ISSSTE HOSPITAL REGIONAL ”DR. MANUEL CARDENAS DE LA VEGA” COORDINACION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
PRIMER CURSO POSTECNICO DE ENFERMERIA QUIRURGICA
MANUAL DE GINECO-OBSTETRICIA
COORDINADORAS: E.E. MARTHA ELODIA MIZQUIZ REYES E.E. RAMONA VALENZUELA ARELLANO ALUMNAS: BUENO NÚÑEZ CANDELARIA CABANILLAS DURAN REFUGIO CAZARES ZAZUETA MIRIAM PARDO CONTRERAS GABRIELA PÉREZ GASTELUM FABIOLA ROJO MARTINEZ AURELIA
Febrero de 2004
INDICE
Introducción
Justificación
Objetivo general
Objetivo específicos.
Cesárea tipo kerr.
Colpoperineoplastia anterior y posterior.
Conización del cerviz
Cerclaje.
Ext. De quiste de glandula de bartholin.
Histerectomía abdominal.
Histerectomía vaginal.
Laparotomía exploradora ginecológica.
Reparación de fístula vesicovaginal.
Reparación de fístula recto vaginal.
Salpingo ooforectomía.
Salpingoclasia.
Vulvectomia simple.
Vulvectomia radical.
INTRODUCCIÓN
La cirugía ginecológica ha experimentado una transform transformación ación significativa significativa en las últimas últimas décadas décadas a raíz del surgimiento de los procedimientos endoscopios y tratamiento de infertilidad. Los principios básicos de cirugías siguen y seguirán vigentes a fin de asegurar el bienestar de la paciente durante el procedimiento quirúrgico. Este Este manua manuall descri describe be paso paso a paso paso los procedimientos quirúrgicos ginecológicos mas frecuentes en forma detallada, no solo la técnica quirúrgica, sino Tambien las pequeñ pequeñas as maniobr maniobras as que facilita facilitan n la realizac realización ión de los procedimientos. Esto es a si debido a qué se incluyo la apor aporttació ación n de lo obse observ rva ado y apre prendid ndido o de nuest uestro ross asesores asesores (informa (información ción que casi casi nunca esta esta presente presente en los lib libros ros de técn écnica icas quir quirú úrgic rgicas as..)Po )Por ello llo cons onside ideram ramos necesario contar con una guía práctica que sirva de apoyo y reco record rdat ator orio io,, de mane manera ra senc sencililla la y rápi rápida da de los los paso pasoss esenciales de la intervención quirúrgica.
JUSTIFICACIÓN: Estudiantes de enfermería quirúrgica que deseen con conoce ocer, amplia pliarr o rect rectifific ica ar lo rela relaci cion onad ado o a técn écnica icas quirúrgicas en gineco obstetricia. En el sistema de salud la enfermera ocupa un lugar defi defin nido ido e impo import rta ante, nte, es por por eso eso que que exist xiste en dive divers rsa as especialidades, una de ellas es la enfermería quirúrgica la cual acorde a los avances científicos y técnicos exige que la enfe enferm rmer era a quirú quirúrg rgic ica a se actu actual alic ice e para para que que cola colabo bore re con con eficiencia en el pre, trans y post- operatorio en base a las necesidades integrales del paciente. La cirugía obstétrica y ginecológica comprende las estr estruc uctu tura rass del del apar aparat ato o repr reprod oduc ucto torr feme femeni nino no incl inclui uido doss el útero, ovarios, trompas de falopio, vagina y vulva, utilizando proc proced edim imie ient ntos os que se cla clasific ifica an com como abdo abdom minal inales es y vaginales; empleando el mismo instrumental que se utiliza para la ciru irugía general, con el agregado de algunos instrumentos específicos. Por tanto en este manual hemos plas plasma mado do las las mas mas frec frecue uent ntes es y util utiliz izad adas as técn técnic icas as de la especialidad de guineo obstetricia, en forma breve para que se una guía guía en nuestr nuestro o desarr desarroll ollo o profesio profesional nal y próximas próximas generaciones de
OBJETIVO Difundir las cirugías ginecológicas mas frecuentes, tratando de unificar lineamientos que reflejen la calidad y profesionalizad con un fin común de compartir las enseñanzas adquiridas de enfermería quirúrgica.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Desarrollar un enfoque multidisciplinario en la formación de especialistas en enfermería quirúrgica como
resultado
final,
personal
teniendo
profesional
con
preparación académica adecuada y práctica quirúrgica de alto nivel que le permitan ser competente y brindar una atención de calidad a la comunidad.
lograr una preparación quirúrgica especializada en Ginecología, sobre la base de un conocimiento integral de la materia.
ANATOMIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Para su estudio, los órganos femeninos de la reproducción se clasifican en externos e internos. Los externos desempeñan su función durante el acto sexual, coito o cúpula, en cambio los órganos internos se alojan en la pelvis; entre ellos están las gónadas donde se produce la gametogenesis, y otros órganos que ejercen sus funciones durante la fertilización, el desarrollo embrionario y la expulsión del feto. Los órganos sexuales femeninos primarios o gónadas son los ovarios; los secundarios se desarrollan en la etapa prenatal como resultado de la ausencia de testículos y andrógenos. Durante la pubertad, los órganos
sexuales
secundarios
maduran
y
comienzan
su
funcionamiento bajo la influencia de estrógenos secretados por los ovarios. GENITALES EXTERNOS Los órganos genitales externos incluyen las estructuras visibles desde el exterior, cuyo conjunto se puede denominar vulva. Se pueden diferenciar el monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el clítoris y el vestíbulo vaginal; adicionalmente están presentes algunas estructuras glandulares propias del vestíbulo. El monte de Venus,
es la almohadilla grasa subcutánea que descansa
sobre la cara anterior del pubis; se halla cubierto de velo distribuido en
forma triangular. Desde esta prominencia parten los labios mayores, dos pliegues de tejido cutáneo graso cubiertos de piel, que se extienden hacia abajo hasta el perineo; estos están separados longitudinalmente por la hendidura pudenda y encierran y protegen oros órganos reproductores externos. Labios menores Son dos pliegues de tejido cutáneo planos muy irrigados, que se juntan en el extremo superior de la vulva; estos son longitudinales y en posición medial a los labios mayores, son visibles al separar los labios mayores y no presentan vello. Los labios menores limitan el vestíbulo protegiendo las aberturas de la vagina y la uretra. Cada uno se divide en dos laminillas: las superiores se unen y forman el frenillo del clítoris y las inferiores se desvanecen en el prepucio femenino, un pliegue de tejido conectivo, que recubre el clítoris. El clítoris Es una estructura eréctil, pequeña y cilíndrica, situada en el extremo superior de la vulva. Es homologa del pené, del que se diferencia por que carece de cuerpo esponjoso y uretra. El cuerpo del clítoris esta formando por dos columnas de tejido esponjoso (similares a los cuerpos cavernosos del pené) que se llena de sangre bajo condiciones de excitación sexual y permite la erección. Su extremo libre o glande, tiene numerosas terminaciones nerviosas sensoriales, por lo que se considera una zona erógena de importancia para las mujeres que proporciona placer durante la estimulación sexual. El vestíbulo Es un área con forma elongada, que limita externamente con los labios menores, y se extiende desde el clítoris hasta la orquilla o comisura
posterior de la vulva. Al vestíbulo concurren cuatro orificios: la uretra, la vagina y dos conductos situados a ambos lados del orificio vaginal. Estos últimos segregan las glándulas de Bartholin, glándulas exocrinas epiteliales que producen una secreción mucosa lubricante durante la excitación previa al coito. El orificio uretral externo o meato urinario, es el extremo terminal del sistema urinario; esta situado en la línea media del vestíbulo, por debajo del arco púbico y por encima del orificio vaginal. El orificio vaginal Ocupa la porción inferior del vestíbulo. Su tamaño y formas son variables; en algunas mujeres vírgenes se encuentra rodeado por el himen, una membrana de tejido conjuntivo, rica en fibras elásticas y colágenas, que sierra casi por completo el orificio vaginal. El himen presenta una abertura cuyo diámetro puede ser tan pequeño como la punta de un alfiler como tan grande que permita el paso de dos dedos. El himen puede tener forma de media luna, ser circular o presentar algunos orificios. Cuando se rasga el himen, debido al coito o a un traumatismo, se presenta una leve hemorragia cuya manifestación es variable.
A: Prepucio del Clítoris, B: Clítoris, C: Abertura de la uretra (donde sale la orina), D: Labio menor, E: Labio mayor, F: Abertura Vagìnal (donde sale el bebè), G: vestíbulo, H: Tejido que ha quedado de Hymen, I: El Ano
GENITALES INTERNOS Los órganos genitales internos son: ♦
Los ovarios
♦
Las trompas uterinas
♦
El útero
♦
La vagina
Con sus correspondientes estructuras de soporte o ligamentos que los suspenden en la pared abdominal, dentro de la cavidad pélvica. VAGINA Víscera hueca maleable cuyas fijaciones están en su pared lateral dándole forma de hendidura transversal estando en contacto entre si, las paredes anterior y posterior, la parte inferior sufre una constricción al pasar por el hiato urogenital, la parte superior es mas espaciosa, la vagina esta inclinada a 120 grados por la tracción anterior de los elevadores a nivel de la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores. El cuello uterino se encuentra en la pared vagina anterior por lo que es 3 cm. Mas corta que la posterior, la pared anterior mide de 7 a 9 cm. De longitud, siendo esta muy variable. Sus paredes en la línea media tienen lo que se llama columnas anteriores y posteriores que corresponden a las impresiones que hacen la vejiga y uretra y recto sobre la luz vaginal. Los nichos situados delante y detrás del cuello se conocen como fornix anterior y posterior de la vagina y los pliegues a lo largo de los lados de la vagina, en donde se unen las paredes anterior y posterior, se denominan surcos vaginales laterales.
En su tercio inferior la vagina se fusiona la uretra, cuerpo perineal y a los lados con los músculos del elevador a través de “las fibras de Lushks”.El tercio medio se relaciona con cuello y trígono vesical, el recto y a los lados los elevadores. En sus tercio superior se relaciona con la vejiga, uréteres. LA PARED VAGINAL ESTA COMPUESTA POR:
Mucosa
Submucosa
Muscular
Adventicia
Solo en el área del fondo de saco tiene serosa, el resto no tiene.
La capa muscular se adhiere a la submucosa y muestra una organización de doble helicoide, por fuera de esta se encuentra una adventicia, que representa una fracciones del tejido conectivo pelviano conocido como fascia endopelvica. UTERO Órgano fibromuscular cuyo peso, configuración, y dimensiones varia considerablemente según la estimulación estrogénica y la cantidad de embarazos previos, posee un cuerpo y el cerviz, en el interior del cuerpo se encentra la cavidad endometrial de forma triangular, revestida por el endometrio, la porción que se encuentra por arriba de la parte superior de la cavidad endometrial se llama fondo uterino. Las fibras musculares esta dispuestas en forma de tramado con entrecruces de unas con otras. La cavidad uterina esta revestida por
endometrio el cual es un epitelio cilíndrico que forma glándulas y un estroma especializado. El cuello uterino Posee una porción vaginal y otra supravaginal, la sustancia de la pared cervical esta compuesta por tejido conectivo denso y una pequeña cantidad de músculo, las escasas fibras musculares lisas se encuentran en la parte periférica del cuello uterino y conectan al miometrio con músculos de la pared vaginal, estas fibras musculares lisas y el tejido fibroso asociado pueden disecarse fácilmente del cuello fibroso y forma la capa que es rebatida durante la histerectomía intrafacial, se encuentra dispuesto en forma circular alrededor del cuello fibroso y allí se insertan los ligamentos cardinales y úterosacros y la fascia pubocervical. La porción vaginal esta revestida por epitelio escamoso poliestratifica no queratinizado, el endocervix esta revestido por epitelio cilindrito secretor de moco que forma varios pliegues en forma de V con aspecto semejante a las hojas de una palmera, estos pliegues Determinan la formación de hendiduras complejas en el canal endocervical y no de glándulas como se pensaba antes. En los extremos del canal cervical se encuentran los orificios cervicales interno y externo. La irrigación esta dada por la arteria uterina, rama visceral de la arteria hipogástrica, tronco anterior.
El endometrio uterino sufre una seria de mitificaciones funcionales y morfológicas muy radicales, que se agrupan en tres fases sucesivas: fase proliferativa, fase secretora y fase menstrual. Estos cambios sincronizados con los que le suceden al ovario y con los niveles fluctuantes de las hormonas regulan al ciclo menstrual. Las trompas de Falopio, oviductos o salpingues. Son conductos tubulares de doce centímetros de longitud, que comunican el útero con los ovarios y permiten al óvulo alcanzar la cavidad uterina. Un extremo del oviducto esta junto al ovario, y se abre a la cavidad abdominal, y el otro hace contacto con el útero. Los oviductos están recubiertos externamente por el peritoneo. Una capa mucosa con pliegues tapiza el interior. Posee células ciliadas, cuyo movimiento impulsa al huevo en dirección del útero, y células secretoras que liberan nutrientes para el huevo. Cada trompa uterina comprende intersticial, el istmo, la ampolla y el infundíbulo. El borde libre del infundíbulo sobre la cavidad abdominal presenta la fimbrias, prolongaciones a manera de escobilla, que alcanzan el ovario, que recuperan y dirigen el óvulo al siguiente segmento tubarico donde ocurre la fertilización. Los ovarios Son dos órganos con forma de almendra, de 4 a 5 centímetros de diámetro, situados en la parte superior de la cavidad pélvica, en una depresión de la pared lateral del abdomen, sostenidos por varios ligamentos. En la región externa de cada ovario hay masas diminutas de células llamadas folículos primarios; cada uno de estos contiene un huevo inmaduro. No menos de 20 folículos comienzan a
desarrollarse al principio del ciclo ovárico de 28 Díaz; sin embargo, por lo general solo un folículo alcanza su desarrollo completo y los de más se degeneran. Alrededor de la mitad del ciclo (huevo) casi formado en su totalidad se alza de la superficie del ovario y libera el huevo, en el proceso conocido como ovulación. Después de esta, las cedulas foliculares se someten a un cambio estructural (luteinizacion) para formar el cuerpo luteo. La principal función de los ovarios es pues la ovogénesis o desarrollo y desprendimiento de un óvulo o gameto
LIGAMENTEOS DEL ÚTERO: Son tres a cada lado: 1) LIGAMENTOS ANCHOS.Se encuentran formados por una doble hoja de peritoneo que se extiende de adentro hacia afuera desde la superficie lateral del útero hasta la pared pelviana. El borde superior del ligamento ancho envuelve la trompa de Falopio, y por fuera de ella se prolonga hasta la pared pelviana constituyendo el ligamento infundíbulo pélvico, por el cual pasan los vaso ováricos destinados a trompas y ovario. Desde el borde inferior de la trompa, el ligamento ancho se dirige hacia abajo para cubrir el ligamento redondo, de tal suerte que esta porción constituye una especie de mesenterio tubárico, que no es otra cosa que el mesosalpinx. En esta porción se encuentra el paraovario que representa las porciones laterales de los vestigios de los tubulos mesonéfricos. Hacia su parte medio se encuentra el paroóforo, consituido por vestigios de los tubulos mesonéfricos que, al igual que los del epoóforo, desembocan en el conducto mesonéfrico principal o conducto de Wolf. Este último es el que da origen en el hombre a los conductos diferentes, el ligamento ancho engruesa en el borde inferior, donde el tejido conectivo condensado y algunas fibras musculares forman una especie de banda, el ligamento cardinal o ligamento transverso de Mackenrodt. Esta estructura ha sido considerada siempre de importancia primaria para sostener el útero; y su agradecimiento constituye la causa principal del prolapso uterino.
2) LIGAMENTOS REDONDOS.Son dos bandas musculares redondeadas que nacen a cada lado de la pared lateral del fondo, un poco por debajo y por delante de la inserción de la trompa. Se dirigen hacia fuera, entre las dos hojas del ligamento ancho, describiendo una curva, y llegan al orifico inguinal interno, atravesando a continuación el conducto inguinal para terminar fusionándose, después de haberse expandido a manera de abanico, con el tejido conectivo de la ingle. El grosor de los ligamentos redondos es muy variable: mide 5 o 6 mm. Están formados por fibras musculares lisas, que continúan con las del útero; su función seria evitar el desplazamiento del útero hacia atrás, su importancia mayor es durante el embarazo, época en la cual experimentan gran hipertrofia. 3) LIGAMENTOS ÚTEROSACROS.Los ligamentos úterosacros son pliegues peritoneales que contienen, además de tejido conectivo, gran cantidad de fibras musculares lisas. Nacen a cada lado de la pared posterior del uterino a nivel del orificio interno, y dirigiéndose hacia atrás, llegan al recto al cual contornean, yendo a insertarse en la cara del sacro en la unión de la segunda con la tercera vértebra. En su trayecto anteroposterior describen una curva de concavidad interna.
IRRIGACIÓN E INVERVACION El nervio pudendo es el nervio motor y sensitivo del periné, el curso y la división del mismo se describen pensando que siempre existen conductos vasculares paralelos, se origina en el plexo sacro (S2S4) y los vasos pudendos nacen de la división anterior, rama parietal de la anterior hipogástrica o iliaca interna. Esta estructuras salen de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor formado un gancho alrededor de la espina iliaca y el ligamento sacroespinosos para ingresar en el canal pudendo o conducto de Alcock, a través de la escotadura ciática menor. El nervio y los vasos poseen tres ramas y son: a) Clitorídea b) Perineal c) Hemorroidal inferior La cliloridea yace sobrekimembrana perineal a lo largo de todo su trayecto hasta el clítoris la rama perineal, la mayor de ellas, ingresa en los tejidos subcutáneos de la vulva detrás de la membrana perineal, de ahí se dirige a os músculos superficiales, piel de partes internas de labios mayores, labios menores, y el vestíbulo. La rama hemorroidal inferior se dirige hacia el esfínter anal externo y la piel perianal.
PISO PELVICO Al estar de pie, la apertura del estrecho inferior de la pelvis ósea, se sitúa en el fondo de la cavidad abdominopelvica, es fenómeno requiere de la presencia de un sistema de soporte que evite que los órganos pélvicos desciendan a través del estrecho inferior de la pelvis, y que permita el paso de un feto voluminoso, como es el caso de la mujer. Básicamente el piso pélvico esta conformado por dos estructuras, y una serie de elementos fibrosos auxiliares concentrado en las áreas abiertas del piso muscular para sustentar a las vísceras en estas áreas más débiles.
Membrana perineal (diafragma urogenital)
Cuerpo perineal
Diafragma pélvico
MEMBRANA PERINEAL Lamina triangular de tejido fibromuscular denso que abarca la mitad anterior del estrecho inferior de la pelvis. Su función principal esta relacionada con la fijación de esta estructura a la vagina y al cuerpo perineal, sustentado el piso de la pelvis y lo protege contra los efectos del aumento de la presión intraabdominal y las fuerzas de la gravedad, fija la vagina y el cuerpo perine a las ramas isquiopúbicas, esta capa del piso pélvico se origina en la parte interna de las ramas isquiopúbicas inferiores por arriba de los músculos isquiocavernosos y las raíces del clítoris, a unión mediales se fijan a la uretra.
Las paredes de la vagina y el cuerpo músculo18 y esta constituida por:
Músculo esfínter uretrovaginal
Músculo compresor de uretra
Músculo transverso de la vagina
CUERPO PERINEAL (TENDÓN CENTRAL DEL PERINE).Se encuentra en el área limitada por la vagina inferior, piel del perine y el ano. Se une a las tuberosidades isquiáticas y ramas inferiores del pubis a través de la membrana perineal y músculos transversos superficiales,
en
la
parte
antero
lateral
se
insertan
los
bulbocavernosos, en sus bordes laterales y superiores se une con algunas libras al diafragma pélvico, en la parte posterior se encuentra indirectamente lijado al cóccix por el esfínter anal externo fusionado con el cuerpo perineal y en su otro extremo esta unido al cóccix. DIAFRAGMA PÉLVICO.Formado por los siguientes músculos:
Pubococcígeo
Ileococcígeo
Puborrectal
Coccígeo
El complejo puborrectal-pubococcígeo representan la parte mas medial e estos músculos, el primero se inserta por atrás y en el reto, las del segundo se insertan en rafe anococcígeo y la superficie
superior del cóccix, ambas porciones se originan en cara interna del pubis. El músculo ileococcígeo se origina en un engrosamiento fibroso de la fascia que recubre al obturador interno llamado arco tendinoso del elevador del ano, sus fibras pasan por detrás del recto y se insertan en el rafe anococcígeo de la línea media y el cóccix. El músculo puborrectal-pubococcígeo representan la parte mas media de estos músculos, el primero se inserta por atrás y en el recto, las del segundo se insertan en rafe anococcígeo y la superficie del cóccix, ambas porciones se originan en cara interna del pubis. El músculo ileococcígeo se origina en una engrosamiento fibroso de la fascia que recubre al obturador interno llamado arco tendinoso deleleyador del ano, sus fibras pasan por detrás del recto y se insertan en el rafe anococcígeo de la línea media y el cóccix. El músculo coccígeo nace en la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso y se inserta en los bordes del cóccix y el segmento inferior del sacro. Estos músculos están recubiertos por fascias superior e inferior. El área interna de la U que forman los músculos elevadores y por donde pasan las uretra, vagina y recto se llama hiato urogenital, a la región de los músculos situada entre el ano y el cóccix correspondiente al rafe anococcígeo se conoce clínicamente como la placa del elevador. Los músculos ileococcígeo y coccígeo son inervados por filete anterior de la rama ventral del 3 y 4 nervios sacros, las partes mediales de los puborrectales y pubococcígeos son inervados y probablemente por el pudendo.
La vagina recibe irrigación de una extensión inferior de la arteria uterina a lo largo de los surcos laterales de la vagina y de una rama vaginal de la arteria iliaca interna, la vagina distal también recibe irrigación de los vasos pudendos y la pared posterior de los vasos hemorroides medias e inferiores. HISTOLOGIA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO En la niña que mediante la pubertad y por el hecho ostensible de la menstruación se hace mujer, no se alcanzo todavía la madurez sexual, porque ésta presupone el establecimiento de un ciclo “ciclo biológico”, de carácter rítmico, cuyo eje es la ovulación y su hecho mas evidente la menstruación. Es interesante reflexionar en que la ovulación de la mujer puede influirse por influjos cósmicos y nerviosos por la vía hipotálamohipofisaria pero que fundamentalmente se rige por un ritmo biológico propio a cada mujer, en franco contraste con los animales inferiores, que responden a una influencia estacional con el celo o que ovulan sólo en contacto con el macho.
CICLO GENITAL.Entendemos por ciclo genital, el conjunto de modificaciones anatomofuncuionales que acontecen periódicamente en el aparato genital de la mujer sexualmente te madura y que están orientadas a la reproducción. El resto del organismo hay también modificaciones cíclica, por lo que en realidad hay un ciclo femenino.
El ciclo sexual empieza el primer día de una regla y termina el día que precede a la siguiente, en una mujer normal tiene cierta regularidad; la duración más frecuente es de 28 días, pero se admite como normal la oscilación de 21 a 36 días. El pivote sobre el que gira el ritmo es la ovulación, gobernada como sabemos por la hipófisis, aunque esta modifica los efectores genitales a través d las hormonas ováricas, por lo que comentaremos la descripción del ciclo por el ovario.
HISTOLOGIA Y CICLO OVARICO.El ovario en la mujer adulta tiene aproximadamente la forma de una almendra, mide 25 a 30 mm de la longitud, de 15 a 30 mm de anchura y de 5 a 15 mm de grosor. OVARIO.- Un reservorio de Folículos
Los cortes del ovario nos permiten diferencia una región medular formada por tejido conectivo laxo que incluye numerosos vasos sanguíneo y linfáticos, y la región corical o corteza constituida por
células fusiformes de
naturaleza conjuntiva entre las que se
encuentran los foliuculos ováricos que contienen los ovocitos. No hay límites precisos entre la medular y la cortical. La superficie del ovario esta revestida por epitelio simple cúbico, el epitelio germinativo que descansa sobre una fina membrana basal, por debajo la estroma forma una capa mal definida de tejido conectibo denso que constituye la albugínea, que es la responsable del color blanquecino superficial del ovario. Se da el nombre de folículo a la unidad estructural formada por la célula germinal y el epitelio que la rodea. El número total de folículos en la niña recién nacida se calcula que es de unos 400.000 en cada ovario, pero la mayoría sufren un proceso degenerativo y solo unos 450 llegan a madura. El folículo mas joven es el folículo primordial, constituido por un ovocito de primer orden rodeado por una capa células aplanadas, denominadas policulares y externamento de la membrana basal de Slavjansky, a cual separa el folículo del resto del estreñía ovárico.
OVARIO RECEPTOR Y SECRETOR DE HORMONAS.El ovario tiene una función exorina, la ovulación y una función endocrina, la producción de estrógenos y de progesterona; en conjunto esta sometido a la regulación de la hipófisis anterior y del hipotálamo. Siendo el ovario el órgano productor del óvulo y secretor de las hormonas sexuales, es lógico que estudiemos en primer lugar el ciclo en el mismo.
El
ciclo
sexual
depende
completamente
de
las
hormonas
gonadotropicas secretadas por la adenohipósfisis. Los ovarios que no son estimulados por hormonas gonadotrópicas se conservan completamente inactivos, lo cual ocurre durante toda la infancia, cuando el lóbulo anterior de la hipófisis casi no secreta hormonas. La adenohipófisis secreta tres hormonas diferentes, que se sabe son esenciales para la plena función de los ovarios:
Hormona estimulante de los folículos (FSH)
Hormona luteinizante (LH)
Hormona luteotrópica (LTH), esta ultima además ayuda a la secreción de la leche por lo que frecuentemente recibe el nombre de lactógena o prolactina.
CRECIMIENTO FOLICULAR.Al llegar la pubertad, cuando empieza a secretarse en grandes cantidades (FSH) todo el ovario, y especialmente los folículos que contiene, empiezan a desarrollarse. La FSH predomina en la primera mitad del ciclo, sobre todo en la segunda semana, y bajo su estimulación maduran algunos de los numerosísimos folículos primordiales. En cada ciclo ovárico se inicia la maduración de vario folículos primordiales de los que solo uno o dos alcanzan la fase final de dehiscencia u ovulación, los otros se convierten en folículos atrésticos. OVULACION.La LH es necesaria para el crecimiento folicular final y la ovulación, sin esta hormona; aunque existan grandes cantidades de FSH no hay ovulación. La adenohipófisis el día antes de la ovulación secreta cantidades elevadas de LH (picoovulatorio). Por un proceso complejo en el que interviene, entre otros factores, el aumento de la presión en el interior del folículo se produce la rotura de la pared folicular y ovárica, fenómeno conocido por ovulación, dehiscencia folicular o rotura folicular. Se expulsan durante la dehiscencia el ovocito de segundo orden y el primer corpúsculo polar los cuales están rodeados por la zona pellúcida y la corona radiada; estos elementos son captados por el pabellón tubárico.
CUERPO AMARILLO.Después de la rotura, la pared del folículo se pliega sobre sí misma y la cavidad folicular aparece ocupada por sangre, es el llamado folículo dehiscente, seguidamente las células foliculares granulosas y de la teca interna sufren una transformación luteínica y dan origen a una glándula transitoria denominada cuerpo lúteo o amarillo, que secreta principalmente progesterona, pero también grandes cantidades de estrógenos. Esta transformación esta bajo el estimulo de la LH que predomina en la segunda fase del ciclo y particularmente en la tercera semana. Un exudado sero-fibrino-hemorrágico llena la cavidad del folículo, este exudado es reabsorbido por tejido conetivo, el cual tapona así mismo la apertura externa folicular; las células foliculares se multiplican por mitosis durante 3-5 días, al mismo tiempo que aumentan de volumen; forman trabéculas separadas unas de otras por vasos procedentes de la teca interna. Estas células se hipertrofian al acumular lipoides y se transforman en células luteínicas o granulosoluteínicas. Se reconocen por se voluminosas, poliédricas y poseen núcleo vesicular ocupadas por gotitas de lípidos y lipocromo amarillo de esta capa, las células luteínicas segregan la progesterona. La teca externa persiste sin grandes modificaciones; por el contrario las células de la teca interna se multiplican y dan lugar a
las células tecoluteínicas o paraluteónicas, que son semejantes a las de la gránulos aunque de menor tamaño; responsables de la elaboración de estrógenos y probablemente de progesterona. El tejido conectivo que reabsorbe el coágulo central procedente de la teca interna tiene fibroblastos que se disponen en la superficie de la capa granulosa formando una banda más o menos gruesa en la que aparecen fibras colágenas hasta formar la membrana interna del cuerpo lateo. Si el ovocito no ha sido fecundado se produce la involución del cuerpo lúteo mediante transformación fibrosa; las células luteínicas pierden sus luipoides, disminuyendo su volumen hasta lisarse siendo sus restos fagocitados por macrófagos. Se forma al final una masa predominantemente de fibras colágenas, que da lugar a una cicatriz fibrosa de contornos dentellados, el cuerpo albicans; las otras dos tecas vuelven a formar parte de la estreñía ovárica. El cuerpo albicans persiste durante un tiempo variable, si bien poco a poco se retrae, quedando incorporado al estroma ovárico. A las dos semanas de la ovulación del estimulo de la gondotropina desaparece, con lo cual las hormonas ováricas disminuyen considerablemente, y empieza la menstruación. Hemos visto como las gonadotropinas regulaban estos fenómenos del ciclo y ahora hemos de considerar cuales son las hormonas que segrega el ovario y después su efecto sobre el tracto genital en el ciclo.
HORMONAS SEXUALES FEMENINAS Los estrógenos Son fundamentalmente activadores de los ácidos nucleicos y es a través de este mecanismo como estimulan la síntesis de las proteínas en sus efectores. Su acción sobre la DNA y el RNA es la clave de su mecanismo de acción. Provocan principalmente proliferación de células específicas en el cuerpo, y son causa de crecimiento de los órganos sexuales y de la mayor parte de caracteres sexuales secundarios en la mujer. Después de la pubertad los estrógenos aumentan mucho; es entonces cuando los órganos sexuales femeninos pasan de ser infantiles a presentar los caracteres de la vida adulta, las trompas de Falopio, el útero y la vagina aumentan de volumen también se
desarrollan los genitales externos; depositándose grasa en el monte de Venus y labios mayores, con agrandamiento considerable de los labios menores. Los estrógenos en sangre ofrecen una curva con una primera elevación que culmina en la ovulación y una segunda elevación casi tan alta como ésta en el momento de máxima actividad del cuerpo amarillo. Esto se explica porque los estrógenos se forman en las células de la granulosa y, sobre todo, de la teca interna, que también los regresa cuando se organiza el cuerpo amarillo. La progesterona La acción de los progestagenos puede describirse de una manera semejante a la acción de los estrógenos, y desde el punto de vista fisiológico de su influencia en los procesos sexuales femeninos debe ser siempre hecho el estudio paralelo, de los estrógenos y de la progesterona. La progesterona se relaciona casi totalmente con la preparación del útero para el embarazo, o de las mamas para la lactancia. La progesterona tiene un primer ascenso preovulatorio pequeño, porque así como el cuerpo amarillo segrega estrógenos y progesterona, también el folículo tiene esta doble secreción. Hay un descenso hasta que se organiza el cuerpo amarillo, en cuyo momento tenemos un nuevo ascenso de la curva, en las cifras de pregnandiol, forma de eliminación urinaria de la progesterona, se ven unas oscilaciones similares.
La progesteronemía desencadena en la prehipófisis la secreción de FSH, que hace entrar en maduración otros folículos para repetir el ciclo. Con altas dosis de progesterona se inhibe la maduración folicular ovárica. Los andrógenos La posible secreción androgénica del ovario se piensa por algunos autores que pudiera tener también un ritmo cíclico, referente a sus acciones en el organismo femenino pueden ser divididas en dos grupos: 1° acciones antifeminizantes, es decir, frenadoras de la acción de los estrógenos, y 2°, acciones seudoprogestágenas, es decir, semejantes a las de la progesterona y su grupo. IMPORTANCIA DE LOS EFECTORES EN LA FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA Si pensamos un poco en cuál es el significado verdadero del sexo, comprenderemos fácilmente que la sexualidad es un accidente bastante tardío en la escala biológica. Si en lo anatómico un hombre y una mujer son entidades independientes y absolutas, en lo endocrino esta independencia es solo relativa. No debe extrañarnos que si en especies inferiores el hermafroditismo o la indiferenciacion sexual es la regla, en los embriones exista también, aun en los de los mamíferos, una etapa de indiferenciacion sexual. Este hermafroditismo embrionario desaparece muy pronto en lo anatómico, pero permanece en lo químico durante toda la vida. Tanto en la hembra como en el varón es fisiológica la formación de andrógenos y estrógenos en sus gónadas.
Se deduce, pues, que en la diferenciación sexual influye como mas el carácter del órgano receptor o “diana”, que el carácter y la concentración de la hormona sexual que sobre él actúa. Es lógico admitir que una célula marcada “hembra” reciba la acción de los estrógenos, y en cambio, sea mas refractoria a la acción androgénica que una célula marcada “macho” en la que debería ocurrir el fenómeno contrario.
HISTOLOGIA Y CICLO TUBARICO La trompa uterina, oviducto o trompa de Falopio es un órgano hueco con la longitud aproximadamente de 12 cms que presenta gran motilidad. Uno de sus extremos se abre directamente a la cavidad peritoneal junto al ovario y el otro se continúa con la cavidad uterina. En la misma pueden distinguirse cuatro partes: la primera es, la intramural que se sitúa en el espesor de la pared uterina, la segunda o istmo esta formado por el tercio tubárico adyacente al útero, la tercera llamada ampolla que es la más dilatada, y, por último, el infundibido o pabellón con forma de embudo, donde se localizan las fimbrias que son las prolongaciones que se aplican sobre la superficie del ovario para captar el ovocito de segundo orden en el momento de la ovulación. HISTOLOGIA La pared tubarica está formada por mucosa muscular y serosa peritoneal, la mucosa forma numerosos pliegues longitudinales altos muy ramificados que estrechan la luz. Tanto las franjas del
pabellón como estos pliegues están revestidos por epitelio macroestratificado cilíndrico ciliado, en el que hay intercalas algunas células glandulares mucosas. Los cilios crean una corriente hacia el útero para facilitar el transporte del huevo hacia el útero a la cavidad peritoneal. La lámina propia de la mucosa esta formada por tejido conectivo lexo. Como no hay muscularis mucosae este tejido se continúa directamente con el tejido conjuntivo de la submucosa. La capa muscular esta constituida por haces de fibras musculares lisas separadas por tejido conectivo laxo; se distinguen tres capas, una interna longitudinal, la media o transversal y otra externa de nuevo longitudinal. En la serosa peritoneal se encuentra el epitelio plano monoestratificado mesotelial que a veces prolifera formando los quistes de Walthard. Descansa sobre una membrana basal muy fina que lo separa de un tejido conectivo laxo muy vascularizado; la subserosa, esta contacta con la cara externa de la capa muscular.
HISTOLOGIA Y CICLO UTERINO
CUELLO UTERINO El cuello uterino o cerviz difiere por su estructura histológica del resto del útero, ya que presenta un mayor volumen de tejido conectivo, y en cambio, hay muchos haces de fibras musculares lisas.
MODIFICACIÓN DEL EPITELIO La mucosa del endocérvix esta revestida por epitelio cilindrico alto, en el que se hallan células mucosas y cicliadas; estás ultimas en mayor numero que en el endometrio, en el corión existen glándulas mucosas muy ramificadas, algo dilatadas y repletas de secreción mucosa. La porción citoplasmática apical de sus células tienen una vacuola de contenido mucoso; los núcleos son vesiculares y básales. Al final de la menstruación el endocérvix presenta epitelio cilíndrico de escasa altura; durante el periodo folicular las células ciliadas no sufren variaciones, mientras las secretoras presentan una serie de cambios por efecto de los estrógenos oválicos. Así, hasta el día décimo del ciclo estas células van elaborando moco que a partir del día duodécimo empieza a excretarse hasta que en el decimocuarto se encuentra en gran cantidad en el canal endocervical taponando el orificio cervical externo. Después de la ovulación se producen pocos cambios en el endocérvix; sus células entran en una fase menor actividad y disminuye la cantidad de moco. MOCO CERVICAL Al final de la fase menstrual el moco en el interior del canal es escaso y claro. Del sexto al décimo día se vuelve turbio espeso y contiene algunos polimorfonucleares y células endocervicales, su PH es neutro o ligeramente ácido. el día decimocuarto la cantidad de moco llega al máximo; es muy fluido, claro y no contiene elementos formes; su PH es alcalino.
Los gestágenos inhiben fuertemente la secreción cervical de moco, este es uno de los mecanismos más importantes de su acción anticonceptiva. CUERPO UTERINO El útero de la mujer adulta es piriforme; en él se distingue un cuerpo y el cuello o cerviz; entre ambos se halla el istmo que por su estructura corresponde a una porción del cuerpo. Una parte del cerviz hace prominencia hacia la vagina constituyendo la porción vaginal del cuello o exocérvix.
ACCION, HORMONAL Y SU FINALIDAD Siendo el endometrio la zona del aparato genital donde debe anidar el huevo, se comprende que sea en él donde acaezcan los cambios fundamentales. Bajo la acción de las hormonas ováricas el endometrio experimenta modificaciones estructurales cíclicas, que constituyen el ciclo menstrual; cada ciclo se completa en 28 días. Por razones prácticas se ha dividido en tres fases:
Menstrual.- va del primero al cuarto día del ciclo, considerando que se inicia en el momento en que aparece el flujo sanguíneo
Proliferativa.- quinto al decimocuarto día, o sea hasta que ocurre la ovulación
Secretora.- del decimoquinto al vigésimo-octavo dia
Para seguir mejor la secuencia funcional de las modificaciones del endometrio, describiremos el ciclo menstrual empezando por la fase proliferativa.
FASE PROLIFERATIVA Terminada la menstruación el endometrio queda reducido a una quinta parte de su grosor, llamada zona residual o basal, en la que se encuentran los fondos de saco glandulares abiertos a la superficie e incluidos en un estroma muy celular y rico en fibras colágenas. Primero tiene lugar la regeneración de la zona funcional, que es la que se renueva en cada ciclo, gracias a un proceso de proliferación celular de las células epiteliales de los fondos de saco glandulares se va recubriendo progresivamente toda la estroma y se alargan las glándulas; al mismo tiempo la estroma aumenta de grosor mediante división mitótica de sus células. Todo ello por influencia de los estrógenos que son secretados en cantidades crecientes por el ovario durante la primera parte del ciclo, producen también un aumento de la inhibición acuosa del tejido endometrial, y así mismo un aumento de su consumo de oxigeno. Al final de la fase proliferitativa en un estroma celular denso se encuentra bastantes glándulas tubulosas, verticales o discretamente tortuosas, de pequeño diámetro y sin productos de secreción en su luz; el epiletio que las reviste estratificado cilindrico alto con núcleos multiseriados, lo que da una imagen de epitelio pseudo estratificado y hay abundantes figuras de mitosis. FASE SECRETORIA Inmediatamente después de la ovulación se inicia en el endometrio la fase de secreción; pero el paso de una fase a otra no es brusco, sino que mientras aun persisten las figuras de mitosis aparecen pequeñas vacuolas en la parte basal de citoplasma, estos tres o cuatro días en que coexisten ambos fenómenos recibe el nombre de fase intervalar.
La más importante de las acciones de los progestágenos es la acción sobre el endometrio. Esta es la llamada reacción progestacional. Así, mientras los estrógenos deje sentir con plenitud sus efectos, es necesario una preparación
estrogénica en forma de proliferación
endometrial. Durante la segunda mitad del ciclo sexual, estrógenos y progesterona son secretados en grandes cantidades por el cuerpo amarillo. Los estrógenos solo producen una ligera proliferación celular adicional del endometrio, durante esta fase del ciclo, pero la progesterona probablemente actuando sinérgicamente con los estrógenos, causa hinchazón considerable del mismo.
Desde el día 17 al 21 del ciclo los cambios más evidentes se observan en el epitelio glandular, desaparecen por completo las figuras de mitosis; los núcleo se sitúan en el tercio medio celular debido a la aparición del material de secreción en la base de las células en forma de pequeñas vacuolas que van confluyendo hasta formar una grande que ocupa toda la región basal.
A partir del día 21 el estroma sufre notables cambios, que se inician con un brusco edema que dura unas horas. Las arteriolas aumentan de longitud mucho más que lo que aumenta el grosor el endometrio, lo que hace que estén muy retorcidas y por ello se llama arteriolas espiroideas.
Sobre el día 24 del ciclo las células estromales se hipertrofian y redondean, pues se cargan de glucógeno; es la llamada transformación predecidual de la estroma, que se inicia alrededor de las arteriolas espiroideas para después extenderse a toda la lamina propia endometrial.
MENSTRUACIÓN Unos dos días antes de terminar el ciclo sexual las hormonas gonadotropicas y las hormonas ováricas disminuyen bruscamente hasta valores muy bajos de secreción, y todo ello va seguido de la menstruación. La menstruación es producida por la brusca reducción de las cantidades de estrógeno y progesterona al término del ciclo ovárico mensual. El primer efecto es disminuir la estimulación de las células de endometrio por estas dos hormonas, lo cual va rápidamente seguido de involución del endometrio. Coincidiendo con la degeneración del cuerpo lúteo, el edema de la estroma endometrial se absorbe, lo que conlleva un adelgazamiento de la mucosa y como consecuencia un éxtasis circulatorio en los vasos. Esta estasis provoca una necrosis parcial de endometrio, liberándose sustancias vasoconstrictoras, las cuales actúan sobre los vasos, cesando la circulación sanguínea, en el momento en que se alteran los vasos debido ala isquemia aparece una vaso dilatación que pone en marcha el flujo menstrual y la descamación de la zona funcional del endometrio. Gradualmente, las capas necróticas más externas del endometrio se separa del útero a nivel de las hemorragias, hasta que en plazo de aproximadamente 48 horas, después de comenzada la menstruación, todas las capas superficiales del endometrio se han descamado. El tejido descamado y la sangre contenido en el útero inician contracciones que vacían su contenido.
FUNCION OBSTRETICA FUNDAMENTAL DEL UTERO En el parto, ocurren una serie de fenómenos fisiológicos y mecánicos que conducen a hacer salir al exterior a un feto, para lo cual se ponen en marcha dos tipos de factores: A. FACTORES ACTIVOS.- Que incluyen las contracciones uterinas fundamentalmente. B. FACTORES FACTORES PASIVOS PASIVOS (dependen (dependen de los activos) activos) que engloban engloban entre otros, la formación del segmento inferior, el movimiento y la dilatación del cuello uterino y los cambios vaginales, desaparición de cúpulas vaginales y expansión de las paredes vaginales El segmento uterino es propio del embarazo y mide unos 2 cms al final del mismo.
Fase de excitación sexual
Aparición de lubricación vaginal, producida por vaso congestión en las paredes de la vagina, trasudándose fluido. La lubricación s necesario para que el coito sea normal y brinde una sensación satisfactoria en lugar de ser irritante, cosa que ocurre con una vagina seca. Expa Expans nsió ión n del del cana canall vagi vagina nall en los los dos dos terc tercio ioss inte intern rnos os,, elevación del cerviz y del cuerpo del útero.
Fase de <
>
Vaso congestión del otro tercio de vagina. Esta reacción se denomina la plataforma orgánica. A consecuencia de ello la entrada de la vagina se estrecha y es zona que contiene la concentración mas rica de terminales nerviosas en la vagina. Esta fase se corresponde con una acrecentada elevación del útero.
Orgasmo
Contracciones rítmicas del útero, tercio externo de la vagina y esfínter rectal. Dura Durant nte e el orga orgasm smo o la musc muscul ulat atur ura a peri perine neal al de la hemb hembra ra sufr sufre e cont contra racc cció ión n rítm rítmic ica, a, lo cual cual prob probab able leme ment nte e depe depend nde e de refl reflej ejos os espinales similares a los que provocan la eyaculación en el varón. También es posible que los mismos reflejos aumenten la motilidad del útero, y de las trompas de Falopio durante el orgasmo ayudando a trasportar el esperma hacia el huevo Durante el parto se alarga y adelgaza mucho el cuello uterino se acorta mucho y se dilata gracias a las contracciones uterinas, en forma circular o elíptica hasta llegar a la misma anchura que la cabeza fetal más o menos, al mismo tiempo va cambiando de posición. El útero se prolapso por fallo de los medio de sustentación que son los elementos del suelo pelviano, y de los de suspensión, que son son las las faci facias as,, conc concre reta tada dass en los los liga ligame ment ntos os del del teji tejido do celu celula lar r pelviano. Los factores etiológicos mas importantes son los traumas obstréticos que afectan al suelo de la pelvis y sobre todo al núcleo
tendinoso del perineo, raramente el prolapso en inmediato, sino que, fraguado en este momento, hace su reaparición años mas tarde. CICLO VAGINAL El epitelio vaginal sufre unas trasformaciones cíclicas reguladas por la actividad del ovario. Al final de la fase folicular por acción de los estrógenos el grosor del epitelio llega al máximo y cuando sus células se carg cargan an de gluc glucóg ógen eno, o, el cual cual,, por por la desc descam amac ació ión n celu celula lar, r, es expulsado a la luz vaginal. Las bacterias que normalmente están en la vagina (bacilos de de Doderlein) Doderlein) metabolizan metabolizan este glucógeno glucógeno formando ácido láctico, que es el responsable del pH ácido observado en la vagina normal. PRIMERA PARTE DEL CICLO Inme Inmedi diat atam amen ente te desp despué uéss de la mens menstr trua uaci ción ón la exte extens nsió ión n citolígica vaginal muestra una moderada cantidad de moco incluye leuc leucoc ocititos os e hist histic icititos os;; las las célu célula lass que que pred predom omin inan an son son de tipo tipo intermedio cianófilas, grandes y pequeñas, con núcleos vesiculares; si el nivel de estrógenos es muy bajo puede haber bacilos de Dogerlein y núcleos desnudos o histolisis. Poco Poco a poco poco aume aument nta a el tama tamaño ño de las las célu célula lass esca escamo mosa sas, s, los los núcleos son cada vez mas pequeños y picnóticos; desaparecen el moco y los leucocitos. Los Los índi índice cess de eosi eosino nofifililia a (por (porce cent ntaj aje e de celu celula lass supe superf rfic icia iale les) s) y picnosis (de núcleos pequeños e hipercromáticos) van aumentando
progresivamente, hasta que entre el día 11 y 14 alcanzan valores de 70 y 80 por 100 respectivamente. SEGUNDA PARTE DEL CICLO Después de la dehiscencia del folículo el histograma vaginal refleja el ese del efecto estrogénico y el inicio de la acción progesterónica, lo cual se traduce por una disminución del número de células superficiales y un aumento de las intermedias; tanto unas como otras muestran cada vez más pliegues y enrollamientos de los bordes citoplasmáticos, disminuyendo el número de eosinófilas; estas célu célula lass tien tienen en tend tenden enci cia a a form formar ar acúm acúmul ulos os;; los los núcl núcleo eoss que que al principio son pequeños y picnóticos se hacen grandes y vesiculosos; vuelve a aparecer moco en cantidad discreta y leucocitos neutrófilos . Función copulativa El apara aparato to genit genital al orient orienta a su fisiol fisiolog ogism ismo o al cumpli cumplimie miento nto de dos dos grandes funciones: la copulativa y la generativa. La posibilidad de una cópula fecundante y de la expulsión del fruto exig exige e a la anat anatom omía ía feme femeni nina na la exis existe tenc ncia ia de un orifi rifici cio o que que comunique los ovarios con el exterior. Esta comunicación será filiforme en sus zonas profundas ya que sólo ha de permitir el paso de los gametos y del huevo en sus primeras etapas. A partir del mismo útero tend tendre remo moss una una cavi cavida dad d virt virtua uall much mucho o mas mas anch ancha a y con con pote potent ntes es paredes que posibilitan en su día la expulsión del feto a través de la vagina y vulva. La vagina tiene una función paridora como hemos menc mencio iona nado do ante anteri rio ormen mente al hab hablar lar del del parto rto y una fun función ión
copuladora; con los años puede aparecer la procedencia vaginal o colpocele que suele ser la primera fase del prolapso. El colpocele anterior se acompaña casi siempre del descenso vesical o cistocele. El colpocele posterior es generalmente menos acusado; es raro que además haya un rectocele, cuando existe en por fallos de la fascia perrirrectal. En algún caso puede haber un verdadero enterocele. El estimulo de las terminaciones sensoriales de los genitales externos, primordialmente del clítoris, provoca una respuesta refleja de los centros medulares, a los cuales llegan también los estímulos cerebrales. Los impulsos erectores parten por los nervios pudendos y erectores, y estos llevan fibras parasimpáticas procedentes del cuarto nervio sacro a través del plexo pélvico, las cuales provocan una vaso dilatación de los órganos eréctiles y a la vez la expulsión del contenido de la glándula de bartholin. Cuando hay excitación sin orgasmo se congestiona el territorio genital y a ello cabe invocar para explicar las consecuencias de los actos sexuales frustrados, aunque también debemos tener en consideración los efectos psicológicos por sensación de culpabilidad. Distinguiremos en la respuesta sexual femenina las siguientes fases: FASE DE RESOLUCIÓN Las mujeres tienen capacidad multiorgásmica esto es, pueden presentar una serie de respuestas orgásmicas sin caer por debajo de la fase de “cplateau”. En la fase de resolución la plataforma orgásmica desaparece, el útero vuelve a su posición inicial, y la vagina se torna mas corta tanto en longitud como en anchura.
CESÁREA CONCEPTO: Es la extracción del feto vivo o muerto a través de una incisión abdominal, seguida de otra en la pared del uterina. OBJETIVO: Proporcionar atención profesional a la paciente que requiere de la interrupción del embarazo con un mínimo de riesgo y evitar complicaciones a la madre y al producto. INDICACIONES: Cesáreas previas o cicatrices uterinas. Desproporción fetopelvica evidente Sufrimiento fetal Presentación pélvica Infecciones virales del canal del parto. Toxemia severa Diabetes mellitas. DURANTE EMBARAZO Y PARTO Prolapso de cordón umbilical. Desprendimiento prematuro de placenta Sufrimiento fetal agudo, no recuperado. Placenta previa Preclamsia y eclamsia. EN TRABAJO DE PARTO Presentación pélvica Inducto-conducción fallido. Fiebre materna Situaciones de riesgo elevado. Primigesta añosa Antecedentes de esterilidad tratada. Antecedentes de óbitos Periodo intergenesico corto
INSTRUMENTAL Equipo de cesárea Equipo de bloqueo epidural Caja de corte MATERIAL Gasas c/r Compresas Tubo de caucho Perillas Jeringas Sonda foley Cistoflo Hoja de bisturí 20 (2) SUTURA Nylon 2/0 o 3/0 Vicryl 1 Crómico 0, 1 Catgut simple 2/0 PASOS PRINCIPALES Incisión en abdomen Colocación de separador gosset con valva Incisión transversal en músculo uterosegmentario Extracción del producto Cierre por planos DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE CESÁREA TIPO KERR Se coloca al paciente en posición decúbito dorsal y se realiza antisepsia y asepsia de la región y colocación de sonda foley para drenaje continuo de vejiga.
Previo lavado mecánico y quirúrgico de manos, arreglo de las mesas de riñón y mayo de acuerdo al orden de los tiempos quirúrgicos. Se lleva a cabo la cuenta de material de esponjear en coordinación con la enfermera circulante. Se procede a vestir al cirujano y ayudante con técnica abierta. Se coloca sabana de pies, 4 campos sencillos con pinzas erinas y la sabana hendida para delimitar el área quirúrgica. Se fijan accesorios como electrocauterio, cánula de yankawer conectada a tubo de caucho. Se cierra el circuito estéril. Incisión abdominal infraumbilical media con el primer bisturí. Profundizando incisión con segundo bisturí en tejido celular subcutáneo. El ayudante separa bordes con separadores farabeuth. Se realiza hemostasia de vasos sangrantes. Se refiere aponeurosis con pinzas de kelly y se incide con tijera de metzembaun. Disección roma de músculos rectos abdominales. Se refiere peritoneo parietal y se incide, llegando a cavidad. El cirujano explora cavidad con gasa montada en pinza forester. Se introduce compresa húmeda en cavidad para rechazar asas intestinales. Se coloca separador de gosset con valva para separar bordes quirúrgicos. Se realiza colgajo inferior del peritoneo y la vejiga se separa suavemente. Mediante una incisión transversal en el músculo uterosegmentario, mientras que el ayudante aspira sangrado y liquido amniótico, se realiza amniótomia. Se retira separador. El cirujano desliza una mano al interior localizando así la cabecita del producto, la cual eleva y exterioriza un poco dejando tronco y extremidades en el interior. Se le aspiran cavidades nasal y oral con
perilla. Posterior a esto, se extraen el tronco y extremidades realizando tracción suave de los hombros. Se pinza cordón umbilical con pinzas rochester de las cuales se le colocan tres, se corta en medio de estas y se entrega producto con dos en el cordón umbilical. Se extrae placenta con tirones suaves, una vez extraída se verifica su integridad. Con gasa montada se realiza limpieza de cavidad uterina y se permeabiliza cérvix. Se procede al cierre de útero. Se refieren ángulos de la herida quirúrgica y se procede a suturar con crómico 1 T-10, en dos planos, el primero en súrgete continuo y el segundo con súrgete invaginado. Con crómico 0 se sutura peritoneo visceral con súrgete continuo Se revisa cavidad y extrae compresa húmeda, se verifica hemostasia de vasos sangrantes. Y se procede a afrontar músculos rectos abdominales con vicryl 1 con puntos separados. Aponeurosis y tejido celular subcutáneo se suturan con crómico 2/0 con puntos separados. Piel se sutura con nylon 2/0 o 3/0 dependiendo de la preferencia del cirujano con puntos sarnoff. Se realiza limpieza de herida quirúrgica y secado de la misma. Se le coloca aposito el cual se fija con micropore. Se rompe circuito estéril
COLPOPERINOPLASTIA ANTERIOR Y POSTERIOR
CONCEPTO: Intervención quirúrgica que consiste en la reparación quirúrgica de un cistocele y rectocele del sitio en que existe una debilidad de la mucosa vaginal. OBJETIVO: Corregir la posición anormal de vejiga para mejorar su calidad de vida social. POSICIÓN: Litotomía TIPO DE ANESTESIA: Bloqueo Peridural INSTRUMENTAL: Equipo colpoperinoplastia Equipo bloqueo Caja de corte SUTURA: Crómico 1 Seda 2-0 c/a Crómico 0
MATERIAL ESPECIFICO: Sonda Foley No. 16 Cistoflo DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Lavado mecánico y quirúrgico de manos y secado de las mismas; me visto con bata y guantes con técnica cerrada, procedo al acomodo de material ropa e instrumental sobre mesas riñón y mayo de acuerdo a tiempos quirúrgicos, en coordinación con la enfermera circulante realizamos cuenta de material de esponjear. Visto al cirujano y ayudante con bata y guantes con técnica abierta. Asepsia y antisepsia de la región operatoria procedemos a vestir al paciente. COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR En posición de Litotomia, se fijan labios mayores y se colocan valva de sims superior e inferior. Se retira valva superior para colocar sonda foley para drenar orina y se pinza hacia un lado. Con pinza possy se tracciona el cérvix para valorar grado del cistocele. Con hoja 20 se realiza incisión en forma de T invertida en pared vaginal anterior, hasta un centímetro abajo del meato urinario se colocan allis en bordes de la incisión, con
gasa se realiza hemostasia y se
profundiza la incisión con tijera de metzenbaun, disecando hasta fascia de halvan, con gasa se liberan los pilares de ligamentos pubovesicales los cuales se ligan y se realiza hemostasia. Se realiza plicatura de fascia de halvan con crómico 0 T-10 con punto de Kelly.
Se procede a cerrar aponeurosis con crómico 0 T-10. se realiza corte de la mucosa vaginal redundante, se afronta con crómico 0, con puntos separados. Se corrobora hemostasia. Se rompe circuito estéril, se le retira ropa húmeda al paciente se cubre con ropa seca se procede a darle masajes a la paciente para el retorno venoso y se coloca en decúbito dorsal y se le dan
los
cuidados al instrumental se prepara la sala para la siguiente cirugía previo aseo de la misma.
COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR Se colocan pinzas allis a cada lado de la pared del orificio vaginal, se incide en piel a nivel perianal en forma de “V” la cual se profundiza hasta abarcar rectocele. Profundizando con metzembaun hasta nivel del recto se identifican músculos elevadores del ano. Se inicia miorrafia con puntos separados con crómico 1 T-10. Se corta la mucosa posterior redundante, se afronta mucosa vaginal posterior incluida la fascia de doniellvil con crómico 0 T-10 con puntos de súrgete anclado hasta la unión mucocutánea. Cierre de la piel del perine con puntos separados. Se verifica hemostasia. Se coloca tapón vaginal con gasas vaselinazas amarradas de los extremos. Se conecta sonda foley a cistoflo.
CONIZACION DEL CERVIX CONCEPTO: Consiste en la escisión de un cono de tejido del cuello uterino para muestra de tejido anormal, para su examen posterior. OBJETIVO: Extraer una muestra de tejido sospechoso con el fin de encontrar un diagnostico precoz o confirmar un diagnostico. EQUIPO: 1. equipo de histerectomia vaginal 2. Equipo de bloqueo 3. caja de corte
SUTURA: 1. crómico 0
PASOS PRINCIPALES: 1. aplicación de dos transfixiones en el cérvix. 2. extirpación de un cono de tejido. DESCRIPCION Durante la preparación de la Conización del cérvix se puede omitir la preparación vaginal de rutina o esta puede estar limitada a la aplicación de una solución antiséptica para el pintado en el cuello uterino y en la cúpula vaginal. Esto se hace para evitar el desprendimiento de células cancerosas y la diseminación de la enfermedad. Con la paciente ubicada en la posición de Litotomia, el cirujano introduce un especulo con contrapeso en el orificio vaginal. Antes de
comenzar el procedimiento, algunos cirujanos aplican sobre el cuello uterino una solución de yodo (solución de lugol). Esta teñirá el tejido sano pero no el tejido canceroso. El cirujano toma el cérvix con un tenáculo. Luego se colocan 2 trasfixiones a través del cérvix utilizando crómico del 0. Se coloca la sutura a cada lado del orificio cervical. Se dejan largos y se reparan sus extremos. Incisión en cérvix en forma cónica, con hoja de bisturí 11 en mango de bisturí #7. Luego se reseca el cono y se lo entrega a la instrumentadota. Se cortan los extremos largos de sutura para hacer hemostasia. Si a pesar de las ligaduras del cuello uterino continua sangrando, el cirujano puede tener que agregar ligaduras o colocar un agente hemostático encima del tejido sangrante.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE CONIZACIÓN CERVICAL CON ASA DE DIATERMIA. Se coloca paciente en posición de litotomía, previa explicación del procedimiento a realizar. Se coloca espejo se identifica el cerviz , se aplica ácido acetilo para identificar la lesión, se infiltra con lidocaína al 2% , con 1ml. Periorificial en el radio de las 3-6-9-12 : se realiza Conización cervical con asa de diatermia de la medida del asa 2x1, se incide de abajo hacia arriba, se procede a cambiar el asa por una 1x1 y se definen bordes en forma redonda para poder redondearla , posteriormente se realiza hemostasia con electrodo de esfera hasta que ningún vaso quede
sangrante. Se corrobora hemostasia y se aplica tapón vaginal con silvadene, se retira espejo vaginal. Termina procedimiento. Se realiza ala paciente aseo en región vaginal.
CERCLAJE CERVICAL CONCEPTO: Se define como la cirugía que se realiza al cerviz uterino cuando este cursa una incompetencia itmico cervical para prevenir abortos tardíos. OBJETIVO: Corregir la incompetencia itmico cervical para prevenir los abortos tardíos. ETIOLOGÍA: • • •
legrados previos. cirugías como: Conización del cerviz. genéticos.
SÍNTOMAS : • pérdidas de aborto repentinas. • presentan abortos en el segundo trimestre. INSTRUMENTAL: • •
equipo de cirugía menor. equipo de bloqueo.
SUTURA:
• •
mercilene cinta umbilical.
DESCRIPCION DE LA TECNICA Se le proporciona anestesia por bloqueo peridural. Colocación de paciente en posición ginecológica o litotomía. Se realiza asepsia y antisepsia, se procede a colocar campos estériles y se inicia procedimiento quirúrgico. Colocación de valvas de sims para mayor visibilidad del canal cervical. Se pinzan cerviz en sus labios anteriores y posteriores con pinzas de anillos para traccionarlo. Se le proporciona porta agujas, donde se da 4 puntos con cinta merciline o cinta umbilical con aguja grande iniciando a nivel de las 12, a las 9, a las 6, a las 15 y se anuda sobre las 12, ósea hacia arriba. Se da por terminado procedimiento retirándose valvas de sims, y se procede hacer aseo, retirando campos estériles. Pasa paciente. a sala de recuperación para sus cuidados posteriores.
QUISTES DEL CONDUCTO DE BARTHOLINI CONCEPTO: Obstrucción de una glándula del conducto de bartholini. Habitualmente cerca del orificio vaginal. La secreción del quiste puede ser mucoide o turbia. El revestimiento del quiste principal del epitelio o transición. Con frecuencia se desarrolla un exceso con síntomas de hipersensibilidad a la palpación, o tumefacción y eritema. La mayoría de los quistes de bartholini son asintomático, por lo general se descubren con los exámenes pelvianos de rutina. OBJETIVO: Crear una ventana en el quiste con el fin de drenar su contenido para mejorar las molestias. Etiología: • es producida por gonococos. • por bacterias gram negativos. • puede ser por otras infecciones Sutura Síntomas • catgut crómico 2/0 • sensibilidad a la palpación – t/5 • tumefacción y eritema • malestar durante el coito • dolor cuando se sientan o al caminar Instrumental • equipo de cirugía menor • equipo de bloqueo
Anestesia • bloqueo • sedación • local DESCRIPCION Se le proporciona anestesia, puede ser local, sedación o bloqueo peridural. Se coloca la paciente en posición ginecológica, se realiza asepsia en genitales, se procede a colocar campos estériles y se inicia el procedimiento quirúrgico, con hoja de bisturí número 10, apoyándose con pinza de disección sin dientes realizando una pequeña incisión en forma de elipse en la mucosa, permite al cirujano contar con un sitio para la extracción del quiste y reduce el riesgo a romperlo. Como su formación suele ser precedida por inflamación, la pared es adherente y no se puede enuclear con facilidad solo mediante disección roma. Para ello es muy útil la tijera de mayo. Es esencial una exéresis completa del tejido adherido a la pared del quiste por que el tejido glandular residual puede producir la formación de un nódulo doloroso, o un quiste recidivante. Se realiza lavado de la herida, con abundante agua isodínada utilizando jeringa de acepto, la aproximación de la mucosa se realiza con sutura continua de reabsorción como es el crómico 2/0, utilizando
un porta agujas de hegar y pinza de disección con dientes, en ocasiones se requiere de colocar drenajes con pen-rose de pequeño calibre.
HISTERECTOMÍA ABDOMINAL CONCEPTO: La histerectomía es la extirpación quirúrgica del útero por via abdominal. OBJETIVO: Extirpar el utero debido a un padecimiento cronico degenerativo para evitar complicaciones. PROCEDIMIENTOS PARA HISTERECTOMÍA Histerectomía abdominal. Histerectomía vaginal. Histerectomia por laparoscopía. • • •
TIPOS DE HISTERECTOMIA Histerectomía total. Histerctomía con ooforectomía bilateral. Histerectomía radical. Histerectomía supracervical. • • • •
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA La enfermera instrumentista se realiza lavado mecánico de manos y quirúrgico, secado de las mismas; calce de bata y guantes con técnica cerrada, acomodo de material, ropa e instrumental sobre mesas riñón y mayo de acuerdo a tiempos quirúrgicos. En coordinación con la enfermera circulante se realiza cuenta de material de esponjear.
El medico realiza antisepsia y asepsia de la región operatoria y vulvar (para colocar sonda foley) con soluciones antisépticas (isodine espuma y solución, jabón liquido). Se introduce sonda foley para obtener y vigilar un drenaje urinario continuo. Se viste con bata y guantes con técnica abierta al cirujano y ayudante, la enfermera instrumentista les proporciona gasa húmeda para retirar el exceso de talco en los guantes para prevenir una reacción tisular en la herida. Se procede a vestir al paciente. La instrumentista le proporciona al cirujano, sabana de pie, 4 campos simples, 4 pinzas erinas y sabana hendida, para delimitar el área quirúrgica. Se colocan sobre la mesa, ya vestida, aditamentos como: tubo de aspirador cánula yankawer cauterio monopolar manerales (para lámparas de techo) las cuales se fijan con pinza erina para prevenir que se caigan. Se colocan en campo quirúrgico 2 compresas, para que el cirujano pueda secar el sangrado o líquidos que no le permitan la visibilidad de la incisión. Como primer tiempo se le proporciona bisturí bard parker no. 4 con hoja # 20 (1ero) para incisión de piel mediante abordaje en línea media infraumbilical de 10-12 cms (2 dedos por arriba del sínfisis del pubis hasta la cicatriz umbilical) Posterior a este paso se la proporciona bisturí bard parker no. 3 con hoja no. 10 (2do.) Ó electrobisturi, esto dependerá del cirujano. Se profundiza la incisión a través del tejido celular subcutáneo. El ayudante usa los separadores de farabeuf para separación de bordes quirúrgicos. Se le proporcionaran 2 pinzas de crille al incidir aponeurosis, mediante disección roma de músculos rectos del abdomen, con las que refiere peritoneo parietal e incisión del mismo para entrar a cavidad abdominal. La cual se explora para revisar la integridad de los órganos intraperitoneales. Se introducen compresas húmedas para rechazar vísceras, del útero y evitar el riesgo de traumatismo y manipulación excesiva de intestinos. Posterior a esto se coloca separador autoestatico de o’sullivan con valvas para separación de bordes quirúrgicos. En este momento la enfermera instrumentista realiza cambio de
instrumental corto por el largo para una mejor maniobración en cavidad.
Se le facilitara al cirujano pinza de possy para tracciona el cuerpo de útero. Ya localizados los ligamentos redondos se le darán 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, una tijera de metzembaun, con la cual se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crómico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura. Ya localizados los ligamentos infundíbulos se le darán 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, una tijera de metzembaun, con la cual se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crómico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura. Posterior se le pasa gasa montada en pinza de anillos para verifica hemostasia. Se localizan arterias uterinas de ambos lados y se le darán 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, y con la tijera de metzembaun, se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crómico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura. Se realizara el mismo procedimiento al localizar ligamentos cardinales de ambos lados. Se le facilitara pinza de anillos con gasa montada para que el cirujano verifique hemostasia de ligamentos y arteria. En caso de haber sangrados, se le proporcionara porta agujas de mayo hegar con crómico del 1 montado. Con tijera de metzembaun y pinza de disección sin dientes que la instrumentista le proporcionara, el cirujano diseca fascia y pliegues vesicuterinos de ambos lados. Se localizan ligamentos útero sacros de ambos lados y se le darán 2 pinzas de haney de las cuales se le colocara una distal y otra proximal, y con la tijera de metzembaun, se le realizara corte entre ambas pinzas. Con un porta agujas de mayo hegar con crómico del 1 montado, se ligaran ambos extremos. Con tijera de mayo recta larga se realizara el corte de cabos de sutura.
Se verifica hemostasia de nuevo en ambos lados con gasa montada en pinza de anillos. Con proporcionara un bisturí bard parker no. 7 con hoja no. 15 con el que incidirá a nivel de fascia uterina, en ese momento con 4 pinzas de tracción allis, se colocaran en la fascia para referir bordes. Inicia
tiempo
séptico
se continuara con el corte de vagina hasta desprender todo el útero y cuello. La instrumentista tendra un campo simple doblado en donde recibira pieza. Se le facilitara al cirujano porta agujas de mayo hegar con crómico no. 0 para proceder a cerrar bordes vaginales y peritoneo visceral, los cuales se suturan con puntos de súrgete continuo. En ese momento facilitara tijera de mayo recta larga para corte de cabos de sutura. Termina tiempo septico
el cirujano retirara el separador y las compresas que se habian introducido en cavidad. Se realiza conteo de compresas y gasas, entre la enfermera instrumentista y la enf. Circulante. Se le informa al cirujano el resultado del mismo. Se le pasara gasa montada en pinza de anillos para que el cirujano realice revisión de correderas peritos cólicos y vejiga para verificar hemostasia. La instrumentista realizara cambio a instrumental corto. Mientras el cirujano realiza lavado de cavidad y aspiración de líquido de la misma con jeringa de asepto (con solucion fisiologica) y cánula de yankawer con aspirador funcionando, que previamente la instrumentista le proporciono. De esta forma se corrobora de nuevo la hemostasia. De nuevo se le proporcionara 4 pinzas de crille con las que el cirujano referirá peritoneo parietal. Se procede a cerrar pared con porta agujas de mayo hegar con crómico no. 0 montado y pinza de disección sin dientes, se sutura peritoneo parietal con puntos de súrgete continuo. Se le proporcionara al ayudante del cirujano tijera de mayo recta para el corte de cabos de sutura. De nuevo se le pasara sutura de crómico no. 0 para que el cirujano lo monte en el porta agujas de mayo hegar, para cierre de
músculo recto abdominal el cual se afrontara. Se cortan cabos de sutura. Se le proporcionara al ayudante del cirujano separadores de farabeuf para separar bordes quirúrgicos y el cirujano suturara aponeurosis de súrgete continuo con vicryl 1 montado y pinza de disección con dientes. El ayudante cortara los cabos de la sutura con tijera de mayo recta. El cirujano afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados con vicryl 2/0 montado en porta agujas de mayo hegar ayudándose con pinza de disección sin dientes. La instrumentista tendrá listo porta agujas de mayo hegar con dermalon 3/0 montado y pinza de disección con dientes, para suturar piel con puntos subdermicos. El ayudante cortara cabos de sutura con tijera de mayo recta. Gasa húmeda y gasa seca para limpiar y secar herida quirúrgica de restos de sangre y coágulos de la herida quirúrgica. Con una compresa húmeda retira resto de isodine de región abdominal. Sella herida quirúrgica con aposito quirúrgico y gasa con benjuí se fija con micropore Se rompe circuito estéril, se le retira ropa húmeda al paciente se cubre con ropa seca.
HISTERECTOMÍA VAGINAL CONCEPTO: Consiste en la resección del útero a través de vía vaginal. OBJETIVO: Extirpar el útero por vía vaginal corrigiendo el prolapso del mismo. POSICIÓN: litotomía. TIPO DE ANESTESIA: bloqueo epidural. INSTRUMENTAL: Equipo histerectomía vaginal Equipo bloqueo Jeringa de asepto.
SUTURAS: Seda 0 c/a Crómico No.1 Crómico No. 0
Material Sonda foley Cistoflo Gasas Compresas Jeringas desechable Guantes Tela adhesiva Micropore Tubo de caucho
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA la enfermera instrumentista se realiza lavado mecánico de manos y quirúrgico, secado de las mismas; calce de bata y guantes con técnica cerrada, acomodo de material, ropa e instrumental sobre mesas riñón y mayo de acuerdo a tiempos quirúrgicos. En coordinación con la enfermera circulante se realiza cuenta de material de esponjear. El cirujano ayudado por el anestesiólogo coloca a la paciente en posición de litotomía, previamente colocadas pierneras con aditamentos para dar esta posición. Se le coloca un campo ahulado por debajo de las caderas de la paciente para evitar acumulación de líquidos y evitar que los campos estériles se puedan contaminar. El cirujano realiza lavado de región vaginal con jabón líquido, para evitar que el isodine espuma provoque quemaduras en esta región, el lavado se realizara delicadamente tomando en cuenta que esta región es sumamente delicada y sensible. Posteriormente se le aplica isodine solución. Se viste al cirujano y ayudante con bata y guantes con técnica abierta. La instrumentista proporciona al cirujano sabana de pie, 4 campos simples (o los necesarios para cubrir bien el área), 4 pinzas erinas y sabana hendida. De esta forma se delimita el área operatoria. La instrumentista acomoda su mesa de mayo y de riñón en una posición que le facilite el manejo de instrumental. En este momento se realiza el cierre de circuito estéril. Con un porta agujas mayo hegar con seda 0 c/a y disección con dientes, proporcionados por la instrumentista el cirujano, realizara separación de labios mayores a cara anterior del muslo (suturándolos). Con tijera de mayo recta se realizara corte de cabos de sutura.
Se le proporcionaran valvas de doyen, las que el cirujano introducirá por el conducto vaginal y haciendo tracción hacia afuera, visualizara así, el cevix. El cual traccionara con una pinza de possy. Proporcionando al cirujano, el mango de bisturí bard parket no. 4 con hoja no.20, se realizara corte en forma circular del cérvix. Con la tijera metzembaun se amplia incisión y se realiza apertura del peritoneo. Posteriormente con tijera metzembaun y disección del tejido vesical traccionándolo con una gasa. El cirujano con 2 pinzas heany y tijera de metzembaun con los que se realizara pinzamiento en parte distal y proximal de ligamentos útero sacros de ambos lados y se realizara corte entre ambas pinzas. Se realiza ligadura de ambos extremos con crómico 1 montado en porta agujas mayo hegar y se cortan cabos con tijera de mayo recta. Se procede a realizar el mismo procedimiento con ligamentos cardinales de ambos lados, arteria y vena uterina de ambos lados, ligamentos infundíbulos pélvicos de ambos lados. De nuevo se le proporcionaran 2 pinzas heany con las que pinzara pedicuto útero ovario de ambos lados y con tijera de metzembaun se seccionara. Con crómico 1, montado en porta agujas de mayo hegar y pinza de disección se le dará punto de transficción del pedículo útero ovarico de ambos lados. Se cortan cabos con tijera de mayo recta proporcionada al ayudante por la instrumentista. Se le facilitara al cirujano 2 pinzas heany y tijera de metzembaun con los que se realizaran pinzamiento en parte distal y proximal del ligamento redondo y se realizara corte entre ambas pinzas. Se realiza ligadura de ambos extremos con crómico 1 montado en porta agujas mayo hegar y se cortan cabos con tijera de mayo recta. Se diseca e incide peritoneo con tijera de metzembaun y pinza de disección sin dientes. Se le facilitara al cirujano 2 pinzas de haney con las cuales pinzara salpinge y anexos, posteriormente cortara con metzembaun. Con porta agujas de mayo hegar con crómico del 0 montado se realiza puntos de anclaje de anexos. En este momento la pieza quedara libre y la instrumentista tendrá un campo para recibir la pieza de patología. Se realiza conteo de gasas y compresas y se le notifica al cirujano.
Se le proporcionan 4 pinzas de allis para referir los bordes vaginales, se verificara hemostasia de región. Y se procede a suturar cúpula vaginal con puntos de súrgete continuos con porta agujas mayo hegar y crómico no 0 montado y disección sin dientes. El ayudante con la tijera de mayo recta corta cabos de sutura. Se limpia y seca sangrado de región genital. Se realiza corte de puntos puestos en cara anterior de ambos muslos. Se rompe circuito estéril, se le retira ropa húmeda a la paciente, se cubre con ropa seca y se le realizan masajes en miembros pélvicos para el retorno venoso, antes que se coloque a la paciente en decúbito dorsal, para evitar una trombosis. El anestesiólogo le retira el catéter epidural que le coloco para la anestesia. Si el medico decide dejarle sonda foley, la enfermera circulante le fijara la sonda en la parte superior de la extremidad inferior de la paciente. Se le llama al camillero para que nos ayude a sacar paciente de la sala de operaciones. Y se procede a darle los cuidados al instrumental y se prepara la sala para la siguiente cirugía previo aseo de la misma.
Figura 22
Figura 23
Figura 24
Rechazamiento de la vejiga
Corte de la mucosa vaginal posterior
Pinzamiento, sección y ligadura de los ligamentos uterosacros
Figura 25
Figura 26
Figura 27
Pinzamiento, sección y ligadura de los ligamentos uterosacros
Pinzamiento, sección y ligadura de los ligamentos cardinales
Pinzamiento, sección y ligadura de los vasos uterinos
Figura 28
Figura 29
Figura 30
Pinzamiento, sección y ligadura de trompa y ligamento uteroovárico
Pedículos ligados
Cierre de cúpula y sonda "T" colocada
LAPAROTOMIA EXPLORADORA MÁS OFERECTOMIA CONCEPTO: Consiste en la exploración y revisión de útero y anexos con la extracción de uno o ambos ovarios. OBJETIVO: explorar la cavidad para un diagnostico y tratamiento oportuno. POSICIÓN: Decúbito dorsal TIPO DE ANESTESIA: Bloqueo Peridural INSTRUMENTAL: Equipo histerectomía Equipo bloqueo Caja de corte Cánula yankawer Tubo aspirador Jeringa acepto SUTURAS:
Crómico 1 Crómico 0 Vicryl 1 Vicryl 2-0 Dermalon 3-0
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Lavado mecánico y quirúrgico de manos y secado de las mismas; me visto con bata y guantes con técnica cerrada, procedo al acomodo de material ropa e instrumental sobre mesas riñón y mayo de acuerdo a tiempos quirúrgicos, en coordinación con la enfermera circulante realizamos cuenta de material de esponjear. Visto al cirujano y ayudante con bata y guantes con técnica abierta. Asepsia y antisepsia de la región operatoria. Se procedemos a vestir al paciente con Sabana de pie, 4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida, se delimita el área operatoria. Fijación en campo operatorio de accesorios. Cierre del circuito estéril. Mediante Incisión infraumbilical en piel con mango de bisturí Bard Parker No. 4 con hoja No 20. Se profundiza incisión en tejido celular subcutáneo con segundo bisturí en mango de bisturí Bard Parker No. 3 hoja No. 10. Se separa bordes de herida quirúrgica con separadores Farabeuf. Hemostasia de vasos sangrantes con cauterio y pinza de Kelly. Refiriendo aponeurosis con 2 pinzas Kelly se incide con tijera metzembaun. Se realiza disección roma de músculo recto abdominal.
Mediante tijera metzembaun y pinza de disección sin dientes se incide peritoneo parietal. Se explora cavidad con pinza haste y rechazamiento de asas intestinal con compresa húmeda. Se coloca separador O’Sullivan con valvas para separar bordes de herida quirúrgica. El ayudante aspira sangrado con cánula Yankawer. Con gasa montada en pinza de haste se explora cavidad localizan quiste ovárico. Con 2 pinzas Heaney y tijera metzembaun se pinza salpingue e incide y se extirpa trompa y ovario. La muestra es entregada a la instrumentista en campo simple doblado en donde la recibe, y es enviada a patología previamente identificada. Portagujas Mayo Hegar con crómico 1 montado se realiza sutura de lecho de salpingue. Con tijera mayo recta se cortan cabos de sutura. Retiro de compresa con pinza haste. Mediante lavado de cavidad con jeringa asepto y aspiración de solución fisiológica y cánula yankawer se verifica hemostasia. Conteo de material de esponjear en conjunto con la circulante y se le comunica al cirujano. Cierre de peritoneo parietal con puntos de súrgete continuos con crómico del 0, montado. Enseguida se cierra aponeurosis con puntos separados con vicryl 1. Afronta tejido celular subcutáneo con puntas separados con vicryl 2-0. Se sutura piel con puntos subdérmicos con dermalon 3/0 Limpieza de herida quirúrgica se cubre con aposito y se fija con micropore.
Se rompe circuito estéril, se le retira ropa húmeda al paciente se cubre con ropa seca se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para la siguiente cirugía previo aseo de la misma.
FISTULAS VESICOVAGINALES INTRODUCCION Antes del siglo xvii, la fístulas vesicovaginales eran consideradas una afección incurable durante esa época sus esfuerzos se centraron en la curación de reservorios para recibir la orina drenada. SINTOMAS ♦ ♦ ♦
perdida continua de orina dolor(es raro) incontinencia
CLASIFICACION fístulas altas Se ubican en la parte de la cúpula vaginal siempre por arriba del trígono vesical. ♦
♦
fístulas medió vaginales
se localizan por abajo del surco interureteral causado por un aplicador de radio mal ubicado una colporrafia anterior y la utilización de fórceps que provocan desgarros fístulas masivas Se asocia con la pérdida parcial o total de la pared vaginal, incluso el trígono (base vesical). Se observa en casos extremos como en la prolongación de un trabajo de parto obstruido. ♦
ETIOLOGIA Las fístulas vesicovaginales en la actualidad son consecuencia de: ♦ lesiones obstétricas ♦ accidentes quirúrgicos ♦ carcinomas de cuello uterino radiaciones OBJETIVO: Mejorar la calidad de vida social de la paciente. INSTRUMENTAL ♦ ♦ ♦
equipo de colpoperineoplastia riñón equipo de bloqueo
MATERIAL DE CONSUMO ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
hoja de bisturí #15 gasa 10x10 guantes de caucho suturas catgut crómico 2-0,3-0 t5 sonda foley # 14 tela adhesiva
bolsa colectora de orina ♦ benjuí ♦ jeringa de 5 cm ♦ agua estéril ♦
POSICION ♦ litotomía ANESTESIA ♦
bloqueo peridural
REPARACION DE LA FISTULA VESICO-VAGINAL DEFINICION Consiste en la escisión de una fístula que se forma entre la vejiga y la vagina la fístula permite el escape de orina a través de la vagina y por lo tanto causa dolor e incontinencia. PASOS PRINCIPALES ♦ ♦ ♦
escisión de la fístula cierre del defecto de la vejiga cierre de la herida DESCRIPCIÓN DE LA TECNICA
previo lavado quirúrgico de manos y secado procede la instrumentista a vestirse
con técnica cerrada estéril y procede al acomodo de
instrumental sobre la mesa de riñón y la mesa de mayo de acuerdo a los tiempos quirúrgicos, se cuenta el material de esponjear en conjunto
con la enfermera circulante, se viste al cirujano con técnica abierta estéril se realiza antisepsia y asepsia de la
zona a operar y se
procede a vestir con campos estériles para delimitar el área quirúrgica con la paciente ubicada en la posición de litotomía, el cirujano coloca un separador vaginal para exponer la fístula. Se coloca una sonda maleable en el interior de esta. El cirujano practica una incisión circular alrededor de la fístula con una hoja de bisturí # 15 y prosigue la disección con tijeras metzenbaum. Se incide
la mucosa vaginal
anterior para exponer la pared vesical. El ayudante toma los bordes de la mucosa vaginal con varias pinzas de allis. el cirujano sutura los bordes de la pared vesical con varios puntos separados de Dexón o catgut crómico 3/0 se aproximan los bordes seccionados de la mucosa vaginal con puntos separados de catgut cromado 1-2/0 al finalizar el procedimiento se coloca una sonda foley en el interior de la vejiga y se coloca un cistoflo. Se rompe el circuito estéril y se le dan cuidados al equipo.
FISTULA RECTOVAGINAL CONCEPTO: Consiste en la reparación de una fístula entre el recto y la vagina. La fístula permite el pasaje de material fecal al interior de la vagina lo que causa infección e inflamación. OBJETIVO: Reparar la comunicación anormal de recto y vaginal para evitar el paso de material fecal e infecciones. PASOS PRINCIPALES: 1. escisión de la fístula. 2. aplicación de puntos de sutura a en el defecto. 3. refuerzo del piso perineal por medio de suturas. 4. cierre de la herida. DESCRIPCION: Con la paciente ubicada en la posición de Litotomia, el cirujano examina la fístula. Se coloca una sonda maleable en el interior de la fístula para determinar su profundidad. El ayudante ejerce tracción a través de la fístula tomando la pared posterior de la vagina con la pinza de allis. Luego, el cirujano practica una incisión circular alrededor de la fístula con una hoja de bisturí #15. el borde de la fístula se toma con una pinza de dientecillos. Se profundiza la incisión con tijera de metzembaun. Continuación la pared vaginal se incide, con tijeras, lo que expone la pared del recto. El cirujano extirpa los bordes de la fístula. El defecto se cierra con una sutura en jareta. Para reforzar el piso perineal el cirujano aproxima los músculos elevadores del ano, los cuales se ubican a ambos lados del recto. Luego la mucosa vaginal se aproxima empleando un plano de puntos
separados de catgut crómico de 0 o 2/0. al finalizar el procedimiento se coloca una sonda foley en el interior de la vejiga.
SALPINGOCLASIA CONCEPTO Es una intervención quirúrgica que consiste en ligar, cortar y extirpar un segmento de las trompas de Falopio. OBJETIVO: Obstruir en forma permanente, la luz de las trompas de falopio, para evitar la conjunción óvulo-espermática. INDICACIONES: Se práctica en mujeres con patologías que pongan en peligro su vida o la del producto En mujeres que la soliciten espontáneamente o que tienen paridad satisfecha Padecimientos genéticos hereditarios o deficiencia mental CONTRAINDICACIONES: Sospecha de embarazo Enfermedad inflamatoria pélvica Infecciones genitales Neoplasias genitales malignas Discrasias sanguíneas CONTRAINDICACIONES EN EL PUERPERIO INMEDIATO Infecciones obstétricas Enfermedad inflamatoria pélvica Trabajo de parto prolongado Hipovolemia Hipotonía uterina Eclampsia En caso de producto de pretérmino o deprimidos
Muerte fetal o neonatal
INSTRUMENTAL: Equipo de salpingo Equipo de bloqueo Equipo de aseo MATERIAL DE CONSUMO Gasas 10X10 Hoja de bisturí # 10 Hoja de bisturí #20 Guantes Lápiz de electrocauterio Sonda de foley # 16 SUTURA Catgut crómico 1 ,0 2/0 Vicryl del 1 Nylon 3/0 TIPO DE ANESTESIA Bloqueo epidural POSICIÓN Decúbito dorsal NOTA: Existen diferentes técnicas para realizar salpingoclasia, las más conocidas son la técnica laparoscópica, Irving, Uchida, Kroener y Pomeroy, pero la más utilizada y conocida es la de Pomeroy TÉCNICA DE POMEROY Es la técnica más empleada, ya que es la más efectiva, fácil de practicar y con baja morbilidad PASOS PRINCIPALES 1. Apertura abdominal
2. Prensión y ligadura de la trompa de Falopio 3. Cierre de la herida
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Se recibe paciente en sala de quirófano por el equipo quirúrgico, coloca al paciente en la mesa quirúrgica en posición de decúbito dorsal, se inicia procedimiento anestésico por el médico anestesióloga apoyado por la Enfermera Circulante la cual le proporciona el material y equipo necesario, se colocan campos laterales para iniciar la asepsia, proporcionándole al médico el equipo de aseo, guantes gasas e isodine, se le coloca sonda vesical para vaciar vejiga. La Enfermera Quirúrgica prepara mesa riñón con todo lo necesario y procede a realizar lavado mecánico y quirúrgico de manos y secado de las mismas, se viste con bata y guantes estériles con técnica cerrada, se procede a vestir con ropa estéril la mesa riñón y mayo, con material, ropa e instrumental a utilizar de acuerdo a los tiempos quirúrgicos, en coordinación con la enfermera circulante se realiza cuenta de material de esponjear, se viste al cirujano y ayudante con bata y guantes estériles con técnica abierta, se realiza antisepsia de la región operatoria y se procede a vestir al paciente con sabana de pies,4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida, 2 compresas de vientre y el cirujano delimita el área operatoria, se cierra el circuito estéril. Con primer bisturí Bard Parker mango #4 hoja 20 se realiza en piel incisión infraumbilical transversa de 2 cm. Aproximadamente si es posparto y transversa suprapúbica, si es de intervalo, con segundo bisturí mango #3 hoja 10 se incide tejido celular subcutáneo apoyándose con separadores de farabeuth si la incisión es infraumbilical y separadores Richarson si la incisión es suprapúbica para la separación de bordes quirúrgicos, con 2 pinzas allis y tijera de metzenbaum curva se tracciona e incide aponeurosis, realizando disección roma de músculo recto, con 2 pinzas de kelly y tijera de metzenbaum se refiere e incide peritoneo parietal, se introducen separadores de farabeuth en incisión y se dirigen hacia el flanco derecho dependiendo de la preferencia del cirujano y localiza la salpinge, utilizando una pinza babcock se tracciona la trompa de Falopio en forma de asa y la exterioriza a través de la herida. Se
examina el trayecto completo de la trompa, con un Portagujas de Mayo Hegar con crómico del 1 y pinza de disección sin dientes se realiza ligadura del asa de la trompa de Falopio a nivel del tercio medio y con tijera de metzenbaum curva se corta la salpinge y se verifica hemostasia, con tijera de mayo recta se cortan cabos de sutura. Repetimos los últimos 5 pasos con la trompa de Falopio izquierda, se realiza revisión de cavidad verificando hemostasia con gasa montada en pinza de anillos o forester, se realiza conteo de gasas y se notifica al cirujano del resultado. Con 2 pinzas de kelly se refiere peritoneo parietal con Portagujas de mayo hegar con crómico del 0 y pinza de disección sin dientes se sutura peritoneo parietal con súrgete continuo cortando con tijera de mayo recta los cabos de sutura, con Portagujas de mayo hegar con vicryl del 1 y pinza de disección con dientes se sutura aponeurosis con puntos separados o continuos anclados cortando los cabos de sutura con tijera de mayo recta, si la incisión es infraumbilical no se afronta músculo, pero si es suprapúbica si se afronta, con porta agujas de mayo hegar con crómico del 0 y pinza de disección con dientes se afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con porta agujas de mayo hegar con dermalón 3/0 y pinza de disección con dientes se sutura piel con puntos subdermicos y se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se coloca apósito en la herida quirúrgica se fija con micropore y se retira sonda vesical. Se rompe el circuito estéril, se le retira la ropa húmeda a la paciente, se cubre con ropa seca y se traslada a sala de recuperación acompañada por la Enfermera circulante y se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para la siguiente cirugía previo aseo.
SALPINGOCLASIA TÉCNICA DE IRVING DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Se coloca ala paciente en posición de decúbito dorsal para la realización asepsia del área quirúrgica realizada por el cirujano, con isodine espuma guantes y gasas proporcionado por la enfermera circulante previa colocación de laterales, así como la colocación de sonda vesical para vaciar vejiga. La Enfermera quirúrgica prepara la mesa riñón con todo lo necesario y procede al lavado de manos mecánico, quirúrgico y secado de manos, se viste con bata y guantes estériles con técnica cerrada, se procede al acomodo de material, roa e instrumental de acuerdo a tiempos quirúrgicos, en coordinación con la Enfermera Circulante se realiza cuenta de material de esponjear. Se viste al cirujano y ayudante con bata guantes estériles con técnica abierta se realiza antisepsia d la región operatoria y se procede a vestir al paciente. Con sabana de pies, 4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida y 2 compresas de vientre el cirujano delimita el área quirúrgica y se cierra el circuito estéril, se inicia intervención quirúrgica con primer bisturí mango #4 hoja #20 incisión transversa suprapúvica, con segundo bisturí Bard Parker mango #4 hoja # 10 se incide tejido celular subcutáneo apoyándose con separadores de Richarson para la separación de bordes quirúrgicos, con 2 pinzas allis y tijeras de metzenbaum curva se tracciona e incide aponeurosis realizando
disección roma de músculo recto, con dos pinzas de kelly y tijera de metzenbaum se refiere o incide peritoneo parietal, se introducen separadores de Richarson en incisión y se dirigen hacia el flanco derecho y se localiza la salpinge, con pinza de babcok se tracciona la trompa de Falopio, se liga dos veces con crómico #2/0 a una distancia aproximada de 4 cm. Del cuerno uterino y luego se secciona; los extremos de la sutura en el segmento proximal de la trompa deben de ser largos. El muñón tubario se moviliza con tijera de metzenbaum y se libera del mesosalpix. Con tijera de metzenbaum o bisturí mango #3 hoja #15 se efectúa una pequeña muesca o incisión en la serosa de la superficie posterior del útero cerca del cuerno, en la medida de lo posible en un área avascular la musculatura se perfora con una pinza kelly a través de una distancia aproximada de 2 cm. Para crear un bolsillo lo bastante ancho como para implantar la trompa, las ligaduras atadas al muñón tubario se enhebran con crómico 2/0 en aguja viuda redonda y se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta. Las agujas se introducen hasta el fondo del bolsillo y se exteriorizan a una distancia de varios cm. El otro hilo de sutura pendiente del muñón tubario se trata del mismo modo reapareciendo en la superficie uterina a una distancia aproximada de 1 cm. Del otro hilo de sutura. Los extremos de la suturas se traccionan y el muñón tubario se sepulta en el bolsillo del músculo uterino. Se atan los extremos del hilo y se utiliza un punto con crómico 2/0 montado en Portagujas de mayo hegar
apoyado con pinza de disección con
dientes y se cortan cabos d sutura con tijera de mayo recta para cerrar bordes serosos del bolsillo uterino. se realiza revisión de cavidad
verificando hemostasia con pinza forester o anillos con gasa montada, se realiza conteo de gasa informando al cirujano del resultado, con 2 pinzas de kelly se refiere peritoneo parietal, con Portagujas de mayo hegar con crómico del 0 y pinza de disección con dientes se sutura peritoneo parietal con súrgete continuo cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con Portagujas de mayo hegar con vicryl del #1 y pinza de disección con dientes se sutura aponeurosis con puntos separados o continuos anclados cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con crómico del #0montado en Portagujas de mayo hegar y pinza de disección con dientes se afronta músculo cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta, con crómico del #0 montado en Portagujas de mayo hegar y pinza de disección con dientes se afronta tejido celular subcutáneo con puntos separados cortando cabos de sutura con tijera de mayo recta ,con Portagujas de mayo hegar con nylon 3/0 y pinza de disección con dientes se sutura piel con puntos subdermicos y se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se limpia la herida quirúrgica y se seca con gasa húmeda y se coloca apósito fijándose con micropore, se retira la sonda vesical. Se rompe circuito estéril, se le retira la ropa húmeda, se cubre con ropa seca y se traslada a sala de recuperación acompañada de la Enfermara circulante y se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para la siguiente cirugía previo aseo.
SALPINGO-OOFORECTOMÍA CONCEPTO: Consiste en la extirpación de una o ambas trompas de Falopio y ovarios. OBJETIVO: Extirpar un segmento de las trompas de falopio y los ovarios para evitar la fecundación. INSTRUMENTAL: Equipo de salpingo Equipo de bloqueo Corte MATERIAL DE CONSUMO Gasas Guantes Hojas de bisturí # 20 y # 10 Sonda de foley # 16 cistoflo ROPA Bulto de ropa "A" y "B" SUTURA Catgut crómico de 1/0 Naylon 3/0 Vicryl 1 Sutupak 1 TIPO DE ANESTESIA Bloqueo peridural POCISIÓN Decúbito dorsal
PASOS PRINCIPALES: 1. apertura abdominal 2. separación del útero 3. ligadura de los vasos ováricos 4. movilización del ovario y la trompa 5. resección del ovario y la trompa 6. reperitonización de la trompa 7. cierre de la herida quirúrgica DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Se recibe paciente en sala de quirófano por el equipo quirúrgico, se coloca al paciente en la mesa quirúrgica en posición de decúbito dorsal para iniciar procedimiento anestésico por el médico anestesiólogo apoyado por la Enfermera Circulante proporcionándole el material y equipo necesario. Se colocan campos laterales para la realización de la asepsia de la región operatoria con isodine espuma y gasas por el médico cirujano, así como la colocación de sonda vesical. La Enfermera quirúrgica prepara mesa riñón con todo lo necesario y procede al lavado mecánico y quirúrgico y secado de manos, se coloca bata y guantes estériles con técnica cerrada, se procede a vestir mesa riñón y mayo con ropa estéril así como la colocación de ropa, material e instrumental por tiempos quirúrgicos, en coordinación con la enfermera circulante se realiza conteo de material, se viste al cirujano y ayudante con bata y guantes estériles con técnica abierta,
se realiza antisepsia de la región operatoria y se viste al paciente con ropa estéril. Con sabana de pie,, 4 campos simples, 4 pinzas erinas, sabana hendida y 2 compresas de vientre el cirujano delimita el área operatoria, se cierra circuito estéril. Se inicia intervención quirúrgica a través de una incisión infraumbilical de aproximadamente 14 cm. Que puede ser paramediana, mediana o de pfannestiel con primer bisturí Bard Parker mango # 4 hoja 20, con lápiz de cauterio se incide tejido celular subcutáneo y al mismo tiempo se cauterizan vasos sangrantes, se colocan separadores de farabeut para la separación de bordes quirúrgicos, se diseca aponeurosis posterior con mango de bisturí hoja 10 apoyado con pinzas de disección con dientes y se colocan pinzas de kelly en sus 4 extremidades para obtener una mejor visualización del área operatoria, se cauterizan vasos sangrantes con lápiz de cauterio, se colocan separadores de Richarson, se incide peritoneo con mango de bisturí #3 hoja 10, se cauterizan vasos sangrantes con cauterio y se coloca un separador de gosset con su respectiva valva para mantener el campo quirúrgico retraído sin ayuda del ayudante, en primer lugar el cirujano Examina las trompas y los ovarios con una gasa montada en una pinza de anillos, con un separador de deavers el ayudante separa el útero con pinza de ángulo o laney. Con sutupak del #1 montado en una pinza de ángulo o laney se ligan los vasos sangrantes, se colocan 3 pinzas ginecológicas se toma la arteria óvarica izquierda, con tijera de metzenbaum curva el cirujano secciona entre pinzas de ángulo la arteria óvarica, se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se colocan dos pinzas de ángulo a través del sitio dónde la trompa de Falopio emerge del útero a nivel del
muñón ovárico, con tijera de metzenbaum curva se secciona la trompa entre ambas pinzas, se sutura con catgut crómico del #1 montado en portaagujas de mayo hegar largo, apoyado con pinza de disección con dientes con puntos surgete continuos, con tijeras de mayo recta se cortan cabos de sutura, con sutupak #1 montado en pinza de ángulo se ligan vasos sangrantes, se cortan cabos d sutura con tijeras de mayo recta, s verifica hemostasia de cavidad y se realiza lavado con solución fisiológica y se aspira con cánula yankawer , se cierran las superficies cruentas de los ligamentos uterinos con catgut crómico del #0 con aguja t-10 montado en portaagujas de mayo hegar y pinza de disección con dientes, se cierran las superficies cruentas de los ligamentos uterinos causada por disección, con puntos de surgete continuos, se realiza conteo de gasas y s le informa al cirujano del resultado, se procede al cierre de aponeurosis con vicryl del #1 aguja t-10 montado en portaagujas de mayo hegar y pinza de disección con dientes con puntos de sarnoff, se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta se verifica si existe sangrado realizando hemostasia con cauterio, con vicryl #1 aguja t-10 montado en portaagujas de mayo y pinza de disección con dientes se realiza cierre de tejido celular subcutáneo con puntos simples se cortan cabos de sutura con tijera de mayo recta, se seca sangrado con compresas secas, se inicia el cierre de piel con naylon #3/0 con aguja t-5 montado en portaagujas demayo hegar y pinza de disección con dientes con puntos de sarnoff, con tijera de mayo recta se cortan cabos de sutura, se realiza limpieza de la herida quirúrgica y se coloca apósito y se fija con micropore. Se rompe circuito estéril, se retira la ropa húmeda a la paciente, se cubre con ropa seca y se traslada a sala de recuperación acompañada de la
Enfermera circulante, se procede a darle los cuidados al instrumental, se prepara la sala para siguiente cirugía previo aseo.
VULVECTOMIA SIMPLE CONCEPTO: Consiste en la extirpación de la vulva (labios y clítoris) como tratamiento por el cáncer ubicado en esta. Constituye el procedimiento de elección para las pequeñas lesiones de vulva que no presentan metástasis ganglionares. OBJETIVO: Extirpar tejido dañado para evitar complicaciones severas. PASOS PRINCIPALES: 1. se practica una incisión elíptica alrededor de los labios. 2. se efectúa una segunda incisión alrededor de la vagina y del orificio uretral. 3. resección de la vulva en bloque. 4. refuerzo del piso perianal mediante sutura. 5. cierre de la herida. DESCRIPCIÓN Con la paciente ubicada en la posición de litotomía, el cirujano incide la piel alrededor de los labios. Se efectúa una segunda incisión alrededor del orificio vaginal y uretral. El cirujano coloca varias pinzas de allis sobre, los bordes de piel y el ayudante tracciona de ellas hacia arriba. El cirujano profundiza incisión con bisturí, tijeras de metzembaun y electrocauterio. Los grandes vasos sangrantes se controlan por medio de pinzas hemostáticas de Kelly y ligaduras de crómico o Dexón 3/0. Una vez completada la movilización la vulva se reseca en bloque. Con el propósito de reforzar el piso perineal, el cirujano emplea puntos de sutura para aproximar los músculos elevadores del
ano. El acceso a estos músculos se logra incidiendo la mucosa vaginal posterior. Los músculos se suturan con músculos separados con crómico 2/0. El cierre se comienza reemplazando el colgajo de mucosa vaginal. El cirujano aproxima la piel al orificio vaginal y a los bordes de tejido seccionado alrededor del orificio uretral con puntos separados de seda 3/0 o 4/0. Se coloca sonda foley en meato urinario. Se da por terminada cirugía.
VULVECTOMIA RADICAL CONCEPTO: Consiste en la resección de la vulva y del tejido inguinal. Este procedimiento se practica habitualmente en un intento para curar el cáncer de vulva debido a que la enfermedad metastatiza muy temprano en su curso, la cadena linfática que drena la vulva debe extirparse a través de incisiones inguinales. OBJETIVO: Extirpar tejido dañado y vasos linfáticos para evitar la propagación del cáncer a distancia y curarlo. PASOS PRINCIPALES: 1. incisión de piel similar a la de la vulvectomia simple. 2. resección en bloque de tejido. 3. abordaje de ambas ingles y remoción de los ganglios linfáticos. 4. cierre de la herida. DESCRIPCIÓN La técnica empleada para este procedimiento es la misma que para la vulvectomia simple. La principal diferencia entre ambos procedimientos consiste en la extirpación bilateral de los ganglios linfáticos inguinales, para lo cual se requiere tres incisiones por separado. Con la paciente ubicada en la posición de Litotomia, el cirujano practica una vulvectomia simple. Luego se incide una o ambas regiones inguinales y se procede a la remoción de los ganglios linfáticos mediante disección aguda. Se clampean los vasos sangrantes y se ligan con sutura de seda o Dexón. Al término de la disección inguinal, los tejidos se cierran por planos. El cierran de la herida puede requerir un injerto de piel, según la cantidad de piel que quede luego de la disección. Se coloca drenaje de hemovac para
