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Normas de Ginecología
Normas de manejo clínico de las principales patologías del área ginecológica y peri operatorio. Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología Complejo Asistencial Dr Sótero del Río. 2009
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Introducción Con el paso del tiempo se han producido cambios importantes en la forma en la que se desarrollan las acciones de salud, especialmente a nivel primario, las cuales han quedado a cargo desde el punto de vista administrativo y financiero en manos de las Municipalidades. Esto ha alejado un poco a los Consultorios de Atención Primaria de Salud (APS) (APS) de la tuición técnica por parte del nivel terciario, aunque el papel diga otra cosa. Este quiebre ha significado la pérdida de un criterio criterio uniforme en el manejo manejo de las enfermedades enfer medades ginecológicas, lo que unido a la alta rotación de médicos y matronas de la APS nos ha llevado a la acumulación de grandes cantidades de interconsultas que permanecen esperando en los consultorios para ser resueltas por los niveles secundarios y terciarios, de las cuales muchas son factibles de resolver a nivel de los mismo consultorios. En Julio del 2006 se realizó un curso de actualización para médicos generales y matronas del nivel primario, donde se aclararon muchos temas de interés que se manejan día a día en los consultorios, sin embargo, como en todo proceso de aprendizaje, se hace necesario el reforzar estos conocimientos mediante pasantías de estos funcionarios por el nivel secundario y mantener al día y en forma uniforme uniforme los conocimientos teóricos. Por esta razón se crearon estas normas, que de ninguna manera se van a eternizar en la forma como están diseñadas, por el contrario son susceptibles de ser modificadas en la medida que nuestros conocimientos avanzan y la experiencia nos indica que existen cosas que mejorar, innovar o modificar. Dr Sergio Silva Solovera Jefe de la Unidad de Ginecología G inecología Puente Alto, 26 de Marzo del 2009
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Indice de Materias. Tema Algia pelviana Dismenorrea en la adolescente Flujo vaginal patológico, manejo de las leucorreas Vulvovaginitis en la niña Pre Puber Aborto Embarazo ectópico Anticonceptivos hormonales Implanon (MR), progestina de depósito Dispositivos intrauterinos Tumor Anexial Mioma Uterino Alteración de flujos rojos Metrorragia y Línea endometrial Metrorragia-Línea Endometrial-Tamoxifeno Metrorragia en edad fértil, manejo general Metrorragia en la adolescente Pólipos cervicales Adenomiosis Tromboembolismo perioperatorio, prevención Patología mamaria generalidades, pesquisa, cómo derivar Herida operatoria infectada Menopausia Incontinencia de orina y prolapso Preparación pre-operatoria de la piel Antibióticos profilácticos Manejo de la mujer diabética, hospitalizada y peri operatorio Sindrome de ovario poliquistico PCO Procesos inflamatorios pelvianos Manejo del dolor post operatorio Manejo de pacientes con alergia al latex
Página 4 9 13 22 25 34 40 51 63 74 74 76 78 82 85 91 95 96 97 102 105 109 116 117 118 120 124 129 143 153
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ALGIA PELVIANA
(Adaptada de Pautas de Práctica Clínica en Ginecología. Editores: Mauricio Cuello y Cristián Pomés, con autorización del Dr Mauricio Cuello. Pontificia Universidad Católica de Chile)
Introducción: Este cuadro clínico, representa una fuente de consultas ambulatorias electivas y de urgencia que se asocian a importantes alteraciones de la calidad de vida de las pacientes que las padecen. Dada la diversidad de patologías patologías que pueden producir algia algia pelviana, se expone expone como primer tema de estas normas, como un resumen de la mayor parte de los temas que se describen a continuación.
Clasificación: Se puede dividir en algia pelviana aguda, cíclica y crónica. Algia pelviana aguda-. Se define como dolor pélvico de inicio súbito, de evolución rápida y curso corto que se puede acompañar de signos clínicos objetivos, como fiebre, irritación peritoneal, etc. No infrecuentemente se asocia a respuestas autonómicas reflejas como náuseas, vómitos y diaforesis (transpiración). Algia pelviana cíclica: dolor que ocurre en asociación con menstruación. La dismenorrea es el dolor cíclico más frecuente y puede ser clasificada como primaria o secundaria. Primaria: desde la primera menstruación. Secundaria: después de haber tenido menstruaciones sin dolor. Puede obedecer a múltiples patologías. Algia pelviana crónica: Se define como un dolor pélvico de más de 1 año de evolución, no asociado a una causa clara. No presenta respuestas autonómicas reflejas como el dolor agudo. Se asocia a conductas afectivas y fisiológicas diferentes a las observadas con el dolor agudo
1.-Algia pelviana aguda. En el algia pelviana aguda resulta crucial para hacer un buen diagnóstico diferencial el caracterizar el dolor. El tipo y ubicación del dolor orientan a la etiología. Así, un inicio rápido es más consistente con la perforación de una víscera hueca o un fenómeno de isquemia. Dolores Dolores cólicos se asocian a obstrucción de una víscera hueca o a torsión de un tumor ovárico o anexial. Un dolor que afecta todo el abdomen habla más de una reacción generalizada como la producida por un líquido irritante dentro de la cavidad (Ej., pus en la peritonitis, sangre en el hemoperitoneo del ectópico o contenido achocolatado del endometrioma roto, deposiciones en una peritonitis estercorácea, sebo en una peritonitis química en los teratomas rotos, etc.). Puede tener causas ginecológicas recurrentes y no recurrentes. Puede tener causas no ginecológicas. (Intestinales, urológicas, músculo esqueléticas, etc.) Diagnóstico diferencial diferencial del dolor Agudo. 1) Causas Ginecológicas: a) habitualmente evento único o no recurrente: -Relacionadas -Relacionadas a complicaciones complicaciones del embarazo: Embarazo ectópico roto o aborto tubario •
5 Síntomas de aborto o aborto incompleto • Degeneración de un mioma en embarazo (degeneración roja) - Patología anexial: Quistes ováricos funcionales hemorrágicos (folículo hemorrágico, cuerpo lúteo hemorrágico o cuerpo lúteo complicado) Torsión anexial (habitualmente de tumores benignos) •
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Torsión de quistes paraováricos Rotura de un quiste funcional (ej. cuerpo lúteo roto) o tumoral (ej. endometrioma) -Procesos inflamatorios pelvianos: Endometritis Endometritis-Salpingitis, Endometritis-Salpingitis, pelviperitonitis, Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Abscesos Tuboováricos b) causas recurrentes: Ovulación dolorosa o Mittelschmerz (dolor de mitad de ciclo) Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria secundaria (Ej. usuarias de DIU, adenomiosis) •
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2) Causas gastrointestinales: a) Gastroenteritis Aguda b) Apendicitis aguda c) Diverticulitis d) Obstrucción intestinal e) Enfermedad inflamatoria intestinal f) Trastorno digestivo funcional (síndrome de colon irritable) 3) Causas urológicas: a) Cistitis b) Pielonefritis c) Litiasis renal: cólico nefrítico 4) Causas musculoesqueléticas: musculoesqueléticas: a) Hernia inguinal complicada b) Hematoma de la pared abdominal c) Lumbago agudo
5) Otras causas: a) Porfiria Aguda b) Tromboflebitis pélvica c) Aneurisma d) Isquemia mesentérica Enfoque diagnóstico y terapéutico.
En la evaluación del algia pelviana aguda, un diagnóstico precoz es crítico ya que un retraso aumenta la morbilidad y la mortalidad. Debe caracterizarse el ritmo menstrual previo y
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establecer si no hay alguna alteración de flujo rojo o atraso menstrual. Indagar historia sexual, antecedente de enfermedades de trasmisión sexual u otra patología ginecológica, uso de métodos de planificación, si hay vida sexual activa y otros antecedentes médicos o quirúrgicos. Indagar síntomas digestivos, urinarios y de infección. Manejo a Nivel Primario: Enviar a la paciente a Urgencia, en lo posible con una ecografía transvaginal y una prueba de embarazo porque el objetivo principal es descartar: a) La presencia de: embarazo intrauterino con evolución desfavorable (síntomas de aborto, aborto en evolución, desprendimiento ovular b) Embarazo ectópico c) Otros: cuerpo lúteo hemorrágico, tumor anexial complicado, etc 2.-Algia pelviana ciclica. Dismenorrea: Incidencia: 50% de las mujeres en general; 15% con limitación de actividades; 8% de ausentismo laboral. Se divide en primaria y secundaria. Dismenorrea primaria: Dolor menstrual crónico NO asociado a patología pélvica y aparece desde la menarquia. El dolor es causado por elevación de prostaglandinas endometriales (mayor en endometri endometrioo secretor). El útero útero se comporta como una gran glándula productora de prostaglandinas. Tratamiento: - Uso de AINE (Anti inflamatorios inflamator ios no esteroidales) . Acido Mefenámico Mefenámico 500mg. c/8 horas perimenstrual perimenstrual (debe iniciarse antes de que comience el dolor, en lo posible el día anterior a la menstruación en el caso que la mujer habitualmente habitualmente perciba que tendrá menstruación, menstruación, de acuerdo a síntomas premonitores), por 5 días, por 3 a 6 meses. 80% de éxito en tratamiento. Alternativas: Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs Ketoprofeno 50 mg c/8 hrs Naproxeno 275 mg mg dos veces veces al día — Uso de Anticonceptivos orales asociado o no a AINE. (menor proliferación endometrial) 90% de los casos experimenta mejoría sintomática.
Conducta a nivel primario: Fracaso de tratamiento (dolor invalidante, que no permite realizar actividades diarias, que persista por más de seis meses a pesar de los tratamiento ya mencionados), requiere exploración exploración con laparoscopía y por lo tanto derivación a policlínico de ginecología. Dismenorrea secundaría: Dolor menstrual crónico asociado a patología subyacente. Generalmente se inicia años después de la menarquia. Secundaria se refiere a una causa y no a la edad. El dolor puede ser causado por diferentes mecanismos: aumento de prostaglandinas, adherencias, contracciones uterinas. Etiologías:
-
Endometriosis: es la causa más frecuente de algia pelviana cíclica. 40% de las laparoscopias por algia pelviana cíclica c íclica revelan endometriosis. Adenomiosis: Es la segunda causa más frecuente. Principal causa de algia cíclica en mujeres mayores de 40 años.
7 - Uso de DIU. - Malformaciones uterinas. Conducta a nivel primario: Solicitar ecografía para descartar las patologías ya mencionadas. Si la ecografía es normal y no se palpan tumoraciones en el examen vaginal, iniciar tratamiento con AINE, si no cede agregar anticonceptivos orales, como en la dismenorrea primaria.. Si a los seis meses esto fracasa o si hay hallazgos sugerentes de causas secundarias, se debe derivar a policlínico de ginecología para realizar laparoscopia diagnóstica e iniciar iniciar tratamiento específico a la la etiología. etiología.
3.-Algia pelviana crónica. Se considera algia pelviana crónica todo dolor pelviano de más de un año de duración Rara vez hay una causa o etiología clara y no se acompaña de signos objetivos. Frecuentemente se agregan alteraciones del ánimo y conductuales. Un 60 a 80% de las laparoscopias no muestran hallazgos de patología causal. Adquieren gran importancia las causas no ginecológicas. Etiologías: - Ginecológicas: Endometriosis: 15% de las algias pelvianas crónicas. Mayor dolor si se compromet compr ometee tabique rectovaginal. Adherencias: Requieren resección. Correlación entre ubicación y lugar del dolor. En general las adherencias que tienen mucho dolor son aquellas muy firmes y gruesas, que son isquemiantes e impiden la movilidad de los órganos que las tienen. Son secuela de múltiples cirugías, procesos inflamatorios pelvianos severos o endometriosis pelviana severa. Suelen acompañarse de dispareunia profunda por el compromiso de los elementos de fijación y suspensión uterina. Congestión venosa pelviana, síndrome doloroso difícil de precisar, de regular cuantía, especialmente especialmente vespertin vespert ino, o, que cede c ede con el reposo en e n decúbito. Gastrointestinales: Síndrome de Colon Irritable constituye el 60% de las causas de algia pelviana crónica. Diagnóstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal. Sospechar esta causa en mujeres con estreñimiento crónico, cambios de hábito intestinal, alternancia diarrea o deposiciones deposiciones semilíquidas semilíquidas con estreñimiento. estreñimiento. Urológicas: Uro lógicas: Cistitis intersticial, sospechar sospec har ante molestias urinarias recurrentes, recurre ntes, intensa disuria y dolor, sobre todo cuando la vejiga está muy distendida. En estos casos puede haber hematuria, con sobre distensión vesical. Psicológicas: Como causa o consecuencia del dolor crónico. Conducta a nivel primario: . Debe enviarse al policlínico de ginecología para estudio. El tratamiento es multidisciplinario. Incluye ginecólogos, gastroenterólogos, traumatólogos y psicólogos. En pacientes con DIU y con dolor de más de un año de duración, se debe estudiar antes de enviar por medio de una ecografía si hay desplazamiento o si está intramural. Si no está desplazado, tratar con AINE y antibióticos, si se sospecha un PIP leve, si no cede, retirar el DIU y observar si el dolor cede con esta conducta. Si el dolor cede al retirar el DIU y la ecografía es normal, no es necesario enviar a nivel secundario (Ver normas de manejo de DIU)
8 Siempre que se retire un DIU, cualquiera sea la razón hay que darle una solución alternativa de planificación familiar a la paciente. Conducta a nivel secundario y terciario. Si la paciente presenta algia pélvica crónica no cíclica, en que puede haber : - Antecedente de PIP severo - Antecedente de uso de DIU de larga data. - Retroversión uterina fija - Parametritis crónica - Utero fijo - Utero sensible - Dispareunia de mantención y/o post coital Debe plantearse : - Paridad Paridad cumplida cumplida : HISTERECTOMIA -Paridad no cumplida : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y EVENTUALMENTE TERAPEUTICA : Adheresiolisis, sección de útero-sacros, fulguración de focos endometriósicos. Si no hay hallazgos descritos en historia ni ex fisico o Lpx : - Derivar a Uro, Gastro, Siquiatria y Traumatología según corresponda.
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MANEJO DE LA DISMENORREA EN ADOLESCENTES
(Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad Concha-Unidad de Ginecología Infantil y Adolescencia. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
1. PROPÓSITO Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna la dismenorrea en adolescentes.
2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación. Se puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. Usualmente persiste por 48-72 horas. Es una patología de alta prevalencia en la adolescentes ( 50%) y se clasifica según:
o o
o
Intensidad del dolor: Leve ( 50%): Bien tolerada, no interfiere con vida diaria Moderada (38%): Interfiere de forma moderada con vida diaria, requiere medicación Severa (12%) : Interfiere importantemente con la vida diaria ( ausentismo escolar, reposo en cama, consultas a servicio de urgencia) Etiología
o
Dismenorrea Primaria: Sin causa anatómica o macroscópica identificable ( espasmódica)
90% de todos los casos. Inicia 6 a 24 meses después de la menarquia. Hasta el 50% de las adolescentes la han padecido.
El dolor es secundario a un aumento de la contractibilidad miometrial, asociado a isquemia e inflamación, mediado fundamentalmente por prostaglandinas. Pueden aparecer síntomas sistémicos como cefalea o nauseas.
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Datos de sospecha para dismenorrea primaria: - Inició varios meses después de la menarquia. - Inicia con la menstruación o poco antes. - Dura menos de 72 horas. - Dolor cólico, suprapúbico. - Exploración normal.
o
Dismenorrea Secundaria : Asociada a patología identificable
Causas uterinas.
•
Infecciosas ( endometritis, salpingitis,PIP) Estenosis cervical Pólipos. Miomas. DIU
Causas extrauterinas • • • • •
Endometriosis. Inflamación y cicatrización. Quistes ováricos funcionales. Tumores. Síndrome de colon irritable
Datos de sospecha para dismenorrea secundaria: - Inició inmediatamente con la menarquia. - Inició después de los 25 años. - El dolor inicia más de 48 hrs antes de la menstruación - Examen pélvico anormal anor mal.. - Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs) - Dispareunia.
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3. Manejo de la dismenorrea en atención primaria y derivación DISMENORREA Características del dolor Edad de comienzo Relación con el ciclo Examen pélvico
Sospecha de Dismenorrea Primaria
Sospecha de Dismenorrea 2aria
Educación , actividad física regular, calendario de reglas y dismenorrea + AINE *
Control 3 meses
Interconsulta a nivel secundario Sin mejoría con tratamiento bien llevado o patrón atípico del dolor en registro * AINES
Si mejoría , mantener terapia y registro. Control en 6 meses
ACO si : Mejoría parcial Y edad ginecológica >2 años o demanda de
Ibuprofeno 400 mg c/ 8hrs O Ac. Mefenámico 500 mg c/
8 hrs Iniciar al comenzar el dolor, por 2 a 3 días
12 Calendario de reglas y dismenorrea
Año 20…. Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Sept
Octubre
Nov
Dic
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
Como registrar: Flujo menstrual escaso
+
Flujo menstrual normal (hasta 8 toallas)
++
Flujo menstrual abundante (>8 toallas)
+++
Dolor pélvico
●
Ejemplo: 12 de febrero flujo normal, sin dolor. 13 de febrero flujo abundante y dolor Febrero 12
++
13
+++ ●
Referencias recomendadas JOSEPH SANFILIPPO, MD, MBA and TERESA ERB, MD Evaluation and Management of Dys menorrhea in Adolescents CLINICAL OBSTETRICS OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 51, Number 2, 257 – 257 –267 267 2008 Zeev Harel, MD Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults:Etiology and Management J Pediatr Adolesc Gynecol (2006) 19:363e371 Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline SOGC CLINICAL PRACTICE G UIDELINE No 169, December 2005 http://www.sogc.org/guidelines/public/169E-CPG-Decem http://www.sogc.org/gu idelines/public/169E-CPG-December2005.pdf ber2005.pdf
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL FLUJO VAGINAL PATOLOGICO. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología G inecología Complejo Asistencial Asistencial Dr Sótero S ótero del Río)
I.- Definición: Toda alteraciones de las características normales del flujo vaginal, sea en su aspecto, color, transparencia u olor, que puede o no acompañarse de alteraciones inflamatorias de la mucosa vaginal o molestias subjetivas como ardor, prurito prur ito o dolor. II.- Características de la vagina normal.1)Mujer en edad fértil con niveles estrogénicos normales o menopáusica con adecuada terapia de reemplazo: -Mucosa rosada, de textura aterciopelada y húmeda. -Flujo vaginal blanquecino muy esacao, transparente u opalescente sin mal olor u olor sui generis. Normalmente la cantidad de flujo no humedece la ropa interior, pero existen ciertas condiciones que pueden ser consideradas como normales, en las que el flujo está aumentado y puede humedecer la ropa interior, pero no tiene mal olor o mal aspecto. Ello puede ocurrir en casos de: -Pacientes con vida sexual activa. act iva. -Uso de DIU. -Ectrópion extensos en multíparas vaginales o usuarias de larga data de ACO. 2)Mujer menopáusica sin terapia estrogénica adecuada: -Mucosa rosada pálida, deslustrada, delgada y muy frágil a los traumatismos, especialmente a la colocación del espéculo, maniobra con co n la cual frecuentemente puede sangrar. -Disminución importante de la secreción vaginal, hay sequedad s equedad de genitales. -Disminución de la elasticidad, lo que se manifiesta por dificultad en la introducción del espéculo o de los dedos al hacer el tacto.
III.- Conceptos fisiopatológicos importantes a considerar: -La vagina puede albergar normalmente de 5 a 15 bacterias diferentes en una mujer sana, las cuales son saprófitas, es decir, se desarrollan en ese órgano, pero no provocan daño. El AISLAR CUALQUIERA DE ESTAS BACTERIAS EN UN CULTIVO NO CONSTITUYE NINGUNA EVIDENCIA QUE ESTÉ PROVOCANDO UNA INFECCION DETERMINADA . En la siguiente tabla se muestran las principales pr incipales bacterias de la vagina.
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Microorganismo
Rango de prevalencia (%)
AEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos 45-88 Difteroides 14-72 Gardnerella Vaginalis 2-58 Cocos Gram (+) Staphylococcuss Staphylococcuss epidermidis 34-92 Staphylococcuss Staphylococcuss aureus 1-32 Streptococcus Grupo B 6-22 Streptococcus Grupo D 32-36 Streptococcus no hem.no grupo D 14-33 Streptococcus Alfa H no grupo D 17-36 Bacilos Gram (-) Escherichia Escherich ia coli 20-28 Otros:Proteus,Klebsiella, 2-10 Enterobacter MOLICUTOS Mycoplasma hominis 0-22 Ureaplasma urealyticum 0-58 LEVADURAS ANAEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos Eubacterium Bifidobacterium Propionibacterium Clostridium Cocos Gram (+) Peptococcus Peptostreptcoccus Gafkya anaeróbica
15-30
10-43 0-7 8-10 2-5 4-17 76 56 5-31
Bacilos Gram (-) Bacteroides bivius 34 Bacteroides melaninogenicus 18 Bacteroides fragilis 0-13 Fusobacterium 7-19 2-27 Cocos Gram (-)
15 Existe un delicado equilibrio ecológico entre estas bacterias entre sí, entre las bacterias, pared vaginal y medio externo. La pared vaginal es susceptible de cambios según sean los estímulos hormonales a que puede estar sometida. Cualquiera de los factores abajo enumerados puede ser factor de riesgo de vaginosis o cualquier infección vaginal Factores externos
Factores internos
-Uso de antibióticos -Embarazo (Riesgo de infección. por cándida) -Uso de anticonceptivos orales -Diabetes mellitus mellitus (Riesgo de inf.ección por cándida) -Uso de duchas con: -Povidona -SIDA -Acido acético -Baja inmunidad (Riesgo de cualquier infección) -Vinagre -Bicarbonato -Acido bórico -Uso de jabón -Uso de shampoo -Uso de cremas con fines estéticos -Uso de desodorantes íntimos -Detergentes. -Corticoides -Sémen (alcaliniza la vagina) -Uso de tampones o protectores en forma regular La alteración de este delicado equilibrio es la base fundamental de las infecciones, los mismos microorganismos que en condiciones normales se comportan como saprófitos, pueden convertirse en patógenos o dar las condiciones para que otros que normalmente no viven en la vagina, invadan y se desarrollen desarro llen (Cándida albicans, Trichomona vaginal.)
IV.- Diagnóstico. 1)Anamnesis.En casos de primera consulta o consulta esporádica, indagar o preguntar: a)Si el episodio fue posterior a una coito o si ha habido coito con alguna persona sospechosa o de riesgo, fundamentalmente personas promiscuas. (CANDIDIASIS O TRICOMONIASIS). b)Si hay prurito vulvar (MONILIASIS). c)Si hay flujo de mal olor sin molestias (VAGINOSIS). D)Si hay flujo vaginal con algo de mal olor acompañado de ardor (tricomoniasis) d)Si está siendo tratada con antibióticos o corticoides cort icoides (MONILIASIS). En casos de consulta recurrente o frecuente,se debe averiguar sobre: a)Antecedentes familiares de Diabetes Mellitas: solicitar glicemia (MONILIASIS). b)Hábitos higiénicos inadecuados según tabla de factores externos antes descrita (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). c)Uso de antibióticos o corticoides por largo plazo (MONILIASIS).
16 d)Automedicación con fármacos que fueron indicados en otro episodio anterior (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).. e)Promiscuidad sexual, cambios de parejas o más de una pareja al año (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). f)Si es siempre post coital a pesar de haber tratado a la pareja: en este caso, si al usar condón desaparecen las molestias, es posible que se trate de ALERGIA AL SEMEN. En parejas que usan habitualmente condón, descartar alergia al látex, ver cómo evolucionan las molestias al discontinuar su uso o al usar condón sin látex.
2)Examen físico.a)Indicar a la paciente que NO SE PRACTIQUE ASEO GENITAL POR LO MENOS 12 HORAS ANTES ANTES DE CONSULTAR, CONSULTAR, así como como tampoco que utilice utilice cremas, óvulos ni duchas duchas vaginales el día anterior a ser examinada. b)Siempre colocar espéculo para observar: -Características del flujo vaginal. vag inal. -Presencia de ectrópion. -Cuerpos extraños: algodones, trozos de tampones, fibras, trozos de elásticos o de condones,etc... -Observar las características de la mucosa dejándola a la vista por medio del arrastre de la secresión utilizándo una espátula de PAP. Si está sana, pensar en VAGINOSIS, si está inflamada, pensar en MONILIASIS O TRICOMONIASIS. c)Observar características del flujo vaginal: -Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor, que se acompaña a veces de molestias urinarias bajas (disuria o polaquiuria), con vagina inflamada pero con petequiado (TRICOMONIASIS) -Flujo abundante, grisáceo, con olor a pescado en descomposición, pero con vagina de aspecto normal (VAGINOSIS). -Flujo blanquecino grumoso, con aspecto de quesillo o leche cortada, con mucosa vaginal enrojecida en forma homogénea (MONILIASIS). d)Observar genitales externos, vulva, introito, vagina y cuello en búsqueda de lesiones vesiculosas de tipo herpético o proliferativas con aspecto de condilomatosis. En caso que así sea, se debe derivar a policlínico de ginecología. En caso de lesiones de tipo venéreo (chancro, molusco contagioso,etc...),se debe derivar a ETS.
3)Laboratorio.El diagnóstico de las infecciones vaginales es fundamentalmente clínico, por lo que a nivel de consultorio se deben tomar las siguientes consideraciones: a)NO SE JUSTIFICA EL CULTIVO CORRIENTE DE SECRESION VAGINAL. En casos de pacientes pacientes que llegan con un cultivo cultivo de secreción vaginal positivo positivo para cualquier otra bacteria, no se debe tomar en consideración su resultado, NO SE DEBEN ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS, sea locales o por vía sistémica. b)Se deben tomar cultivos específicos en los siguientes casos: -Sospecha de infección por Gonococo, en cuyo caso se debe pedir cultivo específico de Thayer Martin. Si es positivo,derivar a ETS.
17 -Sospecha de infección por Streptococcus grupo B en una embarazada, cuando existe el antecedente de sepsis del recién nacido en partos anteriores o hay un cultivo positivo previo con la misma bacteria en el embarazo actual. En este caso, se debe derivar al PARO. c)El examen en fresco en búsqueda de tricomonas no se justifica a nivel de consultorio, tampoco el cultivo. d)Cuando exista una vulvovaginitis recurrente en que se sospeche una micosis, se puede solicitar un CULTIVO DE SECRECION VAGINAL SELECTIVO PARA HONGOS, requisito que es necesario para tratar a la paciente con otros esquemas de antimicóticos.
Diagnóstico:
TRICOMONIASIS.
a)Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor. b)Mucosa vaginal inflamada, a veces con petequiado con aspecto de fresa. c)Puede haber disuria y/o polaquiuria, con examen de orina que muestra piuria, pero con cultivo bacteriano negativo. d)pH vaginal sobre 4.5 e)Puede haber el antecedente de coito co ito reciente. f)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o más de una pareja sexual al año. -No usuaria de MAC.
Tratamiento: a)Los tricomoniásicos de uso tópico tienen una efectividad de sólo un 10%, ya que no afectan a las tricomonas que se encuentran en la uretra o en las estructuras parauretrales. b)No tienen efectividad sustancias que modifican la flora vaginal (lactobacilos) o aquellas que alteran el pH (ácido acético acét ico o vinagre). c)El medicamento de elección es el metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas durante cinco días, por vía oral, el que se debe administrar a la pareja sexual. Se recomienda el tratamiento del hombre sin necesidad de aislar el microorganismo previamente. La efectividad de esta forma es de un u n 99%. Se ha visto un u n 1% de tricomonas que son resistentes res istentes al tratamiento. d)En las embarazadas menores de 12 semanas, tratarlas sólo cuando hay leucorreas muy profusas y con gran sintomatología con aseo frecuente con agua, 6 veces al día y metronidazol por vía vaginal, un óvulo de 500 mg diario durante 5 días. e)Las embarazadas mayores de 12 semanas se pueden tratar igual que la mujer no embarazada. El metronidazol tiene una menor metabolizacion en pacientes tratadas con fenobarbital o fenitoina. En estos casos, subir la dosis a 500 mg c/8 hrs por 5 días o adicionar tratamiento vaginal en caso que haya respuesta con MTZ 500 mg c/12 hrs.
VAGINOSIS.
Diagnóstico: a)Flujo vaginal de color grisáceo, opalescente, abundante, de mal olor, semejante al pescado en descomposici desco mposición. ón. Si se mide pH:>4.5,en general, alrededor de 5.5. b)Mucosa vaginal observada previa limpieza con espátula de PAP, de aspecto normal.
18 c)Paciente asintomática, su motivo de consulta es generalmente el flujo abundante y de mal olor. d)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o más de una pareja sexual al año. Malos hábitos higiénicos (ver tabla anterior).
Tratamiento: -MUY IMPORTANTE IMPORTANTE ES LA PREVENCION, PREVENCION, CON LA BUSQUEDA ACTIVA DE ESTA PATOLOGÍA EN LOS CONTROLES DE EMBARAZO, POR LO MENOS UNA VEZ POR CADA TRIMESTRE Y TRATARLA CUANDO SE DIAGNOSTIQUE. ora l,durante 5 días. -Metronidazol oral, 250 mg c/12 hrs,por via oral,durante -Alternativa: Clindamicina crema u ovulos 100 mg/día por tres días. d ías. -No es necesario tratar a la pareja. -La embarazada con más de 12 semanas DEBE SER TRATADA, ya que tiene más riesgo de PARTO PREMATURO, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E INFECCIONES PUERPERALES. Se pueden usar cualquiera de los esquemas anteriores. -La embarazadas con 12 semanas o menos: clindamicina en ovulos o crema 100 mg/ día por cinco días. -En pacientes no embarazadas, se debe tener una conducta activa en la pesquisa de la enfermedad, ya que es factor de riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, sobre todo en la usuaria de DIU. Por otra parte si va a ser sometida a alguna intervención ginecológica como histerectomía abdominal o vaginal, tiene mayor riesgo de complicaciones sépticas en el postoperatorio. Se deben tomar en cuenta las mismas consideraciones en el uso del metronidazol en pacientes que son tratadas con fenobarbirtal o fenitoina. (ver antes).
Diagnóstico:
CANDIDIASIS.
a)Síntoma fundamental: prurito vulvar y ardor. b)Flujo vaginal blanquecino, grumoso, con aspecto a specto de quesillo, sin mal olor. c)Mucosa vaginal inflamada y enrojecida en forma homogénea. d)A veces se acompaña de una vulvitis, por el mismo agente etiológico. La piel de la vulva se encuentra enrojecida, deslustrada, descamativa, seca y de bordes irregulares, nítidos, circinados. Hay áreas de enrojecimiento a veces de gran tamaño que incluso pueden comprometer cara interna de muslos. Aquí influye mucho la irritación provocada al rascarse (grataje). e)pH vaginal, generalmente ácido, entre 2.5 a 3.5 en casos en que no exista otra infección concomitante. f)Factores de riesgo: -Embarazo. -Uso de anticonceptivos orales.
19 -Uso prolongado de antibióticos o corticoides. -Diabetes Mellitus
Tratamiento: 1)Medidas generales: a)Si la paciente acude con cultivo para hongos o es solicitado por recurrencias, deben ser tratadas con antimicóticos, cualquiera sea la especie de Cándida aislada, ya que en más o en menos son igualmente patógenas. Las más comunes: Cándida albicanas, Cándida Cá ndida glabrata, Cándida tropicalis. Otras: Cándida parapsilosis: Muy patógena y agresiva. agres iva. b)Tratar o reducir la influencia de factores de riesgo c)No suspender el tratamiento en el e l período menstrual. d)Tratar a la pareja sexual sobre todo en casos de recurrencias, tratar a la pareja por una vez e investigar factores de riesgo en la mujer.
2)Antibióticos: a) Nistatina oral: 100.000 U.I./día durante 7 a 14 días, dependiendo si es recurrencia o no. b) Nistatina ovulos o en crema vaginal: 100.000 U.I. U.I. por siete días. c)Derivados imidazólicos, todos tienen un espectro y acción semejante, se puede elegir cualquiera de los que figura en e n la tabla adjunta: Droga
TOPICOS
Butoconazol Butoconaz ol Clotrimazol Clotrimazol
Miconazole 1200 mg ovulos Econazol Econazo l Fenticonazole Fenticonaz ole Tioconazole Tioconazo le Terconazole Terconaz ole Nistatina
ORAL Ketoconazole Itraconazole Itra conazole Fluconazole Fluconazo le
Formulación
Dosis
2% crema 5 gm/día x 3 días 1% crema 5 gr/día x 7-14 días 100 mg tabletas 200 mg/día x 3 días 500 mg ovulos 500 mg mg x 1 vez 2% crema 5 gr/día x 7 días 100 mg ovulos 100 mg mg / día x 7 ds 1200 mg por una vez 150 mg ovulos 150 mg/día x 3 días 2% crema 5 gr/día x 7 días 2% crema 5 gr/día x 3 días 6.5% crema 5gr por 1 vez 0.4% crema 5 gr/día x 7 días 0.8% crema 5 gr/dia x 3 días 80 mg ovulos 1 ovulo/día x 3 días 100.000 UI ov. 1/día x 7 días 200 mg 200 mg 200 mg 150 mg
400 /día x 5 días 400/día x 1 día 200/día x 3 días 150 mg x 1 vez
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Moniliasis recurrente: La enfermedad adquiere estas características cuando la paciente presenta tres a cuatro episodios agudos en un año. Etiología: Etiología: En un 95% se produce por infección infección por Cándida albicans, albicans, en un 5% por Cándida glabrata o Cándida tropicalis. Se ha demostrado que la causa puede ser la presencia del hongo en el tubo digestivo, especialmente en intestino, desde el cual infectaría la vagina a pesar de haber tratado a la paciente. En el tubo digestivo, la cándida vive en armonía con el resto de la flora, pero a veces cambios mínimos como el embarazo o el uso de antibióticos de amplio espectro pueden cambiar este equilibrio. Entre otras causas tenemos: -Pacientes que no cumplen o interrumpen su tratamiento. -Reinfección de origen exógeno por la pareja, la cual alberga el hongo en su intestino o en sus vesículas seminales. -Ocasionalmente se ha visto resistencia al medicamento. En E n ese caso enviar a ginecología g inecología . Diagnóstico diferencial: Al haber mala respuesta al tratamiento o al repetirse los episodios agudos, la paciente exagera más sus medidas higiénicas, sobre todo en el uso de jabones, detergentes o antisépticos diversos que le provocan una vulvo vaginitis alérgica, que confunde más a la paciente o al examinador. Es importante considerar que en general los antimicóticos producen ardor y cierto grado de irritación que puede confundirse como signo de persistencia de la enfermedad.
Tratamiento: Se recomienda tratar a estas pacientes durante 14 días con cualquier agente tópico que se usa para episodios agudos y únicos, luego es imprescindible un tratamiento de mantención que puede ser cualquiera de las alternativas siguientes: -Clotrimazol crema 1% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis meses. -Miconazol crema 2% , 5 gr intravaginal al día por 3 a 5 días , premenstrual por seis meses. -Nistatina ovulos de 100.000 UI 1 ovulo ovu lo diaria cada cuarto día d ía por seis meses -Fluconazol 150 mg una vez al día por vía oral cada semana o cada 15 días, (dependiendo de la respuesta)por seis meses. -Ketoconazol 100 mg al día por seis meses -Itraconazole 100 mg al día por seis meses. Acido bórico. Tiene efecto sintomático y también reduciendo re duciendo la cantidad de Cándidas en la vagina. Se puede usar en candidiasis no complicada, una vez al día por 10 a 14 días. Se recomienda 300 mg por dosis, ya que produce menos ardor vaginal que 600 mg por dosis, que también puede ser usado. En candidiasis recurrente se puede usar en óvulos de 300 o 600 mg, vaginales, bisemanal, de mantención o por períodos prolongados, no mayores de 6 meses. A pesar de su eficacia demostrada científicamente se ha visto que una vez suspendida su administración, aparecen las recurrencias.
21 De todos los esquemas descritos, el más práctico, efectivo y cómodo para la mujer es fluconazol 150 mg semanal o quincenal (en lo posible) por seis meses.
CONSEJOS DE HIGIENE PERSONAL COMO MEDIDAS DE PREVENCION DE LEUCORREA Y/O PRURITO VULVAR CRONICO O RECURRENTE. 1.-No usar jabón ni ningún tipo de detergente en el aseo de los genitales. El aseo debe practicarse con agua solamente. 2.-No usar ninguna sustancia química que pudiera de alguna manera alterar el pH vaginal, como: bicarbonato, acido acetico o vinagre o agua con hipoclorito de sodio. 3.-Evitar lavarse el cabello en la ducha, ya que el shampoo escurre hacia genitales y es capaz de producir mayor inflamación y reacciones de hipersensibilidad. Terminada la ducha aplicar el chorro de agua a genitales externos por 2 a 3 minutos para eliminar cualquier traza de jabón. jabón. 4.-No usar toallas higiénicas con perfumes perfu mes o desodorantes íntimos. 5.-No usar ropa interior con fibras sintéticas o demasiado apretada, especialmente en el área genital. 6.-No lavar la ropa interior con detergentes, d etergentes, sino con agua potable pota ble solamente. 7.-No automedicarse en caso de leucorrea o prurito, ni pensar que puede ser de la misma etiología que algún episodio anterior. Siempre se debe consultar a algún miembro del equipo médico para ser reevaluada.
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VULVOVAGINITIS VULVOVAGINITIS EN LA NIÑA PREPUBER (Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad Ginecología Infantil y Adolescencia. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las niñas prepuberales (48-50% de las consultas).
Factores predisponentes Anatómicos e histológicos: histológicos: Proximidad anatómica del ano o Menor protección del introito vaginal ( labios mayores con escaso desarrollo y ausencia o de vello pubiano ) Mucosa atrófica por la ausencia de estrógenos o pH alcalino ( 6 -7,5) o Productos irritantes locales ( jabones, detergentes ,orina) Extensión de bacterias respiratorias o fecales al perineo a través de las manos o mal os hábitos higiénicos
Clasificación La mayoría son vulvovaginitis inespecíficas con flora bacteriana mixta, pero en un porcentaje variable pueden aislarse bacterias patógenas específicas ( v er cuadro siguiente).No hay que olvidar la leucorrea fisiológica, que suele incrementarse 6-12 meses antes de la menarquia y desaparecer cuando se normaliza el ciclo menstrual.
EDAD
CAUSAS FRECUENTES
CAUSAS MENOS FRECUENTES
Niña prepuberal
Vulvovaginitis inéspecífica (70-80%):
Vulvovaginitis espécíficas:
Factores irritantes locales (jabones, detergentes, orina) malos hábitos de higiene y flora mixta comensal *
Gérmenes respiratorios: Estreptococo betahemolítico grupo A Estreptococo pneumoneae Haemophilus influenzae tipo b(Hib) Gérmenes de piel Staphylococcus aureus Gérmenes entéricos Shiguella Oxiuros ITS ( descartar abuso) Otras causas no infecciosas: Cuerpo extraño intravaginal
*Gérmenes de la flora comensal: enterobacteriaceas, E. coli, Proteus sp, E. fecalis; o gémenes considerados de la flora normal de la vagina como Difteroides, Staphylococcus epidermis, Streptococo alfa, Lactobacilo sp
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Clínica Síntomas
Signos
Flujo vaginal (62-92%) Eritema (82%) Prurito(45-58%) Disuria (19%) Genitorragia(5-10%)
Inflamación ( eritema introito (87%) ) Excoriaciones Flujo vaginal
Estudio Exámenes
Indicaciones
Lugar
Test de Graham. y parasitológico seriado
Solicitar en primera consulta de vulvovaginitis. No es necesario si ya se visualizaron los oxiuros
Atención Primaria
Estudio flujo vaginal
Vulvovaginitis sin respuesta a medidas generales o con flujo sugerente de patógeno específico
Policlínico de Ginecología infantil CDT
Tratamiento Diagnóstico
Tratamiento
Vulvovaginitis inespecífica
Educación Medidas generales de higiene Eventual uso de cremas con óxido de zinc ( Pasta Lassar ) si dermatitis asociada
Atención Primaria Primaria
Vulvovaginitis específica infecciosa
Oxiuros: Mebendazol 200 mg VO, 1 vez a todos los integrantes de la familia, repetir a los 7 días y medidas de aseo del hogar
Atención Primaria Primaria
Gérmenes patógenos en flujo vaginal: Tratamiento antibiótico según gérmen
Policlínico de Ginecología infantil CDT
Extracción del cuerpo extraño
Policlínico de Ginecología infantil CDT
Cuerpo extraño
Lugar
24 Medidas generales Aseo del del área genital genital sólo sólo con agua agua corriente corriente ( no no usar jabón) Uso de ropa interior de algodón Evitar ropa ajustada y sintética Lavado de ropa interior a mano con jabón en barra o líquido Correcta técnica al orinar: orinar con piernas separadas para disminuir reflujo ureterovaginal “micción vaginal” Correcta técnica al limpiarse zona genital al defecar u orinar: Zona vulvar se debe limpiar de adelante hacia atrás para no contaminar con deposiciones
FLUJOGRAMA Síntomas y signos de vulvovaginitis Leves a moderados
Severos y/o persistentes
Sospecha de vulvovaginitis inéspecífica
Sospecha de vulvovaginitis específica
Medidas Generales y buscar oxiuros Control 2 semanas
Buena respuesta a medidas generales
Sin respuesta a medidas generales Interconsulta a Policlínico de Ginecología Infantil y Adolescencia
vulvovaginitis inéspecífica resuelta
Bibliografía sugerida: Romero F., Patricia. Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Rev. chil. pediatr., mayo 1999, vol.70, no.3, p.242-247. Barbosa GM, Sánchez DP. Vulvovaginitis bacteriana en la prepuber. Rev Chilena Obstet Ginecol 2005; 7(2): 99-102. Cuadros J, Mazón A, et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis. Eur J Pediatr 2004; 163: 105-7. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in
prepubertal girls?
BMJ. 2005 Jan 22;330(7484):186-8. 22;330(7484):186-8. Fernández-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del t ratamiento antimicrobiano empírico [en líneaDisponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/
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ABORTO. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs de peso del producto de la concepción.
Definiciones Amenaza de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo que consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales Síntomas de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrión o feto vivo, con contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuantía, sin modificaciones cervicales. Aborto en evolución: gestación menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado moderado o abundante, con modificaciones cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto). A veces se puede ver o palpar restos ovulares o embrión en cuello. Aborto completo, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsión de material sugerente de restos o un embrión o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es escaso. ECO con contenido uterino con un diámetro interior AP <= de 15 mm. Aborto incompleto, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsión de material sugerente de restos o un embrión o feto, luego de ello persiste sangrado moderado a profuso, algunas contracciones. ECO con contenido uterino con un diámetro interior AP >= de 16 mm Aborto retenido: gestación intrauterina con embrión sin latidos. En caso de dudas en la viabilidad del embarazo se deben solicitar dos ecografías separadas por 7 o 15 días en las que no hay crecimiento del saco y/o no aparecen latidos. Huevo anembrionado: gestación intrauterina con saco sin embrión. Con saco sobre 35 mm de diámetro mayor, basta una ecografía, con diámetros menores se necesitan dos ecografias separadas por 15 días Aborto séptico: Es todo aborto que se presenta con fiebre (Tº >= 38ºC en dos tomas, separadas por 6 horas) o con otros signos de infección: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal olor, dolor a la palpación y movilización uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no esté febril. Aborto inevitable: Paciente portadora de gestación menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos clínicos y/o ecográficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguirá su curso normal y terminará en una pérdida embrionaria o fetal . Debe haber por lo menos uno de los siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente.:
26 Sangrado abundante, profuso, mucho mayo que una menstruación. Presencia de cuello modificado, borrado o dilatación. Membranas rotas Líquido amniótico con signos de infección Signos sugerentes de desprendimiento ovular, manifestado por sangrado moderado a profuso, útero hipertónico, intenso dolor y cuello borrado, pero sin dilatación, lo que le da la forma de un trompo sin púa. Lo básico en este cuadro es un desprendimiento ovular de gran cuantía que ocurre muy rápido, lo que no da tiempo para una adecuada dilatación del cuello. La sangre a presión dentro del útero provoca aumento de la presión, del tono y se expresa en mucho dolor.
Enfrentamiento clínico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable. 1º Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio pronóstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de la evolución de la paciente o de la conducta del médico, esto puede cambiar en el tiempo y el embarazo seguir adelante. 2º En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografía para descartar placenta previa o Eco Dopler si se sospecha acretismo placentario. En casos de placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede plantear la microcesárea o la evacuación uterina como decisión de servicio, a nivel de comisión de médicos o Comité de Etica. 3º Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrión o feto con LCF (+), se puede hacer amniocentesis y descartada infección ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay infección ovular se puede tratar con antibióticos con paciente HOSPITALIZADA. 4º Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no hay infección ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecográfico semanal, en el cual se puede dar: a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar útero. b) Signos de infección ovular, con LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibióticos y ver respuesta 5º Infección ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibiótico y ver respuesta. Si la respuesta es mala y hay signos de compromiso sistémico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la hipotensión, taquicardia sobre 100 x min., polipnea, etc... Interrumpir el embarazo. 6º Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular con ecografía .Observar cuantía de la metrorragia y el grado de hipertonía uterina. La persistencia o el aumento de la metrorragia más un útero muy hipertónico puede corresponder a un útero de Couvelaire. En pacientes jóvenes y sin paridad cumplida se puede plantear posibilidad de microcesárea, pero como una decisión de servicio tomada por una comisión de médicos o Comité Comité de Etica
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Manejo clínico de la metrorragia 1er Trimestre
Especuloscopía
- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina? - ¿ Membranas visibles y prominentes? - ¿Cuello dilatado? - ¿Restos protruyendo por el OCE?
Tacto vaginal
- Evaluar dilatación cervical, cuello en trompo sin púa -Tumor anexial doloroso, descartar embarazo ectópico - Evaluar tamaño del cuerpo uterino
Ecografía TV
- Con 5 semanas: se debe ver embrión y LCF (+) - Visualización de saco vitelino, de buen pronóstico
Sub Unidad beta
aborto - Saco no visible con SUB -> 1500-> Ectópico o aborto - Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal ronóstico.
Progesterona plasmática
- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO
Conducta general en metrorragia del primer trimestre: -Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos
-
Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB): - En una gestación normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs - En un ectópico disminuye alrededor de 270 U/L al día. - En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente 578 U/L . Se considera también criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs.
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Amenaza de aborto: gestación intrauterina demostrada con dolor hipogástrico, ti o cól cólic ico, o, sin sin san san rado. ado.
Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condón or siete días Persisten las contracciones, sin metrorragia ECO Normal ECO Normal
ALTA
Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal ECO LCF (-)
Aborto Retenido
Se agrega metrorragia
Síntomas de aborto
29 Síntomas de aborto: gestación intrauterina demostrada con dolor hipogástrico, tipo cólico, acompañado de sangrado.
Reposo y abstinencia sexual o en su defecto defecto uso de condón condón or siete días + Eco rafía Persisten las contracciones, Ceden las contracciones la metrorr metrorraa ia, ECO ECO Normal Normal
Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal
ALTA
ECO Normal
Persisten contracciones, con expulsión de material trofoblástico, ECO LCF (-)
Aborto Retenido
Aborto completo
Aborto incompleto
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Manejo del aborto retenido Dos alternativas a elegir: Manejo expectante hasta 8 semanas de observación, necesita una buena información y comunicación con co n la paciente, tranquilizar, énfasis en la ausencia de riesgo y lo beneficioso be neficioso de evitar un legrado
Uso de Misoprostol por vía vaginal
Aborto completo a menor tamaño del producto No necesita legrado, ALTA
Aborto incompleto Legrado
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Manejo clínico del aborto completo, complet o, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol
Anamnesis típica
Examen físico
-Contracciones uterinas -Expulsión de feto u otro tejido -Disminución posterior del: -Sangrado y las contracciones uterinas
-Utero de tamaño normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mínimo
Ecografía
ABORTO COMPLETO:Diámetro AP de cavidad con material homogéneo de un grosor <= 15 mm
ALTA
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Manejo clínico del aborto incompleto, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol
Anamnesis típica
Examen físico
-Contracciones uterinas -Expulsión de feto u otro tejido -Persistencia de: -Sangrado y las contracciones uterinas
-Utero persiste aumentado de tamaño o tamaño levemente menor. - Disminución de las contracciones -Cuello abierto o entreabierto -Sangrado moderado a profuso
Ecografía
ABORTO INCOMPLETO:Diámetro INCOMPLETO:Diámetro AP de cavidad con material de un grosor >= 16 mm, enera eneralm lmen ente te hetero hetero éneo éneo
Derivar a Urgencia Maternidad para Legrado
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Manejo clínico del aborto séptico.
Ingreso
Diagnóstico ecográfico de vitalidad embrionaria
Embrión o feto vivo
Control de Tº ,Pulso, Presión arterial, Diuresis
Embrión o feto muerto Antibióticos: Clindamicina Gentamicina * por 48 hrs
Febril, hemodinámicamente estable
Eco Control Embrión vivo Aborto borto incom incom leto
Febril o hipotermia o PA < 80/60 o diuresis < 30 cc/hora, polipnea > 40 x min, signos locales de
Abort Abortoo com com leto Le rado
Hoja de shock horaria Mantener antibióticos por siete días
Ciru ía Continúa inestable
ALTA
UCI
*Clindamicina 25-30 mg x Kg de peso en 3 o cuatro dosis ev o im *Gentamicina= 3-5mg x Kg de peso im en una dosis diaria (excepcionalmente (excepcionalmente ev)
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Embarazo ectópico. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Definición Embarazo ectópico (EE) es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años.
Etiopatogenia. La causa más importante es el daño estructural de la la trompa a nivel de mucosa, mucosa, membrana basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa, especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectópico puede ocurrir en una trompa con daño previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una salpingostomía. También puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilización tubaria o que tuvo un Proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomático o no. En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten.
Diagnóstico. El diagnóstico de EE puede ser difícil. La dificultad en el diagnóstico y el retraso en la terapia incide en una mayor frecuencia de salpingectomía. A pesar de la tecnología que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de EE. La anamnesis de un EE muchas muchas veces es bien característica y está relacionada a lo lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestación va creciendo. Por la distensión d istensión progresiva de esta víscera hueca, la la paciente comienza a experimentar dolor de tipo tipo cólico en la la fosa ilíaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la región ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las características del dolor, de cólico progresivo a un dolor de aparición brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaña de omalgia por irritación del peritoneo sub diafragmático y la la hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o síntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia inicia metrorragia simultáneamente. Al examen físico hay dolor intenso intenso a la movilización movilización cervical y uterina por el contacto de la sangre con los medios de fijación y el peritoneo del piso pelviano. Además, la movilización de estas estructuras se encuentra disminuída porque tanto útero como anexos están
35 sumergidos en un líquido líquido de alta alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de sangre en la pelvis, los los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpación, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas). El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoración dolorosa de límites poco definidos. La visualización del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrogénico descartará con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con cuello estrogénico es muy baja. Antecedentes importantes de apoyo al diagnóstico cuando están presentes: -Antecedente de embarazo tubario tratado médicamente, con metotrexate o quirúrgicamente, con salpingostomía - Uso de DIU. - Infertilidad. - Ligadura tubaria. - PIP
Ultrasonografía: - En la la región anexial: anexial: Visualización de imágenes en las regiones regiones parauterinas, extraováricas, sólidas, redondas o elongadas, de densidad intermedia, heterogénea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con coágulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa . Puede observarse un saco gestacional con embrión vivo en un 1 a 3% de los EE. - Endometrio: Generalmente engrosado, engrosado, sobre 8 mm. mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un elemento que ayude mayormente al diagnóstico. - La ausencia de saco saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las características ultrasonográficas más típicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovoídeo o redondo, constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo ecorrefringente propio del trofoblasto del saco gestacional - Líquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud magnitud variable. No hay que olvidar que un 30% de mujeres mujeres normales tienen líquido libre libre en la cavidad peritoneal. Líquido abundante en la pelvis en una mujer con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo positiva y que tiene metrorragia es altamente sospechoso de un EE .
Ultrasonografía y medición medición de gonadotrofina coriónica coriónica (HCG o SUB): El útero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una correlación importante con EE, sin embargo, la forma clásica de diagnosticar un EE es por niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografía transvaginal (ETVG) El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o líquido en el Douglas. De no encontrarse estas imágenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay sospecha clínica de EE por la anamnesis y/o exámen físico, nos puede servir la medición
36 seriada de HCG: Normalmente ésta se va duplicando cada dos a tres días, si ello no ocurre la probabilidad de un embarazo ectópico o un aborto se va haciendo más de certeza. No se ha visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectópico, pero si en el descenso, que es prácticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ día día en promedio en el aborto y 270 UI/L/día en el embarazo ectópico. Un útero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectópico, hay hay más probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino.
Punción del Douglas. Antiguo método de diagnóstico que no pierde vigencia, especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografía abdominal, que permita ver la ausencia de saco intrauterino y líquido libre en el fondo de saco de Douglas. La punción del saco, si da sangre que no coagula, con microcoágulos visibles al depositar la sangre en una gasa, tiene una buena sensibilidad en el diagnóstico de embarazo ectópico. Embarazo ectópico crónico. Es una entidad poco definida en ginecología, pero existe. Es un EE que en algún momento se complicó, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabilizó espontáneamente sin manifestarse clínicamente como para inducir al clínico a un mayor estudio, formándose un complejo tubo ovárico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras vecinas debido a la presencia inicial de coágulos. Se puede producir en cualquier momento rotura de la trompa y manifestarse clínicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar desapercibido para siempre. Tratamiento. 1) Tratamiento médico: Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente Tratamiento médico con metotrexate (MTX). Criterios de Inclusión. -Embarazo ectópico no complicado, sin dolor o leve malestar. -Tumor anexial menor de 4 cm. -HCG menor de 3000 -Paciente hemodinámicamente estable.
Criterios de exclusión: -Embarazo ectópico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinámico) -Alteraciones hematológicas como: º Leucopenia < 3000 º Trombocitopenia < 100.000 -Deterioro de la función renal o hepática -Ulcera péptica activa -Duda Diagnóstica -Mala adherencia de la paciente
37 -HCG superior a 5000 U.I./L -Tumor anexial de >= 4 cms. La presencia de líquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusión
Contraindicaciones relativas: - Lejanía a un centro hospitalario. - Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las indicaciones luego de ser dada de alta. - Mala predisposición por parte de la paciente, ya que el tratamiento médico a veces se puede complicar de rotura de la trompa. - Actividad cardíaca positiva del embrión. Dosis: 1 mg/Kg de peso por via intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Presentación: ampollas de 50 mg. Requisitos para administrarlo. -Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una eventual depresión medular. -Grupo sanguíneo para administrar previamente previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada. -Pruebas de funcionamiento funcionamiento hepático y renal por la la forma de metabolización metabolización y excreción de la droga. -Discontinuar medicamentos con ácido fólico. -Restringir la actividad física y sexual por lo menos diez a catorce días. -Niveles basal de HCG. Respuesta global al metotrexate: Exito que van de un 77 a 94%. Los niveles de HCG basales están relacionados con el éxito éxito del tratamiento. Con menos de 2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de éxito 100%, cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L. Formas de evaluar la respuesta o éxito del tratamiento. Hay diferentes formas específicas para evaluarla: a.-Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentración del día cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del tratamiento: menos de 15 UI/L. b.-Respuesta del dolor. Antes de iniciar iniciar tratamiento con MTX se debe advertir advertir a la paciente que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura de la trompa y una eventual intervención por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de éxito del tratamiento médico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato, independiente del número de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la evolución de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 días (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formación de un pequeño hematoma en la la
38 trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexato no necesitan cirugía, sólo reposo y observación, en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La exploración, sea por laparoscopía o laparotomía se debe indicar si el dolor es progresivamente más intenso o alcanza alcanza características de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran cantidad de líquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografía. Complicaciones del metrotrexate. - Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 hrs. - Alopecía, con 30% a 50% de pérdida del cabello. - Dermatitis. - Pleuritis - Mucositis - Depresión medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja.
2) Tratamiento quirúrgico: Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ecografía una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún. La excepción es el dolor, si éste es muy intenso, aunque no se observe tumor anexial, se debe realizar laparoscopía (LPX) o Laparotomía (LPT). - Salpingostomía. Es más más efectiva en evitar evitar el EE persistente que el MTX en una dosis. - Salpingectomía. .- Esta técnica se aconseja en los siguientes casos: º Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltración trofoblástica. º Recurrencia del EE en la misma trompa. º Trompa severamente dañada. º Un diámetro mayor de 5 cms. º Paridad cumplida. Tanto la salpingostomía como la salpingectomía se pueden realizar por vía laparoscópica o por laparotomía. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la laparotomía o la laparoscopía laparoscopía como tratamiento del EE. En casos de aborto tubario, se intenta el ordeñe de la trompa para extraer el máximo de material trofoblástico que haya quedado en el lumen. lumen. Estos dos últimos últimos métodos se consideran como tratamientos conservadores. Importante: Cualquiera que sea la técnica es importante describir el estado de la trompa contralateral y el antecedente de cirugía tubaria previa previa. En la salpingostomía, si la trompa contralateral se ve de aspecto sano hay un RR de 2.3 de embarazo futuro. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar más presente y adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial énfasis en limpiar esa zona de la trompa con agua a presión y con una buena succión. succión. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extracción no es completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectópico persistente
39
Comportamiento de la HCG post cirugía. Hay varias formas de evaluar la probabilidad de EE persistente post cirugía, lo ideal es: a) A las 24 hrs de realizada la salpingostomía, un descenso de un 75% o un descenso de 95% a la semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 UI/L b) Hay casos especiales en los los cuales al tercer día tienen tienen una pequeña elevación elevación de la HCG. En ellos ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente está hemodinámicamente estable. Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectópico: - Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectópicos. Por lo poco frecuente y su diagnóstico difícil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida de la paciente por la gran cuantía de la hemorrag hemorragia ia cuando se desprenden. Los factores factor es de riesgo más frecuentes frecuentes son: el aborto provocado con legrado, legrado, cirugías a nivel de cuello, cuello, fertilización in vitro, conización,etc... El ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico, permitiendo ver un saco que está en canal, excéntrico, rodeado de intensa reacción decidual, a veces a una pequeña distancia del canal, con presencia de un orificio cervical interno cerrado (a diferencia de una gestación no no viable en expulsión), cavidad cavidad uterina vacía, con una linea endometrial nítida, nítida, generalmente engrosada y homogenea. El ultrasonido por vía abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy útil, útil, porque a pesar de tener menor menor resolución, permite ver al útero en toda su longitud y su relación con vagina y vejiga. Se manifiesta manifiesta a menudo menudo por un sangrado silencioso, silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior anterior y compromete vejiga. El tratamiento ideal ideal es el metrotrexato, de persistir persistir el sangrado, deberá practicarse una histerectomía o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolización de arterias uterinas. -Embarazo cornual o intersticial. Constituye el 1% de los embarazos ectópicos, con una mortalidad de 2 a 2.5%. El diagnóstico es difícil, difícil, fundamentalmente ultrasonográfico. Se ve un saco en la región cornual, rodeado de miometrio, miometrio, con una una cavidad endometrial vacía. Otras veces suele observarse una imagen lineal de reacción decidual, que se proyecta desde el endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas más importantes son la salpingitis, el trauma quirúrgico del utero o la trompa, las malformaciones uterinas, tumores uterinos (miomas) y la resección de la trompa ipsilateral. Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos, cuando están hemodinámicamente estables, con sacos pequeños y bajas concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento médico con metotrexate en una o dos dosis. Bibliografía http://www.cedip.cl
sugerida:
Embarazo
Ectópico.
Revisión
Dr.
Sergio
Silva
40
Manejo de métodos anticonceptivos hormonales. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Todo método anticonceptivo anticonceptivo en lo lo posible debe cumplir con los siguientes requisitos: habitual entre 0.1% a 0.2% •Eficacia: una tasa de embarazos entre 0 y 2.5 mujeres años., lo habitual
por falla del método mismo, cifra que se eleva a 3-6% cuando se considera en la falla por mal uso por parte de la paciente.
•Fácil uso •Bajo costo •Inocuidad •Disponibilidad, accesible a todo tipo de usuario, independiente de sus ingresos económicos •Aceptabilidad: que el paciente sepa de sus características y que no esté reñido con su punto de vista religioso, ético o moral. •Reversibilidad o irreversibilidad conocida por el paciente Los anticonceptivos hormonales, especialmente los orales (ACO) cumplen en su mayor parte parte con estos Características generales y mecanismo de acción. Existen dos tipos fundamentales, un grupo que tiene estrógenos y progestinas y otro que tiene sólo progestinas. Ambos tienen efecto anovulatorio, pero combinados tienen efecto sinérgico y por lo tanto aumentan su eficacia anticoncepetiva. En el caso del estradiol, uno de los estrógenos más usados, se metaboliza rápidamente en el hígado, en forma de etinil estradiol disminuye la metabolización hepática y evita usar dosis muy altas para conservar su efecto anticonceptivo. El mestranol, un estradiol al cual se le agrega u grupo metilo, tiene efectos semejantes, pero necesita comparativamente más dosis con respecto al etinil estradiol Hay progestágenos más nuevos como Gestodeno, Desogestrel, Norgestimato, Drsopirenona,etc... que tienen efecto anovulatorio con dosis bajas y con un mínimo efecto androgénico. Los ACO combinados pueden administrarse por vía oral, inyectable, cutánea y vaginal. Las progestinas solas, utilizadas preferentemente en mujeres lactando pueden administrarse por vía oral, inyectable o subcutánea, en forma de pellets.
41 Aquellos que tienen sólo progestinas, llamados también de minidosis, se fabrican en base a comprimidos de levonorgest levonorgestrel rel (0.03 mg o 30 ug), Linestrenol (0.5mg) o Noretindrona (0.5mg) Existe una forma de combinación llamados bifásico o multifásicos, que tratan de imitar las variaciones que se producen en los niveles de estrógeno y progesterona en un ciclo fisiológico, pero actualmente están en desuso.
Mecanismos de acción. Anovulación: Los ACO tienen una incidencia de ovulación de 1 en 50 ciclos, especialmente los de última generación, con bajas dosis. Los ACO de minidosis tienen una incidencia de ovulación de un 40% aproximadamente. Moco cervical espeso, inadecuado para la penetración y capacitación de los espermatozoides. Endometrio secretor en forma forma constante inadecuado inadecuado para para la implantación. Con tiempo prolongado de uso el endometrio es muy delgado y atrófico. Formas de administrar.
1º
5º
Días del ciclo
14º
Comprimidos con estrógeno y progestágeno
21º
28º Placebo
Comprimidos con estrógeno y progestágeno Comprimidos con estrógeno y progestágeno progestágeno
Placebo
Comprimidos con estrógeno y progestágeno Comprimidos con estrógeno estrógen o y progestágeno
EE dosis bajas
Placebo
Minidosis. progestina en dosis bajas, sin estrógenos en forma ininterrumpida
Como se puede observar en estos esquemas hay varias formas de administrar los ACO, lo que va asociado a diversas fórmulas farmacéuticas. Los que usan dosis bajas de estrógeno en los últimos cinco días tienen como objetivo disminuir bochornos u otras molestias por la discontinuación del estrógeno, especialmente en mujeres perimenopáusicas en las cuales tomar ACO les alivia su sintomatología.
42
Consejos a la paciente para tomar el anticonceptivo: Tomarlo en la noche, noche, en lo posible a una misma hora con un adelanto o atraso de 1 hora como máximo, sobre todo aquellos ACO que tienen baja dosis de Etinil Estradiol (15 o 20ug), ya que un atraso mayor en tomarlas puede provocar spoting o metrorragia por supresión.
Efectos secundarios secundarios mayores de los MAC hormonales
• Tromboembolismo, especialmente en venas profundas • •
Infarto del miocardio, especialmente especialmente en fumadoras de + de 15 cigarrillos cigarrillos al día AVE de tipo hemorrágico, especialmente en mayores de 25 años, fumadoras e hipertensas Efectos secundarios menores Atribuibles a los estrógenos
- Gastrointestinales, nauseas vómitos... - Jaquecas - Cefalea - Dism.umbral convulsivo - Pigmentación de la cara - Aumento de volumen y sens.mamaria - Ectropion - Aumento de HDL HDL y dism. de LDL - Predisposición a la moniliasis
Atribuibles a la progestina - Oligomenorrea - Amenorrea - Acné, por dism. de prot.transp. de andrógenos, mayor testosterona libre - Disminución del HDL y aum del LDL LDL - Fatiga, depresión - Disminución de la libido
Interacción de los ACO con drogas. Mientras más drogas nuevas salen en el mercado, más confuso se pone este tema, ya que no en todas se conocen conocen interacción con ACO. ACO. Algunas drogas concocidas: La Rifampicina, Fenitoina Fenitoina y el Feno barbital barbital reducen las concentraciones plasmáticas de etinil estradiol. Los ACO aumentan la depuración y la excreción del ácido acetil salicíico y la morfina, lo que significa que se requieren dosis más elevadas de estos fármacos para obtener un mismo efecto. Los ACO aumentan la vida media de las benzodiazepinas El ácido ascórbico y el paracetamol aumentan la eficacia de los ACO, aumentando la concentración plasmática de etinil estradiol
43
Beneficios de los ACO
•Alta efectividad •No interrumpen el acto sexual •Fácilmente reversibles •Reducen el riesgo de tener procesos inflamatorios pelvianos (no así el riesgo de
enfermedades de transmisión sexual) •Reducen el riesgo de cáncer de cólon, ovario y endometrio •Disminuyen el dolor menstrual (pr otector de anemia) •Disminuyen la cuantía del flujo menstrual (protector •Disminuyen el riesgo del dolor periovulatorio •Disminuyen las manifestaciones del síndrome de ovario poliquístico •Efecto protector de la desmineralización de los huesos •Disminuye las manifestaciones del acné al disminuir la producción de andrógenos por los ovarios y aumentar la globulina transportadora de andrógenos • Disminuyen la frecuencia de embarazo ectópico • Disminuyen las irregularidades menstruales • Disminuyen la frecuencia de quistes ováricos funcionales
Desventajas de los ACO
• • • • • •
No proteje contra E.T.S. Algunos son de alto costo Ocasionalmente producen efectos secundarios graves, sobre todo en fumadoras Puede producir cambios del ánimo y disminución de la libido Puede implicar cefalea, aumento de peso y spotting Deben tomarse diariamente
44
Píldora del día después (Anticoncepción de emergencia)
•Indicado en mujeres que han tenido un coito no protegido dentro de las 72 horas previas Postinor 2 (MR) tiene 750 ug de levonorgestrel. •.El Postinor •Se toma un comprimido antes de cumplidas las 72 hrs después del coito no protegido y el segundo 12 horas horas después del primer comprimido. comprimido. •Eficacia: alrededor del 75%, dependiendo del día del ciclo en el cual fue el coito sin protección, rango entre 55% y 95%
Mecanismo de acción: Depende del momento del ciclo en que se administre: -Puede frenar la ovulación, alterando el peak de LH -Puede producir cambios a nivel del moco cervical formando una barrera que impide impide el paso de espermios -Puede producir un endometrio inadecuado para la la anidación si se administró existiendo ya ya una fecundación
45
Anticonceptivo hormonal vaginal: NuvaRing (MR)
Libera 15 ug de EE y 120 ug de Etonogestrel al día
46
Dispositivo medicado intravaginal: NuvaRing (MR)
Se inserta durante 21 días por la propia paciente Se retira por siete días Indice de Pearl =0.5 por 100 mujeres mujeres año La indicación fundamental es la poca tolerancia oral de los ACO o que la paciente sencillament sencillamentee lo considere más cómodo que tomar un comprimido diario. Ventaja: niveles plasmáticos muy estables y mantenidas de estrógeno y progestina
Desventajas: Algunas pacientes tienen dificultades para insertarlos o extraerlos, resistencia de la pareja, leucorrea o mayor flujo vaginal, mastodinia. MAC hormonales Inyectables
•Usarlos
como una medida transitoria, no más de tres meses, dado su alta concentración plasmática de estrógenos en un momento del ciclo.
dec ir, Unalmes •Recordar que se dan en plazos fijos independiente de la menstruación, es decir,
(MR) cada 28 días, días, Mesigyna (MR) cada 30 días. días. NO es necesario esperar menstruación menstruación ni días de descanso entre una inyección y otra
47
Flujogramas para enfrentar algunos problemas con el uso de ACO
Test Pack
Olvidó tomarlas?
Atraso menstrual
Positivo
Ne ativo
Suss ende Su enderr AC ACO O
Oligo o amenorrea or está está enos enos Barrera por 3 a 6 meses o DIU o seguir con ACO
Nunca suspender
No altera calidad de vida
Intentar con mayor dosis de estrógenos
Metr Metro orra rra ia
No suspender ACO inmediatamente
Se uir i ual
ECO Normal
A gine para estudio con más de 3 episodios
48
1 a 2 días:
Tomar las que faltaron, faltaron, con las de ese día
3 o más días
Menstruación
Olvidó de tomar la íldora?
Usar condón resto del ciclo, no sus ende enderr ACO ACO
Inicio de ACO
• Buena anamnésis en búsqueda de antecedentes ante cedentes de trombosis, AVE,
consumo de más de 15 cigarrillos diarios, hipertensión, enfermedades hepáticas o consumo de drogas que interfieren con el efecto de los ACO.
• Control inicial de peso y presión arterial • Iniciar ACO con la menor concentración de estrógenos y progestinas: 15 a 20 ug de etinil estradiol, subir en caso de spoting no tolerable por la paciente
• Control al mes, tres, seis meses y al año para evaluar: alteración de
flujos rojos, efectos secundarios indeseables, hipertensión, alza de peso.
49
Algunos A ACO sugeridos según concentración de estrógenos y progestinas. Baja concentración Etinil estradiol 15 ug + Gestodeno 60 ug Mirelle (MR) Feminol 15 (MR) Minesse (MR) Minigest 15 (MR) Concentración intermedia Etinil estradiol 20 ug + Gestodeno 75 ug Gynera (MR) Minigest 20 (MR)
Concentración alta Etinil estradiol 30 ug + Levonorgestrel 150 ug Microgynon (MR) Anulette (MR)
50
Usuarias de ACO: Consultar en caso de:
• • • • • •
Aparición de ictericia Nódulo mamario Dolor de torácico, tos, respiración corta Cefalea severa, mareos Visión borrosa, disartria Dolor severo en extremidades inferiores (sospecha de trombosis venosa profunda)
Contraindicación absoluta del uso de anticonceptivos hormonales Cáncer de mama Accidente vascular encefálico trombótico Tromboembolismo Infarto del miocardio Pigmentación de la cara (es irreversible) Antecedente de angina de pecho o dolor precordial con los ejercicios Contraindicación relativa del uso de anticonceptivos hormonales Hipertensión, puede requerir mayor control de la HTA Alteración del perfil lipídico, puede requerir mayor control Fumadora de más de 15 cigarrillos diarios (sugerir menor consumo)
51 Progestinas de depósito Implanon ® (Información aportada por el Laboratorio Organon)
NOTA: ESTE METODO ANTICONCEPTIVO POR NINGUN MOTIVO DEBE SER USADO SIN ENTRENAMIENTO PREVIO NOMBRE DEL PRODUCTO MEDICINAL Implanon® Implante 68 mg de etonogestrel.
1.
Descripción física del producto, que sustancia química contiene:
Implanon® consiste en una varilla no biodegradable, de color blanquecino, de 4 cm de largo por 2 mm de diámetro para uso subdérmico. Cada implante contiene 68 mg de etonogestrel, disperso en una matriz de etilen vinil acetato (EVA) que es un material no relacionado con el latex.
1 obturador
2 aguja 2a detalle de punta de la aguja
1
2
3
3 cuerpo plástico
4 2a
4 cubierta de la aguja
5
5 varilla de Implanon ® 40 mm
2.
Indicación terapéutica
Anticonceptivo. Anticonceptivo.
52 3.
Propiedades Farmacodinámicas: Farmacodinámicas:
Mecanismo de acción: El componente principal del Implanon es el etonogestrel, metabolito biológicamente activo del desogestrel, un progestágeno muy utilizado en los ACO. Deriva, estructuralmente de la 19 nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de progesterona de los órganos blanco. El efecto anticonceptivo de Implanon se logra principalmente principalmente por inhibición de la ovulación. No se observaron ovulaciones durante los primeros dos años de uso y sólo raramente durante el tercer año. Además de la inhibición inhibición de la ovulación, ovulación, Implanon también provoca provoca cambios en el moco cervical, cervical, los cuales cuales dificultan dificultan el paso paso de los espermatozoides. espermatozoides. El alto grado de protección contra el embarazo se logra, entre otras razones, debido a que, a diferencia de los AOs, la acción anticonceptiva de Implanon Implanon no depende de la ingesta regular de comprimidos. comprimidos. La acción anticonceptiva anticonceptiva de Implanon es reversible, lo cual se manifiesta por la rápida normalización del ciclo menstrual después de la extracción del implante. Si bien Implanon inhibe la ovulación, la actividad ovárica no se suprime por completo. Las concentraciones medias de estradiol se mantienen por encima del nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de dos años de duración, en el cual se comparó la densidad mineral ósea de 44 usuarias de Implanon con la de un grupo de control de 29 usuarias de DIU, no se observaron efectos adversos sobre la masa ósea. La tasa de liberación es de 60- 70 μg/día durante la semana 5-6, disminuyendo aproximadamente a 35-45 μg/día al final del primer año, aproximadamente a 30-40 μg/día al final del segundo año y aproximadamente a 25-30 μg/día al finalizar el tercer año de uso.
4.
Propiedades farmacocinéticas:
ABSORCIÓN Luego de la inserción de Implanon Implanon , el etonogestrel se absorbe rápidamente hacia la circulación. Las concentraciones que inhiben la ovulación se alcanzan durante el primer día. Las concentraciones séricas máximas (entre 472 y 1.270 pg/mL) se alcanzan dentro de 1 a 13 días. La tasa de liberación del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las concentraciones séricas disminuyen rápidamente durante los primeros meses. Hacia el final del primer año, se observa una concentración media de aproximadamente 200 pg/ml (rango 150-261 pg/mL), la cual disminuye lentamente a 156 pg/mL (rango 111-202 pg/mL) hacia el final del tercer año. Las variaciones observadas en las concentraciones séricas se pueden atribuir en parte a diferencias en el peso corporal.
DISTRIBUCIÓN El 95,5-99% del etonogestrel se une a las proteínas séricas, predominantemente a la albúmina y en menor grado a la globulina de fijación de hormonas sexuales. El volumen de distribución central y total es de 27 L y 220 L, respectivamente, y apenas se modifica durante el uso de Implanon.
METABOLISMO El etonogestrel experimenta hidroxilación y reducción. Los metabolitos se conjugan en sulfatos y glucurónidos. Los estudios realizados en animales demuestran que la circulación enterohepática probablemente no contribuye a la actividad progestagénica del etonogestrel.
ELIMINACIÓN Luego de la administración intravenosa de etonogestrel, la vida media de eliminación es de aproximadamente 25 horas y el aclaramiento (clearance) sérico es de aproximadamente 7,5 L/hora. Tanto la eliminación (clearance) como la vida media de eliminación se mantienen constantes durante el período de tratamiento. El etonogestrel y sus metabolitos, tanto como esteroides libres o como conjugados, se excretan en orina y en heces (relación 1,5:1). En mujeres en período de lactancia, luego de la inserción de Implanon, el etonogestrel se excreta en la leche materna con una relación leche/suero de 0,44-0,50 durante los primeros cuatro meses. En mujeres en período de lactancia que utilicen Implanon, la transferencia media de etonogestrel al lactante es aproximadamente del 0,2% de la dosis diaria materna de etonogestrel (2,2% cuando los valores son normalizados por peso corporal en kg). Las concentraciones concentracion es muestran una disminución gradual y estadísticamente significativa significativa en el tiempo.
53 5.
Cómo se usa Implanon ®
Antes de la inserción de Implanon se deberá descartar la presencia o existencia de un embarazo. Antes de la inserción inserción de Implanon Implanon se recomienda firmemente leer con cuidado las las instrucciones de inserción y extracción del del implante. Implanon es un anticonceptivo de acción prolongada de 3 años de duración. duración. Se inserta un implante por vía subdérmica. Se deberá informar infor mar a la usuaria que puede solicitar la extracción de Implanon en cualquier momento pero que el implante no deberá permanecer colocado por más de tres años. La extracción de Implanon, a pedido de la usuaria o al finalizar los 3 años de uso, sólo debe ser realizada por un médico familiarizado con la técnica de extracción. Luego de la extracción del implante, la inserción inmediata de otro implante proporcionará protección anticonceptiva anticonceptiva continua. Para asegurar la extracción sin complicaciones, complicaciones, es necesario que Implanon sea insertado en forma correcta, directamente debajo de la piel. El riesgo de complicaciones es bajo si se siguen las instrucciones proporcionadas. Se han informado algunos casos en l os cuales el implante no estaba insertado correctamente o no se había insertado en absoluto. Incidentalmente ello dio como resultado un embarazo no deseado. Dichos incidentes pueden minimizarse cuando se siguen estrictamente las instrucciones de inserción. La p resencia del implante deberá ser verificada mediante palpación inmediatamente después de la inserción. En el caso de que no se pueda palpar el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, deben aplicarse otros métodos para confirmar su presencia. Hasta que se haya verificado la presencia de Implanon, la mujer debe u tilizar un método anticonceptivo de barrera. Se recomienda firmemente que los médicos, antes de practicar la inserción de Implanon, participen de las sesiones de entrenamiento organizadas por Organon ahora parte de Schering-Plough. Se recomienda que los médicos que cuentan con poca experiencia en inserción subdérmica aprendan la técnica correcta bajo la supervisión de un colega más experimentado. Se dispone de información adicional e instrucciones más detalladas acerca de la inserción y la extracción de Implanon, la cual será enviada a solicitud de los interesados sin costo alguno ( Organon Chile Ltda., ahora parte de Schering-Plough, teléfono: (2)-350 0100, web: www.organon.cl ). El envase de Implanon® contiene una TARJETA DE USUARIA destinada a la usuaria, y dos etiquetas adhesivas, una destinada a la ficha clínica de las usuarias (Ficha médico) y la otra para el registro de la paciente. Por su parte en la TARJETA DE LA USUARIA en su anverso consta el número de lote del implante proporcionado, y ayuda a recordar la fecha de inserción, el brazo en el cual se realizó la inserción y el día previsto para la extracción. En el reverso de la tarjeta se puede asimismo anotar el nombre del médico y/o del hospital. En las etiquetas adhesivas consta el número de lote y se debe anotar la fecha de inserción.
54 6.
Cómo se inserta Implanon® • La inserción de Implanon deberá ser realizada en condiciones asépticas y sólo por un médico familiarizado con el procedimiento. • La inserción de Implanon se realiza con un aplicador diseñado diseña do especialmente. El uso de este aplicador difiere sustancialmente del de una jeringa clásica. En el presente folleto se proporciona un dibujo de un aplicador desarmado y sus componentes individuales (por ej., la cánula, el obturador y la aguja con doble biselado) para explicar sus funciones específicas. • El procedimiento utilizado para la inserción de Implanon es el opuesto al de aplicar una inyección. inyección . Cuando se inserta Implanon, el obturador debe obturador debe permanecer fijo mientras la cánula (aguja) se retrae del brazo. En las inyecciones normales, se empuja el émbolo y el cuerpo de la jeringa permanece fijo. • Hacer que la paciente se recueste boca arriba con el brazo no dominante (el que no usa para escribir) abierto en 90° y rotado hacia la cabeza y el antebrazo flexionado a la altura del codo en 90°. • Implanon Implanon deberá ser insertado en la cara interior tercio medio del brazo (brazo no dominante) alrededor de 6 -8 cm por encima del pliegue del codo en el surco que se encuentra entre el bíceps y el tríceps (sulcus bicipitalis medialis). • Marcar el sitio de inserción. • Desinfectar el área de inserción. • Anestesiar con un anestésico en aerosol o con 2 ml de lidocaína (1%), aplicada justo debajo de la piel a lo largo del “canal de inserción”. • Extraer del blister el aplicador estéril portátil que contiene Implanon y retirar el capuchón de la aguja. • Mantener siempre el aplicador en posición vertical (es decir, con la aguja hacia arriba) hasta el momento de la inserción, para evitar que el implante se salga. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar un envase nuevo con un aplicador estéril nuevo. • Verificar visualmente la presencia del implante dentro de la parte metálica de la cánula (la aguja). El implante puede verse como una punta blanca dentro de la aguja. Si el implante se sale de la aguja, volverlo a su posición original dando golpecitos en la parte plástica de la cánula. Mantener estériles la aguja y el implante. En el caso de contaminación, se debe utilizar un envase nuevo con un aplicador estéril nuevo.
55 • Estirar la piel alrededor del área de inserción con los dedos pulgar e índice (Figura 1). • Insertar sólo el extremo de la aguja ligeramente en ángulo (~20°) (Figura 2). • Liberar la piel. • Poner el aplicador en posición paralelo a la superficie cutánea (Figura 3). • Levantar la piel con el extremo de la aguja, pero mantener la aguja en el tejido t ejido conectivo subdérmico subdérmico (Figura 4). • Mientras se levanta la piel, insertar suavemente la aguja en su totalidad sin aplicar fuerza. • Mantener el aplicador paralelo a la superficie de la piel. • Cuando el implante se coloca muy profundamente, su posterior extracción puede ser dificultosa. • Romper el sello del aplicador (Figura 5). • Girar el obturador 90° obturador 90° (Figura 6). • Fijar el obturador con una mano contra el brazo y con la otra mano retraer lentamente la cánula (aguja) fuera del brazo (Figura 7). • No presionar contra el obturador. • Verificar la ausencia del implante en la aguja. Luego de retraer la cánula, debe visualizarse el extremo acanalado del obturador (Figura 8). • Verificar siempre la presencia del implante mediante palpación.
• En el caso de que no pueda palparse el implante o cuando la presencia del implante es dudosa, se deben aplicar otros métodos para confirmar su presencia. Los métodos adecuados para localizar el implante son, en primer lugar el ultrasonido (US), y en segundo lugar la resonancia magnética por imágenes (RMI). Antes de realizar US o RMI para la localización de Implanon se recomienda consultar a Organon, parte de Schering-Plough, para obtener instrucciones. En el caso de no tener éxito con estos métodos por imágenes, se recomienda verificar la presencia del implante mediante la determinación del nivel de etonogestrel en una muestra de sangre de la paciente. En este caso, Organon, parte de Schering-Plough, también indicará el procedimiento procedimiento apropiado. • Hasta tanto se confirme la presencia de Implanon, la paciente deberá utilizar un m étodo anticonceptivo de barrera. • Aplicar una gasa gasa estéril con un vendaje a presión presión para evitar hematomas. hematomas. • Completar la Tarjeta de la Usuaria y entregarla a la usuaria para facilitar facilitar posteriormente la extracción del implante. • El aplicador debe ser utilizado sólo una vez y deberá ser desechado adecuadamente, de acuerdo con las reglamentaciones locales para la manipulación de residuos biopeligrosos.
56 7.
Cuándo se inserta Implanon®
Sin uso previo de anticoncepción hormonal
Implanon deberá ser insertado entre los días 1-5, pero como máximo el día 5, del ciclo natural de la mujer (el Día 1 es el primer día de su menstruación). menstruación).
Cambio de un anticonceptivo oral combinado (AOC) Implanon deberá ser insertado preferentemente al día siguiente del último comprimido activo (el último comprimido que contenga las sustancias activas) del AOC anterior, como máximo el día posterior al período usual sin comprimidos o luego del último comprimido de placebo del AOC anterior.
Cambio de un método con progestágeno solo (minipíldora, inyectable, inyectable, otro implante) Implanon puede ser insertado cualquier día cuando la mujer cambia de una minipíldora (en el caso de otro implante, el día de su extracción, extracción, y en el caso de un inyectable, cuando debería administrarse la siguiente inyección).
Luego de un aborto en el primer trimestre Implanon deberá ser insertado inmediatamente. inmediatamente.
Luego del parto o de un aborto en el segundo trimestre Para mujeres en período de lactancia ver “Uso durante el embarazo y la lactancia”. Implanon deberá ser insertado el día 21-28 después del parto o de un aborto en el segundo trimestre. Cuando la inserción de Implanon sea posterior, se deberá recomendar a la usuaria que utilice además un método de barrera durante los primeros 7 días posteriores a la inserción. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, se deberá descartar un embarazo o esperar hasta el primer sangrado natural de la mujer antes de la inserción real del implante.
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Cómo se extrae Implanon ®
• La extracción de Implanon sólo deberá ser realizada por un médico familiarizado con la técnica de extracción. • En la TARJETA DE LA USUARIA se indica la ubicación precisa del implante • Localizar el implante mediante palpación y marcar el extremo distal (Figura a). En el caso de que Implanon no pueda ser palpado, se recomienda firmemente localizar el implante mediante ultrasonido (US) o resonancia magnética por imágenes (RMI). Antes de realizar US y RMI para la ubicación de Implanon se recomienda solicitar las i nstrucciones apropiadas a Organon ahora parte de Schering-Plough • Un implante no palpable siempre deberá ser ubicado, en primer lugar, mediante US (o RMI) y luego extraído bajo la orientación del US. • Limpiar y desinfectar el área • Anestesiar el brazo con 0,5-1 ml ml de lidocaína (1%) (1%) en el lugar de la incisión, el cual se encuentra debajo del extremo distal del implante. Nota: aplicar la anestesia debajo del implante. La aplicación por encima por encima del implante produce edematización de la piel, la cual puede causar dificultades para localizar el implante (Figura b). • Hacer una incisión de 2 mm de largo en la dirección longitudinal longitudinal del brazo en el extremo distal del implante (Figura c). • Empujar suavemente el implante hacia la incisión hasta visualizar el extremo. Tomar el implante con pinzas (preferentemente pinza “mosquito”) y extraerlo (Figura (F igura d). • Si el implante está encapsulado, se debe realizar una incisión en la vaina tisular y luego extraer el implante con una pinza (Figuras e y f). • Si el extremo del implante no es visible, insertar suavemente una pinza en la incisión y tomar el implante (Figuras g y h). Con otra pinza disecar el tejido alrededor del implante. Luego el implante puede ser extraído (Figura i). • Cerrar la incisión con un parche mariposa.
• Aplicar gasa estéril estéril con vendaje a presión presión para evitar evitar hematomas. hematomas. • En raras ocasiones se informaron casos de desplazamiento del implante; lo cual usualmente involucra un desplazamiento menor con relación a la posición original. Este desplazamiento puede complicar de alguna manera la extracción.
58 9.
Contraindicaciones No se deberán utilizar anticonceptivos sólo con progestágeno en presencia cualquiera de las condiciones enumeradas a continuación. En el caso de que cualquiera de las condiciones aparezca por primera vez durante el uso de Implanon®, se deberá interrumpir de inmediato el uso del producto. Conocimiento o sospecha de embarazo Tromboembolia venosa activa. Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa siempre y cuando los valores de la función hepática no se hayan normalizado. Tumores progestágeno-dependientes. progestágeno-dependientes. Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de Implanon®
10. Advertencias y precauciones especiales de uso a. Advertencias Si aparece cualquiera de las condiciones / factores de riesgo mencionados a continuación, los beneficios del uso de progestágenos deberán ser evaluados frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y considerados con la usuaria antes de que decida utilizar Implanon®. En el caso de agravamiento, exacerbación exacerbación o aparición de cualquiera de estas condiciones, la usuaria deberá comunicarse con su médico. Luego el médico deberá decidir la discontinuación o no del uso de Implanon®. El riesgo de cáncer de mama aumenta en general con el avance de la edad. El uso de anticonceptivos orales (AOs) aumenta ligeramente el riesgo de diagnóstico de cáncer de mama. Este aumento del riesgo desaparece en forma gradual dentro de los 10 años siguientes a la discontinuación del uso del AO y no está relacionado con la duración de su uso, sino con la edad de la mujer cuando utiliza el AO. Para los respectivos grupos etarios, se calculó que la cantidad esperada de casos diagnosticados cada 10.000 mujeres que utilizan AOs combinados (hasta 10 años después de discontinuarlos) respecto respecto de las que nunca los utilizaron, durante el mismo período, es de: 4,5/4 (16-19 años); 17,5/16 (20-24 años); 48,7/44 (25-29 años); 110/100 (30-34 años); 180/160 (35- 39 años); y 260/230 (40-44 años). En usuarias de métodos anticonceptivos que sólo contienen progestágenos, el riesgo posiblemente sea de una magnitud similar al asociado con los AOs combinados. Sin embargo, para estos métodos, la evidencia es menos concluyente. concluyente. En comparación con el riesgo de tener cáncer de mama en algún momento de la vida, el mayor riesgo asociado con los AOs es bajo. Los casos de cáncer de mama diagnosticado en usuarias de AOs tienden a estar menos avanzados que en las que no utilizaron AOs. El elevado riesgo observado en las usuarias de AOs puede deberse a un diagnóstico más temprano, a efectos biológicos del AO o a una combinación de ambos. Debido a que no puede excluirse un efecto biológico de las hormonas, se deberá hacer una evaluación riesgo/beneficio individual en las mujeres con cáncer de mama preexistente y en las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama mientras utilizan Implanon®. Debido a que no puede excluirse un efecto biológico de los progestágenos sobre el cáncer de hígado, se deberá hacer una evaluación individual de riesgo/beneficio en mujeres con cáncer de hígado. Las investigaciones epidemiológicas asociaron el uso de AOs combinados con una mayor incidencia de tromboembolia venosa (TEV, trombosis de venas profundas y embolia pulmonar). Si bien se desconoce la relevancia clínica de este hallazgo para el etonogestrel (el metabolito biológicamente activo del desogestrel) utilizado como anticonceptivo en ausencia de un componente estrogénico, Implanon® deberá ser extraído en el caso de una trombosis. También se deberá considerar la extracción de Implanon® en el caso de inmovilización a largo plazo debida a cirugía o a enfermedad. Las mujeres con antecedentes de trastornos tromboembólicos deberán ser informadas acerca de la posibilidad de una recurrencia. Si bien los progestágenos pueden afectar la resistencia periférica periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, glucosa, no se ha demostrado la necesidad de alterar el régimen terapéutico en pacientes diabéticas que utilizan anticonceptivos anticonceptivos con progestágeno solo. Sin embargo, una mujer con diabetes deberá ser observada cuidadosamente durante el uso de anticonceptivos anticonceptivos con progestágeno progestágeno solo. La protección que brindan los anticonceptivos tradicionales con progestágeno solo, contra los embarazos embarazos ectópicos no es tan buena como la de los AOs combinados, lo cual ha estado asociado con ovulaciones frecuentes durante el uso de estos métodos. A pesar de que Implanon® inhibe la ovulación de manera consistente, en el diagnóstico diferencial se deberá tener en cuenta el embarazo ectópico si la mujer presenta amenorrea o dolor abdominal. Si durante el uso de Implanon® se desarrolla hipertensión sostenida, o si un aumento significativo de la presión arterial no responde adecuadamente al tratamiento antihipertensivo, se deberá considerar interrumpir el uso de Implanon®.
59 Cuando se observen trastornos agudos o crónicos de la función hepática, la mujer deberá ser derivada a un especialista para la realización de un examen y asesoramiento. Ocasionalmente puede presentarse cloasma, especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a la radiación ultravioleta durante el uso de Implanon® El efecto anticonceptivo de Implanon® está relacionado con los niveles plasmáticos de etonogestrel, los cuales están inversamente relacionados con el peso corporal, y disminuyen con el tiempo luego de la inserción. La experiencia clínica con Implanon® en mujeres de mayor peso durante el tercer año de uso es limitada. Por lo tanto, no puede excluirse que el efecto anticonceptivo en estas mujeres durante el tercer año de uso pueda ser inferior al observado en las mujeres de peso normal. En consecuencia, los médicos clínicos pueden considerar un reemplazo más temprano del implante en las mujeres de ma yor peso. Las condiciones que se enumeran a continuación fueron informadas informadas tanto durante el embarazo como durante el uso de esteroides sexuales, aunque no se ha establecido una asociación con el uso de progestágenos: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición relacionada con otosclerosis. Si bien no se ha observado en estudios clínicos, si el implante no se inserta de acuerdo con las instrucciones proporcionadas en el punto “Procedimiento de inserción”, puede producirse la expulsión del mismo.
b. Examen médico / consultas Antes de iniciar o reinstituir Implanon® se deberá confeccionar una historia médica completa (incluyendo antecedentes médicos familiares) y descartar un embarazo. Se deberá medir la presión arterial y realizar un examen físico, orientado por las contraindicaciones (Punto 1) y las advertencias (Punto 2.a.). Se recomienda un nuevo control médico de la usuaria tres meses después de la inserción de Implanon®. En este control, se deberá medir la presión arterial y se deberá investigar toda pregunta, molestias o aparición de efectos no deseados. La frecuencia y la naturaleza de los futuros controles periódicos deberán adaptarse a cada usuaria, según el criterio clínico. Se deberá advertir a las usuarias de que Implanon® no brinda protección contra el VIH (SIDA) ni otras infecciones de transmisión sexual.
c. Eficacia reducida La eficacia de Implanon® puede disminuir cuando se utiliza medicación concomitante (Ver punto 3.a. “Interacciones”).
d. Cambios en el patrón de sangrado endometrial Durante el uso de Implanon® el sangrado endometrial puede volverse más frecuente o prolongado en la mayoría de las mujeres. En otras mujeres, el sangrado puede volverse incidental o estar completamente ausente (aproximadamente en 1 de 5 mujeres). La información, el asesoramiento y el uso de un registro de sangrado pueden mejorar la aceptación de la mujer de un patrón de sangrado. Se deberá realizar una evaluación del sangrado endometrial sobre una base ad-hoc, la cual puede incluir un examen para descartar la presencia de una patología ginecológica o un embarazo.
e. Desarrollo folicular Con todos los anticonceptivos hormonales en dosis bajas, se produce desarrollo folicular y ocasionalmente el folículo puede seguir creciendo más allá del tamaño que alcanzaría en un ciclo normal. Por lo general, estos folículos agrandados desaparecen desaparecen espontáneamente. Con frecuencia son asintomáticos; asintomáticos; en algunos casos están asociados con dolor abdominal leve.
11. Interacción con otros productos medicinales y otras formas de interacción 1)
Interacciones con otros productos Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales pueden provocar sangrado inesperado y/o fracaso anticonceptivo. No se han realizado estudios de interacción específicos con Implanon®. Las interacciones que se mencionan a continuación fueron publicadas en la literatura (principalmente con anticonceptivos combinados pero en ocasiones también con anticonceptivos que contienen progestágeno solo). Metabolismo hepático: Con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, específicamente las enzimas del citocromo P450, pueden ocurrir interacciones, las cuales pueden aumentar el aclaramiento (clearance) de hormonas sexuales (por ej., fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, carbamazepina, rifampicina y posiblemente posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina y la hierba medicinal hierba de San Juan). Las mujeres que reciben tratamiento con cualquiera de estas drogas deberán usar transitoriamente un método de barrera además de
60 Implanon®. Con los fármacos inductores de las enzimas microsomales, el método de barrera deberá ser utilizado durante el tiempo de administración concomitante de la droga, y durante 28 días después de su discontinuación. En las mujeres tratadas a largo plazo con agentes inductores de las enzimas hepáticas, se recomienda extraer Implanon® e indicar un método no hormonal. Los anticonceptivos hormonales pueden interferir en el metabolismo de otros fármacos. En consecuencia, las concentraciones plasmáticas y titulares pueden ser afectadas (por ej., ciclosporina). Nota: Se deberá consultar la información para prescribir de los medicamentos concomitantes para identificar posibles interacciones. 2)
Pruebas de laboratorio Los datos obtenidos con los AOs combinados demostraron que los esteroides anticonceptivos pueden incidir en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo los indicadores bioquímicos del hígado, la glándula tiroides, la función suprarrenal y renal, los niveles séricos de proteínas (transportadoras), por ej., globulina fijadora de corticoesteroides y fracciones de lípidos/lipoproteínas, los indicadores del metabolismo de los carbohidratos y los indicadores de coagulación y fibrinolisis. Los cambios generalmente se mantienen dentro del rango normal. Se desconoce en qué grado esto es aplicable también a los anticonceptivos con progestágeno solo.
12. Embarazo y lactancia No se recomienda el uso de Implanon® durante el embarazo. Si durante el uso de Implanon® se produce un embarazo, el implante deberá ser extraído. Los estudios realizados en animales han mostrado que las dosis muy elevadas de sustancias progestagénicas progestagénicas pueden causar masculinización masculinización en fetos hembra. Los estudios epidemiológicos epidemiológicos extensos no han revelado mayor riesgo de defectos congénitos en niños de mujeres que utilizaron AOs antes del embarazo, ni efectos teratogénicos cuando se utilizaron AOs involuntariamente involuntariamente durante el embarazo. Hasta el momento, no hay datos epidemiológicos relevantes disponibles con respecto al uso de anticonceptivos con progestágeno solo como Implanon® durante el embarazo. Los datos de farmacovigilancia obtenidos con varios AOs combinados que contienen desogestrel (el etonogestrel es un metabolito del desogestrel) tampoco indican un riesgo elevado. Implanon® no afecta la producción ni la calidad (concentraciones de proteínas, lactosa o grasa) de la leche materna. Sin embargo, pequeñas cantidades de etonogestrel se excretan en la leche materna. Sobre la base de una ingesta diaria promedio de leche de 150 ml/kg, la dosis diaria media de etonogestrel en el lactante, calculada después de un mes de liberación de etonogestrel, es de alrededor de 27 ng/kg/día. Esto corresponde aproximadamente al 0,2% de la dosis diaria materna absoluta estimada (2,2% cuando los valores se normalizan por kg de peso corporal). Posteriormente, la concentración concentración de etonogestrel en la leche disminuye con el tiempo durante el período de lactancia. Hay datos a largo plazo disponibles, los cuales fueron obtenidos de 38 niños cuyas madres comenzaron a utilizar Implanon® durante las semanas 4 a 8 después del parto. Estos niños fueron amamantados durante un período medio de 14 meses y seguidos hasta los 36 meses de edad. La evaluación del crecimiento y del desarrollo físico y psicomotor no indicó diferencias en comparación con los lactantes cuyas madres utilizaban un DIU (n=33). No obstante, se deberá seguir cuidadosamente el desarrollo y el crecimiento del niño.
13. Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y operar maquinaria Sin efectos observados.
14. Efectos no deseados y Efectos no deseados serios (Ver Advertencias)
61 15. Otros efectos no deseados posibles Los efectos no deseados posiblemente relacionados informados en los estudios clínicos realizados con Implanon® fueron listados en la tabla siguiente. La asociación no ha sido confirmada ni refutada. Frecuencia de las reacciones adversas Poco comunes <1/100, Comunes<1/10≥1/100
Sistema orgánico Piel y anexos
Muy comunes ≥ 1/10 acné
alopecia
Sistema nervioso centra y periférico Trastornos psiquiátricos
cefalea
mareos
Prurito, prurito genital, erupción, hipertricosis migraña
Estado de ánimo depresivos, labilidad emocional, nerviosismo, cambios en la libido, disminución del apetito Dolor abdominal, náuseas, náuseas, flatulencia
Diarrea, vómitos, constipación constipación
Sistema gastrointestinal Metabolismo y nutrición Sistema urinario Aparato reproductor femenino
Aumento de peso
Dolor y sensibilidad sensibilidad en las mamas, vaginitis, sangrado irregular
Organismo en general Aparato respiratorio Lugar de la aplicación Sistema músculo esquelético
≥1/1000
Descenso de peso peso
dismenorrea
Síntomas similares a la gripe, dolor, fatiga, accesos de calor
Disuria, infección de las vías urinarias Leucorrea, molestia vaginal, agrandamiento de las mamas, lactancia no puerperal, calambres pélvicos Dolor de espalda, fiebre, edema, reacción alérgica Faringitis, rinitis
Dolor en el sitio de la inyección, reacción en el sitio de la inyección Artralgia, mialgia, mialgia, dolor esquelético
Raramente se ha observado un aumento clínicamente relevante de la presión arterial durante el uso de Implanon®. La inserción o la extracción de Implanon® pueden causar cierto hematoma, irritación, dolor o prurito local leve. Ocasionalmente, puede producirse fibrosis en el sitio de inyección o se puede formar una cicatriz. En mujeres que utilizan anticonceptivos anticonceptivos orales se han informado varios efectos no deseados, los cuales se de scriben en mayor detalle en el Punto 2 (Advertencias y precauciones especiales de uso). Los mismos incluyen: trastornos tromboembólicos venosos, venosos, trastornos tromboembólicos arteriales, hipertensión, tumores hormonodependientes (por Ej., tumores hepáticos, cáncer de mama) y cloasma.
16. Sobredosis Siempre se deberá extraer el implante anterior antes de insertar uno nuevo. No se dispone de datos acerca de sobredosis con etonogestrel. No se han informado efectos nocivos serios de sobredosis con el uso de anticonceptivos en general.
17. Período de estabilidad El período de estabilidad de Implanon es de 5 años cuando se lo almacena de acuerdo con las recomendaciones para el producto. Implanon no deberá ser insertado después de la fecha de vencimiento indicada en el envase primario.
62 18. Precauciones especiales de almacenamiento Conservar en el envase original a una temperatura de 2° a 30°C, protegido de la luz y la humedad.
Para mayor información se anexa el resumen de información para la prescripción aprobado por el ISP y una gu ía de inserción localización y extracción que i ncluye la bibliografía.
Material elaborado el la Dirección Médica de Organon, parte de Schering-Plough, por María Elena Azara H., Director Médico
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Normas de manejo Dispositivos Intrauterinos (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Descripción Dispositivo que se inserta en la cavidad uterina, está constituído por un vástago de plástico radioopaco, que puede tener diversas formas, se les agrega a algunos cobre en forma de un alambre enrollado en su vástago, en otros una progestina de liberación lenta, son los llamado medicados. De aquellos con cobre, la más usada en nuestro país es la T de cobre 380, llamada así porque tiene 380 mm2 de cobre. Comparado con la TCu200, tiene más cobre, con una menor tasa de embarazos, pero una tasa de expulsiones levemente mayor. Tiene un Indice de Pearl de 1.5 a 2.0% mujeres años. Esto significa que de 100 mujeres que la usan durante un año, se embarazan 1 a 2 aproximadamente. Tiene una duración promedio de su efectividad de aproximadamente 10 años. El Lippes, no tiene cobre ni es medicado con progestina, tiene forma de espiral. Actualmente no se están insertando, pero hay todavía mujeres que lo tienen inserto aún. Tiene un Indice de Pearl semejante a la Tcu 380. Bien controlado no tiene desventajas con respecto a los DIU con cobre, con la ventaja que tiene duración indefinida. Efectos secundarios de los DIU no medicados • • • • •
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Aumento del flujo menstrual promedio (el que no debe exceder de 7 días) Spoting pre y post menstrual Mayor incidencia de dismenorrea Hay relación con una mayor mayor incidencia de procesos inflamatorios pelvianos en parejas en las que hay promiscuidad sexual en la mujer, el hombre o ambos. En parejas monógamas la incidencia de PIP es igual que en en mujeres sin DIU. En parejas con promiscuidad sexual se asocia a daño tubario, generalmente asintomático que se traduce en una una mayor incidencia incidencia de embarazo tubario. También aumenta el riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, en un punto por cada pareja extra, vale decir, con una pareja extra sea del hombre o de la mujer existe el doble de riesgo de PIP que una pareja monógama. El uso de DIU con cobre por más de 10 años, al quedar sin cobre, cobr e, se comporta como un DIU de plástico, tipo tipo asa de Lippes y se asocia a una mayor mayor incidencia de Actinomicosis Pelviana.
DIU medicados (Myrena- MR) Descripción: Actúan produciendo una alteración del endometrio como reacción a cuerpo extraño al igual que los dispositivos con cobre, pero además liberan levonorgestrel 20 ug/ día durante 5 años. Esta progestina actúa a nivel nivel local local provocando alteración del moco cervical, dificultando dificultando
64 la pasada de los espermios y alterando su capacitación. En el endometrio producen una atrofia endometrial, un endometrio delgado y secretor lo que dificulta o impide la la anidación. Con este método anticonceptivo hay paso del levonorgestrel a la sangre y por lo tanto un efecto sistémico de esta progestina, por ello se utiliza también en pacientes con hiperplasia de endometrio y endometriosis, sin que su efectividad en este sentido se haya demostrado totalmente, por lo cual no se debe considerar estas patologías como indicación de su uso. Sin embargo en pacientes con metrorragia sin patología orgánica demostrada por biopsia de endometrio se puede utilizar en forma paliativa para atrofiar endometrio. Indice de Pearl: Menor del 1%. Duración de su efectividad: 5 años
Efectos secundarios de los DIU con levonorgestrel.
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Spoting los primeros 6 meses Oligomenorrea (reversible) Amenorrea (reversible) Discreto aumento de peso Molestias en las mamas, mayor sensibilidad, aumento de tamaño Cambios de carácter, cambios de ánimo, depresión, discreta disminución de la libido.
Previo a la la inserción de un DIU son importantes las siguientes conductas: Anamnesis -Informarse sobre valvulopatías que requieran profilaxis de EBSA (Hay bacteremia en la inserción y extracción) -Diabetes avanzada, con compromiso sistémico o mal tratada (Hay más probabilidad de PIP o infecciones asociadas por la baja inmunidad). -Informarse de hábitos sexuales en la paciente y/o su pareja, promiscuidad sexual, trabajos u oficios asociados a promiscuidad sexual. (RR de PIP aumenta en uno por cada pareja sexual extra, sea del hombre o de la mujer) Antecedentes gineco-obstétricos -Metrorragia de causa no definida -Dismenorrea severa de causa no definida -Patología endometrial de causa no definida -Ecografía sospechosa de patología orgánica de cavidad: pólipos endometriales, miomas submucosos -Antecedente de expulsiones de DIU. -Antecedentes de PIP concomitante al uso de DIU .
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Examen físico -Descartar tumores anexiales compatibles con PIP -Descartar lesiones cervicales que impidan su inserción: pólipos, miomas en expulsión, stop cervicales,etc... Consejos en la inserción. • • • • • • • • • • • • •
En lo posible insertar con menstruación o inmediatamente posterior a ella. Puede insertarse sin menstruación o en el puerperio si hay seguridad absoluta que no hay embarazo Advertir a la la paciente sobre el procedimiento a practicar, advertir que va a sentir sentir un malestar discreto, como ―dolor de ovarios‖ momentáneamente. Colocar a la paciente paciente en posición con los los glúteos lo lo más cerca de la orilla para poder mover el espéculo hacia arriba o abajo con facilidad Tacto previo para determinar posición del útero Aseptizar cuello con un algodón bien mojado con povidona u otro antiséptico, dejar algodón en contacto contacto con el cuello mientras se prepara o se arma el DIU Retirar algodón con povidona Colocar histerómetro, para medir cavidad y corroborar posición Sólo si no hay dificultad alguna, no usar pinza Pozzi para tomar cuello, ante la menor dificultad en la inserción, utilizarla. Introducir DIU con insertador. No olvidar que al tocar el fondo, sosteniendo el vástago se debe deslizar hacia atrás la cánula del insertador. Si existe demasiada RVF o AVF, doble doble un poco el insertador, traccionándo la pinza Pozzi y desplazando el conjunto de espéculo, pinza e insertador hacia arriba o abajo, logrará penetrar hasta el fondo de la cavidad. Retirar pinza Pozzi Cortar guías dejándolas de 3 cms de longitud Antes de sacar el espéculo, observar sangrado del lugar de pinzamiento, pinzamiento, si ello ocurriera, presione con un algodón seco por unos tres a cinco minutos.
Manejo post Inserción. Advertir a la paciente: - Puede haber dolor cólico las primeras 24 horas. Se puede administrar ácido mefenámico 500 mg mg cada 8 hrs desde el día anterior al de la inserción y posterior a ello, ello, especialmente si existe el antecedente de expulsión de otro DIU. - Actividad sexual permitida una vez que deje de sangrar, aproximádamente a las 48 o 72 horas. - Consultar antes del control de la semana en caso de: Dolor intenso que no cede con ácido mefenámico Metrorragia mayor que regla reg la Fiebre y/o flujo color amarillo-café de mal olor - Ocasionalmente puede coincidir con la inserción el inicio de la menstruación o un aumento discreto del flujo menstrual. - Controles: a la semana, al mes, tres meses, seis meses, al año y una vez al año
66 - Idealmente Ecografía los tres primeros controles o una a la semana si hay dudas si quedó bien insertado Sospecha de perforación: Los DIU no migran, migran, en aquellos casos en que se descubren posteriormente intramurales o en la cavidad abdominal, es porque fueron mal insertados. Por eso, en el momento de la inserción vigilar: -Si hay gran dolor en el momento de la inserción asociado a mucha dificultad al insertarlo -Palidez, sudoración profusa -Lipotimia o inicio de lipotimia al ponerse de pie -Omalgia -Si existen dudas, enviar a Urgencia Maternidad.
Cambios que pueden ocurrir después de la inserción de un DIU. - El goteo pre y postmenstrual, que se puede manifestar como flujo color café escaso. - Las menstruaciones aumentan en duración y cantidad, no debiendo superar los siete días y no ser tan abundante como manchar la ropa interior interior o la ropa de cama durante el sueño. - Las menstruaciones pueden ser un poco más dolorosas - Los DIU no deben producir dispareunia, si ello ocurre hay que derivar por la la posibilidad de un PIP. - La sinusorragia puede indicar indicar una lesión lesión cervical, que se debe descartar o derivar por si hay una lesión sospechosa. También se produce en DIU desplazados, en este caso si se examina el cuello a la paciente, se observará que la sangre viene desde la cavidad endometrial. En este caso solicitar ecografía para ubicar DIU.
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Inserción de DIU en AVF o RVF exagerada Utero en AVF Flectando hacia abajo el conjunto espéculo e insertador se logra colocar el insertador paralelo al eje del útero y se logra pasar
Insertador no pasa, topa contra pared posterior.
Utero en RVF
Insertador no pasa, topa contra pared anterior
Flectando hacia arriba se coloca insertador paralelo al eje del útero
Contraindicaciones de inserción de un DIU. 1) Contraindicaciones absolutas: - Embarazo o sospecha de embarazo - Patología orgánica de endometrio - Antecedentes de PIP severos: abscesos tubo-ováricos. - Nulíparas, con cavidad de menos de 6 cm - Dismenorrea severa, resistente al tratamiento médico. - Hipermenorrea o menorragia de etiología no precisada. Investigar previamente. 2) Contraindicaciones relativas : - Nulíparas con cavidad > de 6 cms. Hay que considerar que hay menor tolerancia (dolor) y mayor mayor incidencia de expulsión que en las multíparas. multíparas. - Más de dos expulsiones. - Dismenorrea moderada sin causa aparente. - Dispareunia moderada sin causa aparente - Los PIP leves o moderados: Endometritis o anexitis. En principio no extraer. Investigar si hay hay factores de riesgo riesgo asociados (promiscuidad sexual) y conversarlo con la
68 paciente la posibilidad de cambio de conducta, versus contraindicar el DIU. Con tres episodios de PIP o más, hay contraindicación absoluta de su uso. - Vaginosis (tratar previamente). - Sospecha de promiscuidad sexual en la paciente o su pareja. Advertir, educar, si no hay posibilidad de cambio de conducta aconsejar el no uso de DIU. - Anemia severa asociada a meno o metrorragia. Investigar y/o tratar previamente. - Retroflexion Retroflexion fija con dificultades de introducir introducir el histerómetro o un stop stop en el canal. Depende de la destreza del operador, de lo contrario, se sugiere derivar. - Paciente poco motivada en el uso de un DIU y por lo tanto va a ser difícil el control posterior. No tratar de convencer, sólo educar sobre riesgo, beneficios y efectos secundarios de los DIU. - Diabetes descompensada, enviar al diabetólogo y compensar previamente. Insistir en que se debe seguir controlando dado la mala asociación diabetes descompensada y DIU, en lo que respecta a riesgo de PIP. - Valvulopatías cardíacas. Pedir consejo al cardiólogo, puede necesitar sólo profilaxis con antibióticos en el momento de la inserción. - Coagulopatías. Pedir consejo al hematólogo, puede requerir AINE pre e intramenstrual si tiene menorragia. - Inmunodepresión. Pedir consejo a médico tratante. Ver ventajas y desventajas.
69
Problemas asociadas al uso de DIU-I
Menorragia, reglas de más de 7 días de duración Ecografía Normal
DIU desplazado o en expulsión
Ibuprofeno, ácido mefenámico o Naproxeno premenstrual, antes que inicie regla, con los prodromos y por 3-4 días ( CONSIDERAR LAPRESENCIA DE ENDOMETRITIS POR DIU Y EN ESE CASO USAR ANTIBIOTICOS ASOCIADOS A LOS AINE
Buena respuesta
Mala respuesta
Seguir el tiempo que sea necesario
Extracción
70
Problemas Problemas asociadas al uso de DIU-II
No se ven guias
DIU desplazado > 25 mm del fondo
ECOGRAFIA
No se ve DIU +Antecedente de no expulsión +Antecedente de dolor intenso al insertar
Retirar
DIU in SITU Asintomática
Seguir controles Duración :hasta 10 años
RX abd-pelvis, AP y lateral descartar DIU extrauterino
Problemas asociadas al uso de DIU-III
Guías muy largas
DIU desplazado
ECOGRAFIA
Molestan en el coito
DIU in SITU Asintomática No molestan guias
Seguir controles Duración :hasta 10 años
Retirar
Cortarlas a no menos de 3 cms c ms
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Problemas asociadas al uso de DIU-IV DIU-IV Atraso menstrual de siete o más días, con DIU ¿Ciclo anovulatorio?
Se ven uias
A Urgencia, para evaluación, extracción y eco eco rafí rafíaa
Test Pack o SubUnidad beta
Si es (-) esperar 1 semana y
Si es (+)
NO se ven
PARO
ECO:Saco in situ
Si es (-) Prueba de Progesterona
Prueba de progesterona Administrar 5 mg de medroxiprogesterona, oral por cinco días. días. Si dentro de los 7 días siguientes al último comprimido no no hay regla, lo lo más probable es que haya embarazo. Si hay regla, indicar que NO es un método abortivo y que sangró sólo porque no había embarazo.
Muy importante: En una usuaria de DIU, con atraso menstrual, o una regla anormal después de un atraso menstrual, que tiene además dolor hipogástrico irradiado a una fosa ilíaca, se le debe pedir en primer lugar un test pack y una ecografía para descartar que no tenga un embarazo ectópico. En caso de no visualizarse saco intrauterino, con Test Pack (+) enviar a urgencia. Indicaciones de extracción de DIU Excluidas causas patológicas. 1º DIU de cobre con más de 10 años 2° Deseo de embarazo 3° Seis meses de amenorrea o FSH > 40 mU.I./ml
72 4º En mujeres mujeres pre o perimenopáusicas que hayan cumplido sus 10 años años con el DIU se puede seguir 3 años más cuando sigue menstruando o su FSH no se eleva aún a niveles de 40 mU.I/ml, dado que su fertilidad es muy baja y el recambio siempre implica riesgo de expulsión o PIP . Esto es más válido sobre todo en la mujer asintomática, es decir, que no se queja de ninguna molestia con el DIU
Lippes: • No tiene tiempo limitado de uso • SIEMPRE retirarlo en menopáusicas con 6 meses de amenorrea o FSH >= 40.
Indicaciones de extracción de un DIU en acientes acientes sintomát sintomáticas icas o con atolo ía Dolor espontáneo A Urgencia
ATO
PIP leve,anexitis DIU in situ
Dismenorrea
Dispareunia
Dolor al sentarse
Examen Examen Eco Eco rafía rafía Sin patología inflamatoria
Desplazado
Con patología inflamatoria:NO ATO CAF-Acido mefenámico, 24 hrs
CAF-Ac.Mefenámico CAF-Ac.Mefenámico 7 ds
Sin dolor
Extraer, indicar 2 meses con ACO, luego reinsertar otro
Sigue con dolor
Seguir con DIU A Urgencia
IMPORTANTE: NO es necesario retirar el DIU después de un embarazo tubario ya que el daño estructural de la trompa ya está establecido y la probabilidad que esa paciente tenga otro tubario en la otra trompa es siempre la misma, de aproximadamente un 10 a un 15%. El retirar el DIU no va afectar su pronóstico y le agregará un problema más: Qué MAC usar.
73
Extracción de un DIU 1ºInformar a la madre madre sobre el procedimiento a realizar. realizar. Si es por patología patología explicar qué patología y por qué se beneficiaría con la extracción. 2ºPovidona u otro antiséptico al cuello 3ºTraccionar guías con pinza de curación o dos pinzas a la vez si una resbala 4ºSi se cortan guias: histerómetro para ver longitud de cavidad, cavidad, ver si hay permeabilidad del canal, corroborar posición de útero. 5ºAdvertir a la paciente que sentirá ―dolor de ovarios‖, si es soportable, se continúa, con la extracción con crochet, de lo contrario, contrario, se extraerá con anestesia 6ºTomar cuello con pinza Pozzi 7ºIntroducir crochet hacia el fondo con gancho horizontal, en el fondo girar a vertical y luego extraer. 8ºDelicadamente intentar varias veces enganchar el DIU 9ºSi hay éxito: MOSTRARLO A LA PACIENTE.
Recambio de DIU - Usuarias de DIU con cobre: cada 10 años - NO retirar un DIU e insertar otro inmediatamente - En lo posible ACO u otro MAC por 1 a 3 meses meses y luego otro DIU - DIU de plástico: tiempo indeterminado de uso, no se recambia - En DIU de plástico (tipo Lippes) sólo vigilar clínica y ecográficamente anualmente la presencia de tumores anexiales (actinomicosis), especialmente sobre los 10 años años de uso. El PAP es útil para diagnosticar actinomicosis. - En caso de PAP con actinomices, sólo retirar DIU, esperar 2- 3 meses
utilizando ACO o barrera y luego reinsertar en lo posible uno con cobre. Previamente repetir PAP para determinar si no hay actinomices. Si se repite PAP con actinomices después de 2 a 3 meses con ACO y sin DIU, aplicar óvulos de clindamicina o metronidazol por cinco días. Si en el control el PAP persiste con actinomices, derivar a Ginecología.
- En toda paciente con actinomices en el PAP no olvidar examen pelviano acucioso y/o ecografía para descartar actinomicosis clínica. Bibliografía recomendada: Revisión de Planificación familiar en www.cedip.cl Dr Sergio Silva Solovera
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Manejo del Tumor pelviano. (Dr Sergio Silva S.-Dr Oscar Puga Unidad de Ginecología y Oncología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Atención primaria: Frente a la pesquisa clínica y/o ecográfica de cualquier tumor pélvico: 1.- Si es sintomático, sea por dolor o metrorragia asociada, derivar inmediatamente a Urgencia Maternidad. 2.- Si es asintomático enviar al CDT solicitando hora para ECOGRAFIA. Las pacientes con tumor anexial NO se deben derivar directamente a Ginecología ni Oncología. El médico que realiza la ecografía, basado en elementos que se describen a continuación decidirá si la paciente continúa con controles ecográficos periódicos, la envía a Reunión de Tabla o la remite a Atención Primaria. Atención secundaria: 1.- Tumor anexial : Diámetro mayor < 5 cms, uni o multilocular, en mujer en edad fértil, asintomático: Control a los tres, seis y doce meses según evolución ecográfica y clínica. Todo tumor quístico mayor de 5 cms, asintomático, que tenga tabiques engrosados, mayores de 5 mm o que tenga excrecencias internas o externas y en especial, si son bilaterales o coexistan con líquido libre en la cavidad pelvian se debe enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o laparoscopía. Tumores sólidos, mayores de 5 cm de diámetro, especialmente si son heterogéneos o bilaterales o se presentan con ascitis o tienen excrescencias internas o externas, deben enviarse a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o laparoscopía. Tumores quísticos, de alta densidad, homogéneos o heterogéneos, mayores de 5 cms enviar a Reunión de Tabla para una eventual laparotomía exploradora o laparoscopía. Todo tumor anexial, de cualquier tamaño, si es sintomático, es decir, se acompaña de dolor, especialmente si hay vómitos o signos peritoneales, se debe enviar a Urgnecia de Maternidad. 2.- Mioma uterino: Atención primaria: Frente a miomatosis uterina asintomática, con úteros menores de 14 cms de longitud aproximada, se mantendrá a la paciente en control anual, clínico y ecográfico en el Nivel Primario.. En caso de aparición de sintomatología: dolor, dismenorrea invalidante o menometrorragia, se deben enviar a ginecología, niven secundario. Atención secundaria: Casos de miomatosis uterina con las siguientes características: diámetro mayor 14 cms, aunque sea asintomático asintomático o Úteros Úteros con un diámetro
75 Metrorragia o meno metrorragia, con anemia ferropriva demostrada en el hemograma, especialmente si es progresiva o: Dispareunia Dispareunia profunda o dismenorrea que no responde a antiinflamatorios de manejo habitual. Infertilidad Infertilidad sin otra causa aparente. Se deben enviar a Reunión de Tabla para plantear un eventual tratamiento quirúrgico.
Atención Terciaria: La cirugía estándar a realizar debería corresponder a histerectomía total, priviligiándose la vía vaginal vaginal ante la abdominal con una discusión en cada caso. La necesidad de cirugía cirugía conservadora se evaluará en cada caso en Reunión de Tabla. En pacientes menores de 55 años se conservarán ovarios, a excepción que los hallazgos intra operatorios no lo aconsejen.
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Norma de alteración de flujos rojos. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Conceptos. Cuando una paciente consulta por aumento de Flujos Rojos, la mejor manera de saber el verdadero impacto que tiene el sangrado o si verdaderamente es de gran cuantía, es la forma en cómo afecta su calidad de vida, física, emocional y social, más que en evaluar cuantitativamente la pérdida de sangre, lo que es difícil y poco práctico. Una forma objetiva es descartar anemia ferropriva mediante un hemograma. Otra forma práctica de evaluar un sangrado anormal es preguntar si se ha llegado a mojar su ropa interior, si la sangre le escurre por las piernas, si su ropa de cama está manchada al despertar o si necesita toallas nocturnas o pañales Importante precisar desde cuándo tiene su alteración de flujos rojos, si lo tiene desde su menarquia y especialmente sangra en forma mayor que lo habitual en casos de extracciones dentarias, cortes en la piel, etc...enviar a hematología para estudio de alguna discrasia sanguínea congénita, Ej. Enfermedad de Von Willebrand La presencia de coágulos no tiene ningún significado patológico, sólo indica, indirectamente, que la menstruación fue más abundante que lo habitual, que los mecanismos fisiológicos anticoagulantes uterinos no fueron suficientes ante un volumen aumentado de sangrado
Definiciones. Duración de una regla normal: en promedio entre 2.8 a 4.7 días, con un rango entre 3 a 8 días, con leve tendencia a ser mayor en la mujer adolescente que en la que bordea los 40 años. Duración del ciclo : entre los 15 a 19 años, ciclos de promedio 29 +/- 3 ds, Posteriormente 28 +/- 2 días. Cuantía del sangrado: entre 60 a 80 cc. Sobre 120 es alta la probabilidad de desarrollar anemia, en otras palabras, si hay anemia es porque hay un sangrado mayor de 120 ml . Metrorragia: sangrado fuera de la fecha que corresponde a una menstruación normal. Puede ser de escasa cuantía, lo que se llama goteo o spoting, de cuantía semejante a una menstruación normal o abundante según parámetro descritos. Menorragia: Regla abundante en la fecha que corresponde. Se caracteriza como abundante o más abundante que lo habitual según los parámetros antes descritos. Lo habitual es que fuera de ser más abundante, también también tiene una duración duración mayor de siete días. días.
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Meno-metrorragia: sangrado anormal en el cual hay distintos patrones, menstruación abundante, sangrado fuera de la fecha, goteo, etc... Es la combinación de los patrones de sangrado de la menorragia y de la metrorragia. Oligomenorrea: Sangrado de poca cuantía y de duración menor de tres días, generalmente acompañado de ciclos más largos. Es muy frecuente de ver en pacientes que toman anticonceptivos orales, orales, tienen un DIU con liberación liberación de norgestrel, pellets subcutáneos anticonceptivos o como un fenómeno fisiológico propio de la perimenopausia. Sinusorragia: Sangrado con el coito. En estas pacientes es fundamental una descripción detallada del cuello uterino, buscando pólipos pólipos endocervicales o fenómenos fenómenos inflamatorios del cuello, como por ejemplo, la cervicitis por Chlamydia. Se debe tener un PAP al día antes de ser enviada a nivel secundario. Puede ocurrir, ocasionalmente, sinusorragia en pacientes usuarias de DIU, especialmente cuando están desplazados, en pacientes con cervicitis o endometritis secundaria, por lo que es necesario en estas pacientes, enviar con ecografía o solicitar ecografia. Causas más frecuentes de alteración de flujos rojos. Benignas Miomas uterinos, especialmente aquellos de ubicación submucosa y aquellos con un diámetro > = 5 cm. Producen especialmente menorragia en un 27 a 54% de las las mujeres. Pólipos endometriales: producen especialmente metrorragia o spoting, es poco frecuente que se manifiesten por menorragia. La adenomiosis, enfermedad que consiste en focos de endometriosis en el miometrio, se manifiesta por dismenorrea, útero aumentado discretamente de tamaño y un miometrio heterogéneo a ecografía. Se asocia con frecuencia a miomatosis y se manifiesta generalmente por menorragia y dismenorrea. Hiperplasias de endometrio, sin atipías. Causas médicas de alteración de flujos rojos: hipotiroidismo, uso mantenido de aspirina con fines antitrombóticos. Malignas Cáncer de endometrio Cáncer de cuello Pre malignas Hiperplasia de endometrio con atipías
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Metrorragia y Línea endometrial. (Dra María Isabel Barriga. Unidad de Oncología. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río.) Definición: Sangrado uterino que altera o se hace independiente, del flujo menstrual normal para una mujer determinada. Etiología: En la Perimenopausia
Disfuncional Miomas Adenomiosis Pòlipos endometriales Hiperplasia endometrial PIP Càncer cervicouterino Càncer de endometrio Endocrinas (hipotiroidismo) Farmacològicas (Tamoxifeno)…….otras
Etiología: Post Menopausia (después de 1 año de amenorrea o FSH > 40)
Atrofia endometrial TRH Hiperplasia endometrial Pòlipos Càncer de endometrio Càncer cervicouterino Por tamoxifeno
Nota: se excluye metrorragia asociada a DIU, la cual se expone en la norma de manejo correspondiente a este método anticonceptivo. Importancia del tema: SEGÚN ESTADISTICAS DEL AÑO 2005: EN CHILE EL 22% DE LA POBLACION DE MUJERES ESTA EN PERIODO POSTMENOPAUSICO
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Clasificación ecográfica de la línea endometrial. Tipo 0: lineal post-menstrual. Delgado, homogéneo, no mayor de 4 mm. Se puede observar también en: -Uso de ACO -Postmenopausia -Lactancia
Tipo 1 : trilaminar o proliferativo o pre ovulatorio.
Tipo 2 : trilaminar . Secretor inicial o post-ovulatorio.
Tipo 3 : homogeneo o secretor, premenstrual, también se observa en: -Hiperplasia endometrial - Pòlipos endometriales - Anovulaciòn - Embarazo inicial - Càncer de endometrio - Uso de tamoxifeno
Tipo 0
Tipo I
Tipo II
Tipo III Criterios de normalidad de la línea endometrial.
•
En todo informe ecográfico en una paciente por estudio de metrorragia es absolutamente importante consignar en el informe: - Día del ciclo en que se realiza o tiempo de amenorrea - Grosor - Consistencia, homogénea o no homogénea - Límites o interfaz endometrio-miometrio, definidos o no, interrumpido o no - Presencia de microquistes
80 • • • • •
La línea endometrial debe medirse durante la menstruación o post menstrual inmediata, la que se considera como endometrio Tipo 0 no debe sobre pasar los 4 mm. en la mujer en edad fértil Mujer en edad fértil no usuaria de métodos hormonales, el endometrio, si se llegara a medir premenstrual o en etapa secretora no debe sobrepasar los 18 mm Mujer en edad fértil, usuaria de métodos hormonales, la la línea endometrial en etapa premenstrual puede ser igual o menor de 18 mm. El endometrio normal es homogéneo, no tiene microquistes y se observa una buena delimitación entre endometrio y miometrio. Perimenopáusica asintomática (tiene reglas de cuantía normal, pero con intervalos con tendencia a prolongarse), sin TRH : los mismos criterios que para la mujer asintomática en edad fértil, es decir endometrio no mayor de 4 post menstrual ni mayor de 18 premenstrual. Toda mujer perimenopáusica sintomática, es decir, decir, con alteración alteración de flujos rojos, debe derivarse para estudio, en lo posible con una ecografía. Si es usuaria de DIU, tratarla como endometritis previamente o extraer DIU y observar la metrorragia durante tres meses. Si tiene otro episodio de metrorragia en ese período de observación: Derivar
81
Manejo de la mujer menopáusica, es decir, con 1 año de amenorrea o una FSH > 40 mU/ml que consulta por metrorragia:
1 episodio LE <=4 mm Sintomática (con metrorragia)
1 episodio LE >=5 mm + de 1 episodio independiente de LE
= Asintomática sin sin metr metror orra ra ia
= Considerar factores de riesgo como: Obesidad, IP >32, Hipertensión mayor de 2 años y Menopausia mayor de 5 años para salirse de la norma y derivar
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Metrorragia-Línea endometrial en pacientes con Tamoxifeno A considerar: • • • • •
•
Tamoxifeno es una droga que pertenece al grupo de los los moduladores moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMS) Su acción principal es competir con el estradiol bloqueando la unión con su receptor Su uso prolongado (hasta cinco años) en mujeres con cáncer de mama tiene un efecto citostático en la mama., Histológicamente se puede observar desarrollo de poliposis, hiperplasia, adenocarcinoma y decidualización endometrial . Puede producir en algunos casos atrofia endometrial. No es posible posible distinguir por la imagen ecográfica la etiología de la metrorragia en una mujer que está en tratamiento con Tamoxifeno, es decir, en una paciente en tratamiento con esta droga nadie puede afirmar por la ecografía que el sangrado es por un pólipo, una hiperplasia, mioma o por el tamoxifeno mismo. Hay que pensar que es por el tamoxifeno hasta que no se demuestre lo contrario Hasta un 46% de los "endometrios engrosados" en la ecografía pueden ser atróficos en la histeroscopía (46% de falsos positivos). Patología Endometrial encontrada en pacientes usuarias de tamoxifeno
46% atrofia Pólipos 23% Pólipos atípicos 13% Hiperplasia 8% Cáncer 4.7% Riesgo Oncogénico en pacientes usuarias de tamoxifeno Cáncer de endometrio Placebo: 0,2/1.000 cáncer de endometrio endometrio Tamoxifeno 1,6- 2.0/1.000 ( hasta 3/1000) Es decir 8 a 15 veces más cáncer de endometrio en mujeres usuarias de tamoxifeno con respecto a las que no lo usan RR global de cáncer de endometrio:6.4 - 7.5 El riesgo riesgo aumenta mientras mayor sea el tiempo de uso: 2 a 5 años RR 2.0 , más de 5 años, RR 7.0
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Ultrasonografía y uso de Tamoxifeno Cuando el grosor endometrial es mayor o igual a 8 mm a una dosis de 20 mg/día tiene valor predictivo positivo de 100% para hiperplasia atípica o poliposis. Hay cuatro patrones ecográficos fundamentales en usuarias de Tamoxifeno: Patrón Normal. Endometrio de contextura homogénea con bordes regulares e indemnidad de la interfase endometrio-miometrio: Patrón tipo polipoideo Endometrio ecogénico de bordes precisos pero con microquistes en su interior (diámetro máximo 5 mm). Patrón altamente sospechoso de malignidad. malignidad. Endometrio de ecotextura heterogénea con: bordes irregulares irregulares e integridad de la interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con disrupción de la interfase endometrio-miometrio. Recomendaciones en pacientes usuarias de tamoxifeno • • • •
El uso del Tamoxifeno debe limitarse a 5 años, ya que no hay beneficio probado con un uso más prolongado y además aumentan los riesgos. Examen ecográfico y ginecológico anual. Las pacientes deben ser instruidas respecto a riesgos endometriales y acudir si aparecen síntomas. El síntoma más relevante es la metrorragia y ésta debe ser estudiada a la brevedad posible
Paciente asintomática usuaria de tamoxifeno: • Control anual con ecografía transvaginal • Si el endometrio tiene menos de 8 mm: control anual • Si el endometrio tiene más de 8 mm: DERIVAR para estudio, entre ellos hidrosonografía para precisar con claridad la interfase endometrio-miometrio. Paciente sintomática (con alteración de flujos rojos) usuaria de Tamoxifeno: Debe ser DERIVADA para estudiarla en forma adecuada sin importar el grosor endometrial ultrasonográfico, para (histeroscopia) y biopsia endometrial dirigida (biopsia aspirativa )
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Usuaria de Tamoxifeno Asintomática
Sintomática : no importa
Control ECO TV Anual
LE <8 mm Asintomática
LE >=8 mm
Derivar
Hidr Hi dros oson onoo rafí rafíaa Normal Anormal
Tratar según hallazgo
Histeroscopía Biopsia dirigida
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Manejo general de la metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años) (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología,
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Muy importante es una buena anamnesis, nos podrá ahorrar tiempo y exámenes innecesarios. Preguntar sobre: - MAC, uso de DIU-ACO-No usa MAC o usa MAC con alta probabilidad de falla, como preservativos,etc... - Atraso menstrual o última regla sin los parámetros de sangrado habituales, Ej. Ultima regla regla más escasa, muy abundante o con 2 o 3 días de atraso nos puede guiar a la posibilidad de embarazo normotópico o ectópico. - ¿Tiene PAP? ¿Estaba alterado? (Orienta a patología de cuello) - Antecedente de sinusorragia: sinusorragia: (orienta a patología de cuello, DIU desplazado) - Antecedente de sangrado por otras vías: encías, epistaxis, heridas accidentales, nos puede orientar a causas hematológicas, especialmente en pacientes con alteración de flujo rojo en pacientes que recién están menstruando
En examen físico, especialmente en una buena especuloscopía buscar: - Pólipos endocervicales - Miomas pediculados en expulsión - Cervicitis, cuellos inflamados que sangran con el espéculo o una tórula (cervicitis por clamidia) - Ectropion sangrante, extensos, frecuentes de ver en multíparas de partos vaginales o usuarias de larga data de ACO - Cuello sospechoso de una neoplasia, sobre todo si no tiene PAP al día - Presencia de material con aspecto de restos ovulares en canal (aborto). - Traumatismos de cuello, sospechar de un aborto con maniobras Tacto vaginal, en búsqueda especialmente de: - Utero aumentado de tamaño, duro, nodular (probable miomatosis, en este caso no perder tiempo haciendo pruebas de embarazo, sino pedir ECO) - Utero aumentado de tamaño difusamente y discretamente, sensible, asociado a dismenorrea e hipermenorrea, pensar en adenomiosis,pedir ECO - Tumor anexial anexial de límites límites poco precisos, doloroso, pensar en tubario - Utero aumentado de tamaño, de consistencia blanda, con cuello cuello violáceo, secretor: pensar en una gestación avanzada, no diagnosticada. - Utero gestante con tumores anexiales palpables, con muchas molestías molestías gestócicas, pensar en una mola.
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Dependiendo de lo rescatado tanto en la anamnesis como en el exámen ginecológico, guiarse por los flujogramas siguientes:
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años)
1
Metrorragia + sospecha clínica de embarazo e mbarazo
Ver Normas de ectópico
Usuaria de DIU
Test Test Pack Pack ((-))
No se ve saco
Test Test Pack Pack (+) (+) Eco
Sangrado escaso o no sangra Sangrado abundante
Embrión LCF (+) Saco in útero No se ve embrión saco > 35 mm No se ve embrión saco < 35 mm
Alta
2 sigue...
Test Test Pack Pack
Reposo, ECO C/15-30 días
Embrión LCF (-)
Embrión con LCF (+)
Aborto incompleto, por ECO y clínica
Legrado
Aborto completo, por ECO y clínica
Alta
Aborto completo por ECO y clínica
Alta
Aborto incompleto por ECO y clínica
Legrado
Misoprostol 400 ug hasta hasta 2 veces veces
Aborto Retenido Repetir ECO a los 7 días
Reposo.Cont Reposo.Control rol semanal hasta deje de sangrar
Conducta Expectante,hasta 8 semanas.Instruir
87
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil fér til (15-45 años) Aborto
Se ven guías
1
Extraer DIU
ECO TV
Ectópico
Saco con embrión LCF (+) in utero
Metrorragia Usuaria de DIU Test Test Pack Pack (+) (+)
Control ecográfico No se ven guías
A nivel primario, usuaria de DIU con metrorragia y Test pack (+) se debe enviar a urgencia maternidad. Lo aportado en este flujograma corresponde al procedimiento realizado en Urgencia o sala Mater.
88
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 a ños)
2 Tes. Pac Pack k (-) (-)
DIU a < 25 mm del fondo
Usuaria de DIU
Alta
CAF o Amoxi + AINE x 5 ds.
Persiste metrorragia
Ecografía DIU a * de 25 mm del fondo
No usuaria de DIU
Extracción
Ecografía Post menstrual
Sospecha de Miomas submucosos
sigue..
3
Metrorragia con riesgo anemia aguda
Legrado
Sigue con metrorragia
Endometrio > de 6 mm Legrado biópsico terapéutico
Biopsia aspirativa de Endometrio
Lesión Benigna
Neoplasias
HISTEROSCOPÍA Resectoscopía
sigue con metrorragia
Oncología
Sin metrorragia
Histerectomía
Alta
89
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años) Ver Normas de Planificación familiar
Tes. Pack Pack (-) Ecografía post menstrual
2
Ecografía Normal
Cambio de ACO Educación
Olvido en la toma?
Persiste metrorragia
Otras Patologías
Anticonceptivos orales
Usuaria de ACO larga data
Tratar según sea la Patología
Histeroscopía
ALTA
Endometrio atrófico, lineal
ALTA
Bx endome endometrio trio
Tratamiento Según hallazgo
Ecografía pre menstrual
Cambio a ACO con + estrógenos
ACO de baja Dosis?
Cambiar a otro tipo de MAC
90 Manejo de metrorragia en la mujer en Edad fértil (15-45 años) Miomectomía Sospecha de Miomas submucosos
3
Paridad no cumplida Deseo de fertilidad Paridad cumplida Sin deseo de fertilidad
Múltiples miomas Utero >14 semanas semanas Utero periumbilical periumbilical Ecografía cada 6 meses o 1 año
Histeroscopía Resectoscopía
Sin metrorragia
Alta
Metrorragia Persistente-Anemia
Histerectomia Aumento rápido de Tamaño en un año, 2 veces su diámetro, Aunque sea asintomático,
A Ginecología
Miomas submucosos, intramurales o subserosos, SIN SINTOMATOLOGÍA Se mantiene de tamaño, Crece muy lentamente y Se mantiene asintomático
IMPORTANTE Aquellas pacientes con alteraciones menstruales , sin actividad sexual, menores de 17 años, pueden ser enviadas al policlínico de adolescencia en el CDT.
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MANEJO DE METRORRAGIAS en ADOLESCENTES
(Dra Menéndez y Dra Concha-Unidad Ginecología Infantil y Adolescencia.
Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
1. PROPÓSITO Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna las metrorragias de las adolescentes.
2. TERMINOLOGÍA Edad puberal : Consideramos arbitrariamente el período desde la aparición del botón mamario (Tanner II), 9 a 10 años, años, hasta los 19 años. Edad ginecológica (Tiempo transcurrido desde menarquia (en años y meses ) Ciclo y flujo menstrual normal en periodo puberal (gran variabilidad interpersonal y de un ciclo a otro): - Ciclo entre 21 y 60 días - Duración flujo menstrual ≤10 días menstrual <80ml (cambio de toallas frecuente ( + de 8 - Volumen flujo menstrual toallas/día) Metrorragia: Sangramiento abundante y/o prolongado de origen uterino ( >80 cc y/o >10 días). Anemia: Los valores hematocrito (Hto) y hemoglobina (Hb) se relacionan al número y cantidad de Hb de los eritrocitos. ANEMIA. Hemoglobina< 12 g/dl Test de embarazo : ßHCG en sangre u orina ( test pack comercial) Compromiso hemodinámico : Cuadro clínico caracterizado por palidez, lipotimias, hipotensión, taquicardia .
3. ETIOLOGÍA Metrorragia disfuncional: Es la causa más frecuente (90%) de metrorragia en el periodo post menarquia ( 2 a 3 años). Se produce en general por ciclos anovulatorios dados por una inmadurez del eje hipotalamo-hipófisis. Al no haber ovulación, no hay secreción de progesterona y el endometrio descama (sangra) según las fluctuaciones del los estrógenos.
Metrorragia funcional: Patologías asociadas al embarazo: embarazo ectópico, aborto … Trastornos de coagulación: enf. de Von Willebrand, otras coagulopatías
92
Endocrinopatías: Trastornos tiroideos, hiperprolactinemia, Sind. Ovarios poliquístico, insuficiencia ovárica… Infecciosas : cervicitis, endometritis, PIP Tumorales ( cervicales, uterinas u ovaricas) Asociadas a medicamentos : ACO, anticoagu anticoagulantes lantes …
Asociadas a enfermedades sistémicas Otros : cuerpo extraño, hemangiomas,endometriosis 4. EVALUACIÓN
Evaluar cuantía del sangrado:
Duración Volumen: frecuencia de cambio de toallas y tipo de toallas ( diarios, nocturnos,” mimi”, episodio único, episodios repetidos.
Evaluación clínica en busca de síntomas y signos de anemia y compromiso hemodinámico (antecedente de lipotimias ,cansancio, palidez de mucosas, llene capilar, Taquicardia, hipotensión)
Descartar embarazo ( con historia y/o test de embarazo)
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5. MANEJO Y DERIVACIÓN
Evaluación clínica - Síntomas y/o Signos de anemia y/o compromiso hemodinámico O Sangrado actual abundante
S.Urgencia pediátrica o maternidad si > 15
EMBARAZO
Sin Síntomas y/o Signos de anemia y/o compromiso hemodinámico Y sangrado actual escaso
SU Maternidad <17 años
Reposo + Sulfato ferroso+ Control Policlínico Ginecología infantil dentro de max 72 hrs hrs Hb <8
>17 años
Reposo + Sulfato ferroso+hemograma urgente+control médico con hemograma
Hb 8-11
Hb >11
Terapia con ACO + Sulfato ferroso + Control Policlìni Po liclìnico co Ginecología
Terapia inicial en APS en niñas mayores de 17 años
ACO: Anulette CD ( sólo las bl ancas!) 1 comp cada 8 hrs por 3 dias o hasta que ceda metrorragia 1 comp cada 12 hrs por 3 dias 1 comp al día por 27 días más = 2 cajas
Sugerir uso de domperidona 10 mg ( idon…) , 1 comp c/ 8 en caso de muchos vómitos o náuseas)
Sulfato ferroso 200 mg ,2 comp/ día alejado de comidas por mínimo 1 mes ( a evaluar según hemograma)
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Bibliografía recomendada:
Mónica Muñoz O Trastornos menstruales en la adolescencia Rev.chil.pediatr. v.70 n.3 n.3 Santiago mayo 1999 Paulina Villaseca. Trastornos menstruales Curso Salud y desarrollo de la adolescente http://escuela.med.puc.cl/paginas/OPS/C http://escuela.med.puc.cl /paginas/OPS/Curso/Lecciones/Leccion10/M3L urso/Lecciones/Leccion10/M3L10Leccion.html 10Leccion.html Susan Hayden Gray and S. Jean Emans Abnormal Vaginal Bleeding in Adolescents Pediatr. Rev., May 2007; 28: 175 - 182 . World Health Organization Task Force on Adolescent Reproductive Health. World Health Organization multicenter study in menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls. II. Longitudinal study of menstrual patterns in the early postmenarchal period, duration of bleeding episodes and menstrual cycles. J Adolesc Health Care 1986; 7:236.
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Pólipos cervicales. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Estructura de aspecto rosado, superficie lisa de tamaño variable que se observa en el cuello uterino o a través del orificio cervical externo. Casi siempre son benignos, rara vez se malignizan, cuando ello ocurre es en la base del pólipo. Sintomatología: Pueden ser asintomáticos o provocar genitorragia, especialmente con el coito. Manejo: Nivel Primario: a) Si es de gran tamaño y está sangrando en forma importante, enviar a urgencia de maternidad. b) De cualquier tamaño y asintomático, procurar tener un PAP al día o tomar una muestra para PAP y enviar al policlínico de ginecología. Nivel secundario: a) Si el pólipo es pediculado se puede intentar extracción por rotación y enviarlo a estudio. Es necesario fijarse si existen induraciones en su base, lo que puede corresponder a malignización. Aunque sea pediculado, pero de gran tamaño, en caso de dolor importante por parte de la paciente, no insistir en su extracción y enviarlo a Cirugía Ambulatoria b) Si es sésil, vale decir, con una base o pedículo ancho, especialmente si este pedículo se percibe insertado hacia el canal cervical, es mejor no intentar extraerlo en policlínico sino enviarlo a Cirugía Ambulatoria para su extracción en pabellón, bajo anestesia. Todo polipo extraído, a cualquier nivel, debe ser enviado a anatomía patológica para su estudio.
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Adenomiosis (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) La adenomiosis es una enfermedad que consiste en focos de crecimiento endometrial entre las fibras musculares del miometrio, en otras palabras, es un tipo de endometriosis, pero los focos de endometriosis en vez de ser peritoneales son intramiometriales. Manifestaciones clínicas. - Se manifiesta por dismenorrea pre e intramenstrual, útero aumentado discretamente de tamaño, sensible a la palpación, especialmente en el período pre o intramenstrual. -Menorragia, es decir, menstruaciones más abundantes y de mayor duración que lo normal. -Ultrasonografía: No hace el diagnóstico, ya que éste es solamente por estudio histopatológico. Los hallazgos ecográficos son sólo sugerentes, apoyan a la clínica. El útero puede verse discretamente aumentado de tamaño y con un miometrio heterogéneo. Es muy frecuente verla asociada a miomas uterinos. Manejo a nivel primario. En una paciente que tiene una clínica y una ecografía compatible, se puede asumir que tiene una adenomiosis y se puede enfrentar en APS de la siguiente manera: - Explicar a la paciente de qué se trata la enfermedad, que es benigna y que en general se trata con medicamentos. Se ha visto buena respuesta con analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) como ácido mefenámico (500 mg cada 8 hrs), ibuprofeno (600 mg cada 8 o 12 hrs), etc…. Es importante indicar estos medicamentos, en lo posible premenstrual, el día antes del comienzo del sangrado, día que muchas mujeres lo perciben perfectamente, para inhibir desde un comienzo la cascada de síntesis de prostaglandinas. -Si no existe contraindicación para ACO, estas pacientes se pueden ver beneficiadas con el uso de estos anticonceptivos - Si se asocia a miomas uterinos, manejar según normas de manejo de estos tumores. En este caso, la respuesta a los AINES puede ser buena. -Derivar a ginecología en caso de dismenorrea invalidante, que altera la calidad de vida de la paciente, que la hace faltar al trabajo o estudios por esta razón y que no responde a los AINES. También cuando se asocia a miomas sintomáticos. Manejo a nivel secundario. - De la misma manera que a nivel primario. Dentro de los medicamentos también se pueden usar anticonceptivos orales o progestinas por tiempo prolongado, 3 a 6 meses con el fin de suprimir la menstruación (acetato de medroxiprogesterona oral, 10 a 20 mg por día, vía oral o acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg cada 90 días im , Depo Medrol (MR).) - Si se asocia a miomas uterinos, actuar según normas de manejo para estos tumores, especialmente si la sintomatología se asocia fundamentalmente a ellos y no a la adenomiosis.
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PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIO EN GINECOLOGIA (Dr Pablo Franco. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO: -
EDAD MAYOR A 40 AÑOS
-
OBESIDAD
-
VARICES
-
INMOBILIDAD (MAYOR A 4 DIAS)
-
EMBARAZO Y PUERPERIO
-
TRATAMIENTO CON ESTROGENOS (ACO – TRH)
-
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) PREVIA
-
EMBOLISMO PULMONAR PREVIO (EP)
-
USO TAMOXIFENO
-
ANTECEDENTE DE TROMBOFILIA
-
CIRUGÍA PROLONGADA
-
CANCER PELVIANO
-
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
- SINDROME NEFROTICO
PACIENTE DE BAJO RIESGO - Cirugía menor ( < 30 min ), < 40 años, sin otros factores de riesgo. No necesita profilaxis específica, sólo deambulación precoz.
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RIESGO MODERADO - Cirugía mayor de 30 minutos, 40 – 60 años, sin factores de riesgo, o cirugía menor con factores de riesgo. Medias antiembólicas o vendas elasticadas más: heparina de bajo peso molecular dalteheparina = Fragmin®, 2500 UI sub cutánea 1 vez al día o enoxiheparina = Clexane® 20 mg sub cutaneo hasta la la deambulación como mínimo mínimo ( ideal por 5 días ). En su defecto heparina clásica 5000 UI cada 12 horas sub cutánea.
RIESGO ALTO -
Cirugia mayor, con factores de riesgo, > 60 años.
Igual conducta que en Riesgo Moderado, pero mantener el tratamiento idealmente por 7 a 10 días. RIESGO MUY ALTO
-
Cirugia mayor oncológica, antecedente de TVP previa, previa, varios factores de riesgo.
Igual conducta que en Riesgo Alto, manteniendo el tratamiento por 7 a 10 días y luego continuar con neosintron hasta cuatro semanas. Evaluar con vasculares, internista o hematólogo según sea el caso.
Inicio administración : Iniciar 2 hr antes si se usa anestesia general ó 6 horas después de la regional. Si se usó cateter peridural, peridural, retirarlo 2 horas antes de de la dosis próxima de heparina. heparina. Considerar profilaxis si usó ACO en las últimas 4-6 semanas. Heparina clásica, no fraccionada, dosis cada 8 horas en obesos mórbidos.
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GUIA DE DOSIS INICIALES DE HEPARINA PARA ANTICOAGULACION Test antes de comenzar la administración de Heparina Heparina : TTPK – TP – Hemograma Dosis de Carga Inicial
80 unidades / kilo
Dosis inicial de Mantención Peso Corporal (Kilos) 40 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120
18 unidades / kilo / hora
Dosis de Carga Inicial (Unidades) 3200 4000 4400 4800 5200 5600 6000 6400 6800 7200 7600 8000 8400 8800 9200 9600
Dosis de Manutención Inicial (Unidades / Hora 700 900 1000 1100 1150 1250 1350 1450 1550 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2150
Notas : Máxima dosis para pesos hasta 120 kilos Dosis de carga basadas en peso de 80 kilos Las unidades se han aproximado a la mas cercana a 50 unidades La dosis de mantención se basa en 18 unidades / kilo
100
AJUSTES DE DOSIS DE HEPARINA DE ACUERDO AC UERDO A RESULTADOS DEL TTPK RANGO NORMAL DE TTPK 26,9 – 37,1 SEGUNDOS ( chequear periodicamente estos rangos con el laboratorio central debido a la variabilidad de los reactivos utilizados ) Iniciar la infusión con un bolo de 80 U/Kg de peso ( 5.000 – 10.000 U ) Seguir con adm. continua EV con bomba de 18 U/Kg/hr ( no mas de 1.600 U) Control de TTPK en 6 horas.
TTPK ( segs)
Ajuste de la dosis de heparina
Menos de 40
Adm. 50% de la dosis de carga inicial Aumente la infusión en 200 U/hr
40 – 58
Aumente la infusión en 100 U/hr
59 – 99
Mantener la dosis de infusión
100 – 124
Disminuya la infusión en 100 U/hr
125 – 149
Detenga la infusión por 30 min minutos, utos, luego disminuya la infusión en 200 U/hr
mayor a 150
Detenga la infusión por 1 hora, luego disminuya la infusión en 200 U/hr
NOTA : con cada cambio de dosificación el TTPK se controla a las 6 horas.
MONITOREO DE LABORATORIO RECOMENDADO Monitoreo rutinario : TTPK 6 horas después de cada dosis de carga o cambio en el rango de infusión. TTPK diario cuando el TTPK se encuentre en rango terapéutico. Hemograma al menos tres veces por semana para evaluar trombocitopenia secundaria.
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SULFATO DE PROTAMINA 1 mg NEUTRALIZA 100 UI DE HEPARINA CALCULO : -
DOSIS HORARIA + ½ DOSIS 1 HORA ANTES + ¼ DOSIS 3 HORAS ANTES
DIVIDIDO POR 100 = DOSIS DE PROTAMINA. EJ. En una paciente que está utili utilizando zando 1200 U.I. HEPARINA POR HORA, el cálculo cálculo sería: 1200 + 600 + 300 = 2100 / 100 = 21 MG DE PROTAMINA
BIBLIOGRAFIA -
Concenso Internacional : Guías de manejo. Jefe Comité Editorial A.N. Nicolaides. J.Vasc Br 2002
-
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2003
-
J. Soc Obstet Gynaecol Can 1999 ( SOGC )
-
Guías Colegio Australiano de Cirugía 2003
-
American Heart Asociation 2003
-
Concenso Colegio Cirujanos de Malasia 1999
-
Guías Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 2004
-
7° Conferencia de la ACCP ( American College of Chest Physicians ) sobre terapia
Antitrombótica y Trombolítica. Chest 2004 ( 794 artículos artículos ) Utiliza grados de evidencia clínica para sus recomendaciones.
102
Normas de manejo Patología Mamaria Ginecología. (Dr Raúl Martínez) Pesquisa de Cáncer de mama PALPACIÓN: –
Da un 20-30% de pesquisa. Depende de quien la realice
IMÁGENES: •
Mamografía – – – – – – –
•
Ecografía: – – – –
•
Útil en detectar microcalcificaciones No distingue quistes de nódulos sólidos Poco útil en mamas densas juveniles Pedirla anualmente en mujeres >40 años Adelantarla cuando haya más de 2 casos de Ca mama en la familia Adelantarla en usuarias de ACO muy precoz Adelantarla en depresivas severas
No sirve para microcalcificaciones Útil para diferenciar quistes de nódulos sólidos Puede ser usada en cualquier edad Puede ser usada más frecuentemente que la mamografía.
Conviene pedir ambos exámenes en mujeres mayores de 40 Factores de riesgo de cáncer de mama
Los factores de riesgo más importantes son: • • • •
Edad y Herencia A mayor edad aumenta el riesgo de tener Ca de mama La herencia incide en un 4% de los Cánceres La gran mayoría de los Ca de mama son esporádicos Cómo se presenta el cáncer de mama
1. Como tumor palpable 2. Como tumor no palpable (detectado en ECO y/o Mamografía) 3. Con microcalcificaciones o densidad asimétrica en Mamografía
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4. Lesión ulcerada del pezón (Enfermedad de Paget) 4. Como Cáncer Inflamatorio 5. Con sangramiento por pezón (Ca papilar intraquístico) ¡Importante! : En Ca inflamatorio, Ca de Paget, y Ca papilar la Mamografía puede venir informada como normal! POR LO TANTO: SIEMPRE EXAMINE A LA PACIENTE. Tipos histológicos más frecuentes. •
•
•
Ca Ductal es el tipo histológico más frecuente y puede ser in situ o infiltrante. Es más frecuente en la forma infiltrante. Ca Lobulillar que también puede ser in situ o infiltrante. Este tipo de cáncer tiene mayor tendencia a multifocalidad y bilateralidad Ca papilar intraquístico que se desarrolla en cercanía del pezón y tiende a dar descarga sanguinolenta por el pezón. Tipos de operaciones para tratar cáncer de mama.
•
• •
• •
• •
Mastectomía Parcial + disección axilar: En general se efectúa cuando los tumores son menores de 3 cm y si son del tipo infiltrante. Mastectomía Parcial sola: en tumores in situ. Mastectomía Total + Disección axilar: En tumores infiltrantes de mayor tamaño o cánceres multifocales. Mastectomía Total sola: En Carcinomas in situ multifocales. Mastectomía Parcial + Ganglio centinela: En tumores menores a 2 cm de tipo infiltrante. Para evitar disecciones axilares innecesarias (50%). Mastectomía más Reconstrucción Inmediata: En Ca in situ multifocales. Se puede usar en Ca infiltrantes pero debe hacerse RT o QT post op que van a alterar el colgajo y el resultado estético. Tratamientos adicionales.
•
•
RADIOTERAPIA: Siempre en Mastectomías Parciales o Carcinomas infiltrantes . No se efectúa en pacientes tratadas con Mastectomía Total por Ca in situ m.f. QUIMIOTERAPIA: en toda paciente con tumor mayor a 1,5 cm y/o con compromiso ganglionar axilar. Si hay más de 2 ganglios + en axila se prefiere efectuar la QT antes de la Rt.
104 •
•
HORMONOTERAPIA: se utiliza un antiestrógeno (tamoxifeno) si los Receptores de Estrógeno son +. También puede utilizarse inhibidores de aromatasa que es una enzima que convierte los andrógenos de la mujer en estrógeno. ANTICUERPOS MONOCLONALES: sobreexpresión de cerb-2 +++.
Trastuzumab
en
pacientes
con
CÓMO DERIVAR PACIENTES DE LA APS A CDT 1. Enviar paciente con Interconsulta a matrona encargada del Programa de Mamas en Consultorio correspondiente al domicilio. 1. La matrona encargada presentará la paciente con la respectiva Mamografía y ECO al especialista que concurre mensualmente al Consultorio. 1. El especialista y la matrona del Consultorio Etapifican a la paciente si tiene sospecha de Cáncer y es derivada a CDT para para evaluación en Comité por Cirujano,Radioterapeuta,Quimioterapeuta,Matrona coordinadora que la ingresa a SIGE ,Sicóloga,Kinesiólogos. 1. Se efectúa tratamiento acordado en Comité después de efectuada la biopsia del tumor (Core, Trucut,etc.)
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Herida Operatoria Infectada (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
- Normalmente, el dolor en la herida operatoria es progresivamente menor a contar de las 72 hrs. de la cirugía -Si la paciente, habiendo tenido escaso dolor en la herida, comienza a tener dolor más intenso que los otros días, en un punto específico de la herida, con enrojecimiento de la piel, aunque no tenga pérdida de pus, se puede tratar con antibiótico por cinco días como máximo y ver respuesta. -Es muy importante retirar los puntos no más allá de los diez días, si hay demasiada demora, puede haber haber dolor y enrojecimiento en la herida, herida, por inflamación en respuesta a la presencia de los puntos, pero que no es infección, el sólo retirarlos va a disminuir el enrojecimiento enrojecimiento y va a aliviar el dolor. -Criterio de retiro anticipado de puntos: por salida de de pus por uno o más sitios de la herida, hay que retirar el mínimo necesario, ir sacando de a uno en uno y viendo si la herida va separando sus bordes o si deja pasar una pinza por debajo de la piel (hacer esta maniobra con cuidado, evitando el dolor y no tratando de separar los bordes activamente). -No usar povidona en el lecho cruento de la herida, en el celular, excepto si está muy purulenta, sólo por una vez, pero lo importante es retirar la capa de fibrino pus con tórulas de algodón inmersas en suero fisiológico, por arrastre o con las pinzas. La povidona, en los días siguientes se debe aplicar sólo en los bordes, también al retirar los puntos. -Criterios para dar antibióticos son: Fiebre y/o compromiso de los bordes, sobre todo en forma focalizada dentro de las primeras 72 hrs. Post cirugía: enrojecimiento y dolor en las zonas de enrojecimiento. Nunca dar antibióticos por más de cinco días. Se puede dar: mg cada 6 u 8 horas, dependiendo dependiendo si tiene tiene peso normal o es -CAF 500 mg obesa. Dependiendo del grado de compromiso y sintomatología se puede agregar: cloxacilina cloxacilina 500 mg c/6 hrs. hrs. Alternativa: Amoxicilina Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs. hrs. o ampicilina 500 mg mg cada 6 hrs. Pacientes que tienen una zona pequeña o un punto de supuración constante, especialmente después de los los 20 días de la cirugía, que no tiene fiebre o tienen dolor mínimo, que tienen el resto de la herida cerrada: se trata de un granuloma por cuerpo extraño, por el material de sutura. sutura.
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La conducta en el caso del granuloma sería: -No dar antibióticos -No necesita curación en consultorio ni en su casa -Sólo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha teléfono dos o tres veces en el día -Colocar apósito limpio o gasa delgada (no necesariamente estéril) con el fin de evitar mancharse la ropa interior. -Evitar la humedad, después del baño, secar por palpación, dejar secar al sol o con secador de pelo. - Puede salir espontáneamente algún trozo de material de sutura a través del granuloma. En este caso, aplicar povidona, extraer el trozo con pinzas. -Si al cabo de un mes no cierra la herida, derivar a ginecología, 5º piso de la maternidad en días hábiles, en horario hábil para que sea vista por la matrona del piso o por médico. - No enviar estas pacientes al Poli de Ginecología ni al policlínico de post operados. - Las heridas parcial o totalmente dehiscentes que se van de alta con indicación de lavado con chorro de agua no necesitan control a nivel primario, se les controla en períodos variables en ginecología, 5º piso de maternidad por matrona y/o médico ( de acuerdo a criterio local).
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Flujograma básico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Primario
Salida de pus or al ún unto unto
Dolor progresivo, hiperestesia o
Retirar 1 o 2 puntos
Fiebre
Control al día
Curación con SF y ovidona en los bordes
Enrojecimiento ro resi esivo
Enrojecimiento de los Bordes + dolor sin fiebre
Trat. ambulatorio con antibióticos (*) A URGENCIA NIVEL TERCIARIO
Sin dehiscencia, sin enrojecimiento, tendencia a cerrar Alta a los cinco días
Control al día si uien uiente te Sin dehiscencia, sin enrojecimiento,
Dehiscencia total o mayor de un tercio
Control matrona 5º piso maternidad
Sin respuesta a los 7 días
Dehiscencia =< 1/3 sin fiebre, sin gran exudación,sin dolor
Curación con SF y povidona en los bordes, afrontamiento
(*) Antibióticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs. En alérgicas a la penicilina administrar sólo CAF. Duración del tratamiento: 3 días, como máximi 5 , según respuesta.
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Flujograma básico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Terciario
Alta
Fiebre sin Alta + antibióticos antibióticos Enrojecimiento Enrojecimiento de los bordes
Clinda Ceftriax. Genta Observar cada 2 hrs. Retiro de puntos según dehiscencia Seguir observando cada dos hrs. por
Observar Enrojecimiento
Salida de pus por uno o varios punto
Retiro de puntos parcial o total
Enrojecimiento de los bordes + dolor
Buena res uest uestaa
Clinda-Genta por 24 hrs., luego bajar (*)
Hiperestesia Hiperestesia o Hipoestesia o Areas violáceas
Retiro total de puntos Curación y/o
Herida
Ducha con agua a presión en hospital. o domicilio Curaciones en el piso
(*) = Duración del tratamiento con antibióticos,entre 3 a 5 días
Curación
Aseo uirú irúr ico ico
Alta
Antibióticos 5-7 ds. Resut Resutur uraa o cional cional
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Menopausia.
(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Concepto. La menopausia es una etapa en la vida que se inicia lentamente, es un proceso de transición que va correspondiendo a una disminución gradual de la calidad y cantidad de los folículos ováricos, proceso que empieza desde los 35 años aproximadamente y se establece definitivamente a una edad promedio de 51 años (rango normal entre los 45 a 55) Peri-menopausia: Ciclos irregulares con un mínimo de 1 a 2 ciclos alterados en más de 7 días de diferencia en cuanto a su promedio de duración en un año.
Menopausia: Continuación del período anterior que culmina con 12 meses de amenorrea. La FSH: >= 40 U.I./ L
Post-menopausia: Una amenorrea mayor de 12 meses. La FSH: >= 40 U.I./ L
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Menopausia Precoz o Falla Ovárica Prematura
Es aquella que ocurre antes de los 40 años Marca un hito en la vida de la mujer, su salud, bienestar personal, su sexualidad y todas sus metas en la vida pueden verse afectadas. En niñitas o mujeres menores de 20 años puede comprometerse hasta su identidad sexual
Falla espontánea
Falla médico-Qx benigna Falla médico-Qx maligna
De causa desconocida Genética Autoinmune Asociadas a enfermedades crónicas (cirrosis, IRC.,etc...) Tratamiento médico o quirúrgico de una endometriosis pelviana severa Disgerminoma bilateral Ooforectomía por cáncer Daño ovárico por radioterapia o quimioterapia
Manejo de la mujer con menopausia -Anamnesis:
-Averiguar antecedentes de infarto, dolor precordial con los ejercicios. - Antecedentes de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda. En caso de alteración de algunos de estos exámenes, o tener antecedentes de la patología mencionada, enviar a ginecología y/o al especialista que corresponde. - Consumo diario de cigarrillos - Peso, Talla e Indice Ponderal (Enflaquecidas con más riesgo de osteoporosis, obesas más protegidas) -Examen ginecológico completo -Control de presión arterial -Examen clínico de mamas -Perfil lipídico -Glicemia -PAP al día -Ecografía transvaginal. Para alteraciones de la Línea Endometrial, ver normas
de manejo correspondiente
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-Mamografía, y ecotomografía en caso que lo sugiera el radiólogo cada dos años entre los 40 y 50 años, sin antecedentes de cáncer de mama. mama. Con antecedentes:1 vez/año Después de los 50 años 1 vez al año, con o sin antecedentes. (ver normas de manejo de cáncer de mama)
Terapia de reemplazo hormonal (TRH) Conducta a nivel Secundario. Sólo indicarla cuando la sintomatología es muy importante, que le altera la calidad de vida en forma significativa, especialmente por bochornos. Conversar con la paciente de eventuales riesgos del tratamiento, especialmente a un aumento de la frecuencia de cáncer de mama, versus lo intolerable que sea su calidad de vida. 1) Paciente con útero in situ: Preparados con 1 mg de estradiol estradio l con acetato de noretisterona 0.5 mg (Enadiol NETA- MR). (Se recomienda comenzar con preparados con 0.5 mg de estradiol y ver respuesta) Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 2 años. Discontinuarlo lentamente según lo permita la sintomatología (uno día po r medio, uno cada dos días, etc...) Control a los tres, seis meses, al año y una vez ve z al año de perfil lipídico, glicemia, presión arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas.
2) Paciente sin útero: Preparados con 0.5 o 1 mg de estradiol (Primaquin-MR) Se recomienda comenzar con 0.5 mg. Tiempo de uso: En lo posible posi ble no mayor de 4 años. Discontinuarlo lentamente según lo permita la sintomatología (uno día por medio, uno cada dos días, etc...) Control a los tres, seis meses, al año y una vez al año de perfil lipídico, glicemia,presión arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas. Paciente que consulta específicamente por molestias vaginales y sexuales, sin sintomatología general que amerite TRH, con o sin útero: Aplicar crema de estriol con una una concentración de 1 mg mg por gramo de crema (Ovestin-MR) 1 vez al día, bi o trisemanal. También se puede usar la misma crema como lubricante durante o previo al coito. No usar cremas con progestinas, sea en mujeres con o sin útero
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Duración del tratamiento: intermitente según la necesidad de la paciente. Observar lesiones tróficas, despigmentaciones o prurito vulvar mantenido, en caso de sospecha de lesión neoplásica de vulva, enviar a ginecología.
Conducta a Nivel Primario. La indicación de TRH corresponde al estamento médico, sea de Nivel Primario o Secundario. Actualmente se reserva casi exclusivamente para el tratamiento de bochornos intolerables para la paciente, que no ceden al tratamiento con antidepresivos o tibolona. Indicaciones de derivación a Nivel Secundario, pacientes perimenopáusicas o menopáusicas que estén o no con TRH: a) Alteración de flujos rojos: Con hematocrito >=30 % enviar a Gine con ecografía, en lo posible post sangrado. b) Alteración de flujos flujos rojos con hematocrito < 30% enviar a Urgencia Mater. c) Menometrorragia, uno o más episodios de sangrado profuso (más de 8 a 10 toallas diarias, uso de toallas nocturnas o que manche ropa interior o de la cama), enviar a Urgencia Mater. d) Crisis hipertensiva, hipertensiva, derivar a Urgencia Adultos con Interconsulta a Ginecología si están con TRH para reevaluar tratamiento. e) Hipertensión refractaria a tratamiento. derivar a Médico General del consultorio y con Interconsulta a Ginecología si están con TRH para evaluar tratamiento f) Menopausia precoz de cualquier etiología. g) Cualquier tumor de mama Birad II o superior, tumor palpable, secreción anormal por pezón (que no sea galactorrea), enviar a Policlínico de mama Suspender TRH mientras espera ser vista, si está bajo tratamiento (ver normas). h) Trombosis venosa profunda: enviar a Urgencia Adultos, suspender TRH, Interconsulta a Ginecología si estába con TRH. i) Dolor precordial con el ejercicio, enviar a Médico General. Cualquier cuadro de dolor precordial agudo, sugerente de isquemia miocárdica, enviar a o Urgencia Adultos. Si estaba con TRH, suspender TRH e Interconsulta a Ginecología. Perfil lipídico alterado o Historia familiar de enfermedad coronaria , enviar a Médico General y paralelamente interconsulta a Ginecología si están con TRH, para reevaluar tratamiento.
Se considera Perfil lipídico alterado: una o varias de estas alteraciones: Colesterol > 240 HDL < 35 LDL > 190 TG > 200
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Contraindicaciones para el uso de Terapia de Reemplazo Hormonal • • • • • • •
Cualquier tumor de mama hasta que no se demuestre sus características histológicas o exista aprobación de oncología mama. Antecedente de trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar Hipertensión arterial de difícil manejo Perfil lipídico alterado Antecedente de angina de pecho o dolor precordial no definido por los especialistas Alteración de flujos rojos sin causa definida histológicamente Antecedente de accidente vascular encefálico de tipo isquémico Prevención de osteopenia-osteoporosis. Perimenopausia a Post menopausia
No se recomienda la TRH para prevención de osteoporosis en mujeres pre o post menopáusicas a menos que el riesgo de osteoporosis sea muy alto y hayan fallado otras medidas para tratarla. Toda paciente, con o sin TRH, desde el primer primer control: - Educación, dirigida a la necesidad de mantener peso normal - Ejercicios aeróbicos, especialmente caminar, no usar ascensores, ni escaleras mecánicas, etc... enflaquecimiento u obesidad. - Enviar a nutricionista si hay enflaquecimiento Aporte de calcio: Dos vasos grandes (250 cc) de leche descremada al día o aporte de calcio +/- 1000 mg/día y vitamina D 400 a 800 U.I./día en cápsulas cápsulas o comprimidos (Elcal D PlusMR 2 cápsulas al día.) Solicitar Densitometría en caso de antecedente de fracturas con golpes de poca cuantía, pacientes enflaquecidas o con antecedente menopausia muy precoz, sea espontánea o quirúrgica, sin terapia con calcio y vit.D por mucho tiempo En caso de estar alterada (más de – 1 DS), junto al aporte de calcio según párrafo anterior agregar holandronatos 70 mg una vez a la semana (Holadren-MR). Recordar que se toma con estómago vacío, sólo con agua y no reposar en decúbito durante los treinta minutos siguientes. Nivel Primario: Pacientes que están en tratamiento con Calcio-Vitamina D, deben ser controladas por matrona, según normas. La indicación de holandronatos o en su defecto Tibolona, corresponde al estamento médico sea de APS o de nivel secundario
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Densitometría ósea: DTO Store T
-3
-2
-1
0
+1
+2
+3
Persona joven y normal del mismo sexo y raza
Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: más de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa ósea, se duplica el riesgo de fractura
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Densitometría ósea: DTO Store Z
-3
-2
-1
0
+1
+2
+3
Mujer Normal de la misma edad
Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: más de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa ósea, se duplica el riesgo de fractura
116 INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO (IOE) Y PROLAPSO.
(Dr Rodrigo Cuevas. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Atención Primaria Conceptos: 1) Incontinencia de esfuerzos: Paciente que consulta o se queja de pérdida de orina cuando puja, tose, estornuda, se ríe, levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la presión intrabdominal. En las IO de esfuerzo puras la pérdida de orina es de volumen variable, pero la paciente relata no expulsar toda la orina de su vejiga. 2) Incontinencia tipo urgencia miccional: La paciente relata tener poca capacidad de retener la orina cuando tiene deseos de orinar, siendo este deseo progresivo e imperioso, muchas veces no alcanza a llegar al baño y se orina totalmente sin poder detener el chorro. Tienen una alta frecuencia de micciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras veces despiertan y se percatan que se orinaron en la noche, durante el sueño. 3) Incontinencia mixta: que tiene características de ambas. Toda paciente que consulte por incontinencia urinaria, independiente de su tipo, que constituya para la paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6 meses de duración, deberá realizarse en primer lugar sedimento de orina y urocultivo. Si el urocultivo es positivo, derivar a médico del consultorio para tratar previo a derivar.
LAS PACIENTES CON INCONTINENCIA URINARIA, DE CUALQUIER TIPO, SIN PROLAPSO DEBEN SER ENVIADAS AL POLICLINICO DE UROLOGIA CON LA INTERCONSULTA CORRESPONDIENTE.
Las pacientes diabéticas debieran tender a optimizar su control metabólico previo a la derivación. Se exigirá glicemias < a 200 mg/dL. Las pacientes cardiópatas o hipertensas debieran también ser derivadas con su patología de base com pensada.
4) Prolapso: Es la protrusión o salida, parcial o total de vejiga y/o recto a través de las paredes de la vagina o el descenso del útero a través de ella. Si es vejiga es un cistocele, si es recto es un rectocele y si es útero un histerocele. Pueden ser de una, algunas o de todas estas estructuras. Se deben a def ectos del piso pelviano, tanto en su parte muscular como ligamentosa. Se clasifican en grados tomando como puntos de referencia la parte más protruyente y el anillo himeneal: 1er Grado: La vejiga, recto o cuell o del útero descienden pero no alcanzan a llegar al anillo himeneal al hacer toser o pujar a l a paciente. 2º Grado: La vejiga, recto o cuello del útero descienden y llegan hasta el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente, pero no pasan más allá de esta estructura. 3er Grado: cuando vejiga, recto o útero sobrepasan el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente. Cuando el descenso de estas tres estructuras es espontáneo y se mantienen fuera de la vagina se llama Procidencia Genital. A veces se pued e ver el cuello asomando por el introito pero los fondos de saco se mantienen altos al tos al hacer pujar o toser a la paciente. Puede tratarse de una Elongación Hipertrófica de Cuello. Una ecografía, solicitando la medición de cuerpo y cuello por separado nos demostrará que el cuello mide más de 35 mm, con ello el diagnóstico está confirmado. En cuanto a los prolapsos, los de primer y segundo grado, si son asintomáticos y la paciente no se queja espontáneamente por ellos, NO deben ser enviados a ginecología. Los prolapsos de tercer grado y aquellos de cualquier grado, SI SON SINTOMÁTICOS, DEBEN SER
ENVIADOS A GINECOLOGÍA. Prolapso sintomático significa que: le altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a alterarse el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante con la ropa interior.
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Norma preparación preoperatoria de piel. (Mtrona Patricia Godoy-Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Ducha. Remoción por arrastre de microorganismos patógenos o comensales y suciedad dérmica, con lo cual se disminuye la cantidad de flora existente en la piel de todo el cuerpo y especialmente de la zona operatoria. Responsable: Ejecución:Técnico paramédico. Supervisión: enfermera o matrona. Procedimiento: Efectuar este procedimiento en el momento más cercano al ingreso a pabellón. Debe ser supervisado que se haya efectuado, revisando especialmente las zona operatoria. Se debe colocar ropa limpia, no usada, posterior al procedimiento. Utilizar esta instancia para pesar y medir a la paciente. Se debe registrar el procedimiento. Recomendaciones: -Todos las pacientes se deben bañar al ingresar al hospital, diariamente y lo más cercano a su ingreso al pabellón el día de la cirugía. -Prestar mayor atención a que el procedimiento sea adecuado en la zona operatoria y otras de mayor contaminación habitual como ombligo, axilas, pliegues de piel en mujeres obesas, región inguinal, peri anal y genital -Revisar la zona operatoria y cortar pelos con tijera a ras de piel en zona de la futura incisión en pacientes muy hirsutas y que lo requieran. En vulva se deben cortar los pelos que cubren el introito y labios mayores. Este procedimiento debe ser lo más cercano posible a la cirugía. -Observar el estado de la piel de la zona operatoria por si está infectada en forma de una piodermitis o micosis, sobre todo los pliegues de piel de mujeres obesas. Avisar en caso que así sea. En caso de micosis de pliegue de obesas, lavar especialmente, secar muy bien y pincelar con povidona yodada al 10%. -Caso especial: Pacientes que serán sometidas a vulvectomía. Se realiza aseo de zona operatoria con clorhexidina al 4%. En caso de alergia alergia a la clorhexidina usar povidona al 10%.
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NORMAS SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS. GINECOLOGIA HOSPITAL DR.SÓTERO DEL RÍO. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) CUÁNDO USAR PROFILAXIS 1. HISTERECTOMÍAS ABDOMINALES 2. HISTERECTOMÍAS VAGINALES 3. Toda cirugía considerada como LIMPIA CONTAMINADA que es aquella en la cual se tiene acceso a vía respiratoria, tubo digestivo, vagina o vía urinaria, pero sin que se produzca una contaminación exagerada del campo operatorio. 4. CESÁREAS DE URGENCIA URGENCIA Y ELECTIVAS. Administrar Administrar durante el inicio inicio de la anestesia o inmediatamente post sección de cordón, a menos que el neonatólogo lo contraindique si le altera eventuales cultivos al RN. 5. TODA HERIDA QUE SEGUN LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO TIENE UNA TASA DE INFECCIÓN MAYOR DE UN 5% 6. LEGRADO POR ABORTO EN USUARIA DE DIU DURANTE DURANTE EL EPISODIO DEL TRABAJO DE ABORTO. (Estas pacientes son sometidas a tres dosis de antibióticos desde su sala, indicados por los médicos que la atienden) 8. LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGÍA ABDOMINAL O VAGINAL CON INSERCIÓN DE MALLA (SE MANEJAN POR NORMAS PROPIAS DEL EQUIPO DE PISO PELVIANO). 9. TODA CIRUGÍA QUE IMPLIQUE COMO CASO ESPECIAL UN RIESGO DE INFECCIÓN MAYOR QUE EL HABITUAL .ESTO DEBE INTERPRETARSE COMO: Tiempo operatorio prolongado, mayor que lo habitual Obesidad: IMC sobre 30.0 10. EN CASO DE REFLUJO DE DEPOSICIONES POR LA VAGINA HACIA LA CAVIDAD PERITONEAL EN UNA HISTERECTOMIA, SE RECOMIENDA INTRODUCIR UNA GASA MOJADA POR LA VAGINA, DESDE LA CAVIDAD PELVIANA HACIA FUERA, PARA QUE ARRASTRE EL CONTENIDO FECAL COMO UN EMBOLO Y LAVAR CON ABUNDANTE SUERO FISIOLÓGICO (2 – 3 LITROS) LA CAVIDAD PERITONEAL. UNA VEZ TERMINADA LA CIRUGÍA, COLOCAR ESPÉCULO Y LAVAR LA VAGINA SUAVEMENTE, SIN GRAN PRESION.
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CUANDO NO USAR PROFILAXIS 1. LAPAROSCOPÍAS EN LAS LAS CUALES NO SE TENGA ACCESO A VIA URINARIA, VAGINA O INTESTINO. 2. POMEROY, SEA LAPAROSCOPICO O POR LAPAROTOMIA LAPAROTOMIA 3. TODA HERIDA LIMPIA , es decir aquella cuya incisión se realiza a través de piel no infectada y no hay caída a tubo digestivo, vagina o vía urinaria. 4. CONTAMINACION FECAL FECAL DE UNA EPISIOTOMIA. EPISI OTOMIA. Sólo lavar lavar con abundante agua y suturar. Consignar en la ficha para una estrecha observación de la episiotomía en puerperio. 5. PARTO NORMAL NORMAL CON CON O SIN EPISIOTOMIA, SIN LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO. 6. HISTEROSCOPIAS DIAGNOSTICAS O QUIRÚRGICAS 7. LEGRADO POR ABORTO ABORTO ESPONTÁNEO EN MUJERES NO USUARIAS DE DIU.
ANTIBIÓTICO. CEFAZOLINA 1 gr EV POR UNA VEZ. Repetir la dosis en cirugías que por razones ra zones de fuerza mayor duran más de cuatro horas
Momento de la administración: Por lo menos 1 hora antes de la incisión o idealmente en el momento de la inducción anestésica Casos especiales: -Alergia a Penicilina: - Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez. En cesáreas, indicar una vez clampeado el cordón.
CUANDO POR RAZONES FUNDAMENTADAS NO SE CUMPLAN ESTAS NORMAS,SE DEBE DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO EN LA FICHA DICHAS RAZONES.
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Manejo de la mujer diabética hospitalizada y en el perioperatorio (Dr Roberto Henriquez-Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río)
Consideraciones dietéticas:
Calorías. - La ingesta energética diaria debe calcularse en base al peso corporal ideal y es de aproximadamente 34 kcal/kg de peso. - Ésta debe ser más estricta en pacientes con hipoglicemiantes o con dieta sóla en relación a los insulino-dependientes, ya que en estos últimos, en caso de exceso calórico en un momento determinado, éste se puede compensar con mayor dosis de insulina. - En la paciente diabética insulino dependiente la distribución de calorías en el curso del día debe regularse para evitar la hipoglicemia: 20% al desayuno, un 35% al almuerzo, 30% a la cena y un 15% al acostarse. Proteínas. - Calcular 1 a 1.5 gr por kg de peso por día día Las necesidades de proteína puede ser variable según requerimientos de la paciente en base a su patología base: pacientes desnutridas, con grandes superficies de pérdida de proteina por grandes heridas infectadas, nefrosis, etc... Hidratos de carbono. - Calcular en base base a un 50% de la ingesta ingesta calórica total. Grasas. -Calcular de tal forma como para completar el requerimiento energético total, en lo posible grasas poliinsaturadas.
Insulina.
Tratamiento convencional: Consiste en la inyección subcutánea de una o dos dosis/día de Insulina de efecto intermedio: Insulina Lenta o Insulina NPH, con o sin adición de insulina cristalina. Al respecto hay que tener las siguientes consideraciones: 1.-Como línea general, el objetivo es obtener glicemias de 90 a 120 mg% en ayunas, pero el objetivo óptimo depende si se trata de una diabética tipo I (juvenil) o tipo II insulino requirente del adulto. Se acepta como como glicemia glicemia de ayuno adecuada hasta 150 mg%. mg%. Este objetivo se dificulta dificulta en pacientes diabéticas de larga larga data por daño daño en la la microcirculación : riñón, retina, periférica, etc… 2.-En diabéticos recién diagnosticados o diabéticos de diagnóstico reciente que no responden a hipoglicemiantes orales. -Se inicia tratamiento con 15 a 20 UI al día, considerando que como base, un sujeto normal, no diabético produce alrededor de 25 UI/día. En pacientes obesos (con un índice de masa corporal sobre 30 Kg/m2), se puede comenzar con 25 a 30 UI/día. Expresado por peso corporal son de 0.6 a 07 UI/Kg/día con máximos de 0.2 a 1 UI/Kg/día. -No hacer modificaciones diarias mayores de 5 a 10 UI por día. -En pacientes, mal controlados, que necesitan dos dosis diarias, administrar 2/3 de la dosis total al desayuno y 1/3 a la cena (Dosis total que es propia de cada paciente). .
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3.-En general se usan dos inyecciones diarias cuando los requerimientos diarios son de 50 a 60 UI/día, pero también se pueden utilizar dos dosis diarias en pacientes que requieren menos dosis. -Recordar que la duración del efecto está en relación a la dosis y tipo de insulina, dosis bajas de insulina intermedia, tiene efecto máximo y desaparece antes que dosis mayores de la misma insulina, -En casos en que se use una dosis diaria, se puede utilizar Insulina Lenta más Insulina Cristalina en una proporción de aproximadamente un 20% de I.Cristalina y 80% de I. Lenta. La duplicidad de dosificación dos ificación permite un mejor manejo de la glicemia matinal. Antes de la intervención quirúrgica: 5 a 10 UI de Insulina Cristalina en 500 cc de glucosa al 5%, infundiendo 100 a 150 ml/hora. Después de la cirugía se debe recalcular según la glicemia de ese momento, utilizando también Insulina cristalina (de acción corta). Tipos más de insulina frecuentemente usados por vía sbc.y su efecto en el tiempo (hrs) Insulina
Inicio del efecto
Insulina cristalina Insulina NPH
1/2 hr 1 a 2 hrs
Efecto máximo 2-4 hrs 6-12 hrs
Duración total 5 a 8 hrs 18 a 24 hrs
Tipos de hipoglicemiantes orales más frecuentemente usados hasta 3.0 grs, tomados tomados en tres dosis, dosis, Metformina: Comprimidos de 850 mg. Dosis diarias hasta con las comidas. Vida media 1.3 a 4.5 hrs, se absorve por el intestino delgado, es un fármaco estable, no se une a proteínas plasmáticas y se excreta sin cambios por la orina. Esta droga no provoca aumento de la secreción de insulina por el páncreas, no produce hipoglicemia incluso en dosis elevadas. Produce un aumento del efecto de la insulina en los tejidos periféricos, también inhibe la producción de glucosa por el hígado inhibiendo la gluconeogénesis y con un efecto de menor importancia, disminuyendo la absorción de glucosa en el intestino. Contraindicaciones de su uso: Deterioro de la función renal, insuficiencia hepática, antecedente de acidosis láctica de cualquier origen, insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar de tipo hipóxico crónico ya que todas estas enfermedades inducen o predisponen a un incremento de la acidosis láctica. Efectos secundarios: Diarrea, molestias abdominales, náuseas, sabor metálico, anorexia.
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Glibenclamida: Es una sulfanilurea, por lo tanto actúa estimulando la producción de insulina por el páncreas, reduce la depuración de insulina por el hígado. Se une bastante a las proteínas plasmáticas, tiene efecto hipoglicemiante entre doce a 24 hrs, por lo que a veces se puede administrar en una dosis. Se metabolizan en el hígado y se excretan en un 20% como tal, sin metabolizar. Se desaconseja su uso en casos con insuficiencia renal y/o hepática. Efectos secundarios: puede producir hipoglicemia en pacientes de edad. El dicumarol, los salicilatos y la fenilbutazona pueden incrementar su acción al impedir la unión a proteínas plasmáticas. Otras: náuseas, vómitos, reacciones de hpersensibilidad, ictericia colestásica, agranulocitosis, anemia aplásticas y hemolítica. Dosis diaria inicial: 2.5 a 5 mg y como dosis máxima diaria 20 mg Preguntas más frecuentes que a menudo nos planteamos: ¿ Cuándo indicar hipoglicemientes orales? R: En primer lugar, se deben indicar hipoglicemiantes orales cuando con el régimen sólo no se obtienen normoglicemias. En aquellas aquellas pacientes diabéticas estables, con adecuado control de su glicemia se pueden usar hipoglicemiantes orales hasta el día previo a la cirugía. Reiniciar hipoglicemiantes orales cuando la paciente reinicia su alimentación y es frecuente que la dosificación cambie dependiendo del tipo de cirugía. ¿Cuándo pasar de hipoglicemiantes orales a insulina? R: En pacientes pre-quirúrgicas con mal control metabólico con hipoglicemiantes orales: glicemia de ayuno >= 200 mg%. ¿ Cuándo pasar de insulina a hipoglicemientes orales? R: En aquella paciente postquirúrgica que se puede alimentar y su control metabólico con insulina fue adecuado (bajo 2 grs ) con dosis bajas (se puede pasar directamente a esquema previo de la paciente o a dosis crecientes dependiendo de la evolución de sus glicemias) ¿ Cuándo usar minidosis y cómo se procede? R: El esquema minidosis se utiliza utiliza en pacientes pre o post quirúrgicas quirúrgicas con glicemias sobre 3 grs. Es importante considerar que esta paciente está habitualmente hipovolémica por pérdida renal (glucosuria) y por aumento de las pérdidas insensibles, especialmente si está con patología séptica. Debe ser descartada una ceto acidosis diabética con estudio correspondiente (medición de cetonemia, pH, electrolitos plasmáticos, etc…). Debe descartarse compromiso hiperosmolar con glicemias extremadamente altas. El compromiso hiperosmolar se manifiesta especialmente en paciente ancianas, con compromiso de conciencia, cetoacidosis e hiperosmolaridad. Procedimiento: 1) 10 U. de insulina cristalina ev horaria hasta hasta obtener glicemias glicemias bajo 2.5 grs. 2) Aporte de suero fisiológico 1000 cc a pasar en 1 hora (descartar cardiopatía para evitar sobrecarga) 3) Aportar potasio cuando se obtengan glicemias <= 2.5 grs, de lo contrario la paciente hará hipokalemia, ya que la glucosa entra con el potasio al intracelular.
123 4) Mantener aporte de suero fisiológico (1000 cc en las próximas 2 horas) si no se observa glicemias adecuadas con el tratamiento. 5) Al lograr glicemias <= 2.5 grs aportar glucosa más electrolitos más insulina cristalina partiendo de dosis de 10 a 15 U a pasar en 6 hrs, con controles de glicemia cada 6 hrs, manteniendo el regimen cero, dependiendo de la patología ginecológica de la paciente, especialmente cuando existen cuadros sépticos. 6) Vigilar estrictamente diuresis por la hipovolemia que ocurrió al comienzo delo cuadro y ante la eventualidad que la paciente ya tuviera daño renal. 7) Vigilar estrictamente electrolitos plasmáticos, especialmente potasio y cloro (en la primera etapa, hiperkalemia con glicemias altas y acidosis metabólica, en la segunda hipokalemia al bajar la glicemia y optimizar la diuresis ). Bibliografía1.-Harrison. Bibliografía1.-Harrison. Principios de Medicina Interna. 12ava edición. Pag. 2018-2028 2.-Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Pag. 1594-1599
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Síndrome de Ovario Poliquístico (PCO) (Dr Jaime Pardo A. Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Es un cuadro clínico clínico muy heterogéneo heter ogéneo en la forma for ma de manifestarse, también es es multifactorial, es decir, puede producirse por diferentes causas. Es la causa más frecuente de hirsutismo e hiperandrogenismo.
Criterios diagnósticos: 1º Criterios mayores: ANOVULACION CRONICA HIPERANDROGENEMIA (niveles de testosterona plasmática elevados) SIGNOS CLINICOS DE HIPERANDROGENISMO EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO, COMO TUMORES OVARICOS FUNCIONANTES, ENFERMEDADES SUPRARRENALES, ETC... 2º Criterios menores: RESISTENCIA A LA INSULINA INICIO PERIMENARQUICO DE HIRSUTISMO Y OBESIDAD AUMENTO DE LA RAZÓN LH/FSH ANOVULACION INTERMITENTE VINCULADAS HIPERANDROGENEMIAS.
CON
POR LO TANTO, EL DIAGNOSTICO DE PCO NO SE REALIZA POR MEDIO DE UNA ECOGRAFÍA QUE MUESTRA OVARIOS ALGO AUMENTADOS DE TAM AÑO Y CON MÚLTIPLES FOLÍCULOS EN SU PERIFERIA (SIGNO DEL ROSARIO). El diagnóstico es fundamentalmente clínico y de laboratorio. La paciente con las siguientes características clínicas es la más sugerente de un PCO: - Perimenárquica - Obesidad central, tipo androide, es decir, de la cintura fundamentalmente - Hirsutismo (ocurre en un 70% en promedio) VER SCORE DE HIRSUTISMO DE FERRIMAN PARA CUANTIFICAR AL FINAL DE ESTE TEMA. - Acné ( el acné grave en la adolescencia está altamente relacionado a PCO) - Anovulación crónica (aproximadamente un 21%) - Reglas irregulares, con tendencia a la oligomenorrea y amenorrea - Síndrome de resistencia a la insulina. -Acantosis nígricans, que es un engrosamiento de la piel con intensa pigmentación que puede comprometer vulva, axilas, nuca, bajo las mamas o cara interna de los muslos. Existe una relación muy estrecha entre acantosis nígricans-hiperandrogenismo-resistencia a la insulina.
125 Laboratorio: -Niveles elevados de testosterona libre y total -Niveles elevados de insulinemia -Prueba de tolerancia a la glucosa alterada -Alteración del perfil lipídico, fundamentalmente ↓de HDL, ↑del coleterol, triglicéridos y LDL.
Riesgos de la paciente con PCO: Cáncer d endometrio (especialmente la obesa que no usa ACO) Cáncer de mama Cáncer de ovario o vario Diabetes mellitus Líneas de tratamiento: El tratamiento depende fundamentalmente de la motivación de la mujer en el sentido de: 1.- Bajar de peso.. 2.-Inducción de ovulación y deseo de fertilidad. 3.-Control del hirsutismo y del acné 4.- Desear un MAC hormonal
Medidas terapéuticas más importantes 1.- Bajar de peso: Es la indicación ideal en las pacientes que cursan con sobrepeso, la disminución de por lo menos un 5% a 7% en el curso de seis meses puede ser beneficiosa para disminuir la testosterona libre y la hiperinsulinemia con la consecuencia de una mayor probabilidad de restablecer la ovulación, la fecundidad y mejorar la curva de tolerancia a la glucosa. 2.-Uso de anticonceptivos orales (combinados). Tienen los siguientes efectos beneficiosos: -Disminuye la producción de esteroides a nivel suprarrenal y ovárico y reduce el crecimiento del pelo en las hirsutas en 2/3 de los casos en promedio. -El componente progestágeno inhibe la LH y por lo tanto disminuye la generación de andrógenos por los ovarios -El estrógeno que contienen aumenta la concentración de Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales (SHBG en la sigla inglesa) y por lo tanto disminuye la concentración de testosterona libre. Es muy importante que el gestágeno que contiene el ACO no tenga efecto androgénico, es decir, se debe evitar el uso de Norgestrel. Noretindrona y Acetato de Noretindrona, que son andrógeno dominante y preferir: Desogestrel, Gestodeno, Norgestimato o Drosperinona. 3.- Administración oral o im de Acetato de Medroxiprogesterona en dosis de 20 a 40 mg al día, fraccionada o 150 mg cada seis semanas a tres meses en forma de depósito.
126 La progesterona inhibe la hipófisis, frena la producción de gonadotropinas y por lo tanto disminuye la estimulación ovárica de testosterona.
Conducta a nivel primario. 1.- No enviar a ecografía ni a ginecología pacientes que tienen sólo la imagen ecográfica típica con múltiples quistes pequeños, etiquetadas como PCO y que no tengan otros signos importantes clínicamente como Obesidad, Hirsutismo, amenorrea mayor de tres meses, acantosis nígricans. 2.- Enviar directamente a infertilidad aquella paciente que tenga la clínica típica descrita y que consulte por 1 año de exposición a embarazo sin conseguirlo. 3.- La paciente con el cuadro clínico típico: obesa, hirsuta, anovulatoria, con oligomenorrea o amenorrea enviarla directamente al poli de ginecología. 4. En las pacientes con hirsutismo sólo, que no tienen otros estigmas como obesidad, acné,etc… pueden puede ser constitucional o hereditario. En estos casos guiarse por la tabla de Ferriman, si cae dentro de lo patológico, enviar a Endocrinología.
Conducta a nivel secundario. A las pacientes con características clínicas sugerentes de PCO enviadas del nivel primario se les debe pedir una ultrasonografía transvaginal para evaluar ovarios y descartar tumores con sospecha de funcionales y ser vistas en conjunto con endocrinología para descartar otras causas de hiperandrogenismo no ginecológicas, realizar mediciones de testosterona libre, total, insulinemia basal y en respuesta a sobrecarga de glucosa u otros exámenes que el endocrinólogo crea pertinente.
Régimen Alimentario para hiperinsulinismo: En la medida que usted consuma sus alimentos lo más ordenadamente posible y no mezcle los carbohidratos con proteínas, esto evitará aumento de peso y trastornos metabólicos. Siga las siguientes medidas : 1. No coma frutas a deshoras, la fruta engorda. 2. No coma chocolate, tortas, pasteles ni dulces 3. No use azúcar, si quiere endulzar el te o el café use Sucralosa (SugaFor ® o Splenda® ), nutra-swett, sacarina o mejor no use nada (En el caso del café, córtelo agregando un poco de leche descremada o acostúmbrese a tomarlo sólo) . Evite el café al máximo 4. Use sólo leche descremada no use leche entera, lo mismo con los yogurt, que sean Light, no use leche cultivada que en general no es light. 5. No use mantequilla, use margarina. 6. Consuma como máximo media marraqueta al día, un cuarto al desayuno y otro cuarto a la hora del te. Si puede prefiera el pan integral o pita integral, no más de dos al día. 7. Las bebidas y jugos deben ser dietéticos o light, prefiera el agua en grandes cantidades. Evite la Coca Cola Light.
127 8. Que las comidas del día sean sólo tres, desayuno, almuerzo y te o comida, pero evite que sea te y comida. 9. No mezcle en las comidas la carne con hidratos de carbono como el arroz, arro z, papas o fideos, sólo coma la carne con ensaladas. 10. Si come arroz, fideos o papas que sólo sea con ensaladas. 11. Los fideos hágalos al pomodoro, es decir con tomates, aceite y orégano, no haga la salsa de tomates con carne. 12. No tome alcohol, vino ni cerveza. 13. Es conveniente comprarse una pesa para poder ir controlar el peso al menos dos veces por semana. Cuando se pese, hágalo al despertar, una vez que haya orinado y defecado Respecto de los hábitos recuerde : 1. 2. 3. 4.
No coma sola, cuando come sola se come el doble. No coma mirando el e l televisor, se come el triple. No lleve comida para la pieza. Si usted no es la que cocina, no abra el refrigerador, lo peor es vitrinear frente al refrigerador (abrirlo y quedarse mirando que comer) 5. Si es factible vaya al supermercado cada dos semanas, cuando uno va a cada rato, no solo sale más caro sino que siempre se compran cosas extras.
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Score de Ferriman para hirsutismo.
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Procesos inflamatorios pelvianos (PIP). (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología, Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Concepto. Compromiso séptico e inflamatorio de los órganos genitales internos con o sin compromiso de los órganos de vecindad, vale decir, intestino y epiplón. Partiendo como foco séptico de genitales internos, puede eventualmente comprometer desde el diafragma pelviano hasta el diafragma tóraco abdominal. Etiopatogenia. Bacterias de flora endógena vaginal normal, aeróbicas y anaeróbicas, y microorganismos exógenos que pueden estar en forma asintomática o sintomática en vagina y/o cuello como Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorreae, Micoplasma y Ureaplasma.
Etiopatogenia: Flora vaginal normal, la más frecuente. frecuen te. Aeróbica
Bacilos G(+): -Lactobacilos 45-88% -Gardnerella -Gardnerella vag. 14-72% Cocáce Cocáceas as G(+): G(+): 34-92% -Stafil.epiderm. -Stafil.Aureus 1-32% -Strept. B 6-22% -Strept. D 32-36% Bacilos G(-) -Eschericha Coli 20-28% -Proteus-Kleb-Ent. 2-10% Molicutes: -Micoplasma-Ureap. 0-58% Levaduras 15-30% Chlamydia Tracomatis
Anaeróbica
Bacilos G(+): -Lactobacilos 10-43% -Propionibact. 2-5% -Clostridium 4-17% -Bifi ifidobac bacterium ium 8-10% 10% Cocáce Cocáceas as G(+): G(+): -Peptococcus 76% -Peptos tostrep reptoc tococcus 32% Bacilos G(-) -Bacteroides -Bacteroides Melan. 18% -Bacteroides Bivius 34% -Bacte -Bacteroid roides es Fragili Fragiliss 0-13% 0-13% Neisseria Gonorrhoeae
Toda mujer en edad fértil tiene +/- 15 especies bacterianas en su vagina
Estos microorganismos pueden acceder a los órganos pelvianos por vía canalicular, es decir, cuello, endometrio, endosalpinx y cavidad pelviana o por vía linfática, desde cuello hacia el tejido conectivo que hay bajo la serosa del ligamento ancho y de ahí a las trompas o a la pelvis. Actualmente se considera que los protagonistas iniciales son los microorganismos de transmisión sexual, gonococo-clamidia, cuya incidencia en el desarrollo de un PIP es desconocida, pero lo que se sabe es que es muy variable, dependiendo de país, ciudad, barrio, situación socio-económica, grupo etario, número de parejas, inicio de vida sexual, promiscuidad, tipo de trabajo, etc,etc...y, sobre todo, del momento en que se tome una muestra para estudio bacteriológico. En el desarrollo de un PIP se produce un fenómeno de progresión anaeróbica, en el cual en los inicios de la enfermedad hay predominancia de aerobios, entre ellos clamidia-
130 gonococo, que producen daño tisular en tejidos sanos, luego, por la destrucción de tejidos se produce un medio de baja concentración de oxígeno que permite el desarrollo de flora anaeróbica, que produce mayor daño en tejidos ya dañados y con disminución o desaparición de los aerobios o microorganismos específicos como clamidia, gonococo, micoplasma. Los anaerobios no producen daño en tejido sano sin haber compromiso tisular previo. Asintomáticas siempre
Asintomáticas
60 a 90%
PIP moderados
ATO: 10%
Endometritis Clínica
10 a 40%
Evolución de una infección cervical por gonococo-clamidia.
Clasificación de los PIP. Hay muchas clasificaciones de los PIP, de las cuales, las más usadas son las siguientes: I .Según la forma de presentación clínica: • Agudos y sintomáticos • Subclínicos o asintomáticos • PIP atípicos, con sintomatología que confunde con otras patologías (apendicitis, con embarazo tubario, PIP afebriles, sin alteraciones de laboratorio,etc…) II . Según el sítio anatómico más afectado: • Endometritis • Endometritis salpingitis o anexitis • Pelviperitonitis • ATO • ATO roto III .Desde un punto de vista etiológico: • Por Gonococo-Clamidia como agentes predominantes. Ej. pelviperitonitis • No gonocócicos, con flora mixta aeróbica y anaeróbica predominante. Ej. Absceso tubo ovárico (ATO).
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IV . Según grado de severidad: • PIP leve, trompas hiperémicas, edematosas, pero móviles y permeables • PIP moderado, se agrega dificultad para movilizarlas por el intenso edema, con pus saliendo por ostium o en su superficien, no permeables • PIP severo: piosalpinx, ATO o complejo tubo ovárico, abscesos del Douglas. V . Otros: • Síndrome de Futz Hugh Curtis o perihepatitis, variante del PIP gonocócico-clamidiano. • Actinomicosis pelviana • Tuberculosis pelviana Factores de riesgo en el desarrollo de un PIP 1.- Mujeres en edad fértil, especialmente entre los 15 a 29 años. 2.- Promiscuidad sexual (más de una pareja sexual en el último año) 3.- Inicio de la vida sexual a temprana edad, 15 o más años 4.- Alta frecuencia coital, cuatro o más coitos a la semana 5.- Bajo nivel socio-económico 6.- Estado civil soltera 7.- Vaginosis 8.- Usuaria de DIU. El uso de DIU sólo es factor de riesgo en mujeres en las cuales hay una situación de promiscuidad sexual en ella o en su pareja. Las mujeres usuarias de DIU en las que no hay promiscuidad TIENEN EL MISMO RIESGO DE PIP QUE UNA NO USUARIA DE DIU. 9.- Tabaquismo 10.- Abuso de alcohol 11.- Drogadicción 12.- Bajo nivel intelectual 13.- Adolescencia, por mayor frecuencia de epitelio cervical inmaduro inmaduro con presencia de epitelio columnar en contacto con la vagina y falta del rol protector de un moco cervical secretor que actuaría como barrera debido a mayor cantidad de ciclos ciclos anovulatorios 14.- Coito perimenstrual, por tener cuello entreabierto, barrera endometrial vulnerable, el pH neutro de la sangre y el transporte de bacterias por los espermatozoides. 15.- Antecedentes de PIP previos 15.- Cervicitis 16.- El NO tener ligadura de trompas. Factores protectores de PIP 1.- Uso de anticonceptivos hormonales, estos disminuyen la incidencia de PIP, pero NO las infecciones vaginales. 2.- Uso de condón
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3.- Monogamia 4.- El no tener vida sexual
Diagnóstico
Actualmente, con el fin de impedir o disminuir el riesgo de daño severo a genitales internos, con infertilidad infertilidad o algia pélvica, se aconseja que el diagnóstico sea lo más precoz posible, incluso iniciar tratamiento antibiótico ante una paciente que tiene factores de riesgo y una clínica concordante antes que se practiquen exámenes complementarios más complejos. Es preferible suspender un antibiótico al comprobar que no hay PIP que esperar la confirmación y someter a la paciente a un mayor riesgo de daño definitivo o infertilidad. Elementos de diagnóstico de un PIP Una exhaustiva y detallada historia, buscar factores de riesgo, comportamiento sexual, inicio de la la vida sexual, número número de parejas, promiscuidad, uso de DIU asociado a promiscuidad, drogas, coito perimenstrual, antecedente de PIP previos,etc… (ver factyores de riesgo) Un buen examen físico: - Especuloscopía: Buscar flujo purulento por el OCE, buscar un cuello inflamado, color fresa, congestivo, que sangra con el contacto con el espéculo incluso con una tórula de algodón, que es el cuello típico de una cervicitis por Clamidia. - Tacto vaginal: Dolor a la movilización del cuello, del útero (inflamación de los medios de fijación), dolor anexial uni o bilateral, palpación de un tumor doloroso, de límites poco definidos, que hace cuerpo con el útero, palpar un Douglas abombado, quístico a tensión (Absceso del Douglas), palpar un útero difícil de movilizar y doloroso (útero inmerso en un líquido de alta densidad :pus), característico de una pelviperitonitis o peritonitis - Abdomen tenso, con resistencia muscular, doloroso a la palpación profunda, con Blumberg, especialmente en la mitad inferior, disminución de los ruidos hidro aéreos a la auscultación. - Casos más graves: paciente pálida, sudorosa, taquicárdica, polipneica, con llene capilar disminuído, oligúrica: sugerente de una ATO roto, con pre shock séptico. - ATO roto: paciente muy comprometida, con mala respuesta a los antibióticos, un abdomen empastado, un poco rígido, RHA disminuídos, un poco de líquido libre en cavidad a ultrasonografía. Según el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de E.U.A, la norma internacional actual se basa en los siguientes criterios: CRITERIOS MÍNIMOS: Perfil de Riesgo: Mujer jóven, sexualmente activa, con factores de riesgo de ETS que inicia cuadro de dolor abdominal bajo. Tratar de descartar inicialmente embarazo ectópico, apendicitis o dolor funcional. A este crieterio mínimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales: CRITERIOS ADICIONALES: - Tº oral > 38 ºC - Descarga cervical purulenta
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-VHS elevada-PCR elevada (VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una sensibilidad y especificidad para PIP cercana al 90-95% ), es decir, con PCR y VHS normal hay una probabilidad cercana al 100% que NO SEA PIP. - Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secreción cervical - Dolor anexial - Dolor a la movilización cervical Apoyo de laboratorio: -Ultrasonografía transvaginal. Lesiones mixtas uni o bilaterales de límites poco precisos, paredes y tabiques gruesos con zonas irregulares de contenido líquido heterogéneo, que corresponde a pus. Otra imagen típica es el absceso del Douglas, con una zoma con predominio líquido en el fondo de saco del Douglas -TAC, examen de apoyo que excepcionalmente se solicita, pero que es especialment útil e cuando se sospecha que el PIP pudiera ser actinomicótico.
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Descripción de los cuadros clínicos más característicos de PIP. Endometritis salpingitis (anexitis). Anamnesis: Paciente generalmente jóven, menor de 30 años, usuaria de DIU que consulta por dolor en un fosa ilíaca, que pudo ser de inicio brusco o insidioso, que se hace posteriormente constante. Es frecuente el antecedente de un coito perimenstrual (inmediatamente previo a la menstruación, durante o inmediatamente después). Examen físico: Especuloscopía con un cuello con características inflamatorias, puede salir material purulento por el OCE. TV: Hay dolor a la movilización cervical y el anexo se encuentra doloroso, a veces engrosado o empastado. Rara vez cursan con fiebre. Laboratorio: Excepcionalmente puede haber leucocitosis, VHS y PCR elevada. Absceso tubo-ovárico (ATO). Anamnesis: Puede ser asintomático u oligosintomático o tener inicialmente una historia de ana endometritis-salpingitis o una pelviperitonitis que evoluciona con incremento del dolor, el cual abarca todo el hemiabdomen inferior, es no migratorio y no se acompaña de molestias digestivas (vómitos, diarrea) Pueden dar el antecedente de coito perimenstrual o un DIU con problemas (dolor, dismenorrea, menorragia). Examen físico: Paciente febril (un 30% pueden no tener fiebre), con dolor intenso en todo el hemiabdomen inferior, más exagerado en una u otra fosa ilíaca. Si es de gran tamaño puede palparse una tumoración por examen abdominal. Especuloscopía: cuello con flujo purulento por OCE o cuello de aspecto inflamatorio. TV: dolor a la movilización cervical y a la palpación del útero, el cual puede ser difícil de describir por la resistencia muscular debido al dolor. Uno o ambos fondos de saco se encuentran acortados, sensibles y se puede palpar una tumoración anexial, uni o bilateral de límites poco precisos, dolorosa, que hace cuerpo con el útero. A veces se puede extender al Douglas. Laboratorio. Ultrasonografía. (ver imágenes ecográficas en los párrafos anteriores) Absceso tubo-ovárico roto. Aquí pueden existir dos situaciones diferentes en cuanto al momento en que se hace el diagnóstico. a) ATO roto en paciente no hospitalizada. Es un cuadro muy agudo que ocurre en una paciente en que la evolución de su ATO fue en general asintomática, otras veces hubo omisión diagnóstica en una paciente sintomática. La paciente ingresa por intenso dolor en todo el abdomen, especialmente en el hemiabdomen inferior, puede tener omalgia por irritación del peritoneo subdiafragmático, subdiafragmático, con taquicardia, taquicardia, fiebre, sudoración, tendencia a la hipotensión, polipnea. Puede presentar signos de un preshock séptico o un shock. Al examen el abdomen presenta resistencia muscular, Blumberg y disminución de los ruidos hidroaéreos. TV: Cuello fijo, movilidad muy disminuída, dolorosa, la palpación de los anexos es muy difícil por la resistencia muscular y el dolor, A veces puede palparse uno o dos tumores anexiales.
135 La ecografía mostrará abundante gas en el intestino, con sombras acústicas que impiden ver claramente otras estructuras, se pueden ver las imágenes típicas de un ATO y líquido libre en las regiones anexiales o retro uterina, líquido que es de alta densidad y heterogéneo. b)ATO roto en pacientes hospitalizada por un ATO, que en su evolución, que, en general no fue adecuada con el uso de antibióticos, presenta deterioro progresivo del estado general, vómitos, a veces un poco de diarrea y los signos al examen abdominal son a veces muy poco evidentes, es decir, hay discreta disminución de los ruidos hidroaéreos, Blumberg esbozado, no evidente, etc... es decir se trata de una paciente oligosintomática, lo único que no cambia son las imágenes ecográficas. Es un diagnóstico más difícil que en la paciente que no ha estado hospitalizada y sin uso de antibióticos.
Pelviperitonitis ginecológica. Cuadro clínico de inicio agudo, en una paciente que estando en perfectas condiciones, 24 a 48 hrs después de un coito, especialmente si fue perimenstrual, presenta dolor de inicio brusco en una fosa ilíaca (por la caída del pus desde la trompa con endosalpingitis a la cavidad pelviana) y este dolor en pocas horas se extiende a todo el hemiabdomen inferior, de tal intensidad que generalmente consulta a la brevedad brevedad en urgencia. urgencia . La etiología casi siempre es gonocócica clamidiana. Al exámen, lo característico es un abdomen muy doloroso, sintomático y con pocos hallazgos en el examen anexial, no palpándose ni demostrándose a ecografía tumores anexiales, pero si mucho dolor a la movilización cervical y a la palpación uterina. La ecografía puede demostrar un poco de líquido libre alrededor del útero. Lo más característico de este cuadro es su comienzo agudo, rápido y a su vez la rápida respuesta al tratamiento antibiótico: dentro de 24 horas las condiciones generales de la paciente, la fiebre y el dolor comienzan a ceder. Absceso del Douglas. La historia es semejante a la de un ATO, en realidad es un tipo especial de ATO, en que la colección purulenta se sitúa retro uterina. Lo único especial que puede dar es un poco de disquexia (molestias al defecar) y a veces seudo diarrea, sobre todo si lleva una evolución prolongada, sin diagnosticarse. Esta seudo diarrea consiste en deposiciones con abundante mucus, secundaria a la irritación de la pared rectal por el proceso inflamatorio de vecindad. La ecografía es muy característica, mostrando una colección líquida en el fondo de saco posterior, de diferente tamaño, asociada o no a lesiones anexiales. Diagnósticos diferenciales más importantes de un PIP. a) Apendicitis: Se plantea cuando el cuadro doloroso principal se sitúa en fosa ilíaca derecha. Alteraciones del laboratorio, principalmente en base a leucocitosis, elevación de la VHS y PCR que puede ser igual en ambos cuadros. La diferencia se debe hacer en base a los siguientes parámetros (cuando los cuadros son típicos): - El dolor típico en la apendicitis es migratorio, desde epigastrio, peri umbilical a fosa ilíaca derecha, el dolor de un PIP es NO es migratorio, generalmente es constante o en el peor de los casos se localiza en hipogastrio inicialmente y luego se irradia a una o ambas fosas ilíacas. - La apendicitis se acompaña casi siempre de molestias digestivas, típicamente vómitos y/o diarrea y el PIP excepcionalmente.
136 - Al examen ginecológico, en la apendicitis no se palpa un tumor anexial, sino sensibilidad anexial alta, en el PIP hay sensibilidad anexial y se puede palpar tumor en uno o ambos anexos. b) Embarazo ectópico. Es un poco menos frecuente confundirse con este cuadro, por la presencia de dolor en fosa ilíaca en una paciente en edad fértil. Es fundamental para no equivocarse el extraer en la anamnesis claramente si hay: - Vida sexual activa act iva - No uso de métodos anticonceptivos - Alteración de flujos rojos previo al cuadro agudo - Molestias gestósicas: náuseas, vómitos, sensibilidad mamaria, aumento de tamaño de las mamas en las últimas semanas, cambios de carácter, etc... En caso de haber sospecha de un evento gestacional, solicitar Test Pack u otro test de embarazo o en lo posible Sub Unidad beta. La probabilidad de embarazo y PIP es muy baja.
Tratamiento de los PIP El tratamiento contempla los siguientes aspectos: puede ser ambulatorio u hospitalizado, con antibióticos solamente o asociados a un procedimiento quirúrgico. Los veremos de acuerdo a cada cuadro clínico ya descrito y al final se hará un diagrama de flujo general. Premisas fundamentales en el uso de antibióticos: Cocáceas gram (+) aeróbicas 2) Cocáceas gram (+) Espectro a cubrir: 1) Cocáceas anaeróbicas (peptoestreptoco, peptococo) 3) Enterococo 4) Eschericha coli 5) Gonococo penicilino resistente 6)Gonococo penicilino penicilino sensible 7) Clamidia 8) Bacteroides (fragilis y melaninogenicus) 9) Actinomices israeli. Es importante tener el concepto que existen cientos de esquemas de antibióticos, todos ellos con un 80% de eficacia clínica como mínimo, el clínico deberá elegir el que está a su alcance, el mejor tolerado, el de más bajo precio. No se debe intentar cubrir todo este espectro ya que no hay ningún antibiótico que lo pueda cubrir, es necesario guiarse por la clínica para ver en qué dirección nos vamos. Ej. Sobre actinomices, sólo si hay clínica compatible, sobre gonococo-clamidia si hay antecedentes de promiscuidad, coito perimenstrual previo al cuadro clínico o mala respuesta a las 72 hrs del esquema clásico, etc... Los esquemas que se dan a continuación son una guía o una sugerencia, en primer lugar están los usados en este servicio, luego los del CDC.
Duración del tratamiento. En PIP leves duración del tratamiento: 5 a 7 días En PIP severos con cirugía o desfocación (histerectomía + histerectomía o anexectomía en ATO unilaterales) , duración del tratamiento: 7 días En PIP severos sin cirugía, sólo tratamiento médico, duración del tratameinto: 10 días.
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Endometritis salpingitis (anexitis). - Tratamiento ambulatorio. - En paciente portadora de un DIU, no extraerlo en primera instancia - Tratamiento antibiótico: En general es mono droga. Cloramfenicol 500 mg cada 6 u 8 hrs. (o 25 mg/kg de peso), vía oral por 7 días o: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, oral por siete días o: Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs, oral + Ciprofloxacino 500 mg c/12 oral o: Esquema sugerido por el CDC: Ceftriaxona 250 mg im por una vez + Doxiciclina 100 mg cada 12 12 hrs.vía oral por 14 días + (optativo) Metronidazol 500 mg cada 12 hrs. vía oral por 14 días. En caso de mala respuesta o existiendo buena respuesta hay dos o más episodios en un año, se sugiere extraer DIU. La extracción no necesariamente debe ser definitiva, puede indicarse otros métodos como ACO o de barrera por un par de meses y luego inserta DIU nuevamente.
Absceso tubo ovárico (ATO). - Tratamiento intrahospitalario. - Régimen cero si está en observación quirúrgica - En caso de fiebre no dar antipiréticos antipiréticos sobre todo si la temperatura temperatura es de 39.5º C o menos. Con fiebre sobre este valor, tratar de bajar la temperatura con medios físicos (paños fríos en región tóraco abdominal). El tratar la fiebre altera la curva térmica, que nos indica en parte la evolución de la paciente, por otra parte, la fiebre es beneficiosa, ya que sobre 39ºC mejora la inmunidad. - Tratamiento antibiótico: Esquema triasociado clásico: Penicilina 5 millones cada 6 horas en bolus, a pasar en no más de 30 minutos (nunca en gota a gota en seis horas) + Cloramfenicol ev en forma de succinato de cloramfenicol 1 gr c/8 hrs o 500 mg cada seis horas por vía oral si no está en régimen cero o en observación quirúrgica + gentamicina 3-5 mg/kg de peso via IM en UNA dosis diaria por 72 hrs (la penicilina y el cloramfenicol se mantienen por 7 a 10 días). Clindamicina 900 mg c/8 horas ev o im + gentamicina 2mg/kg im por 24 hrs, luego 1.5 mg/kg mg/kg im + Ceftriaxona 1gr/día ev o im por 7 a 10 días. (Esquema del CDC). Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im por 7 a 10 días + gentamicina 3-5 mg/kg IM en UNA dosis diaria por tres días. Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg mg c/ 6 u 8 hrs ev o im + Ceftriaxona 1 gr ev o im/día + ciprofloxacino 500 mg c/12 horas, oral. Estos tres antibióticos por 7 o 10 días. Ampicilina/sulbactam 1.5 grs (1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) 2 a tres veces al día, ev + doxiciclina 200 mg/día, oral por 7 a 10 días. Ampicilina/sulbactam 3 grs c/6 c/6 hrs ev (2 frascos de 1gr de ampicilina ampicilina + 0.5 grs sulbactam) + doxiciclina 100 mg c/12 hrs , oral por 7 a 10 días. (Esquema del CDC)
138 Amoxicilina(acido clavulánico clavulánico 625 mg mg cada 12 horas oral (500 mg de amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico) o 1 gr cada 12 horas, vía oral (875 mg de amoxicilina amoxicilina + 125 mg de ácido clavulánico) + Doxiciclina 200 mg oral/día por 7 a 10 días
Pelviperitonitis, presumiblemente gonocócica. - Tratamiento intrahospitalario - Regimen cero si hay posibilidades de cirugía - Reposo semisentada, para evitar la diseminación de la infección por los espacios parietocólicos y el Sindrome de Futz Hugh Curtis. - Antibióticos igual que en los ATO, en lo posible con espectro sobre clamidiagonococo. Absceso del Douglas. El tratamiento es primariamente quirúrgico, mediante la colpoceliotomía si se dan las condiciones o bien laparotomía, asociado a antibióticos, con los mismos esquemas que para los ATO.
Indicaciones de cirugía imediat i mediataa en un PIP (paciente ospitalizada). Tumor pelviano sobre 20 cms en su diámetro mayor Por lo menos un locus de 8 cm de diámetro, de consistencia líquida heterogénea sugiriendo pus. Mala respuesta al tratamiento médico en 72 horas, es decir, persistencia de fiebre y especialmente dolor o aumento del tamaño del tumor inflamatorio en ese plazo. Incremento del dolor, con aumento de los requerimientos de analgésicos en un plazo de 6 a 12 hrs. Pre-shock o shock séptico Sospecha o signos evidentes de rotura del ATO Cambio de características de una pelviperitonitis, que es de tratamiento médico, a una peritonitis. per itonitis.
Tipos de cirugía, según hallazgos. Cuando se explora una paciente con PIP, sea por laparotomía (LPT) o por laparoscopía (LPX), no siempre nos encontramos con lo que esperábamos y nos vemos enfrentados a tomar una decisión en poco tiempo, que de no ser la más adecuada puede comprometer el futuro fértil o la calidad de vida de la paciente. A considerar en esta decisión hay dos grandes grupos de factores A) Aquellos que dependen de la paciente 1) Edad (edad fértil, entre 15 y 45 años, entre 45 y 60 años y sobre 60 años); 2) Paridad (nuligesta, multípara); 3) Paridad cumplida o no (desea otros embarazos).
139 4) Calidad de vida futura y/o deseo de mantener el útero y/o menstruaciones. B) Aquellos que dependen de los hallazgos quirúrgicos: 1) Utero con patología asociada, no relacionada con el PIP 2) Vitalidad del útero, que depende del PIP. Puede ir de un útero rosádo, de consistencia firme, que responde con una buena contracción al inyectar 5 U.I de oxitocina ev en 1 a 2 minutos a un útero de color violáceo, pálido, atigrado y que no responde a la oxitocina 3) Estado de las trompas, que va desde una trompa congestiva y con algo de edema, pero que es móvil, con fimbrias de buena calidad y con buena relación fimbrio-ovárica a trompas edematosas, muy congestivas, frágiles, fijas, con salida de pus por la región ampular y que no se pueden debridar o separar del ovario y de las estructuras adyacentes. 4) Ovarios, que pueden ser de aspecto normal (frecuentemente no se ven comprometidos) a ovarios muy adheridos a la trompa o estructuras adyacentes, que no se puede liberar o un ovario necrótico, no disecable o que tiene un absceso que compromete gran parte su parénquima. 5) Sindrome adherencial, que va desde adherencias laxas, recientes, de fibrina a una pelvis sellada, con obliteración del Douglas y con grandes dificultades para la disección. Con todas estas variables las alternativas son muchas, de manera que se expondrán criterios básicos o líneas directrices:
1. Peritonitis sin ATO, con útero que se ve sano y vital o que responde a 5 U de oxitocina en 2 a 3 minutos: Liberación suave de adherencias laxas y sólo lavado con abundante solución fisiológica, por lo menos dos litros. Colocación de drenajes en parietocólicos y en el Douglas. 2.- Absceso tubo ovárico no roto: Premisa: La histerectomía, cuando hay un útero de aspecto sano, vital, sin gran compromiso de vecindad, que se puede aislar o disecar fácilmente fácilmente de la lesión anexial y que no hay antecedente de alteración de flujos rojos, se considerará Optativa, lo que implica que su extirpación dependerá de la decisión de la paciente en conjunto con la información aportada por el médico. ATO uni o bilateral:
- Mujer en edad fértil y sin hijos: dependiendo de las condiciones de los órganos pelvianos intentar siempre sólo debridación, aseo y drenajes. Muchas veces vale la pena arriesgarse a una reintervención por mala respuesta en una cirugía "incompleta" en pro de conservar la anatomía lo mejor posible para intentar tratamiento quirúrgico posterior que lo más probable es que lo amerite. - Mujer en edad fértil, paridad cumplida: Anexectomía unilateral. Optativo: Histerectomía , Pomeroy o salpingectomía contralateral (con solicitud firmada previamente). - Entre los 45 y 60 años: Anexectomia ipsilateral más salpingectomía contralateral. Intentar siempre conservar un ovario. Histerectomía Optativa. - Después de los 60 años histerectomía más anexectomía bilateral - Dejar drenajes drenajes en Douglas y ambos ambos parietocólicos si al disecar y debridar hubo escape de pus a la cavidad pelviana, de lo contrario aseo prolijo con dos litros de solución fisiológica. - Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea francamente purulento. Si es fecaloídeo, no retirar y cirugía inmediata con equipo mixto que incluya cirujano y ginecólogo.
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Absceso el Douglas: Colpoceliotomía. Indicada cuando se palpa tumor de consistencia líquida a tensión en el fondo de saco de Douglas, en línea media y se comprueba a ultrasonografía. Debe haber una zona fluctuante dónde hacer la punción y luego la incisión, en línea media y en la ecografía no haber una distancia entre mucosa vaginal y la cavidad abscedada mayor de 10 mm. Si en la punción no se obtiene pus, no continuar con el procedimiento y por ningún motivo intentar una incisión con bisturí. Tratamiento antibiótico concomitante, los mismos esquemas que los ATO. El drenaje de un abscesos del Douglas es considerada una urgencia y debe ser drenado en cuanto se hace el diagnóstico, la espera, aunque sea de algunas horas hace más probable que los tejidos entre vagina y absceso aumenten de grosor y la punciondrenaje sea infructuosa o con complicaciones como el sangrado del sitio de la incisión. 3.- Absceso tubo ovárico roto. - Laparotomía de urgencia - Lavado acucioso de la cavidad, con abundante solución fisiológica de NaCl, 34 litros. - Cirugía, con los mismos criterios que para ATO no roto. Es muy probable que la cirugía sea proporcionalmente más mutiladora ya que el compromiso de los órganos pelvianos es en general mayor, bilateral y uterino. - Dejar tres drenajes: Douglas y ambos parietocólicos. - Retirar drenajes con un flujo menor de 50 cc en 24 hrs a menos que sea francamente purulento. Si es fecaloídeo, no retirar y cirugía inmediata con equipo mixto que incluya cirujano y ginecólogo.
Indicaciones de Laparoscopía. • • • •
Cuadro clínico atípico: -Sin fiebre -Laboratorio discordante (VHS y PCR menores de 60, ambas) Recurrencia de un cuadro catalogado como PIP por clínica. Es decir, ya se hizo tratamiento médico sin diagnóstico de certeza y la paciente presenta recurrencia Paciente sin actividad sexual últimos 6 meses Duda razonable, especialmente sospecha de ectópico o apendicitis.
Manejo de la herida en cirugía de PIP. -
-
Se recomienda incisión incisión de Pfannestiel, con igual incidencia de infección respecto a la la LMIU, pero con menos incidencia de evisceración y hernias incisionales post infección). Si hace una LMIU, al cerrar se recomienda puntos totales o de Smead Jones, separados, con PDS. Obesas o panículos mayores de 3 cm, se recomienda dejar drenaje tipo Hemosuc.
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Flujograma básico en el diagnóstico y tratamiento de un PIP Nivel terciario Mujer jóven, sexualmente activa, más de una pareja en el año…
Dolor abdominal bajo, no migratorio
Descartado embarazo Primer trimestre
Dolor abdominal bajo y dolor a la movilización cervical Drenaje percutáneo o transvaginal bajo TAC Esto es un PIP hasta que no se demuestre lo contrario Colpoceliotomía Confirma PIP Cirugía abierta, anexectomía,
Comenzar tratamiento médico inmediatamente
HT, etc…
Seguir con antibióticos + drenaje y aseo laparoscópico Mala respuesta en 48 a 72 hrs o detección tumor anexial: LPX
Tratar según etiología
Otro diagnóstico no PIP
Buena respuesta: Alta. Control posterior, tumor residual? LPX
Indicación de cirugía mediata en PIP, posterior al alta Algia pelviana persistente, invalidante, que altere calidad de vida Reducción del tamaño de la lesión residual, menor del 50% en 6 meses cuando el diagnóstico inicial no fue laparoscópico Si hay reducción menor del 50% a los seis meses y el diagnostico inicial fue laparoscópico, se puede esperar hasta 1 año, de no haber tal reducción plantear estudio con TAC y laparotomía exploradora
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Manejo de ATO en policlínico según condiciones al alta. Sin dolor ni tumor
Con tumor, sin dolor Reducción tumoral > 50% a 6 meses
Con dolor /o tumor Reducción tumoral < 50% a 6 meses
Ecografía o TAC
Otro antibiótico
Control hasta los
Sin dolor
Persiste dolor
Pequeño tumor
Laparoscopía
Sin dolor Control hasta
Alta definitiva
Cirugía
Otros tratamientos tratamientos
Medidas de prevención de PIP. Educación sexual a adolescentes enfocado al área de paternidad responsable y promiscuidad sexual Un buen policlínico policlínico de ETS, adecuado control de personas personas que ejercen el comercio comercio sexual Normas claras de manejo de MAC, especialmente DIU, sobre todo a nivel primario. Fundamental Fundamental :Educar sobre hábitos sexuales, sobre todo en usuarias de DIU. Evitar en lo posible DIU si existen hábitos promiscuos en la pareja. Programas de detección precoz de portadores en personas de riesgo para implementar tratamiento de ellos y sus contactos, sobre todo Chlamydia y gonococo Policlínico de planificación familiar a nivel terciario, atendido por especialista que de solución adecuada a problemas específicos no solucionables a nivel primario: DIU extraviado, Metrorragia persistente asociada a DIU, algia pelviana resistente a tratamiento a nivel primario, cambios de MAC, paso de un MAC a otro, etc...
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Manejo del dolor post-operatorio. (Dra Sara Maccioni M. Anestesiología-Clínica Santa María)
Conceptos El dolor es un síntoma que fuera de producirnos un sentimiento de compasión, nos obliga, como equipo de salud a tratarlo, de lo contrario puede provocar muchos efectos indeseables, es un daño adicional que puede ser significativo en otras áreas del organismo en personas con reservas limitadas: Insatisfacción de la paciente y de los seres queridos que la observan en su evolución. Daño en el sistema nervioso e incluso dolor crónico. Daño psicológico: ansiedad, miedo, deprivación de sueño, ira, resentimiento y depresión. Cambios fisiológicos: * Respuesta neuroendocrina (aumento del ACTH, cortisol, hormona antidiurética, somatotrofina, catecolaminas, aldosterona y glucagón). * Disminución de la la IL2, respuesta a mitógenos, mitógenos, insulina y testosterona. * Respuesta Respuesta metabólica con hiperglicemia, resistencia a la insulina, insulina, hipercatabolismo proteico y aumento de la lipólisis * Aumento del tono simpático que se traduce en aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, vasoconstricción arterial y venosa, con aumento de la presión arterial y el trabajo cardiaco. * Aumento del Indice Metabólico Metabólico y del consumo de O2 * Disminución Disminución del tono gastrointestinal gastrointestinal y retención urinaria * Aumento Aumento del tono de los músculos esqueléticos * Retención de agua y sodio con aumento de la excreción de potasio * Activación plaquetaria.
Objetivos de una normativa sobre terapia de dolor.
144 Crear conciencia de la importancia del tratamiento del dolor perioperatorio Facilitar la seguridad y efectividad del manejo del Dolor Agudo en el postoperatorio en el equipo de salud. Minimizar o eliminar eliminar la sensación de incomodidad incomodidad de las las pacientes, mejorando mejorando así la calidad de vida durante el período postoperatorio Facilitar el proceso de recuperación manteniendo las capacidades funcionales a niveles niveles lo más cercano a lo fisiológico y optimizar el bienestar físico y psicológico del paciente Reducir los efectos colaterales o adversos asociados a la terapia y manejarlos adecuadamente Considerar también una buena relación costo-efectividad
Evaluación del dolor. Desde el año 2000 se considera el dolor como parte del cuidado rutinario del paciente y como el quinto signo vital, junto al control del Pulso, Presión arterial, temperatura y Saturación de Oxigeno. Se mide con EVA o Escala Visual Análoga. El rango de esta escala es de 0 a 10, en la cual 0 significa que no hay dolor y 10 es el máximo de dolor que la paciente se Se le debe explicar a la la paciente lo lo que significan significan puede imaginar que existe. estos dos extremos y se le debe pedir que señale en la escala o que diga en qué parte de este rango está su dolor. Verificar que lo entiende, de lo contrario explicarlo nuevamente mediante un dibujo de una linea linea de 10cm de largo marcada entre 0 = SIN DOLOR y 10= DOLOR INSOPORTABLE y se le pide que señale en la línea en qué parte está la intensidad de su dolor. En pacientes que aún no comprenden o en niños se usa una escala con caras que muestran con sólo mirarlas mirarlas la cuantía del dolor, para que la paciente o el niño señale dónde se encuentra su dolor:
0
2
4
6
8
10
145
Muy Siente sólo contenta; sin un poquito dolor de dolor
Siente un poco más de dolor
Siente aún más dolor
El dolor es el peor que puede imaginarse Siente (no tiene que mucho dolor estar llorando para sentir este dolor
Manejo del dolor. El dolor es un fenómeno complejo y multifactorial, por ello requiere una Analgesia Multimodal o Balanceada, que consiste en el uso de una combinación de varios analgésicos con diferentes mecanismos, sitios de acción y formas de administración, en vez de usar un analgésico único en mayor dosis, consiguiendo así un alivio superior del dolor con reducción de los efectos colaterales de los analgésicos empleados. Una combinación analgésica ideal debiera reducir la intensidad del dolor evocado por movimiento, la respuesta quirúrgica de stress, mejorar el resultado postoperatorio y reducir la necesidad de hospitalización. Importante: una técnica analgésica óptima debiera ser individualizada a las necesidades de cada paciente y ser específica para cada procedimiento quirúrgico. Con numerosas opciones analgésicas, puede ser difícil para los clínicos decidir el número y tipo de combinación de analgésicos para un procedimiento específico. La elección de la combinación analgésica se basa generalmente en el tipo, eficacia y perfil de los efectos colaterales de la modalidad analgésica para un procedimiento quirúrgico específico. Además de lo anterior, el número y tipo de combinaciones de analgésicos puede también determinarse basado en la posibilidad de que el paciente desarrolle dolor postoperatorio severo o crónico.
Opciones analgésicas para técnicas Multimodales.
146 Opioides, que son las drogas clásicas y de referencia Técnicas loco-regionales como la analgesia epidural y bloqueos nerviosos periféricos, como también la infiltración de la herida con anestésicos locales Inhibidores de las ciclooxigenasas * Analgésicos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) anti ciclooxigenasa-1 (anti COX-1): Ketoprofeno, Ketorolaco, otros... * Inhibidores selectivos de COX-2 (COXIBS): Probextra Probextra * (COX-3 + efecto central): central): Paracetamol Antiinflamatorios Además de las técnicas regionales, todos los pacientes pueden recibir AINEs o Inhibidores COX 2, con o sin Paracetamol, si no hay contraindicaciones. Más aun, puede haber un beneficio en combinar analgesia epidural o periférica con Antiinflamatorios (AINES e inhibidores de la COX 2) al reducir los efectos colaterales y los requerimientos de anestésicos locales y (p.ej. disminución de los bloqueos simpático y motor ) Opioides potentes o mayores en PCA (Analgesia Controlada por el Paciente). Para pacientes pacientes hospitalizados hospitalizados en los los cuales hay contraindicación para los los bloqueos bloqueos neuroaxiales (peridural y espinal) o periféricos (p.ej, anticoagulación, diátesis hemorrágica) debe considerarse el uso de opioides potentes ( Morfina, Meperidina, metadona,oxicodona ) en modalidad de PCA (analgesia controlada por el paciente) Opioides débiles débiles orales. Para pacientes ambulatorios, los AINES AINES pueden ser suplementados con opioides orales (Codeína o Tramadol).
Guías Procedimiento-Específicas del Dolor Postoperatorio. Se basan en el hecho que la intensidad del dolor y sus consecuencias pueden ser procedimiento-relacionadas. En estos casos, el tratamiento farmacológico del dolor consiste en que en primer lugar lugar debemos pensar en el grado o intensidad intensidad del dolor que se espera tendrá la paciente con ese tipo de cirugía y según ello ello programar los analgésicos que existen para el manejo del dolor. Si se espera: - Dolor de alta intensidad o sea con EVA 5 a 10: se deberá usar opiáceos fuertes + Aines o peridural (con anestesicos locales + opiaceos fuertes) - Que la cirugía provocará dolor de mediana intensidad o sea EVA de 3 a 5 : Aines + paracetamol y/o Dipirona + opiode débil - Dolor postoperatorio postoperatorio de baja intensidad intensidad o sea EVA de 0 a 2 : AINES + paracetamol y/ o Dipirona Dipirona + opiodes leves o débiles débiles si es necesario.
147 - Si la analgesia elegida se inicia con peridural (con anestésicos locales + opiodes fuertes) fuertes) , después de 24 horas o cuando cuando se espera que el dolor disminuya a una intensidad moderada moderada EVA 3-5 debemos considerar también descender un peldaño en la escala analgésica a AINES + paracetamol y /o Dipirona + opiode debil. d ebil.
Escala Analgésica. -EVA 10-5 OPIACEOS FUERTES + AINES Bloqueos centrales y perifericos -EVA 5-3 AINES +PARACETAMOLy/o DIPIRONA +OPIACEO DEBIL -EVA 3 o < AINES + PARACETAMOL y/o DIPIRONA + OPIACEO DEBIL La escala analgésica es la mejor demostración de la utilización multimodal de los analgésicos, la cual recomienda el manejo progresivo de los diferentes tipos, con una evaluación continua del dolor.
ALGUNAS CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANALGÉSICOS MAS USADOS. ANALGESICOS OPIOIDES Estos analgésicos analgésicos constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opiodes endógenos. Los opiodes son la clase más importante de analgésicos en el manejo del dolor moderado a severo debido a su gran efectividad, fácil dosificación y una relación riesgo/beneficio favorable Los efectos secundarios incluyen estreñimiento, nausea, retención urinaria, confusión, sedación y depresión respiratoria. La incidencia y severidad de los efectos secundarios son diferentes para cada producto y cada paciente. Farmacodinamia: Se absorben bien por vía oral, intramuscular, epidural o raquídea. Por vía oral tienen, por el primer paso hepático una biodisponibilidad menor, pero un leve aumento de la duración del efecto. La morfina se liga en un 33% a proteínas en el plasma y una dosis ya no tiene concentraciones plasmáticas a las 24 hrs. No atraviesa la barrera hemato-encefálica, excepto si se administra como epidural o raquídea. Por esta razón puede durar su efecto, por estas vías, de 12 a 24 hrs, pero con mayor probabilidad de tener efectos secundarios indeseables, especialmente depresión respiratoria. Metabolización: se une al ácido glucurónico, produciendo compuestos inactivos y otros muy activos como la morfina 6 glucuronido.
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Dosificación: Morfina Metadona ------------------------------------------------------------------------------------------------Dosis unitaria: 3 a 10 mg 3 a 10 mg Vía oral-im o ev oral-im-ev Duración efecto im-ev 4-5 hrs, oral 4 a 7 im-ev 4-5 y oral 4 a 6 hrs Advertencia: Puede tener efecto efecto acumulativo. La metadona tiene tiene los efectos clínicos en los períodos mencionados, pero se mantiene en niveles plasmáticos por más tiempo, hasta 8 hrs, de manera que esto se debe considerar al dosificarla para no tener efectos de sobredosis.
Clasificacion funcional de los analgésicos opiodes (agonistas puros). -Para dolor moderado a severo: De semivida corta: Morfina, Fentanilo,Tramadol De semivida larga: Metadona (hasta 8 hrs.) -Para dolor ligero a moderado : Codeina, Tramadol. Efectos de los opioides:
Sistema Nervioso: Producen un importante grado de analgesia, acompañado de somnolencia y cierto grado de obnubilación, a veces acompañada de un poco de euforia. Alivian más el dolor continuo que el dolor cólico o intermitente, sin alterar otras formas de sensibilidad. Aunque a veces persiste el dolor, de menor intensidad, va acompañado de una sensación de comodidad o de bienestar general. Respiración: Produce inhibición de los centros respiratorios del tallo encefálico y de los centros que regulan la frecuencia, produciendo una incapacidad de reacción a las concentraciones de CO2. La depresión respiratoria puede ser a nivel de volumen y/o frecuencia, en dosis bajas incluso, que no están acompañadas de alteraciones de conciencia. Este efecto se ve potenciado con el uso de sedantes, hipnóticos o alcohol. Con la administración endovenosa la depresión se produce a los 5 a 10 minutos y por vía intramuscular entre los 30 a 90 minutos. Tos: Hay inhibición del reflejo de la tos cuya intensidad no va proporcional a la depresión respiratoria. Vómitos: Son producidos por la estimulación directa de los quimiorreceptores que inducen el vómito. Este efecto es muy personal, hay individuos que vomitan siempre con la morfina y otros que nunca. Cardiovasculares: en posición supina no hay efectos cardiovasculares ni en la presión arterial, sin embargo, en pacientes que están están en decúbito, decúbito, por su efecto vasodilatador periférico e inhibición de los barorreceptores, con dosis terapéuticas puede producir hipotensión ortostática al ponerse el paciente de pié bruscamente. Aparato digestivo: Disminuye la secreción de ácido clorhídrico, la secreción biliar, pancreática e intestinal. En el intestino produce contracciones tónicas no propulsoras y luego atonía, lo que se traduce en estreñimiento. En resumen los efectos adversos de la terapia con opiaceos son : • Depresión respiratoria
149 • • • • • • •
Sedación, disminución disminución del nivel de conciencia Alteración cognitiva Prurito Náuseas Vómitos Retención urinaria Constipación y/o ileo
Importante: En base a lo descrito, una técnica analgésica óptima debiera ser suficientemente potente como para reducir los requerimientos de opioides por lo menos en 30% para para así reducir los efectos colaterales de estos .
Inhibidores de las enzimas ciclooxigenasas. 1. AINEs (anti COX-1) Ketoprofeno, Ketorolaco, otros 2.¨COXIBS¨: Inhibidores selectivos de COX-2 (Probextra-Celebra M.R.) 3. Paracetamol (COX-3, efecto central) Todos tienen Efecto Techo, es decir, tienen un efecto analgésico máximo que se puede obtener al aumentar la dosis de la droga y sobre esa dosis el aumentarla más NO APORTA MAYOR ACCION O BENEFICIO , SÓLO AUMENTAN LOS EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES. En general el efecto techo se obtiene con el doble de la dosis terapéutica corriente y con el Metamizol (Dipirona) con el triple.
AINES AINES: diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco, naproxeno Efectos adversos: Gastrointestinales Disminuye la producción de mucus protector Aumenta la producción de ácidos gástricos
Disminuyen la agregación plaquetaria Acción respiratoria: broncoespasmo ocasional. Acción renal: nefrotoxicidad. Hipersensibilidad cutánea.
150
Toxicidad cardiovascular: sobrecarga por aumento de la retención de Na Alteración en la osteogénesis: Efecto que se hace patente en pacientes que tienen este tipo de problemas, para lo cual se aconseja no usarlo en forma muy prolongada. Por ello antes de usar AINES en un post operado vigilar: •
La volemia ¿Es Normal? ¿Hay hipovolemia efectiva? Por que si ello existe, puede haber mayor riesgo de nefrotoxicidad al haber hipovolemia.
•
La función renal basal ¿Es normal? Por las mismas razones.
•
¿Se está usando otro Nefrotóxico?. Por ejemplo, gentamicina
•
¿Hay antecedentes de Sindrome Ulceroso o Hemorragia Digestiva?
•
¿Es Cardiópata?
•
El uso de IEC (Inhibidores de la la enzima convertidora de angiotensina) ¿es de importancia vital usar AINE y IEC simultáneamente?, ya que lo mejor es evitarlo.
•
¿Es asmática?
•
¿Tiene alteraciones de la coagulación?
Paracetamol El paracetamol es un fármaco con escasa actividad antiinflamatoria pero con adecuadas propiedades analgésicas. Mecanismo de acción: no precisado, actúa como COX3 en corteza cerebral o estimula actividad de vías descendentes 5HT (serotoninérgicas) (serotoninérgicas) Este fármaco tiene presentaciones oral, rectal y en algunos países de la Unión Europea, se cuenta con la presentación intravenosa . La co administración de paracetamol con AINE proporciona un sinergismo analgésico, por diferentes mecanismos de acción, los AINE inhiben las prostaglandinas a nivel periférico y del SNC, mientras que el paracetamol inhibe la liberación de prostaglandinas a nivel del cordón espinal y tiene efectos sobre los mecanismos serotoninérgicos para inhibición del dolor. Por otra parte ambos reducen la producción del óxido nítrico en el SNC. No hay efectos adversos en dosis terapéuticas, sin embargo en dosis elevadas y en pacientes susceptibles puede dar hepatotoxicidad.
Dolor postop: Paracetamol vs. Placebo efectivo NNT(*) para 50% alivio alivio dolor por 4 a 6 hrs 500 mg NNT 3.5 (2.7 to 4.8); 975/1000 mg NNT 3.8 (3.4 to 4.4); 1500 mg NNT 3.7 (2.3 to 9.5).
151
(*) NNT: es el número de personas necesario a tratar para obtener un resultado determinado, en este caso un 50% de alivio del dolor. Esto significa, por ejemplo, que cuando se usan 500 mg de paracetamol, 1 de cada 3.5 personas tienen un alivio del 50% del dolor por 4 a 6 hrs. En analgesia multimodal en periodo perioperatorio ahorra +/ dosis de opiáceo ( Codeina, Tramadol y Morfina ) El paracetamol también tiene efecto techo.
- 20% de la
Metamizol o Dipirona Pertenece al grupo de derivados de la pirazolona. Presentación oral y parenteral con metabolización hepática y eliminación renal. Efecto analgésico, antipirético con poco poder anti inflamatorio Mecanismo de acción no precisado, al parecer inhibición inhibición COX3 en el asta posterior de la médula •
Dipirona vs. Placebo : efectiva NNT 2.5 para 500 mg y 1.9 para 1 g.
•
Dipirona intramuscular: efecto superior a 100 mg de petidina
•
En analgesia multimodal 3 gramos Dipirona ahorra opiaceos en 20% en casos de ortopedia menor, menor, 67% en cirugía laparoscópica laparoscópica
•
Dipirona + Aines (ketoprofeno) mayor mayor eficacia en cirugía cirugía mayor.
Su efecto colateral más temido es la agranulocitosis, la cual es independiente de la dosis y de la duración del tratamiento, es poco frecuente, pero inesperado. Viene en comprimidos de 300 mg y en ampollas de 2 cc con 1 gr de la droga. Dosis: Oral: entre 600mg 600mg a 4.8 grs diarios como máximo, máximo, es decir de 2 a 8 comprimidos, dividido en dosis con intervalos de 6 a 8 horas. Intramuscular o ev: dosis unitarias de 1 a 2 grs que se pueden repetir en intervalos de 8 hrs o 6 hrs como máximo. Contraindicaciones: Pacientes con hipersensibilidad al metamizol, metamizol, enfermedad hepática o renal grave, embarazo y lactancia.
Uso de Analgesia Endovenosa
152
Con Opioides •
Morfina 100 mg +Droperidol 2.5 mg + S.F 100 ml. ml. En bolos de 1 mg Analgesia Controlada por la la Paciente) Dosis límite límite 4-6 4- 6 mg /hr
( PCA o
•
Tramadol 250 mg mg + 250cc S:F + Droperidol 2,5 mg infusión continua a 10-12 ml/hr ml/hr
Se puede agregar Dipirona Dipirona , AINES Antes de infusión dar dosis de carga Dar antieméticos SOS (La infusión descrita incluye droperidol, que tiene efecto antiemético.
Con AINES Infusión continua : S.fisiológico 500 cc + Ketorolaco 90 mg o Ketoprofeno300mg + Dipirona 5 grs a 20-25 ml/hr. ml/hr. A esto, se pueden agregar ev. en forma forma independiente opioides, como morfina o metadona.
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NORMAS DE MANEJO DE PACIENTES CON ALERGIA AL LATEX. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecología. Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) Definición. La alergia o hipersensibilidad al látex se produce por una reacción del sistema inmunológico a través de una de IgE a las proteínas que se encuentran en el látex de caucho natural o por sensibilidad tardía de tipo celular, que da una respuesta tardía, lenta, especialmente manifestada por dermatitis , sin repercusión sistémica. El látex de caucho es un producto natural, derivado del árbol hevea braziliensis que se encuentra en Africa y el Asia Sudoriental. Este producto no debe confundirse con los cauchos sintéticos basados en productos butílicos o derivados del petróleo.Contiene lípidos, fosfolípidos y proteínas hidrosolubles. El látex forma parte de aproximadamente 40.000 productos diferentes, algunos de uso doméstico como preservativos, globos, zapatillas deportivas, neumáticos, elásticos de ropa interior, juguetes de goma, chupetes y en el mundo de la medicina es un componente normal de muchos productos médicos incluyendo guantes descartables, tubos intravenosos y de aire, jeringas, estetoscopios, est etoscopios, tubos t ubos endotraqueales, endotr aqueales, tubos de conección co nección de máquinas de anestesia, de respiradores, sondas y vendajes, cubiertas para mesas quirúrgicas o colchones, bajadas de suero, etc... Al entrar estos productos en contacto con piel o membranas mucosas las proteínas del latex entran en contacto con el sistema inmunitario y se produce la reacción indeseable. La respuesta puede ser variable de persona a persona, desde muy leve a una respuesta anafiláctica grave que puede terminar con la vida de la persona. La alergia al látex se produce por una exposición progresiva a la proteína por contacto directo y también por inhalación de partículas de polvo que se les agrega a los guantes para disminuir su adherencia a la piel, que tienen proteína de látex adheridas a su superficie. Sintomatología. Las reacciones a la exposición al alergeno son generalmente agudas, pueden parecer fiebre, broncoconstricción de grado variable, con dificultad para respirar, acompañado de congestión nasal y reacciones urticariales. Los casos más severos pueden llegar a la anafilaxis, con síntomas de rápida aparición, con hipotensión, edema de glotis, lengua y nariz, que agrava la dificultad respiratoria del broncoespasmo hasta un shock séptico que puede ser irreversible y refractario a toda toda terapia. Por estas razones razones es muy importante prevenirla con una buena buena anamnésis o una detección precoz de los síntomas, para ser agresivo en el tratamiento y recuperación de la paciente después de una crisis. Existen problemas dermatológicos con el uso de guantes de látex o sin látex que suelen confundirse con alergia al látex. Es una dermatitis de contacto causada por el frecuente lavado y secado de manos con jabones irritantes, abrasiones de la piel al ponerse y sacarse los guantes junto a irritación por el contacto con productos químicos utilizados en la producción de los guantes de goma.
154
Epidemiología. Es un problema de salud de incidencia progresiva en el mundo, cada vez se ven más casos. La FDA ya en 1988 detectó aproximadamente 1000 casos en USA, en 1994 se detectó un 6% de donantes de sangre con IgE anti-látex. El incremento progresivo de la incidencia, especialmente en los trabajadores de salud se debe al mayor número de precauciones en el manejo de fluidos corporales y de prevención de infecciones, lo que va de la la mano con un uso casi permanente permanente de guantes en la actividad diaria. A pesar de esto, siempre es una adecuada medida de prevención de adquirir una alergia al latex en este grupo humano el usar guantes sin polvo o con escaso contenido de polvo para evitar la inahalación de estas partículas que pudieran eventualmente contener proteínas de látex y generar el fenómeno alérgico. Otras personas de riesgo de llegar a tener alergia al látex son aquellas con múltiples cirugías a temprana edad, trabajadores de fábricas de artículos médicos que contienen látex, trabajadores de empresas de aseo, que también usan estos elementos en casi toda su jornada laboral, pacientes con antecedentes reacciones alérgicas de otro tipo y aquellas que tienen un incremento rápido y progresivo de dermatitis con el uso de guantes.
Medidas de prevención. Conducta ante una paciente que ya ha dado el antecedente de alergia al látex. Pre operatorio Al ingreso Identificar si el paciente es alérgico al látex revisando sus antecedentes en la hoja de Reunión de Tabla o interrogarlo dirigidamente sobre este tópico. Una vez confirmada que es alérgico al látex, identificar a la paciente mediante la colocación de un brazalete que exprese claramente esta situación. Documentar en la ficha clínica la alergia al látex. Informar al médico tratante, al anestesista que va a realizar la visita preanestésica.y al personal paramédico. Tener presente en pabellón y clínicas de enfermería de todos aquellos productos que contienen látex, con un listado detallado de aquellos con látex y sin látex. Ante la duda, preguntar con los proveedores de estos productos y no confiarse en que figuran como ―hipoalergénicos‖. Se debe tener en compartimientos separados aquellos insumos o implementos que contienen contienen látex o no. Preparar todo el set de implementos que se requerirán en la atención de la paciente desde que ocupa su cama hasta el alta. Mantener cerrado el pabellón que se va a ocupar por lo menos 12 hrs antes de la intervención, para evitar que las partículas en suspensión con proteinás de latex en las cirugías previas o al preparar el pabellón, estimulen una eventual respuesta alérgica a la paciente en la cirugía Instruir a la paciente que avise inmediatamente al personal si presenta prurito, ardor, enrojecimiento o hinchazón en zonas donde se le haya colocado cualquier
155 implemento nuevo (electrodos, sondas, medias, cubiertas protectoras en el colchón, etc…
Intra operatorio Coordinación con el equipo quirúrgico para facilitar que se realice la operación a primera hora Coordinación con la matrona coordinadora de pabellón para acceder fácilmente a insumos libres de látex, y supervisión en la preparación del carro de esa cirugía para que no se coloquen artículos que tengan látex. Retirar del pabellón materiales que contengan látex con el fin de evitar errores involuntarios durante la cirugía. Aislar aquellos materiales que contienen látex y que no pueden ser sacados del pabellón. (ej. Guardapolvos, colchoneta de mesa quirúrgica, fonendospópios, mangueras de aparatos de presión, cables de electrodos de monitor cardíaco, etc.) Mantener lista de materiales alternativos libres de látex en el pabellón Usar materiales libres de látex (jeringas de vidrio, electrodos de ECG de papel, guantes de vinyl o polietileno, cintas quirúrgicas de papel, matraces de suero plástico, bajadas de suero sin gomas, tegaderm, etc.) No usar torniquetes tipo penrose para la punción venosa, ni como drenajes quirúrgicos. Tener sólo medicamentos en ampollas, y en caso de frascos multidosis no puncionar la goma. Inyectar los medicamentos endovenosos por llave de tres pasos y no por "ports" que traen las bajadas de fleboclisis Envolver la extremidad con tela de algodón antes de colocar el manguito del aparato de presión arterial. Asegurarse que la mesa de la arsenalera esté desprovista de materiales que contengan látex. Usar Sonda Foley de silicona en caso de ser necesario. Preocuparse de tener en la bandeja de medicamentos para la anestesia los medicamentos necesarios para actuar en caso de una reacción anafiláctica. Discutir sobre esto con el anestesista. Preocuparse que la auxiliar de anestesia domine el tema de alergia al látex y esté entrenada en caso de una emergencia mediante una buena coordinación con el anestesista. La matrona coordinadora debe comunicarse directamente con la coordinadora de Recuperación para que se tomen todas las medidas necesarias en esa Unidad al salir la paciente de pabellón. pabellón. La matrona coordinadora de Recuperación debe avisar personalmente a la matrona de sala en el momento del traslado a ésta, que se trata de una paciente alérgica al látex.
156
Importante: A pesar de todas las medidas de prevención descritas, siempre existe la posibilidad de error y en especial omisión, en el sentido que puede llegar una paciente sin antecedentes de alergia al látex y que lo sea, pero que no se recuerde porque hace mucho tiempo que no estuvo en contacto con esta sustancia, de manera que se debe ser majadero en la pasada de una paciente por cada unidad y repreguntar sobre el antecedente de aler aler ia a medicam medicamento entoss o látex. látex.
Productos de látex utilizados habitualmente
Alternativas sin látex
Circuito del respirador de anestesia, tubo endotraqueal, balón respirador.
Circuitos plásticos desechables para respirador y tubos endotraqueales.
Catéteres, sondas de enemas y drenajes.
Catéteres y drenajes de silicona.
Electrodos de ECG, electrodos de dispersores, sensores de oximetría.
Almohadillas de gel sin sin látex o electrodos de papel.
Vendajes elásticos, medias antiembolismo.
Vendas de algodón blanco.
Cintas adhesivas y elásticas.
Cinta de papel, seda o plástico.
Cintas en los gorros quirúrgicos, calzas, bolsas del catéter urinario en la pierna, bragas de plásticos, pañales desechables.
Toallas de paño o gorros de papel con nudos para cubrir el pelo, cintas para presillas de pierna, enganches y pañales de tela.
Mantas de hipo/hipertermia, botellas para agua caliente, cubrecolchón.
Mantas para calentar y almohadillas de plástico desechables.
Guantes de látex, cubrededos.
Guantes de plástico o vinyl.
Dispositivos de posicionamiento, cuñas, rollos.
Mantas enrolladas o toallas.
Protectores de goma.
Catéteres de silicona o tubos de plático.
Embolos en jeringas de plástico.
Jeringas de vidrio.
Tubos de manguitos de presión sanguínea e insufladores endoscópicos
Tubos desechables y manguitos de plático.
Bibliografía recomendada.
Alergia al Latex. Baez N; Becerrra N; Sutil L. Revista Médica Clínica las Condes Vol 10, N° 3. http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista%20Medica%20Octubre%201999/arti culo_003.htm
