Capítulo6
Característicasdelapsicopatología infantilydelaadolescencia CARLOSALMONTE
Los objetivos de la psicopatología son el estudio de los fenómenos psíquicos, el conocimiento de las organizaciones y dinámicas psicológicas que están a la base de las perturbaciones del psiquismo, logrando así un mayor conocimiento de sus determinantes, evolución y de las consecuencias que un trastorno puede srcinar en el desarrollo. Para lograr estos propósitos utiliza los diferentes aportes proporcionados por los enfoques psicoanalítico, conductual, cognitivo y sistémico. El enfoque sistémico contribuye en forma relevante al entendimiento de la interacción de los diferentes sistemas que conforman el entorno en que el individuo se desarrolla. Estos enfoques proporcionan, generalmente, visiones parciales del desarrollo al privilegiar determinados aspectos de éste. El hecho de que tanto el desarrollo psíquico normal como el perturbado sea multideterminado y que la personalidad resultante sea de gran complejidad, motiva al psiquiatra infantojuvenil a buscar integraciones entre estos diferentes enfoques, para lograr una mejor comprensión del desarrollo y sus desviaciones. También han sido muy importantes en laelpsiquiatría, desarrollo neurociencias, y progreso desociología, la psicopatología los aportes procedentes de antropología cultural y epidemiología. La psicopatología consta de un elemento descriptivo (fenómeno) y un elemento dinámico (interacción entre los diferentes componentes de la organización psicológica). La psicopatología del niño y del adolescente se preocupa tanto del estudio transversal de la manifestación psiquiátrica (enfoque sincrónico), como del estudio longitudinal de los cambios que éste experimenta con el desarrollo (enfoque diacrónico).
En el proceso de determinar la normalidad o anormalidad psicológi-' ca infantojuvenil, es necesario utilizar, además de los criterios habituales de normalidad (estadístico, de aprobación social, axiológico), el criterio de normalidad del desarrollo. Este último criterio constituye la temática de la psicología evolutiva, la que describe las características de normalidad para cada etapa de la vida. La psicología evolutiva permite conocer cuándo la visión de sí mismo y la imagen del mundo, corresponden a la esperada para la edad, lo que implica cierta calidad de la percepción, de la simbolización, del pensamiento, de las áreas. formasPara de integración y de las interpersonales, entre otras precisar laafectiva existencia de relaciones la anormalidad psicológica es necesario comprender de qué modo el proceso del desarrollo se aparta de lo esperado para la edad cronológica. Características de la psicopatología del desarrollo
La psicopatología del niño y del adolescente comparte, con la psicología del mismo período etario, el interés por el estudio del desarrollo psíquico y el hecho de ser ambas genéticas, evolutivas y dialécticas. Al afirmar que la psicopatología es genética, queremos señalar que se preocupa de los orígenes de las alteraciones del desarrollo psíquico que ocurren al perturbarse, ya sea los aspectos genético-disposicionales y/o los ambientales o la interacción entre ambos. Es evolutiva porque describe los cambios que experimenta la patología por la acción del desarrollo, ya sea que ésta se supere espontáneamente -lo que puede ocurrir con las perturbaciones de la maduración-, se atenúe por efectos del tratamiento -como ocurre con los trastornos específicos del lenguaje y del aprendizaje-, o persista y se complejice -lo que sucede en los trastornos graves de la conducta social y trastornos del desarrollo de la personalidad, entre otros-. Es dialéctica, porque se refiere a la interacción recíproca entre el individuo y el ambiente que permite que surjan manifestaciones psicopatológicas y que éstas se vayan modificando en el transcurso del desarrollo, pudiendo ser superadas, mantenidas o acrecentadas, o que el desarrollo sufra regresiones, inhibiciones o desviaciones significafivas. Las manifestaciones clínicas del desarrollo psíquico anormal indican la coexistencia de áreas de funcionamiento perturbado que definen la patología y áreas de funcionamiento normal que facilitan la adaptación.
En la práctica psiquiátrica, la correcta delimitación de un trastorno, el diseño de una estrategia de intervención eficaz y la apreciación pronostica de la evolución de éstos, es facilitada por el análisis psicopatológico de los síntomas que los conforman, de la organización del desarrollo y de las secuencias de las interacciones interpersonales recurrentes con los otros, las que pueden resultar srcinadoras, atenuantes, mantenedoras o agravantes de estos trastornos. Una manifestación depresiva (tristeza, desgano u otras) puede tener distintos significados. Puede ser la expresión de una crisis normal en un adolescente, en a pérdidas de percibir imágenes idealizadas de la infancia al confrontarlas conrelación las nuevas formas de la realida'd. También puede ser la expresión de una reacción de duelo normal, srcinada por la pérdida actual de una relación significativa (ruptura sentimental, muerte de un familiar); puede ser también la expresión de un trastorno de adaptación con sintomatología depresiva, puede ser la expresión de una depresión mayor o de una distimia depresiva. Cada una de estas patologías tiene una estrategia de intervención y un pronóstico distinto. Consideraciones etiopatogénicas y factores protectores y de riesgo de la salud mental
La salud mental y la psicopatología resultan de la interacción recíproca entre los factores protectores y de riesgo a que está expuesto el individuo en su desarrollo. La salud mental ocurre cuando predominan los factores protectores sobre los de riesgo, y la resiliencia individual permite que el equilibrio se mantenga. Por el contrario, cuando predominan los factores de riesgo y se produce un desequilibrio que la resiliencia personal no puede compensar, se manifiesta la psicopatología. Los factores de riesgo pueden ser predisponentes (vulnerabilidad biológica), precipitantes (experiencias de vida), mantenedores y agravantes (representados principalmente por las respuestas familiares, escolares o sociales a las manifestaciones clínicas del individuo), o determinantes, se refieren al protagonismo del sujeto al no asumir o no resolver las situaciones perturbadoras. Las diferentes manifestaciones psiquiátricas, tanto en el niño como en el adolescente, resultan de la interacción de factores biológicos, psicológicos y socioculturales, los que pueden actuar como predisponentes, facilitadores, precipitantes y determinantes. En algunos casos pueden
actuar como agentes protectores, que contribuyen a atenuar o inhibir el impacto de los anteriores (ver Figura 6-1y Tabla 6-1). Dentro de los factores psicopatogénicos de srcen biológico, señalaremos las anomalías genéticas causadas por un gen simple, trastorno cromosómico o herencia multifactorial, que pueden provocar en el niño trastornos cognitivos y conductuales. Las influencias biológicas no genéticas se refieren a efectos congénitos, trastornos adquiridos que pueden ocasionar daño orgánico cerebral. El temperamento tiene una base biológica y puede ser un factor protector perturbador en el desarrollo. Entreolos factores psicológicos destaca la potencialidad psicopatógena de experiencias vitales normales: como ingreso al colegio, nacimiento de un hermano o experiencias más perturbadoras, como la muerte de uno o ambos padres, separación parental, enfermedad crónica de un miembro de la familia, el maltrato infantil, la institucionalización y la
FIGURA6-1 ETIOPATOGENIA
TABLA6-1SALUDMENTALYPSICOPATOLOGÍA'
psicopatología parental (alcoholismo, depresión, esquizofrenia). El desarrollo psicológico sano es favorecido por un sistema familiar funcional que estimule, en forma adecuada, el desarrollo cognitivo y socioafectivo. De los factores socioculturales psicopatogénicos destaca la pobreza, el bajo nivel sociocultural de los padres, la marginalidad y el aislamiento social, las violaciones a los derechos humanos y la discriminación social. A la inversa, la presencia de fuentes de trabajo, de leyes sociales y de instituciones que se preocupen por la salud y bienestar de los ciudadanos es un factor protector del desarrollo. Estos factores interactúan de diferentes modos en las distintas personas, por lo que, frente a las mismas situaciones, los sujetos pueden desarrollar distintas manifestaciones sintomáticas y viceversa. Así por ejemplo, en una familia, el duelo por la pérdida de un padre puede expresarse en un niño por ansiedad de separación, en otro por encopresis, o por trastorno de conducta u otras manifestaciones. En un niño, los síntomas depresivos pueden ser desencadenados por duelo, disregulaciones biológicas, dificultades del rendimiento escolar, abuso sexual y cambios de ciudad o de colegio, entre otros. Los factores psicopatógenos pueden ser de mayor o menor duración e intensidad, y la reacción del menor estará en estrecha relación con éstos. En general, mientras más intensos, contingentes y transitorios sean, la respuesta tenderá a ser más llamativa y notoria, en tanto que si son menos intensos pero más durables la respuesta será menos llamativa pero más persistente, afectándose los aspectos relaciónales y el desarrollo psíquico del niño. La vulnerabilidad del niño frente a los factores psicopatógenos varía en los diferentes momentos del desarrollo, de modo que, dependiendo de la etapa evolutiva en que se encuentre el menor, un mismo estímulo psicopatógeno puede desencadenar diversas reacciones que varían en intensidad, duración y profundidad. Por ejemplo, los trastornos de la vinculación afectiva durante la primera infancia tienen un impacto más profundo y duradero en el desarrollo que cuando ocurren durante la segunda infancia. El impacto de los agentes psicopatógenos en el desarrollo del menor también está influido por la interacción con los factores protectores presentes en un momento dado. Si predomina la acción de los factores
psicopatógenos sobre los protectores, se altera el desarrollo y surgen las manifestaciones sintomáticas. » '» Relevancia del desarrollo psíquico
El interés por el desarrollo psíquico es central en la psicopatología del niño y del adolescente. Éste trae aparejado el despliegue de las funciones cognitivas, psicomotoras, afectivas y sociales, las que en el transcurso de la infancia y juventud se van complejizando, diferenciando, articulando e integrando, de tal modo que van modificando cuantitativa y cualitativamente la percepción, comprensión y adaptación al mundo. Cuando no se logra el desarrollo esperado para cada una de las funciones, de acuerdo a la etapa evolutiva en que se encuentra el menor, se producirán perturbaciones psicopatológicas de distinta intensidad y compromiso que afectarán, de modo diferente, el desarrollo personal. Así por ejemplo, el desarrollo del lenguaje facilita en el niño expresar sus vivencias y también ser afectado por las expresiones de los otros, lo que puede contribuir a delimitar y aliviar los trastornos adaptativos y/ o emocionales. Las perturbaciones del desarrollo del lenguaje constituyen, en sí, una patología que afectará la integración y ajuste social, y posteriormente se puede continuar con dificultades específicas del aprendizaje escolar. En cuanto al desarrollo cognitivo, la aparición del pensamiento preoperacional, operacional concreto y luego hipotético deductivo, permitirán el logro de las habilidades necesarias para el éxito en el rendimiento académico. Sus perturbaciones, ya sea por déficit o disarmonías, se irán expresando en la adaptación general. De manera semejante, el desarrollo del juicio moral y de la conducta moral será, en parte, facilitado por la influencia del desarrollo cognitivo, por la interacción con distintas personas en diferentes ambientes y por los estilos de sociabilización de los padres. Un desarrollo moral insuficiente se asocia con perturbaciones de la conducta social, tales como violencia, hurtos, violaciones, etcétera. Para evaluar el desarrollo de las funciones psicológicas, el criterio cronológico, en algunas oportunidades, permite distinguir si una manifestación es normal o patológica. La persistencia de ciertos comportamientos más allá de una determinada edad indican patología. La edad
facilitará distinguir entre comportamientos normales y perturbados y posibilita una determinada modulación de las expresiones clínicas, permitiendo definir pautas para el proceso de socialización. Las metas de la socialización varían de acuerdo a la edad, por lo que es necesario que los límites que deben definir los padres y educadores para facilitar la convivencia social se flexibilicen y adecúen a las necesidades y características de cada período. Si esto no ocurre, se estimula el desarrollo de conductas sociales inadecuadas que pueden reflejar inmadurez o desviación del desarrollo normal. se presentan en forma diferente en las distintas etapas Las perturbaciones evolutivas, por lo que el criterio longitudinal permite distinguir las manifestaciones, expresiones y evolución de los trastornos psicopatológicos. El desarrollo puede ser perturbado en diferentes momentos críticos de su evolución. Por ejemplo, en el desarrollo psicosexual, puede perturbarse la asunción de la identidad sexual, la tipificación sexual y la elección de pareja o el conjunto de estas etapas. A lo largo de su vida un mismo individuo puede presentar diversas manifestaciones psicopatológicas en relación a su desarrollo personal. Por ejemplo, ansiedad de separación en el período escolar, trastorno obsesivo-compulsivo en la pubertad y depresión al término de la adolescencia o pueden coexistir como comorbilidad. Los síndromes psiquiátricos de larga evolución, como son los trastornos del desarrollo psicológico y el síndrome de déficit atencional hiperactivo, van sufriendo modificaciones a través de las distintas etapas evolutivas, pudiendo continuardelhasta la adultez con lamanifestaciones diversas. ejemplo, con un retraso lenguaje durante edad preescolar puede Por continuarse dificultades en la lectoescritura en los años escolares y dificultades de comprensión de lectura durante la adolescencia. El síndrome de déficit atencional hiperactivo puede continuar expresándose en el adulto a través de labilidad del humor y/o respuestas impulsivas. La expresión de los trastornos psíquicos puede cambiar en los distintos momentos evolutivos. Por ejemplo, la depresión en la edad escolar puede expresarse como disminución del rendimiento académico, trastorno de conducta, encopresis, etc., ocasionalmente se expresa por conductas suicidas. Éstas últimas se van haciendo más frecuentes en las etapas más tardías de la adolescencia y en la adultez temprana, en que los cuadros depresivos van adquiriendo la manera clásica de expresión.
Diferencias de la psicopatología según sexo y edad
Las consultas por patología psiquiátrica en los servicios especializados son más frecuentes en los varones, desde la niñez hasta la adolescencia media, lo que se explicaría porque en el varón son más frecuentes los trastornos que tienen una base madurativa. En la adolescencia tardía las frecuencias de consultas tienden a equipararse en ambos sexos, para predominar en el sexo femenino en la adultez. En hombres. El síndrome de déficit de atención con hiperactividad motora, trastornos del lenguaje y aprendizaje y los trastornos de eliminación son significativamente más frecuentes en el hombre que en la mujer en las etapas preescolar y escolar. En la adolescencia los trastornos de conducta o trastornos disocíales, el abuso de alcohol y drogas, predominan en los varones. Las conductas suicidas (ideación, gestos e intentos) son menos frecuentes en los varones, pero debido a que éstos utilizan métodos más efectivos, los suicidios consumados ocurren más en éstos. En mujeres. En la etapa de la adolescencia las mayores dificultades en asumir la corporalidad explican la mayor frecuencia del trastorno dismórfico corporal, anorexia nerviosa o la preocupación por el sobrepeso y la obesidad. Los síndromes conversivos ocurren casi exclusivamente en el sexo femenino. Los intentos de suicidios son más frecuentes que en el varón, probablemente por mayores dificultades de integración social y por tener una mayor vulnerabilidad a la angustia y a la depresión.
Psicopatología de la adolescencia
Los trastornos psiquiátricos iniciados en la niñez experimentan modificaciones en el curso de la adolescencia, por efectos del desarrollo. Algunos son superados, otros continúan hacia la adultez, con las modificaciones que resultan de enfrentar las problemáticas propias de la adolescencia relacionadas con la asunción de los papeles sociales y sexuales. También pueden ocurrir agravaciones propias del curso evolutivo de cada patología en particular. En la adolescencia es posible que se manifiesten plenamente patologías que se inician y terminan en esta etapa o que, iniciándose en este período, se prolonguen hasta la adultez, como muestra la Tabla 6-2.
TABLA6-2 TRASTORNOSPSIQUIÁTRICOSENLAADOLESCENCIA Trastornosqueseinicianenlaniñezypuedenterminarenlaadolescencia
- Encopresis - Enuresis - Trastornopordéficitatencionalconhiperactividadmotora(lamayoría) - Trastornoespecíficodeaprendizaje(lamayoría) - Trastornooposicionistadesafiante(unporcentajeimportante) - Trastornosdisocíales(algunos) - Trastornosdeansiedad - Tartamudez(unporcentajeimportante) Trastornosqueseinicianenlaniñezycontinúanatravésdelaadolescenciahacialaadultez
- Trastornosdeldesarrollodelaidentidadsexual - Retardomental - Trastornosgeneralizadosdeldesarrollo - Trastornosespecíficosdeldesarrollo(algunos) - Tartamudez(algunos) - Trastornosdisocíales(algunos) - Trastornopordéficitatencionalconhiperactividadmotora(algunos)Trastornosqueseiniciany terminanenlaadolescencia
- Trastornosdeadaptación - Trastornosdeansiedad - Conductasderiesgo - Trastornodismórficocorporal - Obesidades(algunas) - Trastornosdeconductaalimentaria.Anorexiasnerviosas(algunas) - Psicosisagudas - Conductassuicidas(unporcentajeimportante) Trastornosqueseinicianenlaadolescenciaycontinúanenlaadultez
- Trastornosdeansiedad - Trastornosdelapersonalidad - Trastornosdepresivos(unporcentajeimportante)ytrastornobipolar - Conductassuicidas - Trastornospsicóticos(esquizofrenia,trastornoesquizoafectivo,etc.) - Trastornosdealimentación(anorexiaybulimianerviosa) - Trastornosobsesivocompulsivo - Trastornosdisocíales(puedencontinuarsecomot.depersonalidad) - Trastornosrelacionadosconsustancias
Psicopatología del adolescente en relación al cumplimiento de las tareas evolutivas. La psicopatología del adolescente puede ser enfocada en
relación a las tareas evolutivas, las perturbaciones psicopatológicas que pueden ocurrir y los trastornos psíquicos resultantes, como se desarrolla a continuación: - Búsqueda de la independencia emocional de sus padres y otros adultos. Perturbaciones. Dependencia patológica, simbiosis por fusión o competitiva, inmadurez, regresión o independencia excesiva. Patología. Ansiedad de separación, trastonho oposicionista desafiante, trastorno disocial, inmadurez caracterológica, anorexia nerviosa, trastorno dependiente de la personalidad y otras. - Participación y compromiso social con grupo de pares de ambos sexos. Perturbaciones. Aislamiento, ostracismo, timidez, incorporación a pandillas o grupos delictivos. Patología. Trastorno reactivo inhibido y desinhibido de la vinculación de la infancia no totalmente superado, trastorno en la identidad psicosexual, trastorno de la conducta social, fobia social, mutismo selectivo, trastorno esquizoide de la personalidad y otros. - Aceptación de sus cambios corporales y del papel psicosexual de acuerdo con las pautas de la sociedad. Perturbación. Dificultad en asumir la corporalidad y la identidad psicosexual correspondiente. Patología. Trastorno dismórfico corporal, anorexia nerviosa, trastorno de la identidad sexual.
- Consolidación del concepto de sí mismo. Perturbaciones. Dificultad en asumir una identidad definida o una identidad negativa. Patología. Trastorno límite de la personalidad, personalidad múltiple, trastornos de conducta disocial, trastorno antisocial de la personalidad. - Desarrollo progresivo de aptitudes, búsqueda de su vocación y de la independencia económica.
Perturbación. Crisis de identidad en relación con lo académico profesional y actividad laboral. Patología. Personalidad dependiente, trastorno límite de la personalidad, psicosis recurrentes o crónicas, adicción alcohol y drogas.
- Preparación para la elección de pareja y la vida familiar. Perturbación. Crisis de identidad en relación a elección de pareja. Patología. Bloqueo en la iniciación de relaciones sentimentales en los trastornos de la identidad sexual, anorexia nerviosa, trastorno narci-sista de la personalidad. -
Adquisición de pensamiento abstracto o hipotético deductivo.
Perturbación. No sobrepasar el nivel de pensamiento operatorio concreto. Patología. Trastorno de aprendizaje en el adolescente, trastorno de
la organización del raciocinio, pensamiento abstracto no logrado por patología previa, como ocurre en los retardos mentales. -
Elaboración de escala de valores propios y moral autónoma. juicio moral preconvencional o convencional, dependiente de control externo. Cogniciones éticas no asumidas. Falta de empatia y culpa. Patología. Trastornos disocíales, trastorno dependiente de la personalidad, trastorno sociopático de la personalidad. Perturbaciones. Dependencia de valores ajenos,
-
Progresiva solución de conflictos y adquisición de seguridad en sí
mismo. Perturbaciones. Cronificación y complejización de los conflictos. Inseguridad y desconfianza básica. Patología. Trastornos neuróticos de la personalidad. Asumir deberes y derechos del adulto. Perturbaciones. Dificultad o fracaso en asumir la adultez. Patología. Quiebre psicótico, adicción a drogas, suicidios consumados. La psicopatología del adolescente, en las primeras fases del desarrollo, se aproxima a las características de la psicopatología del niño y, en las últimas fases, va adquiriendo las características de la psicopatología del adulto. La distribución de la morbilidad psiquiátrica en la adolescen-
cia temprana corresponde, en proporción importante, a la prolongación de perturbaciones infantiles, algunas de las cuales son superadas o modificadas en esta etapa, y su repercusión en la estructura de la morbilidad de esa edad es menos notoria. En la adolescencia media, por la tendencia a exteriorizar conflictos, adquieren importancia los trastornos conductuales, el uso y abuso de psicotrópicos, y las conductas suicidas. En la adolescencia tardía, los trastornos de la personalidad, la esquizofrenia y las distintas formas de psicosis adquieren relevancia. Sin embargo, en todas estas etapas, son también motivos frecuentes consulta los trastornoslosdetrastornos adaptación, los trastornos dey ansiedad, del ánimo,deobsesivo-compulsivo, psicofisiológicos otros. También en la adolescencia es posible que se expresen plenamente perturbaciones que permanecieron latentes durante la niñez (ver Tabla 6-3). Conductas límites y comportamiento antisocial del adolescente.
En posición intermedia, entre la crisis de adolescencia que consideramos normal, y las conductas francamente patológicas, algunos adolescentes, principalmente de sexo masculino, ya sea por un intenso afán exploratorio, (propio de esa edad) o por la influencia nociva de diversos grupos juveniles o por laxitud de la conducta moral, por no contar con un sistema valórico suficientemente asumido, responden en forma desajustada. A dichas respuestas las denominaremos conductas límites, ya que de producirse en una persona adulta o de persistir en el joven serían francamente patológicas; pero aún siendo ocasionales, no pueden tampoco ser consideradas como plenamente normales. Nos referimos aquí a experiencias (generalmente únicas) de hurto, vandalismo, fuga del hogar, o también experiencias ocasionales de cimarra, uso de drogas y embriaguez alcohólica. Para diagnosticar una conducta límite, se requiere que el adolescente haya tenido un desarrollo psíquico normal, que la experiencia no se repita, que el contexto familiar sea relativamente sano, y que la conducta srcine culpa y deseos de reparación. Las conductas límite requieren de análisis psicopatológico y de confirmación, para resguardar la posibilidad que el desarrollo continúe en forma normal. También es preciso realizar controles ocasionales, con el fin de asegurarse que la situación ha sido satisfactoriamente resuelta. En
TABLA6-3 PSICOPATOLOGÍAENLASFASESDELAADOLESCENCIA
Adoles cenc ia temprana(11 a14 años)
- Trastornodeadaptación - Conductasuicida - Trastornopordéficitatenciónconosinhiperactividadmotora - Trastornosansiosos - Trastornospsicofisiológicos - Trastornoconductadisocial - Trastornodelánimo(depresivobipolar) - Trastornodealimentación(anorexianerviosa) - Trastornooposicionistadesafiante - Trastornodeaprendizaje(retardoenlacomprensiónlectora) Ado les cenc ia med io( 15a17años)
- Trastornosdeadaptación - Trastornodepersonalidad - Conductasderiesgo - Conductassuicidas - Trastornodeaprendizaje - Trastornoconductadisocial - Trastornosrelacionadosconsustancias - Trastornodeansiedad - Trastornodelánimo(depresión-bipolar) - Trastornospsicóticos - Trastornoalimentación(anorexiaybulimianerviosa) - Trastornoobsesivo-compulsivo Adoles cenc ia tardía (18 a21año s)
- Trastornosdeadaptación - Trastornodepersonalidad - Conductassuicidas - Crisisdeidentidadrelacionadaconeleccióndecarreraodefiniciónlaboral - Trastornodelánimo - Trastornodeansiedad - Trastornospsicóticos - Trastornoalimentación(anorexia,bulimia,obesidad) - Trastornoobsesivo-compulsivo - Trastornorelacionadoconsustancias
el comportamiento antisocial es necesario realizar procedimientos activos orientados a la normalización del desarrollo. Relaciones con la psicopatología del adulto
La psicopatología del niño y del adolescente tiene un carácter de "reactividad" mayor que la del adulto. Por ejemplo, algunos cuadros depresivos se modifican fácilmente con cambios ambientales y algunas manifestaciones somáticas del niño pueden ser inducidas por una situación análoga en el adulto (quejas de cefalea, dolor abdominal). Determinadas manifestaciones conducüíales, que en el adulto son francamente patológicas, pueden no serlo en la niñez o en la adolescencia (ej. reacciones primitivas de rabia en la niñez, conductas límites en la adolescencia). Determinados síndromes psicopatológicos del adulto, pueden tener un significado muy diverso en la edad infantojuvenil. Por ejemplo, el síndrome conversivo en el adulto, habitualmente es la expresión de un desequilibrio en una personalidad perturbada. En cambio, en un niño, el síndrome conversivo puede ser la expresión de un conflicto reciente, sin perturbación significativa del desarrollo de la personalidad, lo que representa un tratamiento y pronóstico diferente. En la psicopatología infantojuvenil, la consideración de las características del desarrollo psicológico (aspectos cognitivos, afectivos y sociales) del individuo, ya sea normal o perturbado, debe estar presente en el análisis de los diferentes trastornos psiquiátricos que motivan la consulta, situación que habitualmente no se considera con igual gravitación en la psicopatología del adulto. El análisis de la psicopatología del niño y del adolescente, además de investigar los procesos del individuo, debe orientarse al estudio de las interacciones interpersonales. A diferencia de la psicopatología del adulto, que pone el acento en el individuo, postulamos que en la psicopatología infantojuvenil lo pone tanto en el individuo como en la interperscnalidad relacional. En el adulto predominan las expresiones nosográficas más diferenciadas, en tanto que en el niño y en el adolescente predominan las formas nosográficas menos diferenciadas, siendo los límites menos precisos entre los distintos cuadros, pudiendo existir superposiciones entre ellos.
Relaciones entre la psicopatología infanto-juvenil y la disfunción familiar
Dada la marcada dependencia del niño respecto a su entorno, algunas expresiones sintomáticas pueden ser sólo la expresión indirecta de una patología parental, conyugal o familiar. El hijo puede ser involucrado y desarrollar papeles idiosincráticos tales como el de chivo emisario o el de hijo parental. En la situación de chivo emisario, este hijo presenta conductas perturbadoras y por ser el sujeto más vulnerable de la familia es designado como el portador de toda la patología familiar. En el caso del hijo parental, debido a que los padres no ejercen con eficiencia la autoridad, el hijo ocupa el vacío producido, asumiendo un papel directivo dentro de su familia para el cual no está preparado, y puede, en consecuencia, perturbar tanto el funcionamiento familiar como su propio desarrollo personal, principalmente en los aspectos emocionales. En la etiopatogenia de los trastornos psicofisiológicos infanto-juve-niles, uega un papel relevante la calidad de las interacciones interpersonales y la dificultad en la expresión emocional, esencialmente de rabia, temor y tristeza. El sistema familiar constituye, sobretodo en el niño menor, el principal campo de expresión emocional, por lo que juega un papel preponderante en el inicio y mantención de los trastornos psicofisiológicos o psicosomáticos. La psicopatología grave de los padres (ej. alcoholismo, psicosis, depresiones mayores, trastornos graves de la personalidad, síndrome angustioso crónico), puede afectar en forma significativa el desarrollo psicológico de los hijos, ya que aquéllos no asumen plenamente la tarea de crianza o no constituyen modelos apropiados de identificación. La importancia del sistema familiar en el desarrollo de la autonomía es fundamental, sobretodo en el adolescente. Las características del ejercicio del papel parental facilita o perturba" este proceso. Los padres sobreprotectores dificultan el logro de la autonomía al tratar al hijo como menos capaz de lo que realmente es. Los padres permisivos, al no poner límites, dificultan que el hijo adquiera su propio control interno. Los padres que favorecen el diálogo y negocian los límites que no comprometan principios o valores, facilitan el logro de la autonomía y la responsabilidad personal de las conductas de sus hijos.
La disfunción familiar puede haberse iniciado en la niñez y perturbar el desarrollo psicológico del niño y continuar a su vez alterando el desarrollo del adolescente. También la disfunción puede permanecer latente y expresarse en la adolescencia. La disfunción puede ser srcinada cuando el sistema parental no se adapta a los cambios normales del adolescente o puede producirse una disfunción como resultado de una crisis del sistema conyugal. También es posible que el sistema familiar no pueda adaptarse a los cambios que provoca la adolescencia de algunos de sus miembros, produciéndose alteracionesentre en elpadres funcionamiento interno, de modo en lugare de que las relaciones e hijos^progresen hacia la que, autonomía interdependencia, el o los adolescentes quedan sometidos, infantilizados, parentalizados, marginados, culpabilizados, excluidos o fuera de control. También puede ocurrir que el joven haga esfuerzos por mantenerse dentro del sistema aún a costa de su propia estructura personal; así, en algunas familias disfuncionales hemos comprobado que la totalidad de los hijos presentan trastornos psiquiátricos de diferente tipo y de distinta expresión. En muchos jóvenes, la crisis de adolescencia coincide con la crisis de la edad media de sus padres y pueden resurgir temas y conflictos de la propia adolescencia en los padres, que requieren nuevas soluciones. Por otra parte, la confrontación con la irreversibilidad de ciertas decisiones tomadas, y la constatación de que en la vida no es posible dar marcha atrás, debilitan la estabilidad de algunos padres, precisamente en el momento en que el joven necesita que sean más fuertes. Los padres también viven momentos de ansiedad y de depresión por el cambio que sufren sus funciones frente a hijos mayores que van logrando su propia autonomía. De esteenmodo, los pasiva cambiospor quesus se producen en el adolescente son vivenciados forma progenitores, a menudo no la incapacidad de éstos para elaborar su propia crisis tiende a mantener o profundizar la crisis del joven. Los padres pueden dificultar el proceso de diferenciación psicológica y logro de la identidad, en cuanto obstaculizan la progresiva separación y asunción de papeles del hijo, facilitando que éste presente actitudes rebeldes e incluso delictivas, con el fin de afirmarse al margen de la familia y de su sistema de valores o, por el contrario, que éste permanezca ligado en una relación de dependencia simbiótica que puede expresarse con manifestaciones clínicas diversas o sucesivas, tales como: an-
siedad de separación, dificultad para establecer relaciones interpersonales con los pares y pareja, fobia escolar, conductas pasivas, reacciones primitivas o conductas suicidas. Al respecto, Rosenthal señala que las relaciones de tipo simbiótico serían modelos transmitidos transgenera-cionalmente, ya que los padres que establecen este tipo de relaciones nunca se han separado psicológicamente de sus propios padres, la madre responde al desarrollo del hijo o hija con un rechazo ansioso frente a cualquier cambio en la relación que ha establecido con él o con ella. Estos padres suelen ser impredecibles y sobreprotectores, no apermitiendo a sus hijos el desarrollo de lay autonomía y de toma de decisiones, la vez que tienden a aislar al cónyuge a los hermanos de la participación con éste. Relaciones entre la psicopatología y el sistema escolar
El sistema escolar constituye una de las instituciones de mayor prestigio para la mayoría de los estudiantes. En las instituciones educacionales transcurre gran parte del tiempo programado, al alumno se le ofrece un rico campo de interacciones interpersonales con adultos y pares. Los profesores ejercen un papel protector y vicariante del papel parental, sobre todo cuando las familias son caóticas y los padres no ejercen adecuadamente sus funciones. Las interacciones que se producen entre el niño con problemas y la comunidad escolar pueden resultar en la mantención, reducción o acentuación de sus manifestaciones psicopatológicas. Los trastornos específicos del aprendizaje de la lectura y el cálculo, al no ser detectados oportunamente, ocasionan sobreexigencias que provocan tensiones, bajo rendimiento y baja autoestima en el estudiante. En el niño con déficit de atención e hiperactividad, estas manifestaciones se expresan preferentemente en el aula escolar, y la respuesta de los profesores y compañeros pueden facilitar o dificultar la adaptación a este contexto. En el trastorno oposicionista desafiante, el niño, al desafiar la autoridad del profesor, perturba la disciplina en la sala de clases. Los trastornos de la conducta social se aprecian, sobretodo, en niños desertores o excluidos del sistema escolar. La ansiedad de separación en la niñez y la fobia escolar en los púberes srcinan conflictos y tensiones entre el niño, la familia y el sistema es-
colar, que es necesario resolver para lograr la reincorporación del niño en condiciones satisfactorias. En base a estos hechos postulamos que las dinámicas que se desarrollan en el interior del sistema escolar y entre éste y la familia deben ser evaluadas y consideradas en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos infantojuvendes.
BIBLIOGRAFÍA Almonte C, Lecaros S. Psicopatología del adolescente, f.n: Meneghello J, Fanta E, París E, Rosselot V. Pediatría 4 a Ed. Santiago de Chile: Ediciones Mediterráneo, 1991. Almonte C. Psicopatología del niño y del adolescente. En: Almonte C, Ulloa F. Nociones básicas de psicopatología infanto-juvenil y salud mental. Santiago de Chile: Apuntes Docentes. Depto. Pediatría 27-40, 1992. Almonte C, Capurro G. Estructura de la morbilidad psiquiátrica en niños y adolescentes en consulta ambulatoria y hospitalización. Rev. Psiquiatría y Salud Mental, 2001; 18:22-28. Almonte C. Introducción a la psicopatología del niño y del adolescente. En: Montenegro H, Guajardo H. Psiquiatría del niño y del adolescente. Santiago de Chile: Ed Salvador, 1994. Campbell S. Psicopatología y desarrollo. En: Ollendick T, Hersen M. Psicopatología Infanñl. Barcelona: Ed Martínez Roca, 1993. De Negri M. Note Introductive Alia Psichiatria Infantile en Lezioni di Neurologja di Psicopatología Clínica Infantile. Padova: Ed Piccin, III Ed, 1981. Lang JL. Introducción de la Psicopatología infantil, definiciones d elimitación. Madrid: Ed Paraninfo, 1984. Monedero C. Prólogo en Psicopatología evolutiva. Barcelona: Editorial Labor. 1982. Rutter M. Scienfific foundations of developmental psychiatry. Introduction. London: Willian Heineman Medical Books Limited, 1980.
