Historia clínica infanto – juvenil 1- Datos de identificación Nombre y Apellido: ____________________________________________________ u!ar y fec"a de nacimiento:____________________________________________ #dad:_________ $e%o:_________________ #scolaridad:_____________________ Nombre y dirección de la escuela:________________________________________ &rado:__________________ $#''()N:_______________ Nombre del docente de aula:_____________________________________________ Dirección de "abitación:________________________________________________ *el+fono de "abitación:_______________ *el+fono de contacto:________________ ,óvil.___________________ /eli!ión:___________________________ 0rofesional:_________________________ ec"a de consulta:_____________________
2- Datos de identificación del representante ,acilitador de la información3 parentesco con el paciente. Nombre y Apellido: ____________________________________________________ u!ar y fec"a de nacimiento:____________________________________________ #dad:_________ $e%o:_________________ '4(:_____________________ &rado de escolaridad:__________________ 5cupación_____________________ Dirección de empleo: __________________________________________________ Dirección de "abitación:________________________________________________ *el+fono: __________________________ /eli!ión:___________________________
6-(dentificación de los padres adre Nombre y Apellido: ____________________________________________________ u!ar y fec"a de nacimiento:____________________________________________ #dad:_________ $e%o:_________________ '4(:_____________________ &rado de escolaridad:__________________ 5cupación_____________________ Nacionalidad:__________________________ Dirección de empleo: __________________________________________________ Dirección de "abitación:________________________________________________ Horario de *rabajo:________________________ *el+fono: __________________________ ,óvil.:___________________________ /eli!ión:___________________________
0adre Nombre y Apellido: ____________________________________________________ u!ar y fec"a de nacimiento:____________________________________________ #dad:_________ $e%o:_________________ '4(:_____________________ &rado de escolaridad:__________________ 5cupación_____________________ Nacionalidad:__________________________ Dirección de empleo: __________________________________________________ Dirección de "abitación:________________________________________________ Horario de *rabajo:________________________ *el+fono: __________________________ ,óvil.:___________________________ /eli!ión:___________________________
7-uente de referencia3 contactos previos con instituciones o profesionales ,Nombre de la institución y profesionales3 fec"a de tratamiento3 motivo de e!reso3 resultado del tratamiento.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8- otivo de consulta e%puesto por el acompa9ante ,$íntomas3 inicio3 por ue busca tratamiento en este momento. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
841- otivo de consulta e%puesto por el paciente ,$íntomas3 inicio3 por ue busca tratamiento en este momento.
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
;- &enito!rama y din
#dad
$e%o
=inculo
&rado de instrucción
5cupación
5tros familiares ue vivan en la casa:_____________________________________ &rupo familiar constituido por: atrimonio:____________ 0adres separados:________________ >nión libre:_____________ 'oncubinato:____________________ /elaciones familiares Adecuadas:___________ eves fallas:___________ $erias fallas:___________ (ndiferente:_____________ 5tros:________________ 5bservaciones durante la entrevista 'uidadores mientras los padres trabajan:_______________________________ 'ondiciones socioeconómicas ,(n!reso familiar3 tipo de vivienda3 condiciones !en+rales. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5bservaciones:_________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
?- Antecedentes prenatales
>so de m+todos anticonceptivos:________________________ Antecedentes prenatales #mbara@o deseado:_________ No deseado:__________ (nesperado pero deseado___________ 'ontrolado 0eriódicamente:_______ #spor
*ermino 0rematuro:_________________ Al tiempo establecido:____________ 5tros:___________________ #nfermedades o complicaciones de la madre o del feto durante el embara@o _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ $ufrió Al!n accidente o al!una enfermedad la madre durante el embara@o 3 si la respuesta es afirmativa e%pliue:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ #stado emocional de la madre:_______________________________________________ Actitud de la madre:_______________________________________________________ andatos parentales:_______________________________________________________ Antecedentes perinatales 0arto /
Dificultad en el desarrollo del ni9o:__________________________________________ en!uaje 0rimeras palabras:____________________ Hablo con claridad:________________ Dificultades observadas:________________________________________________ iteralidad dominante:________________________ 'ontrol del ni9o sano:____________________#suema De vacunas completas:__________________ 5bservaciones:____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Antecedentes de salud &enerales $arampión:____ /ub+ola:____ *os ferina:______ 0aperas:_________ Asmas:______ ec"ina:_______ Aler!ias:_____________ otros:______________________________ #specíficos enin!itis:_________ #ncefalitis:___________ 'onvulsiones:_______________ #pilepsia:__________ 5titis cronica:_____________ *raumatismo:___________ 'ardiopatias:__________ 0resenta e%
F- Antecedentes de maltrato y abuso se%ual ,0asados y presentes3 ultimo contacto con el perpetrador3 si el abuso se "a detenido o contina. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
G- Antecedentes familiares , Antecedentes de enfermedades neuroló!icas3 epilepsias 3c
1I- Historia acad+mica intelectual ,/endimiento escolar3 actividades escolares3 iniciación y adaptación escolar3 record acad+mico3 repitencia3 dificultades3 "
11- Apariencia del consultante durante la entrevista ,Hi!iene personal3 aspectos físicos3 actitud durante la entrevista3 discapacidades físicas. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
12- H
sa pa9al:_______ 'ontrola esfínteres:___________ =a al ba9o con ayuda__________ Da aviso para el uso del ba9o:___________ $e ba9a solo:___________ #nuresis N__ D___ #ncopresis:__________ $e ueja o presenta Dolor de cabe@a:___________ areos:____________ $e ueja sin ra@ón:________ Diarrea:________ 'onstipación:_________ 'aída del cabello:____________ 'uriosidad se%ual:_________ Dolores de estoma!o:__________ *eme a no tener ami!os:__________Acepta su cuerpo:___________ >sa su tiempo libre:____________
16- #%amen mental ,Apariencia personal3 Actitud ante la entrevista3 len!uaje3 orientación afectividad3 motricidad3 atención y concentración3 memoria3 senso-percepción3 pensamiento3 juicio3 "umor3 inteli!encia. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
17- (mpresión dia!nostica #je4 1______________________________________________________ #je4 2______________________________________________________ #je4 6______________________________________________________ #je4 7______________________________________________________ #je4 8______________________________________________________ #je4 ;______________________________________________________ 18- Dia!nostico diferencial _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 1;- 0lan de tratamiento _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 1?- #%
