrio
Edad fértil
Inmadurez eje hipotálamohipófisis
Biopsia endometrial + EcoTV1
DHC o IRCT
Estrés intenso Sospecha endometritis crónica2
Manejo especialista
1
Perimenopausia
Doxiciclina
SOP
Medicamentos
No
Deseo embarazo
Contraindicación ACO
Sí
No Inducción ovulación
Cultivos para Gonorrhea Chlamydia
Sí Ciclar Progestina por 3 meses
Ciclar ACO por 3 meses
No
Responde
Eco-TV y descartar causa orgánica
Solicitar Eco-TV en todos los casos en que se requerirá d eventual cirugía. Descartar neoplasia con Biopsia endometrial y posteriormente iniciar tratamiento hormonal.
Sí Mantener terapia
Hipermenorrea
normal
Normal ECO Gine TV Manejo según hallazgos
Sugerente de pólipo o mioma submucoso
Histeroscopía y resectoscopía
Descartar trastorno hemostasia
¿Desea embarazo? Sugerente mioma
No
Sí
Uso de anticonceptivos
Tratamiento etiológico
Acido mefenámico (500 mg/6 h) con las menstruaciones
¿mejora? No Considerar MIrena
Sí Mantener ACOs
Metrorragia
Edad fértil
no
Ir a cáp 30
sí Test pack embarazo (-)
Sangrado agudo severo
Usuaria de DIU
Usuaria de ACO
Estabilización HDN
E. Físico sugerente de endometritis
Persiste > 3 meses no
sí Estrógenos en altas dosis2 + antieméticos
Exámenes: pruebas de coagulación, Eco TV, histerosonografía Manejo según patología de base1
ACO con ≥ 30 mcg de EE:
3 comp/día x 7 días 2 comp/día x 7 días 1 comp/día x 7 días 0 comp/día x 7 semanas ACO en esquema habitual x 3 meses
Doxiciclina 100 mg c/12 h x 10 días
ACO x 1 ciclo o progestágeno x 7-10 días
ACO con mayor dosis de estrógeno y/o una progestina más potente
Sangrado irregular
Metrorragia disfuncional
Ver en pág. siguiente
Persiste sí Retiro de DIU
1.-Se puede presentar en 3 escenarios clínicos: adolescente con coagulopatía, miomatosis uterina o mujer usuaria de TACO 2.- estrógenos conjugados 25 mg c/4h EV, valerato de estradiol 20-40 mg IM, estrógenos conjugados 2.5 mg c/8h VO
Sangrado irregular Historia de oligomenorrea Hiper androgenismo sí no SOP
Post coital
> 35 años con alto riesgo de ca endometrial no
Tomar PAP
sí BEM
Desea embarazo
Exámenes: TSH, PRL no alterado sí
no
sí
Puede usar ACO no sí
Inducción de la ovulación
Derivar a endocrino
ACO x 3 meses
sí Mantener terapia hormonal
Sin hallazgos Considerar: - Uso de ACO de mayor dosis o progestina más potente - Mirena - Ablación endometrial
no Eco TV
progestina x 3 meses
Se resuelve
Hiperplasia o Ca endometrial
no
sí Tratamiento
Sugerente de pólipo o mioma submucoso
no
Eco TV, histerosonografía, BEM en caso de no haberse realizado antes
Histeroscopía y resectoscopía
Endometriris crónica
Pólipo o mioma submucoso
HE o Ca de endometrio
Doxicilina 100 mg c/12h x 10 días
Histeroscopía y resectoscopía
Tratamiento
Metrorragia disfuncional Pruebas de coagulación, hemograma, TSH Eco TV: sin hallazgos o sólo anemia Etapa aguda: ACO con ≥ 30 mcg de EE:
3 comp/día x 7 días 2 comp/día x 7 días 1 comp/día x 7 días Suplementación con Fe Ácido mefenámico 500 mg c/6 horas x 5 días VO después de 2 días de suspendido el ACO
Etapa de mantención: ACO con ≥ 20 mcg de EE: en esquema
habitual por 3-6 meses o progestágenos por 7-10 días cíclico por 3-6 meses Ácido mefenámico 500 mg c/6 horas x 5 días VO después de 2 días de suspendido el ACO Después de 6 meses reevaluar
Recidiva no Alta
sí Continuar terapia hormonal, considerar Mirena
Algia pélvica aguda (+)
Test pack embarazo (-)
(+)
Puérpera
Ir a dolor pelviano 1° T en Libro Obstetricia Ver complicaciones Infecciosas puerperales
(-) Evaluación ginecológica: anamnesis, E. Físico, Eco TV Dolor recurrente a mitad del ciclo menstrual Mittelschmerz
Viadil 30 gotas c/8 hotas VO x 3 días1
Hallazgo de himen imperforado, o septum vaginal transverso
Dolor hipogástrico, anexial o a la movilización cervical, fiebre
Resolución quirúrgica2
Presunto PIP
Imagen sugerente de quiste ovárico
Destorsión y pexia Lpx (-)
Quiste ovárico roto
Cuerpo lúteo hemorrágico
Dolor intenso, HDN inestable (+) (-) Coagulación Lpx
1. 2.
Imagen sugerente de torsión anexial
Si las molestias no responden a Viadil, se puede considerar el uso de ACO Himen imperforado: himenectomía en cruz,
Analgesia y observación
Endometrioma roto Resolución quirúrgica
Dolor no impresiona de origen ginecológico Evaluación por Cirugía
Algia pélvica crónica
Anamnesis + Examen físico1 No
Sí
Red flags2
Sugerente diagnóstico específico3 No
Sí Tratamiento específico
Exámenes4 LAB + EcoTV Normal
Evaluación inmediata por neoplasia o enfermedad sistémica
Anormal
Evaluar antecedentes remotos psicosociales, ambientales, dieta y ofrecer apoyo psicológico. Usar AINES o Paracetamol5 ¿Alivio insuficiente?
¿Alivio insuficiente?
Agregar Acetato Medroxiprogesterona6, ACO combinados, Agonistas GnRH o DIU de Levonorgestrel 1 2 3 4 5 6
Tratamiento específico
¿Alivio insuficiente? Agregar Gabapentina o Amitriptilina
Laparoscopía y agregar opioides
Características del dolor y su asociación con menstruaciones, actividad sexual, micción, defecación, antecedente de radioterapia. Además es importante conocer antecedente de maltrato físico y abuso sexual, que se asocian a algia pélvica crónica. Red flags o Signos de alarma: Pérdida inexplicada de peso, hematoquezia, metrorragia peri o post menopáusica, sangrado postcoital. Causas de algia pélvica crónica son múltiples pero son de mayor importancia las causas no ginecológicas . Los 4 diagnósticos más frecuentes son endometriosis, adherencias, Síndrome de intestino irritable (SII) y cistitis intersticial. Otro diagnóstico a considerar es el dolor miofascial que presenta Signo de Carnett (+). Exámenes: hemograma y VHS, examen de orina completo + urocultivo, subunidad BHCG en suero para descartar embarazo, test para Gonorrhea y Chlamydia. Ácido Mefenámico 500mg cada 8 horas vía oral o Paracetamol 1g cada 8 horas vo. Acetato de Medroxiprogest a oral (Provera) 50mg/día vía oral.
DISPAREUNIA
SÍ
¿Desde inicio vida sexual?
¿Antecedente abuso sexual?
Dispareunia 1aria
SÍ
Psicoterapia
NO
NO ¿Dolor al iniciar penetración?
Dispareunia 2aria
SÍ
¿Sentimiento temor o culpa?
NO
NO
SÍ
Sin alteraciones
Examen ginecólogico Estudio imágenes Malformación congénita aparato genital
Dispareunia profunda
Dispareunia de penetración
(Ver “Algia Pélvica Crónica”)
Anamnesis + EF
ITU baja
NTF 100mg /12 hr x 5d
Cirugía
Prolapso genital Contracción involuntaria 1/3 inferior
Vaginismo
Desensibilización progresiva con dilatadores
Flujo genital patológico
Hipopigmentación, pérdida de elasticidad
Atrofia vulvovaginal
Estriol tópico Lubricante
Baja lubricación*
Dolor crónico urente, reproducible a palpación. Inspección normal.
Vulvodinia*
Lidocaína tópica 2% Lubricante
Miedo, angustia, insatisfacción de pareja. EF normal.
Conflictos sexuales*
Aumento volumen vulvar, eritema, calor, etc.
Lubricante
(Ver “Lesiones Tumorales” y “Lesiones Maculares”)
Malformación adquirida aparato genital Psicoterapia Cirugía
Ej: Cicatriz episiotomía, sinequias postinfecciosas, etc.
Flujo genital patológico Anamnesis + Examen físico (Especuloscopía) No
Flujo purulento
Sí Oligosintomático, Flujo purulento proveniente del OCE
pH vaginal1 pH >4,5
Clue cells (>20%) Descarga vaginal característica Test de aminas (+)
• •
•
VAGINOSIS BACTERIANA2
Clindamicina o Metronidazol3
pH <4,5
Thricomonas móviles en frotis
THRICOMONA VAGINALIS
Azol oral4 + TRATAR PAREJA
3
Cervicitis Gonocócica
-PCR -Inmunofluorescencia -Cultivo McCoy
-Tinción Gram -PCR -Cultivo Thayer Martin
Hifas o esporas en frotis de KOH
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Síntomas leve a moderado, sin enfermedades ni antecedente de recurrencia Antifúngicos tópicos o Fluconazol5
1 2
Cervicitis por Chlamydia
-Tratar SIEMPRE pareja - Notificación OBLIGATORIA Complicada Ceftriaxona 125mg IM x 1 vez + Azitromicina 1 g VO x 1 vez Cultivo y ajuste tratamiento
No es necesario realizar siempre pH vaginal, bastaría con clínica, si hay alta sospecha, para iniciar tratamiento específico. Criterios para vaginosis bacteriana ; Criterios clínicos (AMSEL) debe presentar 3 de los siguientes: pH flujo vaginal >4,5, Descarga vaginal característica, Celulas clave >20% (Clue Cells), Test de aminas (prueba KOH) (+); Criterios laboratorio (Test de Nugent) es un gram del flujo vaginal : 7-12 diagnóstico, 4-6 dudoso, 0-3 normal. Vaginosis bacteriana: Clindamicina al 2% en óvulos o crema por 7 días o Metronidazol óvulos 500mg / noche por 5 -7 días o Metronidazol 500mg cada 12 horas vo
¿Persistencia >15 días o sospecha cáncer vulvar?1
Úlceras genitales
Biopsia vulvar
SÍ NO
Anamnesis + EF
NOTA: - Ante duda diagnóstica , realizar estudio etiológico según sospecha clínica
Dolor (+)
Dolor (-)
SÍ
¿Compromiso sistémico?
(Pág siguiente)
NO
- Lesión única, indurada - Base limpia. Bordes netos. - Adenopatía satélite - Lesión única - No indurada, bordes irregulares - Fondo sucio, secreción purulenta - Adenopatía inguinal Cultivo H. ducreyi (+)
-Lesiones múltiples. -Precedidas por pápulas o vesículas. - Adenopatías inguinales supurativas, fistulizantes.
Campo Oscuro (+) VDRL / RPR (+) - Ant. Lesiones vesiculares rrecurrentes, urentes. - Múltiples, en espejo. - Sobre superficie eritematosa.
Chancro sifilítico
-Lesión única o múltiple - Profundas - Base sucia, friabe Tinción Giemsa (+)
IFD/PCR Chlamydia (+)
Granuloma inguinal
Estudio VHS (+) Chancroide
Azitromicina 1gr x 1 vez
Herpes Simple
1r ep: Aciclovir 400mg/8hr x 7d Recurrencia: Aciclovir 400mg/8hr x 5d
PNC benzatina 2.4 mill UI/sem IM X 2 veces
Linfogranuloma venéreo
Doxiciclina 100 mg/12 hr X 21 d
¿Persistencia >15 días o sospecha cáncer vulvar?
Úlceras genitales
SÍ
Biopsia vulvar
NO Anamnesis + EF
Dolor Dolor(+) (+)
Dolor (-) (Pág anterior)
¿Compromiso sistémico?
SÍ
NO (Pág anterior)
- Úlceras asimétricas, irregulares. - Asociado a: -Uveitis - Artritis - Ulceras orales
Enfermedad de Behcet
Corticoides tópicos Derivación a
- Úlceras fondo fibrinoso, halo eritematoso. Bien diferenciadas. - Asociado a: -Dolor abdominal - Diarrea - Baja de peso - Hemorragia digestiva - Úlceras orales
- Úlceras múltiples, halo purpúrico. - Asociado a: - Sd. Mononucleósico - Linfoadenopatías distales
- Úlcera con borde solevantado, base necrótica y abscedada. - Dolor desproporcionado - Asociado a: - Fiebre - Lesiones cutáneas generalizadas (mayor EEII)
Enfermedad de Crohn
Epstein Barr
Pioderma gangrenoso
Derivación Gastroenterología
Corticoides tópicos Confirmación con PCR / IgM
Derivación Dermatología
Lesione tumorales vulvares
Benigna
No Benigna
Pústulas, abscesos y malformaciones
Nódulos
Condilomas vulvares (VPH 6 y 11)
Molusco Contagioso
Descartar otras ETS
Lesión eritematosa con centro oscuro y umbilicado
Tratamiento específico1
1 2
Excisión
Edema y hematomas vulvares
Caída a horcajadas
Medidas generales
VPH (Pág…)
Melanoma
Carcinoma Basocelular
Absceso Glándula Bartholino
Absceso Glándula Skene
Foliculitis y furúnculos
Hipertrofia Ninfas
Drenaje quirúrgico + Marsupialización +/- ATB2
Drenaje quirúrgico
Analgesia + Calor local + ATB3
Resección quirúrgica electiva4
SIEMPRE sospechar Abuso Sexual
Tratamiento es la destrucción química de los condilomas. Se utiliza Podofilina, electrocoagulación, vaporización por láser y congelación. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos y/o resección quirúrgica especialmente cuando son muy grandes y/o múltiples. Los antibióticos se utilizan su son pacientes de alto riesgo: Inmunosuprimidos, Signos inflamatorios sistémicos, Celulitis focal extensa, Infección conocida o de alta sospecha por Chlamydia o Gonococo. Se utiliza Ceftriaxona 125mg IM por 1 vez + A zitromicina 1g vo por 1 vez.
¿Sospecha clínica de malignidad?1 NO
Otras Lesiones Vulvares
SÍ
Manejo específico
¿Alteración de pigmentación? SÍ
Biopsia
NO Dermatosis Vulvar
Hiperpigmentadas
-Mácula única 1-5mm -Máculas múltiples - Bien delimitada 1-5mm - Labios o mucosa - Confluyentes vestibular Lentigo vs Nevo Vulvar
Melanosis Vulvar Manejo expectante
Hipopigmentadas
-Lesión blanca asintomática - Extensión variable - Anatomía vulvar indemne
Dermatitis por contacto
Corticoides tópicos + Suspensión agente irritante
Leucodermia
Vitiligo Manejo expectante (Repigmentación espontánea)
-Eritema, descamación, erosión - Prurito (+) - Agente irritante(+)
-Escoriacón, grietas - Piel eritematosa /blanquecina - Prurito (+) intenso - Antec. Grataje crónico
Hiperplasia escamosa
-Piel engrosada y eritematosa cubierta por escamas plateadas
Biopsia
Psoriasis vulvar Derivación Dermatología
- Antec. reciente de proceso inflamatorio o infeccioso
Derivación Dermatología
NOTA: - Ante duda diagnóstica Biopsia - Ante respuesta no favorable a tratamiento
Corticoides tópicos + Detención ciclo prurito-grataje
-Lesiones eritematosas - Prurito (+) - Asoc. Flujo vaginal
Vulvitis micótica Antifúngicos2 + Corticoides tópicos
-Placa blanquecina - Prurito (+) - Adelgazamiento epidermis - Vulva atrófica
-Reticulado blanquecino en cara interna de labios menores -Lesiones eritematosas con capa escamosa y grasa amarillenta y poco adherida - Prurito (+) - Escoriación (+)
Liquen escleroso Estrógenos + Corticoides tópicos Liquen plano Corticoides tópicos Dermatitis seborreica
Tumor anexial
Test embarazo Negativo
Positivo
Eco-TV Sugerente malignidad1 Sí
Derivar4 para manejo quirúrgico3
Descartar embarazo ectópico
No Masa > 10 cm o sintomático Sí Derivar4 para manejo quirúrgico3
No Ca-125 elevado5 Sí Derivar4 para manejo quirúrgico3
No Seguimiento2 con Eco-TV cada 4-6 semanas + ACO
¿Persiste por > 12 semanas?
Derivar4 para manejo quirúrgico3 1 2 3
Eco-TV maligno: Complejo, septado, áreas sólidas, IP bajo, crecimiento, asociación con ascitis. Seguimiento: Edad(edad fértil), aspecto ecográfico sugerente de benignidad, tamaño (<5-10cm), asintomático, paciente confiable, marcadores negativos. Indicación de cirugía: Tamaño 5-10cm en 2 ecografías separadas por 6 a 8 semanas (persistencia), evidencia de crecimiento en ecografías secuenciales, tumor anexial mayor a 10cm, tumores sólidos mixtos (papilas), tumor palpable en pre-menárquica o post-menopáusica, presencia de ascitis, sintomático, antecedente familiar o personal(predisposición a cáncer), dese de la paciente de cirugía v/s seguimiento, hallazgo incidental en otra cirugía.
Hallazgo al examen físico ÚTERO AUMENTADO de TAMAÑO Iniciar control obstétrico
Embarazo SÍ
¿Edad Fértil? NO
Test de Embarazo (-)
Eco TV
(+) Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Origen extrauterino
Origen uterino
Benigno
Premaligno
Maligno Tumor anexial
Miomatosis uterina
Adenomiosis
Hematometra
Obstrucción tracto salida ¿Sintomático? NO
Conducta expectante
(Congénita o adquirida)
SÍ
AINES + ACO Obs. histerectomía
Resolución quirúrgica
Imagen sugerente de Hiperplasia endometrial
Otras estructuras Imagen sugerente de cáncer endometrial
Imagen sugerente de sarcoma uterino
Derivación Ginecólogo Oncólogo
Mastalgia
E.Físico sin hallazgos1 > 35 años no
sí
Clasificar por EVA2
mamografía
Sin hallazgos
Leve
Moderada
Anormal: tratamiento
Severa
Eco mamaria normal Educación: uso de sostén adecuado, suspensión de TBQ y ACO , tranquilizar. Si no mejora en 2 meses, tratar como severa
AINEs tópicos o VO Sin respuesta luego de 3 meses3 Tamoxifeno 10 mg/día VO
1.- Se define mastalgia como dolor mamario mayor al premenstrual sin acompañarse de ningún otro síntoma: La mastalgia en el contexto de otras enfermedades como mastitis o neoplasia, será enfrentada en los algoritmos respectivos 2.- Comúnmente la mastalgia se clasifica en cíclica, no cíclica y extramamaria, dicha clasificación es menos útil desde el punto de vista del manejo por lo que en este algoritmo se ha privilegiado la clasificación por severidad de los síntomas.
Secreción del pezón
Galactorrea
Secreción serosa/hemática/sero-hemática1
Fisiológica
Patológica Papiloma2
Embarazo
Estímulo en pezón
CDIS: tratamiento
Niveles Prolactina +/- TAC cerebro3
Lactancia
Cirugía
Adenoma de Lactotrofos (Prolactinoma)
Enfermedad hipotálamo y pituitaria4
1 2 3 4 5
Disminución inhibición dopaminérgica
Drogas5
Otros6
Estrés
Un 5-15% de los casos de secreción del pezón no patológico (no galactorrea) son malignos. La causa maligna más común asociada a esto, en ausencia de otros hallazgos es el CDIS (Carcinoma ductal in situ). Papiloma: recomendación estándar para manejo es la escisión al ser diagnosticado con Biopsa con aguja Core. Prolactina mayor a 100 y/o alteraciones visuales son indicación de TAC, por mayor probabilidad de macroprolactinoma. Enfermedad del hipotálamo y pituitaria: Dentro de esta categoría se encuentra los tumores hipofisiarios, sarcoidosis, trauma/cirugía, adenoma de pituitaria. Existe una larga lista de drogas que pueden provocar hiperprolactinemia y/o galactorrea. Dentro de ellos se encentran algunos: antipsicóticos típicos y atípicos, antidepresivos,
Prevención cáncer de mama
Población general
Grupo Alto Riesgo
- Antecedente familiar de cáncer de mama en pariente de 1r grado
Grupo Altísimo Riesgo
-Antec. personal cáncer de mama - Densidad mamográfica aumentada -Antec. biopsia con lesiones de alto riesgo o “precursoras”
- Portadores de BRCA 1 o 2
Antecedente Radioterapia de tórax
de
Cambio estilo de vida: disminuir sobrepeso, disminuir consumo de alcohol y favorecer ejercicio aeróbico
Autoexamen mamario desde los 40 años
Examen clínico mamario anual desde los 40 años
Mamografía anual desde los 40 años
Examen clínico mamario cada 6 meses
Mamografía anual desde 10 años antes de edad de presentación en familiar
Mamografía anual desde conocimiento de antecedente
Mamografía anual desde los 25 años
Mamografía anual desde los 25 años o 8 años después de suspender RT
RNM mamaria anual
-Evaluar indicación estudio genético - Evaluar indicación de quimioprevención -Evaluar cirugía profiláctica
Interpretación mamografía
BI-RADS 0
BI-RADS 1
BI-RADS 2
BI-RADS 3
BI-RADS 4
BI-RADS 5
Estudio no concluyente
Examen normal
Hallazgos benignos
(PM: 0%)
(PM: 0%)
Hallazgos probablemente benignos
Hallazgo sospechoso de malignidad
(PM: <2%)
(PM: 2-95%)
Hallazgo altamente sospechoso de malignidad
Complementar estudio: -Comparación estudios anteriores - Ecografía mamaria - Mamografía (nuevas proyecciones)
Screening habitual (Ver pág. XX)
Recategorización BI-RADS
Derivar a especialista 2
¿Posibilidad seguimiento?
Biopsia mamaria
¿Progresión lesión?
SÍ
Biopsia (+) (Ver pág. XX)
(PM: >95%)
Complementar estudio: -Comparación estudios anteriores - Ecografía mamaria
Mamografía en 6 meses
BI-RADS 6
NO
SÍ
NO Mamografía en 6 meses (mes 12) ¿Progresión lesión?
SÍ
NO Mamografía en 12 meses (mes 24) NO
¿Progresión
SÍ
PM: Probabilidad de Malignidad 1 Criterio derivación MINSAL (caso NO GES)
Estudio etapificación: -RNM mamaria - Rx o TAC tórax - Eco o TAC abdomen y pelvis - Cintigrama óseo - PET/CT - FISH (si Her2Neu ++/`+++)
Biopsia mamaria (+)
Neoplasia lobulillar in situ
Biopsia
Carcinoma ductal in situ
(Pág siguiente)
excisional 1
Tamoxifeno2 + MP vs seguimiento clínico estricto
SÍ
NO MT + RT
SÍ
Tamoxifeno2 + MP ¿Presentación como masa? ¿Lesión > 5cm? ¿Invasión o microinvasión en biopsia? SÍ BLC
MP + RT
MP + RT + HT2
MT + HT2
SÍ
¿Lesión >5cm? ¿RT tórax previa? ¿Microcalcificaciones malignas difusas? ¿Enf. Tejido conectivo? ¿Portadoras BRCA?
¿Lesión >4cm? ¿Margen (+) persistente? ¿Preferencia MT? ¿Multicéntrico? ¿Contraindicación RT?
¿Asociación con masas, microcalcificaciones residuales u otras lesiones? ¿Morfología pleomórfica? ¿Discordancia imagen-histología? NO
Cáncer localmente avanzado 4
Cáncer temprano 3
NO Sin requerimiento de estudio axilar
¿Axila clínicamente (+)?
NO
BLC
DA ¿RE(+)/ RP(+)? NO SÍ ¿Paciente >35 años, axila (-), tumor<2cm, grado histológico I, sin invasión vascular?
QT
Cáncer metastásico (Pág siguiente)
Biopsia mamaria (+)
Estudio etapificación: -RNM mamaria - Rx o TAC tórax - Eco o TAC abdomen y pelvis - Cintigrama óseo - PET/CT - FISH (si Her2Neu ++/`+++)
Neoplasia lobulillar in situ
Carcinoma ductal in situ
Cáncer temprano 3
(Pág anterior)
(Pág anterior)
(Pág anterior)
Cáncer localmente avanzado 4
Cáncer metastásico
¿1r episodio metastásico? ¿>6meses libre de enfermedad?
Decisión en Comité Oncológico: Dado alto grado de heterogeneidad en la presentación clínica, debe decidirse conducta paciente a paciente.
NO Planteamiento habitual
Tratamiento paliativo Esquema según Comité Oncológico
MP + RT QT neoadyuvante
BLC o DA
QT
RT
MT Evaluar HT
MP: Mastectomía Parcial / MT: Mastectomía total / RT: Radioterapia / QT: Quimioterapia / HT: Hormonoterapia / BLC: Biopsia linfonodo centinela / DA: Disección axilar 1 En caso de que 1ª biopsia haya sido estereotáxica 2 HT si Recept s de Estró os o Pr ste a +)
SÍ
Evaluar biopsia de metástasis
Screening Cáncer cervicouterino1,2
PAP3 Histerectomía como alternativa8 Normal
Procedimientos excisionales7
No Atrofia
Atrofia
Estrógenos tópicos + Repetir PAP en 6-8 semanas
Normal
Atípico, Lesión de bajo grado o Lesión de alto grado
Alto Grado
Repetir PAP en 6-12 semanas (idealmente mitad ciclo)
Crioterapia o Diatermocoagulación
Derivar Gine-oncólogo: Colposcopía +/Biopsia4
PAP repetido
PAP anual
1 2 3 4 5 6
Alterado
Insatisfactorio/ No concluyente
Alterado o No concluyente
Condiciones para terapia ablativa6
Bajo Grado
Mujeres jóvenes5
Seguimiento con PAP
MINSAL: Inicio 25 años, independiente de la edad de inicio de actividad sexual, hasta los 64 años. Énfasis en mayores de 35 años, con periodicidad cada 3 años. ACOG: Inicio 21 años, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual, hasta los70 años (si es de bajo riesgo y citologías previas (-)). Si mujer mayor de 30 años y lo desea, se puede realizar Test de VPH. En Chile se necesita dirigir los esfuerzos a mejor cobertura, actualmente 70% cobertura siendo el ideal 80%. Si existe cobertura de 80% de la población con PAP anual, mortalidad por cáncer cérvico-uterino disminuye en un 70%. Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopía se debe tomar una biopsia. Mujeres jóvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura. Condiciones para terapia ablativa: Lesión completamente visible, pequeña (sin extensión al canal); sin sospecha de invasión por PAP, colposcopía e histología; Especuloscopía negativa particularmente para lesión de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesión
PAP alterado o Cuello patológico (Colposcopía + Biopsia)
Lesiones precancerosas Cáncer Cervicouterino
Bajo Grado
Alto Grado Etapificación clínica5
Mujeres jóvenes1
Condiciones para terapia ablativa2 Compromiso estructuras vecinas
Histerectomía como alternativa4 Seguimiento con PAP
Lesión > 4 cm
Sí
Crioterapia o Diatermocoagulación
No
Sí
Procedimientos excisionales3
No
HT Radical6 1 2 3
4 5
RT + QT7
Mujeres jóvenes se recomienda seguimiento con PAP porque tienen mayor tasa de autocura. Condiciones para terapia ablativa: Lesión completamente visible, pequeña (sin extensión al canal); sin sospecha de invasión por PAP, colposcopía e histología; Especuloscopía negativa particularmente para lesión de alto grado; Sin compromiso glandular; Sin sospecha de lesión glandular de alto grado (AIS). Procedimientos excisionales: Objetivo primario confirmar el diagnóstico y descartar cáncer, secundariamente puede ser terapéutica; además permite hacer análisis acabado de toda la circunferencia cervical, sacando todo el componente exocervical, el área de transformación y parte del canal endocervical. Se realiza Cono LEEP en todos EXCEPTO adenocarcinoma in situ donde se realiza con bisturí frío. Histerectomía como alternativa de tratamiento para NIE en: Lesiones de alto grado, sin deseo paridad futura, patología asociada (ejemplo mioma) y sin sospecha de cáncer invasor. Etapificación clínica: Especuloscopía (visualización y estimación tamaño) Tacto vaginal (consistencia), Tacto recto-vaginal (evaluación del cuello y parametrios).
Cáncer de ovario
Factores de riesgo1
Examen ginecológico
Ca-125 > 35
Eco-TV + TAC
Tumor pélvico nodular adherido
No
Masa anexial con característica ecográfica de malignidad c/sin compromiso a distancia c/sin ascitis No
Seguimiento4
Derivar a gineco-oncólogo
No
Sí Sí
Cirugía2 +/Quimioterapia3
Sí
Seguimiento4 Seguimiento4
1 2 3
Factores de riesgo: Edad mayor a 60 años, menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, antecedente de cáncer de colon, antecedente familiar de cáncer de colon, ovario y/o mama. Cirugía: Histerectomía toatal + Omentectomía +/- Apendicectomía (en mucinosos) + Etapificación quirúrgica (lavado peritoneal o aspiración de ascitis para estudio citológico y biopsias de superficies peritoneales, incluyendo superficie hepática) y / o Citorreducción (óptimo <5mm residuo tumoral). Quimioterapia: Carboplatino + Paclitaxel.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
¿Atipía? NO
SÍ
¿Deseo de paridad? NO ¿Contraindicación cirugía?
¿Deseo de paridad? SÍ
NO
Legrado uterino vs Tratamiento médico
SÍ
SÍ Tratamiento médico 1
Histerectomía
Tratamiento médico: A) Acetato Medroxiprogesterona 1020 mg/d x 10-14 d/mes x 3-6 m B) DIU LNG
NO
Histerectomía
A) Acetato Medroxiprogesterona 10mg/d x 3-6 m B) Acetato Megestrol 80mg/d x 3-6 m
Control Eco + Bx en 3 y 6 meses
Control Eco + Bx en 3 y 6 meses
¿Hiperplasia residual? SÍ Tratamiento médico Acetato Medroxiprogesterona 40-100 mg/d x 3-6 m
Control Eco + Bx en 3 y 6 meses
¿Hiperplasia residual?
NO Mantener tratamiento y vigilancia
SÍ
NO
Mantener tratamiento y vigilancia
NO ¿Hiperplasia residual? SÍ
1 Tratamiento de 1ª línea para
hiperplasia endometrial con atipía es la
Cáncer de endometrio
Evaluación Preoperatorioa: -Examen Físico completo - Exámenes generales - CA125 (cáncer tipo seroso o cel. claras) - Imagen de tórax (Rx, TAC) - Imagen abdomen y pelvis (TAC, RNM) 1
Etapificación Quirúrgica: -Citología cavidad peritoneal 2 - Linfadenectomía pélvica y para-aórtica bilateral 3 - Evaluación ganglios linfáticos retroperitoneales
SÍ
¿Sospecha compromiso cervical? 4
Resolución quirúrgica
NO
HR + SOB + Linfadenectomía
HT + SOB + Linfadenectomía
NO
¿Rasgos serosos o cel. claras?
SÍ
HT + SOB + Linfadenectomía + Citorreducción 5
Sin terapia adyuvante Etapa I y II Evaluación terapia adyuvante 6
RT
Etapa III y IV Seguimiento: -Exploración pévica seriada - Estudio imágenes seriado - Curva CA125
QT
QT ± RT ± HrT
HR: Histerectomía Radical; HT: Histerectomía Total; SOB: Salpingo-ooferectomía bilateral; RT: Radioterapia; QT: Quimioterapia; HrT: Hormonoterapia 1 No son exámenes de rutina, dado que la etapificación es quirúrgica. Son una opción válida en caso de cáncer tipo seroso o enfermedad avanzada al examen físico. 2 Se realiza mediante instilación de 50-100mL de SF en cavidad peritoneal, con posterior recolección para estudio citológico. 3 ACOG recomienda incluir la linfadenectomía pélvica y para-aórtica de forma rutinaria en la etapificación quirúrgica, dado que mejora la sobrevida. Sin embargo, una alternativa válida es realizar la linfadenectomía sólo en caso de sospecha de compromiso ganglionar, lo que ocurre ante: a) biopsia rápida con invasión miometrial profunda o baja diferenciación, b) localización cáncer en istmo-cuello, c) metástasis, d) citología cavidad peritoneal (+). 4 Alteración cervical macroscópica o RNM sugerente .
Sospecha de ETG
Descartar complicaciones , estabiliazar y tomar exámenes1 Paridad cumplida
sí
Enfermedad metastásica con 1° desconocido
Cualquier evento gestacional
Metrorragia > 6 semanas después de la resolución
no Dilatación, succión y legrado
HT
Occitocina para retracción2 βHCG elevada
Profilaxis anti RH si corresponde
sí Derivar a oncólogo (pag. siguiente)
Alto riesgo de persistencia, sin seguimiento posible o confiable con bHCG
no
Anticoncepción x 6 meses + bHCG: - 48 h post vaciamiento - Semanal hasta 3 resultados (-) - Mensual hasta 6 meses
Alta
sí
Alteración de la curva de regresión de bHCG
Embarazo no NTG: ir a pág siguiente
1.- hemograma, grupo y RH, BUN, crea, p.hepáticas, TSH, bHCG, Rx tórax y ecografía hepática 2.- El uso de occitocina o misoprostol para inducir el vaciamiento uterino aumenta el riesgo de sangrado y ETG persistente
Control prenatal
NTG Derivar a ginecólogooncólogo Bajo riesgo1
Alto riesgo2
Paridad cumplida sí HT3
no
HT sólo ante complicaciones locales5
EMA-CO
Metrotrexato o actinomicina
Control con bHCG semanal
Control con bHCG semanal
Tres ciclos más de QMT después de una bHCG (-)
Un ciclo más de QMT después de una bHCG (-)4 Control con bHCG: - Semanal hasta 3 resultados (-) - Mensual hasta 1 año
Control con bHCG: - Semanal hasta 3 resultados (-) - Mensual hasta los 2 años
1.-Bajo riesgo: enfermedad por menos de 4 meses, bHCG < 40000 UI/mL, puntuación OMS <7 y etapa FIGO I,II o III (sólo metástasis pulmonares) 2.- Alto riesgo: etapa FIGO I,II o III con puntuación OMS de alto riesgo y p acientes en etapa IV 3.-HT se puede ofrecer en forma precoz para acortar el curso y disminuir la cantidad de QMT necesaria para alcanzar la remisión o tardía en caso de enfermedad no metastásica refractaria a la QMT 4.- Un resultado (-) de bHCG sólo implica que hay menos de 107 células y no necesariamente que la enfermedad está erradicada
Deseo de Embarazo
Anamnesis y Examen Físico
Alterado
(ambos miembros pareja )
Orientar estudio según etiología probable
Sin alteraciones
¿>12 meses de exposición a embarazo? 1
NO
Historia natural fertilidad humana
SÍ
Conducta expectante
Infertilidad
Estudio de rutina Factor sistémico: - Hemograma - TSH - PRL
Factor masculino: - Espermiograma
Alterado
Manejo específico de cada patología
Sin alteración
Factor cervical: - PAP - Test post-coital
Alterado
Inducción ovulación con actividad sexual dirigida o IIU 3
Factor uterinotubario: - HSG
Inducción ovulación con actividad sexual dirigida o IIU
Alterado
Alterado
Inseminación intrauterina (IIU) vs. Fertilización in vitro (FIV) 2 1 En
Factor ovulatorio: - Seguimiento folicular - FSH, LH, E2 (día 3 del ciclo) - Progesterona (día 7 fase lútea)
Elementos orientadores en anamnesis y EF: Factor ovulatorio: Alteración ciclo menstrual, hiperandrogenismo, antec. familiar falla ovárica precoz, antec QT o RT . Factor tubo-peritoneal: Cirugía pélvica o abdominal, PIP Endometriosis: Dismenorrea severa, dispareunia Factor cervical: PAP alterado, cirugía cérvix Factor uterino: miomatosis, antec. curetaje Factor masculino: varicocele, tumor testicular, infertilidad con parejas previas, antec. QT o RT
Alterado
Resolución quirúrgica
Inseminación intrauterina
caso de mujeres >35 años, podría plantearse como límite 6 meses dada la disminución progresiva de la fertilidad a mayor edad. En mujeres >40 años el estudio podría empezarse inmediatamente.
NO
Aborto Recurrente
¿Factores modificables?
SÍ
NO
Modificar Factores de Riesgo 1
¿Antec. hijo NV?
SÍ
Abortadora Primaria
¿Antec. incompetencia cervical?
Abortadora Secundaria
NO
Estudio rutinario: 2 -Cariotipo ambos progenitores -EcoTV (seguimiento folicular +
2
Estudio rutinario: - EcoTV (seguimiento folicular +
Estudio complementario 3 - Proteína C, Factor V Leiden, Antitrombina III - Anti B2 glicoproteína 1 IgG e IgM - Glicemia e Insulina pre y post carga
evaluación cavidad endometrial)
- PRL, TSH - Ac anticardiolipinas y anticoagulante lúpico - Homocisteína - Espermiograma 8c
Cerclaje electivo 11-14 sem
¿Hijo NV con malformación o portador de anomalías cromosómicas?
evaluación cavidad endometrial)
NO
- PRL, TSH - Ac anticardiolipinas y anticoagulante lúpico - Homocisteína - Espermiograma 8
SÍ
Cariotipo ambos progenitores
SÍ
g
Evaluación Cavidad Endometrial
Cariotipo Portación desorden genético estruct. 4 -Consejo genético 5 - Considerar FIV con dg genético preimplantacional
1TBQ,
Sospecha malformación Mulleriana
Eco 3D RNM pélvica
Manejo específico
Sinequia
Hipotiroidismo
Pólipo / Mioma
Hiperprolactinemia DM2 o Resistencia insulina
Resectoscopía Manejo específico de cada patología
Seguimiento folicular - Fase lútea <12dias - Progesterona en fase lútea media <10ng/mL o sumatoria 3 mediciones <30ng/mL
Defecto Fase Lútea 6
Criterios Diagnósticos SAF
SAF
AAS en dosis bajas + Heparina
Apoyo fase lútea (progesterona o hCG)
obesidad materna, OH, cafeína / 2 Si es posible, realizar estudio de cariotipo de restos ovulares en cada aborto / 3 En abortadora 1aria y 2aria, según clínica / 4 2,5-8% parejas abortadoras recurrentes son portadores, especialmente de traslocaciones balanceadas. Clásicamente son individuos fenotípicamente normales y se manifiesta exclusivamente con infertilidad, aborto, muerte fetal o RN
Climaterio Mamografía y PAP anual
Manifestaciones clínicas
Síntomas vasomotores
Síntomas urogenitales
Incontinencia
Dispareunia
Moderados /severos sí
Estrógenos tópicos y lubricante
Contraindicacion es para TRH1 sí
no
IRSS o Tibolona
no Estrógenos + progestina
Estrógenos
sí TRH transdérmica
Perfil lipídico anual: Tg elevados
no TRH oral
Densitometría ósea entre 50 y 65 años
Ca 500-1000mg/día VO Vit D 400-800 UI/día VO T- score
Repetir cada 3 años
Histerectomizada sí
Dieta + ejercicio
Prolapso
-1 a 1: normal
TRH
Riesgo cardiovascular
Factores de riesgo de osteopporosis2
-1 a -2,5: osteopenia
Z- score <-2,5: osteoporosis
Repetir anualmente Considerar Bifosfonatos4
Factores de riesgo sí AAS, hipolipemiantes, manejo de la DM2
alterado Sospechar causa 2aria3
1.-Contraindicaciones para TRH: ca de mama o endometrio, TVP o ETE, metrorragia de origen desconocido y enfermedad hepática aguda o grave 2.- Factores de riesgo: sedentarismo, osteoporosis, IMC bajo, tabaquismo, historia familiar, uso de corticoides, anticonvulsivantes, hipogonadismo, IRC. 3.- Causas secundarias: intolerancia a la lactosa, déficit de Vit D, malabsorción, hiperparatiroidismo, mieloma, IRC, hipercalciuria idiopática. Estudio inicial incluye 25- OH vit D plasmática, perfil bioquímico, niveles de PTH, función renal y Ca urinario 4.-Bifosfonatos son la primera línea de tratamiento, se sugiere iniciarlos en los siguientes casos: T score bajo 2 DS sin factores de riesgo T score bajo 1,5 DS con uno o más factores de riesgo Fractura vertebral o de cadera previa
Incontinencia urinaria
sí
Residuo postmiccional
sí
no
Antecedente de Qx pélvica, DM o trastorno neurológico
no
> 150 mL en 2 ocasiones
Examen físico/ cartilla miccional / urocultivo
Urodinamia
Manejo según resultado
IUE
IUU
UC >100000 UFC
Terapia conductual
Manejo conductual y/o Anticolinérgicos2
ITU baja: ATB según UC
¿Éxito? sí Continuar tratamiento médico
no Evaluar defecto anatómico Cirugía
1.- Terapia conductual: ejercicios de Kegel, reducción del consumo de líq uido, cese de tabaquismo 2.- Conductual: manejo de fluidos, micción horaria Anticolinérgicos:
-
Oxibutinina 5 mg cada 8 horas VO Tolteridona 2 mg cada 12 horas VO o 4mg día VO en versión XR
Evaluación inicial
PROLAPSO GENITAL
Examen Físico
POP-Q
Anamnesis
¿Sintomático? -Sensación de bulto vaginal - Incontinencia de orina (realizar estudio urodinámico) -Retención urinaria -Disfunción defecatoria -Disfunción sexual SÍ Elección tratamiento
Tratamiento conservador
NO
Manejo expectante Rehabilitación perineal
Considerar: - Deseo de la paciente - Edad - Estadío - Actividad sexual -Deseo de paridad
Tratamiento quirúrgico Según sitio anatómico
Rehabilitación perineal Pesario
Defecto apical - Promontofijación - Suspensión sacroespinoso - Suspensión alta a utero-sacro - Colpocleisis
Defecto anterior Plastía anterior
Defecto posterior Plastía posterior
ESTADIOS: 0 - No hay descenso. I - Descenso 1 cm sobre himen. II - Descenso entre -1 y + 1 cm del himen. III - Descenso + 1 cm sobre el himen pero menor al largo vaginal total -2 cm IV - Procidencia genital.
Sangrado genital en la postmenopausia
Tomar PAP
Metrorragia
Cervicorragia
Eco TV
Tratamiento
Endometrio > 4 mm
Endometrio 4 mm1
¿Focal?
¿Persiste? no
no Atrofia
sí Histerosonografía
no ¿Pólipo? sí BEM2
sí Resectoscopía
Manejo según resultados:
1.- En mujeres usuarias de TRH, considerar como límite 12 mm 2.- Se puede preferir legrado biópsico en caso de sangrado activo intenso (diagnóstico y terapéutico), alto riesgo de ca endometrial y 2 BEM insuficientes, BEM sin hallazgos y sangrado persistente por más de 3 meses.
Vaginismo1
Diagnóstico
Dolor en intento de penetración vaginal
Exacerbado con intento continuo de penetración cuando introito
Involuntario
Expectación2
está “cerrado”
Causas - Experiencia sexual aversiva (abuso o violación) - Cualquier causa de dolor superficial vaginal o vulvar durante relación sexual
Tratamiento
Abstinencia Sexual
1 2 3
Programa Crecimiento Sexual3
Ejercicios de Kegel4
Graded “vaginal trainers”5
Vaginismo: Dificultad para penetración como resultado de contracción involuntaria o posiblemente espasmo de músculo pubococcígeo (rodeando la entrada a la vagina) cuando se intenta penetración. Expectación: Surge de cualquier experiencia sexual aversiva o dolor en relaciones sexuales previas y que hace creer que penetraciones a futuro serán dolorosas. Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinación general individual, 2. Examinación genital individual, 3. “ Touch for pleasure ”, 4. Mejora de excitación sexual, 5. Compartiendo descubrimientos.
Anorgasmia y alteraciones del orgasmo
Clasificación
Ausencia de orgasmo
Programa Crecimiento Sexual1
Orgasmo interrumpido
Explorar miedo asociado al orgasmo
Capacidad orgásmica dañada o alterada
Ejercicios de Kegel2
Terapia psicológica individual
1 2
Programa de crecimiento sexual: consiste en 4 tareas de forma secuencial: 1. Examinación general individual, 2. Examinación genital individual, 3. “ Touch for pleasure ”, 4. Mejora de excitación sexual, 5. Compartiendo descubrimientos. Ayuda a la condición y conciencia de la actividad de los músculos alrededor del introito.
Disminución del interés sexual
Clasificación
Disminución del deseo sexual
Disminución del impulso sexual
Depresión2 No
Sí
Tratamiento de depresión
Medicamentos que alteren deseo sexual No
Terapia de pareja4
1 2 3
Buscar causas orgánicas1
Tratamiento hormonal por especialista
Sí
Medicamentos alternativos o suspensión3
Peri o post-menopausia, tratamiento hormonal debe ser indicado sólo por profesional calificado, como endocrinólogos o ginecólogos. Depresión: Disminuye la libido, por lo tanto al tratarlo mejoraría los síntomas. Evaluar ventajas y desventajas de continuar con medicamentos, intentar con alternativo o suspensión de tratamiento (discusión entre médico que prescribe, paciente y terapeuta sexual).
2 de 3 criterios
SOP
1.-Oligomenorrea/ anovulación crónica
Clínico: acné, hirsutismo
no
Deseo de embarazo
ACO antiandrogénicos1 o progestágenos x 7-10 días cada mes
Hiperinsulinemia
sí Ir a cáp 25
Dieta fraccionada hipocalórica con bajo índice glicémico
Ejercicio aeróbico 3 veces por semana
Laboratorio: IAL>4.5
Más de 12 imágenes quísticas entre 2 y 9 mm
Manifestaciones clínicas
Anovulación
3.- Ovario poliquístico
2.- Hiperandrogenismo
Aumento de volumen ovárico ≥ 10 ml
Hiperandrogenismo
Screening periódico con TTOG
Alterado sí Metformina 1000-2000 mg/día VO
1.- Por ejemplo ACO que contengan drospirenona, clormadinona o ciproterona como progestágenos 2.-En casos severos podría utilizarse finasteride o flutamida, ambos con alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo .
ACO antiandrogénicos, espironolactona, tratamientos cosméticos2
MIOMA UTERINO
¿Indicación quirúrgica? 1 NO
SÍ
¿Sintomático? NO Evaluación anual (Exploración pélvica o Eco TV)
Tratamiento quirúrgico
SÍ Tratamiento SÍ médico
Evaluación técnica quirúrgica 2 - Ácido Mefenámico 500mg c/8 hrs por 5 días, iniciado 2 días previo a menstruación.
¿Respuesta favorable? SÍ Mantener tratamiento Control ginecológico habitual
Considerar: -Número de miomas - Tamaño miomas - Localización miomas - Deseo paridad paciente - Experiencia del equipo tratante
Conservación fertilidad
NO
Mioma submucoso < 3cm
Mioma subseroso o intramural < 5cm < 3 miomas
Miomectomía por histeroscopia
Pérdida fertilidad
Mioma intraligamentoso > 3cm > 5 miomas
Histerectomía
Miomectomía por laparotomía Miomectomía por laparoscopía
Embolización de arteria uterina
NOTA: Elementos sospecha sarcoma uterino: hallazgo mioma en premenarquia, mioma de crecimiento acelerado o con crecimiento en la postmenopausia.
Metrorragia del 1er trimestre + algia pélvica
¿Fiebre? sí
no
Aborto séptico: ir a pág. subsiguiente
sí
modificaciones cervicales no
HDN estable no
sí
Reanimación Legrado Estudio AP de restos
Mod. progresan no
endometrio >15mm sí no Aborto incompleto Dilatación Legrado Estudio AP de restos
Eco TV
Aborto completo
sí Aborto inevitable/ trabajo de aborto
Embrión LCF (-)
Embrión LCF (+)
Endometrio <15mm
Aborto retenido: ir a pág. siguiente
Síntomas de aborto: manejo expectante1
Aborto completo: seguimiento con βHCG2
Hospitalizar Analgesia Manejo según evolución: aborto completo, incompleto, mantención del embarazo
1.- Abstinencia sexual x 10 días+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 días. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometría y parámetros inflamatorios. 2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectópico (cáp 37)
Aborto retenido Test pack (+) Eco Tv sin embrión SG>25 mm sí
no
Huevo anenmbrionado
Manejo expectante hasta por 8 semanas
Repetir Eco TV en 10 días
Manejo activo: protocolo misoprostol, eco TV a las 6 horas
sí
SG intrauterino no
no Se resuelve
no
>15 mm
sí
no
Sospechar Ectópico
embrión
sí
sí >6 mm
Aborto Completo
sí
no Repetir Eco TV en 10 días
LCF (+)
Legrado uterino no
Aborto retenido >12 semanas
sí
no Legrado uterino luego de preparar con misotrol
sí
Control prenatal
Aborto séptico
Alto riesgo2
Bajo riesgo1
Clindamicina 900 mgc/6h EV + Gentamicina 2 mg/kg de carga seguido de 1,5 mg/kg c/8h EV
Hemocultivo, urocultivo, cultivo de secreción cervical. 48 h de cobertura ATB o 24h afebril 3 AS retenido
AS incompleto
Vaciamiento uterino
Legrado
Metrorragia refractaria
Medidas de reanimación, evaluar LPT exploradora
no
HDN estable sí
Complicaciones Tardías
Inmediatas Absceso pélvico
Shock séptico4
perforación
Infertilidad
S. Asherman
Síndrome post aborto
Ir a cáp.25
LPT evacuadora
Adhesiolisis + estrógenos
ATB triasociados HT+SB Rx abdomen: aire o cuerpo extraño
Histerectomía de urgencia
Histerectomía de urgencia 1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagación sistémica 2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por más de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU, evidencia de maniobras externas 3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
Derivar a salud mental
Embarazo ectópico Sangrado y/o dolor hipogástrico
Diagnóstico diferencial (-)
Test pack embarazo (+) Eco Tv Embarazo ectópico
Embarazo intrauterino
Sin hallazgos βHCG≥
Manejo según características1
1500 UI/mL
Metrorragia 1er trimestre
sí no Repetir cada 48 horas Metrotrexato 50 mg/m2 IM x 1 vez
Quirúrgico
Expectante
¿en ascenso?
Salpingostomía Seguimiento con βHCG hasta que sea (-)2
sí
bHCG a los 7 días Salpingectomía
1.- Expectante: - B-HCG < 200 y en descenso - Certeza de ubicación en trompa - Sin evidencia de ruptura o complicación - Tumor anexial ≤4 cm Médico: - B-HCG < 5000 UI/mL
no Disminución de bHCG >15%?
sí Tratado
no
no
Repetir ecoTV cuando sea ≥ 1500 UI/mL
Repetir una vez por semana hasta que sea (-)
Embarazo intrauterino
Aborto
Metrorragia 1er trimestre)
- No complicado - Tumor anexial ≤4 cm - LCF (-) Quirúrgico: no cumple citerios para manejo médico o expectante, fracaso de tratamiento médico 2.- Si trofoblasto persiste se puede tratar con metrotrexato o reseección quiurúrgica
Sospecha Endometriosis
Anamnesis1 + Ex. Físico + ECO-TV Sin hallazgos Tacto vaginal Dolor y nódulo al presionar fornix posterior
Tratamiento sintomático3
Eco-TV - “Kissing ovaries” - Tumor quístico en vidrio esmerilado
¿Fracaso? Laparoscopía2
1 2 3 4
Endometriosis peritoneal
Nódulo del tabique rectovaginal
Escisión, Resección o Ablación de lesiones
Resección quirúrgica por equipo especializado5
Síntomas comunes: Dismenorrea, Dispareunia, Dolor pélvico crónico e Infertilidad. Laparoscopía permite diagnóstico y tratamiento en un solo procedimiento. Es el primer enfrentamiento en adolescentes. Ácido Mefenámico 500mg cada 8 horas vo o Naproxeno 550mg dosis inicial seguida de 275mg cada 6-8 horas vo. Tratamiento ideal sobre drenaje y ablación, pues tiene menor tasa de recurrencia, menor dol tasa de embarazo espontáneo subsiguiente.
Endometrioma
Quistectomía4
Presunto PIP1
Eco TV Hallazgos inespecíficos
ATO
Indicación de Cx2
Hospitalizar
precoz
mediata
RHA
ATB EV3 (+)
Peritonitis difusa
Signos de irritación peritoneal
tardía
hospitalizar
(+)
ATB EV
ATB EV
(-)
Pelviperitonitis
hospitalizar
(-)
Endometritis/salpingitis
Considerar Lpx4
Criterios de hospitalización5 sí Hospitalizar, ATB EV, considerar Lpx
no ATB oral6 , reevaluar en 72 horas
1.- Criterios mínimos (al menos uno debe estar): dol or hipogástrico, dolor anexial, dolor a la movilización cervical 2.- precoz: shock séptico, ATO roto, ATO mayor a 8 cm mediata: fracaso de tratamiento médico, persistencia de dolor o fiebre por más de 72 horas, aumento del tamaño del ATO durante el tratamiento tardía: dolor persistente, tumor anexial que no disminuye su tamaño al menos un 50%, sospecha de neoplasia asociada 3.- Clindamicina 900 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 3-5 mg/kg/día EV + Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO x 48-72 horas, luego cambiar a VO 4.- Considerar Lpx en pacientes jóvenes con deseo de paridad futura
Aseo Qx
Síndrome disfórico premenstrual (SDPM) 4
Alteración del estado de ánimo Descompensación de patología psiquiátrica preexistente
Ánimo depresivo
-Irritabilidad - Labilidad emocional -Cede con menstruación Tratamiento específico
Sí
No
Síntomas severos Sí
Descartar Depresión No Síndrome premenstrual (SPM)
SDPM
Tratamiento
Farmacológico
No farmacológico1 Antidepresivos (ISRS) 2
1 2 3
No farmacológico: Dieta, ejercicio, terapia cognitiva y terapia de relajación. Antidepresivos: De elección son inhibidores de recaptura de serotonina en bajas dosis de forma intermitente durante fase lútea. Terapia hormonal: Existen 4 opciones, dentro de l encuentran los Agonistas de GnRh, Danazol, Estró Progesterona.
Terapia hormonal3
Síndrome disfórico premenstrual (DSM-IV) 1. 2.
3. 4. 5.
Síntomas emocionales y conductuales clínicamente significativos durante la última semana de la fase lútea, que remite con la aparición de la siguiente fase folicular. Presencia de al menos 5 de los siguientes 11 síntomas, teniendo que ser al menos 1 de estos 5 (i), (ii), (iii), o (iv): i. Ánimo depresivo marcado ii. Ansiedad iii. Irritabilidad, cólera, aumento de los conflictos interpersonales. iv. Labilidad emocional. v. Disminución del interés. vi. Dificultad para concentrarse. vii. Letargia o falta de energía. viii. Comer en exceso, antojos. ix. Insomnio o hipersomnia. x. Sentirse sobrepasada o fuera de control. xi. Otros síntomas físicos: Sensibilidad mamaria, cefalea, mialgias, sensación de hinchazón. Suficientemente severo como para causar deterioro importante de la función social y ocupacional. Cuadros deberían haber ocurrido en la mayoría de los ciclos menstruales durante el último año. Síntomas no pueden ser explicados como exacerbación de otra enfermedad como depresión, trastorno de pánico o trastorno de personalidad.
MC: Abuso sexual <24 hrs en >18años * Acogida + Contención Anamnesis
Examen Físico 1
Obtención de Muestras
Prevención Embarazo 5
Registrar: -Nombre paciente, Edad, Sexo, Estado civil, Cédula identidad o 10 huellas dactilares - Nivel educacional , Actividad, Domicilio - Fecha y hora de la evaluación, Nombre y RUT del profesional que realiza la evaluación - Relato abreviado de las características de la agresión, consignando fecha y hora. Relación del agresor - Anamnesis remota -Siempre en presencia de otro profesional del Servicio de Urgencias - Consignación de lesiones desde región cefálica a caudal. Evaluar tonicidad anal. - Signos clínicos de patologías médicas - Examen mental - Tomar fotos de lesiones ( con autorización de paciente) - Muestra contenido vaginal 2 - Muestra moco cervical 3 - Muestra de contenido ano-rectal 2 - Muestra de contenido bucal (delante y detrás de incisivos superiores) - Muestras sanguíneas - Guardar ropa manchada (sangre, semen, etc)
¿Deseo embarazo?
NO
Cadena Custodia 4
Anticoncepción de emergencia <72hrs
SÍ Prevención ETS
Gonorrea, Chlamydia, Tricomona, Sífilis, Vaginosis Bacteriana
VHB
Al alta: -Consejería Legal 7 - Derivación PoliETS - Derivación Asistente Social - Control ginecológico en 1 mes
ATB Profilácticos: Ceftriaxona 250mg IM x 1 vez + Azitromicina 1gr VO x 1 vez + Metronidazol 2gr VO x 1 vez + PNC benzatina 2,4mill UI IM x 1 vez
VIH
Vacuna Anti hepatitis B (3 dosis: 0-2-6 meses) Profilaxis: AZT 300 mg, 1 comp/12hr x 4sem + 3TC 150 mg, 1 comp/12hr x 4 sem
¿Exposición riesgo alto o moderado? 6 Consejería
*Ante un abuso, la paciente puede acudir directamente al SML o al Servicio de Urgencias de cualquier establecimiento público o privado (todos están facultados para periciar delitos sexuales) / 1 En caso de sospecha de embarazo, debe realizarse ecografía abdominal o transvaginal. De no tener disponible ecógrafo, consignar altura uterina y LCF. / 2 Con tórula estéril previamente humedecida en SF. / 3 Obtener muestra con jeringa hipodérmica / 4 La cadena custodia debe activarse dando aviso a Carabineros asignados a Centro Médico. Las muestras deben ser derivadas a SML con autorización de la Fiscalía y debidamente caratuladas en cajas
