FEBRASGO - Manual de Reprodução Humana

Manual de Orientação – Reprodução Humana

Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

Manual de Orientação Reprodução Humana 2011


FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana

Manual de Orientação

Reprodução Humana


Comissão Nacional Especializada em

Reprodução Humana

2011 1


Reprodução Humana

Manual de Orientação


DIRETORIA Presidente Nilson Roberto de Melo Secretário Executivo Francisco Eduardo Prota Secretária Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo José Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva

Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antônio Urbanetz

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Comissão Nacional Especializada em Reprodução Humana Presidente: José Gonçalves Franco Junior (SP) Vice-presidente: João Pedro Junqueira Caetano (MG) Secretário: Mário Cavagna (SP)

MEMBROS Regiões Nordeste Claudio Barros Leal Ribeiro (PE) Joaquim Roberto Costa Lopes (BA) Marcelo de Pontes Rocha (CE)

Sudeste José Roberto Erbolatto Gabiatti (SP) Marco Antonio Barreto Melo (MG) Newton Eduardo Busso (SP) Carlos Roberto Izzo (SP) Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)

Centro-Oeste Zelma Bernardes Costa (GO) Humberto Ikuo Shibasaki (MS)

Sul Álvaro Petracco (RS) Alessandro Gomes Schuffner (PR)

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ÍNDICE

Propedêutica da infertilidade conjugal................................... 11 Idade......................................................................................................................... 11 Hábitos e meio ambiente.......................................................................................... 12 Rotina mínima de investigação do casal infértil...................................................... 12 Avaliação do fator ovulatório................................................................................... 13 Fator cervical........................................................................................................... 14 Fator uterino............................................................................................................. 14 Fator tuboperitoneal................................................................................................. 15 Fator masculino: o homem subfértil............................................ 19 Diagnóstico.............................................................................................................. 19 Exame físico............................................................................................................. 19 Tratamento............................................................................................................... 23 Imunologia............................................................................................................... 23 Inseminação artificial............................................................................ 29 Indicações................................................................................................................ 30 Resultados................................................................................................................ 33 Comentários............................................................................................................. 34

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Avaliação da reserva ovariana.......................................................... 37 Métodos de avaliação............................................................................................... 37 Bases da estimulação farmacológica ovariana................... 43 Gonadotrofinas hipofisárias..................................................................................... 43 Estimulação farmacológica ovariana....................................................................... 44 Citrato de clomifeno................................................................................................ 44 Inibidores de aromatase........................................................................................... 45 Gonadotrofinas......................................................................................................... 46 A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante na estimulação ovariana....................................................................... 46 Supressão hipofisária nos protocolos de estimulação ovariana controlada: agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina.......................... 47 Protocolos de estimulação ovariana controlada e fertilização in vitro..................... 48 Protocolos de estimulação ovariana controlada para inseminação intrauterina....... 50 Indução da ovulação na síndrome do ovário policístico.......................................... 50 Complicações da estimulação farmacológica dos ovários....................................... 51 Fisiopatologia........................................................................................................... 52 Quadro clínico-laboratorial...................................................................................... 53 Prevenção................................................................................................................. 53 Tratamento............................................................................................................... 55 Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia.................................................................... 59 Fator masculino – Praticamente substituída pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides................................................................... 60 Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides . ................................................................................ 67 Aspectos históricos.................................................................................................. 67 Indicações da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides.............. 67

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Metodologia da injeção intracitoplasmática de espermatozoides............................ 69 Fatores prognósticos................................................................................................ 69 Doação de óvulos....................................................................................... 75 Criopreservação de embriões e gametas.................................... 81 Crioprotetores.......................................................................................................... 82 Procedimentos de congelamento e descongelamento.............................................. 82 Indicações da criopreservação de embriões . .......................................................... 83 Eficiência do processo de criopreservação de embriões ......................................... 84 Criopreservação de oócitos...................................................................................... 85 Criopreservação do sêmen....................................................................................... 85 Gestação múltipla e reprodução assistida.............................. 89 Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama................................................................................. 95 Ética em reprodução assistida........................................................ 103 Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso às técnicas de reprodução assistida........................................................................ 103 Doação de gametas................................................................................................ 104 Número de embriões transferidos.......................................................................... 105 Criopreservação de embriões................................................................................. 106 Diagnóstico genético pré-implantação................................................................... 106 Reprodução pós-morte........................................................................................... 107 Apêndice................................................................................................................ 107 Resolução CFM nº 1931/2009 – Código Ética Médica......................................... 111

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Capítulo 1

Propedêutica da infertilidade conjugal Conceitua-se infertilidade conjugal quando não ocorre gravidez em casal que mantenha relações sexuais frequentes sem proteção contraceptiva, pelo período de um ano. Portanto, normalmente a investigação do casal infértil inicia-se após pelo menos um ano de exposição sexual sem gravidez. A investigação antes de um ano se justifica em mulheres com mais de 35 anos, ciclos menstruais irregulares, história de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, cirurgias abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos. As causas da infertilidade podem ser femininas, masculinas ou mistas. As causas masculinas e sua investigação serão apresentadas no capítulo II. Com relação às causas femininas, há os fatores ovulatório, cervical, uterino, tuboperitoneal e a infertilidade sem causa aparente (ISCA). A propedêutica do fator feminino inicia-se com a anamnese e o exame físico. Na anamenese, revestem-de de importância a idade, o tempo de infertilidade, antecedentes menstruais, sexuais e obstétricos, além de antecedentes clínicos e cirúrgicos e da pesquisa dos hábitos e meio ambiente. A história clínica define a infertilidade como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez, mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos provocados ou infecção prévia genital são fundamentais para indicar uma investigação dirigida e urgente para o fator tubário. O exame físico geral, não se esquecendo da determinação de peso, altura e índice de massa corpórea, e o exame ginecológico completo são impositivos, com minucioso exame das mamas e aparelho genital.

Idade A idade da paciente infértil é uma das variáveis mais importantes. A fertilidade natural das mulheres parece decrescer com o tempo, iniciando uma queda aos 30 anos, que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos. Comumente, nos programas de fertilização in vitro (FIV), a idade da paciente é aceita como um fator prognóstico na taxa de gestações. Alguns centros de FIV não aceitam pacientes

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acima de 40 anos, em razão do declínio natural da fertilidade. A queda ocorreria pelos seguintes fatores: redução nas taxas de implantação, aumento nos índices de aborto espontâneo, resposta baixa ao processo de estimulação ovariana e diminuição da qualidade dos oócitos coletados. A taxa de abortamento espontâneo também se eleva com a idade da mulher. Dessa forma, deve-se considerar a idade um fator decisivo para agilizar o processo de investigação do casal infértil, assim como para introduzir as técnicas de reprodução assistida. Por isso, o ginecologista geral poderá, com menor velocidade, investigar e tratar um casal infértil cuja paciente esteja com menos de 30 anos, entretanto tal procedimento será incorreto naquelas com idade superior a 35 anos. O tempo de infertilidade também é fator prognóstico de grande importância, pois as possibilidades de sucesso no tratamento começam a declinar significativamente nos casais com cinco anos ou mais de infertilidade.

Hábitos e meio ambiente Na anamnese do casal infértil, uma avaliação de seus hábitos é indispensável. Estudos epidemiológicos nas últimas três décadas têm demonstrado que o tabagismo pode dificultar a fertilidade. Há vários trabalhos confirmando que os constituintes do cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários à reprodução, desde a oogênese até a implantação. Obrigatoriamente, na avaliação inicial do casal infértil o ginecologista deve executar uma cuidadosa história clínica, com especial enfoque nos antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores etc.). A infertilidade de causa tuboperitoneal se associa a atividade sexual precoce, número de parceiros, prática de sexo anal, história de aborto e doenças sexualmente transmissíveis. A cirurgia pélvica é o fator de risco mais importante para a infertilidade tubária. Na primeira consulta, o ato sexual será detalhadamente discutido e variações de posição serão aconselhadas, especialmente no caso da retroversão uterina (sexo na posição genopeitoral durante o período fértil).

Rotina mínima de investigação do casal infértil Os testes de diagnóstico em infertilidade podem se dividir em três grupos, de acordo com a relação entre um teste anormal e a infertilidade do casal. No primeiro grupo, os testes possuem relação direta com a ausência de gestações e são os seguintes: análise do sêmen, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia e avaliação laboratorial da ovulação. Em princípio, a fertilidade nessas situações não é corrigida sem tratamento. No segundo grupo, os testes não estão diretamente relacionados à

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Propedêutica da infertilidade conjugal

infertilidade, como o teste pós-coito, a pesquisa de anticorpos antiespermatozoide e o teste de penetração no muco cervical. Assim sendo, os resultados anormais desses testes comumente se relacionam a gestações obtidas sem uso de qualquer terapêutica. No terceiro grupo, os testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade, como a avaliação cronológica do endométrio, a correção da varicocele e o teste da clamídia, entre outros.

Avaliação do fator ovulatório A avaliação do fator ovulatório inicia-se com a anamnese. Uma mulher com menos de 35 anos, com ciclos menstruais eumenorreicos, não deverá apresentar problemas ovulatórios. Dentre os exames subsidiários, destacam-se: • dosagem dos níveis séricos de progesterona: costuma ser realizada no 21o dia do ciclo (em mulheres com ciclos de 28 a 30 dias). Valores acima de 3 ng/ml indicam provável ovulação e acima de 10 ng/ml, adequada fase lútea. • biópsia de endométrio: realizada na fase lútea, em torno do 21o dia do ciclo. A constatação histológica de endométrio secretor pressupõe níveis séricos adequados de progesterona e, portanto, ocorrência de ovulação. • monitoração ultrassonográfica do crescimento folicular: trata-se de avaliação, por meio de ultrassonografia transvaginal, do crescimento progressivo do folículo dominante até seu colapso (indicando rotura folicular) e observação da evolução endometrial em resposta aos crescentes níveis de estradiol. Deve-se iniciar a monitoração em torno do 8o dia do ciclo menstrual. • curva de temperatura basal: embora seja um método simples, baseado na ação termogênica da progesterona, não é considerado eficaz e perdeu espaço na moderna investigação do casal infértil. Quando há ciclos irregulares, destacando-se a oligomenorreia e mesmo a amenorreia, impõe-se a investigação endócrina, que se constitui nos seguintes exames: • avaliação dos níveis séricos de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e prolactina; • perfil androgênico, com dosagens de testosterona, androstenediona e sulfato de hidroepiandrosterona (S-DHEA); • avaliação da função tireoideana, dosando-se as concentrações séricas de TSH e T4 livre; • ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliação da morfologia ovariana.

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Em mulheres com idade mais avançada, em particular após os 40 anos, e também naquelas com história de má resposta à estimulação ovariana em tratamentos anteriores, torna-se necessária a avaliação da reserva ovariana, que, por sua importância, será motivo de abordagem no capítulo IV.

Fator cervical Os testes de avaliação da função cervical baseiam-se na interação entre os espermatozoides e o muco cervical. O primeiro deles foi descrito em 1868 por Marim Sims, sendo popularizado por Huhner no início do século XX. O teste de Sims-Huhner, ou teste pós-coito (TPC), ainda é o método mais comum usado na avaliação da função cervical. O TPC deve ser executado no período pré-ovulatório, sendo as características do muco cervical (volume, cristalização, filância e celularidade) fundamentais para determinar o dia correto do exame. Alterações nesses parâmetros representam insuficiência intrínseca do muco cervical, fato que certamente ocasionará um TPC anormal. O índice ultrassonográfico de, no mínimo, um folículo dominante, com diâmetro superior a 18 mm, pode ser usado como parâmetro na escolha da data correta para realizar TPC. Ainda hoje, a definição de TPC normal é motivo de discussão, apesar dos quase 200 anos que nos separam da descrição original do teste. Vários autores consideram um TPC normal quando se observa, num aumento de 400 vezes, um mínimo de cinco espermatozoides móveis e com progressão linear, após dez horas do ato sexual. Contudo, uma revisão de 11 estudos da literatura considerou como TPC normal aquele com apenas um espermatozoide móvel por campo. Embora haja controvérsias sobre a real validade do TPC, um teste normal pode sugerir uma atividade hormonal adequada no período pré-ovulatório, uma técnica sexual apropriada, uma provável ausência de alterações imunológicas no muco cervical, assim como um sêmen com características normais. Um teste anormal não indicaria uma barreira absoluta para a fertilidade, mas informa sobre uma possível diminuição na possibilidade de engravidar. Deve-se lembrar que a análise do fator cervical informa apenas sobre uma etapa da longa viagem que os espermatozoides executam dentro do trato genital da mulher.

Fator uterino Alterações na cavidade uterina podem representar dificuldades no fenômeno da implantação embrionária. Miomas, especialmente os submucosos, adenomiose, pólipos endometriais e malformações mullerianas, como útero bicorno ou septado, e sinéquias uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação. Os principais métodos de valiação da cavidade uterina são:

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• ultrassonografia transvaginal: exame atualmente obrigatório na propedêutica subsidiária da infertilidade, pode sugerir a presença de miomas, pólipos, adenomiose e malformações. • HSG: realizada com a introdução de contraste iodado através do canal cervical e subsequentes radiografias da cavidade uterina e tubas, é também obrigatória na propedêutica da infertilidade. Permite avaliar a cavidade uterina e a permeabilidade tubária, além de sinalizar possíveis alterações na motilidade das tubas. • histerossonografia: realiza-se ultrassonografia transvaginal com a infusão de solução salina na cavidade uterina, de modo a se evidenciar a presença de pólipos, miomas ou sinéquias. • histeroscopia: é a avaliação endoscópica da cavidade endometrial. Considerada o “padrão-ouro” na avaliação da cavidade uterina, é preconizada por alguns como obrigatória na pesquisa da infertilidade e antes da realização de técnicas de reprodução assistida. Entretanto, por ser exame invasivo, indica-se sua realização quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades na cavidade uterina e também na avaliação das falhas de implantação nos tratamentos com reprodução assistida. • ressonância magnética: trata-se de exame de alto custo e que ainda não tem indicação de rotina, embora possa ser útil na avaliação da adenomiose e das características dos miomas uterinos.

Fator tuboperitoneal Em mulheres, história de doença inflamatória pélvica, abortamentos, uso de dispositivo intrauterino, cirurgias abdominais e prenhez ectópica alerta o médico para a possibilidade de comprometimento das tubas e do peritônio pélvico. A obstrução das tubas impede a gestação, e o comprometimento de sua natural motilidade, promovido por aderências peritoneais, é fator que compromete significativamente a possibilidade de se obter uma gravidez. É importante verificar que metade das pacientes com alterações tubárias não tem antecedentes de quaisquer doenças; além disso, já foram descritas lesões tubárias de natureza virótica, fato que torna mais complicado o diagnóstico da etiopatogenia das lesões tubárias. A avaliação do fator tuboperitoneal é habitualmente feita pelos seguintes exames subsidiários: • HSG: exame inicial básico na avaliação do fator tubário, exceto nas pacientes com alergia ao contraste. Em geral, deve ser realizada entre o 7o e o 11o dia do ciclo menstrual e na ausência de sinais de infecção pélvica. Não se indica antibioticoterapia profilática durante a realização de HSG. Acredita-se que a chance

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de infecção após HSG é inferior a 1%. O número de chapas será o mais reduzido possível, sendo a administração do contraste efetuada por cânula metálica ou de sucção. Geralmente, um volume de 1 a 2 ml é mais que suficiente para preencher o útero e as trompas. • Laparoscopia: trata-se de procedimento invasivo que permite a visibilização direta da cavidade peritoneal e a realização de cromotubagem para determinar permeabilidade tubárea. Deve-se ressaltar que, atualmente, a laparoscopia deixou de ser apenas procedimento diagnóstico, sendo também realizado tratamento cirúrgico de eventuais alterações encontradas, como aderências e focos de endometriose. Vale lembrar que a endometriose, embora possa ser intensamente sugerida pela anamnese, exame físico, marcadores séricos e exames de imagem, ainda tem na laparoscopia o mais importante método diagnóstico e de estadiamento. Normalmente não se indica laparoscopia como rotina à mulher infértil, entretanto tal exame é capaz de fornecer mais subsídios sobre patologias tubárias e pélvicas e pode contribuir para a conduta subsequente. Em síntese, a propedêutica mínima do casal infértil deve contemplar os seguintes aspectos: • avaliação do fator masculino, cujo rastreamento inicial é o espermograma, como será abordado no capítulo VII. O TPC pode dar informações sobre o fator masculino, além da interação muco-sêmen; • avaliação do fator ovulatório, que pode ser feita por meio da simples anamnese ou, nas alterações menstruais, requer exames hormonais e avaliação da função tireoideana; • avaliação dos fatores uterino e tuboperitoneal, que exige, como propedêutica subsidiária mínima, a ultrassonografia pélvica e a HSG. A partir da propedêutica mínima, se necessário, alguns casais terão a investigação aprofundada. A avaliação da reserva ovariana terão suas indicações e métodos discutidos no capítulo IV.

Leituras suplementares 1.

Borges WC, Borges WP, Costa ZB. Propedêutica: fator feminino. In: Dzik A, Pereira DHM, Cavagna M, Amaral WN. Tratado de reprodução assistida. São Paulo: Segmento Farma; 2010. p. 37-48.

2.

Guid Oei S, Helmerhorst M, Keirse MJNC. When is the post-coital test normal? A critical appraisal. Hum Reprod. 1995;7:1711-4.

3.

Haadsma ML, Groen H, Fidler V, et al. The predictive value of ovarian reserve tests for spontaneous pregnancy in subfertile ovulatory women. Hum Reprod. 2008:23:1800-7.

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4.

Maheshwari A, Hamilton M, Bhattacharya S. Effect of female age on the diagnostic categories of infertility. Hum Reprod. 2008;23:538-42.

5.

Mohammad F, Laufer N, Simon A. Investigation of the infertile couples: should diagnostic laparoscopy be performed after normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of inknown origin? Hum Reprod. 2002;17:1-3.

6.

The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum Reprod. 2000;15:723-32.

7.

The ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. Hum Reprod Update. 2004;10:295-307.

8.

van den Eede B. Investigation and treatment of infertile couples: ESHRE guidelines for good clinical and laboratory practice. Hum Reprod. 1995; 10:1246-71.

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Capítulo 2

Fator masculino: o homem subfértil Em geral, um em cada seis casais tem problemas de infertilidade. A infertilidade masculina como causa primária, ou associada, ocorre em aproximadamente 50% desses casos. Dessa forma, a avaliação do fator masculino é obrigatória e definida pela análise da história clínica, do exame físico, da avaliação do sêmen e do perfil hormonal.

Diagnóstico A história clínica não deve apenas relatar os problemas médicos ou cirúrgicos, mas informar sobre hábitos sociais, aspectos referentes a atividade profissional e exposição a qualquer agente externo. Deve-se lembrar que a espermatogênese é sensível às doenças de uma forma geral, especialmente as acompanhadas por febre. Geralmente, os dados de história clínica se baseiam em estudos de fisiologia, bem como nos observacionais.

Exame físico No exame físico, observam-se obesidade, ginecomastia e caracteres sexuais secundários, especialmente a distribuição de pelos. O pênis pode revelar hipospadia, placas ou lesões venéreas. O exame avalia o testículo quanto a volume, consistência e irregularidades de contorno. Visto que 80% do volume testicular é determinado pela espermatogênese, a atrofia testicular está quase sempre associada a um decréscimo da produção espermática. A palpação do epidídimo pode revelar endurecimento, entumecimento ou nódulos, fato que poderá ser indicativo de infecção ou obstrução. A avaliação cuidadosa do ducto deferente é passo obrigatório no diagnóstico de sua atresia, injúria ou agenesia. Deve-se examinar os cordões espermáticos para confirmar o diagnóstico de varicocele. Por outro lado, o exame retal completa a investigação pela observação da presença de cistos, infecções ou de dilatação da vesícula seminal.

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Tabela 1. Aspectos fundamentais na história dos pacientes com infertilidade masculina Médica

Febre/doença sistêmica: diabete, câncer, infecção Doenças genéticas: fibrose cística, síndrome de Klinefelter Puberdade

Cirúrgica

Orquidopexia, criptorquidia Herniorrafia, trauma, torsão Cirurgia transuretral por problemas da próstata

Infertilidade

Gestações prévias Duração da infertilidade e tratamentos prévios

Sexual

Ereções; tempo e frequência das relações sexuais

Familiar

Criptorquidia, síndrome de Kartagener, hipospadia

Medicação

Cimetidina, espirolactona, alfabloqueadores

Social

Etanol, fumo, cocaína, maconha, esteroides anabólicos

Ocupacional

Exposição à radiação, calor, pesticidas, metais pesados, uso de celulares

Análise do sêmen Apesar de a análise do sêmen não ser um parâmetro definitivo da fertilidade, em caso de estar anormal, a probabilidade de engravidar em geral se encontra diminuída. Tradicionalmente, o diagnóstico deve ser realizado com o estudo de, no mínimo, duas amostras de sêmen, com abstinência sexual de dois a três dias porque os parâmetros do sêmen possuem grande variabilidade. O estabelecimento dos valores normais não é uma tarefa fácil. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como normal o esperma com concentração de 20 milhões de espermatozoides por ml, motilidade igual ou superior a 50% e morfologia igual a superior a 30%. Por outro lado, um estudo recente que comparou pacientes férteis com inférteis sugeriu um limiar normal para concentração de 48 milhões ou mais com 63% de motilidade. Recentemente, voltouse a discutir o tempo da espermatogênese. Tradicionalmente, acreditava-se que variava de 70 a 80 dias, porém novos dados sinalizam que o tempo total seria de aproxima-

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Fator masculino: o homem subfértil

damente 60 dias. Em geral, a análise do esperma informa sobre o fenômeno biológico do que teria ocorrido há 60 dias. Além disso, a morfologia dos espermatozoides teria uma melhor correlação com a capacidade de fertilização dos óvulos in vivo e também in vitro, diferenciando sêmen com normal ou anormal poder de fertilidade.

Avaliação hormonal As indicações para uma análise hormonal em homens se restringem as seguintes situações: • concentração espermática inferior ou igual a 5 milhões de espermatozoides; • disfunção erétil; • sinais ou sintomas clínicos de testosterona baixa. Habitualmente, os hormônios solicitados são os seguintes: FSH, testosterona (total e livre) e prolactina. Enquanto se pode detectar endocrinopatia em menos de 10% dos homens inférteis, apenas 2% deles poderiam portar alguma endocrinopatia de significado clínico.

Análise genética Tem-se detectado aumento de anormalidades genéticas como causa de infertilidade masculina. Habitualmente, deve-se avaliar os casos de concentrações espermáticas inferiores a 5 milhões de espermatozoides por ml. As deleções do cromossoma Y (microdeleções) ocorrem em 6% dos homens com oligozoospermias acentuadas e entre 13% e 15% nos casos de azoospermias. A deleção do gene DAZ é a mais comum. Além disso, 2% dos homens com concentrações baixas de espermatozoides e 15% a 20% daqueles com azoospermia possuem alterações do cariótipo (Tabela 2). Tabela 2. Indicações para solicitar testes genéticos a homens inférteis Análise do sêmen com 5 milhões de espermtozoides ou menos Suspeita familiar de síndrome genética do tipo Kallman, Klinefelter etc. Análise do esperma com azoospermia ou concentração baixa de espermatozoides e ausência de, no mínimo, um ducto deferente no exame físico (pesquisa de gene da fibrose cística) Azoospermia de qualquer tipo Planejamento para reprodução assistida (pesquisa de microdeleção do cromossomo Y; cariótipo)

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Obrigatoriamente, os testes genéticos são indicados a homens inférteis com fibrose cística (FC), especialmente diagnosticados por agenesia congênita dos ductos deferentes (ACDD). Recentemente, observou-se que homens com azoospermia obstrutiva associada a broncoectasias e sinusite crônica (síndrome de Young) apresentaram alta chance de portar mutações do gene da FC. Anticorpos antiespermatozoides Os anticorpos antiespermatozoides deveriam ser pesquisados nas situações em que ocorre elevada aglutinação entre os espermatozoides, astenozoospermia isolada, risco de infertilidade autoimune (torsão ou lesão testicular), vasectomia e biópsia testicular. O teste das microimunoesferas é o mais usado e mais de 50% dos espermatozoides ligados aos anticorpos definem um valor positivo. Em geral, esses níveis podem ocorrer entre 5% e 10% dos homens inférteis e a ligação dos anticorpos na cabeça dos espermatozoides poderia interferir na interação entre espermatozoide e óvulo, penetração e fertilização, enquanto a ligação na cauda afetaria o transporte dos espermatozoides no trato reprodutor feminino. Fragmentação do DNA A fragmentação do DNA pode alterar a fertilidade masculina. Do ponto de vista clínico, alguns trabalhos sugerem que o dano ao DNA dos espermatozoides ocorre de forma significativa no nível pós-testicular. O aumento da fragmentação do DNA dos espermatozoides se associa a níveis reduzidos de implantação e gravidez após FIV/injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IIE). Por outro lado, há indícios de que o aborto recorrente pode estar associado a níveis elevados de fragmentação do DNA no sêmen e o aumento da fragmentação de DNA no sêmen pode ser reduzido pelo tratamento com antioxidantes orais (vitaminas C e E, selênio etc.). A presença de leucócitos no sêmen costuma produzir ampla quantidade das chamadas substâncias oxidantes reativas (SORs), assim lesões da fragmentação DNA não podem ser descartadas. Por outro lado, sabe-se que os níveis da fragmentação de DNA são marcadamente diminuídos nos espermatozoides do testículo quando comparados aos espermatozoides do ejaculado. Ultrassonografia Indicada para avaliar a bolsa escrotal. O diagnóstico ultrassonográfico de varicocele subclínica é de valor duvidoso, pois sua correção não é acompanhada de me-

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lhora na qualidade espermática. Em casos de ACDD, a avaliação renal é obrigatória, pois há agenesia renal entre 10% e 25% dos casos com ausência do ducto deferente.

Tratamento Frequência e intervalo do coito/hábitos Geralmente, a frequência do ato sexual é indicada em dias alternados durante o período da ovulação. No período de tratamento da infertilidade, deve-se evitar exposição ao calor (sauna, banhos quentes), cocaína, maconha e ingesta excessiva de álcool.

Anormalidades no processo de ejaculação A hipospadia pode dificultar a deposição do esperma no colo uterino, complicando a obtenção de uma gravidez. A correção cirúrgica ou a inseminação artificial estão indicadas. A disfunção erétil frequentemente se associa à infertilidade. Em linhas gerais, orientações psicológicas sexuais, além do uso de medicações específicas (inibidores das fosfodiesterases), podem resolver o problema. A ejaculação retrógada de causa idiopática ou presente nos pacientes com diabetes mellitus resulta da incompetência de o pescoço da bexiga se fechar durante a ejaculação. Tal situação poderia ser tratada com simpatomiméticos e aproximadamente 30% dos pacientes respondem ao tratamento. Na falha do tratamento medicamentoso, os pacientes com ejaculação retrógada devem recorrer à inseminação artificial (coleta dos espermatozoides da urina alcalinizada) para solucionar problemas de infertilidade.

Medicamentos Diversas medicações podem ter efeitos gonadotóxicos. A tabela 3 apresenta uma lista de medicações que têm potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina. Por outro lado, por meio de vários mecanismos, esses fármacos podem afetar a fertilidade. Assim sendo, cetoconazol, espirolatona e álcool inibem a síntese de testosterona, enquanto a cimetidina é um antagonista dos andrógenos. Da mesma forma, maconha, heroína e opiáceos se relacionam a baixos níveis de testosterona. Ao contrário, certos pesticidas possuem atividade estrogênica.

Imunologia Os tratamentos preconizados em caso do diagnóstico de presença anormal de anticorpos contra os espermatozoides são os seguintes:

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• supressão com corticoides; • lavagem do esperma com subsequente inseminação intrauterina; • FIV ou IIE. Tabela 3. Fármacos com potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina Álcool

Agentes alquilantes

Alopurinol

Antipsicóticos

Aspirina

Cafeína

Bloqueador do canal de

Cimetidina

Ca++ Cocaína

Colchicina

Dibromocloropropano

Dietilestilbestrol

Chumbo

Lítio

Inibidores da monoaminoxidase

Maconha

Nicotina

Nitrofurantoína

Espirolactona

Sulfassalezina

Testosterona

Antidepressivos

O uso de corticoides possui nível de evidência baixo e o risco de necrose asséptica do quadril torna essa medicação de uso discutível. A inseminação artificial teria melhores resultados quando os anticorpos antiespermatozoides estivessem na cauda. FIV ou IIE seriam as técnicas mais indicadas.

Infecção do trato genital Os agentes que mais comumente são responsáveis pelas infecções genitais estão dispostos na tabela 4. A ligação entre infecções e infertilidade não é muito clara. Uma das hipóteses seria o incremento do número de leucócitos no sêmen, situação que provocaria aumento das chamadas substâncias oxigênio-reativas (ânions superóxidos, peróxido de hidrogênio e radicais hidroxila). Todos esses fatores poderiam levar ao dano de DNA dos espermatozoides. Geralmente, 83% dos homens inférteis têm cultura de esperma positiva, entretanto a relação desse achado com infertilidade não é evidente. Por outro lado, costuma-se solicitar cultura de esperma nas seguintes situações:

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• história de infecção do trato genital; • presença de mais de mil bactérias patogênicas /ml; • presença de mais de 1 milhão de leucócitos no sêmen. Tabela 4. Agentes que mais frequentemente causariam infecção genital masculina Neisseria gonorrhoeae

Citomegalovírus

Chlamydia trachomatis

Herpes simples II

Trichomonas vaginalis

Vírus do papiloma humano

Ureaplasma urealyticum

Escherichia coli

Hepatite B

Mycoplasma hominis

HIV

Estudos não controlados sugerem que o uso da antibioticoterapia poderia aumentar as taxas de gravidez, mas isso não está comprovado. Comumente, associa-se o uso de antioxidantes a antibióticos em casos de infecção.

Disfunção hormonal Em princípio, a correção das disfunções hormonais depende da anormalidade detectada. Habitualmente, a hiperprolactinemia, o hipotireoidismo, a hiperplasia congênita das suprarrenais e a síndrome de Kallman podem ser corrigíveis.

Varicocele Definida como a dilatação das veias do plexo pampiniforme, varicocele é a causa de correção cirúrgica mais comum na infertilidade masculina. É uma doença que se inicia na puberdade, sendo observada em 15% dos jovens saudáveis e também em 40% dos homens inférteis. O diagnóstico é fundamentalmente executado com o exame clínico. A razão pela qual a varicocele exerce um efeito deletério no nível testicular não é muito clara. Algumas hipóteses foram debatidas: • refluxo pela veia espermática de metabólitos de origem renal ou suprarrenal; • aumento da pressão hidrostática com refluxo de sangue aquecido em volta do testículo, com elevação da temperatura intratesticular e alteração na espermatogênese.

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Apesar da dificuldade em compreender o mecanismo fisiopatológico, há fortes indícios da ligação entre a presença de varicocele e a qualidade espermática diminuída. O reparo da varicocele poderia ser considerado na adolescência, na presença de larga dilatação venosa e discreta hipotrofia testicular e/ou orquialgia. Deve-se considerar varicelectomia em homens cujas esposas são jovens (com 35 anos ou menos) e sem problemas aparentes de infertilidade, em vez de procedimentos de técnicas de reprodução assistida (TRA), desde que a razão custo/benefício seja menor.

Processos obstrutivos do trato genital com correção cirúrgica A obstrução idiopática do epidídimo é uma causa incomum em homens. As causas de obstrução mais comuns se relacionam à presença de infecções. Obstrução do deferente no nível inguinal pode se ligar à sequela iatrogênica da herniorrafia com rede de polipropileno em monofilamento. A reação inflamatória pós-operatória pode resultar em fibrose, obstruindo o ducto deferente. A correção microcirúrgica pode resolver (vasovasostomia ou epididimovasostomia) o problema, caso contrário se indica punção aspirativa do epidídimo e IIE para solucionar o caso.

Obstrução congênita ou adquirida A FC é a mais comum doença autossômica recessiva, sendo causada por mutações do gene CFTR. A FC é uma doença grave associada a alterações do equilíbrio hidroeletrolítico, obstrução crônica do pulmão e infecções, além de insuficiência pancreática e infertilidade. Não se deve esquecer que 99% dos homens com CF possuem anormalidades do ducto mesonéfrico (ausência do ducto deferente, vesícula seminal ou ductos ejaculatórios). Habitualmente, a espermatogênese é normal. Por outro lado, um grupo de homens sem sinais clínicos de FC também pode apresentar anormalidades do trato reprodutivo, como ausência congênita do ducto deferente. Essa população é portadora de mutação para o gene da FC em 80% dos casos e malformações renais em 15% deles. Nas duas situações, a retirada de espermatozoides do epidídimo ou do testículo com posterior IIE constitui-se no tratamento básico para corrigir a infertilidade.

Quimioterapia As células germinativas do testículo são sensíveis aos agentes quimioterápicos. Quimioterápicos alquilantes (ciclofosfamida), clorambucil, procarbazina e vincristina são altamente tóxicos ao testículo. Por outro lado, as ações mutagênicas não

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parecem ser significativamente importantes para elevar a incidência de defeitos congênitos ou de doenças genéticas quando as lesões não foram definitivas e o casal conseguiu conceber. Homens azoospérmicos, após a quimioterapia, ainda teriam possibilidade de obter espermatozoides após biópsia testicular em aproximadamente 60% dos casos, podendo, dessa forma, engravidar sua parceira após IIE.


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Capítulo 3

Inseminação artificial Em 1870, John Hunter descreveu pela primeira vez a inseminação como a solução de um problema de infertilidade conjugal em que o esposo apresentava problema de hipospadia. Entretanto, até hoje o valor da inseminação artificial na correção da subfertilidade masculina ou feminina permanece em discussão. Teoricamente, a finalidade da inseminação artificial é facilitar a chegada dos espermatozoides às trompas em número adequado para fertilizar os oócitos e no tempo correto da rotura folicular (técnica de aproximação de gametas). Dessa forma, alguns problemas que causam infertilidade poderiam ser superados, como muco cervical de baixa qualidade, oligoastenozoospermia, defeitos nos mecanismos de ejaculação, presença de anticorpos antiespermatozoides e casos rotulados como ISCA. A aplicação da inseminação intrauterina (II) aumentou após o aprimoramento das técnicas de capacitação espermática para os processos de FIV. Essas técnicas retiram do esperma prostaglandinas, agentes infecciosos, proteínas antigênicas, além de leucócitos, células germinativas imaturas e espermatozoides imóveis. Tais mudanças diminuem as linfoquinas e citoquinas e reduzem a formação de radicais oxidantes, melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozoides. Em 2005, o Programa Europeu de monitoramento das técnicas de reprodução assistida relatou o uso de 129 mil ciclos de II com o esperma do marido e 21 mil ciclos com doação de esperma. Em mulheres com menos de 40 anos, a II produziu taxa de gravidez de 11% por ciclo e, em casos de doação de esperma, de 18,9%. A taxa de gestação gemelar em pacientes com menos de 40 anos foi de 11%. Apesar de a II ser amplamente utilizada, as evidências de efetividade na correção da infertilidade masculina são discretas. Steures et al. (2006) não verificaram benefícios com II em 253 casais com diagnóstico de infertilidade sem causa aparente. Apesar de haver inúmeros trabalhos publicados sobre II, ainda persistem discordâncias quanto aos benefícios dessa metodologia na correção dos problemas de infertilidade.

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Indicações Subfertilidade masculina Geralmente, nas alterações discretas das concentrações e da motilidade dos espermatozoides (oligoastenozoospermia), assim como nas do volume ejaculado (volume excessivo ou reduzido) e da viscosidade.

Fator cervical Nas situações de produção insuficiente do muco cervical, anormalidades anatômicas do colo uterino (estenoses etc.) e na presença de anticorpos antiespermatozoides no muco cervical.

Infertilidade sem causa aparente Casais HIV soro discordantes (marido HIV positivo) Pode-se obter gestação saudável pela II de esperma capacitado previamente e avaliado quanto à presença do vírus da imunodeficiência humana 1 (HIV-1) (PCR negativo no fluido seminal).

Preservação da fertilidade: armazenamento de esperma antes da quimioterapia Qualidade da amostra de esperma Não há um consenso sobre o limite inferior da concentração da amostra de espermatozoides móveis que deveria ser utilizado para II. Dessa forma, vários autores referem como limite inferior da concentração a presença de 3 milhões, 5 milhões ou mesmo 10 milhões de espermatozoides móveis por ml após o preparo da amostra. Momento da ovulação A determinação do momento da ovulação é um aspecto importante no controle do tratamento dos ciclos de II. Diversos autores acreditam que a perfeita avaliação do momento da ovulação seria a variável mais importante para o sucesso da II. Dessa forma, alguns protocolos são empregados para esse fim e a maioria baseia-se na avaliação do desenvolvimento folicular ovariana pelo ultrassom seriado.

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Inseminação artificial

Técnica de preparo da amostra para inseminação intrauterina Diferentes fatores podem alterar a qualidade da amostra de sêmen para II. Apesar de haver um número significativo de métodos de capacitação espermática, até hoje não é possível afirmar qual deles é o melhor. Por outro lado, ainda não se comprovou nenhum benefício real com a adição ao esperma de substâncias como pentoxifilina, calicreína, fluido folicular etc. Acredita-se que o grau de teratozoospermia presente na amostra de esperma pode negativamente afetar os resultados da II. Local da inseminação Em 1960, Eckerling descreveu como terapia da oligozoospermia a deposição de espermatozoides capacitados na região do colo uterino ou intrauterina. Teoricamente, a inseminação artificial do tipo cervical baseia sua utilização no conceito de que as modificações cíclicas dos esteroides ovarianos sobre o colo uterino criariam condições para seu papel como reservatório e sítio de capacitação dos espermatozoides, que periodicamente migrariam para a trompa. Ao contrário, as inseminações do tipo intrauterino ou tubário não conseguiriam manter esse fluxo. Entretanto, faltam evidências para confirmar a real importância dessa função cervical. As inseminações com espermatozoides capacitados por diferentes técnicas laboratoriais ganharam popularidade após 1978, especialmente a deposição intrauterina, chamada de perfusão tubária (alto volume). Também se tem preconizado o uso da perfusão tubária com injeção de alto volume da suspensão espermática (acima 2 ml) e, até o momento, não se encontraram diferenças com II de baixo volume. Número de inseminações Outro ponto de discordância na literatura é o número de inseminações por ciclo. Teoricamente, o processo de ovulação em ciclos estimulados poderia ocorrer em diferentes momentos (poliovulação), sendo esperado um aumento das possibilidades de concepção com o uso de duas inseminações com intervalos diferentes. Alguns autores relataram melhores resultados com duas inseminações consecutivas por ciclo, entretanto outros não referiram benefícios com essa conduta. Protocolo do programa de inseminação intrauterina Um casal infértil deveria realizar, antes da sua inclusão num programa de II, os seguintes exames: • análise espermática completa; • TPC; • testes de avaliação da integridade tubária (HSG e/ou laparoscopia).

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Realiza-se estimulação ovariana para II com gonadotrofinas na dose de 75 UI a 150 UI (a seleção da dose inicial depende do peso, idade da paciente, antecedentes da síndrome dos ovários policísticos) aplicada com intervalos de 48 horas, tendo início no terceiro dia do ciclo menstrual. Em geral, procura-se obter dois folículos ovarianos como resposta ideal. A dose de gonadotrofinas necessária para cada paciente é cuidadosamente avaliada pelo seguimento do desenvolvimento folicular por meio de ultrassonografia vaginal seriada. Habitualmente, não se costuma dosar estradiol plasmático no controle do processo ovulatório. Uma dose de 250 µg de gonadotrofina coriônica humana (hCG) recombinante será administrada quando um ou dois folículos apresentarem diâmetro maior que 17 mm. Em geral, realizam-se duas inseminações por ciclo entre 36 e 38 horas após o emprego da hCG. O material inseminado costuma ter um volume de 0,5 ml, suficiente para caracterizar uma inseminação como do tipo tubouterina. Geralmente, três ciclos de II são realizados. Todo o manuseio de sêmen deve ser executado com material asséptico. Além disso, deve-se observar, na amostra original, a existência de bactérias (ideal: ausência) ou leucócitos (ideal: número inferior a 1 milhão no aumento de 400 vezes). A incidência de infecção pélvica após II é rara e poucos serviços utilizam antibioticoterapia profilática. Habitualmente, a manutenção da fase lútea é realizada após a rotura follicular com progesterona micronizada via vaginal 400 mg/dia, ou gel na dose de 90 mg/dia durante 14 dias, ou hCG com três doses de 1.500 UI (Quadro 1). Quadro 1. Protocolo sugerido para II I. Homem 1. > 3 x 106 espermatozoides móveis após capacitação 2. Morfologia > 5% de formas normais (Kruger et al.) 3. Ausência de infecção seminal II. Mulher 1. Exame ginecológico normal 2. Pelo menos uma trompa permeável 3. Ciclos estimulados: gonadotrofinas (FSH recombinante ou gonadotrofina menopáusica humana [hMG]/citrato de clomifeno [CC] em baixas condições socioeconômicas) 4. Inseminação: duas, realizadas 24 horas e 36 a 38 horas após hCG 5. Volume inseminado: 0,5 ml na região fúndica do útero 6. Manutenção da fase lútea: progesterona ou hCG 7. Número de ciclos de inseminações: 3

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Resultados Inseminação intrauterina em ciclo natural Infertilidade sem causa aparente Em quatro importantes trabalhos de ISCA envolvendo 990 casais com a duração da infertilidade variando de 1,7 a 6,5 anos, observou-se uma diferença com relação às taxas de gravidez de 7% (IC 95%: 4 a 12) por casal e de 3% (IC 95%: 1 a 24) por ciclo com o uso da II em comparação com o controle. O efeito da II por ciclo é de significância marginal, fazendo que o protocolo preconizado deva sempre incluir três ciclos II para atingir um possível significado estatístico. Infertilidade masculina Na literatura, há apenas uma revisão sistemática comparando II versus coito programado (CP), ambos em ciclos naturais. A II não foi superior ao CP (OR: 5,3; IC 95%: 0,42 a 67).

Inseminação intrauterina em ciclos estimulados com citrato de clomifeno Infertilidade sem causa aparente Na literatura estão descritos apenas dois trabalhos comparando citrato de clomifeno (CC) com II versus CC apenas. Em ambos os estudos, não se observaram diferenças significativas quanto às taxas de gestação. Por outro lado, comparando-se CC + II versus II em ciclo natural, em um total de 26 pacientes não se verificaram diferenças significativas entre as taxas de gestação (OR: 3,8; IC 95%: 0,3 a 48). Além disso, ao se comparar CC + II versus CP em um total de 51 pacientes, obtiveram-se 11% de gravidezes em 73 ciclos de CC + II e 4% de gestações em 103 ciclos de CP. A diferença de 7% na taxa de gravidez não foi significativa (IC 95%: - 1 a 15). Infertilidade masculina e outras indicações Não há trabalhos descritos com CC + II nessas situações.

Inseminação intrauterina em ciclos estimulados por gonadotrofinas e outros O uso de FSH ou hMG possui o intuito teórico de produzir aumento no número de folículos e, consequentemente, um número maior de oócitos para fertilização.

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Em 2006, Verhulst et al. publicaram uma metanálise mostrando em pacientes com ISCA que a estimulação ovariana com gonadotrofinas + II apresentou taxas de crianças nascidas vivas significativamente maiores do que a II em ciclo natural (OR = 2,1; IC 95%; 1,2 a 3,5). Em 2007, outra metanálise que analisou 3.957 pacientes e 11 estudos aleatórios verificou que as taxas de gestação são significativamente superiores quando se empregam gonadotrofinas versus fármacos antiestrogênicos (7 estudos; n = 556; OR = 1,8; IC 95%; 1,2 a 2,7). Por outro lado, ao se comparar fármacos antiestrogênicos com inibidores da aromatase, não houve diferença significativa entre as taxas de gestação nos casos II (5 estudos; n = 313; OR = 1,2; IC 95%; 0,64 a 2,1). A mesma conclusão foi referida quando se compararam diferentes tipos de gonadotrofinas (9 estudos; n = 576). Além disso, a adição de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) agonista não apresentou nenhum benefício (4 estudos; n = 391; OR = 0,98; IC 95%; 0,6 a 1,6), ocasionando um maior número de gestações múltiplas. Com relação ao uso de antagonistas adicionados aos estímulos com gonadotrofinas, também não ocorreram benefícios em termos de gestação (OR = 1,5; IC 95%; 0,83 a 2,8). Dessa forma, quando as gonadotrofinas forem usadas, os protocolos com baixas dosagens são os preferidos. Entretanto, deve-se tomar cuidados especiais para evitar gestações múltiplas de ordem elevada, ou seja, suspender a estimulação ovariana em caso de o número de folículos iguais ou superiores a 16 mm ser superior a 2.

Comentários Antes de realizar FIV, deve-se indicar ciclos de II com estimulação ovariana discreta (preferencialmente com doses baixas de gonadotrofinas, ou com CC, em pacientes com dificuldades socioeconômicas), desde que as causas da infertilidade tenham sido previamente investigadas. Diferenças no preparo do esperma parecem não afetar de forma significativa o nível de sucesso. A II parece ser comprovadamente eficiente em pacientes jovens com mais de três anos de infertilidade, mas seu sucesso está ligado a aumento das gestações múltiplas. Apesar de a II ser mais barata e menos agressiva, seus resultados são bem inferiores aos da FIV. Também se deve considerar a idade da mulher ao indicar II.


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Capítulo 4

Avaliação da reserva ovariana A reserva ovariana é determinada pela quantidade de folículos primordiais existentes nos ovários, levando-se em conta, igualmente, a qualidade dos oócitos. Ambos declinam com a idade, especialmente após os 35 anos. No fim da idade reprodutiva, os ovários começam a apresentar processos apoptóticos, redução da espessura do córtex, formação de cistos de inclusão em seu interior, redução do número de folículos, invaginação do seu epitélio de superfície, apagamento da linha entre a medula e o córtex, surgimento de fibrose e cicatrizes no estroma e alteração de vasos sanguíneos. Essas mudanças estruturais são expressas como alterações nos ciclos menstruais, no perfil endócrino e bioquímico e na diminuição da fertilidade. Mesmo antes do surgimento de alterações menstruais, a reserva ovariana já está em declínio, podendo levar a prejuízo na função reprodutiva.

Métodos de avaliação Idade A idade é o primeiro parâmetro a se considerar na determinação da reserva ovariana. Apesar de a maioria das mulheres atingir o período da menopausa aproximadamente aos 50 anos, a fertilidade começa a declinar de modo significativo mais de uma década antes. Uma mulher próxima ou no início da quinta década apresenta muitas desvantagens em relação à concepção, quando comparada a mulheres até os 35 anos, como maior risco de desenvolver síndromes hipertensivas gestacionais, diabetes gestacional, cromossomopatias (em especial, trissomias) ou mesmo maior dificuldade em levar uma gestação de um feto normal até o termo. Frequentemente, os mecanismos de regulação responsáveis pela montagem do fuso meiótico se encontram significativamente alterados em mulheres mais velhas, tanto no que diz respeito ao alinhamento de cromossomos quanto à matriz de microtúbulos que compõem esse fuso meiótico, levando à alta prevalência de aneuploidias. Tudo isso se traduz com um decréscimo no número de nascidos vivos em mulheres entre os 30 e 40 anos em comparação a mulheres mais jovens. O potencial de

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fertilidade primeiramente declina após os 30 anos, acentuando-se depois dos 35 e, ainda mais depois dos 38 anos, chegando a praticamente zero nos meados da quinta década. Estudos mostram que entre mulheres com níveis normais de FSH, a idade avançada é um importante fator negativo na predição da resposta ovariana à estimulação farmacológica.

Hormônio folículo-estimulante O FSH é uma glicoproteína sintetizada e secretada pela hipófise anterior sob o estímulo pulsátil do GnRH hipotalâmico e tem como principal função nas mulheres recrutar e promover o crescimento folicular. O nível sérico de FSH dosado entre o terceiro e o quinto dia do ciclo é o teste de rastreamento mais comum para avaliar a funcionalidade ovariana. O FSH é considerado dentro dos limites da normalidade quando tem seus níveis inferiores ou iguais a 15 UI/l, moderadamente elevados entre 15 UI/l e 24,9 UI/l e significantemente elevados quando iguais ou superiores a 25 UI/l, e as taxas de gestação são menores conforme seus níveis aumentam. Além disso, mesmo dentro da faixa de normalidade, uma grande variabilidade do FSH basal se traduz com a diminuição de oócitos e consequente baixa taxa de gestação. O LH também tem seus níveis aumentados cerca de três a quatro anos depois do FSH. Sugeriu-se a relação FSH/LH no terceiro dia do ciclo como um marcador preditivo da reserva ovariana em mulheres com concentrações normais de FSH basal. Relação FSH/LH superior a 3,6 se correlacionou à má resposta à estimulação ovariana. Já se documentou que o aumento dos níveis de FSH ocorre tardiamente em relação aos eventos associados ao envelhecimento gonadal, o que pode não proporcionar uma ideia exata da condição ovariana. Por serem marcadores indiretos da reserva ovariana, a idade e os níveis de FSH possuem baixa sensibilidade no prognóstico de resposta ovariana em FIV. Ao utilizar apenas FSH basal, um considerável número de pacientes será avaliado com pouca acurácia em relação ao seu potencial de resposta ao estímulo.

Estradiol Pode-se utilizar o nível basal de estradiol (E2) para avaliar a reserva ovariana e, consequentemente, a resposta folicular ao estímulo com gonadotrofinas. O estradiol sérico, assim como o FSH, deve ser medido do terceiro ao quinto dia do ciclo menstrual e complementa a avaliação da reserva ovariana. Valores basais de E2 menores que 20 ou maiores que 80 pg/ml se relacionam ao aumento das taxas de cancelamento de ciclos. No entanto, se não houver cancelamento do ciclo, parece não haver diferenças nas taxas de gravidez e nascidos vivos. A determinação dos níveis séricos basais de E2 é método complementar à dosagem de FSH, devendo ser solicitada com este.

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Avaliação da reserva ovariana

Ultrassonografia Outro método preditivo de resposta ovariana é o estudo ultrassonográfico do ovário, que inclui a contagem dos folículos antrais e o volume ovariano. Essa contagem se mostrou mais fidedigna que a idade e a dosagem de FSH. A contagem de folículos antrais basais menor que quatro relaciona-se a mau prognóstico em termos de gestação, e valores inferiores a dez folículos já traduzem diminuição da reserva ovariana. Entretanto, esse método de avaliar a reserva ovariana é operador-dependente e nem todos os ultrassonografistas encontram-se na mesma curva de aprendizado. Como desvantagem, muitas vezes não há consistência na interpretação de exames realizados em uma mesma paciente. Além disso, esse método também não é adequado à predição de resposta ovariana em pacientes com reduzidas chances de gestação. Em relação ao volume ovariano, uma medida basal menor que 2 cm3 se associou, em mulheres submetidas à estimulação ovariana, a maiores taxas de cancelamento de ciclos e baixas taxas de gravidez nos ciclos não cancelados. No entanto, o valor preditivo do volume ovariano na identificação de baixas respondedoras é claramente inferior quando comparado à contagem dos folículos antrais basais, método esse que deve ser o de escolha quando se deseja estimar ultrassonograficamente a reserva ovariana antes de FIV.

Inibina B A inibina B é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa de folículos antrais, a qual exerce feedback negativo na hipófise, diminuindo a produção de FSH. Com a diminuição da quantidade de folículos antrais que ocorre no envelhecimento, há concomitantemente queda de inibina B e consequente aumento de FSH. Esse é um marcador direto da reserva ovariana. A queda dos níveis de inibina B indica diminuição da função ovariana, correlacionando-se também com a resposta à estimulação ovariana. Valores abaixo de 45 pg/ml se relacionam a altos níveis de FSH, baixas taxas de gravidez e resposta inadequada à estimulação.

Teste do citrato de clomifeno O CC, um derivado do trifeniletileno, é um estrogênio não esteroide que possui um efeito estrogênico fraco, ocupando os receptores para esse hormônio no hipotálamo e hipófise, bloqueando consequentemente o feedback negativo dos estrogênios, induzindo, então, a liberação de GnRH e gonadotrofinas. O teste do citrato de clomifeno (TCC) consiste na administração de 100 mg/dia de CC, do terceiro ao sétimo dia do ciclo, com avaliação do FSH no terceiro e décimo dias. A soma dos valores de FSH obtidos superior a 26 mUI/ ml indica comprometimento da reserva ovariana.

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Teste de reserva ovariana com hormônio folículo-estimulante exógeno (EFORT) Tal teste consiste em aferir os níveis plasmáticos basais de E2 e FSH, seguido da administração intramuscular de 300 UI de FSH purificado no terceiro dia do ciclo. Após 24 horas, afere-se novamente o E2. Para a interpretação do EFORT, considerase o FSH basal e o aumento obtido nos níveis de E2 após o estímulo. Um FSH basal maior que 11m UI/ml e/ou uma variação de E2 menor que 30 pg/ml são considerados de mau prognóstico.

Hormônio antimülleriano Codificado por um gene situado no braço curto do cromossomo 19, o hormônio antimülleriano (HA), ou, ainda, fator inibitório mülleriano (FIM) ou substância inibitória mülleriana (SIM), é uma glicoproteína de 560 aminoácidos pertencente à superfamília do fator de crescimento transformador. A produção de HA é muito baixa no nascimento e atinge seu nível máximo após a puberdade. Na fase adulta, o HA continua a ser sintetizado até sua progressiva diminuição, acompanhando o decréscimo da reserva folicular, podendo ser indetectável na menopausa. Ao contrário da maioria dos marcadores de reserva folicular, o HA tem produção exclusiva pelo ovário. Tal fato pode ser comprovado em estudos nos quais o HA permanece em circulação por apenas três a cinco dias após ooforectomia em mulheres na menacma. O HA é produzido quase exclusivamente pelas células da granulosa de folículos pré-antrais e pequenos folículos antrais, até que esses folículos se diferenciem o suficiente para adquirir a capacidade de se tornar dominantes, mas sua produção, embora em níveis muito baixos, já pode ser detectada em folículos primários. Até o tamanho folicular de 12 mm, o HA é secretado até três vezes mais que folículos maiores que 15 mm. Os níveis séricos de HA variam ao longo da vida da mulher. Logo depois do nascimento, seus níveis estão muito baixos, aumentando levemente perto dos 2 a 4 anos de idade. Passam a ser mensuráveis durante a puberdade e, na menopausa, são praticamente indetectáveis. Durante a vida reprodutiva, suas medidas séricas têm muito pouca ou nenhuma variação durante as fases do ciclo menstrual. O HA pode estar entre os marcadores mais precoces da diminuição da função ovariana, em contraste com os níveis séricos de FSH, que só irão sofrer aumento expressivo quando os ciclos menstruais forem irregulares. Valores inferiores ou iguais a 1,26 ng/ml de HA são altamente preditivos de baixa reserva ovariana e, consequentemente, de menor resposta à estimulação ovariana. Os níveis de HA não são úteis somente para prever as más respondedoras ao estímulo ovariano com gonadotrofinas e taxas de cancelamento de ciclo, mas são também indicativos de excesso de resposta e da síndrome da hiperestimulação ovariana.

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Avaliação da reserva ovariana


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Capítulo 5

Bases da estimulação farmacológica ovariana

Gonadotrofinas hipofisárias No ciclo ovariano normal, as duas gonadotrofinas hipofisárias – o FSH e o LH – atuam sinergicamente, promovendo o desenvolvimento folicular e a síntese de estradiol, além de determinar a rotura folicular e a ovulação. Inicialmente, o FSH atua em uma coorte de folículos, promovendo crescimento folicular, transcrição de genes que codificam fatores de crescimento, atividade da aromatase nas células granulosas, formação de receptores de LH na membrana das granulosas e síntese de estradiol. A secreção de estradiol depende da ação de ambas as gonadotrofinas, de acordo com a teoria das duas células. O LH promove a síntese de androgênios nas células da teca; esses hormônios atuam como substratos para a aromatização e a consequente secreção de estradiol, que ocorre nas células granulosas sob a influência do FSH. Os androgênios também podem agir, em folículos pequenos, como fatores de crescimento, além de participar dos processos de apoptose e atresia folicular por meio de ações autócrina e parácrina. No início do desenvolvimento folicular, encontram-se receptores de LH apenas nas células da teca; na fase folicular média, quando os folículos atingem um diâmetro de 10 a 11 mm, as células granulosas adquirem receptores para o LH. Tal fato pode ser relevante na seleção do folículo dominante, que continua seu desenvolvimento mesmo com a queda dos níveis de FSH na fase folicular média. A aquisição de responsividade ao LH pelas células da granulosa protege o folículo em desenvolvimento da queda de FSH. O folículo destinado à dominância aumenta sua sensibilidade ao FSH, mantendo a capacidade de aromatização mesmo com níveis diminuídos desse hormônio. O surgimento de receptores de LH nas células granulosas depende da ação conjunta do FSH e do estradiol. O FSH atua, também, por meio da síntese de fatores que impedem a degradação dos receptores de LH.

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Estimulação farmacológica ovariana A estimulação farmacológica da ovulação tem papel fundamental na medicina reprodutiva, tanto em distúrbios ovulatórios como na indução do desenvolvimento folicular múltiplo para procedimentos de reprodução assistida. No caso de pacientes anovulatórias, em que o objetivo é promover o fenômeno ovulatório por meio da monofoliculogênese, utiliza-se o termo “indução da ovulação”. Quando o objetivo é o desenvolvimento folicular múltiplo para TRA, seja em pacientes normo-ovulatórias ou não, emprega-se o termo “estimulação ovariana controlada”. Praticamente todo tratamento clínico de infertilidade, mesmo em pacientes normo-ovulatórias, passa pela etapa da estimulação farmacológica dos ovários, seja simplesmente para programação de relação sexual como para TRA não invasivas (II) ou invasivas (FIV). A principal causa de anovulação na prática clínica diária é a síndrome dos ovários policísticos (SOP), que se enquadra na anovulação do tipo II da OMS (anovulação por disfunção hipotálamo-hipofisária). A estimulação farmacológica dos ovários pode ser realizada com medicações orais, como CC e inibidores de aromatase, ou por meio das gonadotrofinas injetáveis, como FSH recombinante, LH recombinante, hMG altamente purificado (que contém FSH e LH) e também hCG, recombinante ou urinária, utilizada principalmente para desencadear maturação folicular final e ovulação.

Monitoração A monitoração ultrassonográfica da estimulação farmacológica ovariana, empregada para quaisquer indicações, é impositiva tanto para confirmar a eficácia do tratamento quanto para prevenir complicações, como a síndrome da hiperestimulação ovariana e a gravidez múltipla.

Citrato de clomifeno Possui estrutura semelhante à dos estrógenos, fato que permite sua captação e ligação aos receptores estrogênicos. Dessa forma, o eixo hipotálamohipofisário recebe a falsa informação de que o nível estrogênico endógeno está baixo e o mecanismo neuroendócrino é ativado. Na verdade, o CC funciona como um bloqueador hipotalâmico ou hipofisário, o que desencadeia aumento de gonadorrelinas e subsequente liberação de FSH e LH. O processo de desenvolvimento da maturação folicular induzida pelo CC apresenta aspectos hormonais e morfológicos semelhantes ao mecanismo normal de ovulação. O CC

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não possui ação progestacional, androgênica ou antiandrogênica. Da mesma forma, não produz alteração tireoidiana ou suprarrenal. As melhores respostas na indução da ovulação obtidas com CC ocorrem nas pacientes que apresentam sangramento com o uso de progesterona. As disfunções hipotalâmicas com nível estrogênico normal e a doença dos ovários policísticos mostram excelentes índices de ovulação que nem sempre acompanham os de gestação. No caso de alterações hepáticas, o emprego do CC deve ser cuidadosamente avaliado. Por outro lado, apesar da evidente ação antiestrogênica do CC, modificações significativas no muco cervical ocorrem em apenas 15% dos casos. Deve-se observar que a maior incidência de gestações ocorre nos primeiros três ciclos de tratamento (85%). Habitualmente, o tratamento com CC inicia-se do segundo ao quinto dia do sangramento menstrual espontâneo ou induzido pela progesterona. A dose usual é de 50 a 100 mg por dia durante cinco dias, e a dose total, por ciclo, não deve ultrapassar 750 mg, de acordo com consenso patrocinado pela Sociedade Europeia de Reprodução Humana (SERH) e Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (SAMR). Embora o desencadeamento da ovulação com hCG não seja obrigatório, considera-se de boa norma administrá-la na presença de folículo igual ou superior a 20 mm, para maior controle do ciclo e otimização do tratamento. Emprega-se hCG urinária, na dose de 5.000 UI, ou o produto recombinante, na dose de 250 µg. Em pacientes com hirsutismo e níveis de sulfato de deidroepiandrosterona superiores a 3 ng/m, recomenda-se o emprego de dexametasona na dose de 0,5 mg por dia ao deitar, por um intervalo de 14 dias antes do uso de CC. Raramente, o emprego isolado de CC pode provocar hiperestimulação ovariana, exceto na ausência de controle do processo de desenvolvimento folicular pelo ultrassom. A taxa de gestação múltipla é de aproximadamente 10%.

Inibidores de aromatase Os inibidores de aromatase (IA), empregados clinicamente para o tratamento de câncer de mama com receptores positivos para estrogênios, mostraram-se capazes de estimular o processo ovulatório. A diminuição dos níveis circulantes de estradiol promovida pelos IA estimula a liberação de FSH pela hipófise, o que leva ao desenvolvimento folicular. Prefere-se, atualmente, utilizar os IA apenas na estimulação ovariana, com o objetivo de preservar a fertilidade em pacientes com câncer de mama, como se discutiu no capítulo IV.

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Gonadotrofinas Atualmente, as gonadotrofinas representam a principal modalidade terapêutica na indução da ovulação para a reprodução assistida e o tratamento da anovulação, assim como o hipogonadismo hipogonadotrópico (anovulação do grupo I da OMS) e a disfunção hipotálamo-hipofisária (anovulação do grupo II da OMS). As gonadotrofinas foram introduzidas no tratamento dos distúrbios ovulatórios em 1958, quando Gemzell et al. descreveram a primeira gravidez obtida com o emprego de gonadotrofinas extraídas da hipófise humana (hPG). Os riscos de contágio da doença de Creutzfeld-Jacobs retiraram a hPG do arsenal terapêutico da indução ovulatória. Lunenfeld et al., ao utilizarem gonadotrofinas obtidas da urina de mulheres menopausadas (hMG), obtiveram as primeiras gravidezes com esse tipo de tratamento. Por muitos anos, a hMG representou a preparação gonadotrópica mais importante nos tratamentos de indução da ovulação; é uma preparação que contém uma proporção FSH/LH de 75/75 UI por ampola. Atualmente, estão disponíveis para uso clínico as gonadotrofinas obtidas por tecnologia recombinante. O FSH recombinante (r-FSH) é altamente puro, não possui atividade de LH intrínseca e apresenta bioatividade altamente específica (> 10.000 UI/mg de proteína).

A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante na estimulação ovariana Embora ambas as gonadotrofinas sejam necessárias para o desenvolvimento folicular normal, o FSH é o hormônio que exerce o papel preponderante nos protocolos de estimulação ovariana. O papel do LH ainda é controverso, mas é fato bem documentado que embora o FSH isolado possa promover o desenvolvimento folicular, pequenas quantidades de LH são necessárias para produzir uma secreção adequada de estradiol e permitir a luteinização do folículo quando exposto à hCG. Em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico (anovulação do grupo I da OMS), obviamente o FSH e o LH são necessários conjuntamente para a indução da ovulação. Essas pacientes não apresentam concentrações endógenas de LH suficientes para promover esteroidogênese ovariana normal. A eficácia do r-FSH e do r-LH na indução da ovulação nessas mulheres foi estabelecida pelo Grupo Europeu de Estudo do LH Humano Recombinante8. Esse grupo mostrou que uma dose diária de 75 UI de r-LH é eficaz para promover desenvolvimento folicular adequado.

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Filicori et al. referiram que o emprego de preparações que contenham LH na estimulação ovariana diminui a duração do estímulo e o consumo de gonadotrofinas é menor. Além disso, há um menor desenvolvimento de folículos pequenos, que podem ser responsáveis por complicações como a síndrome da hiperestimulação ovariana. Esse fato pode se dever ao conceito do “teto” de LH (LH ceiling), de acordo com o qual o LH, a partir de uma certa concentração sérica, suprime a proliferação das granulosas e promove atresia dos folículos pequenos. A atividade de LH pode ser fornecida pela administração do LH recombinante (uma ampola = 75 UI), pelo emprego da hMG (uma ampola = 75 UI de FSH/75 UI de LH) ou pela utilização de baixa dose de hCG (200 UI ou 7,7 µg, obtidas por meio da diluição de uma ampola de hCG urinária ou recombinante). A partir da fase folicular média, quando o folículo atinge um diâmetro máximo de pelo menos 10 mm, as granulosas expressam receptores de LH e são por ele estimuladas, de modo que o folículo continua seu crescimento e desenvolvimento mesmo com baixas concentrações de FSH. Por outro lado, o emprego do LH desde o início da estimulação ovariana controlada (EOC) pode ser eficaz, pois fatores parácrinos produzidos nas células da teca estimuladas pelo LH podem modular a sensibilidade e a resposta das granulosas ao estímulo com FSH. Dessa forma, postula-se que há benefícios na utilização da atividade LH nos esquemas de EOC, especialmente nas pacientes más respondedoras ou com mais de 35 anos de idade, seja pelo emprego do LH recombinante, pela hMG ou pela baixa dose de hCG.

Supressão hipofisária nos protocolos de estimulação ovariana controlada: agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina Os níveis suprafisiológicos de estradiol consequentes à estimulação farmacológica do desenvolvimento folicular podem desencadear, prematuramente, a onda endógena de LH, observada normalmente na fase pré-ovulatória do ciclo ovariano. Esse fato é responsável pela luteinização precoce de cerca de 20% dos ciclos estimulados, quando não se bloqueia a atividade hipofisária, conforme demonstraram inicialmente Porter et al. em 1984. Esses autores realizaram supressão hipofisária com o uso de análogo agonista do GnRH (acetato de buserelina), para prevenir a liberação extemporânea de LH. A partir dessa época, os análogos agonistas constituem-se na forma mais utilizada de bloqueio nos protocolos de EOC. A admi-

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nistração contínua dos agonistas do GnRH, quer sob a forma de aplicação diária, quer de depósito, provoca uma secreção inicial aumentada de LH e FSH, fenômeno conhecido por flare-up, seguida, em um período de dez dias, por dessensibilização e internalização dos receptores hipofisários com consequente supressão da liberação das gonadotrofinas. A introdução dos análogos antagonistas do GnRH para o bloqueio hipofisário veio a oferecer um método mais rápido e prático para o controle da liberação endógena de LH. Os antagonistas não promovem secreção inicial de gonadotrofinas, realizando um bloqueio imediato. O mecanismo de ação consiste na competição direta pelo receptor hipofisário de GnRH. A administração dos antagonistas resulta em supressão dos níveis séricos de LH (cerca de 70%) e de FSH (cerca de 30%) de seis a oito horas. A introdução dos antagonistas trouxe novas discussões quanto à eficácia do procedimento e também sobre a necessidade do emprego de gonadotrofinas que contenham atividade LH, mormente quando o antagonista começa a ser administrado. Inicialmente, várias publicações relataram menores taxas de gravidez e implantação com o uso de antagonistas, porém outros estudos recentes não confirmam tais observações. Além disso, estudos comparativos entre o uso de agonistas e antagonistas registraram menor duração do estímulo com gonadotrofinas e menor dose total de FSH quando se empregam antagonistas.

Protocolos de estimulação ovariana controlada e fertilização in vitro Os protocolos mais comuns de estimulação ovariana podem ser assim esquematizados: • No chamado protocolo longo, inicia-se o bloqueio com análogo agonista do GnRH na fase lútea, sob a forma de depósito, administração diária por via subcutânea, ou nebulização intranasal, entre o 18o e o 22o dia do ciclo menstrual. O início do estímulo é realizado de 15 a 20 dias após o bloqueio, empregando-se de 150 a 300 UI de FSH recombinante, ao qual se pode associar 75 UI de LH recombinante; o estímulo também pode ser realizado com o uso de hMG urinária altamente purificada nas mesmas dosagens. A primeira ecografia para monitoração do ciclo é feita no oitavo dia de estímulo. A partir desse momento, monitora-se de acordo com o desenvolvimento folicular, até o desencadeamento da maturação folicular final, que é feito com a administração de hCG, na dose de 5.000 a 10.000 UI do produto urinário ou 250 µg do produto recombinante. A administração de hCG é

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feita, normalmente, quando há pelo menos três folículos com diâmetro igual ou superior a 17 mm. No chamado protocolo curto, ou esquema com flare-up, inicia-se a administração de análogo agonista no primeiro ou segundo dia do ciclo menstrual, e as gonadotrofinas são introduzidas no terceiro ou quarto dias, na dosagem de 150 a 300 UI de FSH recombinante ou hMG. A maturação folicular final é feita com hCG, de acordo com os critérios já apresentados. Esse esquema é mais utilizado no caso de más respondedoras à estimulação convencional com o protocolo longo. Quando são empregados os antagonistas do GnRH, aguarda-se o primeiro dia do ciclo menstrual da paciente, podendo ser utilizado bloqueio prévio com anticoncepcionais orais. Normalmente, inicia-se a estimulação com gonadotrofinas no segundo ou terceiro dias do ciclo, associando-se o antagonista no sexto dia de estimulação ou quando houver folículos de 13 a 14 mm de maior diâmetro. As dosagens e o modo de emprego das gonadotrofinas, bem como o desencadeamento da maturação folicular final, obedecem aos mesmos critérios referidos no protocolo longo com agonistas. Em mulheres jovens, com alto potencial reprodutivo, pode-se simplificar a estimulação ovariana, lançando-se mão do ciclo natural controlado ou ciclo minimamente estimulado. Nesse caso, haverá, normalmente, um único folículo, e a expectativa é que se obtenha apenas um oócito. As pacientes comparecem menstruadas ao serviço (primeiro ao terceiro dia) para ultrassonografia basal. O primeiro controle ecográfico é feito no oitavo dia do ciclo. Quando o folículo dominante atingir 14 mm, a paciente recebe o seguinte tratamento: • Antagonista do GnRH (Cetrorelix® ou Ganirelix®) 0,25 mg por via subcutânea, diariamente; • hMG ou FSH, 75 UI por via subcutânea, diariamente; • Ao se observar folículo igual ou superior a 17 mm em seu diâmetro máximo, administra-se uma injeção de 5.000 UI de hCG urinária ou 250 µg de hCG recombinante; • No dia da hCG, que é administrada à noite, ainda se efetua a administração do antagonista pela manhã. A aspiração folicular é realizada 35 a 36 horas após a hCG. A suplementação da fase lútea é etapa obrigatória nos ciclos de reprodução assistida de alta complexidade. Embora haja controvérsias se os estrogênios devam ser

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utilizados, a suplementação com progesterona é fundamental. Atualmente, preferese o emprego da progesterona natural micronizada, na dose de 600 a 800 mg/dia, ou do gel de progesterona a 8% (90 mg/dia), uma ou duas vezes ao dia, ambos administrados por via intravaginal. Deve-se evitar suplementação com hCG em pacientes com alta resposta às gonadotrofinas, em razão dos riscos da síndrome da hiperestimulação ovariana.

Protocolos de estimulação ovariana controlada para inseminação intrauterina Quando se estimula a ovulação para técnicas não invasivas, como a II e mesmo CP, objetiva-se o desenvolvimento ideal de dois folículos pré-ovulatórios. Os esquemas mais comuns utilizados para esse fim incluem o emprego isolado de CC, na dose de 100 mg diários a partir do terceiro dia do ciclo menstrual, durante cinco dias. Nesse caso, o desencadeamento da ovulação é feito com hCG na presença de folículo igual ou superior a 20 mm e a inseminação é realizada cerca de 36 horas após. A associação de CC e gonadotrofinas pode ser utilizada em TRA não invasivas. Empregam-se, por via oral, 100 mg de CC diariamente, a partir do terceiro dia do ciclo, por cinco dias. A partir do sexto dia do ciclo, administram-se, em dias alternados, 75 a 150 UI de FSH recombinante ou hMG, até que se observem folículos com diâmetro igual ou superior a 18 mm, quando então se utiliza hCG para desencadear a ovulação. Outro esquema que pode ser usado é a administração de recombinante FSH ou hMG na dose de 75 UI em dias alternados, a partir do segundo ou terceiro dias do ciclo, sendo hCG administrada com folículo igual ou superior a 18 mm. Normalmente, para as técnicas não invasivas, não se empregam análogos do GnRH para o bloqueio hipofisário. Se houver desenvolvimento de mais de três folículos com diâmetro máximo maior que 14 mm, o ciclo deverá ser cancelado ou convertido para FIV, pois os riscos de gravidez múltipla de alta ordem tornam-se inaceitáveis.

Indução da ovulação na síndrome do ovário policístico A SOP representa um desafio aos clínicos que atuam na área da medicina reprodutiva, pois muitas vezes as pacientes ou não respondem aos esquemas de indução da ovulação, ou, com o aumento das dosagens dos indutores ovulatórios, o fazem excessivamente, levando a riscos que obrigam o cancelamento do ciclo. As

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pacientes com SOP que desejam engravidar devem, inicialmente, receber orientações sobre o estilo de vida; se houver obesidade ou mesmo sobrepeso, a perda de peso seria a primeira medida a ser adotada. Algumas vezes, com a redução de 5% a 10% do peso corpóreo, os ciclos se tornam ovulatórios. Outros fatores importantes são a resistência periférica à insulina e a consequente hiperinsulinemia que essas pacientes apresentam. Discute-se o emprego de sensibilizadores da ação insulínica, como a metformina, como agentes coadjuvantes da indução ovulatória na SOP. A metformina é habitualmente empregada na dose de 850 mg, duas vezes ao dia. Embora o consenso SERH/SAMR recomende o uso da metformina apenas quando houver intolerância à glicose, há evidências que permitem seu emprego, concomitantemente ao indutor da ovulação, quando houver resistência periférica à insulina. Deve-se ressaltar que cerca de 90% de pacientes com SOP obesas apresentam resistência à insulina e hiperfunção de células beta do pâncreas, tornando justificável o emprego da metformina nesse grupo de pacientes. O consenso SERH/ SAMR concluiu que o CC é o fármaco de primeira escolha para induzir a ovulação na SOP, embora muitos trabalhos mostrem resultados superiores com gonadotrofinas injetáveis; nesse caso, porém, considera-se o custo significantemente menor do tratamento com CC. O modo de utilização do CC foi discutido anteriormente neste capítulo. CC promove a ovulação em 75% a 80% das pacientes com SOP, e a taxa de gravidez situa-se em torno de 20% por ciclo ovulatório. Nas pacientes que não apresentam ciclos ovulatórios com CC, indica-se o emprego das gonadotrofinas. Após sangramento menstrual espontâneo ou induzido, inicia-se a indução no segundo ou terceiro dias, com a dose inicial de 37,5 a 75 UI de FSH. Se em uma semana não se observar resposta (folículo > 10 mm), a dose poderá ser aumentada gradualmente, esquema conhecido por step up. A ovulação é desencadeada com folículo iguais ou superiores a 17 mm, pela administração de hCG urinária (5.000 UI) ou recombinante (250 µg). Deve-se avaliar medidas cirúrgicas, como cauterização laparoscópica dos ovários (drilling), em casos em que o tratamento clínico não apresenta resultados, considerando-se os riscos de aderências e diminuição da reserva ovariana.

Complicações da estimulação farmacológica dos ovários As principais complicações relacionadas à EOC são representadas pela síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO) e pela gravidez múltipla, que será abordada no capítulo X. Com raras exceções, a SHO é uma condição iatrogênica que ocorre em pacientes jovens e saudáveis e que põe em risco a vida delas. Deve-se tomar cui-

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dados especiais na estimulação ovariana das pacientes jovens com antecedentes de SOP e com grande número de folículos imaturos no momento de administrar hCG. Por ainda não se dispor de meios concretos para a reversão ou tratamento desse processo quando já estabelecido, a filosofia ideal é prevenir sua ocorrência. A falta de um controle rigoroso do processo de crescimento folicular é determinante para essa complicação. A SHO aparece após a administração de hCG em um ciclo estimulado e caracteriza-se por aumento do volume ovariano e da permeabilidade vascular, acarretando perda da fração proteica do compartimento intravascular. Não há uniformidade na classificação da SHO. Entretanto, três categorias são comumente observadas: leve, moderada e grave. A SHO pode-se dividir em três categorias e cinco graus: a) SHO leve: • Grau 1: distensão e desconforto abdominal; • Grau 2: náuseas, vômitos e/ou diarreia associada a aumento ovariano de 5 a 12 cm. b) SHO moderada: • Grau 3: forma leve acompanhada de sinais ultrassonográficos de ascite. c) SHO grave: • Grau 4: forma moderada acompanhada de ascite e/ou hidrotórax e dificulda des respiratórias; • Grau 5: mudanças no volume sanguíneo, hemocentração (hematócrito ≥ 55%, leucócitos > 25.000), anormalidades na coagulação, alteração da função renal com oligúria (creatinina > 1,6; clearance de creatinina < 50 ml por minuto). Em geral, baseando-se em critérios clínicos, a incidência de SHO leve varia de 8,4% a 23%, moderada entre 0,45% e 7% e a grave, de 0,56% a 2%.

Fisiopatologia Os princípios exatos da gênese da SHO não estão esclarecidos. Inicialmente, acreditou-se que os estrógenos desenvolveriam um papel fundamental no aumento da permeabilidade capilar, pois a SHO grave ocorre com alta incidência quando os níveis préovulatórias de estradiol são elevados. Entretanto, diversas substâncias poderiam estar envolvidas nesse processo, como histamina, prolactina, citoquinas, prostaglandinas e sistema renina-angiotensina-aldosterona. É de grande relevância o papel do fator de crescimento endotelial vascular (FCEV) no aumento da permeabilidade vascular, ponto

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crucial da SHO. O aumento da atividade inflamatória, propiciado pelos altos níveis de estradiol e pela administração do hCG, também pode estar envolvido no processo.

Quadro clínico-laboratorial As pacientes apresentam um grau variável de ganho de peso, desconforto e distensão abdominal e sintomas gastrintestinais como náuseas, vômitos e diarreia. Entretanto, observam-se também episódios de síncope e dispneia. Em geral, a avaliação clínica mostra hipotensão, taquicardia ou taquipneia. O abdômen pode estar marcadamente distendido e os ovários, palpáveis por via abdominal. Com a disponibilidade da ultrassonografia, avaliam-se melhor o tamanho ovariano e o grau da ascite. Deve-se considerar a possibilidade de formação de hidrotórax e hidropericárdio. Na maioria das pacientes, o quadro instala-se em aproximadamente duas semanas do uso de hCG. Geralmente, a SHO é um processo autolimitado nos ciclos em que não houve concepção, ou seja, os sintomas desaparecem após o fluxo menstrual, mas a regressão dos cistos ovarianos pode durar de 14 a 30 dias. Ocorrendo gravidez, o aumento ovariano pode persistir até a décima semana de gestação. As principais alterações laboratoriais na SHO são as seguintes: a) Alterações hematológicas: hemoconcentração (aumento da concentração de hemoglobina e hematócrito) com perda do fluido plasmático para o terceiro espaço. Comumente, o hematócrito apresenta boa correlação com a gravidade da síndrome no momento do primeiro exame. Além disso, modificações nos fatores de coagulação são frequentes, como aumento nas taxas do fator V, fibrinogênio e plaquetas. As alterações nos fatores de coagulação, quando combinadas com hemoconcentração, podem acarretar fenômenos tromboembólicos. b) Proteínas plasmáticas: a perda de proteínas e fluidos para o terceiro espaço ocasiona hipoproteinemia, especialmente de albumina. c) Função renal: ocorre redução da perfusão e filtração glomerular, com aumento na reabsorção proximal da ureia. A creatinina pode estar normal ou ligeiramente elevada. d) Balanço eletrolítico e equilíbrio ácido-básico: a retenção de água e sódio no túbulo proximal se encontra aumentada talvez pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Acidose metabólica e hipercalcemia são frequentes.

Prevenção Com raras exceções, a SHO é uma condição iatrogênica que ocorre em mulheres jovens e saudáveis e que põe em risco a vida dessas pacientes. Assim sendo,

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deve-se valorizar a variabilidade na resposta ovariana de cada paciente para doses idênticas de gonadotrofinas, inclusive de uma mesma paciente de um ciclo para outro. Por outro lado, há dados que sustentam o conceito de que a administração da hCG é fundamental para o desenvolvimento da SHO, provocando luteinização maciça dos folículos, com aumento da secreção de estrógenos e progesterona e formação de numerosos cistos luteínicos. Uma das soluções atuais em reprodução assistida (casos com estradiol ≥ 5.000 pg/ml) seria substituir o emprego de hCG por análogos agonistas de GnRH, provocando-se descarga endógena de LH. Essa situação seria aplicável apenas quando não se empregassem análogos agonistas de GnRH no bloqueio prévio da função ovariana, mas é factível quando o bloqueio é feito com análogos antagonistas. A hCG e o LH possuem em comum a mesma subunidade alfa, mas apresentam dois pontos diversos na sua atividade biológica. Primeiro, a hCG mostra uma meia-vida maior (mais de 24 horas) que a do LH (60 minutos), fato relacionado aos resíduos terminais de ácido siálico que interferem no metabolismo hepático da hCG e por apresentar uma cadeia longa de polissacarídeos que reduz sua filtração glomerular. Segundo, a afinidade da hCG pelos receptores ovarianos é superior à do LH. Assim sendo, a persistência no citoplasma da fração livre bioativa da hCG tem sido documentada por horas após uma simples injeção. Maior meia-vida, afinidade e interação com os receptores ovarianos, além de uma prolongada bioatividade intracelular, produziriam intensa luteinização de múltiplos folículos favorecendo a SHO após a utilização da hCG, ao passo que o LH endógeno ou exógeno, pela diferente atividade biológica, não acarretaria o mesmo fenômeno. O uso de albumina endovenosa (50 g) no ato de coleta dos oócitos pode evitar casos graves de SHO. Os mecanismos propostos para explicar essa ação da albumina seriam os seguintes: • aumento da pressão oncótica do plasma; • incremento da capacidade de o plasma se ligar aos esteroides sexuais. Ambas as ações poderiam prevenir a saída de fluido do espaço intravascular para a cavidade abdominal. Dessa forma, a utilização de albumina endovenosa no ato da aspiração folicular poderia ser útil em prevenir SHO nas pacientes de risco, embora não haja consenso sobre a real eficácia desse recurso. Atualmente, há indícios de que o emprego de agonistas da dopamina (bromocriptina, cabergolina) são capazes de prevenir a SHO grave. A bromocriptina, na dose de 2,5 mg, ou a cabergolina, na dose de 0,5 mg, por via oral, durante sete dias, foram utilizadas com eficácia. Na estimulação ovariana, a inversão da

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relação FSH/LH pode ser útil quando o desenvolvimento folicular é excessivo e os níveis de estradiol se elevam demasiadamente. Mantém-se a estimulação ovariana com doses mais altas de LH e diminui-se significativamente a dose de FSH, de modo a manter o crescimento dos folículos maiores e impedindo o desenvolvimento de folículos pequenos, contribuindo para uma melhor sincronia folicular. Uma opção comumente empregada é suspender a administração de gonadotrofinas por dois ou três dias, aguardando-se queda nos níveis de estradiol inferior a 3.000 pg/ml, para, então, desencadear a maturação folicular final com hCG. Essa técnica é conhecida por coasting. Deve-se ressaltar que o coasting realizado por mais de quatro dias diminui significativamente as taxas de implantação. Outra alternativa para evitar a SHO grave reside no congelamento dos embriões para transferência posterior.

Tratamento O tratamento da SHO é variável, mas os objetivos permanecem os mesmos: reequilíbrio hidroeletrolítico, prevenção dos acidentes tromboembólicos e tratamento das complicações, como ascite, hidrotórax, torção e ruptura ovariana. Atualmente, os regimes de tratamento são essencialmente clínicos, enquanto a cirurgia é reservada a complicações, como torção do ovário ou hemorragia intraperitoneal após a ruptura de um cisto ovariano. A SHO leve não requer tratamento, exceto repouso e acompanhamento médico para avaliar um possível agravamento do processo. Por outro lado, a SHO grave poderá necessitar de hospitalização e repouso total até a resolução da síndrome. A condição clínica da paciente será rigorosamente controlada, incluindo documentação dos sinais vitais, peso diário, circunferência abdominal e balanço hidroeletrolítico, com rigoroso controle da ingestão de líquidos e da diurese. A monitoração bioquímica inclui dosagens das proteínas plasmáticas e eletrólitos, estudo das funções hepática e renal, provas de coagulação e hemograma completo. A ultrassonografia será necessária para avaliar o tamanho dos ovários e a presença de ascite. Em face da hipovolemia, deve-se realizar adequada perfusão de solução isotônica ou de expansores do plasma com o intuito de restaurar o volume intravascular e preservar a função renal. O uso de diuréticos estaria indicado no caso de congestão pulmonar ou de oligúria, sempre associado à reparação parenteral, a fim de evitar agravamento da hipovolemia e da insuficiência renal funcional. Deve-se adaptar a dose de furosemida, caso por caso, para manter uma diurese

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correta. Em geral, preconiza-se uma dose de ataque de 40 mg, três vezes por dia. O uso de anticoagulantes é aconselhado para prevenir fenômenos tromboembólicos. Pode-se realizar aspiração da ascite por ultrassonografia vaginal, sendo a drenagem limitada a um volume máximo de 2.000 ml por punção, para evitar alteração exagerada do volume intravascular. A SHO crítica, situação na qual se tornam necessários controle de pressão venosa central, gasometria arterial e emprego de fármacos vasoativos para manutenção da perfusão tecidual, deve ser tratada em unidade de terapia intensiva.


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Capítulo 6

Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia

Em 25 de julho de 1978, teve início a era das TRA com o nascimento de Louise Brown, mediante o auxílio da FIV com subsequente transferência intrauterina de embriões (Steptoe e Edwards, 1978). Nos primórdios do seu desenvolvimento, a FIV visava a corrigir os problemas de infertilidade das mulheres com lesões tubárias. Entretanto, com a simplificação da técnica e a melhoria dos resultados, tornou-se evidente que seus horizontes poderiam ser estendidos a outras indicações, como as rotuladas como de infertilidade sem causa aparente, endometriose, fator masculino e imunológico etc. No momento, a indicação da FIV convencional para corrigir a subfertilidade masculina foi praticamente substituída pela injeção intracitoplasmática de espermatozoides (IIE). Uma análise da frequência do uso da IIE nos laboratórios ao redor do mundo evidencia que atualmente 70% dos procedimentos de reprodução assistida na Europa correspondem à IIE e 30%, à FIV. Em alguns países como Espanha e Turquia, a IIE é executada em mais de 80% dos casos. Por outro lado, ao se recomendar FIV, deve-se analisar as condições mínimas de aplicabilidade da técnica, que incluem a presença de pelo menos um ovário sensível aos esquemas de estimulação ovariana, um útero normal em termos de função, assim como uma amostra de sêmen que preencha os critérios mínimos de execução do procedimento.

Indicações Fator tubário As lesões irreversíveis das trompas são indicações absolutas de FIV (hidrossalpinges, ampolas tubárias aderidas etc.). Deve-se também lembrar que os resultados da FIV são melhores quando ocorre correção das hidrossalpinges por salpingectomia ou ligadura proximal da hidrossalpinge. Nessa situação, a intervenção por via laparoscopia ou microcirurgia aberta tem que ser discutida.

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Endometriose A endometriose é uma doença cuja etiologia e fisiopatologia ainda não estão completamente esclarecidas. Além disso, diminui a fertilidade proporcionalmente ao seu grau de severidade, entretanto torna-se difícil justificar a infertilidade na endometriose mínima. Os mecanismos propostos são vários, desde alterações anatômicas pélvicas que dificultam a captação e o transporte dos óvulos pela trompa até possível redução da receptividade endometrial, folículo luteinizado não roto (FLNR), produção de autoanticorpos e alterações na interação espermatozoide-oócito. Um fato importante é o pior prognóstico com as técnicas de reprodução assistida em pacientes com diagnóstico de endometriose graus III e IV (classificação da SAMR) quando comparado com o de outras causas de infertilidade. Nos casos de endometriose, alguns grupos têm preconizado bloqueio ovariano prolongado com análogo agonista de GnRH pelo período de três a seis meses antes da realização de FIV. Por outro lado, parece que o tratamento cirúrgico conservador da endometriose antes da FIV (três meses) eleva o tempo de estimulação ovariana e diminui o número de oócitos maduros obtidos, mas não afeta significativamente as taxas de implantação e gravidez. Entretanto, alguns autores defendem a cirurgia prévia especialmente na existência de endometriomas ovarianos. Esse ponto é controvertido, mas parece claro que se deve evitar repetidas intervenções cirúrgicas no ovário, especialmente se o objetivo principal é obter uma gravidez. Finalmente, existe uma discussão na literatura relacionada a se as repetidas estimulações ovarianas necessárias nos ciclos de FIV poderiam aumentar o risco de recorrência da endometriose, especialmente pelos níveis elevados de estrógenos. Essa hipótese parece não ser verdadeira.

Fator masculino – Praticamente substituída pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides Infertilidade sem causa aparente A ISCA rotula os casais cuja estudo diagnóstico não evidenciou nenhuma alteração. Geralmente, a II é um tratamento válido para esses casais. Em caso de fracasso, indica-se a técnica de FIV, entretanto alguns autores afirmam que a indicação de FIV deveria ser imediata sem o passo prévio da II. Sabe-se que a FIV é mais efetiva que a II, porém o custo é maior. Por outro lado, não se pode afirmar segundo evidências científicas que o tratamento de FIV seja a indicação primária para ISCA. Outros fatores devem ser discutidos como a idade (especialmente a da mulher), o tempo de duração da ISCA antes da decisão por II ou FIV. Geralmente, recomenda-se FIV a pacientes com 37 anos de idade ou mais e ISCA com duração superior a cinco anos.

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Fator imunológico Habitualmente, os anticorpos antiespermatozoides presentes no esperma podem ser retirados por métodos de capacitação espermática. Dessa forma, a II seria a técnica indicada, assim como quando há anticorpos antiespermatozoides no colo uterino. Entretanto, em caso de insucesso, após três tentativas de II, deve-se preconizar a técnica de FIV.

Preservação da fertilidade Pode-se utilizar FIV em pacientes com câncer que desejam preservar a fertilidade. O congelamento de embriões pode ser realizado antes do tratamento quimioterápico ou radioterápico, como tentativa de preservar a possibilidade de uma futura gestação.

Fertilização in vitro convencional O processo de FIV convencional consiste em quatro etapas distintas: • estimulação ovariana; • aspiração folicular; • processo de FIV em laboratório; • transferência de embriões para a cavidade uterina.

Estimulação ovariana As primeiras gestações obtidas com a técnica de FIV ocorreram após a captação ovular em ciclo natural. Entretanto, o ciclo natural apresenta algumas dificuldades, como a possibilidade de coleta de apenas um óvulo e a dificuldade em identificar o momento ovulatório. Somam-se a isso evidências de que um aumento progressivo das taxas de gestação possui uma relação direta com o número de óvulos obtidos e, consequentemente, dos embriões transferidos. A estimulação ovariana teve início com o CC e as gonadotrofinas. Em 1980, houve um relato da primeira gestação com o emprego dessas medicações. As gonadotrofinas, apesar de terem sido usadas por Steptoe e Edwards durante o fim da década de 1970, somente em 1981, com o grupo de Norfolk, tiveram espaço no esquema de estimulação ovariana (Jones et al., 1982). Atualmente, protocolos que utilizam esses fármacos, isolados ou associados, são procedimentos comuns nas diferentes unidades que trabalham com as TRA. Na metade da década de 1980, a maioria dos grupos utilizava os esquemas convencionais com CC, em doses diárias de 50 a

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100 mg, durante um período de cinco dias, tendo início na primeira fase do ciclo menstrual (quinto ao nono dia, segundo ao sexto dia ou em outra sequência). A principal gonadotrofina empregada era a hMG, composta de FSH (75 UI) e LH (75 UI), em doses entre uma e quatro ampolas diárias. No fim da década de 1980, a maioria dos centros empregava análogos agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH-a) associado à hMG nos protocolos de estimulação ovariana. Os análogos GnRH-a produzem elevação transitória na produção e liberação de gonadotrofinas, seguindo-se um bloqueio hipofisário com a manutenção do fármaco. Dessa forma, o ovário torna-se mais sensível ao emprego de hMG ou FSH. O GnRH-a é utilizado em protocolo curto ou longo. No curto, inicia-se seu uso no primeiro dia do ciclo menstrual, quando ocorre o efeito de flare-up (descarga inicial de gonadotrofinas) que potencializa a administração exógena de hMG ou FSH. No longo, o GnRH-a começa na metade da segunda fase do ciclo menstrual, mas sempre empregado por um tempo mínimo de 14 dias. Como principal vantagem, GnRH-a evita a liberação precoce de LH endógeno, fato que potencialmente acarretaria falhas no processo de fertilização dos oócitos em cultura. Por outro lado, diversos trabalhos têm destacado a importância do emprego de GnRH-a associado a hMG e/ou r-FSH como protocolo de rotina, ou de primeira escolha, para a estimulação ovariana em programas de FIV. No fim da década de 1990, teve início o uso de antagonistas do GnRH (GnRH-ant) que produzem imediata redução (em oito horas) das secreções de gonadotrofinas (FSH e LH) por um rápido bloqueio e desbloqueio nos receptores de GnRH. O bloqueio rápido previne o pico de LH. Atualmente, são administrados na fase folicular tardia, em dose única ou fixa (Cetrorelix® 3 mg) e múltipla ou flexível (Cetrorelix® ou Ganirelix® na dose de 0,25 mg por dia). Racionalmente, o uso por, no mínimo, cinco dias prévios de hMG ou r-FSH é obrigatório. Os GnRH-ant, quando comparados com os agonistas, costumam diminuir as doses de gonadotrofinas e a duração do processo de estimulação ovariana. Observou-se também significativa redução da incidência da SHO, tornando o protocolo com antagonistas mais indicado a pacientes com diagnóstico de SOP. No momento, as diferenças em termo de gestações em evolução e nascimento por transferência são semelhantes entre agonistas de segunda fase versus antagonistas flexíveis. Além disso, deve-se destacar que o bloqueio com GnRH-ant permite o uso de GnRH-a para desencadear o pico de LH e prevenir ainda mais a possibilidade da SHO. O crescimento folicular diário é acompanhado apenas por ultrassonografia e/ou dosagens hormonais de estradiol sérico. Geralmente, quando dois ou mais folículos atingem 17 mm ou mais, desencadeia-se o processo de maturação dos oócitos pela administração de hCG na dose de 5.000 a 10.000 UI ou r-HCG (250 µg), sendo programada a captação ovular após 34 a 36 horas.

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Coleta do gameta feminino Os oócitos são colhidos pela aspiração individual de cada folículo, por meio de agulhas especiais. A intervenção é realizada cerca de 26 a 28 horas da detecção do pico de LH endógeno (ciclo natural) ou de 34 a 36 horas após a injeção de hCG (ciclos estimulados). Em 1981, Lenz et al. usaram a ultrassonografia com guia para a agulha de punção, aspirando os folículos ovarianos por via percutânea e transvesical. Nessa ocasião, concluíram que as pacientes poderiam ser atendidas em regime ambulatorial, pois na maioria das vezes apenas sedação discreta e anestesia local eram suficientes para o processo de coleta dos oócitos. Além disso, a ultrassonografia foi empregada com sucesso nas situações de aderências pélvicas severas que, a princípio, contraindicavam o uso da laparoscopia. Naquela ocasião, os índices de recuperação dos oócitos oscilavam em torno de 60% por punção e não se observaram complicações graves no ato, exceto hematúria transitória em 10% das pacientes. Em 1983, Wikland et al. demonstraram que não ocorriam diferenças importantes entre a captação por laparoscopia (oócitos recuperados em 86,4%, fertilizados em 52% e transferência de embriões em 74% dos casos) e a executada por ultrassom (oócitos recuperados em 93%, fertilizados em 58% e transferência de embriões em 71% dos casos). Finalmente, a introdução da via vaginal tornou a ultrassonografia o método preferencial. A compressão do fundo de saco vaginal lateral e posterior pelo transdutor vaginal permite que a agulha de punção aproxime-se do ovário, o que aumenta a eficiência do processo de coleta. A punção vaginal apresenta poucas complicações, exceto discretas perdas sanguíneas de origem vaginal no pós-operatório imediato ou incomuns descrições de infecção pélvica pós-punção e hemorragias intra ou extraperitoniais.

Coleta e preparo do gameta masculino O esperma é coletado por masturbação (dois dias de abstinência sexual) em placa de cultura. Uma vez liquefeito, deve-se processá-lo segundo as técnicas de capacitação espermática. Após o preparo, determina-se a concentração dos espermatozoides móveis em progressão linear. Ajusta-se a concentração entre 1 e 2 milhões de espermatozoides móveis por ml, conservando-se o material na temperatura de 37ºC e na atmosfera de CO2 a 5%. Os oócitos são inseminados com 100 mil a 150 mil espermatozoides móveis por ml, após quatro a seis horas da coleta. Em casos de oligozoospermia moderada ou grave e/ou astenozoospermia, utiliza-se a técnica de IIE.

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Processo de fertilização in vitro em laboratório Os oócitos colhidos são imediatamente transferidos para os meios de cultura. Os meios de cultura são constituídos por íons em concentrações próximas às encontradas na trompa, substratos energéticos, albumina e água ultrapurificada. O tempo mostrou que as taxas de gravidez são independentes do meio de cultura utilizado, seja aquele produzido no laboratório, seja o preparado para pronto uso. A maturação dos oócitos guarda uma relação direta com o complexo coronacumulus. Durante o amadurecimento dos oócitos e a finalização do processo meiótico, o aglomerado de células de granulosa (cumulus) que os circunda sofre um processo de dispersão, fato que assume uma importância prática como indicador indireto da evolução morfológica da maturação. A maioria dos serviços adota um intervalo de quatro a oito horas após a coleta dos oócitos para realizar inseminação. A observação da fertilização ocorre com a análise dos pronúcleos que são formações elípticas e simétricas. Inicialmente, os pronúcleos estão afastados e progressivamente se aproximam até a fusão. Esse exame é importante para detectar o fenômeno de polispermia mediante a prevenção da transferência de embriões poliploides. A verificação dos pronúcleos ocorre após 18 horas do processo de inseminação dos oócitos. Os aspectos morfológicos dos embriões humanos cultivados in vitro poderão, dentro de certos limites no momento da transferência, prever o aparecimento ou não de gestação. A imagem referida como “normal” define os blastômeros como de forma ovoide, de igual tamanho e sem fragmentações citoplasmáticas. Entretanto, não é incomum o encontro de blastômeros desiguais, resultando em clivagens assimétricas, porém com o desenvolvimento de gravidez e concepto normal. Há uma boa correlação entre a qualidade dos embriões transferidos e a taxa de gravidez num programa de FIV, mas nem sempre isso é verdade. A micromanipulação dos embriões por meio de processo mecânico, químico ou laser, provocando uma abertura na região pelúcida, poderia aumentar as taxas de implantação embrionária.

Transferência de embriões A transferência embrionária em fase precoce (zigoto ou pronúcleos) encurtaria a exposição dos embriões às condições de cultura in vitro e seus possíveis efeitos deletérios. Por outro lado, a transferência em estádios mais avançados ficaria mais próxima dos eventos fisiológicos, pois, em curso natural, o embrião chega ao útero no estádio de divisão de 8 a 16 blastômeros. Habitualmente, os serviços de FIV procedem a transferência de um ou mais embriões em cerca de 48, 72 ou 120 horas do processo de captação dos oócitos. A maioria das transferências embrionárias uterinas é realizada com a paciente em decúbito dorsal e sem qualquer

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sedação. Por outro lado, seria aconselhável identificar com antecedência o catéter ideal para a transferência. Em geral, não há diferenças significativas quanto à eficiência dos diversos tipos de cateteres usados em FIV, exceto que os chamados “macios” teriam maior sucesso que os denominados “duros”. Assim sendo, medese a cavidade uterina em ciclos anteriores ao da captação e identifica-se qualquer dificuldade na passagem do cateter pelo canal cervical. Em princípio, deve-se evitar a manipulação do colo uterino durante esse processo. A dificuldade no ato da transferência embrionária pode alterar negativamente o índice de gravidez num programa de FIV. Uma questão importante no ato da transferência embrionária é a escolha do número ideal. Sabe-se que as chances de gravidez aumentam numa proporção direta ao número de embriões transferidos, mas adotando-se essa conduta, eleva-se a probabilidade do aparecimento de gestações múltiplas que tradicionalmente se associam a maiores morbidades fetal e maternal. A decisão sobre o número de embriões a serem transferidos deve considerar diversos fatores, como idade da paciente, qualidade dos embriões, quadro clínico, um programa de criopreservação de embriões de excelente qualidade e, principalmente, a opinião do casal infértil. Não se aconselha nenhuma atividade física nas primeiras 24 horas após a transferência embrionária e o ato sexual é suspenso até a determinação ou não da gravidez, apesar de cientificamente não haver evidências definitivas para essas condutas.

Manutenção da fase lútea No que diz respeito aos protocolos convencionais de estimulação ovariana com gonadotrofinas e/ou CC, a necessidade de suplementação da fase lútea é aconselhável. No caso do emprego de GnRH-a ou GnRH-ant, deve-se manter a fase lútea de forma obrigatória. Geralmente, os esquemas de suplementação baseiam-se na administração de progesterona, hCG ou na combinações dessas substâncias. Atualmente, a evidência mais referida na literatura é o uso da progesterona na forma vaginal ou injetável, sendo preferencialmente indicada nos casos de potencial risco de SHO. A progesterona vaginal é usada na dose variável de 400 mg a 800 mg por dia (forma micronizada) ou 90 mg a 180 mg (forma gel), sendo a injetável empregada na dose de 100 mg por dia, todas com início preferencial no dia da transferência embrionária e mantidas durante 14 dias até a confirmação da gravidez ou não. Em caso de gravidez, a progesterona costuma ser empregada de 6 a 12 semanas. Por sua vez, a hCG é aplicada nas doses de 1.500 UI a 2.000 UI no terceiro, quinto ou sétimo e décimo dias após a transferência dos embriões, mas é contraindicada em situações de risco da SHO.

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Análise dos resultados e futuras possibilidades Apesar das diversas formas de avaliação da eficiência das etapas que constituem o processo de FIV, na verdade os índices de gestação, especialmente o parto com o nascimento de pelo menos uma criança viva por ciclo de punção, é o parâmetro de melhor avaliação da eficência do processo de FIV. As taxas de parto por punção variam entre os diversos serviços de reprodução assistida entre 20% e 40%. Do ponto de vista obstétrico, os níveis de cesariana são altos (≥ 80%), motivados em parte pela alta taxa de gestação múltipla, apresentações pélvicas em pré-termo, má história reprodutiva ou mesmo idade materna avançada. Não há predominância de sexo entre os recém-nascidos e os índices de relação sexo masculino e feminino variam em gestação única de 1,00/1,00, gêmeos de 1,22/1,00 e triplos de 0,88/1,00. A taxa de recém-nascidos de baixo peso é elevada (34,8%), estando associada a multiparidade e prematuridade. A incidência de malformações fetais oscila em torno de 2% a 4%, porém não se detectaram anormalidades específicas, sejam cromossômicas ou não. Complicações obstétricas decorrentes da multiparidade, como prematuridade e baixo peso, também mostram maior frequência do que na população controle.

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Capítulo 7

Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides

Aspectos históricos Em 1988, Lanzendorf et al. descrevem pela primeira vez a técnica de IIE na espécie humana, com o relato da obtenção de pronúcleos após a microinjeção de 20 oócitos (taxa de fertilização de 35%). Inicialmente, esses oócitos apresentaram vesícula germinativa, sendo apenas submetidos à IIE quando liberaram o primeiro corpúsculo polar. Nesse trabalho, não houve transferência uterina dos pronúcleos formados. Em 1991, Ng et al. analisaram o emprego da IIE no tratamento de casos com oligoastenozoospermia severa. Um total de 38 oócitos em metáfase II foi microinseminado, obtendo-se taxa de fertilização de 10,5%, com lesão dos oócitos em 31,6% das vezes. Os pronúcleos obtidos foram transferidos para a trompa, porém não ocorreram gestações. Naquela ocasião, o autor desaconselhou o uso da IIE como terapia do fator masculino alterado de forma severa. Em 1992, Palermo et al. descreveram o emprego da IIE em 47 oócitos pré-ovulatórios (metáfase II), verificando que 38 permaneceram intactos após a microinjeção, fertilizaram 31 (taxa de fertilização de 66%) e foram transferidos para o útero 15 embriões. Obteve-se um total de quatro gestações após oito ciclos de tratamento (duas gestações únicas, uma gemelar e um aborto pré-clínico).

Indicações da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides A técnica de IIE é uma variedade da FIV que foi desenvolvida para solucionar os casos de infertilidade cuja etiologia é o fator masculino. Todavia, a indicação da IIE não se limitou apenas aos casos de fator masculino alterado,

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mas também começou a ser empregada em diversas situações clínicas e laboratoriais. Atualmente, a grande questão é o aumento exponencial da utilização da IIE (80% dos casos) em relação à FIV convencional (20% dos casos), sendo em alguns países a técnica laboratorial básica de um serviço de reprodução assistida. A IIE é utilizada com espermatozoides do ejaculado nas diversas situações de oligoastenoteratozoospermia, nos casos de falha total de fertilização em ciclo anterior, na presença de alta concentração de anticorpos antiespermatozoides, em pacientes com lesão da medula espinhal ou com ejaculação retrógada etc. A técnica de IIE também pode ser utilizada com espermatozoides do epidídimo nos casos de azoospermia obstrutiva (ausência bilateral congênita dos ductos deferentes, falha na vasovasostomia ou na obstrução inguinal dos ductos ejaculatórios de origem iatrogênica). Os espermatozoides do epidídimo podem ser obtidos por aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo (APEE) ou por microaspiração de espermatozoides do epidídimo (MEE). Entretanto, em alguns casos, a derradeira abordagem para encontrar espermatozoides seria o testículo, mediante punção aspirativa com agulha fina ou biópsia testicular (extração testicular de espermatozóides [ETE]). Além disso, a IIE pode ser aplicada com espermatozoides obtidos do testículo, em situações de intensa fibrose do epidídimo, ou nas situações de azoospermia não obstrutiva (parada da maturação testicular, aplasia parcial das células germinativas ou esclerose tubular). Geralmente, quando a presença de espermatozoides é positiva, há possibilidade de criopreservação do material excedente, seja do epidídimo, seja do testículo. Tal fato evitaria novos procedimento de punção ou biópsia que não são isentos de risco. Além disso, em casos de fator masculino, aproximadamente 90% dos casos de IIE são realizados com espermatozoides do ejaculado e 10%, com espermatozoides a fresco ou descongelados do epidídimo ou testículo. Por outro lado, surgiram novas indicações como a de fertilizar oócitos criopreservados, visto que o endurecimento da área pelúcida poderia dificultar a FIV convencional e, na situação do diagnóstico genético pré-implantação (doenças monogênicas/aneuploidias/monossomias etc.), em que as células da granulosa e/ou os espermatozoides grudados na área pelúcida poderiam propiciar contaminação do material genético no momento da biópsia dos blastômeros para o diagnóstico pela FISH ou para a determinar PCR. Essas técnicas permitem distinguir os embriões normais do ponto de vista genético dos anormais.

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Metodologia da injeção intracitoplasmática de espermatozoides A estimulação ovariana e a coleta de oócitos são similares ao processo de FIV convencional. Na maioria dos casos, utiliza-se uma combinação de análogos agonistas ou antagonistas com gonadotrofinas urinárias ou recombinantes. Habitualmente, o controle do desenvolvimento folicular é executado por ultrassonografia vaginal, sendo realizada administração de hCG ou r-hCG para a maturação oocitária final. Após a punção folicular por ultrassom vaginal, o líquido folicular é depositado em placas de cultura. Em seguida, os oócitos são identificados e seu complexo cumulus-corona, removido por exposição à hialuronidase e manuseio mecânico. Os oócitos desnudados são incubados até o momento da IIE. Apenas oócitos com o primeiro corpúsculo polar liberado (metáfase II) são injetados com os espermatozoides. A IIE é realizada em sistema com microscópio invertido e equipado com um sistema de lentes especiais e acoplado a um micromanipulador automático. Micropipetas especiais são utilizadas para fixar o oócito (diâmetro interno = 6 µm) e os espermatozoides imobilizados (PVP) são injetados por meio de microinjetores. Um espermatozoide morfologicamente normal é escolhido e imobilizado por passagens sucessivas na micropipeta e capturado por sucção para o procedimento. Alguns preconizam a quebra da cauda dos espermatozoides antes da sua injeção no ooplasma. O oócito deve ser delicadamente sugado com a micropipeta de fixação. O primeiro corpúsculo polar é posicionado na posição de 6 ou 12 horas e a micropipeta com o espermatozoide, introduzida horizontalmente na posição de três horas dentro do ooplasma. Uma delicadal sucção é aplicada cuidadosamente para quebrar o oolema e evidenciar a presença de ooplasma dentro da micropipeta, confirmando a deposição intracitoplasmática do espermatozoide (não na invaginação do oolema). A pipeta de IIE deve ser delicadamente removida e o oócito, liberado. Os oócitos são observados após 16 a 18 horas do procedimento, para verificar a presença ou não de pronúcleos. O processo de fertilização normal é definido pela formação de dois pronúcleos distintos, seguida do aparecimento de clivagem embrionária após 24 horas da fertilização. Um número ideal de embriões (análise caso a caso) é transferido após 48 horas, 72 horas ou 150 horas de cultura (período determinado de acordo com cada situação clínica), sendo os embriões excedentes criopreservados.

Fatores prognósticos Estimulação ovariana Ainda que o tratamento com IIE tenha atingido níveis satisfatórios de gestação, esse procedimento não está isento de riscos, além de gastos e tensão psicológica de nível significativo.

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Frequentemente, a resposta ovariana para os fármacos estimuladores do desenvolvimento folicular depende da reserva ovariana. Todos concordam que a reserva ovariana diminui com o aumento da idade e o prognóstico de gestação após IIE é favorável em pacientes com menos de 37 anos. Por outro lado, um prognóstico discreto de gestação se associa a pacientes com 40 anos de idade ou mais. Fica claro que exceções podem ocorrer e a idade é mais um fator preditivo da gravidez do que da resposta ovariana ao processo de estimulação. Os níveis circulantes de FSH se associam à menor atividade folicular e quanto maior o nível de FSH, menor o número de folículos ovarianos. Os níveis de FSH variam em função do ciclo menstrual, sendo sua avaliação ideal no tercdiro dia. Em geral, é difícil estabelecer o limite superior da normalidade dos níveis de FSH, pois os centros de reprodução possuem marcações diversas e talvez valores superiores a 12 mUI/ml sejam os mais aceitos. Por outro lado, o HA parece ser um bom marcador da reserva ovariana. Níveis superiores a 0,2 ng/ml se associam a um bom número de folículos ovarianos após a estimulação. Além disso, a contagem dos folículos antrais (2 a 10 mm), no terceiro dia do ciclo menstrual, fornece uma avaliação simples e precisa. Folículos antrais iguais ou superiores a 6 se relacionam à obtenção de um bom número de folículos durante a estimulação ovariana.

Fecundação e implantação As falhas totais de fertilização foram reduzidas significativamente com o uso da IIE. Em período anterior ao uso dessa técnica, as falhas de fertilização eram atribuídas ao fator masculino em 61,5% dos casos, de origem oocitária em 19,2%, coexistência de fatores espemáticos e oocitários em 13,4% dos casos e em 5,9% dos casos não se identificou um fator causal. Apesar dos progressos em reprodução assistida, o processo de implantação ainda é pouco conhecido. Sabe-se que a implantação embrionária depende da interação entre o blastocisto e o endométrio, culminando em um limitado período em que a fixação embrionária pode ocorrer. Essa interação envolve o embrião com seus sistemas moleculares de crescimento celular e diferenciação, assim como a receptividade uterina caracterizada não só pelo desenvolvimento endometrial, mas por seus marcadores morfológicos (pinopódos) ou bioquímicos de implantação. Novas técnicas de identificação de genes que regulam a expressão de inúmeras proteínas envolvidas nesse processo pretendem caracterizar no futuro marcas de sucesso ou insucesso no processo de implantação embrionária.

Efeitos adversos das técnicas de reprodução assistida Desde o início, as técnicas de FIV e IIE têm sido questionadas quanto à sua segurança. Mais de 4 milhões de crianças já nasceram após a aplicação de TRA no

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mundo. A seleção e injeção de um único espermatozoide dentro do citoplasma do óvulo (IIE) para o tratamento preferencial do fator masculino em infertilidade foram os avanços mais importantes em reprodução assistida desde o nascimento do primeiro “bebê de proveta” em 1978 (FIV convencional). Entretanto, ainda há certa preocupação em relação à segurança da IIE. A técnica de microfertilização implica ausência do processo de seleção natural do espermatozoide e, consequentemente, o risco de se introduzir um espermatozoide com anormalidade cromossômica poderia estar aumentado. Além disso, surgiram novas discussões sobre a técnica de IIE, especialmente quando se comprovou sua eficácia nos casos de espermatozoides não ejaculados (testicular ou epididimário). O risco de alterações cromossômicas poderia ser ainda maior em homens com azoopermias não obstrutivas. Diversos trabalhos da década de 1990 quase sempre falharam em encontrar risco aumentado de malformações congênitas nas crianças nascidas de IIE em comparação com a população geral. No entanto, verificaram risco elevado de alterações cromossômicas, especialmente as chamadas de novo. Por outro lado, trabalhos recentes e envolvendo uma estatística maior mostraram taxas de malformações congênitas superiores às dos controles. Entretanto, algumas dessas publicações não diferenciaram FIV de IIE em sua análise e outros tiveram vieses importantes no recrutamento populacional, de forma que a pergunta ainda persiste quanto ao aumento da incidência de malformações congênitas tanto após IIE como FIV. Habitualmente, algumas variáveis podem dificultar a análise desses dados. As pacientes que tiveram filhos por TRA constituem-se em uma população seguida muito mais de perto, não só porque os pais têm um nível socioeconômico mais privilegiado que o da população geral e estão mais atentos e informados, mas também porque as taxas de malformações se elevam à medida que se avaliam as crianças em idades cada vez maiores. Muitas malformações vão se manifestar ou serão notadas pelos pais e médicos mais tardiamente. Além disso, a seleção de crianças para controle a partir de escolas pode subestimar o risco de malformações severas, já que crianças com malformações graves em geral não frequentam escolas normais e muitas delas podem não ter sobrevivido cinco anos pela gravidade das malformações que apresentaram. Por outro lado, a literatura relata risco aumentado de restrição ao crescimento fetal (peso abaixo do esperado para a idade gestacional) associado às TRAs. Além disso, sinaliza também para uma incidência maior de baixo peso ao nascer entre crianças de TRA, mesmo controlando fatores de risco como idade materna, paridade, fumo, álcool e drogas.

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Entretanto, a literatura não relata dados negativos quanto à segurança das técnicas de criopreservação, e até o momento estudos de acompanhamento de crianças nascidas após descongelamento não demonstram uma ligação entre a técnica e a incidência de malformações. Rotineiramente, não se recomenda diagnóstico genético pré-natal (amniocentese, biópsia de vilo, cordocentese), exceto quando a translucência nucal e/ou ultrassom morfológico encontram-se alterados. Isso ocorre porque o simples risco de abortar com o procedimento, mesmo que baixo, não é bem aceito pelos casais inférteis. A causa principal da recusa foi o risco da perda da gravidez com as técnicas invasivas de diagnóstico. Em 2006, Zhu et al. publicaram um novo conceito de que pacientes com subfertilidade (aquelas que engravidaram naturalmente após 12 meses de relacionamento sexual) possuem maiores riscos (OR = 1,29; IC = 1,14-1,45) de malformações congênitas (em seus descendentes [parto único] quando comparadas àquelas que engravidaram com menos de 12 meses [população fértil]). Por outro lado, não há diferenças estatisticamente significativas entre a incidência de malformações congênitas em pacientes após tratamento por infertilidade por FIV ou IIE e a população definida como de subfertilidade (OR = 1,34; IC = 0,94-1,92). Por outro lado, analisando-se nascimentos únicos, o grupo controle da população definida como fértil (≤ 12 meses) comparado ao grupo tratado (IIE, FIV, II) apresentou incidência significativamente menor de malformações congênitas (IIE: OR = 1,85; IC = 1,33 a 2,59/FIV: OR = 1,41; IC = 1,15 a 1,73/II: OR = 1,33; IC = 1,07 a 1,65). Finalmente, o grupo populacional mais apropriado para comparar os efeitos adversos das TRA seria o de pacientes rotuladas como subférteis (concepção após mais de 12 meses) do que as que conceberam naturalmente com 12 meses ou menos. Dessa forma, muitos dos trabalhos publicados até hoje poderiam apresentar um novo viés até então não identificado.

Leituras recomendadas 1.

Knoester M, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, et al. Perinatal outcome, health, growth, and medical care utilization of 5- to 8- year old intracytoplasmic sperm injection singletons. Fertil Steril. 2008;89:1133-46.

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Capítulo 8

Doação de óvulos A primeira gestação derivada de uma doação de oócitos ocorreu numa paciente com insuficiência ovariana precoce, mas infelizmente resultou em aborto (Trounson et al., 1983). Entretanto, alguns meses mais tarde, Lutjen et al. (1984) relataram uma gravidez com nascimento de uma criança proveniente de oócito doado anonimamente. Atualmente, trata-se de uma técnica difundida em âmbito mundial, porém sua utilização difere entre os centros e mesmo entre os países, principalmente por ser comumente objeto de estrita regulamentação. A doação de oócitos constitui-se na situação clínica única em que a gestação é obtida na ausência de corpo lúteo e importantes informações podem ser colhidas sobre o fenômeno de sincronia entre o endométrio e embrião, ou melhor, do processo inicial de implantação embrionária. Envolve duas mulheres: a doadora e a mulher que deseja engravidar. Basicamente, o procedimento consiste na estimulação da ovulação da mulher doadora como habitual para FIV e nos óvulos coletados inseminados com espermatozoides do parceiro da mulher receptora. Posteriormente, os embriões produzidos são transferidos para o útero da receptora hormonalmente preparada e/ou criopreservados para posterior transferência.

Indicações A doação de oócitos não é apenas indicada para situações de ausência de função ovariana (menopausa precoce, insuficiência ovariana precoce, disgenesias ovarianas, após ooforectomias bilaterais), mas também nas situações de presença da função ovariana, porém com repetidas falhas após estimulação ovariana nos programas de FIV. Além disso, também é aconselhada nos casos de risco de doença genética. Recentemente, houve uma ampliação das indicações da doação de óvulos nas pacientes com menopausa fisiológica, especialmente na faixa etária entre as décadas de 1950 e 1960, desde que se enquadrem como normais após exames médicos.

Doadoras Uma das grandes dificuldades em estabelecer um programa de doação de óvulos é a disponibilidade limitada de doadoras. Além disso, um número conside-

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rável de potenciais doadoras pode apresentar alguma contraindicação médica, genética ou psicológica que inviabiliza a doação. É comum utilizar óvulos de pacientes que estão se submetendo a tratamento de FIV e concordam em doar parte de seus óvulos a uma outra paciente, em caso de boa resposta ovariana. Entretanto, há poucas pessoas com interesse de realizar a doação, por isso outras fontes têm sido estudadas. Entre as possíveis alternativas, estaria a maturação de oócitos obtidos do ovário de paciente submetida à cirurgia ginecológica. Outra opção seria a maturação e fertilização de oócitos obtidos por aspiração folicular em ciclos não estimulados. Além dessas alternativas, o congelamento por vitrificação é agora uma abordagem bem- sucedida para a criopreservação de óvulos humanos. Dados da literatura vêm aumentando rapidamente e comprovam a eficácia da técnica para armazenamento. Por outro lado, deve-se obedecer às restrições legais. No Brasil, o Conselho Federal de Medicina estipulou normas éticas para organizar os programas de doação de oócitos. A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial e, além disso, as doadoras não devem conhecer a identidade das receptoras e vice-versa. Obrigatoriamente, será mantido sigilo sobre a identidade de doadoras e receptoras. Em situações especiais, as informações sobre as doadoras, por motivação médica, podem ser fornecidas exclusivamente para médicos, resguardando-se a identidade civil da doadora. Por outro lado, as clínicas, centros ou serviços que empregam a doação devem manter, de forma permanente, um registro de dados clínicos de caráter geral, com as características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores. Na região de localização da unidade, o registro das gestações evitará que uma doadora tenha produzido mais que duas gestações de sexos diferentes numa área de um milhão de habitantes. Além disso, a escolha das doadoras é responsabilidade da unidade, que, dentro do possível, deverá garantir que tenha a maior semelhança fenotípica e imunológica e a máxima possibilidade de compatibilidade com a receptora. Além disso, as doadoras precisam entender os limites do seu papel e devem ser plenamente capazes e livres de qualquer coerção para assinar o consentimento informado. Triagem das doadoras A seleção das doadoras deve seguir as exigências da agência de vigilância sanitária (RDC/Anvisa no 33) para candidatos a doação de células e tecidos germinativos com fins terapêuticos em terceiros. Gerais • Maioridade civil. • Concordar em realizar uma avaliação médico-laboratorial. • Concordar em assinar o consentimento livre e esclarecido.

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Doação de óvulos

• Concordar em realizar os testes para doenças infectocontagiosas durante a triagem e repeti-los seis meses após a data da coleta do oócito, inclusive no caso de utilização imediata do oócito sem criopreservação. Triagem clínica São critérios de exclusão as seguintes condições: • mulheres com mais de 35 anos; • doenças genéticas familiares ou próprias; • malformações congênitas: lábio leporino, espinha bífida, hipospadia, malformação cardíaca e luxação congênita do quadril; • história familiar de doenças autossômicas recessivas (albinismo, hemofilia) ou dominantes (neurofibromatose, esclerose tuberosa); • história de herpes genital, hepatite, condiloma genital e neoplasia maligna; • história familiar de asma, diabetes juvenil, epilepsia, psicose, artrite reumatoide, doença coronariana precoce e neoplasias malignas com características familiares; • sorologia anterior reagente para as seguintes doenças transmissíveis: sífilis, HIV1 e 2, hepatites B e C ou vírus T-linfotrópicos humanos tipos 1 e 2 (HTLV I e II). Triagem sorológica Deve ser realizada para as seguintes doenças infectocontagiosas: • sífilis; • hepatite B (HbsAg e anti-HBc); • hepatite C (anti-HCV); • HIV1 e 2; • HTLVI e II. Apesar da doadora de oócitos no momento do procedimento apresentar sorologias negativas, teoricamente há risco posterior de soroconversão. Entretanto, até hoje não há descrição de transmissão do vírus do HIV por meio de gametas. Outra possibilidade é utilizar óvulos criopreservados. Nesses casos, a liberação da amostra ocorreria após os testes sorológicos serem repetidos, em um prazo não inferior a seis meses.

Receptoras As receptoras devem ser saudáveis, devendo-se excluir contraindicações clínicas para gestação. Deve-se realizar triagem sorológica na paciente e em seu parceiro (sí-

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filis, hepatites B e hepatite C, HIV1 e 2 e HTLVI e II). Avaliações do fator masculino e de malformações uterinas também são necessárias. A controvérsia sobre a limitação etária das receptoras ainda persiste. Há preocupações relativas à saúde das mães em idade mais avançada e dos fetos durante a gravidez e à capacidade de essas mulheres criarem um filho até a idade adulta.

Sincronização doadora-receptora Por definição, os eventos ovariano e endometrial estão dissociados nos ciclos de doação de óvulo. Por conseguinte, a sincronização eficaz dos desenvolvimentos embrionário e endometrial é passo crucial para o sucesso do programa. Os primeiros esquemas de sincronização entre doadora-receptora empregavam os esteroides de forma cíclica e fixa, com aumento periódico do estradiol na tentativa de imitar os incrementos habituais da fase folicular de um ciclo menstrual. Atualmente, os modelos de administração de esteroides tentam solucionar os problemas de sincronia entre doadora e receptora pelo prolongamento da fase folicular da receptora. Estudos confirmaram que a receptividade endometrial para a implantação embrionária não seria dependente da dose de estradiol ou progesterona. O emprego de estradiol (valerato de estradiol, 17ß estradiol), por duas a quatro semanas, e a introdução de progesterona (micronizada via oral ou vaginal e em veiculo oleoso via intramuscular), no dia anterior ao da coleta dos oócitos, seriam suficientes para obter bons resultados. O emprego de ciclos menstruais artificiais para a transferência de embriões derivados de oócitos doados permitiu o estudo da chamada “janela” endometrial de receptividade. Habitualmente, nos mamíferos essa janela estaria aberta por poucas horas, entretanto, nos primatas, esse período eleva-se para até três dias. Do ponto de vista prático, as gestações em pacientes com função ovariana ausente resultariam da transferência de embriões para um endométrio já submetido à ação da progesterona por um a quatro dias, desde que previamente desenvolvido pelos estrógenos, demonstrando que essa “janela” no ser humano é flexível. No caso de a receptora ainda possuir função ovariana, utilizam-se os análogos de GnRH para bloquear a atividade hormonal ovariana. A manutenção da ação estrogênica por até cinco semanas não afeta os resultados de um programa de doação de oócitos. Estudos demonstraram que o conceito de fase folicular prolongada pode ser mantido até nove semanas, sem interferir nas taxas de gestação, implantação ou aborto. Entretanto, descrevem alta incidência (maior que 44%) de sangramento após nove semanas de manutenção isolada da ação estrogênica. A administração de progesterona inicia-se no dia da administração de hCG ou no dia da coleta de oócitos pela doadora. Comumente, a dosagem de ß-hCG é realizada 14 dias após a transferência embrionária e caso a gestação seja confirmada, suplementação com esteroides deverá ser

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Doação de óvulos

mantida até que o tecido trofoblástico esteja apto a manter a gravidez. Acredita-se que a placenta possa assumir a produção de progesterona ao redor da oitava semana de gestação Dessa forma, nas pacientes com ausência de função ovariana, teoricamente a suplementação com esteroides deveria durar até seis semanas após a transferência embrionária. Entretanto, existem divergências quanto ao tempo ideal para interromper o uso de estradiol e progesterona. Alguns autores preconizam a manutenção de doses fixas de esteroides por um tempo determinado, contudo outros se baseiam nas dosagens plasmáticas para o acerto final. Em geral, o estradiol e a progesterona são interrompidos, em média, entre 12 e 14 semanas. As doses de reposição hormonal baseiam-se nas taxas circulantes de esteroides avaliadas semanal ou quinzenalmente, procurando-se atingir 2.000 pg/ml de estradiol e 50 ng/ml de progesterona.

Resultados com a doação de oócito Segundo um levantamento realizado pela SAMR, referente a 2006, 12% de todos os ciclos são de reprodução assistida. A taxa de nascimentos após a transferência de embriões nessa população ficou acima dos 40%. Segundo o mesmo levantamento, as gestações múltiplas estão associadas a maiores complicações maternas e neonatais, incluindo maiores taxas de cesariana, prematuridade, baixo peso ao nascer, problemas neurológicos e morte infantil. Entre as 6.315 gestações que resultaram de ciclos de reprodução assistida, utilizando embriões frescos a partir de óvulos doados, cerca de 54% foram gestações únicas, cerca de 37% eram gêmeos e quase 4% eram trigêmeos ou mais. Por outro lado, segundo dados da Rede Latino-Americana de Reprodução Assistida, referente a 2007, foram realizados 3.970 ciclos de transferências de embriões a fresco provenientes de óvulos doados com taxas de gestação clínica de 45% e de nascimentos de 31,2%


Koutlaki N, Schoepper B, Maroulis G, et al. Human oocyte cryopreservation: past, present and future. Reprod Biomed Online. 2006;13:427-36.

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Capítulo 9

Criopreservação de embriões e gametas A criopreservação de embriões é uma tecnologia fundamental à reprodução assistida visto que consegue aumentar as taxas de gestação cumulativas por ciclos de FIV (algo variável de 10% a 15%). A criopreservação de espermatozoides facilita a manutenção da fertilidade no homem, desde as situações de doenças neoplásicas do aparelho reprodutor masculino até no trabalho rotineiro da FIV (material conservado após punção do epidídimo ou biópsia testicular). Finalmente, a criopreservação de oócitos está também adquirindo grande importância na preservação da fertilidade em mulheres com certos tipos de câncer ou em situações em que o processo de criopreservação de embriões é proibido. A criopreservação permite manter as células e tecidos em temperaturas baixas (80ºC até - 196ºC) com seu metabolismo totalmente inativado, além disso consegue preservar por longos períodos seu potencial de viabilidade. Os primeiros estudos de Whittingham et al. (1972) mostraram que o congelamento lento de embriões de camundongo nas fases iniciais de clivagem, na presença de dimetil-sulfóxido (DMSO), seguido de um processo lento de descongelamento, não afetava a sobrevida dos embriões e seu futuro desenvolvimento. Em 1983, Trouson e Mohr obtiveram, pela primeira vez, uma gestação clínica após criopreservação de embriões humanos usando uma variação desse método. Habitualmente, quando um líquido está sendo congelado, a temperatura poderá cair abaixo de 0ºC; nesse momento, o gelo é formado e a temperatura retorna a 0ºC, até que o líquido seja totalmente congelado. Nesse processo em que a temperatura do líquido pode ser reduzida abaixo do ponto de congelamento sem solidificar o líquido, ocorre liberação do calor de fusão necessário para formar a estrutura molecular da água sólida. O sucesso da criopreservação da célula depende da velocidade do congelamento e da composição da solução em que as células são congeladas. Inicialmente, a água extracelular congela no momento em que a célula se aproxima do ponto de congelamento, removendo o líquido extracelular, fato que acarreta aumento de osmolaridade. Com esse desequilíbrio osmótico, a água é retirada da célula para o compartimento extracelular, ocasionando diminuição do volume celular. Uma adequada desidratação

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celular depende da velocidade do congelamento de forma a não provocar lise da célula. No caso de um congelamento muito lento, o equilíbrio permanecerá constante e a célula ficará exposta ao crioprotetor e ao estresse osmótico por tempo prolongado, fato que poderá acarretar a morte celular. Ao contrário, no caso de congelamento muito rápido, a desidratação será insuficiente e causará a formação de gelo intracelular, ocasionando lise da célula na ocasião do descongelamento. Para evitar o dano celular, mesmo com velocidade de descongelamento controlada, é necessário empregar crioprotetores.

Crioprotetores Em geral, os protocolos para criopreservação de embriões humanos acompanharam os desenvolvidos para congelamento de embriões de camundongo, entretanto algumas modificações foram introduzidas, como novos crioprotetores e a adição de sucrose para desidratar os embriões antes do congelamento e auxiliar na remoção dos crioprotetores. O emprego dos crioprotetores tem como objetivo melhorar a taxa de sobrevida das células durante o processo de congelamento e descongelamento. Pode-se dividi-los em dois grupos: extracelulares (sacarose, PVP, dextrano) e intracelulares (glicerol, DMSO, propanodiol [PROH]). É difícil explicar a ação crioprotetora, entretanto admite-se que uma de suas funções é diminuir o ponto de congelamento da solução. Por exemplo, com o DMSO, a formação de gelo intracelular ocorrerá somente nas baixas temperaturas entre - 40ºC e -50ºC. A permeabilidade da membrana varia entre os diferentes estágios do desenvolvimento celular ou embrionário. Tal fato acarreta a utilização de um crioprotetor para cada situação específica. Dessa forma, no congelamento de oócitos, empregam-se etileno glicol, DMSO e PROH, no de zigotos ou embriões, de duas a quatro células de PROH, em embriões, de oito a 16 células de DMSO, e nos blastocistos, glicerol e DMSO. Frequentemente, os crioprotetores são tóxicos para as células (o propanodiol é o menos tóxico dos crioprotetores). Finalmente, deve-se analisar, antes de definir o agente de criopreservação, o tipo de célula que será criopreservada, a concentração do crioprotetor, a toxicidade específica e o tempo de equilíbrio.

Procedimentos de congelamento e descongelamento Atualmente, dois procedimentos de criopreservação celular podem ser usados: lento e vitrificação. No lento, a velocidade de congelamento é de 0,3ºC por minuto do seeding até aproximadamente - 80ºC, antes de mergulhar o material em nitrogê-

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Criopreservação de embriões e gametas

nio líquido. A duração do congelamento variará de 3,5 a 4 horas. O descongelamento é feito na velocidade de 10ºC por minuto. A duração do congelamento oscila entre 2 e 2,5 horas. O descongelamento é feito na velocidade de 30ºC por minuto. O equipamento usado nesses procedimentos é um freezing programável. Na vitrificação, a velocidade de congelamento será de 23.000 a 40.000ºC por minuto. O congelamento durará entre dois e três minutos e a velocidade de descongelamento será superior a 300ºC por minuto. A vitrificação é a solidificação do líquido sem ocorrer a formação de gelo (cristalização), em razão do aparecimento de uma viscosidade elevada durante a fase de congelamento. Assim sendo, no congelamento de soluções contendo altas concentrações de crioprotetor (4 a 8M), esta se torna viscosa durante sua passagem do estado líquido para o estado sólido não estruturado. Para obter vitrificação, deve-se aumentar as soluções de crioproteção em 40% na relação peso/volume. Em 1988, Trounson e Sjöblom descreveram a obtenção de gestações após a transferência de embriões humanos criopreservados em altas concentrações de DMSO (3,5 M) e sucrose (0,25 M), por dois a três minutos, com subsequente conservação em nitrogênio líquido. O descongelamento foi rápido na temperatura de 37ºC. A principal vantagem nessa metodologia seria não requerer o uso da aparelhagem de congelamento, além da agilidade em sua execução. A atividade biológica celular pode ser conservada indefinidamente em nitrogênio líquido. Apesar de possíveis reações fotofísicas previsíveis em temperatura de -196ºC, experimentos executados em camundongos negam a presença de danos genéticos.

Indicações da criopreservação de embriões O congelamento de embriões tem como finalidade básica conservar para um ciclo seguinte os embriões que não foram transferidos no ciclo a fresco de FIV/IIE. Tal fato ocorre porque o número de embriões é superior ao aconselhado para uma única transferência. A criopreservação de embriões possibilita tomar uma decisão adequada sobre o número de embriões a ser transferido, considerando vários fatores, como idade da mulher, antecedentes pessoais (parto prematuro, malformações uterinas etc.), qualidade embrionária etc. Além disso, oferece ao casal a possibilidade de novo procedimento de FIV/IIE sem necessidade de nova estimulação ovariana. Da mesma forma, pode-se realizar o congelamento de todos os embriões na situação de risco da SHO. A criopreservação de embriões também é muito útil nos programas de doação de óvulos e embriões, especialmente nos casos em que não se consegue sincronizar o ciclo da doadora com o da receptora. Por outro lado, a doação de embriões é

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realizada quase sempre com embriões criopreservados excedentes que o casal doador manteve congelado por determinado tempo, porém resolveu doar por diversos motivos.

Eficiência do processo de criopreservação de embriões Em geral, os fatores que influenciam a eficácia da transferência de embriões a fresco (idade da paciente, qualidade e número de embriões) também afetariam as taxas de gestações obtidas com embriões descongelados. Acredita-se que o congelamento de embriões morfologicamente classificados como de melhor qualidade poderia acarretar uma possibilidade de maior sucesso após o processo de descongelamento e transferência embrionária. A distribuição equitativa entre embriões de mesma qualidade para transferência a fresco, ou para o processo de congelamento, teria influência significativa nas taxas de gravidez de um programa de criopreservação de embriões. A proporção de ciclos de FIV/IIE que necessitam de criocongelamento varia em função do grau de estimulação ovariana e da política de transferência embrionária. O sucesso na transferência de embriões criopreservados elevaria a eficácia final de um único ciclo de estimulação ovariana. Atualmente, três esquemas hormonais são usados para a transferência de embriões descongelados: ciclo natural, ciclo artificial com bloqueio ovariano com análogos de GnRH (GnRH-a) + associação hormonal com estrógeno e progesterona, apenas associação hormonal iniciada no primeiro dia do ciclo menstrual. A literatura admite que não há diferenças significativas nas taxas de gravidez quando os embriões descongelados são transferidos em ciclos naturais ou naqueles com reposição hormonal com ou sem pós-bloqueio ovariano com GnRH-a. O sucesso da transferência de embriões descongelados é significativamente maior na população cujas pacientes engravidaram na transferência a fresco do que naquelas que não obtiveram gestações previamente. A incidência de malformações congênitas maiores é em torno de 1% nos recém-nascidos oriundos da transferência de embriões criopreservados. Tal valor é inferior aos relatados para os programas de FIV/IIE com transferência de embriões a fresco. Geralmente, pode-se obter um acréscimo sobre as taxas de gestação por punção a fresco de 5% a 15%. A criopreservação de embriões poderá acarretar inúmeros problemas de natureza ética, especialmente os relacionados a situações de morte, doença incapacitante de um dos integrantes do casal, divórcio ou possíveis desacordos quanto ao destino que pode ser dado aos embriões não utilizados com o decorrer do tempo.

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Criopreservação de oócitos A criopreservação de oócitos humanos é uma metodologia em desenvolvimento. Os primeiros sucessos com gestações pós-descongelamento foram descritos em meados da década de 1980, porém até 1996 apenas dez casos foram relatados com sucesso na literatura (método de congelamento lento). Entretanto, Kuleshova et al. (1999) descreveram a primeira gravidez com criopreservação de óvulos pelo método de vitrificação. Desde essa ocasião, inúmeros resultados positivos de criopreservação de óvulos por vitrificação e subsequente gravidez foram descritos na literatura.

Indicações Por meio da quimioterapia, radioterapia ou mesmo transplante de medula, determinadas situações oncológicas podem produzir resultados de cura em quase 90% das ocasiões. Uma vez superada a doença e em caso de criopreservação prévia de oócitos, a paciente pode tentar engravidar pelas técnicas de reprodução assistida. Todos sabem que a quimioterapia especialmente com os agentes alquilantes possui efeitos deletérios para o tecido ovariano. A criopreservação de oócitos também pode ser útil nas raras situações em que não se obtiveram espermatozoides após a coleta de óvulos. Visto que os resultados de gravidez com criopreservação de oócitos humanos estão progressivamente aumentando, a criação de um banco de oócitos facilitaria os programas de doação. Por outro lado, a criopreservação de oócitos cria uma nova oportunidade para adiar a maternidade em situações em que o desejo reprodutivo não pode ser realizado por diferentes razões. O congelamento de oócitos antes dos 35 anos evitaria o efeito deletério da idade sobre a qualidade oocitária.

Criopreservação do sêmen O congelamento do sêmen é uma técnica antiga. Um dos maiores avanços nessa área foi a descoberta das propriedades crioprotetoras do glicerol. Em 1953, Sherman e Bunger descreveram o primeiro caso de gravidez com esperma criopreservado. Com o passar dos anos, várias modificações foram relatadas com a finalidade de aumentar a taxa de recuperação do esperma criopreservado. Em 1963, introduziu-se nitrogênio líquido para o processo de estocagem. Atualmente, em bancos de esperma, tornou-se obrigatório o emprego de sêmen após seis meses de criopreservação, pela possibilidade da existência no esperma do vírus da síndrome da imunodeficência adquirida (Sida).

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Indicações • Suspeita de dificuldade para colher a amostra no dia da punção folicular ovariana ou da inseminação. • O homem não pode estar presente no dia da punção folicular ou inseminação. • Como amostra excedente após coleta por aspiração do epidídimo ou biópsia testicular. • Pacientes incluídos na lista de doação de óvulos. • Preservação da fertilidade em homens antes da quimioterapia ou radioterapia. • Bancos de esperma para doação. No Brasil, os bancos de esperma são permitidos. Os doadores de esperma recrutados devem apresentar história clínica sem antecedentes familiares de doenças genéticas, boa qualidade espermática e exames negativos para: • antígenos da hepatite B; • anticorpos anti-HIV 1 e 2; • clamídia; • anticorpos anti-herpesvírus; • sífilis; • anticorpos anti-hepatitie C; • gonorreia; • citomegalovírus.


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Capítulo 10

Gestação múltipla e reprodução assistida A presença de gestação múltipla (GM) durante o processo de fecundação natural segue a clássica Lei de Hellin (1895), cuja incidência de gestação gemelar seria prevista para 1:80 partos, a tripla, de 1:802 (1:6.400 partos), e a quádrupla, de 1:803 (1:512.000 partos). Por outro lado, todos concordam que a aplicação das TRA elevou de forma dramática a frequência de GM em todo o mundo, algo que Hellin não poderia imaginar. Em muitos países, cerca de 30% a 50% das gestações gemelares provêm dos tratamentos de infertilidade. Na Bélgica, essas terapêuticas produziram GM nas seguintes proporções: FIV e IIE em 66,7% dos casos, estimulação ovariana + inseminação intrauterina em 23,7% dos casos e estimulação ovariana + coito programado em 9,6% dos casos. Assim sendo, essa endemia de GM teria dois principais fatores etiológicos: • o uso indiscriminado de agentes indutores da ovulação, sem um preciso controle ultrassonográfico do número de folículos produzidos. Isso é relevante em tecnologia reprodutiva de baixa complexidade; • falta de critérios rigorosos quanto ao número de embriões a ser transferido após as TRA (FIV, IIE, doação de óvulos etc.). Os agentes indutores da ovulação, quando associados ou não à inseminação intrauterina sem controle da resposta ovariana (ultrassom), são frequentemente responsáveis pelos casos extremos de GM (sêxtuplos, séptuplos ou óctuplos). As medidas corretivas dessas complicações seriam a obrigatoriedade do controle da estimulação ovariana por ultrassonografia e, principalmente, a suspensão da administração da hCG nas situações de risco para gestação múltipla. Na Suécia, o processo de estimulação ovariana seguido da rotura folicular induzida é suspenso caso ocorra a formação de mais de dois folículos com um mínimo de 16 mm de diâmetro. Além disso, sabe-se que o controle ultrassonográfico do processo de estimulação ovariana é capaz de prever um risco de 5,1% de GM quando apenas um folículo está presente, de 11,7% para dois folículos, 20% para três folículos e 50% para mais de três folículos.

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Os critérios que norteiam a escolha do número ideal de embriões a ser transferido nas pacientes submetidas às TRA são controversos e variam em quase todo o mundo, fato que não difere na América Latina. Em 2007, o Registro Latino-Americano relatou que 52,3% das transferências embrionárias em pacientes com menos de 35 anos são de três ou mais embriões (número elevado diante das evidências atuais de sucesso nessa faixa etária com transferência de um ou dois embriões). Do ponto de vista prático, o emprego dessa política faz com que 40% das crianças nascidas e avaliadas pelo Registro Latino-Americano (2007) fossem produto de partos múltiplos. Em 2006, nos Estados Unidos (CDC, 2008) os dados evidenciaram que um total de 43,3% das transferências embrionárias foi de três ou mais embriões. Tal fato determinou que 44% dos recém-nascidos foram provenientes de partos de GM. Nesse momento, seria conveniente assinalar que todos os índices de morbidade e mortalidade materno-fetais estão aumentados nos caso de GM. A incidência de doenças maternas encontra-se elevada durante a gestação, com destaque para hipertensão, diabetes gestacional, infecções urinárias, poli-hidrâmnio, tromboembolismo e anemia. A doença hipertensiva específica da gravidez na gestação gemelar é cinco a dez vezes maior que na gravidez única. A incidência de diabetes gestacional se associa ao número de fetos: na gestação única, há incidência de 3%, na gemelar, de 5% a 8%, e na tripla, mais de 10%. No parto, evidencia-se maior frequência de descolamento prematuro de placenta, amniorrexe prematura, cesariana e hemorragia pós-parto. Da mesma forma, não se deve esquecer as complicações tardias, como depressão e dificuldades econômicas, sociais e psicológicas oriundas das gestações múltiplas, especialmente por parto prematuro. Por outro lado, na Europa se tem descrito aumento dos índices de mortalidade materna para gestação múltipla em comparação com a única (10,2 a 14,9 gestações múltiplas versus 4,4 a 5,2 únicas por 100 mil prenhezes) e na América Latina (77 gestações múltiplas versus 43 únicas por 100 mil prenhezes). A morbidade fetal está intimamente ligada à prematuridade e ao baixo peso. Descreve-se maior incidência de malformações fetais nas gestações múltiplas versus únicas. Além disso, as complicações tardias podem ser graves, como paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento intelectual. Gêmeos monocoriônicos possuem pior prognóstico, entretanto em reprodução assistida sua proporção é relativamente baixa (3,7%) quando comparada à da gestação gemelar natural (30%). Em 1995, Yokoyama et al. descreveram o risco de sequelas neurológicas em recém-nascidos únicos como sendo de 1,4%, para os gemelares, de 3,7%, para os trigêmeos, de 8,7% e para os quadrigêmeos, de 11,1% e a prevalência de paralisia

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Gestação múltipla e reprodução assistida

cerebral (por 1.000 crianças/primeiro ano de vida) como sendo para gestação única de 2,3 (IC 95%; 2,1-2,5), para a gestação gemelar de 12,6 (IC 95%; 9,7-16,1) e para a gestação tripla de 44,8 (IC 95%; 16,6-95). Por outro lado, o gasto no tratamento dos recém-nascidos provenientes de gestação múltipla é assustador. No Brasil, um gasto de aproximadamente 70 mil dólares não será raro no seguimento de uma gestação gemelar extrema (peso abaixo de 1.000 g) com discretas complicações até sua alta, geralmente em torno de 120 dias. Tais fatos tornam a incidência elevada de gestações múltiplas um problema grave, merecendo o desenvolvimento urgente de medidas preventivas para sua redução. A política de prevenção das gestações múltiplas em reprodução assistida deve-se basear nos seguintes pontos: • informação prévia aos casais dos riscos da gestação múltipla; • identificação de fatores de risco; • controle da poliovulação; • melhoria constante na qualidade e seleção embrionária; • desenvolvimento de programas eficientes de criopreservação de embriões; • aumento do número de transferência embrionária única em populações selecionadas; • redução do número de embriões transferidos em geral. Em linhas gerais, os casais submetidas às TRA devem ser alertados para os riscos, pois no Brasil aproximadamente 10% das pacientes possuem alguma preocupação quanto à possibilidade de ocorrer gestação múltipla. A identificação dos fatores de risco para gestação múltipla deve ser obrigatória. Dentre os mais importantes, destacam-se a idade da paciente e o fato de possuir gestação anterior. Não há dúvida de que a idade da mulher (≤ 35 anos) está diretamente relacionada à sua capacidade de engravidar, assim como a seu potencial para obter gestação múltipla (três vezes maior chance de gestação múltipla). A gestação anterior aumenta (1,8 vez) o risco de GM. Em reprodução assistida de baixa complexidade, o controle da poliovulação cancelando-se os ciclos com desenvolvimento de mais de dois folículos de 16 mm ou mais poderia ser uma conduta eficaz. Por outro lado, a melhoria na qualidade embrionária, assim como a capacidade de selecionar os embriões com maior poder de implantação, deve ser um objetivo constante dos centros que realizam TRA. Além disso, o desenvolvimento e manutenção de um programa eficiente de criopreservação de embriões são uma medida obrigatória, pois o sucesso com os embriões excedentes faz com que qualquer política na redução do número de embriões transferidos

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não afete de forma significativa os resultados gerais. Assim sendo, espera-se, no mínimo, uma taxa de 20% de gestação em evolução por transferência de embriões criopreservados, especialmente nas pacientes com 37 anos de idade ou mais. O desenvolvimento de programas de transferência embrionária única é fundamental para reduzir a incidência de gestações múltiplas. Nos últimos cinco anos, os países nórdicos apresentaram uma política clara, executando transferência de apenas um embrião em mais de 80% das pacientes que utilizam TRA, e afirmaram que essa população que realizou seu primeiro ciclo de FIV/IIE teve redução nos índices de gravidez clínica em evolução quando se transferiram um embrião versus dois embriões. Contudo, no grupo com transferência de um espermatozoide, mais embriões foram criopreservados. O risco absoluto de redução de gravidez clínica em evolução foi de 13%. Os resultados do registro nacional dos países nórdicos (Noruega, Suécia, Finlândia e Dinamarca) demonstraram que a aplicação de programas de transferência única de embriões abaixo de 30% do total das transferências não afeta significativamente os índices de gestação múltipla. Assim sendo, na Suécia, em 2003, quando as transferências de embrião única ultrapassaram 50% dos casos, realmente se observou queda significativa das taxas de gestação múltipla (11,3%). Seguindo a mesma linha de pensamento, seria importante definir o objetivo principal a ser atingido com as medidas de prevenção da gestação múltipla. No estado atual dos conhecimentos, terminar o ano com menos de 20% de partos gemelares seria uma excelente meta e, além disso, descartar definitivamente a presença de gestação trigemelar ou de maior ordem. Entretanto, com essa meta cumprida (menos de 20% de partos gemelares), haveria um total de 100 partos, pelo menos 19 gestações gemelares (obtendo-se 38 recém-nascidos de gestações múltiplas) e, consequentemente, 81 gestações únicas. A taxa de recém-nascidos oriundos de parto por gestação múltipla seria 38 dividido por 119, ou seja, 31,9% dos recém-nascidos seriam provenientes de gestação múltipla. Tal índice ainda seria altíssimo quando comparado com os quase 4% a 6% das gestações naturais. Finalmente, considerando o estado atual das TRA, pode-se concluir que sua principal complicação, que é a gestação múltipla, não foi sequer diminuída em um nível aceitável, sem prejudicar os índices atuais de gestação. No Brasil, projetos de lei com características radicais que tramitam no Senado e Câmara Federal visam a proibir a criopreservação de embriões e permitir a fertilização de apenas três óvulos, obrigando a transferência embrionária de todos os embriões formados. Tais projetos têm a finalidade apenas de aceitar concepções filosóficas e/ou religiosas que atribuem aos embriões o estado de ser humano, porém não irão

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Gestação múltipla e reprodução assistida

acrescentar nenhum fato positivo à estratégia de redução das gestações múltiplas, e, sim, dificultar a possibilidade de as pacientes inférteis atingirem seu objetivo principal que é a gravidez.


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Capítulo 11

Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama A preservação da fertilidade seria indicada a mulheres em fase reprodutiva com diagnóstico de câncer de mama, desde que o prognóstico da doença não fosse afetado pela ocorrência de gravidez. Aproximadamente 10% das mulheres com câncer de mama acabam engravidando após o tratamento. Atualmente, os dados existentes corroboram a hipótese de que a gestação não parece afetar de forma negativa o prognóstico de uma paciente tratada por câncer de mama. Em 2007, os níveis de sobrevida para o câncer de mama aos cinco e dez anos foram melhores em mulheres australianas que conceberam em relação a seus controles. Prognósticos iguais ou superiores aos controles também foram obtidos em outras populações. Sankila et al. (1994) descreveram esse efeito benéfico como uma marca de identificação de pacientes com melhor prognóstico para o câncer de mama. Por outro lado, apesar do número insuficiente de informações sobre o acompanhamento de crianças nascidas após a exposição dos ovários aos agentes quimioterápicos, efeitos adversos específicos não foram descritos até o momento, até mesmo quando se utilizaram tais fármacos durante a gestação. Cerca de 25% das pacientes em idade fértil após o tratamento de câncer de mama demonstraram interesse em conhecer suas reais chances de engravidar, especialmente se uma prenhez poderia agravar seu quadro clínico. Na verdade, a possibilidade de engravidar naturalmente está intimamente correlacionada ao impacto da quimioterapia sobre o ovário. As alterações ovarianas são maiores quando se empregam agentes alquilantes, como a ciclosfosfamida, na quimioterapia. Os efeitos quimioterápicos ocasionam disfunções menstruais (amenorreia permanente ou parcial, irregularidades menstruais) em razão de alterações definitivas ou transitórias nas células dos folículos primordiais. Na literatura, não há dados suficientes para analisar a função reprodutiva diante dos diferentes esquemas de uso dos agentes quimioterápicos. Ao mesmo tempo, são escassas as informações sobre a análise dos testes de avaliação da reserva ovariana (FSH, hormônio antimülleriano, inibina B, contagem

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de folículos antrais) em pacientes submetidas a diversos modelos quimioterápicos. De um total de 2.539 pacientes australianas após o tratamento do câncer de mama, aproximadamente 5% (n = 123) obtiveram uma gestação até a data de fechamento da análise (12 anos) e, dessas, 56% pacientes obtiveram uma concepção natural com o nascimento de uma criança de termo. A incidência de aborto natural ou provocado nessa população foi alta. Por outro lado, a incidência de tratamento quimioterápico nessa população foi de 41%. A determinação de um tempo mínimo para que uma mulher pense em engravidar após o tratamento do câncer é assunto controvertido. Na literatura, o número de casos não é elevado, fazendo com que os estudos tenham um poder estatístico limitado. Entretanto, a maioria das investigações mostra que não há um impacto desfavorável da gravidez sobre o prognóstico do câncer de mama. Deve-se considerar, porém, o viés de seleção da “mãe saudável”, ou seja, as mulheres que ficam grávidas após o câncer são aquelas que teriam melhor prognóstico de qualquer maneira. Mulheres com mau prognóstico e aquelas com mutações genéticas que elevam o risco de câncer na prole são, naturalmente, menos propensas a engravidar. Geralmente, mulheres com câncer de mama são aconselhadas a esperar pelo menos dois anos após o tratamento para pensar em engravidar. A espera de dois anos é muito mais uma sugestão para que se possam detectar casos com recidivas precoces do que uma determinação baseada em evidências. Ives et al. (2007) realizaram um estudo populacional na Austrália e identificaram 2.539 mulheres com menos de 45 anos com diagnóstico confirmado de câncer de mama. Destas, 123 engravidaram após o diagnóstico, com um total de 175 gravidezes. Metade das mulheres (n = 62) engravidou dentro dos primeiros dois anos do diagnóstico e os resultados observados permitiram aos autores questionar a necessidade de se esperar dois anos para a gravidez; a recomendação seria válida para as mulheres ainda em tratamento, ou com doença sistêmica, no momento do diagnóstico. Porém, em mulheres com doença localizada, a concepção precoce, seis meses após o término do tratamento, não parece influir negativamente no prognóstico do câncer. O tempo decorrido entre o diagnóstico do câncer de mama e o início da quimioterapia pode ser motivo de preocupação para as pacientes que desejem adotar métodos de preservação da fertilidade e, para isso, devem ser submetidas à estimulação farmacológica dos ovários para coleta de oócitos. Entretanto, as mulheres que são encaminhadas rapidamente a um centro de reprodução humana não retardam de modo significativo o início do tratamento oncológico. Recentemente, Baynosa et al. (2009) registraram que o tempo médio entre o diagnóstico e a quimioterapia para pacientes jovens com câncer de mama que não se submeteram à estimulação ovariana para coleta de oócitos é de 67 dias (27-144), enquanto o tempo médio

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Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama

para aquelas com terapia quimioterápica é de 71 dias (45-161). Por outro lado, o tempo médio entre a cirurgia definitiva e o início da quimioterapia foi semelhante nos dois grupos de pacientes: no grupo sem coleta (29 dias; 12-120) e com coleta oocitária (30 dias; 14-100), respectivamente. Observa-se que a estimulação ovariana para coleta de oócitos não retarda de modo significativo o início da quimoterapia. O tempo médio necessário para um ciclo de estimulação ovariana é de 9 a 14 dias; em mulheres após cirurgia para câncer de mama, Madrigrano et al. (2007) verificaram um tempo médio de estimulação farmacológica de 11,5 dias, o que não difere do tempo de estimulação em pacientes inférteis que se submeteram à FIV. Caso seja necessário, pode-se iniciar a estimulação ovariana até mesmo na fase lútea, sem necessidade de se esperar o período menstrual seguinte, o que diminuiria ainda mais o intervalo de tempo entre o procedimento e a quimioterapia. Por outro lado, a análise de 2.594 pacientes que receberam coadjuvante quimioterapia para os estágios I e II do câncer de mama mostrou que até 12 semanas após a cirurgia definitiva as taxas de sobrevida e sobrevida livre de recorrência da doença foram idênticas em grupos com início inferior a quatro semanas, de quatro a oito semanas e de oito a 12 semanas. Dessa forma, a estimulação ovariana para criopreservação de oócitos ou de embriões não retarda de modo significativo o início da quimioterapia e, portanto, não altera o prognóstico da doença, desde que a paciente seja encaminhada precocemente a um programa de preservação da fertilidade. A supressão da atividade ovariana, por induzir um estado de quiescência celular, foi considerada um fator potencialmente protetor dos efeitos tóxicos gonadais produzidos pelos quimioterápicos. Os contraceptivos orais empregados com a finalidade de bloquear o processo ovulatório não se mostraram eficientes, provavelmente porque o efeito supressor deles não promove o bloqueio completo do eixo hipotálamo-hipofisário, havendo recrutamento de folículos nos ovários, mas sem dominância folicular. Postula-se, ainda, que inibidores da apoptose celular poderiam ser utilizados como recurso para diminuir a apoptose induzida pela quimioterapia e proteger a paciente de falência ovariana prematura. Como muitos agentes quimioterápicos atuam por meio de apoptose no tumor, ulteriores estudos ainda são necessários para estabelecer a efetividade dos inibidores apoptóticos para preservar a fertilidade e assegurar que as taxas de cura do câncer não serão comprometidas. O método de proteção mais estudado contra os efeitos gonadotóxicos da quimioterapia é o emprego dos GnRH-a. O grupo de Blumenfeld foi responsável por investigações que sugeriram possível proteção dos GnRH-a aos efeitos tóxicos da quimioterapia, mostrando que o dano gonadal pode ser minimizado ou prevenido durante a terapia citotóxica por meio da supressão da função ovariana promovida pelos análogos. Além disso, GnRH-a é capaz de levar à diminuição na irrigação sanguínea dos ovários, dificultando a distribuição dos fármacos quimioterápicas

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nas gônadas. Entretanto, Oehninger (2005) advertiu que, em razão dos benefícios, por os efeitos em longo prazo e mecanismos putativos da ação dos análogos do GnRH administrados não estarem claramente elucidados, só podem ser considerados como parte de uma pesquisa prospectiva e sob protocolos aprovados pelo comitê de ética. Oktay e Sönmezer (2009) igualmente questionam a eficiência da proteção conferida pelos GnRH-a. Embora ainda haja controvérsias, há estudos prospectivos e aleatórios que mostram a eficácia da proteção dos agonistas sobre a função ovariana, recomendando sua utilização concomitante à quimioterapia. Uma recente metanálise evidenciou benefícios do emprego dos GnRH-a concomitantemente à quimioterapia. Não havendo indícios de que os GnRH-a têm efeitos adversos sobre o prognóstico do câncer de mama, seu emprego durante a quimioterapia é justificado e pode ser recomendado. A maioria dos cânceres de mama expressa receptores para estrogênios, fato que poderia causar preocupação no sentido de a estimulação ovariana promover efeito negativo sobre o câncer em razão dos níveis suprafisiológicos de estradiol consequentes ao desenvolvimento folicular múltiplo. Entretanto, deve-se considerar que o tempo em que a paciente fica exposta ao estradiol é relativamente curto, pois a estimulação requer um período que não ultrapassa dez a 14 dias; além disso, em pacientes com câncer de mama, utilizam-se protocolos de estimulação ovariana específicos nos quais os níveis de estradiol são comparáveis aos obtidos em um ciclo natural. Não há indícios de que a estimulação ovariana empregada para coleta oocitária, utilizando-se esquemas apropriados, agrave o prognóstico do câncer de mama, e tal fato não se deve constituir em contraindicação a mulheres jovens com doença inicial que desejam preservar a fertilidade. Para obter oócitos ou embriões para criopreservação, torna-se necessária a estimulação farmacológica dos ovários. Uma preocupação que poderia surgir refere-se às altas concentrações de estradiol decorrentes do desenvolvimento folicular múltiplo, mormente em pacientes com tumores positivos para receptores estrogênicos. Sendo assim, empregam-se protocolos de estimulação ovariana específicos para pacientes com câncer de mama. Para minimizar os possíveis riscos, a estimulação ovariana nessas mulheres é feita com esquemas nos quais as gonadotrofinas se associam a agentes que diminuem as concentrações de estrogênios, como tamoxifeno e IA. Tais inibidores são de primeira escolha, pois levam a níveis de estradiol mais baixos quando comparados ao tamoxifeno. Dessa forma, os IA são os principais fármacos coadjuvantes na estimulação ovariana em mulheres com câncer de mama, especialmente o letrozol, que tem o efeito de potencializar a resposta ovariana, diminuindo significativamente os níveis de estradiol. O letrozol deve ser empregado concomitantemente às gonadotrofinas, na dose de 5 mg diária, por via oral, até o dia da maturação folicular final, realizada por meio da administração da hCG. Três dias

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após a coleta oocitária, os níveis de estradiol são reavaliados e o letrozol pode ser reintroduzido se a determinação hormonal mostrar-se superior a 250 pg/ml. A criopreservação de embriões é aceita como uma técnica-padrão para preservar a fertilidade em pacientes com risco de lesão gonadal. Dessa forma, pacientes submetidas ao tratamento do câncer de mama poderiam congelar embriões e usá-los no futuro. O nível de sobrevida dos embriões descongelados varia de 40% a 90%, sendo as taxas de implantação variáveis de 8% a 30%. Dados recentes estimam que as taxas de nascidos vivos por transferência de embriões criopreservados poderiam ser superiores a 29%. Obrigatoriamente, cinco itens devem ser analisados sempre que ocorrer indicação da criopreservação de embriões: • O processo de estimulação ovariana com coleta de oócitos e formação de embriões varia entre três e quatro semanas. A princípio, esse seria o tempo de atraso para o início da quimioterapia. Deve-se discutir com o oncologista, caso a caso, esse ponto. • A paciente não possui um parceiro. Deve-se verificar se não há empecilhos de ordem legal ou ética para o uso do banco de esperma. • Deve-se discutir os riscos da estimulação ovariana com elevação dos estrógenos em pacientes com tumores hormônio-dependentes. • Deve-se esclarecer às pacientes portadoras de mutação nos genes BCRA1 ou BRCA2 o risco estimado de 50% para transmitir essas mutações para os descendentes. • Sempre se deve redigir um consentimento informado indicando o destino dos embriões criopreservados, nas situações em que a paciente poderia desistir do uso futuro deles ou morte por qualquer causa. A criopreservação de oócitos é a opção preferível para as pacientes sem parceiro, entretanto essa tecnologia ainda é considerada experimental. Apesar de os oócitos serem extremamente sensíveis ao processo de criopreservação (lesões no fuso meiótico, nos grânulos corticais etc.), nos últimos anos os resultados têm sido animadores com o método de vitrificação. Assim sendo, comparações entre oócitos vitrificados com oócitos frescos foram semelhantes com relação a fertilização (76,3% versus 82,2%), qualidade embrionária no dia 3 (80,8% versus 80,5%) e qualidade dos blastocistos (81,1% versus 70%). Rienzi et al. (2010) referiram idêntica qualidade embrionária no dia 2 com oócitos vitrificados (51,6%) versus oócitos frescos (52%) submetidos ao processo de IIE e, além disso, obtiveram uma gestação em evolução para cada dez oócitos descongelados. Entretanto, para criopreservar oócitos maduros, é necessária estimulação ovariana que, habitualmente, requer três a quatro semanas, fato que deve ser julgado com a necessidade do início da quimioterapia. Além disso, não se pode evitar a transmissão das mutações dos genes de risco para o câncer de mama. Por outro lado, nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos, uma coleta de oócitos imaturos, com subsequente maturação in

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vitro e criopreservação, seria uma abordagem futura. Nesse caso, não haveria o processo de estimulação ovariana, mas os resultados em termos de gestação ainda são limitados em pacientes oncológicas, embora as perspectivas futuras sejam animadoras. A criopreservação do tecido ovariano é considerada uma técnica experimental e com risco cirúrgico pertinente ao procedimento executado. Habitualmente, o tecido ovariano é retirado por laparotomia ou laparoscopia, por meio de biópsia ou até mesmo com uma parcial ooforectomia, sendo os fragmentos teciduais ovarianos criopreservados para transplante após a remissão do quadro oncológico. As vantagens da criopreservação do tecido ovariano seriam as seguintes: há retirada imediata sem necessidade de estimulação ovariana; não retarda a quimioterapia; não necessita de parceiro; o tecido ovariano poderia assumir a produção hormonal, no caso de sucesso do material transplantado. Por outro lado, o córtex ovariano é menos sensível ao processo de criopreservação e os oócitos estão dentro de folículos primordiais no estágio de diploteno da prófase da primeira divisão meiótica que apresenta metabolismo baixo. Trabalhos empregando o autotransplante (ortotópico ou heterotópico) têm sido documentados na literatura. No transplante ortotópico, as tiras de tecido ovariano têm sido fixadas na fossa ovariana ou na região de um ovário não funcional. No transplante heterotópico, o tecido ovariano é enxertado na parede abdominal ou no antebraço. Hoje está descrito na literatura o nascimento de cinco crianças por autotransplante ortotópico de tecido ovariano. Entretanto, em alguns desses casos, ainda há controvérsias sobre a origem do oócitos que geraram a gravidez, se do tecido transplantado ou do tecido ovariano residual. Uma discussão pertinente sobre os riscos do transplante de tecido ovariano seria a possibilidade teórica do reimplante de células câncerosas do tumor primário (micrometástases). Nas pacientes com mutações para os genes BRCA1 ou BRCA2, não se pode evitar sua transmissão aos descendentes. Nas últimas décadas, grandes avanços foram obtidos na terapêutica dos diversos tipos de câncer, levando à significativa melhora nas chances de sobrevida. Entretanto, uma das maiores complicações das modalidades terapêuticas é a perda da função das gônadas (testículos e ovários) e a consequente infertilidade. Esses efeitos podem ser transitórios ou permanentes, dependendo da variabilidade individual. De fato, a gravidade do dano reprodutivo depende do tipo de quimioterapia ou radioterapia, do protocolo de tratamento, da idade e do gênero dos pacientes. Embora a futura fertilidade das pacientes esteja comumente em posição muito baixa na lista de prioridades (parâmetros de qualidade de vida) durante o período do tratamento oncológico, a infertilidade surge como uma importante questão depois de atingido o critério de cura. Uma vez que é difícil predizer quem irá sobreviver ou tornar-se infértil após o tratamento anticâncer, a preservação da fertilidade é uma preocupação frequente para aquelas pacientes que ainda não iniciaram ou mesmo não completaram suas famílias.

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Preservar a fertilidade em pacientes com câncer requer coordenação de esforços e atenção, além de agilidade na execução dos procedimentos. De fato, o tempo é fator primordial. Se, por um lado, na maioria dos casos, o início da terapêutica inviabilizará as tentativas de preservar a fertilidade, ressalte-se igualmente que grandes atrasos na instituição terapêutica para preservar o material germinativo poderão significar prejuízos no tratamento oncológico. Soma-se a isso o fato de inexistir no Brasil um programa especificamente destinado a preservar a fertilidade, impossibilitando que médicos oncologistas ou mesmo pacientes tenham uma referência para onde encaminhar ou recorrer. As poucas iniciativas existentes têm características dispersas, não disponibilizando a rapidez necessária que permita a aplicação das técnicas de conservação da fertilidade em tempo hábil. Uma ideia seria a Febrasgo comandar um sistema de preservação da fertilidade (semelhante ao de doação de órgãos) constituído por centros de reprodução humana que queiram participar e que ofereceriam um determinado número de procedimentos gratuitos de preservação da fertilidade segundo suas possibilidades para hospitais cujas pacientes estejam envolvidas no tratamento oncológico.


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Capítulo 12

Ética em reprodução assistida Em conseqüência do desenvolvimento da técnica de fertilização “in vitro” (FIV) com posterior transferência de embriões (Steptoe e Edwards, 1978), a comunidade médica tornou-se capaz de intervir no processo reprodutivo humano. Tal fato, associado com a tremenda diversidade religiosa, filosófica e médica fazem da reprodução assistida uma área polêmica, em que as reflexões legais e éticas, ainda são pouco definidas pelas diversas sociedades. A velocidade do aparecimento de novos conhecimentos científicos nessa área é rápida, agravando o estabelecimento de normas ou legislações perenes. No Brasil, as técnicas de Reprodução Assistida foram inicialmente regulamentadas pelas normas éticas definidas pela resolução do Conselho Federal de Medicina de novembro de 1992 (resolução CFM nº 1358/1992) e pelo novo Código de Ética Médica (resolução CFM nº 1931/2009). Em dezembro de 2010, as resoluções do CFM foram atualizadas e passaram a regulamentar as atividades dos centros de reprodução humana existentes no Brasil. Não há lei específica sobre o tema. Na América-Latina, muitos países não possuem sequer manifestações da sociedade médica, que dirá de legislações. Tal situação não é ideal, pois os especialistas nessa área, não sabem como proceder, pois ignoram a opinião da comunidade quanto aos diferentes aspectos éticos das técnicas de reprodução assistida.

Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso às técnicas de reprodução assistida Em geral, aceita-se o casamento como a instituição que melhor representa a família. Entretanto, deve-se reconhecer que o casamento não se constitui em aval para estabilidade, ou perfeição, no suporte ao desenvolvimento de uma criança. Até porque, na América-Latina é muito frequente o nascimento de crianças fora do casamento, fato que não exclui a existência de uma família. Assim sendo, deve-se distinguir entre família e casamento. Não existem normas legais que evitem a sexualidade fora do casamento, assim como que impeçam mulheres solteiras de terem filhos. O que a lei regula é a natureza civil da descendência, ou seja, se ocorreu dentro ou fora do casamento. O último aspecto é sempre motivo de discussões. A natureza civil de um

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casal que solicita a assistência médica por problemas de infertilidade não é uma condição exigida para a aplicação das técnicas de reprodução assistida. Exigir o vínculo matrimonial para os casais que necessitam do uso dessa metodologia é uma discriminação inaceitável. Entretanto, na Austria, Egito, Japão, Coréia, Libano, Singapura e Africa do Sul, o atestado de casamento é necessário para a realização das técnicas de reprodução assistida. Na maioria dos grupos que trabalham com as técnicas de reprodução assistida existe uma certa concordância de que as técnicas de reprodução assistida não deveriam ser uma alternativa para substituir a reprodução natural (ato sexual). As técnicas de reprodução assistida são aceitas em casais heterossexuais inférteis (um ano mantendo atividade sexual sem medida anticoncepcional) que por razões físicas ficam impedidos de manter relações sexuais (doença neurológica no homem, como uma paraplegia) e em casais heterossexuais, para a resolução das diversas causas de infertilidade. No Brasil, a nova resolução do CFM prevê a possibilidade de reprodução assistida inclusive em relacionamentos homoafetivos.

Doação de gametas A doação de gametas está indicada nos casais inférteis em que um ou ambos os membros não possuem gametas, ou no caso de que um deles possua uma doença genética que poderá ser transmitida com alta freqüência para seus descendentes. Sabe-se que a paternidade, a maternidade, e a família, podem ser estabelecidas sem a presença de nenhum vínculo genético. Um ponto de discussão é a manutenção do princípio do anonimato. No Brasil, a Resolução nº 1.957 de dezembro de 2010 do Conselho Federal de Medicina, mantém a regra de que a doação não deverá ter caráter comercial, e a identidade dos doadores mantida em segredo. Uma análise desta regulamentação revela que do ponto vista ético, o fundamental seria a preservação do anonimato entre receptores e doadores. Tal conduta, evitaria o aparecimento no futuro de complexas situações emocionais, e legais, do relacionamento receptor-doador, com repercussões também no desenvolvimento das crianças geradas por esses procedimentos. Assim sendo, alguns especialistas acreditam que a manutenção do anonimato torna possível para os pais influenciar sua própria identidade nos filhos. Entretanto, outros afirmam que aqueles com desconhecimento da sua origem genética poderiam apresentar incompleta percepção da sua identidade, e sérios problemas psicológicos. Segundo Wood (1994), isso é muito difícil de ser provado. Por outro lado, em diversos países, onde o anonimato dos doadores não é obrigatório, persistem dúvidas, quanto revelar ou não, a origem genética das crianças. Na Austrália, Munro et al. (1992) avaliaram 36 casais, e as crianças provenientes de um programa de doação de oócitos, verificando que 37.5% dos casais que obtiveram filhos por doação anônima, e 56% dos casais com filhos de doadores conhecidos iriam revelar no futuro para os filhos sua origem.

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Ética em reprodução assistida

Entretanto, nessa mesma população, não revelariam a origem do procedimento para os filhos, cerca de 37.5% dos casais com doação anônima, e 33% daqueles com doadores conhecidos. Um total de 19% dos casais, apenas revelaria a origem, em situações futuras, desde que do ponto de vista médico fosse necessário quebrar o anonimato. Não houve concordância dos casais, quanto ao fato de revelar, ou não, a identidade dos doadores, em 6% daqueles que receberam doação anônima, e em 11% nos de doação conhecida. Da mesma forma, também há divergências entre os especialistas em reprodução sobre a atitude de aconselhar os pais em revelar para a criança sua origem genética, e identificar seu doador. Na literatura, não há dados suficientes para analisar com precisão o desenvolvimento psicológico de crianças que conhecem, e foram criadas, com estreita ligação com seus doadores genéticos. Especialmente, no caso da doação de óvulos, em que a primeira gestação com sucesso ocorreu apenas em 1984. A perda do anonimato dos doadores preconizada por alguns autores, poderia criar situações anômalas, em que os doadores de gametas poderiam ser um dos filhos do casal infértil (filha doando óvulos para a mãe na pós-menopausa), aumentando o risco de problemas emocionais importantes para os envolvidos. O aparecimento de complicações obstétricas para o lado materno, ou o nascimento de crianças com incapacidades físicas ou mentais, morte da receptora, ou do concepto, não são situações apenas teóricas, e acontecendo, poderiam criar para os doadores importantes tensões psíquicas (sentimento de culpa, pânico, perda, etc). Apesar da idade cronológica de um doador nem sempre acompanhar seu poder de suportar, ou superar, pressões emocionais, doações de gametas realizadas por filhos do casal infértil, jovens ou não, deveriam ser consideradas de alto-risco para o desenvolvimento de problemas psíquicos, e evitá-las seria fundamental. A idade da receptora no caso da doação de óvulos na pós-menopausa representa um problema especial. Define-se a menopausa como uma parte do ciclo de vida natural da mulher, dessa forma aquelas que desejam expressar sua maternidade biológica poderiam fazer, desde que apresentem boa saúde. O estabelecimento de um limite etário para a doação de óvulos na pós-menopausa é assunto polêmico. Curiosamente, a doação de espermatozoides não é permitida especificamente para casos de FIV na Áustria, Egito, Japão, Libano, Noruega. A doação de óvulos não é permitida nos seguintes países: Áustria, Egito, Japão, Alemanha, Noruega. No Libano a doação de óvulos é permitida, desde que usada pelo marido da doadora, ou seja, na situação única em que o homem possui mais que uma esposa. Entretanto, no Líbano a doação de espermatozoides não é permitida em qualquer hipótese.

Número de embriões transferidos Não existe uma concordância entre as normas existentes nos diversos países sobre o número ideal de embriões que deveriam ser transferidos. No Brasil, o número

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permitido pelo CFM de embriões a serem transferidos depende da idade da paciente, variando de dois a quatro.

Criopreservação de embriões A criobiologia permite a preservação de células por tempo prolongado, mantendo suas propriedades biológicas após o descongelamento. A implantação de um programa de criopreservação de embriões num centro de reprodução assistida acarreta vantagens, porém alguns problemas podem advir da estocagem de embriões humanos. Uma das principais vantagens seria o aumento da taxa de gestação por um único ciclo de punção folicular, ocasionada pela transferência em ciclo natural ou artificial posterior dos embriões excedentes de um ciclo a fresco. Ao mesmo tempo, a criopreservação facilitaria a política de redução do número de embriões transferidos, evitando-se o grave problema das gestações múltiplas. Enquanto a criopreservação de embriões excedentes é rotina em diversos centros ou unidades de reprodução humana, este procedimento deveria ser considerado de risco para o desenvolvimento de futuros problemas da natureza ética e legal. No Brasil, a resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina regulamenta que os embriões excedentes não poderiam ser descartados. Além disso, o casal deverá expressar por escrito o destino dos embriões em caso de divórcio, doença grave, ou morte, de um ou ambos os integrantes do casal, ou mesmo se desejam doa-los. O uso de embriões humanos para pesquisa agora é permitido. Por outro lado, essa resolução não estabelece o tempo máximo de congelamento, tal fato acarreta um contínuo aumento de embriões excedentes estocados em laboratório. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilência Sanitária (ANVISA) exerce controle sobre o número de embriões criopreservados. Entretanto, o aumento dos embriões criopreservados é agravado por fatores adicionais como o alto número de pacientes que abandonam o tratamento por problemas econômicos, após uma ou duas falhas nos programas de FIV, ou que consideraram ideal o número de filhos obtidos após o emprego das técnicas de reprodução assistida. Outro fator importante é a ausência de uma população em número significativo interessada em receber embriões doados pois o material genético não pertencerá a nenhum dos integrantes do casal infértil. Por outro lado, no Brasil existem milhares de crianças abandonadas, fato que faz a população de embriões excedentes um problema secundário.

Diagnóstico genético pré-implantação O diagnóstico genético pré-implantação permite identificar alterações cromossômicas nos embriões em divisão antes de serem transferidos para a mãe. O avanço da

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tecnologia permite a avaliação destas características no embrião sem prejudicar seu futuro desenvolvimento.

Reprodução pós-morte Algumas solicitações podem advir para o uso de sêmen em caso de morte do homem, pela viúva ou pelos pais do morto. Além disso, com o progresso das técnicas de criopreservação de óvulos especialmente nas indicações de preservação da fertilidade em pacientes com lesões neoplásicas, fica claro que deve aumentar com o decorrer do tempo os pedidos de uso de gametas pós-morte. Um fato é inaceitável, a coleta de sêmen em casos de coma ou morte por solicitações de familiares. Por outro lado, no caso de existirem embriões criopreservados, um dos cônjuges poderá solicitar autorização para transferência. No caso de morte da mulher, o marido tentará indicar quem gestará a criança. O grande questionamento, fica na concepção e futuro nascimento de uma criança na ausência de mãe ou pai. Aspecto importante para análise seria o uso de criança pelo outro cônjuge como instrumento para receber herança ou outra vantagem econômica. Algumas sociedades deliberaram que se um indivíduo determinou previamente (consentimento prévio) que seu gametas ou embrião poderia ser usado após sua morte pela esposa (o), seria apropriado atender esta determinação. No Brasil, a nova resolução do CFM determina que não há ilícito ético na reprodução assistida post mortem, desde que haja autorização prévia específica do cônjuge falecido para o uso do material biológico. Mesmo assim, saliente-se que se trata de norma ética de conduta médica para utilização das técnicas de reprodução assistida, e não de norma jurídica, o que certamente pode disseminar opiniões divergentes.

Apêndice Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.957, de 15 de dezembro de 2010 O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, alterada pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO a importância da infertilidade humana como um problema de saúde, com implicações médicas e psicológicas, e a legitimidade do anseio de superá-la; CONSIDERANDO que o avanço do conhecimento científico permite solucionar vários dos casos de reprodução humana;

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CONSIDERANDO que as técnicas de reprodução assistida têm possibilitado a procriação em diversas circunstâncias, o que não era possível pelos procedimentos tradicionais; CONSIDERANDO a necessidade de harmonizar o uso dessas técnicas com os princípios da ética médica; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na sessão plenária do Conselho Federal de Medicina realizada em 15 de dezembro de 2010, resolve: Art. 1º - Adotar as NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA, anexas à presente resolução, como dispositivo deontológico a ser seguido pelos médicos. Art. 2º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se a Resolução CFM nº 1.358/92, publicada no DOU, Seção 1, de 19 de novembro de 1992, página 16053. ROBERTO LUIZ D’AVILA Presidente do Conselho HENRIQUE BATISTA E SILVA Secretário-Geral ANEXO ÚNICO NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA I - PRINCÍPIOS GERAIS 1 - As técnicas de reprodução assistida (RA) têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de reprodução humana, facilitando o processo de procriação quando outras terapêuticas tenham se revelado ineficazes ou consideradas inapropriadas. 2 - As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde para a paciente ou o possível descendente. 3 - O consentimento informado será obrigatório a todos os pacientes submetidos às técnicas de reprodução assistida, inclusive aos doadores. Os aspectos médicos envolvendo as circunstâncias da aplicação de uma técnica de RA serão detalhadamente expostos, assim como os resultados obtidos naquela unidade de tratamento com a técnica proposta. As informações devem também atingir dados de caráter biológico, jurídico, ético e econômico. O documento de consentimento informado será expresso em formulário especial e estará completo com a concordância, por escrito, das pessoas submetidas às técnicas de reprodução assistida. 4 - As técnicas de RA não devem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo (sexagem) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto

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quando se trate de evitar doenças ligadas ao sexo do filho que venha a nascer. 5 - É proibida a fecundação de oócitos humanos com qualquer outra finalidade que não a procriação humana. 6 - O número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a receptora não pode ser superior a quatro. Em relação ao número de embriões a serem transferidos, são feitas as seguintes determinações: a) mulheres com até 35 anos: até dois embriões); b) mulheres entre 36 e 39 anos: até três embriões; c) mulheres com 40 anos ou mais: até quatro embriões. 7 - Em caso de gravidez múltipla, decorrente do uso de técnicas de RA, é proibida a utilização de procedimentos que visem à redução embrionária. II - PACIENTES DAS TÉCNICAS DE RA 1 - Todas as pessoas capazes, que tenham solicitado o procedimento e cuja indicação não se afaste dos limites desta resolução, podem ser receptoras das técnicas de RA desde que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o mesmo, de acordo com a legislação vigente. III - REFERENTE ÀS CLÍNICAS, CENTROS OU SERVIÇOS QUE APLICAM TÉCNICAS DE RA As clínicas, centros ou serviços que aplicam técnicas de RA são responsáveis pelo controle de doenças infectocontagiosas, coleta, manuseio, conservação, distribuição, transferência e descarte de material biológico humano para a paciente de técnicas de RA, devendo apresentar como requisitos mínimos: 1 - um diretor técnico responsável por todos os procedimentos médicos e laboratoriais executados, que será, obrigatoriamente, um médico registrado no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição. 2 - um registro permanente (obtido por meio de informações observadas ou relatadas por fonte competente) das gestações, nascimentos e malformações de fetos ou recémnascidos, provenientes das diferentes técnicas de RA aplicadas na unidade em apreço, bem como dos procedimentos laboratoriais na manipulação de gametas e embriões. 3 - um registro permanente das provas diagnósticas a que é submetido o material biológico humano que será transferido aos pacientes das técnicas de RA, com a finalidade precípua de evitar a transmissão de doenças. IV - DOAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES 1 - A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial. 2 - Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa. 3 - Obrigatoriamente será mantido o sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e embriões, bem como dos receptores. Em situações especiais, as informa-

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ções sobre doadores, por motivação médica, podem ser fornecidas exclusivamente para médicos, resguardando-se a identidade civil do doador. 4 - As clínicas, centros ou serviços que empregam a doação devem manter, de forma permanente, um registro de dados clínicos de caráter geral, características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores. 5 - Na região de localização da unidade, o registro dos nascimentos evitará que um(a) doador(a) venha a produzir mais do que uma gestação de criança de sexo diferente numa área de um milhão de habitantes. 6 - A escolha dos doadores é de responsabilidade da unidade. Dentro do possível deverá garantir que o doador tenha a maior semelhança fenotípica e imunológica e a máxima possibilidade de compatibilidade com a receptora. 7 - Não será permitido ao médico responsável pelas clínicas, unidades ou serviços, nem aos integrantes da equipe multidisciplinar que nelas trabalham participar como doador nos programas de RA. V - CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES 1 - As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozoides, óvulos e embriões. 2 - Do número total de embriões produzidos em laboratório, os excedentes, viáveis, serão criopreservados. 3 - No momento da criopreservação, os cônjuges ou companheiros devem expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino que será dado aos pré-embriões criopreservados em caso de divórcio, doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los. VI - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMBRIÕES As técnicas de RA também podem ser utilizadas na preservação e tratamento de doenças genéticas ou hereditárias, quando perfeitamente indicadas e com suficientes garantias de diagnóstico e terapêutica 1 - Toda intervenção sobre embriões “in vitro”, com fins diagnósticos, não poderá ter outra finalidade que não a de avaliar sua viabilidade ou detectar doenças hereditárias, sendo obrigatório o consentimento informado do casal. 2 - Toda intervenção com fins terapêuticos sobre embriões “in vitro” não terá outra finalidade que não a de tratar uma doença ou impedir sua transmissão, com garantias reais de sucesso, sendo obrigatório o consentimento informado do casal. 3 - O tempo máximo de desenvolvimento de embriões “in vitro” será de 14 dias. VII - SOBRE A GESTAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO (DOAÇÃO TEMPORÁRIA DO ÚTERO)

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As clínicas, centros ou serviços de reprodução humana podem usar técnicas de RA para criarem a situação identificada como gestação de substituição, desde que exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética. 1 - As doadoras temporárias do útero devem pertencer à família da doadora genética, num parentesco até o segundo grau, sendo os demais casos sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina. 2 - A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial. VIII - REPRODUÇÃO ASSISTIDA POST MORTEM Não constitui ilícito ético a reprodução assistida post mortem desde que haja autorização prévia específica do(a) falecido(a) para o uso do material biológico criopreservado, de acordo com a legislação vigente.

Resolução CFM nº 1931/2009 – Código Ética Médica As normas éticas que norteiam o uso das técnicas de Reprodução Assistida no Brasil pelo Código de Ética Médica são as seguintes: Art. 15. Descumprir legislação específica nos casos de transplantes de orgão ou de tecidos, esterilização, fecundação artificial, abortamento, manipulação ou terapia genetica. § 1º No caso de procriação medicamente assistida, a fertilização não deve conduzir sistematicamente à ocorrência de embriões supranumerários. § 2º O método não deve realizar a procriação medicamente assistida com nenhum dos seguintes objetivos: I - criar seres humanos geneticamente modificados; II - criar embriões para investigação; III - criar embriões com finalidades de escolha de sexo, eugenia ou para originar híbridos ou quimeras. 3º Praticar procedimentos de procriação medicamente assistida sem que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o assunto.

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Manual de Orientação – Reprodução Humana




FEBRASGO - Manual de Reprodução Humana

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