94. Manual de Ginecologia Quirurgica.pdf

Chapter 1: Evaluation and Treatment of Ocular Surface Diseases

Manual de Gineco Ginecología logía Quirúrgica Editor Dr.. Ricardo A. Mastellari Dr Mastellar i M.

 Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd. Nueva Delhi • Ciudad de Panamá • Londres • Filadelfa (EEUU)

Una División Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

PRODUCCION Editor en Jefe: Dr. Samuel Boyd Directora de Producción: Kayra Mejía Composición Digital: Erick Navarro Director de Arte: Eduardo Chandeck Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega MERCADEO

Director de Mercadeo y Ventas para América Latina: Srinivas Chaubey Gerente de Mercadeo: Miroslava Bonilla Gerente de Ventas: Tomás Martínez Servicio al Cliente: Sheyla Marengo © Derechos de Autor, Edición Edición en Español, 2013 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Publishers, Inc. Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por escrito del productor. Como este libro llegará a los ginecólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida. Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.

MANUAL DE GINECOLOGÍA QUIRÚRGICA Dr. Ricardo A. Mastellari M. ISBN: 978-9962-678-67-0 Publicado por:

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Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc. Ciudad del Saber Tecnoparque Industrial, Edif. 237 Gaillard Highway, Clayton Panamá, Rep. de Panamá Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) (507) 301-0499 E-mail: [email protected] Worldwide Web: www.jphmedical.com

Editor

Dr. Ricardo A. Mastellari M. Editor - Ginecología y Obstetricia, Jaypee Highlights Medical Publishers. Director Cientíco, Centro de Medicina Reproductiva y Gineco-Obstetricia, Consultorios Punta Pacíca, Panamá, Rep. de Panamá

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Autores Contribuyentes

Dr. Alfonso Arias A.

Centro Médico Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela. Comité Cientíco del Instituto Europeo de Ciencia Endoscópicas Caracas, Venezuela

Dr. Saúl Barrera Emiliani

Ginecología, Obstetricia e Infertilidad Unidad de Infertilidad y Reproducción IVI Panamá Obarrio, Panamá República de Panamá

Dra. María Graciela Belardi

Médica Ginecóloga, Práctica Privada, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento Buenos Aires, Argentina

Dr. Mariano Luis Bianchi

Dr. Claudio Chillik

Director Cientíco de CEGYR Medicina Reproductiva Buenos Aires, Argentina

Dr. Roberto Epifanio M.

Director IVI Panamá Ginecología, Obstetricia e Infertilidad Unidad de Infertilidad y Reproducción Centro IVI Panamá, República de Panamá

Dr. Pedro F. Escobar

Profesor Asistente de Cirugía, Director de Laparoscopia y Cirugía Robótica, Instituto de Salud de la Mujer, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, EEUU

Dra. Mercedes Espada Vaquero

Médico Adjunto Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Quirón Madrid, España. Profesora Asociada Facultad de Medicina Médico Asociado en PREGNA Medicina Reproductiva, Universidad Europea de Madrid Miembro adherente de SOGIBA (Sociedad de España Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires); Miembro de SAMeR (Sociedad Argentina de Dr. Juan José Etchepareborda Medicina Reproductiva) Buenos Aires Argentina Médico Ginecólogo Doctor en Medicina Docente autorizado de la Universidad de Dra. Andrea N. Coscia Médica, Buenos Aires Sección de Ginecología y Reproducción CEGYR Especialista en Medicina Reproductiva Medicina Reproductiva Especialista en Cirugía Laparoscópica Ginecológica Buenos Aires, Argentina Buenos Aires, Argentina Facultad de Medicina Universidad del Salvador, Buenos Aires Argentina. Obstetricia y Ginecología Hospital Cosme Argerich; Instructor de Residentes Hospital Argerich;

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Dra. Naydeli García

Cirugía de Mínima Invasión. Profesora de la Cátedra Clínica Quirúrgica y Terapéutica “B”, Escuela Luis Razetti, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela Venezuela

Dr. Juan D. Garisto R.

Residente del Servicio de Urología, Caja de Seguro Social. Panamá, República de Panamá

Dr. Fernando Roberto Gorosito

Dr. Alex Juncá Wendehake

Especialidad en Ginecología Oncológica y Patologia Mamaria, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España Ginecólogo Obstetra, Instituto Oncológico Nacional Servicio de Ginecología Oncológica Panamá, República de Panamá; Doctor en Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Panamá; Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Santo Tomás - Ciudad de Panamá, República de Panamá

Dr. Jorge E. Lasso de la Vega Z.

Especialidad en Ginecología Oncológica, Médico Especialista en Ginecología Oncológica Ponticia Universidad Javeriana de Sección Ginecología Oncológica Santafé de Bogotá. Hospital Universitario de Buenos Aires Doctor en Medicina, Argentina Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá Especialista en Ginecología y Obstetricia (CHM Dr. AAM-CSS). Dra. Rosmery Hernández Contreras Maestría en Docencia, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia con Universidad Interamericana de Panamá subespecialización en Uroginecología y Disfunción Panamá, República de Panamá de Piso Pélvico. Dr. Javier Magrina Coordinadora, Clínica de Piso Pélvico, Maternidad del Hospital Santo Tomás, Profesor de Obstetricia y Ginecologia Panamá, República de Panamá Mayo Clinic Arizona Directora, Unidad de Piso Pélvico y Uroginecología. Fenix, Arizona Hospital Punta Pacíca. Profesora Asistente de las Catedras de Dra. Mariana Beatriz Miguens Ginecología y Obstetricia Universidad Latina de Panamá Médica Residente en Tocoginecología, Panamá, República de Panamá Hospital J.M. Penna, Buenos Aires, Argentina

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Dra. Mayka Morgan Ortega

Ginecología, Obstetricia e Infertilidad Unidad de Infertilidad y Reproducción IVI Panamá Obarrio, Panamá, República de Panamá

Dra. Raquel Muñoz Sánchez

Médico Adjunto de la Unidad de Ginecología Oncológica Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, España

Dr. Sebastián Nicolás Neuspiller

Tocoginecólogo Especialista en Fertilidad, Instituto de Reproducción Asistida Fecunditas, Buenos Aires, Argentina

Dra. Yuddysay Ng

Servicio de Endoscopía, Salud Chacao, Caracas, Venezuela. Docente del IECE, Caracas, Venezuela

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Dr. José Luis Ríos

Residente de Coloproctología Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Salvador Zubirán México D.F., México

Dr. Homero Rodríguez Zentner

Cirugía Laparoscópica Avanzada y Coloproctología Hospital Punta Pacíca Panamá, República de Panamá

Dr. Enrique Soto, M.Sc.

Fellow, Endocrinología Reproductiva e Infertilidad, Obstetricia, Ginecología, Instituto de Salud de la Mujer, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, EEUU

Dr. Rubén Ureña

Servicio de Urología, Caja de Seguro Social Panamá, República de Panamá

Reconocimientos Después de haber dedicado grandes esfuerzos y arduo trabajo en este importante proyecto, deseamos expresar nuestro profundo reconocimiento y gratitud a las personas que han tenido un impacto positivo en esta obra. Nos sentimos agradecidos con el Dr. Samuel Boyd, quien nos propuso crear este Volumen y nos animó a alcanzar la meta con excelentes resultados. Estamos en deuda con los Autores Contribuyentes. Sin su valiosa colaboración esta publicación no hubiese sido posible. Deseamos agradecer al personal de Jaypee Highlights, en especial a la Sra. Kayra Mejía, Erick Navarro, Eduardo Chandeck, Laura Durán por su dedicación y entusiasmo que ha sido vital para el éxito de este proyecto. También tengo que agradecer a mi familia, quienes dieron apoyo total a mi dedicación a este proyecto, especialmente a mi madre, a mi esposa, pilar que me sostiene, y a mi adorada hija Mariana Lucía, luz de mi vida. A los miles de lectores de Jaypee Highlights Medical Publishers, cuyo apoyo e interés por lo que escribimos es el principal estímulo para nuestro gran compromiso de servir a la ginecología mundial.. Dr. Ricardo A. Mastellari M.

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Prefacio Los trastornos ginecológicos son los más comúnmente vistos en las prácticas de medicina en general, no necesariamente porque la mujer sea más responsable, aunque sí lo es, sino porque sus órganos ginecológicos son mucho más vulnerables al medio ambiente, porque conectan directamente con el peritoneo abdominal, p or la exuberancia de la ora bacteriana en su entorno y, por lo delicado de sus funciones. Aun así, al no ser órganos vitales, los trastornos generados en ellos son muchas veces mal diagnosticados, mal tratados y poco comprendidos, por cuya razón siguen generando consultas muchas veces innecesarias y altamente engorrosas para el paciente. Puedo añadir que su incomprensión pasa a generar trastornos más profundos, virulentos, que pueden llegar a producir daño irreparable en sus estructuras. El delicado equilibrio de la vagina y su ora es exquisito, la interacción con el ambiente externo es directa y sus mucosas son campo de batalla diario en un recambio cíclico que implica un sistema inmunológico, sistema glandular, equilibrio hormonal y gran capacidad para adaptarse a los embates de la actividad sexual constante. Igualmente, el cuello uterino y el útero, en conjunto con los ovarios, hacen del sistema reproductor femenino único, en el sentido de su diseño para procrear y dar vida a través de su interacción con su contraparte masculina. Ningún otro sistema se le asemeja en cuanto a la sublime función de desarrollar vida nueva en su interior. Está conectado con sistemas considerados sosticados, como el complejo sistema hormonal, humoral, simpático, parasimpático y funciones neurológicas superiores, tanto del cerebro primitivo como de la novedosa corteza prefrontal; sin embargo, al no ser considerados órganos vitales (aunque en ellos se desarrolle la vida) son generalmente puncionados, biopsiados, amputados, fulgurados y tratados, en muchos casos, con menos dignidad que con la que se trata una estructura corporal de mucha menor importancia. Este elegante y excelente manual pretende exponer el tratamiento, con mucho respeto y basado en un conocimiento profundo, de las patologías más comunes, y la forma más eciente de diagnosticarlas y tratarlas, ya sea méd icamente o quirúrgicamente, de manera que se preserve la funcionalidad de estos maravillosos órganos que son responsables de la existencia de la raza humana sobre la tierra. Dr. Carlos Díaz-Urriola Ginecología-Obstetricia-Medicina Reproductiva

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Contenido

1. Anatomía Quirúrgica para el Ginecólogo ........................................................1 Dr. Jorge E. Lasso de la Vega Z. 2.

Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías .................7 Dr. Saúl Barrera, Dra. Mayka Morgan, Dr. Roberto Epifanio M.

3.

Embarazo Ectópico..............................................................................................15 Dr. Mariano Luis Bianchi

4. Miomatosis Uterina ..................................................... ........................................25 Dra. Andrea N. Coscia, Dr. Claudio Chillik 5.

Poliposis y Sinequias ...........................................................................................37 Dr. Alfonso Arias, Dra. Yuddysay Ng

6.

Histerectomía .................................................................................................... ....45 Dra. Naydeli García

7. Anomalías de los Conductos de Müller ..........................................................59 Dr. Juan José Etchepareborda 8.

Endometriosis .......................................................................................................73 Dr. Sebastián N. Neuspiller, Dra. Mariana B. Miguens

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Contenido

9.

Relajación de Piso Pélvico ..................................................................................... 83 Dra. Rosmery Hernández C.

10. Patologías Benignas del Ovario ........................................................................... 95 Dr. Alex Juncá Wendehake 11. Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal ........................................ 101 Dra. María Graciela Belardi, Dr. Fernando R. Gorosito 12. Fístula Vesicovaginal ............................................................................................... 119 Dr. Rubén Ureña, Dr. Juan D. Garisto R. 13. Fístula Recto Vaginal .............................................................................................. 129 Dr. Homero Rodríguez Zentner, Dr. José Luis Ríos 14. Nuevos Abordajes en Ginecología ....................................................................... 143

I. Laparoscopía de Puerto Único ....................................................................... 143 Dr. Enrique Soto, M.Sc., Dr. Pedro F. Escobar

II. Cirugía Robótica en Ginecología .................................................................... 147 Dra. Mercedes Espada V., Dra. Raquel Muñoz S., Dr. Javier Magrina

Indice .................................................................................................... ............................... 161

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Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica para el Ginecólogo

Capítulo 1 Anatomía Quirúrgica para el Ginecólogo Dr. Jorge E. Lasso de la Vega Z. Existen múltiples tratados de anatomía morfológica Los componentes de la pared varían en grosor y y topográfica que tratan de manera minuciosa todas las composición en las diferentes áreas del abdomen. En la particularidades de los órganos de la reproducción. Por línea media no hay músculos y las fascias confluyen, por otro lado, ilustres cirujanos ginecólogos han publicado lo que esta incisión es la más fácil para entrar a la calibros de técnica quirúrgica que generalmente tienen vidad peritoneal. Sin embargo, esas características que como introducción consideraciones anatómicas del facilitan la cirugía la hacen más susceptible a defectos cuerpo femenino para entender y facilitar las diferentes herniarios posteriores.(2) Otra ventaja de la apertura por técnicas quirúrgicas. Es por ello que no pretendemos la línea media es que puede ampliarse hasta el xifoicompetir con textos consagrados, sino dar unas breves des para lograr más espacio y acceso al hemiabdomen impresiones que conjuntan el estudio de esos textos con superior. Generalmente se realiza la incisión bordeannuestra limitada experiencia. do la cicatriz umbilical por la izquierda para evitar el ligamento redondo del hígado, pero este ligamento se dirige hacia la derecha por lo que no hay motivos para Pared Abdominal que no se realice el corte a través de la cicatriz umbilical, La pared abdominal está constituida desde lo super- que finalmente produce mejores resultados cosméticos ficial a lo profundo por piel, tejido subcutáneo graso, (Figuras 2 y 3) . músculos recubiertos de sus aponeurosis y finalmente el peritoneo. Las “fascias” de Camper y Scarpa (Figura 1), cuyos nombres son harto conocidos por estudiantes de medicina pero que generalmente no son reconocidas durante una cirugía, no son fascias reales sino condensaciones de tejido colágeno que se encuentran en el espesor de la grasa subcutánea. No son importantes para brindar fuerza significativa a la pared abdominal, pero son referencias que facilitan la aproximación por planos de las heridas. Vale la pena mencionar que la fascia de Scarpa es la barrera por debajo de la cual las bacterias infectan el tejido subcutáneo en casos de fascitis necrotizante,(1) avanzando más allá de lo evidente clínicamente. Esta es otra confusión común cuando se diagnostica como fascitis nectrotizante a los daños que se puedan encontrar en el músculo y su fascia en una Figura 1: Fascia de Scarpa. Nótese que se encuentra entre el tejido reintervención temprana por complicaciones. graso subcutáneo.

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Manual de Ginecología Quirúrgica

Figura 2: Cicatriz al realizar la incisión paraumbilical izquierda.

Figura 3: Mejor efecto estético al realizar la incisión a través de la cicatriz umbilical.

En el área umbilical existe mayor adhesión del peritoneo a las fascias, en especial en su parte superior, por lo que es un punto a recordar cuando se introduce la aguja o el trocar en laparoscopia.

de que en las mujeres mayores el cirujano se enfrenta a un menor espacio y a unos órganos pélvicos más comprimidos entre sí.

Las áreas laterales de la pared abdominal presentan La distribución de la grasa abdominal constituye un mejor definición de las fascias de Camper y Scarpa. aspecto importante a tomar en cuenta, en especial en pa- También se visualizan los músculos rectos, oblicuos macientes con sobrepeso y en mujeres postmenopáusicas. yor y menor e incluso el transverso. En el primer caso, se deben evitar en la medida de lo posible, las áreas de mayor grosor para disminuir la inciLas principales arterias de la pared son las epigástridencia de seromas e infecciones. A diferencia de situa- cas superficiales y profundas inferiores que se anastociones en mujeres sin sobrepeso en las que los pliegues mosan con sus respectivos pares superiores. Las arterias se utilizan para ocultar cicatrices, cuando existe un ab- profundas se originan en las arterias ilíacas y las superdomen abultado es preferible evitar los pliegues porque ficiales en las femorales. Ambas van a ubicarse en el son áreas de pivote que aumenta las fuerzas a las que se margen externo de los músculos rectos. En las incisio ve expuesta la piel y el subcutáneo, por lo que aumenta nes que seccionan o desinsertan los rectos abdominales, el riesgo de complicaciones. En la mujer postmenopáu- deben identificarse y ligarse los vasos profundos. En sica se produce un fenómeno de discreto acortamiento la cirugía laparoscópica se debe estar consciente de su de la longitud vertebral estimándose que entre los 30 a trayecto para evitar laceraciones al colocar los trocares. (4) 70 años de edad se pierden 5 cm de estatura, (3) que a ni vel lumbar repercute en la disminución del tamaño de la El monte de Venus es parte de la vulva, pero en ocapelvis y abultamiento de la pared abdominal, que a pesar siones la incisión puede llegar más abajo del abdomen y de que no coexista el frecuente sobrepeso, impacta de esto se evidencia por la característica de la grasa subcumanera similar. Esta situación también es responsable tánea que en la vulva es más vascular y más densa.

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Vulva y Periné La cirugía que se realiza a este nivel usualmente se circunscribe a la episiotomía, que puede ser necesaria durante la atención del parto. La vulva está compuesta por estructuras dérmicas modificadas que cumplen funciones especiales. Las glándulas de Bartholin (en honor al anatomista danés Caspar Bartholin el joven)(5) o más comúnmente conocidas por su nombre latinizado Bartolino, se encuentran en el espesor del tercio posterior de los labios mayores y normalmente no son palpables. El absceso afecta la glándula y su conducto produciendo mucho dolor, a diferencia del quiste que es la dilatación del conducto que no es doloroso pero puede ser molesto. Usualmente se proyecta hacia el introito y es donde se realiza la marsupialización. El drenaje linfático de la vulva corresponde al área inguinal. Debemos recordar que el área medial puede drenar a cualquiera o a ambas ingles. (6) Después de llegar a los ganglios inguinales superficiales pasa a los profundos (o femorales) para seguir su ruta ascendente hacia los inguinales externos, comunes y aórticos.

sutura. También se debe tener un plan de tratamiento sospechando malignidad antes de proceder con la biopsia incisional o excisional para permitir un manejo adecuado posterior.

Vagina La vagina es una cavidad virtual rodeada de mucosa (epitelio plano estratificado sin queratina). Carece de submucosa y de una capa muscular funcional. Generalmente se produce un sello funcional que no permite la entrada de aire o agua, por ello es que las mujeres pueden utilizar tampones sin importar eventual sumersión en agua. En la vagina se proyecta la porción vaginal del cuello uterino que también comparte el mismo tipo de mucosa. La mucosa vaginal es rugosa con pliegues en sentido transversal que permiten aumentar su longitud. En la pared anterior se puede identificar un cambio en la distribución de estas rugosidades que corresponden al trígono vesical. La irrigación de la vagina está dada a través de las porciones laterales. Es importante recalcar la existencia de múltiples anastomosis que finalmente forman la arteria ácigos en la pared posterior y puede ser causa de sangrado importante.

El fondo de saco vaginal posterior corresponde por El periné tiene una rica irrigación vascular y probablemente sea la responsable de la cicatrización y de la vía abdominal al fondo de saco de Douglas. Esta área relativa baja tasa de infecciones a pesar de ser un área es la porción más delgada que separa el abdomen del con una importante flora bacteriana. En la reparación exterior ya que está formada por mucosa vaginal, tejido de la episiotomía es suficiente lograr la hemostasia y la subvaginal y peritoneo. Por ello se utiliza esta área para aproximación en dos planos para garantizar una buena realizar la culdocentesis como una manera de obtener cicatrización. El exceso de suturas con sus respectivos muestras de fluido intrabdominal, o en ocasiones como nudos por parte de médicos internos acuciosos para ce- vía de introducir endoscopios y últimamente para a través de orificios naturales rrar espacios muertos y prevenir dehiscencias, es pro- la cirugía abdominal (8) bable que sea la causa de tales dehiscencias y exceso de (NOTES). fibrosis. La sutura continua produce menos dolor y no Debajo de la mucosa vaginal existe una condensación se asocia a mayores complicaciones que la sutura intede colágeno que se conoce como fascia endopélvica o de rrumpida.(7) Halban. Constituye una estructura de referencia para El conocimiento de las estructuras superficiales y realizar una disección adecuada y como refuerzo en diprofundas va más allá de nuestros objetivos, pero es ne- versas técnicas quirúrgicas. cesario para realizar las vulvectomías parciales o totales, Cavidad Abdominal simples o radicales. La remoción de lesiones cutáneas debe ser realizada con los principios dermatológicos, utilizando el biótomo de Keyes o incisiones en ojal para facilitar la

La cavidad abdominal está recubierta por el peritoneo y está ocupada principalmente por órganos del sistema gastrointestinal (Figura 4) . El cirujano 3


es mejor proceder con presión directa y paciencia, que con suturas o electrocoagulación. La parte posterior de la vejiga está en contacto con la porción ístmica del útero y la pared anterior de la vagina. Los planos de disección son muy evidentes y puede lograrse la separación sin problemas con disección roma de cualquier tipo. Sin embargo, esta característica puede perderse cuando hay antecedentes quirúrgicos en el área, como el caso de las cesáreas segmentarias. Entonces el tejido fibroso cicatrizal puede fijar la vejiga. Se debe evitar la disección roma porque se basa en la presión sobre tejidos, logrando la separación por disociación de la parte más débil. Pero en este caso, la vejiga es más débil que el tejido cicatrizal, por lo que se puede producir su ruptura evidente o inaparente. Figura 4: Vista completa de la anatomía pélvica: (1) Uraco, (2) Arteria umbilical obliterada, (3) Vasos epigástricos inferiores, (4) Ligamento redondo, (5) Venas ilíacas externas, (6) Ligamento uterosacro, (7) Uréter, (8) Vasos ilíacos comunes, (9) Aorta, (10) Vasos ováricos.

Los uréteres en su trayecto desde los riñones hacia la vejiga tienen tres puntos de íntima relación con los órganos genitales, en donde pueden ser lesionados: 1. Atraviesan por debajo a los ligamentos infundibulopélvicos en su entrada a la pelvis;

ginecólogo circunscribe su actuar principalmente a la porción pélvica del abdomen. Aquí los órganos del sistema urinario tienen una relación íntima con el sistema reproductor lo que refleja su origen embrionario compartido. La vejiga se considera retroperitoneal pero a medida que se llena se proyecta hacia la pared abdominal anterior. Esta situación hace mandatorio su drenaje antes de proceder con entradas abdominales bajas, que es el caso de la cirugía ginecológica. Para poder mantener adecuado el espacio de trabajo durante la cirugía se debe mantener vacía la vejiga por lo que se mantiene el drenaje continuo, pero en ocasiones es conveniente llenarla para poder definir su localización y sus límites. Se puede pinzar la sonda y cumplir con otros pasos de la cirugía antes de volver a evaluar el área vesical, puede hacerse la cistoclisis con cualquier solución acuosa y en casos de laparoscopia, se puede conectar al insuflador. (9) El espacio de Retzius es virtual y es fácilmente disecable por tener tejido conectivo muy laxo. Abriendo este espacio se separa la vejiga de la pared anterior y se pueden realizar cirugías para corregir desgarros paravaginales e incontinencia urinaria. Los plexos sanguíneos presentes en el área son múltiples y en casos de sangrado 4

2. Pasan posteriores a las arterias uterinas al atravesar los ligamentos cardinales y 3. Llegan laterales a los pilares de la vejiga en su entrada a la vejiga. El rectosigmoides es la porción final del intestino grueso y tiene relación íntima con el útero y ovarios. En la cirugía pélvica, estos órganos se rechazan hacia arriba utilizando compresas para crear espacio. Es por ello que también se debe procurar que estén vacíos para mejorar el espacio. Esto se logra verificando que la paciente haya evacuado antes de la cirugía según los hábitos intestinales propios de la paciente, o en su defecto con laxantes. No se recomienda el uso rutinario de catárticos o enemas de “limpieza” porque no han demostrado ventajas pero sí molestias e incluso complicaciones.(10,11) El colon descendente está fijo a la pared lateral y esta fijación se proyecta hacia el sigmoides en forma de adherencias anatómicas constantes que son anteriores al


ligamento infundibulopélvico. Estas adherencias son fáciles de liberar y permiten movilizar el sigmoides con la mejoría notable del espacio para trabajar.

Órganos de la Reproducción El útero realmente no está fijo por sus ligamentos. El sostén está dado por la relación estructural entre los tejidos parametriales y la integridad de la musculatura pélvica.(12) Es por ello, que la utilización de los ligamentos redondos no da resultado para reparar prolapsos. La plicación de los ligamentos uterosacros puede prevenir prolapsos y enterocele porque cierra espacios y no porque brinde sostén adecuado. El ligamento redondo a pesar de su aspecto fibroso, generalmente tiene un vaso Figura 5: La disección de la fosa obturatriz es relativamente avascular y permite identificar estructuras de referencia importantes. sanguíneo rama de la hipogástrica (arteria de Sampson) que aparte de ser una pregunta para mortificar a los residentes, puede ser origen de sangrado importante si no convirtiéndose en las arterias umbilicales del cordón. se liga apropiadamente. El ligamento ancho no es más La sangre regresa por la vena umbilical que se dirige que peritoneo que recubre el útero y se proyecta hacia hacia el hígado. Las arterias pierden su función al nacer la pared pélvica. Al seccionar sus caras deja al descu- y al atrofiarse se convierten en los ligamentos umbilibierto un espacio retroperitoneal virtual laxo y con poca cales laterales. La vena umbilical se transforma en el vascularización. Se puede profundizar su disección, lo- ligamento redondo del hígado. Es por ello que las argrándose identificar arterias ilíacas, uterinas, uréteres y terias hipogástricas pueden seguirse a medida que dan desarrollar espacios virtuales como el pararrectal y el pa- ramas, continuando como arterias vesicales superiores y ravesical. Es recomendable que el ginecólogo se fami- finalmente como ligamentos inguinales laterales. Estos liarice con su disección ya que le permite contar con más ligamentos son puntos de referencia útiles en la cirugía recursos para enfrentar casos complicados en los que se abierta y en la laparoscopia. Otra estructura vestigial es pierden los planos habituales de referencia (Figura 5) . el ligamento inguinal medial que es el reducto del uraco. Se extiende de la vejiga hacia la cicatriz umbilical y en La disección del espacio rectovaginal puede producir ocasiones puede estar patente, por lo que podría origisangrado que es difícil de coaptar mientras no se ex- nar al cortarse sin ligarse una fístula urinaria. traiga la pieza de la histerectomía. Habitualmente el recto se fija más distalmente a la vagina, por lo que no La distribución de las ramas de la arteria hipogáshace falta desarrollar este espacio para llevar a cabo una trica es muy variable, pero la arteria uterina es usualhisterectomía simple. Sin embargo, hay que cerciorarse mente única y al nacer se dirige casi verticalmente hacia dónde se fija el recto a la vagina antes de proceder a la el útero. Al ir subiendo, se dirige medialmente con un sección de la vagina. trayecto tortuoso, pasando anterior al uréter y formando un cayado al llegar a la región parauterina ístmica. Se Irrigación e Inervación divide en rama superior e inferior. Las arterias vaginales pueden nacer directamente de la hipogástrica o La irrigación de los órganos de la reproducción pél- de las uterinas. Debido a la íntima relación que existe vicos deriva de las arterias ilíacas internas o hipogástri- entre las arterias uterinas y los uréteres, es conveniente cas. Debemos recordar que durante la vida intrauterina realizar maniobras para aumentar el espacio entre estas estas arterias envían hacia la placenta el flujo sanguí- estructuras. Liberar la vejiga de la cara anterior de úteneo a través del anillo umbilical y cambian de nombre ro y vagina, permite halar el útero y que los uréteres se 5


desplacen lateral e inferiormente en relación al cayado El ligamento uterovárico funciona como un guberde las arterias uterinas, lo que permite el pinzamiento naculum que fija el ovario al útero por lo que duranmás seguro de las arterias. Generalmente se identifi- te el crecimiento fetal, se prolongan los vasos ováricos. ca y pinza la rama ascendente de la arteria uterina, por El ligamento uterovárico se continúa con el ligamento lo que al proseguir la cirugía se liga en bloque la redondo que pasa a través del anillo inguinal para terrama descendente con los ligamentos cardinales. Al- minar insertándose en los labios mayores. En el varón, gunas técnicas quirúrgicas promueven la identificación su equivalencia es el ligamento testicular que al halar y ligadura individualizada de las arterias uterinas. Esto el testículo lo fija al escroto. Esta distribución de los se puede realizar próximo al útero o en el nacimiento de vasos, incluyendo los vasos linfáticos que comparten las uterinas en las hipogástricas. origen con las venas, explica la presencia de metástasis ganglionares paraórticas sin compromiso pélvico en caLa ligadura de las arterias hipogástricas debe ser sos de tumores malignos ováricos. realizada en un segmento en el que ya ha dado otras ramas parietales y viscerales de importancia, por ello se Referencias recomienda realizarla a 3 cm de la bifurcación. (13) Para 1. Baranoski S y Ayello E: Wound care essential practice principles. 2da Ed. Lippincott esta técnica, se debe identificar la arteria ilíaca externa, Willliams & Wilkins. 2008. Pag 386. 2. Grantcharov TP, Rosenberg J: .Vertical compared with transverse incisions in abdominal luego la bifurcación de la ilíaca para luego disecar la cara surgery. Eur J Surg. 2001 Apr;167(4):260-7. anterior de la hipogástrica. Otra maniobra que permite 3. Skordin et al: Longitudinal change in height of men and women: implications for interla identificación de la arteria hipogástrica, consiste en pretation of the body mass index: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Am J Epidemiol. 1999 Nov 1;150(9):969-77 identificar el ligamento inguinal lateral y seguirlo hasta Epstein J, Arora A, Ellis H: Surface anatomy of the inferior epigastric artery in relation to la salida de la arteria uterina. A este nivel, también se 4. laparoscopic injury. Clin Anat. 2004 Jul;17(5):400-8. puede ligar con facilidad el tronco de la hipogástrica que 5. C. Bartholin: De ovariis mulierum et generationis historia. Epistola anatomica. Paolo Moneta, Rome, 1677. Page 21 ff. The second edition of this book was published in 1678 by es más delgado y móvil. Estas maniobras disminuyen la H. Wetsten in Amsterdam. presión del sangrado, pero lamentablemente las expec6. Iversen T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol. 1983; 16: 179–189 tativas siempre son más altas que los resultados en cohi- 7. Morano S, Mistrangelo E, Pastorino D, Lijoi D, Costantini S, Ragni N.J: A randomized comparison of suturing techniques for episiotomy and laceration repair after spontaneous bir las hemorragias, ya que existen muchas anastomosis vaginal birth.Minim Invasive Gynecol. 2006 Sep-Oct;13(5):457-62. arteriales. 8.

La irrigación de los ovarios tiene un origen diferente. Recordemos que tienen su desarrollo embrionario propio a partir de diferenciaciones producidas por la presencia de células que han migrado desde el saco vitelino hacia las crestas urogenitales por la región dorsal, cerca de los primordios de los riñones. Es así que la arteria ovárica nace de la aorta al mismo nivel que la arteria renal. La vena ovárica derecha drena hacia la cava directamente, mientras que la izquierda hacia la vena renal.

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9. 10. 11.

12. 13.

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Capítulo 2: Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías

Capítulo 2 Esterilización Tubaria, Recanalización Tubaria y Tuboplastías Dr. Saúl Barrera Dra. Mayka Morgan O. Dr. Roberto Epifanio M. ESTERILIZACIÓN TUBARIA La esterilización tubaria es una forma eficaz y segura de planificación familiar. A nivel mundial, el método de planificación familiar más utilizado es la ligadura de trompas. (1,2) Existen distintas técnicas y abordajes para la realización del procedimiento. El método ideal sería aquel que es altamente efectivo, económico, capaz de ser realizado de forma ambulatoria, que permita una rápida recuperación, produzca una cicatriz mínima o invisible y que sea potencialmente reversible.

Técnicas por Laparotomía El abordaje por laparotomía se realiza con mayor frecuencia cuando el procedimiento se realiza después del parto o está contraindicada la vía endoscópica. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para llevar a acabo este procedimiento, la mayoría consisten en la resección parcial de la trompa (salpingectomía parcial) de las cuales hay muchas técnicas descritas a lo cual describiremos brevemente las más utilizadas. • Método de Pomeroy: • Se toma la porción media de la trompa, se realiza una ligadura en la base del asa formada con material reabsorbible, se construye una ventana en el mesosálpinx con la punta de las tijeras y luego se secciona por separado cada extremidad del lazo de la trompa. (3)

• Método de Parkland: • En la porción media de la trompa, se identifica un área avascular en el mesosálpinx, se separa dicha porción del mesosálpinx y luego se realizan ligaduras proximales y distales por separado con sutura reabsorbible, se reseca el segmento trompa interpuesto.(3) • Método Uchida: • Se incide el borde anti-mesentérico de la trompa, sentido longitudinal y se identifica la capa muscular, se liga el segmento proximal, luego el distal y se secciona. El muñón proximal se retrae en el mesosálpinx y se cierra el mesosálpinx con puntos de bolsa de tabaco exteriorizando el muñón distal.(3)

Técnicas Endoscópicas La laparoscopia es la vía de elección para realizar la esterilización quirúrgica en las pacientes de intervalo, por las ventajas que ofrece la endoscopia en comparación con la laparotomía. (4) Existen variaciones del procedimiento, puede realizarse con energía monopolar (en desuso por mayor riesgo de complicaciones), bipolar o mediante la aplicación de algún dispositivo mecánico (anillo de silicona, clips). Dentro de las alternativas por endoscopia se encuentra la oclusión de las trompas por histeroscopía. Actualmente se dispone de dos dispositivos (aprobados por la FDA) de tercera generación: el ESSURE y el Sistema

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ADIANA.(5) El implante del sistema ESSURE es un dispositivo en espiral de 40 mm de longitud y 0,8 mm de diámetro. Se compone de una bobina de acero inoxidable, de níquel-titanio (nitinol) y una bobina externa de fibras de polietileno (PET). (6) El dispositivo se coloca en la trompa de Falopio mediante un histeroscopio estándar (<5 mm). Durante un período de 3-meses las fibras de PET producen una reacción inflamatoria interna que bloquea las trompas de Falopio de forma permanente. Se necesita un control de la natalidad alterno en los primeros 3 meses después del procedimiento, y su posterior confirmación mediante histerosalpingografía. Aunque es altamente eficaz también se han reportado embarazos. Los fabricantes, de 1997 al 2005, reportaron 64 embarazos en cerca de 50000 procedimientos. Otros efectos adversos incluyen perforaciones de trompas en 1% -3% de las mujeres, colocación del implante intraperitoneal en 0,5% -3%.(5,6) El sistema ADIANA, tiene un modo de colocación similar (vía histeroscópica) pero con un mecanismo de acción diferente ya que se introduce un catéter de liberación en la porción intramural de la trompa; la punta del catéter envía energía de radiofrecuencia (RF) durante un período de 1 minuto, causando una lesión de 5mm dentro de la trompa. Tras la lesión térmica, la matriz de silicona se despliega dentro de la trompa. En las siguientes semanas se da la proliferación de fibroblastos hacia la matriz que servirá de anclaje permanente.(7) Aunque la esterilización quirúrgica es un método muy eficaz, el fracaso puede ocurrir. La probabilidad de fracasos acumulados a 10 años para todos los métodos es de 18,5 embarazos por cada 1000 procedimientos. Para la salpingectomía parcial post-parto la probabilidad de fracaso acumulativo a 10 años es de 7,5 embarazos por cada 1000 procedimientos. La colocación de clips en espiral por vía endoscópica reporta la tasa de fracaso más elevada de con 36,5 embarazos por cada 1000 procedimientos.

Complicaciones de la Esterilización Quirúrgica Como todo procedimiento quirúrgico no está exento de complicaciones independientes de la vía de abordaje tales como, dolor, sangrado, infección y otras relacionadas con la anestesia. Estas van a variar de acuerdo al

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abordaje quirúrgico, técnica empleada y características de la paciente, siendo menores con las técnicas endoscópicas. El embarazo ectópico es la complicación más directamente relacionada con el procedimiento. La probabilidad de embarazó ectópico acumulada en 10 años se estima que es cerca de 7,5 casos por cada 1000 procedimientos si se evalúan todas las técnicas. Pero varía dependiendo de la técnica usada de 1,5 -1,8 por cada 1000 procedimientos en las salpingectomía parcial vs 17,1 por cada 1000 procedimientos en la coagulación bipolar por laparoscopía. En las series recientes la tasa de fracasos con la coagulación bipolar es menor, porque se coagula la trompa en varios sitios y se toma en cuenta que con la energía bipolar la desecación completa de los tejidos es necesario aplicar el electrodo por más tiempo. (8)

Recanalizacion Tubaria Aunque la esterilización tubaria se emplea como un método de planificación irreversible, se estima que cerca de 3-12% de las pacientes se arrepienten y consultan para una cirugía de recanalización tubárica. (9,10) Las tasas de embarazo luego de una recanalización tubaria varían ampliamente en la literatura de 31-85%. (9-11) Distintos factores clínicos están asociados a tan variables tasas de éxito. Ensayos clínicos revelan que los más importantes son: edad de la paciente (<35 años), técnica quirúrgica empleada, longitud residual de la trompa (> 4 cm), tiempo entre la esterilización y la cirugía de recanalización (menos de 8 años), el sitio de la anastomosis. De todos estos factores la edad de la mujer y la técnica quirúrgica empleada para la esterilización son los que se consideran con mayor relevancia.(12) La recanalización tubárica tradicionalmente, se ha llevado a cabo bajo visión microscópica a través de una laparotomía. Distintos ensayos clínicos y meta-análisis concluyen que en comparación con la laparoscopia los resultados clínicos son equiparables a 55-80% vs 30-85% en cuanto a tasa de embarazo se refiere, pero dadas las ventajas de la vía endoscópica, menos malestar post-operatorio, un tiempo de recuperación más corto, debe considerarse la laparoscopía como la vía de elección si se cuenta con personal calificado.(13)


Dado que la recanalización tubárica por laparoscopia depende de la experiencia del cirujano, se ha propuesto la asistencia con el sistema quirúrgico Da Vinci para facilitar el abordaje. Este sistema ofrece una visión tridimensional con una mayor precisión quirúrgica, se tendría los beneficios de la laparotomía junto con las ventajas de la vía endoscópica. Según series retrospectivas y estudios caso control con la laparotomía, los resultados clínicos en cuanto a tasa de embarazo se refieren varían de 28-71%.(14) El principal inconveniente es la curva de aprendizaje que conlleva a tiempos quirúrgicos entre 181-284 minutos y los costos asociados de la tecnología que limita su aplicación en la mayoría de los países. (15)

Figura 1: Preparación del extremo proximal.

Técnica Quirúrgica La técnica quirúrgica es similar en ambas vías de abordaje (laparotomía y laparoscopia). Puede infiltrarse el mesosálpinx para hidrodisección y disminuir el sangrado con vasopresina diluida (opcional). Luego se procede a resecar el tejido cicatrizal del mesosalpinx con un electrodo de bajo voltaje o microtijeras y se procede a la liberación del muñón proximal (Figura 1), luego se secciona en el punto de obstrucción y se verifica la patencia del extremo proximal (Figura 2). Se procede a realizar la liberación del extremo distal con un fórceps (Figura 3) y se secciona su tejido cicatrizal

Figura 2: Preparación del extremo distal.

Figura 3: Permeabilidad de extremo proximal.

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perpendicularmente al extremo proximal, se verifica la permeabilidad del extremo distal (Figura 4 ).(16) La sutura se lleva acabo en dos capas, muscular y serosay usualmente se realizan suturas ancladas en los 4 cuadrantes: (6, 12, 3 y 9). A continuación describiremos la técnica de sutura en paralelo separadas por el Dr. Hwa Sook Moon, quien en su serie retrospectiva de 961 casos, reporta tasas de embarazo de 53% al 90%. La sutura se lleva a cabo en dos capas: muscular y serosa por separado.(16) Para la primera capa, la sutura se suele iniciar del tubo distal al proximal excluyendo la serosa cuando el sitio de la anastomosis es la porción ístmica, la sutura atraviesa en su totalidad la capa muscular, las suturas se realizan de forma secuencial en las posiciones del reloj 6, 12, 3 y las 9. Después de hacer cuatro cuadrantes sueltos se comprueba si los cuatro puntos de sutura corren paralelos. De ser así, los cuatro sitios de las suturas se anudan firmemente en el orden de salida a las 9 horas, 3 horas (o tres, nueve) y, finalmente, a las 6 y las 12 (Figuras 5 y 6). Luego se cierra la serosa. (16)

La principal complicación de la recanalización tubárica es el embarazo ectópico, cuya incidencia varía de un 3-10%, siendo éste más frecuente cuando la anastomosis se realiza en la región ístmico-ampular. La decisión de someterse a la anastomosis tubárica o la fecundación in vitro debe ser tomada por la paciente después de revisar los pros y contras de cada opción de tratamiento. Actualmente no existe ningún estudio aleatorizado que compare las tasas de embarazo entre una fecundación in vitro vs la recanalización tubaria(17) por lo que la decisión debe ser tomada en conjunto con la paciente, dado que la edad es el principal factor pronóstico. En menores de 40 años la tasa de embarazo acumulado es de 70%, por lo que pudiera recomendarse en este grupo de pacientes.(18) La Sociedad Americana de Medicina reproductiva no aconseja la recanalización cuando la longitud final de la trompas es inferior a 4 cm, cuando hay adherencias tubo-ováricas importantes, endometriosis estadio 3-4 y cuando se trata de un factor masculino importante.(18)

Figura 4: Permeabilidad del extremo distal.

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Figura 5: Colocación de suturas paralelas.

Figura 6: Diagrama de suturas.

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Tuboplastias Existen dos opciones para lograr el embarazo en la mujer estéril con trompas de Falopio lesionadas: la cirugía reconstructiva (microcirugía) y la fecundación in vitro. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las trompas es complejo. Se requiere una evaluación precisa de la extensión de la enfermedad y la evaluación de todos los parámetros involucrados en la fertilidad. En la era de la reproducción asistida, la mayoría de los centros optan por una fecundación in vitro por ser el tratamiento con tasa de embarazo por ciclo más elevado. A diferencia de la recanalización, los resultados clínicos con las tuboplastias no son tan prometedores y la tasa de éxito tiene otras implicaciones como la etiología del daño tubárico y la extensión del mismo en referencia a la anatomía de la trompa.

Patología Tubárica Proximal La obstrucción tubárica proximal representa el 10-25 % de los casos de patología tubárica.(19) Aunque la histerosalpingografía (HSG) es considerada el estudio de primera línea para evaluar permeabilidad tubárica se ha visto que hasta en un 50-60% de los casos en los que se reportó una obstrucción proximal, cuando se realizó una posterior HSG o en una laparoscopía diagnóstica se encontró permeabilidad tubárica, por por lo que ante este hallazgo inicial, es importante comprobar que se trata de una real obstrucción proximal.(20) Una vez comprobada la obstrucción proximal las opciones quirúrgicas son limitadas. En estos casos es preferible realizar una fecundación in vitro, que intentar microcirugía y reanastomosis del segmento proximal dado los riesgos de embarazo cornual y las bajas tasa de éxito que se reportan.(18)

Patología Tubárica Distal Los procedimientos quirúrgicos para la patología tubárica distal incluyen la salpigo-ovariolisis, la fimbrioplastia y la salpingostom salpingostomía. ía. A continuación continuación se describen por separado, pero en la mayoría de los casos se llevan a cabo de forma conjunta. La decisión de intentar cirugía 12

reconstructiva de trompas se considera según los hallazgos trans-operatorios. En casos de buen pronóstico con adherencias anexiales leves, dilatación de la trompa menor de 3 cm y preservación de los pliegues de la mucosa, la tasa de nacidos vivos varia en la literatura. En una revisión de series de casos reportados de 1975-2001, la tasa de éxito oscila entre entre el 40 y el 60% y la tasa de embarazo ectópico entre el 5-8%. (3,18) En los casos de enfermedad severa la tasa de recién nacido vivo disminuye a menos del 20%. Más aún en presencia de hidrosalpinx severo la tasa de éxito luego de un ciclo de fecundación in vitro es 50% más baja y la probabilidad de aborto espontáneo es aún mayor.(21,22) En presencia de un hidrosalpinx unilateral o bilateral la evidencia recomienda realizar una salpingectomia unilateral o bilateral, según el caso, antes de llevar acabo el ciclo de fecundación in vitro.(22) La salpingectomía e incluso la oclusión tubárica se han asociado con compromiso de la reserva ovárica, debido a un compromiso teórico de la circulación del ovario; sin embargo, no hay evidencia suficiente que justifique este temor temor..(18)

Técnica Quirúrgica Fimbrioplastía

La fimbrioplastía con frecuencia involucra adherencias peri-anexiales por lo que la salpingo-ovariolisis debe realizarse como primer paso si es necesaria. A menudo se localiza un orificio en el extremo distal de la trompa que se hace evidente con la cromotubación. Se introduce una pinza fina por el orifico del extremo distal de las fimbria, se abren las ramas de la pinza y se retira la misma abierta, se repite la maniobra en varias direcciones. Se realiza con cuidado; el sangrado suele ser mínimo. Salpingostomía

Consiste en la creación de un estoma en una trompa dilatada por su extremo distal obstruido, esta puede ser terminal, ampular o ístmica según la ubicación del nuevo estoma. Luego de liberar las adherencias, de estar presentes, en el extremo distal de la trompa, se


identifican las zonas avasculares. Utilizando un micro electrodo o micro tijeras se crea una incisión en dirección hacia el ovario, se procede a realizar otras incisiones circunferenciales en las zonas avasculares. Se realiza una cuidadosa hemostasia manteniendo la irrigación de los tejidos. Luego de identificar el estoma se evierten los colgajos y se fijan, sin tensión, en la capa sero-muscular de la ampolla. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Capítulo 3: Embarazo Ectópico

Capítulo 3 Embarazo Ectópico Dr. Mariano Luis Bianchi

El embarazo ectópico (EE) se define como la implantación y el desarrollo del embrión fuera del endometrio de la cavidad uterina.

Además del diagnóstico temprano de los casos, hay otros factores que aumentan la incidencia del EE: •

Se ha reportado una incidencia del 1,5 al 2% respecto del total de las gestaciones y es responsable de un 6 al 9% de las muertes maternas relacionadas con el embarazo en los Estados Unidos.(1,2) Desde 1970 se ha reportado un aumento de su incidencia debido a un incremento real de la enfermedad (relacionado con el mayor número de pacientes con riesgo elevado para este trastorno), y a los avances tecnológicos que permiten el diagnóstico temprano de los embarazos (casos que de otro modo se hubieran resuelto de manera espontánea). El EE es la primera causa de muerte materna relacionada con el embarazo durante el primer trimestre en los Estados Unidos. (1,2) El EE con frecuencia era un diagnóstico ominoso. Paulatinamente con el desarrollo de pruebas más sensibles para determinar la β-hCG (subunidad beta de la gonadotrofina corionica humana), el uso de equipos ecográficos de mayor resolución, y la mayor pericia médica (tanto del ginecólogo clínico como del ecografista), han permitido un diagnóstico cada vez más temprano, y de los casos antes insospechados. Esto condujo hacia un cambio desde la conducta de internación y el tratamiento del EE, hasta la selección de pacientes para un tratamiento ambulatorio.(3) En toda mujer en edad reproductiva con actividad sexual que presenta cuadro abdominal agudo debe pensarse en EE complicado mientras no se demuestre lo contrario.

•

•

• •

Mejoría en el tratamiento de las salpingitis (EPI - Enfermedad Pelviana Inflamatoria-) lo que conlleva un mayor número de pacientes con trompas de Falopio cicatrizales pero permeables. Mejoramiento en las técnicas de microcirugía tubaria (posteriores a EPI o por ligadura tubaria bilateral como método anticonceptivo) que repermeabilizan las trompas afectadas. El manejo no quirúrgico del EE (conducta expectante y tratamiento médico con metotrexato), deja a estas pacientes con posibilidades de concebir nuevamente, con el riesgo posterior de un nuevo EE. Hay un mayor número de mujeres que por diversas causas realizan tratamientos de reproducción, que por sí mismos aumentan la incidencia de EE. Hay un mayor número de mujeres que presentan factores de riesgo para EE.

La determinación sérica de la β-hCG y sobre todo el uso de la ecografía, nos guiarán respecto al manejo de cada caso que puede ir desde el manejo expectante, pasando por el tratamiento médico con metotrexato hasta la resolución quirúrgica.

Factores de Riesgo Las pacientes con antecedentes de un EE tienen un 12,5% de posibilidades de repetir otro, porque los factores de riesgo que contribuyen con el primer

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episodio todavía están presentes, además con mayor cicatrización de la trompa como resultado del EE previo, sobre todo cuando la conducta ha sido la expectación, el tratamiento con metotrexato o la cirugía conservadora. Para otros autores hasta un tercio de las gestaciones posteriores a un EE también tienen una implantación ectópica.(4) Cuando hay antecedente de un EE, el riesgo de recidiva es de un 10%, mientras que las mujeres con antecedentes de 2 o más EE tienen un riesgo de por lo menos un 25% de un nuevo EE.(5) Podemos agrupar a los factores de riesgo en 3 categorías: •

• •

Alto riesgo: Cirugía tubaria, ligadura tubaria bilateral como método anticonceptivo, DIU, enfermedad tubaria, EE previo y enfermedad pelviana inflamatoria. Riesgo moderado: infertilidad, múltiples parejas sexuales. Bajo riesgo: cirugía pelviana/abdominal previa, tabaquismo, duchas vaginales.

Ante una β-hCG positiva en mujer con antecedentes de ligadura tubaria o uso actual de DIU normoinserto, debe descartarse de manera imperiosa el EE. El embarazo en estos casos es raro, pero cuando ocurre es de carácter ectópico en el 25 a 50% de los casos.

Clínica La triada clínica clásica de dolor abdominal, hemorragia genital y masa anexial, en el contexto de una β-hCG positiva se presenta solo en un 45% de los casos.(6) Otro hecho que complica el diagnóstico clínico, es que esta triada aún estando presente no es específica de EE (habrá que hacer diagnóstico diferencial con EPI, quistes de ovario, aborto espontáneo, etc.). Respecto del dolor, este suele ser abdominal localizado en la zona inferior ipsi o contra lateral al lugar donde se encuentra alojado el EE. Un dolor abdominal más difuso, dolor en la espalda y dolor de hombro pueden referir a un embarazo ectópico complicado que requerirá pronta resolución quirúrgica. Cuando se presenta sangrado vaginal, este suele ser escaso, amarronado y a menudo persistente.

Diagnóstico El lugar de asiento más frecuente del EE es la trompa uterina (98% de los casos) seguida por el de localización ovárica (1%). El EE cervical, el abdominal y el que se produce en la cicatriz de una cesárea es de muy rara ocurrencia (Figura 1).

Embarazo Ectópico Tubario

La laparoscopía se considera hoy el método invasivo La frecuencia de EE en mujeres que realizan trata- más apropiado para el diagnóstico del EE aunque tiene mientos de reproducción asistida es del doble respec- una tasa de falsos negativos del 3-4% y de falsos positito de la población general (4 a 5%). En estos casos se vos del 5%.(7) enuncia que los mismos factores que llevan a la esteriliSi se conoce con certeza la edad gestacional (por dad son los que llevan al EE, que las drogas inductoras de la ovulación alteran la movilidad de las trompas, y ejemplo en pacientes que son sometidas a inducción de que la transferencia embrionaria hace migrar en forma la ovulación o a transferencia embrionaria), la ausencia de saco gestacional intrauterino a los 24 días posteriores retrograda al embrión hacia las trompas enfermas. de la concepción, es un signo claro de EE. (8) La identificación de los factores de riesgo ayuda a Si por el contrario no se posee ese dato, debemos pesquisar a las potenciales portadoras de EE, pero hay que recordar que cualquier mujer embarazada puede de- basarnos en el nivel de β-hCG para poder interpretar sarrollar esta afección. De todas maneras el 50% de las el estudio ecográfico. A tales efectos se considera que mujeres que tienen un EE no tuvieron ninguno de los con un valor de β-hCG de entre 1500 a 2000 mUI/ml debería verse un saco gestacional único en la cavidad factores de riesgo mencionados. uterina.(9,10) 16


Figura 1: Localizaciones del embarazo ectópico.

Un valor de β-hCG de 2000 mUI/ml es el nivel en el que un saco gestacional puede verse en la mayoría, pero no en todos los embarazos normales.

días deberá mostrar un cambio definido en los casos en que la primer ecografía no define que la imagen intrauterina es un saco o una colección líquida.

Cuando el valor de la β-hCG está en una zona gris o cuando el resultado de la ecografía no es concluyente, debería realizarse una medición seriada de β-hCG y repetir la ecografía, siempre y cuando las pacientes de hallen estables y cumplan con los seguimientos propuestos; las pacientes inestables deberían tratarse según lo indique el criterio clínico.

En los casos en los cuales la determinación de la β-hCG y la ecografía transvaginal no ha podido detectar en EE, la realización de un nuevo estudio ecográfico a los 7 días del estudio inicial, identifica el 90% de los EE.(13)

La base de este seguimiento en pacientes estables radica en que en un embarazo intrauterino normal la determinación sérica de β-hCG debería duplicar su valor cada 48 hs (rango 1,2 a 2,2 días). (11) En caso de un EE el valor de β-hCG a las 48 hs no se encuentra duplicado. Otros autores han rediseñado más recientemente la cur va de β-hCG para embarazos evolutivos intrauterinos, concluyendo que un incremento de la β-hCG menor al 60% en 48 hs(12) y la ausencia de disminución constante hablan a favor de EE. Por otro lado, la ecografía demuestra en gestaciones pequeñas un crecimiento del saco gestacional de 0,8 a 1 mm por día, por lo que la repetición del examen ecográfico con diferencia de 2 ó 3

El uso combinado de la β-hCG sérica y la ecografía transvaginal, constituye el abordaje no invasivo actual del EE. La visualización de un embarazo intrauterino temprano normal reduce en forma dramática la posibilidad de ectópico. Quedará solo descartar el embarazo heterotópico en las pacientes que tienen alto riesgo de desarrollarlo.(14) Se define como saco gestacional toda imagen líquida con halo delgado hiperecogénico en la cavidad endometrial. Con la ecografía transvaginal pueden visualizarse sacos gestacionales pequeños de hasta 2 mm, el cual debe ser excéntrico a la cavidad endometrial (signo del 17


saco gestacional intradecidual). Sin embargo, la presencia de ambos signos no es suficiente para excluir un EE en algunos casos. Al avanzar la gestación intrauterina aparece otro signo ecográfico que es el signo del doble anillo decidual (DSD), que es más confiable que el anterior pero que tampoco excluye por completo el EE. La presencia del saco vitelino y el embrión aumenta todavía más la confianza en el diagnóstico de un embarazo intrauterino temprano. En un 20% de los casos de EE suele verse un pseudosaco gestacional en la cavidad uterina, el cual debe distinguirse de un saco gestacional de un embarazo intrauterino temprano. Como el EE suele afectar a las trompas, al realizar la ecografía debe rastrearse por encima y por debajo de los ovarios para excluir una masa anexial. La localización del cuerpo lúteo no es útil para dirigir el examen porque la implantación contralateral se produce en hasta un tercio de los casos. Cuando se observa una masa anexial, debe buscarse la presencia de saco vitelino, embrión y los latidos cardiacos (esto último si bien es específico de EE evolutivo, solo se ve en un 10% de los casos). Por lo enumerado anteriormente podemos resumir que un rastreo ecográfico es casi específico de EE cuando encontramos: saco gestacional extrauterino con embrión vital o no en su interior, anillo anexial o masa anexial compleja separada del ovario (todo esto en presencia de una β-hCG positiva y en ausencia de embarazo intrauterino). Frente a una mujer con una β-hCG positiva y ausencia de saco gestacional intrautero tenemos 3 posibilidades: un embarazo intrauterino demasiado temprano para que se vea ecográficamente, un aborto espontaneo reciente, o un EE. Como un 15-35% de los EE no demuestran una masa extrauterina en la ecografía transvaginal, no puede descartarse dicha patología.

Embarazo Ectópico Intersticial (o Cornual) Representa un 2-4% de todos los EE. Tienen una alta morbilidad y mortalidad por presentarse en etapa más tardía y por hemorragia masiva. Puede ser

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sospechado cuando se observa un embarazo alto en el fondo uterino, que no está rodeado en todos sus planos por 5 mm de miometrio.

Embarazo Ectópico Ovárico Representa menos el 1% de los casos. Suelen dar cuadros de hemorragia interna severos más temprano que un EE tubario. Es prácticamente indistinguible de la clínica de un EE tubario. Solo la ecografía puede demostrar una imagen anexial que hace cuerpo con el ovario y que no se separa del mismo con la palpación por vía abdominal. El diagnóstico de certeza se realiza al momento de la cirugía donde se observa el EE por sobre la cápsula ovárica.

Embarazo Ectópico Cervical Se define como la implantación del embrión y su subsiguiente desarrollo en el canal cervical, sin interesar primariamente a la cavidad uterina (queda por debajo del orificio cervical interno). El EE cervical representa menos del 1% de los EE, siendo sus factores de riesgo: la multiparidad, aborto previo, instrumentación del cuello uterino o de la cavidad uterina. Si bien se trata de una entidad rara, es muy grave, con una tasa de mortalidad materna de un 6-40%. Se observa el saco gestacional en el trayecto cervical con flujo peritrofoblástico en el doppler. Suele manifestarse como una hemorragia indolora, espontánea e irregular, con o sin amenorrea. En muchas ocasiones la primera sospecha de anidación ectópica cervical, es la presencia de una hemorragia cataclísmica espontánea o al realizar el legrado de un supuesto aborto. El diagnóstico ecográfico se basa en la presencia de una imagen en reloj de arena, cuya cavidad superior es el cuerpo uterino agrandado pero vacio, y la inferior corresponde al conducto cervical dilatado y ocupado por la gestación. (15)

Tratamiento del Embarazo Ectópico El tratamiento actual del EE va desde la laparoscopia hasta el manejo conservador. El abordaje no invasivo permite la preservación de la fertilidad con disminución de la morbilidad.


Conducta Expectante frente al Embarazo Ectópico

cimiento. El uso sistémico del MTX posee una tasa de éxito del 71,2 al 94,2% de los casos. (6,21)

La eficacia del tratamiento radica en el régimen de El manejo expectante debe reservarse para pacientes que entendiendo su patología realizarán el control y se- MTX usado (dosis única o múltiple), edad gestacional guimiento indicado, cuando los valores de hCG se en- y nivel de β-hCG. En tal sentido se ha observado una cuentran estables o en disminución y cuando las masas tasa de fracaso del 14,3% o más, cuando se usaba anexiales son menores de 4 cm. Un 25% de los EE son dosis única y el nivel de β-hCG era mayor de los candidatos al manejo expectante.(16,17) No fue nece- 5000 mUI/ml, comparado con una tasa del 3,7% de fracaso cuando el tratamiento era mono dosis pero sario el tratamiento en un 69 a 100% de los casos.(17,18) el valor de β-hCG pretratamiento era menor de (22) El beneficio del manejo conservador es evitar la ciru- 5000 mUI/ml. Por lo tanto, debe realizarse un tratacuando el valor de gía y los fármacos. Su desventaja es el costo de la medi- miento de múltiples dosis con MTX (23) ción seriada de la β-hCG y las ecografías transvaginales, hCG es mayor de 5000 mUI/ml. la ansiedad asociada con la espera para decidir si es necesario otro tratamiento y la posibilidad de la cirugía de urgencia. Por lo general pacientes con EE tubario temprano y bajos niveles de β-hCG son las mejores candidatas para el manejo expectante. Un 20 a 30% de los EE están asociados a valores decrecientes de β-hCG al momento del diagnóstico.(19) Si el valor inicial es de 200 mUI/ml o menos, el 88% de las pacientes experimentan una resolución espontánea.(20) La conducta expectante debe abandonarse si no se puede resolver el dolor o si éste se incrementa en forma significativa, los niveles de β-hCG no descienden o hay sospechas de ruptura tubaria con hemoperitoneo. Si la β-hCG es positiva y en títulos descendientes, y no se observa imagen anexial en una paciente estable, la conducta es la medición sistemática de la β-hCG hasta que ésta sea negativa (lo cual puede demorar hasta 6 semanas).

Manejo Médico El diagnóstico temprano del EE permite alcanzar su tratamiento en forma exitosa sin necesidad de cirugía. El uso del metotrexato (MTX), un antagonista del ácido fólico, ha sido utilizado con éxito en el tratamiento del EE temprano no complicado. El MTX afecta directamente los tejidos en proliferación, como el tejido trofoblástico, inhibiéndo su cre-

Existen protocolos para pacientes seleccionadas que incluyen el uso de metotrexato local o sistémico. (24,25) Hoy se prefiere la terapia sistémica con una sola dosis de metotrexato, lo que permite una tasa de éxito del 70 al 97%, preservándose de esta manera la fertilidad como lo haría la laparoscopia. (25,26) El tratamiento médico con metotrexato está indicado cuando(24,25): • • • • • •

hCG es > 1500 mUI/ml Ausencia de embarazo intrauterino Saco gestacional > de 35 mm Ausencia de actividad cardiaca embrionaria Ausencia de dolor pelviano significativo Ausencia de signos de hemoperitoneo

Cuando se opta por el tratamiento médico con metotrexato, se sabe que la masa anexial puede aumentar su tamaño e incluso su vascularización inicialmente sin que esto constituya un fracaso del tratamiento. La desaparición de las masas anexiales puede tardar hasta 147 días en resolverse por completo. No es inusual que las mujeres que reciben MTX experimenten dolor abdominal 2 ó 3 días luego de la aplicación, probablemente debido al efecto citotóxico de la droga sobre el tejido trofoblástico, causando aborto tubario. En caso de que esto suceda, en ausencia de signos y síntomas de ruptura tubaria o de hemoperitoneo importante, la conducta expectante puede proseguir, monitoreando a la paciente con hematocritos seriados y ecografía para el control del líquido peritoneal. 19


Cuando el EE se trata con cirugía conservadora o con tratamiento médico, debe realizarse un seguimiento estricto de la paciente a fin de asegurarse la desaparición completa de la actividad trofoblástica y la eliminación completa de la posibilidad de persistencia del EE. Si bien el valor de la β-hCG puede aumentar inicialmente a niveles mayores que los iniciales al tratamiento, estos deben bajar progresivamente hasta alcanzar los valores de no embarazo.(27) Se considera que el tratamiento médico ha fallado si los niveles de β-hCG no descienden por lo menos un 15% del día 4 al día 7 luego de la aplicación del MTX. En este caso una nueva dosis de MTX será necesaria o se completará el tratamiento con cirugía. El MTX también puede ser usado luego del tratamiento quirúrgico del EE. La falla en el tratamiento (persistencia del EE) va del 2 al 11% luego de la salpingostomía laparotómica y del 5 al 20% luego de la salpingostomía laparoscópica. (6) En estos casos por lo general el esquema de mono dosis de MTX suele ser suficiente para resolver la persistencia. Cuando se compara el tratamiento con MTX con la cirugía laparoscópica con conservación tubaria, no se observan diferencias respecto de la preservación tubaria, la permeabilidad tubaria, repetición de otro EE o de futuros embarazos.(28)

Manejo Quirúrgico del EE Tubario El tecta: • • • • • • • •

20

manejo quirúrgico está indicado cuando se deInestabilidad hemodinámica. Ruptura del EE. Contraindicaciones para el uso del MTX. Coexistencia de embarazo intrauterino en evolución. Imposibilidad de adherirse al seguimiento luego del diagnóstico de EE, cuando se propone la expectación o el tratamiento médico). Limitación para acceder a centro médico apropiado para manejar la rotura tubaria. Deseos de anticoncepción definitiva. Enfermedad tubaria conocida donde está planeada la fertilización in vitro para futuros embarazos.

•

Falla del tratamiento médico o la expectación.

El tratamiento quirúrgico solo puede ser considerado en una mujer hemodinámicamente estable si la ecografía demuestra una masa sugestiva de EE. Si no existe una ecografía con hallazgos positivos, existe una alta probabilidad de que el EE no sea visualizado ni palpado al momento de la cirugía. Estas mujeres deberán entonces manejarse de manera más conservadora hasta que alguna anormalidad ecográfica sea detectada. El tratamiento quirúrgico puede ser: A) Según la vía de acceso: • Laparoscópico: es la vía más adecuada y la más costo-efectiva.(29,30) • Laparotómico: debería reservarse para cuando hay compromiso hemodinámico, sangrado intraperitonal importante, mala visualización de la pelvis al momento de la laparoscopia o cirujano poco experimentado en la vía laparoscópica. B) Según el tipo de cirugía a realizar: • Salpingectomía total o parcial: remoción total o parcial de la trompa afectada. • Salpingostomía: apertura de la trompa y remoción del EE, conservándose de esta manera la trompa uterina. La decisión de realizar salpingectomía o salpingostomía se toma en el momento mismo de la cirugía según el estado hemodinámico de la paciente, la extensión del daño sobre la trompa afectada (sangrado en el sitio de la implantación, masa tubaria mayor de 5 cm, posibilidad de dejar trompa funcional), características de la otra trompa uterina, antecedentes de EE previos en la misma trompa, el deseo de fertilidad futura o paridad cumplida, el acceso a técnicas de reproducción asistida, y la habilidad del cirujano.(31) Si bien ambas técnicas lle van a altas tasas de embarazos intrauterinos posteriores (73% salpingostomía vs 57% salpingectomía), también es elevado el riesgo de nuevo EE (15% vs 10%). (13,30) Cuando se realiza la salpingostomía, debe realizarse el monitoreo del descenso de la β-hCG, ya que pueden quedar células trofoblásticas en las trompas en un 5 a 20% de las mujeres. La persistencia en estos casos debe ser manejada con nueva cirugía o MTX adyuvante.


En el caso de salpingectomía parcial, para realizar en un segundo tiempo la microcirugía tubaria para la anastomosis de los cabos, en un EE ístmico, se debe resecar solo el segmento afectado y se deben ligar (no coagular) los extremos y el mesosalpinx. Técnica de Salpingostomía Laparoscópica (Figura 2)

Una vez identificada la zona de la trompa comprometida con el EE, se realiza con tijeras, bisturí, monopolar o láser, una incisión lineal y longitudinal al eje de la trompa sobre su borde antimesentérico, por sobre el EE, de unos 10 ó 15 mm. El producto de la concepción es liberado de la mucosa de la trompa utilizando una combinación de hidrodisección, con solución de irrigación a alta presión, y disección roma suave con un irrigador. El tejido que se desprende es removido con pinzas o con una bolsa para laparoscopia de la cavidad abdominal. Es conveniente no realizar la extirpación mecánica agresiva del trofoblasto debido a que se puede presentar hemorragia y lesión epitelial tubaria. La trompa debe ser irrigada de manera generosa para desprender fragmentos pequeños que puedan estar adheridos a las paredes internas y para controlar la hemostasia. La hemostasia se puede realizar de manera puntual con bipolar; no se debe realizar hemostasia con coagulador en el lecho tubario interno por el daño que esto produce en su funcionamiento futuro. Si el sangrado persiste, se pueden ligar los vasos del mesosalpinx. La incisión se deja abierta para que cicatrice por segunda intención; las tasas subsiguientes de la fertilidad y la formación de adherencias son similares después del cierre por segunda intención o cierre primario.(32,33)

b)- Cauterización: Se coagulan los vasos del mesosalpinx con bipolar bien cercano a la trompa en todo su recorrido, resecándose luego con tijeras la trompa que ha quedado sin irrigación. Debe resecarse incluyendo la porción cornual bien cercana al útero. Debe elevarse bien el extremo distal de la trompa para evitar dañar los vasos ováricos. También se puede desconectar gradualmente la trompa mediante coagulación y sección alternadas del mesosalpinx, hasta que toda la trompa queda libre y puede extirparse del abdomen.

Técnica de Salpingectomía Laparoscópica

Existen varias técnicas: a)- Sutura endoscópica (Figura 3): Se hace pasar la trompa uterina por un bucle, el cual luego es anudado. Se coloca un segundo bucle y se vuelve a anudar de manera similar para reforzar el anterior (opcional). Actualmente se dispone de una sutura pre anudada (Endoloop) que agiliza la cirugía. La trompa queda así libre de irrigación y puede ser resecada y eliminada. Figura 2: Técnica de salpingostomía laparotómica. 21


Figura 3: Técnica de salpingectomía laparoscópica con endoloop.

Técnica de Salpingectomía Laparotómica (Figura 4):

Tiempo atrás el tratamiento conservador quirúrgico se basaba en 2 técnicas: la de Parvulescu-Bernstein y la Se toma con una pinza todo el mesosalpinx de la de Matracura. Básicamente consistían en la ligadura de trompa. Luego con una segunda pinza se toma la por- las ramas cervicales de las arterias uterinas, evacuación ción proximal de la trompa lo más cercano al cuerno posterior de los restos ovulares primero digitalmente uterino. Las puntas de ambas pinzas se deben tocar para y luego con cureta, cerclaje cervical tipo McDonald a asegurar una oclusión total de los vasos del mesosalpinx. nivel del OCI, y taponamiento cervical y vaginal para Se reseca la trompa con tijeras por sobre las pinzas y se mantener comprimido el cuello. El taponamiento se religan los pedículos. tiraba entre la 24 a 36 hs posteriores al procedimiento y el cerclaje a los 4 ó 5 días. Si la salpingectomía es parcial, las pinzas deben ser colocadas en los extremos proximal y distal del lugar de Tratamiento del EE Ovárico asiento del EE.

Tratamiento del EE Cervical En casos de EE cervical, el sangrado llevaba a que la histerectomía fuera la conducta habitual. Hoy en día, el diagnóstico temprano de esta forma de EE, permite tratamientos más conservadores para mantener la fertilidad futura incluyéndose: la inyección intrasacular de cloruro de potasio por guía ecográfica, (34,35) metotrexato (MTX) local o sistémico, (26,34-36) uso sistémico de metotrexato, o la embolización preoperatoria de la arteria uterina(34,37) antes de la dilatación y el legrado cervical. 22

Su diagnóstico preoperatorio es dificultoso. Solo la cirugía lo diagnostica con certeza permitiendo su resolución en el mismo acto quirúrgico. Suele realizarse la resección del EE con una cuña ovárica para evitar dejar trofoblasto que pueda ser causa de recidiva. Cuando el ovario esta severamente comprometido o no hay interés en conservar el ovario (paridad cumplida, etc.) puede realizarse la ooforectomía. Si bien se ha descrito el tratamiento médico con MTX, éste no es de elección para estos casos.


Figura 4: Técnica de salpingectomía parcial laparotómica.

Cornuostomía o Resección Cornual de EE Intersticial (o Cornual) Por lo general la resección cornual o la histerectomía eran la regla para este tipo de EE, ya que su diagnóstico era más bien tardío. (38,39) Actualmente el diagnóstico más precoz de esta patología ha permitido el abordaje del mismo previo a su ruptura mediante tratamiento médico o cirugía conservadora. (40) Inicialmente se realiza el tratamiento médico dejando la cirugía para las pacientes descompensadas.(38,40,41) En caso de cirugía se realiza la cornuostomía laparoscópica o laparotómica con remoción del tejido trofoblástico y resección de la porción intersticial tubaria (resección cornual). Al comienzo de la cirugía se inyecta oxitocina en el miometrio cornual para minimizar el sangrado y mejorar la visión. La hemostasia puede lograrse también ligando las ramas ascendentes de los vasos uterinos. Se ha descrito también la histeroscopía para remover el tejido ectópico.(42,43) Se debe advertir a estas pacientes respecto al riesgo de rotura uterina en gestaciones posteriores tanto con el manejo quirúrgico conservador como con el tratamiento médico. Se le sugiere a estas mujeres una cesárea electiva a término para evitar la rotura uterina en el transcurso del trabajo de parto.

Embarazo Heterotópico Mención especial merece el embarazo heterotópico (embarazos simultáneos localizados en el útero y en situación ectópica), cuya incidencia se ha descrito entre 1/30000 a 1/2100. (44-47) Actualmente su incidencia se encuentra en aumento, en especial en mujeres que realizan tratamientos de inducción a la ovulación en tratamientos de fertilidad de baja complejidad, como así también en aquéllas que realizan tratamientos de fertilidad de alta complejidad donde se transfieren múltiples embriones. Se suma en ambos casos la alta prevalencia de enfermedad tubaria en este grupo de pacientes que realiza tales tratamientos. En estos casos, el tratamiento quirúrgico es la única opción válida ya que el MTX se encuentra contraindicado (por su efecto antimetabólico) por la presencia del embarazo intrauterino que suele ser evolutivo. Según el caso, se realizará la salpingectomía o salpingostomía, aunque la salpingectomía suele ser lo habitual. De acuerdo a la escasa bibliografía existente, el pronóstico de la gestación intrauterina en un embarazo heterotópico para llegar a término es de un 75%, a pretérmino es de un 16% y para terminar en un aborto es de un 9%.(48)

23


Fertilidad Luego de EE

22.

Según la literatura existente, el 60 % de las pacientes tratadas con salpingostomía se embarazaron posteriormente y tasas similares se observaron en pacientes que recibieron tratamiento con metotrexato.(49) En el grupo de mujeres que siguieron el tratamiento expectante, hubo embarazos en el 86% de los casos.

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24. 25. 26.

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Capítulo 4: Miomatosis Uterina

Capítulo 4 Miomatosis Uterina Dra. Andrea N. Coscia Dr. Claudio Chillik Introducción Los leiomiomas uterinos son tumores benignos formados por células musculares lisas y tejido conectivo. Representan la patología benigna más frecuente encontrada en el útero. Su incidencia es de un 20 a un 50% en mujeres en edad reproductiva y de un 70% en mujeres en edad perimenopáusica; teniendo mayor prevalencia en las mujeres de origen afro-americano. La etiología de los mismos es desconocida, aparentemente surgen como una alteración genética de una única célula o de unas pocas células del músculo liso uterino, es decir por cada mioma que se forma, es una sola célula la que inicia su división sin control, lo que se conoce como expansión monoclonal. El estímulo estrogénico es el principal factor de crecimiento para los miomas, sin embargo cuando una paciente presenta un estado hipoestrogénico, los leiomiomas pueden continuar su crecimiento a expensas de la conversión de los andrógenos ováricos o suprarrenales por la actividad aromatasa presente en el propio tejido tumoral. También crecen por acción de la progesterona y de diferentes factores de crecimiento de liberación local.(1) A pesar de que la mayoría de las mujeres con miomas uterinos no presentan síntomas, en algunos casos estos pueden ser muy significativos y comprometer su salud y calidad de vida. Algunos de los síntomas más frecuentes son: menometrorragia, dolor abdominal, sensación de peso en el abdomen, tenesmo vesical o rectal, entre otros. Se han propuesto numerosas opciones de tratamiento médico y quirúrgico, que revisaremos en el presente

capítulo. Una idea del impacto que tiene esta patología en la población lo da el hecho que en los Estados Unidos se realizan 175.000 histerectomías y 20.000 miomectomías anuales como tratamiento de los mismos.(2) Clasificación

Los miomas pueden ser de presentación única o con mayor frecuencia múltiple. Según su ubicación en las diferentes capas de la pared uterina, se los clasifica en: • Subserosos: se proyectan hacia afuera, se evidencian en la superficie del útero, están cubiertos por la serosa uterina. • Intramurales: se encuentran en su totalidad, o en mayor proporción dentro del miometrio. • Submucosos: se proyectan hacia la cavidad uterina (Figura 1). Por surgir de las células musculares lisas del miometrio, en su origen todos son intramurales, luego pueden convertirse en submucosos o subserosos de acuerdo a su crecimiento. Su ubicación es más frecuente en el cuerpo uterino, y con mucha menor frecuencia pueden ubicarse en el cuello uterino y muy raramente en los ligamentos del útero. Diagnóstico

Clínicamente suelen ser asintomáticos y solo evidenciables por ultrasonido. Dependiendo de su tamaño, ubicación y cantidad, entre un 20 y un 50% de las pacientes presentan síntomas, siendo los más frecuentes: sangrado uterino anormal, dismenorrea, sensación de peso abdominal, síntomas urinarios y rectales e infertilidad, entre otros.(3) 25


Figura 1: Clasificación de los Miomas Uterino. (http://www.acienginecologia.com/articles/miomas/). (Con autorización del autor y editor P rof. P. Acién Alvarez)

Mediante el examen ginecológico convencional se puede identificar un aumento del tamaño uterino. El ultrasonido es el método de diagnóstico por excelencia para evaluar la presencia de miomas. Se trata de un método accesible, de bajo costo, preciso y tolerable para el paciente, que evidencia cantidad y ubicación de los miomas, así como también, distorsión de la cavidad endometrial.

en las que se decide una conducta expectante es de buena práctica solicitar ecografía renal y urograma excretor, para evaluar una posible compresión ureteral.

Manejo no Quirúrgico de los Miomas En los últimos años se han realizado avances en el tratamiento no quirúrgico para evitar la cirugía por miomas. Sin ninguna duda el tratamiento más eficaz ha sido la embolización de las arterias uterinas (EAU).(4)

Para una mejor evaluación de la cavidad, se puede realizar una histerosonografía, que puede resultar de utilidad para decidir la vía de abordaje de un mioma intramural que tiene impronta en la cavidad endometrial. Embolización de las Arterias Uterinas (EAU) Aunque no siempre necesaria, la Resonancia Magnética Es un procedimiento percutáneo, guiado por imágeNuclear (RMN), es otro método valioso para la evaluación de esta patología; brinda información muy útil para nes, que requiere de un personal entrenado y con explanear el abordaje quirúrgico en la vía laparoscópica, ya periencia para alcanzar las arterias uterinas con un caque ésta no permite la palpación del útero para deter- téter vascular que ingresa por la arteria femoral. Una minar la presencia de miomas intramurales profundos vez alcanzadas las arterias uterinas se inyectan agentes (polivinil alcohol, mique pueden evidenciarse claramente por RMN.(1) En las esclerosantes para embolización (5) pacientes con miomas de gran tamaño, asintomáticas, croesferas de trisacril gelatin). 26


El mecanismo de acción es la oclusión de las arterioarter iolas y la necrosis por isquemia de los miomas, manteniéndose el miometrio indemne. La paciente experimenta un dolor de tipo isquémico las primeras 12 horas, pero posteriormente tiene buena recuperación.(6) En más del 50% de las pacientes los miomas reducen su tamaño y entre un 85 a 90% de las pacientes experimenta mejoría de los síntomas.(7) En cuanto a los resultados a largo plazo se ha publicado un 70 a 90% de control de síntomas a los cinco años del procedimiento. En los últimos 10 años, se ha utilizado esta técnica (EAU) como una alternativa a la histerectomía en pacientes con miomas sintomáticos. Las complicaciones se dan en el 1 a 5 % de las pacientes siendo las más frecuentes: expulsión de un mioma por vía vaginal, falla ovárica, infección, necesidad de una histerectomía por fallas del tratamiento.(8) En la actualidad la indicación de este tratamiento no es muy clara.

de la menopausia definitiva y el cese de los síntomas debido a la disminución espontánea del tamaño de los miomas.(11) Las desventajas de su uso, son el elevado costo, los síntomas de hipoestrogenismo y la disminución en la mineralización ósea. (12)

Dispositivo Intrauterino Liberador de Levonorgestrel Se indica en pacientes con miomas que presentan un aumento del tamaño uterino no mayor a una gestación de 12 semanas y cavidad uterina normal. (13) Puede indicarse como una alternativa válida en el control del sangrado uterino anormal en pacientes que no tienen deseos de embarazo. e mbarazo.(14)

Tratamiento Quirúrgico Las opciones de tratamiento quirúrgico en la actualidad son: la miomectomía convencional por vía abdominal, la miomectomía laparoscópica y la robótica, la miomectomía histeroscópica, la ablación endometrial, la histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica.

Lo que sí ha quedado claro luego de estos 10 años de experiencia es que no debería indicarse en pacientes con deseos de fertilidad, dado que se han reportado pocos embarazos luego de utilizada esta técnica, por una disLa histerectomía representa el tratamiento quirúrgiminución de la reserva reser va ovárica debido al compromiso en la irrigación del ovario, y una mayor incidencia de abor- co definitivo en las pacientes sintomáticas y la miomecto y de partos pretérmino, entre otras complicaciones tomía es la única opción en las pacientes con deseo de (1) obstétricas.(9) La EAU debería reservase para pacientes fertilidad y en aquellas que desean conservar el útero. con riesgo quirúrgico aumentado o con dificultades téc- Cuando se decide realizar una miomectomía, el cirujano nicas para realizar una miomectomia (obesidad, enfer- debe informar a la paciente sobre los posibles resultados y sobre el riesgo de tener que realizar una histerectomía medades sistémicas, etc). en caso de presentarse complicaciones o dificultades durante el procedimiento procedimiento.. Agonistas del GnRH Indicaciones Quirúrgicas de los Miomas Uterinos Numerosos trabajos han demostrado que el uso de agonistas del GnRH reduce el tamaño de los miomas 1. Sangrado uterino anormal que no responde a los y genera amenorrea. Sin embargo, los síntomas de hitratamientos médicos o conservadores. poestrogenismo que genera el agonista, hacen que este 2. Sospec Sospecha ha de malignidad. no sea un tratamiento definitivo. (10) Para algunos ciru3. Crecimien Crecimiento to rápido en la postmen postmenopausia. opausia. janos resulta útil su administración con el propósito de 4. Infertilidad con distorsión distorsión de la la cavidad cavidad uterina. reducir el tamaño de los miomas antes de una interven5. Dolor, dismenorr dismenorrea ea o sensaci sensación ón de peso abdomición quirúrgica. Sin embargo, se reporta una cierta difinal que altera la calidad de vida de la paciente. cultad técnica luego de su uso, para evidenciar el plano 6. Síntomas por compresión de órganos vecinos vecinos.. de clivaje entre el mioma y el miometrio. También tiene 7. Anemia sever severaa o deficienc deficiencia ia de hierro relacionaindicación por un corto período de tiempo en mujeres do al sangrado uterino anormal. (14) perimenopáusicas con sintomatología, hasta la llegada 27


Miomectomía Abdominal En la etapa prequirúrgica se deben contemplar el tamaño, ubicación y cantidad de miomas, mediante examen físico y métodos complementarios (ultrasonido y RMN).

En una revisión Cochrane de Kongnyuy et al. de 2007, concluyen que no hay suficiente evidencia para decir que alguna de estas técnicas sea efectiva en reducir el sangrado intraoperatorio intraoperatorio..(15)

Técnica Quirúrgica

Se debe explicar al paciente en un lenguaje que le sea comprensible los riesgos de la cirugía y se firma un consentimiento informado. Se administrará profilaxis antibiótica y antitrombótica y se realizará una preparación intestinal.

Se debe evacuar e vacuar la vejiga y preparar los campos para la vía vaginal, por si el abordaje fuera necesario. Se utiliza generalmente la incisión incisión de Pfannenstiel; si los miomas son de gran tamaño puede utilizarse una incisión de Maylard y raramente se recurre a una incisión mediana infraumbilical. Una vez abierto el peritoneo se explora En casos de anemia, se deberá compensar antes a la la pelvis y el abdomen. Se rechazan los intestinos con paciente (ferroterapia, análogos de GnRH, transfusión, compresas húmedas hacia el hemiabdomen superior. etc.). Algunos cirujanos utilizan separadores autoestáticos. Se exterioriza el útero, la exposición adecuada del mismo es crucial para una buena técnica quirúrgica, se toman Medidas para Reducir el Sangrado ambos ligamentos redondos redondos con pinzas de Kocher en su Intraoperatorio inserción uterina. En este momento el cirujano debe deLa miomectomía es una cirugía conocida por tener cidir la técnica a utilizar de acuerdo al número, tamaño riesgo de importantes hemorragias durante el procedi- y ubicación de los miomas. miento. El mioma tiene pobre vascularización, pero el Mioma Intramural: Se realiza una incisión sobre el miometrio que lo circunda tiene una importante irrigación y se suma la presencia de una rémora de sangre tumor y se profundiza hasta alcanzar el plano de clivaen las venas endometriales y miometriales, debido a la je entre el miometrio y el mioma, se lo reseca a tijera, digital mente, previa toma del mioma compresión mecánica del mioma. Desde la realización mango de bisturí o digitalmente, de la primera miomectomia, los cirujanos han desarro- con pinza de tejidos o pinza erina, para poder tracciollado diferentes medidas para intentar reducir la pérdida narlo. El lecho se cierra en dos planos, con un surjet a de sangre.(12) Los métodos mecánicos de oclusión del puntos pasados, o puntos separados en equis de material flujo sanguíneo son el uso de torniquetes, la ligadura de de reabsorción tardía 2 – 0. La serosa se aproxima con continuo de material de reabsorción reabsorción tardía tardía las arterias uterinas y la embolización de las arterias ute- un surjet (16) rinas pre miomectomía. También pueden administrarse 4 – 0. drogas preoperatorias como los análogos agonistas de Mioma Subseroso del Fondo Uterino: Se lo toma con GnRH, para reducir el tamaño de los miomas e intentar pinza de cuatro dientes o pinza de Musseux, que es tracreducir el sangrado. cionado por el primer ayudante, el cirujano con bisturí Se denominan métodos de hemostasia química a la ejecuta una incisión circular a unos 2 cm por arriba de inyección intramiometrial de vasopresina, los inhibido- donde se une el tumor al útero, se profundiza la incisión res de la fibrinolisis, el uso de misoprostol intravaginal y hasta extraer el mioma y se cierra con surjet a puntos pasados o equis de material de reabsorción tardía 2 – 0. la oxitocina endovenosa. Se describen métodos de disección química como el mesna (sodium-2-m (sodium-2-mercaptoethanesulphona ercaptoethanesulphonate), te), y métodos de disección quirúrgica como el uso de electro bisturí y el morcelamiento del mioma. 28

Mioma Intraligamentario: Intraligamentario: Se incide el peritoneo de la hoja anterior del ligamento ancho que cubre el tumor y se secciona la cápsula tumoral, hasta encontrar el plano de clivaje. Se trabaja sobre el mioma para evitar


lesionar las estructuras vecinas. Algunos cirujanos utilizan el doppler de arterias uterinas para reconocer su recorrido y relación con el mioma. es ta ubicación, es crucial evitar Mioma Cervical: En esta la lesión vesical. Para ello, se secciona el peritoneo mediante una incisión transversa y elíptica desde un ligamento redondo a otro y se rechaza la vejiga hacia abajo. La técnica de miomectomía es similar a la previamente descrita. Miomectomia Vaginal: Vaginal: Los miomas submucosos pediculados, tienden a ser expulsados fuera del útero, por el canal cervical. Si el mioma, no es de gran tamaño y protruye por el orificio cervical externo, puede ser tomado con una pinza con dientes, pinza de Musseux, pinza Aro o Allis, Allis, y mediante un movimiento movimiento de torsión puede ser extraído con mínimo riesgo de sangrado. Para el tratamiento de los miomas submucosos intracavitarios suele utilizarse la vía histeroscópica.

Complicaciones Las complicaciones más frecuentes son el riesgo de hemorragia intraquirúrgica, el riesgo de tener que realizar una histerectomía (entre el 1 y 2 %), la la presencia de fiebre en el post operatorio inmediato, la infección de la herida quirúrgica y la formación de múltiples adherencias que afectan la fertilidad. Miomectomía Laparoscópica

A pesar de ser una técnica descrita en el año 1970 por Semm, en la actualidad se siguen planteando interrogantes al momento de decidir su indicación. (17) La destreza del cirujano y el tamaño y localización de los miomas son los principales determinantes de la vía de abordaje.(18) La mayoría de los cirujanos tienen sus propios criterios para elegir la vía abdominal o la laparoscópica. Un consenso que se ha generalizado es un tamaño límite entre 8 a 10 cm y no más de 4 miomas en total para realizar una miomectomía por vía laparoscópica; otros autores toman como criterio la presencia de un mioma, subseroso o intramural, de hasta 15 cm y hasta otros 3 menores de 5 cm, para indicar la vía laparoscópica.(19) Es prudente no indicar una miomectomía laparoscópica cuando la paciente presenta más de 5 a 7

miomas, por el hecho de que otros miomas pueden pasar desapercibidos al haber reparado la superficie uterina en muchos sitios diferentes.(18) Los riesgos de esta vía de abordaje son mayores en las siguientes situaciones: presencia de más de tres miomas, localización intraligamentaria y con miomas de gran tamaño. (20) Riesgo de Ruptura Uterina

Uno de los riesgos más temidos es la ruptura uterina durante el embarazo o el trabajo tr abajo de parto. En un estudio retrospectivo se reportó un 5% de ruptura uterina en el momento del parto en pacientes con antecedente de miomectomía por laparotomía; si la incidencia es mayor en la vía laparoscópica o no, es un tema que está en discusión.(21) Para evitar este riesgo, algunos cirujanos laparoscopistas proponen proponen el cierre de la pared uterina por planos. Sin embargo, no se han publicado ensayos clínicos aleatorizados aleatorizados sobre los resultados con el cierre cierre en (22) una capa o en varias capas. Debido al riesgo de esta complicación, en aquellas miomectomías en las que se produce la apertura de la cavidad uterina se recomienda la cesárea como forma de terminación del embarazo. Riesgo de Adherencias

Dubuisson y otros autores han reportado una tasa de 36.5% de adherencias en “second look” de pacientes con antecedente de miomectomía por vía laparoscópica vs. un 90% reportado por por el mismo mismo autor en (23-24) laparotomía. Las miomectomías en la cara posterior del útero y dentro del ligamento ancho se asocian a mayor generación de adherencias, como es de suponer estas pacientes son las que presentan mayor tasa de infertilidad postquirúrgica. Riesgo de Recurrencia

Algunos trabajos muestran mayor recurrencia luego de la miomectomía laparoscópica. Esto podría deberse a que no es posible reconocer por palpación directa la presencia de núcleos en la profundidad del miometrio. (25) El antecedente del uso de análogos agonistas de GnRH puede generar dificultad en la técnica y mayor riesgo de conversión de la cirugía a una laparoto laparotomía mía por dificultar (26) la identificación del plano de clivaje.

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Otras Complicaciones

Las más graves incluyen la lesión de la vejiga, el intestino o los uréteres, la hemorragia intra o postoperatoria y la necesidad de realizar una histerectomía. En un estudio multicéntrico con 2050 pacientes que realizaron miomectomía laparoscópica se reportaron las siguientes complicaciones: hemorragia intraoperatoria 0.68%, hematoma postoperatorio 0.48%, lesión intestinal 0.04%, conversión a histerectomía 0.09%.(20)

vasopresina en la superficie del mioma para reducir el sangrado, otros utilizan un bisturí harmónico, que permite una excelente disección en el plano de clivaje.

Miomectomía Laparoscópica vs Abdominal

En 5 meta-análisis que establecen esta comparación se demostró que la cirugía laparoscópica no incrementa ni el tiempo quirúrgico, ni la hemorragia intraoperatoria, ni las complicaciones en el postoperatorio. (18) Tampoco se han demostrado diferencias en las tasas de embarazo ni de recurrencia. Sí quedan claras las siguientes ventajas de la vía laparoscópica que son la rápida recuperación, menos dolor en el post operatorio inmediato y menor formación de adherencias.

Figura 2: Miomectomía laparoscópica para miomas uterinos sintomáticos. A-B). Función entre el ombligo y el pubis. C). Punto de Palmer (Costilla izquierda) y D). Umbilical. (Cortesía de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Técnica de Miomectomía Laparoscópica El objetivo de la miomectomía laparoscópica debería ser reparar la pared uterina en forma similar o superior a la miomectomía convencional. Se coloca una sonda vesical y se prepara la vía vaginal para la colocación de un movilizador uterino y para la inyección de azul de metileno en caso de que el cirujano quiera constatar permeabilidad tubaria. La colocación del trocar de 10 mm puede ser umbilical (Figura 2 - D) o en el punto de Palmer (línea medio clavicular por debajo de la última costilla izquierda) (Figura 2-C) si el mioma es de gran tamaño o se sospecha que habrá muchas adherencias. Se colocan 2 ó 3 vías accesorias de 5 mm a 10 mm a ambos lados de la línea media entre el ombligo y la sínfisis del pubis por fuera de los vasos epigástricos inferiores (Figura 2 A y B) . Una vez colocado el instrumental, se debe realizar un examen exhaustivo de la pelvis y reevaluar si la miomectomía por esta vía es factible, en casos complejos la conversión a la vía abdominal debe ser interpretada como un acto de sabiduría y no como un fracaso. Esto último debe estar contemplado en el consentimiento informado. Algunos cirujanos inyectan 30

La dirección en la que se hace la incisión es muy importante, las incisiones transversas se suturan mucho más fácilmente que aquellas que son verticales (Figuras 3 A-F). Una vez expuesto el mioma, se extrae por maniobras de tracción y contra tracción. Cerrar el lecho es el desafío más importante de esta técnica quirúrgica (Figuras 4 A-F). Si la incisión de la miomectomía es profunda, se debe suturar por planos: miometrio profundo, miometrio superficial y serosa. Si ha ocurrido una apertura de la cavidad uterina con lesión endometrial, debe cerrarse con puntos separados de Vycril 4-0. Las capas del miometrio se cierran con una sutura continua de Vicryl 2 – 0 ó de Monocryl 2 – 0. Para el cierre de la serosa se realiza una sutura continua de Vycril 4-0 o Monocryl 4–0. Otra dificultad que plantea esta técnica es la extracción de los miomas de la cavidad. Con ayuda de un morcelador, se pueden extraer en pequeñas porciones por el puerto de mayor diámetro, otra opción es


Figuras 3 A-F: A). Apariencia inicial del mioma. B). Incisión transversa en el mioma por medio de gancho monopolar. C). Enucleación del mioma. D). Cavidad después de la extracción del mioma. E). Posición de la aguja. F). Paso de la aguja. (Cortesía de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Figuras 4 A-F: A). Primera capa en progreso. B). Se completa la primera capa. C). Segunda capa en progreso. D). Segunda capa casi completa. E). Atando el nudo. F). Ilustración final de la miomectomía. (Cortesía de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

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realizar una colpotomía y extraerlos por la vaginal. Una vez finalizada la cirugía se debe revisar cuidadosamente la hemostasia. En la superficie de donde se ha extraído el mioma, se puede colocar una malla de Interceed® o Goretex® para disminuir la formación de adherencias. (27-28) Otras Opciones Utilizando la Vía Laparoscópica •

•

Miomectomía asistida por laparoscopia o minila parotomía: El procedimiento es similar a la miomectomía laparoscópica, excepto que las suturas y la extracción de los miomas se realizan por una pequeña incisión de laparotomía. Termomiolisis: Utilizando laser, monopolar o bipolar, transmite calor al centro del mioma destruyéndolo y disminuyendo su tamaño. Tiene alto riesgo de formación de adherencias y ruptura uterina.(29)

•

Criomiolisis: El procedimiento es similar al anterior pero se transmite frío al centro del mioma con nitrógeno líquido u otro gas. No existen suficientes datos sobre la efectividad y la seguridad de esta técnica.(30–31)

•

Ligadura de las arterias uterinas por laparosco pía: Basada en los principios de la embolización EAU, algunos cirujanos han implementado esta técnica, tiene como desventaja los riesgos que implican la laparoscopía y la anestesia general. (32–33)

Ante miomas submucosos con un tamaño mayor a 5 cm, que se asocian a fallas del tratamiento, se puede indicar tratamiento con agonistas de GnRH durante 2 ó 3 meses antes de la cirugía, resultando útil para disminuir el sangrado intraoperatorio y reducir el tiempo quirúrgico.(35-36) Debido a que el componente intramural del mioma submucoso se asocia con el éxito del tratamiento histeroscópico, la Sociedad Europea de Ginecología Endoscópica propuso la siguiente clasificación: •

Tipo 0: mioma submucoso localizado por completo dentro de la cavidad uterina.

•

Tipo I: más del 50% del tumor ocupa la cavidad.

•

Tipo II: menos del 50% ocupa la cavidad (Figura 5).(37)

Miomectomía Histeroscópica Esta técnica resulta el tratamiento de elección para la excéresis de los miomas submucosos, debido a que demostró tener menor morbilidad, rápida recuperación y bajo costo. Las indicaciones quirúrgicas de los miomas submucosos son: el sangrado uterino anormal, la dismenorrea y la infertilidad. Aproximadamente el 80% de las pacientes tratadas por sangrado uterino mejoran sus síntomas. (34) 32

Figura 5: Clasificación de los Miomas Submucosos. (Cortesía de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

También se utiliza la clasificación propuesta por Labastida: • • •

Tipo I: pediculados. Tipo II: miomas sésiles. Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural.


• •

Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural. Tipo V: miomas con al menos 2/3 de volumen intramural.(38)

Esto demuestra que se debe realizar una cuidadosa evaluación pre quirúrgica para determinar la factibilidad de la vía histeroscópica. Se deben solicitar los siguientes estudios pre quirúrgicos: histeroscopía diagnóstica, ultrasonido transvaginal, histerosonografía e histerosalpingografía. El estudio por ultrasonido permite evaluar el margen de miometrio libre (margen de seguridad), que debería ser mayor o igual a 5mm para que la miomectomía pueda ser realizada por esta vía.

mentos que se utilizarán para la resección del mioma. La cavidad uterina es un espacio virtual, por lo que es necesario distender la cavidad con diferentes medios, que pueden ser gaseosos (CO2) o líquidos (solución de glicina o solución fisiológica). La técnica con resectoscopio monopolar o bipolar, es similar, y consiste en colocar el asa del resectoscopio, detrás del mioma y recorrerlo hacia adelante para ir resecándolo por capas. Esta técnica permite tener muy buen control del área de corte, sin posibilidad de generar una perforación o un daño endometrial. La escisión comienza en la parte superior del mioma, avanzando progresivamente hacia la base. A medida que van cortándose las capas del mioma, deben ser extraídas de la cavidad para que no dificulte la visualización (Figura 6).

Cuando existen dificultades técnicas y no es posible una correcta visualización, se puede recurrir a la RMN.

El procedimiento culmina cuando se visualiza el miometrio y la base de implantación del tumor. La remoción de los miomas de tipo II, representa un desafío, Técnica de Resección Histeroscópica en general se resecan completamente solo en el 50% de los casos, pero con eliminar la porción que ocupa la caSe comienza con la dilatación del cérvix hasta vidad, ya es suficiente para controlar los síntomas. En 10 mm. La histeroscopía quirúrgica consiste en intro- las pacientes con intenso sangrado y que no tienen deducir una lente a través del cuello del útero para visua- seos de embarazo, se puede realizar una ablación endolizar la cavidad uterina, conectado a una cámara y a un metrial junto con la miomectomía. Se ha reportado un monitor para hacer más fácil su visualización. A través 95.9% de control de los síntomas vs. 84.4% en las que del histeroscopio se introducen los diferentes instru- realizaron solo miomectomía.(39)

Figura 6: Resección histeroscópica de un fibroide con resectoscopio. (Cortesía de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

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Complicaciones

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y la comodidad en cirugías laparoscópicas tales como histerectomía, miomectomía y cirugía tubaria. Es muy Laceraciones cervicales y perforaciones uteri- probable que en un futuro, las diferentes técnicas sigan nas al realizar la dilatación del cérvix. El uso de coexistiendo y se elija un tipo de abordaje u otro, depenmisoprostol de 12 a 24 horas antes del procedi- diendo el caso clínico de cada paciente y de la experienmiento ha demostrado eficacia en la reducción cia del cirujano. Se necesita investigación adicional para de la necesidad de dilatar y disminuye la posibi- definir las indicaciones precisas de esta técnica.(40) lidad de laceraciones. Miomas e Infertilidad Excesiva intravasación del medio utilizado para distender la cavidad uterina. Esto puede provoLa asociación entre la presencia de miomas uterinos car edema pulmonar, hiponatremia, fallo cardía- e infertilidad es tema de controversia en el ámbito de la co, edema cerebral e incluso la muerte. Para mi- Reproducción Humana. Aun no se ha demostrado una nimizar el riesgo, debe controlarse el balance del relación causal entre los miomas y la infertilidad. En medio durante la cirugía. un trabajo que comparó las tasas de embarazo espontáneo en pacientes con y sin miomas se observó que las Perforación uterina: puede ser parcial o comple- mujeres infértiles que se realizaron una miomectomía ta y puede producirse por los dilatadores o por tuvieron mayores tasas de embarazo que las pacienel resectoscopio. Existe mayor riesgo de perfo- tes infértiles que no presentan miomas (40% vs. 25%). ración en los miomas tipo II y en los localizados Sin embargo, el grupo de pacientes con infertilidad y en el fondo o en los cuernos uterinos ya que el presencia de miomas tuvieron bajas tasas de embarazo espesor miometrial en estas zonas es menor. (11%) si no trataban su patología uterina.(41) Sangrado: puede tener origen en el endometrio, miometrio o en los vasos peri uterinos.

Con la evidencia actual podemos afirmar que únicamente los miomas submucosos o los miomas intramurales con impronta submucosa, es decir que se asocian Daño térmico en las estructuras intraperitonea- a alteración de la cavidad uterina, tienen implicancias les, especialmente intestinales, si un electrodo en la fertilidad y que el tratamiento de los mismos ha activado perfora el miometrio y la serosa. Es pre- demostrado una mejora en las tasas de embarazo en ferible el uso de la energía bipolar para evitar la tratamientos de reproducción asistida de alta compleposibilidad de dispersión de la corriente. jidad. (42) Infección: la infección del miometrio o endometrio tras la histeroscopía es rara, con una incidencia de 0,1 a 1,4 % de los casos. No existen estudios que demuestren efectividad de la profilaxis antibiótica.(38)

Miomectomía Robótica La cirugía robótica es una de las últimas innovaciones en el campo de la cirugía mínimamente invasiva. En el año 2005 el Sistema quirúrgico Da Vinci® fue el primer robot aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) para su uso en ginecología. La tecnología robótica mejora la eficiencia, la precisión, la facilidad

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Conclusiones Por lo que hemos expuesto en el presente capítulo, siempre que sea posible, son de elección la vía laparoscópica y la histeroscópica para el tratamiento de esta patología y se desaconseja el uso de la embolización de arterias uterinas y las técnicas de miolisis en pacientes con deseos de fertilidad. El uso de tratamientos médicos como los análogos de GnRH, no afectan la fertilidad y tienen indicación en pacientes anémicas y en aquéllas que son candidatas a técnicas menos invasivas.


La miomectomía ha demostrado ser, en manos de cirujanos con experiencia, una técnica quirúrgica segura, y exitosa asociada a bajas tasas de complicaciones severas. Referencias

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36

Capítulo 5: Poliposis y Sinequias

Capítulo 5 Poliposis y Sinequias Dr. Alfonso Arias A. Dra. Yuddysay Ng Denición Clínica Es una neoformación de la mucosa endometrial que se origina como hiperplasia focal de la capa basal, revestida de epitelio y contiene una variedad de glándulas, estroma y vasos sanguíneos,(1) por lo que se pueden presentar de consistencia mucosa, fibrosa o quística, como lesión única o múltiple, pueden ser grandes o pequeños y su base pediculada o sésil.(2) Se presentan con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 50 años. Así mismo, en edad reproductiva la infertilidad es una característica frecuente en este grupo de pacientes. El 36,1% de las pacientes con pólipos en edad reproductiva y el 44,4% postmenopáusicas son asintomáticas.(3) La sintomatología más frecuente, cuando se presenta, es el sangrado uterino anormal (SUA) o sangrado postmenopáusico (SPM). Baiochi (4) reporta SUA sólo en el 29% de las pacientes. Lasmar(5) en su estudio de pacientes con SUA reporta que el 27,5% tenían pólipos endometriales, 15,1% hiperplasia endometrial, 2,6% cáncer endometrial, 0,6% mioma uterino y 7,6% otras lesiones.

pone un estado de hiperestrogenismo que causa hiperestimulación en el endometrio. La anovulación crónica y el hiperinsulinismo también condicionan la aparición de pólipos endometriales por un mecanismo asociado a la estimulación del endometrio sin el efecto contrarrestante de la progesterona en la fase secretora. El tamoxifeno, un antiestrógeno usado en pacientes con antecedente de cáncer de endometrio, favorece la aparición y el crecimiento de los pólipos. Los pólipos pueden ser funcionales y su característica histológica simula al endometrio, además pueden ser hiperplásicos, atróficos o bien glanduloquístico. Si bien, generalmente se tratan de lesiones benignas, un porcentaje de ellas son precursoras de lesiones hiperplásicas, presentan focos de malignidad y en menor frecuencia son enteramente malignos. Múltiples estudios se han realizado para relacionar su frecuencia con hiperplasia y malignidad. Savelli (6) describe una frecuencia de 25,7% asociado a hiperplasia sin atipia, 3,1% hiperplasia con atipia y 0,8% con focos de cáncer. Baiocchi (4) reporta 95,2% de pólipos benignos, 1,3% hiperplasia con atipia y 3,5% con focos de cáncer (Tabla 1).

La probabilidad de que el pólipo presente un foco de hiperplasia con o sin atipia y/o malignidad es más En muchas ocasiones su diagnóstico es incidental, frecuente en pacientes postmenopáusicas y más aun si después de un hallazgo en la consulta ginecológica de la paciente tiene sintomatología (SPM). Ferrazzi (7) rerutina, de sospecha ecográfica y diagnóstico histeroscó- porta la asociación con cáncer de endometrio en pacientes postmenopáusicas asintomáticas en el 0,1% y 1,2% pico confirmatorio. con hiperplasia con atipia, mientras que en pacientes Existen factores de riesgo que condicionan la apari- sintomáticas la frecuencia fue del 1% y 1,1% respectición de pólipos endometriales como la obesidad que su- vamente (Figura 1).

37


Tabla 1: Porcentaje de lesiones hiperplásicas.

Benignos (%) Baiocchi

95,2

Savelli

70,3

Hiperplasia sin atipia (%)

25,7

Hiperplasia con atipia (%)

Cáncer (%)

1,3

3,5

3,1

0,8

Figura 1: Pólipos endometriales.

También es importante mencionar los trabajos realizados sobre la Glycodelina, ya que se ha demostrado, que cuando esta glicoproteína se mantiene elevada constantemente, interfiere con la fertilidad y altera el sangrado uterino. Richlin (8) así lo demuestra al determinar que la Glycodelina se duplica en sangre y en cavidad endometrial en pacientes con pólipos y miomas. Por eso siempre está justificada su remoción.

ten realizar cirugías en el consultorio de hasta el 75% de lo que es operable. El telescopio es de 2,9 mm de diámetro, con visión oblicua de 30º, fabricado por la casa STORZ (Alemania).(2) Es indispensable la distensión de la vagina, canal cervical y cavidad uterina. Se logra usando medios líquidos a presión controlada. Desde 1.998 no usamos

Técnica Diagnóstica y Quirúrgica Actualmente, con el surgimiento de nueva tecnología es posible una fácil realización de la histeroscopia en el consultorio, para lo cual usamos el set de Bettocchi que consta de una camisa diagnóstica-operatoria “ovalada”, con 3,2 x 5,3 mm de diámetro (Figura 2). Este diseño ovalado permite adaptarse a la anatomía del canal cervical y disminuir el dolor causado por el paso forzado del histeroscopio a través de él. La camisa diagnósticaoperatoria ovalada tiene un canal para instrumentos quirúrgicos de 5 Fr, tales como tijeras, grasper, electrodo de corte o coagulación monopolar o bipolar, que permi38

Figura 2: Vista transversal del histeroscopio de Bettocchi y Hamou.


CO2 como medio de distensión. En el consultorio, sólo usamos solución salina al 0.9% para la vaginohisteroscopía diagnóstica o la quirúrgica que no amerita corte eléctrico monopolar. El líquido lo impulsamos con el ENDOMAT, que lo hace en forma automática, con control no sólo de presión constante, sino también del flujo de líquido utilizado. La presión ideal es de 100 mm Hg, pues a esta presión, la distensión de la ca vidad uterina permite su visualización sin causar dolor por la contracción refleja del útero.(2) En forma definitiva, ya se ha descartado el uso de espéculo, pinza de Pozzi y la tracción uterina como parte de la técnica. Con el uso de instrumental de menor diámetro ya no es necesaria la dilatación cervical, por tanto no requerirá anestesia ni sedación. Esto ha hecho posible que se realicen la totalidad de los diagnósticos y un alto porcentaje de las cirugías del pólipo en consultorio, dejando sólo aquellos casos de alta complejidad para ser resueltos en quirófano. Esta técnica la hemos llamado vaginohisteroscopia y la aplicamos desde mayo de 1.998. Desde noviembre de 1.986 hasta 1.998 realizamos 4.560 histeroscopías con la técnica convencional (con espéculo, Pozzi, etc.). A partir de 1.998 hasta julio 2.012 nuestra experiencia está dada por 7.258 histeroscopías totales entre consultorio y quirófano. De estas, 5.782 son vaginohisteroscopías (diagnósticas y quirúrgicas) realizadas en consultorio en las condiciones señaladas anteriormente, lográndose en la histeroscopía diagnóstica pura, una tolerancia del 95% en escala excelente o buena. Es importante la evaluación exhaustiva tanto del pólipo como del área adyacente y resto de la cavidad endometrial. Mittal(9) reporta que el 50% de los pólipos con hiperplasia con atipia y adenocarcinoma tenían carcinoma endometrial en el área circundante. El 24% de los pólipos con hiperplasia con atipia sin adenocarcinoma tenían carcinoma endometrial en el área circundante y 90% de los pólipos con adenocarcinoma tenían además adenocarcinoma o hiperplasia con atipia en un área endometrial diferente al pólipo. Hay varias formas de realizar la polipectomía y dependerá del tamaño del pólipo, su consistencia, tolerancia de la paciente y sobre todo la experiencia del

histeroscopista. Litta (10) reporta que en un alto porcentaje es posible su resolución en consultorio cuando es menor de 2 cm y la limitante está determinada por el tamaño del pólipo y el tiempo operatorio. En el consultorio y de acuerdo al tamaño del pólipo es posible su resección haciendo uso del set de Bettocchi, mediante cortes con tijera punta roma o punta fina según la consistencia sea blanda o fibrosa respectivamente. Así mismo, siempre debe tomarse en cuenta el tamaño del pólipo con respecto al orificio cervical interno y el canal cervical, para eso medimos el diámetro del pólipo usando el grasper, recordando que las ramas abiertas del mismo miden 6 mm. Ya que en pólipos cuyo tamaño es mayor que el orificio cervical interno debe realizarse su resección dividiéndolo en dos o tres partes según como convenga para lograr la efectiva extracción de la cavidad uterina. En nuestra opinión, la experiencia es un factor determinante, con poca experiencia debe limitarse a pólipos de 6 mm, con mediana experiencia hasta 12 mm y dejar los de mayor diámetro para cuando ya se ha adquirido mayor experiencia. El límite recomendable en consultorio son 18 mm. La técnica adecuada en el pólipo mayor de 6 mm debe iniciarse con la sección desde la porción apical hacia la base del mismo, dejando para el final los cortes en su base. Esto permite mantener fijo al pólipo para poder seccionarlo con facilidad, seguridad y rapidez. Una vez que está totalmente seccionado se extraen las partes (Figura 3). No es recomendable extraerlas antes de su completo fraccionamiento, ya que después de retirar el instrumental puede haber sangrado que dificulta la visión y aumentar la molestia de la paciente por la repetida distensión y relajación del miometrio que esto ocasiona. Recomendamos, como muy importante, tener en cuenta que de acuerdo a la localización del pólipo deberá realizarse la rotación del equipo (sólo el instrumental) para una mejor adaptación del mismo a la posición del pólipo y lograr cortes efectivos en su sección parcial o en la base de la lesión. Si el pólipo se encuentra en la cara lateral derecha de la cavidad uterina, el set de Bettocchi debe ser rotado hacia ese mismo lado de modo tal que 39


hiperplasia o malignidad (superficie irregular, de fácil desprendimiento, aumento de la vascularidad, sangrado fácil).

Figura 3: Pólipo durante y después de la sección en dos partes.

la tijera a usar se ubicará a las 9 horarias, adaptando adaptando así el instrumental a la base de la lesión. De De modo contrario, si el pólipo tiene su base en hora 3 pues el set de Bettocchi debe ser rotado hacia la izquierda y una rotación completa de 180° cuando se encuentra en cara posterior.. Si se dispone de fuente de poder y electrodos posterior mono o bipolares de 5 Fr, la técnica y los conceptos descritos son similares, pero pero el corte es más fácil y el tiempo quirúrgico es más corto. Otra forma de realizarlo realizarlo es haciendo haciendo uso del lazo de corte monopolar. monopolar. Esta técnica está reservada para aquellos pólipos pediculados menores de 15 mm. Se debe engarzar el instrumento de modo que se logre adaptar la porción cortante del mismo a la base del pólipo (Figura 4). 4).

Garuti y colaborador colaboradores es(11) logran la excéresis de pólipos en consultorio mediante la filosofía de “ver y tratar” en el 85% de los casos no encontrando diferencia alguna en relación al discomfort pélvico cuando se compara con pacientes tratadas con electrocirugía bajo anestesia.

Resultados Analizando las 968 vaginohisteroscopí vaginohisteroscopías as practicadas por nosotros en consultorio en el 2.009, encontramos que 496 (51%) terminaron con algún procedimiento quirúrgico en ese mismo momento momento y sin cambiar de camisa. El restante 48% fueron diagnósticas, diagnóstic as, ya sea porque no había patología o había que derivarla para su resolución en quirófano. A continuación se detallan las principales causas de 2), destacando que el pólicirugía en consultorio (Tabla 2), po es la primera causa ya sea para extraerlo extraer lo o para toma de biopsia. En quirófano (Sala de Cirugía) el uso del set de Bettocchi también ocupa un puesto importante, ya que representa en nuestra experiencia el 17,4% (32 casos) de los casos resueltos en quirófano, lo cual unido a la cirugía en consultorio (496) representa el 77,65% de toda la cirugía histeroscópica (528 casos). Tabla T abla 2: Operatoria en Consultorio en el 2.009 (set de Bettocchi).

Figura 4: Lazo de corte monopolar monopolar..

En presencia de múltiples pólipos o pólipo único mayor de 18 mm lo ideal es realizarla bajo resección electroquirúrgica. Para Para ello debe realizarse previamente en el consultorio la toma de biopsia de la lesión, examinando exhaustivamente todas las lesiones y se tomará muestra de la parte con características de sospecha para 40

n % -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Biopsia de pólipo y endometrio 154 31,05 2. Pólipos cervicales o endometrio 98 19,76 3. Canal obstruido o sinequia 86 17,34 4. Corte radial en OCE 68 13,71 5. Colocación Essure (bloqueo) 30 6,05 6. DIU perdido 16 3,23 7. Sinequia de cavidad 14 2,82 8. Hidrometra 8 1,61 9. Otros: huesos, septum, restos placentarios, mioma ‹ 10 mm 22 4,44 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------496 100,0 %


El pólipo es nuestra primera causa de cirugía histeroscópica en el quirófano, 12 con Bettocchi y 100 con el resector bipolar, completados con ablación endometrial en 62% de los casos, es decir el 73,7% de toda la cirugía realizada en quirófano está relacionada con pólipo. Por lo tanto, es necesario repetir la importancia que representa esta patología para el ginecólogo, más aun con los descubrimientos que se han hecho de la presencia de Glycodelina en sangre y en cavidad uterina asociados a 3). esta patología (Tabla 3).

Para mayor efectividad debe considerarse la extracción amplia de la base del pólipo para garantizar su total excéresis y evitar así las recurrencias. Especial consideración se debe tener con las pacientes en edad fértil en quienes se sugiere el uso de estrógenos y progestágenos en el postoperatorio, simulando un ciclo menstrual artificial a fin de garantizar una buena cicatrización de la cavidad endometrial.

SINEQUIAS Denición y Clínica

Tabla Ta bla 3: Procedimientos Procedimientos realizados en quirófano quirófano en el 2.009. 1. Set de Bettocchi ---------------------------------Malformación 16 Pólipo 12 Sinequia 4 ---------------------------------32 2. Resector ---------------------------------------------------Pólipo y Ablación Endometrial 62 Pólipo solo 38 Ablación Endometrial sola 8 Mioma 44 --------------------------------------------------152

Debe evitarse el curetaje como tratamiento ya que con frecuencia no resuelve la patología, (2) por ser un procedimiento que se realiza a ciegas, no asegura una toma de muestra adecuada y representativa de la cavidad uterina ni mucho menos asegura la extracción total del pólipo, mientras que la vaginohisteroscopía diagnóstico-quirúrgica es especialmente fructífera. De rutina usamos el resector histeroscópico de 26 Fr, Fr, de la casa Storz, Stor z, en su versión bipolar por las l as enormes ventajas con respecto al monopolar. Estas ventajas son tanto en seguridad para el paciente por el uso de solución salina como medio de distensión lo cual aleja la posibilidad de sobrecarga hídrica, como por la calidad de corte y menor tiempo quirúrgico. Los tejidos no se adhieren al asa debido a su “efecto plasma” que vaporiza el tejido que contacta, no produce carbonización tisular ni detritos en el medio de distensión que perturban la visión y obligan obligan a mayor mayor lavado y retardo quirúrgico. quirúrgico.

Las sinequias son bandas de tejido fibroso, generalmente avasculares, de miometrio inactivo o hipoactivo, pudiendo o no contener revestimiento endometrial, generalmente secundarias a destrucción de la capa basal del endometrio.(12) Simulan adherencias que se forman dentro de la cavidad endometrial posterior a traumatismo causado por un legrado uterino vigoroso, (2,13) exposición a radiaciones o infecciones, cirugías uterinas previas con abordaje a cavidad endometrial (miomectomías) o el uso de suturas compresivas en el caso de hemorragias postparto,(14) asociado o no a un estado de hipoestrogenismo,, condiciones hipoestrogenismo condiciones en el que queda expuesto el endometrio basal y a veces parte del miometrio, que al coaptar inicia una cicatrización viciosa. Los síntomas más frecuentes son hipomenorrea o amenorrea secundaria y en ocasiones dismenorrea, aunque en sinequias leves la paciente puede presentar ciclos menstruales normales. Cuando la adherencia ocurre a nivel de istmo cuello con oclusión del orificio cervical interno produce la acumulación del contenido menstrual formándose un hematometra. Puede causar pérdida fetal recurrente e infertilidad por disminución de la capacidad de la cavidad c avidad endometrial. Con Con frecuencia se sospecha de su existencia cuando se presenta la amenorrea o hipomenorrea secundaria con antecedente de legrado uterino o múltiples legrados o bien por infertilidad inf ertilidad secundaria. Para una completa evaluación se debe realizar ecografía e histerosalpingografía que darán el diagnóstico presuntivo y la histeroscopía será el estudio de elección para su diagnóstico definitivo, además de ser el procedimiento ginecológico para su resolución. 41


Durante la evaluación ecográfica es posible evidenciar: 1. Endometrio con zonas ecogénicas ecogénicas excéntricas, asimétricas o endometrio delgado o irregular. 2. Hematómetra ocasional si hay sinequia del orificio cervical interno o canal cervical.

La visión directa mediante la histeroscopia permite su evaluación en forma más precisa, lográndose determinar el tipo de sinequia (laxa, fibrosa), su extensión (tanto en cuello como también a nivel endometrial) y compromiso de ostium tubáricos. Además nos permite la evaluación del canal cervical, istmo y endometrio cirA-B) . cundante a la sinequia (Figura 5 A-B).

Con la histerosalpingografía se logra observar una imagen de llenado parcial o de defecto en la cavidad uterina, el cual puede se variable en tamaño, única o múltiple, de forma irregular que persiste en todas las radiografías.(2) A

En pacientes con infertilidad, el pronóstico dependerá del porcentaje de ocupación de la cavidad uterina, la ubicación y la consistencia de la(s) sinequia(s). Se trata de una relación relación inversamente inversamente proporcional proporcional en la que a mayor ocupación de la cavidad peor pronóstico tendrá. Mejor será el pronóstico, en sinequias laxas, de fácil liberación y sin mayor afectación de la capa basal y el miometrio. La presencia de sinequias en la periferia del ostium tubárico se relaciona con la obstrucción del mismo, visualizándose en la histerosalpingografía no solo la imagen de defecto sino además la exclusión tubárica. Cuando en la histerosalpingografía histerosalpingografía se observa un total defecto de llenado, es decir, que no se logra ninguna plenificación de la cavidad uterina con el contraste, puede tratarse de una sinequia total verdadera, condición de muy mal pronóstico, pronóstico, ya que generalmente se trata de sinequias fibrosas que comprometen la capa basal del endometrio y miometrio. Pero también puede tratarse de una sinequia sólo del canal que impide el paso de contraste aun cuando la cavidad esta íntegra. Sin embargo, no hay crecimiento del endometrio ni menstruación, porque se ha producido atrofia endometrial esclerosante concomitante sin daño anatómico. Algunos autores señalan que podría existir un circuito reflejo con la hipófisis, que bloquea la producción de FSH y LH, aparentemente por una hiperprolactinemia asociada. De hecho cuando por histeroscopia se resuelve la sinequia cervical, cer vical, la menstruación se recupera en forma espontánea en un porcentaje elevado de casos.

42

B

Figura 5 A-B: A) Sinequia severa; B) Sinequia laxa.

Clasicación o Estadiaje Hay varias formas de clasificar las sinequias uterinas. De acuerdo a la clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) se evalúa el compromiso de la cavidad endometrial de acuerdo a la extensión de la sinequia, el tipo de adherencia y el patrón menstrual, otorgándolee un sistema de puntaje que de 1 a 4 lo clasiotorgándol fica como estadio I, de 5 a 8 como estadio II y de 9 a 12 como estadio III (Gráfico 1). 1). La Sociedad Europea de Histeroscopia (EHS) lo clasifica de la siguiente manera: I.

Adherencia delgada • Fácilmente liberables con la óptica. • Cuernos normales.

II. Adherencia firme única • No liberables con la óptica. • Uniendo paredes de la cavidad. • Cuernos normales. IIa. Adherencias que ocluyen únicamente el OCI y cavidad uterina normal. III. Adherencias firmes múltiples y un cuerno ocluido. IIIa. Cicatrización extensa y amenorrea amenorrea o hipomenorrea severa. IIIb. Combinación de III y III a.


Gráfico 1. Clasificación de la AFS.

•

Moderada: 25 a 75% de la cavidad, sin aglutinación de las paredes (solo hay sinequia). Cuernos, ostium tubáricos y fondo con oclusión parcial.

•

Severa: >75% de la cavidad, con aglutinación de las paredes, adherencias gruesas. Cuernos, ostium tubáricos y fondo con oclusión total.

Tratamiento Quirúrgico El objetivo final del tratamiento quirúrgico es la liberación de las adherencias, para ampliar la cavidad uterina, con la finalidad de restaurar la arquitectura y recuperar el endometrio. Pero además debe conocerse el manejo médico y quirúrgico para la prevención de nuevas adherencias.

IV. Adherencias firmes extensas con aglutinación de las paredes y ambos ostium tubáricos ocluidos. Estas dos clasificaciones nos permiten una exhaustiva descripción de las sinequias uterinas que para fines didácticos y docentes son las más adecuadas, mientras que para fines prácticos y en el ejercicio diario preferimos la clasificación de Charles March, por ser más resumida, fácil de aplicar y aporta la información suficiente para determinar el tratamiento quirúrgico que se puede aplicar, las consideraciones postoperatorias y el pronóstico de la paciente.

Lo ideal es realizar la lisis bajo visión directa mediante el uso del histeroscopio, haciendo uso de la tijera endoscópica, cortando en el centro, equidistante a pared anterior y posterior, en forma ascendente uniforme (de distal a proximal). En nuestra experiencia, usamos el set de Bettocchi y el instrumental más adecuado es la tijera punta fina, por su mayor capacidad de divulsión y corte(16,17) (Figura 6 A-B). Otra herramienta útil es la aguja monopolar o bipolar, ya que en adherencias severas y fibrosas se logra más amplitud de corte en menor tiempo de trabajo y ante un sangrado inesperado se puede coagular de inmediato. Sin embargo, se debe tener muy buena orientación de la arquitectura intrauterina ya que podríamos crear sangrado, falsas vías o perforación y así empeorar el pronóstico de fertilidad de la paciente. En este sentido, March(16) comenta acerca de los mejores resultados cuando se hace la adhesiolisis con el uso de las tijeras endoscópica, se deja el balón intrauterino sumado al uso de estrógenos en el postoperatorio para acelerar el crecimiento endometrial.

Charles March(15) plantea otra clasificación basada en el porcentaje de compromiso de la cavidad uterina: •

Leve: < 25% de la cavidad, adherencias delgadas, cuernos y ostium tubáricos sin afectación o mínimamente afectados.

A

B

Figura 6 A-B: A) Sinequia moderada; B) Sección de la sinequia con tijera. 43


En sinequias severas, recomendamos evaluar si la cumplir otro ciclo artificial con altas dosis de estrógenos paciente se beneficia más al realizarle la cirugía en y volver a revaluar. dos tiempos, sobre todo si el campo quirúrgico se ha perdido o hay desbalance hídrico. Entonces podría ser Capella-Allouc(19) reporta en 1.999 la adhesiolisis recomendable suspender el procedimiento, indicarle es- mediante el resector monopolar de 9 mm, realizaban 2 trógenos o FSH según sea el caso, e intentar completar a 3 cortes miometrales laterales, desde el fondo al istla cirugía en una segunda oportunidad. mo, de 4 mm de profundidad y 2 a 3 cortes transversales a nivel de fondo uterino. Sin embargo, nosotros no recomendamos el uso del resectoscopio para la lisis de Manejo Postoperatorio las sinequias, ni dilatadores o tijeras a ciegas, ni mucho menos legrados a repetición, ya que son procedimientos En la sinequia leve y algunas moderadas no se incon malos resultados finales, son más lesivos y pudieran dica ningún tratamiento médico complementario. En causar re-adherencias severas, empeorando así el prolas moderadas de cierta importancia se usa estrógenos a nóstico. dosis media (valerato de estradiol 2 mg) por 3 semanas, asociándose progesterona (10 mg) en la última semana, Referencias para restaurar y descamar el endometrio que ha estado disfuncionante o hipofuncionante y además se toman 1. Kurman. Blaustein´s Pathology of the Female Genital Tract. 3th edition. Springer-Verlag. New York. USA. 2.002. medidas para prevenir la re-adherencia, así nos valemos 2. Mencaglia L. Cavalcanti L y Arias A. Manual of Hysteroscopy. Diagnostic, Operative and Office Hysteroscopy. Endo:Press ™ Publisher. Tuttlingen, Germany. 2.011 de dispositivos intrauterinos, preferimos el asa de 3. Hikmet H., Tekin B., Senses T., Kaya M. y Karatas A. Are the site, diameter, and number of enLippes o Multiload, ya que cubren mayor espacio predometrial polyps realted with symptomatology. American J of Obstet and Gynecol. 2006; 194, 718–721. ventivo. Se colocan una vez culminada la lisis. 4.

En la sinequia severa, suministramos estrógenos a mayor dosis (valerato de estradiol 3 mg diario). Cuando no responde se sospecha de endometrio atrófico esclerosante por supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Usamos FSH pura y control ecográfico del crecimiento folicular en similar esquema al usado en FIV, para aplicar Gonadotrofinas corionicas, al folículo alcanzar 18 a 20 mm.

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8.

9.

Myers y Hurst(18) recomiendan estrógenos prolongados en el preoperatorio, el catéter triangular de balón intrauterino y la guía ecográfica intraoperatoria e igualmente hacen uso del dispositivo intrauterino en el postoperatorio. El tiempo ideal para la revaluación vaginohisteroscópica es un ciclo menstrual posterior a la intervención quirúrgica. Se recomienda de forma precoz ya que así podemos liberar cualquier neoformación adherencial, lográndose así mejorar el pronóstico de la paciente. Durante la evaluación postoperatoria precoz, se considera el retiro del dispositivo intrauterino de acuerdo a la evolución y recuperación de la cavidad endometrial, ya que pudiera existir la opción de liberar las re-adherencias, 44

10.

11.

12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19.

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Capítulo 6: Histerectomía

Capítulo 6 Histerectomía Dra. Naydeli García La histerectomía representa una de las cirugías complejas más realizada por ginecólogos y cirujanos generales durante toda su carrera.(1,2) Hasta finales de la década de los ochenta las vías clásicas de abordaje eran la abdominal y la vaginal, siendo ésta última la preferida por su baja morbilidad, menor dolor y rápida recuperación; (3-7) pero esta cirugía tan popular no podía escapar del advenimiento de nuevas técnicas como la laparoscopia y la robótica, es así como hoy en día la histerectomía se puede realizar por múltiples abordajes, dependiendo de la habilidad del cirujano y de las necesidades del paciente. La primera histerectomía vaginal se atribuye a Sorano de Efeso, natural de Alejandría, quien en el año 120 A.C. amputó un útero prolapsado gangrenoso por vía vaginal. Fue hasta principios del siglo XIX cuando Conrad Lagenbeck en 1813 realiza la primera histerectomía vaginal con éxito y en 1829 Recamier en Francia detalla la técnica quirúrgica; hasta ese entonces la indicación de las histerectomías era por prolapso. En 1809 Efraín Mc Dowell en Danville marca un hito histórico al realizar la primera laparotomía ginecológica de la que se tenga registro, para extraer un quiste de ovario, de allí comenzaron los intentos de acceso abdominal para las enfermedades ginecológicas. La primera histerectomía abdominal con éxito se realizó en 1853 y se le atribuye a G. Kibball de Massachusetts y en 1863 Charles Clay realiza la primera histerectomía subtotal abdominal (8-12). Ambas vías de abordaje, se mantienen como únicas vías para la realización de la histerectomía hasta más de un siglo después cuando en 1989 Reich et al describe un nuevo procedimiento llamado histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, desde allí a nuestros días esta técnica se ha perfeccionado logrando

en la actualidad realizar cirugías radicales oncológicas con la misma seguridad que las cirugías abiertas, al igual que la cirugía robótica ginecológica. (2)

Defniciones Histerectomía se define como la remoción del útero de la cavidad pélvica, la cual puede ser total o subtotal dependiendo si involucra o no la extracción del cérvix; con o sin anexectomía dependiendo si se realiza ooforectomía y/o salpingectomía en el mismo acto quirúrgico. Existen tres vías de abordaje: histerectomía abdominal (HA), histerectomía vaginal (HV) y la mínimamente invasiva o laparoscópica (HL), hay que recordar que dentro de las mínimamente invasiva se incluye la robótica.(2)

Epidemiología A nivel mundial, la histerectomía maneja una estadística groseramente similar, en trabajos publicados se estima que anualmente se realizan en EEUU alrededor de 650.000 histerectomías, con un promedio de edad de 40 a 44 años y se calcula que a los 60 años un tercio de las mujeres estadounidenses tendrán histerectomía.(12,14) En países con registro adecuado y dependiendo de factores geográficos y propios del paciente o causa médica, la tasa de histerectomía oscila entre 5.4 por 1000 en EEUU a 1,8 por 1000 (14-17) en Noruega; en España para el año 2000 se realizaron 139.458 histerectomías, con un promedio similar de edad de 35-49 años.(19) En Sur América un estudio chileno presento un promedio de 49,7 años de edad para la realización de la cirugía con una mediana de 47 años. En 45


todos los estudios el abordaje preferido fue el abdominal, en promedio 60-70%, siguiendo el abordaje vaginal, 25-30%, y por último el abordaje laparoscópico, 10-15%, dicho porcentaje ha aumentado en el último decenio de manera importante. De la misma forma la indicación de la histerectomía es similar, más del 90% por patologías benignas, dentro de las cuales la principal es la miomatosis uterina(40-50%), la adenomiosis y defectos del piso pélvico; el 10% restante es para patologías malignas, bien propias del útero (cuerpo y cérvix) o como parte del protocolo de neoplasias ginecológicas de otro origen.(2-5,12,20,21)

Indicaciones Patologías Benignas: Representan el 80-90% del total de las indicaciones de las histerectomías, las más frecuentes son:

a.- Miomatosis uterina: llamada también leiomiomatosis o fibromatosis uterina, representan la principal causa de indicación de histerectomía (40-50%), los miomas son tumores benignos comunes en el miometrio que en general no causan síntomas y no necesitan remoción, la indicación se da cuando son grandes, varios, generan dolor (intramurales, subserosos, abortivos), sangrado (submucosos, abortivos) y/o torsión (subserosos). En la actualidad existen múltiples tratamientos como la embolización, resección por histeroscopía y la miomectomía selectiva con la intención de evitar la histerectomía(12,22,23) (Figura 1).

Figura 1: Miomatosis uterina. 46

b.- Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial en el miometrio. Los síntomas más comunes son dismenorrea, sensibilidad uterina, menorragia, aumento de tamaño uniforme del útero, sobre todo en sentido antero-posterior; su diagnóstico preoperatorio se realiza por resonancia magnética de la pelvis y es una causa poco frecuente de histerectomía.(12,22) c.- Hemorragia uterina disfuncional: Se refiere al sangrado abundante (menorragia), frecuente (poli menorrea) y prolongado (metrorragia) de origen uterino, en ausencia de una causa relacionada como miomas, endometriosis, infecciones, tumor, etc. Cada vez su indicación como causa de histerectomía es menor gracias a las nuevas terapias hormonales y los legrados guiados por histeroscopía, cada vez más efectivos. (12,23,24) d.- Prolapso uterino: Representan el 15-18% de indicaciones de histerectomías por patologías benignas y por lo general se deben a prolapsos totales (Histerocele grado IV). La vía de abordaje por excelencia es la vaginal ya que se realiza al mismo tiempo la reconstrucción del piso pélvico (5,12,13) (Figura 2). e.- Endometriosis pelviana: También una causa cada vez menos frecuente de histerectomía debido a la utilización de supresores como los análogos de GnRh, con resultados excelentes. Se reserva para las endometriosis severas que no responden al tratamiento médico hormonal y en mujeres con edad más avanzada que no están interesadas en tener más hijos.

Figura 2: Prolapso genital total.


f.- Enfermedad inflamatoria pélvica: Para pacientes con grandes abscesos tubo-ováricos bilaterales, endometritis que no responden al tratamiento con antibioticoterápicos y que se encuentran en sepsis severa o shock. g.- Embarazo ectópico: En caso de embarazo cervical, intersticial, o abdominal en el cual no es posible despegar la placenta del útero.(12,22) h.- Dolor pélvico crónico: Es causa en algunas circunstancias de histerectomías, sus principales causas son síndrome de congestión pelviana, el síndrome de articulación universal de Allen-Masters y se reservan solo para casos en los que tratamientos como fijación, embolización, escleroterapia, denervación médica, química o quirúrgica fallan. (12) Patología Neoplásica: Representa el 10% del total de las indicaciones de histerectomías.

a.- LIE de alto grado, Ca in situ de cuello uterino: Cuando no es posible la resección satisfactoria por cauterización, criocirugía, conización de la lesión, pacientes con paridad completa, edad avanzada (Figura 3).

c.- Patología endometrial: Ca de endometrio e hiperplasia compleja con atipias (HCA). La HCA se considera una lesión pre maligna y como tal debe ser tratada con histerectomía. Para el Ca de endometrio, aparte de la histerectomía se deben completar el resto de los pasos para el protocolo de endometrio. (2,12) d.- Ca de ovario, trompa de Falopio: La histerectomía simple es parte del protocolo de ovario, el único caso en que se puede omitir es en el caso de una paciente joven, con un estadío temprano que desee paridad. En este caso se espera hasta el momento del parto para realizar la histerectomía y completar el protocolo de ovario. (12,26,27) e.- Enfermedad trofoblástica: Si no responde al tratamiento quimioterápico o si la paciente tiene paridad completa, sangrado uterino importante, se puede realizar la histerectomía. (12) f.- Otras enfermedades malignas de vejiga, colon, músculos, etc., que interesen el útero por contigüidad.(12,22)

Indicaciones Obstétricas: Este tipo de histerectomía por lo general se indica para control de sangrado uterino b.- Ca de cuello Uterino: Los estadíos IB o IIA se pue- que ponen en riesgo la vida de la paciente. La incidenden realizar histerectomías extendidas más lin- cia global de histerectomías por complicaciones obstéfadenectomía en busca de la curación de la tricas varía según las normas ginecoobstétricas de cada paciente.(3,12,22,25) país, en EEEUU varía 0.13 a 0.15%, Shanghái 0.54% Taiwán 0.36, México 1.72% y las principales causas son placenta ácreta e hipotonía uterina, todas asociadas al número de cesáreas que presenta cada paciente.(27,28,29)

Descripción de la Técnica Quirúrgica A continuación se realizará la descripción de la histerectomía abdominal intrafascial por técnica abierta, como base para cualquier otra técnica cuyas variaciones se basan en el abordaje y manejo de la pared abdominal principalmente.

Figura 3: LIE de alto grado.

Preparación pre quirúrgica: Es conveniente la preparación del intestino distal que nos permita un mejor campo de trabajo, con visualización del espacio recto uterino de una manera más clara, sobre todo si se piensa realizar alguna instrumentación del colon 47


por patología oncológica o endometriósica. (10) El tipo La incisión de preferencia es la de Pfannenstiel de anestesia puede ser general inhalatoria balanceada o (Figura 7 A-D), pero en algunos casos de úteros giganconductiva, se administra una dosis de antibiótico pro- tes o casos oncológicos la incisión debe ser por la línea filáctica que puede ser una cefalosporina de primera o media infra umbilical. Se realiza la separación de los segunda generación o sultamicilina. El siguiente paso planos aponeuróticos hasta peritoneo, donde debemos es la colocación de la paciente en posición ginecológica recordar a nivel supra púbico la presencia de la vejiga. modificada con las piernas semiflexionadas o en decú- Una manera segura es tomar la vejiga con la mano y bito supino, los brazo en abducción 90 grados del tórax. desplazarla hacia un lado, palpando con la otra mano Se realiza limpieza del área abdominal, perineal y de la en peritoneo delgado y continuar por allí la incisión vagina y se coloca sonda urinaria que se deja a drenaje del mismo. La pared se puede mantener abierta con la continuo. La ubicación del equipo es como se muestra utilización de separadores con valva vaginal, tipo Balen la Figura 4, la variación del segundo ayudante depen- four o el O’Sullivan - O’Connor. Inspeccionamos la diendo de la posición de la paciente es entre las piernas zona y tomamos el fondo uterino con un histerolabo del paciente o al lado del cirujano principal, según sea el y lo traccionamos hacia el cielo, de esta forma buscacaso. A continuación, la posición del equipo quirúrgico mos adherencias, identificamos las estructuras, desplasegún el abordaje a utilizar (Figuras 4, 5, 6). zamos las asas intestinales y el colon hacia el abdomen,

Figura 4: Histerectomía abierta.

Figura 5: Histerectomía vaginal.

Figura 6: Histerectomía laparoscópica.

48


A

B

C

D

Figura 7 A-D: Diferentes incisiones según el abordaje: A). Pfannenstiel, B). Laparoscópica, C). Laparoscópica por un solo puerto, D). Vaginal.

colocamos 2-3 compresas húmedas para mantenerlas fuera del campo quirúrgico y pedimos la colocación en Trendelenburg de la paciente. Evaluamos nuevamente nuestro campo quirúrgico y buscamos el trayecto de los uréteres, los cuales si la paciente es delgada se ven reptar a través del peritoneo al estimularlos con una leve prensión sobre ellos; si se va a realizar ooforosalpingectomía, se ubica el infundibulopélvico, se toma con una pinza de Babcock y se secciona. Se hace un paréntesis en la descripción de la técnica para referirnos al manejo de los pedículos vasculares (ováricos, uterinos). Clásicamente éstos han sido tratados con sección y ligadura con suturas generalmente trenzadas reabsorbibles. En la actualidad se cuenta con un variado instrumental para tal fin con la ventaja de asegurar un sellado mejor, menor sangrado y acortar los tiempos quirúrgicos, dentro de estos se encuentran:(30-33) a.- Clips: que pueden ser de tamaño variable y pueden ser de titanio hasta silicona.

b.- Bisturí ultrasónico: Este instrumento nos permite sellar vasos de hasta 5mm de manera segura con una dispersión de calor menor que la energía monopolar, no se recomienda para el manejo como único instrumento de las uterinas por su grosor o en mujeres adultas con arterias calcificadas. c.- Energía bipolar, sella vasos de hasta 7 mm, es seguro para el manejo del pedículo uterino y presenta poca dispersión lateral de calor, lo que evita al máximo daños térmicos inadvertidos. d.- Autosuturadoras vasculares: Se puede realizar el grapado de los vasos previamente aislados o esqueletizados, utilizando grapas de 2,5mm de alto, si se escoge este método hay que tener presente la visión de los uréteres en todo momento del grapado. La energía monopolar no se aconseja para el control de los vasos de elevado calibre. Se prosigue con la realización de la salpingooforectomía, hasta tenerlos 49


liberados. Se toma el redondo con una pinza de Bab Ahora comenzamos con la parte posterior del útero cock se tracciona y se secciona a unos 3cm de la pared (Figura 10), este se continúa traccionando hacia arriba pélvica (Figura 8), se pueden dejar referidos con sutu- y se moviliza hacia adelante, abriendo el espacio recras reabsorbibles con su aguja, las cuales utilizaremos to uterino, se ubican los uterosacros, el recto y nuevaposteriormente. Se continúa con la esqueletización y li- mente los uréteres; con energía monopolar tallamos el beración del peritoneo en la cara anterior del útero, para ligamento ancho en su cara posterior, en sentido hacia ello se talla con monopolar sobre el ligamento ancho en los uterosacros, el peritoneo posterior de la vagina y secdirección anterior hacia el borde superior de la vejiga. cionamos los uterosacros en su inserción al útero; ahora Para poder ver el borde mejor se puede quitar la tracción solo nos queda el manejo de los pedículos uterinos. Cosobre el útero y bajarlo para que el borde superior de la menzamos del fondo hacia el cuerpo, si lo estamos ha vejiga se dibuje sobre la vagina. En las pacientes con ce- ciendo de la manera clásica se toman las pinzar uterinas, sáreas anteriores puede haber adherencias firmes en esta se colocan paralelas al útero con la punta dentada zona las cuales se deben tratar con monopolar, tijeras o hacia el útero y esta “muerde” la serosa del mismo bisturí ultrasónico, teniendo cuidado de no lesionar la (Figura 11). Seccionamos con un bisturí el tejido entre vejiga (Figura 9). El ligamento central vesicovaginal se las dos uterinas y ligamos con puntos seguros en ocho secciona y luego con una gasa húmeda haciendo presión o puntos de Telinde. Si hace falta seguir seccionando, sobre la vagina se desplaza hacia abajo la vejiga siempre la siguiente sección se hace por dentro del punto suutilizando para ello solo la cara anterior y central de la perior, con esto aseguramos que siempre vamos a estar vagina, si desplazamos lateralmente los dedos podemos trabajando hacia el útero y alejaremos al uréter de nueslesionar un vaso del pedículo uterino. Descendemos la tro sitio de trabajo, esta aseveración sirve para cualquier vejiga hasta haber pasado el cuello del útero palpándolo técnica que estemos utilizando para la sección de los a través de la vagina, ese será nuestro límite para hacer la pedículos uterinos. El ligamento cardinal y las cervicocolpotomía. Con esta maniobra siempre sangra el tejido vaginales se pueden seccionar y coagular con monopolar del espacio vésico-vaginal, para lo que se puede dejar la (Figura 12). gasa hasta hacer hemostasia o ubicar el vaso sangrante y coagularlo con monopolar, cuidando de no hacer daño Se palpa nuevamente el cuello con los dedos presiotérmico a la vejiga. nando la vagina, se coloca una pinza de Allis sobre la

Figura 8: Sección del ligamento redondo, note la distancia de la pared pélvica.

50

Figura 9: Disección del peritoneo anterior, nótese como se ha seccionado el ligamento ancho, se realiza la disección con monopolar del espacio vésico uterino en su inserción superior, se debe tallar sobre la vagina para proteger la vejiga y desplazar luego ésta hacia abajo.


Figura 10: Se observa la forma correcta de sostener el útero para reconocer las estructuras, con el uso en este caso de un tirabuzón, se pueden identificar la cara posterior del útero, los útero sacros y su inserción en el útero , el fondo de saco posterior en el centro y el recto rechazado por la mano del ayudante hacia el sacro.

Figura 11: Manejo de los pedículos uterinos, observe la colocación paralela de las pinzas uterinas, lo que permite un corte seguro lo más cerca del útero, evitando posibles lesiones del uréter.

Figura 12: Sección c ompleta del pedículo uterino, manejo de los ligamentos cardinales también con pinzas uterinas, note como se evidencia la vagina en el fondo, nacarada, esto asegura que no hay estructuras sobre ella, se procede a la colpotomía.

cara anterior de la vagina y se tracciona hacia arriba, se realiza la colpotomía con electro bisturí monopolar, se ve el cuello uterino, se toma con una pinza de Pozzi y se completa la colpotomía y liberación del útero. El borde de la vagina se puede sostener con pinzas de Allis, se extrae la pieza quirúrgica y se controla hemostasia, (Figura 13). Se puede hacer capitonaje o no del borde de la vagina, se puede cerrar con puntos separados o corridos de sutura multifilamento absorbible. Lo importante es controlar la hemostasia, cerrar bien para evitar procidencia de órganos abdominales por vagina y hacer buena suspensión de la cúpula vaginal para evitar

su posterior prolapso. La suspensión se va a realizar con los uterosacros y los ligamentos redondos, aunque los ligamentos redondos ayudan a suspender la cúpula. (34) Está demostrado que la reconstrucción del centro del periné con el cierre de los uterosacros es el paso más importante para lograr una suspensión adecuada, se realiza una culdoplastia de McCall, los ligamentos redondos se fijan a los ángulos laterales de la cúpula con las suturas que habíamos dejado referidas en los redondos.(35) Se constata la hemostasia, la indemnidad de los uréteres, vejiga y se procede con el cierre del peritoneo 51


Figura 13: Realizada la colpotomía, se completa la sección de muñón vaginal, se sostienen los bordes con pinzas de Allis, Babcock, como se muestra en la figura, se evidencia la hemostasia y se procede al cierre.

pélvico (Figura 14), este paso depende del gusto del cirujano; quienes están a favor de la peritonización indican menos adherencias de los órganos al piso pélvico, pero hasta ahora la diferencia con los que no realizan la peritonización no ha sido estadísticamente significativa. Se lava la cavidad, se retiran las compresas y se cierra la pared abdominal por planos. (12) Se mantiene la sonda urinaria hasta que la paciente haya deambulado, la dieta se puede comenzar al tener

ruidos hidroaéreos a las 12- 18 horas del postoperatorio. Existen cinco localizaciones donde pueden ocurrir lesiones ureterales, las cuales debemos tener en cuenta. Estas son al momento de seccionar el infundibulopélvico, en la base del ligamento ancho donde el uréter pasa por debajo de los vasos uterinos, a nivel del ligamento cardinal cuando los atraviesa y se dirigen hacia adelante para penetrar en la pared vesical y cerca de la inserción de los uterosacros en la pared lateral de la pelvis (12,36) (Figuras 15-16).

Histerectomía Radical También llamada extendida ya que se deben seccionar estructuras vecinas al útero, en bloque con éste. Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las histerectomías extendidas, lo cual unificó los términos. Describieron cinco tipos:(37)

Figura 14: Vista por laparoscopia de la cúpula vaginal, cerrada, peritonizada y con culdoplastia de McCall, se observan los uterosacros hacia el centro de la cúpula. 52

Tipo 1: Histerectomía extrafascial, sin disección de uréteres, sólo con desplazamiento lateral de los mismos, extracción del tejido pubovesicocervical, ubicado alrededor del cuello, sin necesidad de extraer alguna parte de la vagina.


Figuras 15-16: Vista coronal y axial de la pelvis que muestra la relación de los uréteres con los diferentes órganos: A). vasos hipogástricos, B). Vasos uterinos, C). uréter, D). pedículo ovárico o infundibulopélvico, E). ovarios, F). útero, G). vagina, H). trompas de Falopio, I). vasos ilíacos externos, J). vasos ilíacos comunes, K). vejiga, L). uterosacros, M). recto, N). ligamentos anchos, O). ligamento cardinal de Mackenrodt o parametrios.

Tipo 2: Histerectomía radical de Wertheim modificada por Telinde: se disecan los uréteres en su porción paracervical, pero no del ligamento pubovesical. La arteria uterina se liga medial al uréter. El ligamento uterosacro se liga en su porción media, entre el útero y su inserción sacra. El ligamento cardinal o parametrio se secciona en su porción media. Se extrae el tercio superior de la vagina. Tipo 3: Histerectomía radical Wertheim - Meigs: (Figura 17) el uréter se diseca en su porción paracer vical, del ligamento pubovesical, se separa de la arteria vesical superior, con resguardo de la irrigación. La arteria uterina se liga desde su origen. El ligamento uterosacro se diseca en su inserción sacra. El ligamento cardinal se diseca completamente. Se extrae el tercio superior de la vagina. Tipo 4: Cirugía mucho más radical que la anterior. Se diseca el uréter y se extrae completamente del ligamento pubovesical. La arteria vesical superior se extrae junto con el ligamento pubovesical y con la pieza quirúrgica. Se extirpan tres cuartos superiores de la vagina. Tipo 5: Similar a una excenteración pélvica, sin necesidad de extracción completa de la vejiga, resecando parte de ésta, la sección distal de los uréteres y parte del recto junto con el útero de ser necesario.

Figura 17: Histerectomía radical laparoscópica tipo III de Piver, para Ca cuello uterino IB paciente de 50 años, se ha realizado el vaciamiento ilio-obturatríz y parte de la histerectomía radical; A). útero, B). ligamento redondo, C). arteria hipogástrica, D). uréter, E). nervio obturador, F). vasos ilíacos externos, G). músculo Psoas, H). vasos ilíacos comunes derechos, I). trompa de Falopio, J). ovario derecho.

Histerectomía Vaginal La histerectomía vaginal es, por excelencia, el abordaje más noble para las histerectomías. Las indicaciones para esta técnica son principalmente en caso de prolapsos totales (Figura 3), pacientes ancianas con periné que les permita la extracción por esta vía. En caso de no tener prolapso se recomienda que la paciente tenga un útero pequeño, del tamaño de un puño y que los anexos estén sanos; se pueden realizar histerectomías radicales por esta vía, o se pueden ayudar con la laparoscopia para completar el vaciamiento linfático.(2-7,10,11,38) 53


La preparación de la paciente es la misma, la técnica varía desde la posición de la paciente en ginecológico, el cirujano se coloca sentado con el primer ayudante a su lado y el segundo ayudante detrás de la pierna derecha de la paciente (Figura 5), los pasos son invertidos a la técnica abdominal, se comienza fijando el cuello con una pinza de Pozzi y traccionándolo. Se realiza una incisión a dos centímetros del cuello en la cara anterior de la vagina y se busca el espacio vesicovaginal, este paso se puede facilitar infiltrando una solución en este plano para separarlo; se separan la vejiga de la vagina hasta identificar el fondo de saco anterior, luego se comienza en la cara posterior de la vagina (Figura 7d), se diseca el espacio rectovaginal hasta llegar al fondo de saco posterior, palpando con la mano el útero a través de la vagina prolapsada se intenta llegar al fondo uterino. La apertura a la cavidad abdominal se puede hacer a través del fondo de saco posterior o anterior, una vez abierto se palpa el fondo uterino y se trata de evertir hacia la vagina (Figura 18). Si esto es posible, el resto de los pasos se realizan igual que la histerectomía abdominal, del fondo al cuello (Figura 19); si el útero no permite evertirlo por el tamaño se comienza a trabajar los pedículos uterinos desde el cuello hacia el fondo, siempre respetando la máxima de trabajar paralelo al útero y siempre hacia el útero (Figura 20). Se seccionan los uterosacros y se refieren con suturas con agujas, se seccionan los redondos y se refieren de igual forma.

Figura 18: Se observa cómo se han abierto ambos fondo de sacos, se palpa el fondo uterino y se evierte hacia la vagina a través del fondo de saco posterior abierto como se muestra en la figura, ahora se procede a la realización de anexectomía o no dependiendo de la patología de la paciente. 54

Figura 19: Se realiza la anexctomía bilateral en paciente de 59 años, se evidencia como los dos sacos anterior y posterior están abiertos y permite el paso del dedo para tener control de las estructuras a seccionar, la pinza de Kelly está colocada en el infundibulopélvico.

Figura 20: Ya se ha realizado la sección de los pedículos del lado derecho de la paciente. Como se puede observar en este caso se pueden trabajar del cuello hacia el fondo o viceversa porque la laxitud de los tejidos lo permiten.


Cuando se ha completado la histerectomía se constata hemostasia, y se cierra el peritoneo el cual se deja referido con pinzas. Al cerrar el peritoneo, trabajaremos nuevamente en la reconstrucción del piso pélvico; los ligamentos redondos se fijan al centro y al peritoneo, dejando una sutura de referencia (Figura 21). Se realiza una culdoplastia de McCall con los uterosacros referidos y la cúpula vaginal, de la cual previamente se ha resecado el excedente de vagina. La referencia de los redondos se fija al centro de la cúpula. En este tiempo se pueden corregir los defectos de rectocele, cistocele e incontinencia urinaria que pueda presentar la paciente por vía vaginal. Finalmente se constata la hemostasia y se cierra la vagina con puntos reabsorbibles internos, se deja un tapón en la vagina el cual se retira la paciente el día siguiente (Figura 22). Figura 22: Histerectomía vaginal con ooforectomía y salpingectomía bilateral completada, se coloca un tampón en la vagina, el cual se retira la paciente en su habitación.

16 semanas de gestación, miomas intraligamentarios o enclavados en la pelvis (miomas llave) por la imposibilidad de la visión segura del pedículo. Esta técnica permite realizar disecciones ganglionares seguras gracias a la magnificación de la visión, radicalizaciones más precisas y con menos grado de complicaciones, solo se necesita de personal entrenado en la cirugía de mínima invasión.(10, 23,39-42)

Histerectomía Robótica Figura 21: Ya se ha cerrado el peritoneo y los ligamentos redondos se han suturado al centro con el peritoneo, la culdoplastia de McCall se ha completado, queda el punto de referencia central que se fijará al centro de la cúpula vaginal una vez cerrada, el tejido vaginal excedente se reseca.

Histerectomía Laparoscópica Esta técnica se describe en detalle en otro capítulo, comentaremos sólo que esta técnica es la que ha aumentado en los últimos 10 años de una manera importante, logrando realizar procedimientos oncológicos seguros con excelentes resultados. Las contraindicaciones absolutas para este técnica, son cualquier contraindicación para la cirugía laparoscópica y las contraindicaciones relativas, tamaño uterino mayor al representado en

Cada vez más la cirugía robótica avanza en todas las aéreas y no podía ser diferente en el área de ginecología, hasta ahora el costo beneficio no ha mostrado mayor ventaja sobre la laparoscopia para la histerectomía, solo en aéreas específicas como la reproductiva y la oncológica para las disecciones linfáticas se ve la ventaja de la mayor precisión de ésta técnica, debemos esperar la prueba del tiempo.(43)

Histerectomía Subtotal La histerectomía subtotal se refiere a la resección del fondo y cuerpo uterino preservando el cuello uterino. La ventaja de esta técnica ha sido mantener una mejor 55


función del piso pélvico así como la función sexual, aunque en múltiples estudios comparativos con histerectomías total versus subtotal(2,3) estas diferencias no han sido significativas. Las complicaciones de la histerectomías subtotal son el sangrado cíclico vaginal para lo cual se puede realizar la resección del canal endocervical al momento de la histerectomía, técnica CISH (classical intrafascial supracervical hysterectomy, por sus siglas en inglés).(12,22,24) Otro grave problema con el muñón cervical es, sobre todo en nuestro medio, el potencial peligro del cáncer de cuello uterino, que sigue siendo en nuestros países una de las principales causas de muerte por cáncer ginecológico, se debe escoger entonces muy bien a la paciente la cual se realizará este tipo de procedimiento. La histerectomía subtotal laparoscópica es una buena opción utilizando un morcelador para la extracción del útero.(2,3,12,22,24,44) Histerectomía abdominal, histerectomía vaginal, histerectomía laparoscópica, cual es la mejor vía de abordaje?

Hasta ahora todas las series, revisiones y escritos publicados(2,3,5-9,45-48) concluyen en lo mismo, la vía de elección siempre que sea factible es la histerectomía vaginal, por su rápida recuperación, menor dolor, menores complicaciones, efectos estéticos y relación costo-beneficios, seguida por la vía laparoscópica, la cual permanece en desventaja con respecto a la vaginal principalmente por el efecto de mayor costo y el número de complicaciones, pero hay que decir que en los últimos años el grado de dichas complicaciones ha disminuido. Esto se debe en gran parte a la masificación de la cirugía mínimamente invasiva, a que ya se está pasando la curva del aprendiza je y a las mejoras en los instrumentales diseñados. Pero si todo esto es cierto, porque sigue siendo la vía abdominal la más utilizada aún a nivel mundial? La respuesta es sencilla, la facilidad del abordaje por vía abdominal, no se necesita de instrumental especial, no necesitas conocer la anatomía del piso pélvico en detalle, no nos atrevemos a avanzar con técnicas nuevas por miedo a las complicaciones, entre otras. Sean cual sean las razones, no deben ser suficientes para impedir brindarle a nuestras pacientes la mejor técnica y abordaje disponible en la actualidad.

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Capítulo 7: Anomalías de los Conductos de Müller

Capítulo 7 Anomalías de los Conductos de Müller 

Dr. Juan José Etchepareborda Las anomalías de los conductos de Müller incluyen una fascinante constelación de variantes anatómicas con un impacto diverso sobre la vida sexual y reproductiva. Su conocimiento tiene una particular importancia ya que, si bien no es tema de todos los días para el ginecólogo general, cuando se presenta la oportunidad de abordar algún caso permite evitar iatrogenia por fallas diagnósticas o terapéuticas. La prevalencia oscila entre 0.4% en mujeres que concurren para una ecografía no obstétrica y 8-10% en mujeres con aborto recurrente que se someten a una histerosalpingografía.(1) Los especialistas en ginecología infanto juvenil y en medicina reproductiva son quienes, con más frecuencia, deben abordar esta problemática. En otras ocasiones es la evolución patológica de un embarazo la que pone en evidencia una anomalía Mülleriana. Puede asimismo ser el hallazgo sorpresivo en un abordaje quirúrgico de urgencia, momento en que no hay oportunidad de consultar algún manual, por lo que el conocimiento previo es de vital importancia. Esquemáticamente podríamos decir que un tercio de las anomalías son tabicadas, un tercio son úteros bicornes, 10% úteros arcuatos, 10% úteros dobles y unicornes, y 5% aplasias uterinas y vaginales.(2)

Embriología La diferenciación del tracto genital se realiza más tarde que el de las gónadas, tiene un origen embrionario diferente que el de éstas, y está íntimamente ligado al

del aparato urinario. Salvo las gónadas, la mayoría de sus estructuras surgen de la cresta urogenital, donde hacia fines de la cuarta semana se produce una invaginación epitelial del mesodermo intermedio a lo largo de la pared posterior de la cavidad abdominal, que va a dar origen a un par de conductos llamados paramesonéfricos o de Müller. Tanto los embriones masculinos como los femeninos tienen, en su etapa inicial, dos pares de conductos genitales que son los conductos mesonéfricos o conductos de Wolff y los paramesonéfricos o de Müller. Los cuatro conductos forman el cordón genital de iersch, con los dos conductos de Müller adosados en la parte media y, por fuera, los dos conductos de Wolff. Su porción cefálica se abre hacia la cavidad abdominal mientras que hacia la región caudal, luego de transcurrir en forma paralela y externa al conducto mesonéfrico, lo cruza hacia la línea media entrando en íntimo contacto con el conducto paramesonéfrico de Müller contralateral. Ambos conductos apareados sufren un proceso de canalización o ahuecamiento mientras progresa su desarrollo, desembocan en una invaginación ascendente derivada de la cloaca, el seno urogenital, donde se produce una eminencia llamada tubérculo paramesonéfrico o de Müller, abriéndose ambos conductos a los lados de dicho tubérculo. La porción cefálica de cada conducto va a dar origen a las trompas de Falopio. Las dos porciones caudales se fusionan en la línea media, produciéndose luego una reabsorción del tabique que se formó como parte del proceso de fusión, originando el útero En el punto de unión entre el Müller y el seno urogenital, desde el seno crecen cefálicamente dos estructuras 59


sólidas que son los bulbos senovaginales constituyendo el platillo vaginal, que aleja la estructura uterina del seno urogenital. Al quinto mes de vida embrionaria este platillo está completamente ahuecado. De esta manera se constituye la vagina, cuya origen embriológico ha sido motivo de prolongados debates científicos. Actualmente la opinión generalizada es que la porción superior es derivada del paramesonefro y la inferior del seno urogenital. La luz vaginal está separada de la del seno urogenital por una lámina derivada de ambas estructuras que constituye el himen, que en la vida perinatal suele perforarse (Figura 2).

En ausencia de andrógenos y de hormona antimülleriana los conductos paramesonéfricos o Müllerianos completan su invaginación y desarrollo, interfiriendo con la conexión de la columna tisular que comienza en el cono inguinal (el gubernáculo) y se dirige al conducto mesonéfrico y al ligamento caudal de la gónada. El gubernáculo crece entonces sobre el conducto Mülleriano, incorporando sus fibras musculares. Por fuera y sobre este punto el conducto Mülleriano da origen a las trompas de Falopio, mientras que hacia la línea media del punto de inserción del gubernáculo, los conductos Müllerianos se desarrollan hacia un útero normal, cuyo desarrollo adecuado está también inducido Las estructuras derivadas del mesonefro de Wolff se por los conductos mesonéfricos. Diversas características reabsorben en el feto femenino aunque, ocasionalmente, anatómicas y fisiológicas humanas tales como el útero pueden quedar vestigios que originarían en la vida adul- normal, como así también sus condiciones patológicas ta quistes paraováricos, paratubarios o de Gartner junto y ciertas malformaciones genitales femeninas, pueden al útero o la vagina (3) (Figura 1) . estar vinculadas a disfunciones del gubernáculo.(4) El gubernáculo femenino es una estructura embrionaria que da origen al ligamento redondo uterino y parece ser importante en el desarrollo Mülleriano.

La comunicación de dos casos en que se observó una discontinuidad tubaria en los que las fimbrias no comunicaban directamente con el resto de la trompa,

Figura 1: Aparato genital femenino al final del segundo mes. 60


Figura 2: Formación del útero y de la vagina – A). 9 semanas. Se produce la reabsorción del tabique uterino. B). Al final del tercer mes. Se desarrollan los bulbos senovaginales que darán origen a la porción inferior de la vagina. C). Recién nacido. Vacuolización del tejido paramesonéfrico que origina la porción superior de la vagina, y de los bulbos senovaginales formando la porción inferior. (Según Sadler TW (1990) Longman’s Medical Embriology, 6th Ed. Williams & Wilkins. Baltimore, modificado) .

ha llevado a la especulación de que las fimbrias pueden tener un origen embriológico distinto al del resto de la trompas. (5)

Etiología La diferenciación sexual masculina depende de las hormonas testiculares y de sus metabolitos, mientras que la diferenciación femenina se realiza incluso en ausencia de los ovarios y, pareciera, no depende de la influencia hormonal.(6) Las anomalías Müllerianas pueden producirse por ausencia de desarrollo de uno o ambos conductos paramesonéfricos, por fallas de fusión, anomalías de canalización o por falta de reabsorción parcial o total del tabique. La agenesia uterina es la consecuencia de la falta de desarrollo de ambos conductos. Si uno sólo falla en su desarrollo se originará un útero unicorne. Este podrá estar acompañado de un cuerno rudimentario si el otro conducto se desarrolla parcialmente. El útero doble

surge de una falla completa de fusión, mientras que el útero bicorne se desarrolla como consecuencia de una fusión incompleta. El útero tabicado se produce cuando no hay reabsorción del tabique o ésta se realiza sólo parcialmente. Por compartir origen embriológico semejante con el árbol urinario, por la proximidad anatómica y por desarrollarse cronológicamente en forma simultánea, las anomalías del desarrollo del aparato de Müller pueden coexistir con alteraciones urinarias, hasta en un 30% de los casos.(7) La más frecuente es la agenesia renal, habiéndose comunicado también duplicación del sistema colector, duplicación renal, riñón en herradura, ectopía renal y displasia quística renal. Los factores involucrados en la diferenciación sexual masculina han sido bien estudiados, habiéndose identificado a los genes SRY o SOX9 como fundamentales en el desarrollo testicular. Sin embargo, las vías metabólicas que regulan la diferenciación sexual femenina no 61


son tan claras. La falta de expresión del gen SRY y la ausencia de células de Sértoli capaces de producir hormona antimülleriana, llevan al desarrollo del aparato de Müller y a la atrofia del Wolff en los fetos femeninos. Asimismo, el estímulo estrogénico es necesario para el desarrollo del aparato genital femenino.

Mülleriana Renal Cérvico-torácico Somitas (MURCS), algunos de los cuales pertenecen al espectro malformativo del fenotipo DiGeorge. Las manifestaciones fenotípicas de ambos cuadros se superponen, sugiriendo un posible vínculo genético. Se encontraron deleciones en los 4 locus cromosómicos 4q34-qter, 8p23.1, 10p14 y 22q11.2 del fenotipo DiGeorge. Queda por determinar cuales de estas deleciones están involucradas en la aplasia uterovaginal de este cortejo malformativo.(17)

Han sido detectados algunos genes que contribuyen al desarrollo de las anomalías del conducto de Müller.(8) El factor de crecimiento WNT4 es una proteína que se expresa tempranamente en la cresta uroge También se han encontrado microdeleciones del nital de los embriones femeninos y que está subregula- 16p11.2 en el 5% de casos de agenesia uterina aislada do en los masculinos. Suprime la diferenciación sexual y en el 8% de agenesias asociadas a un síndrome malmasculina, se piensa que reprime la biosíntesis de an- formativo, lo cual sugiere que esta variante genética drógenos gonadales en los mamíferos femeninos y es contribuiría significativamente a la patogénesis de esta importante para el desarrollo ovocitario. El gen WNT4 agenesia.(18) juega un papel fundamental en la diferenciación sexual y en el desarrollo del tracto genital femenino, y una muUna reciente investigación sobre los genes asociados tación del mismo se encontró por primera vez asocia- a la agenesia uterina sugiere que tanto la deficiencia de da a una mujer con ausencia de estructuras derivadas receptores estrogénicos o la expresión ectópica de ciertos del Müller, agenesia renal unilateral y signos de exceso genes HOXA, pueden llevar a un desarrollo anormal del de andrógeno.(9) Está involucrado en la regulación del tracto reproductivo femenino. La exposición intrauteridesarrollo del conducto de Müller y en la biosíntesis na a disruptores endocrinos o niveles hormonales made andrógenos ovárico.(10) Su mutación podría afectar ternos anormalmente elevados pueden causar expresión puntualmente al desarrollo del útero y no al de otras ectópica o transformación previa de los genes HOXA. estructuras Müllerianas(11), aunque dicha asociación fue Es también posible que diferentes factores influyan la descartada en otra investigación.(12) Al menos, en la actividad promotora de la hormona antimülleriana dupoblación china, no se hallaron modificaciones sus- rante el desarrollo embrionario, causando regresión del tanciales de dicho gen relacionadas a anomalías conducto Mülleriano.(19) Casos de gemelos monocigótiMüllerianas en una población de 189 mujeres con cos discordantes sugieren que es probable la participasíndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, apla- ción de factores epigenéticos.(20) sias Müllerianas o anomalías incompletas de fusión.(13) Manifestaciones Clínicas El gen HOXA10 es un importante factor de transcripción en el desarrollo del tracto reproductivo, y una Los cuadros que pueden llevar a una paciente pormutación podría también contribuir a anomalías del tadora de una anomalía del conducto de Müller a la conducto Mülleriano(14), lo mismo que una mutación consulta son amenorrea, algomenorrea, trastornos en la del HOX 11.(15) Se sabe que HOX9 se expresa en altos relación sexual, esterilidad o aborto recurrente. niveles en áreas destinadas a desarrollar las trompas de Falopio, HOX10 se expresa en el útero en desarrollo, Otros cuadros obstétricos como parto prematuro, HOX11 en la zona del segmento y del cuello uterino y presentación pelviana, acretismo placentario o retención HOX13 se expresa en el ectocérvix y vagina superior. (16) de un cotiledón o molde decidual en un cuerno hueco pueden también ser la primera manifestación en el La aplasia uterovaginal o síndrome de Mayer- transcurso de un embarazo o a la hora del parto. Rokitansky-Küster-Hauser se puede presentar aisladamente o, más frecuentemente, en conjunto con El compromiso del pronóstico reproductivo es mayor otras malformaciones, constituyendo la asociación en el útero tabicado que en el útero bicorne, con tasas 62


mayores de abortos y partos prematuros. El impacto del útero arcuato sobre la evolución del embarazo no está todavía claro. Con el uso sistemático de la ecografía ginecológica transvaginal, es cada vez más frecuente que sea un hallazgo del control rutinario en una paciente asintomática antes de encarar su vida reproductiva. Los cuadros obstructivos suelen presentarse en la adolescencia, particularmente desde la menarca, ya que la criptomenorrea que produce la acumulación del flujo menstrual y el reflujo correspondiente cursan normalmente con cuadros dolorosos cíclicos. Si la obstrucción es total una de las características será la ausencia de menarca. Si la obstrucción es parcial o unilateral habrá pérdidas mensuales lo cual, en muchas ocasiones, lleva a errores o demoras diagnósticas. Hay excepciones a estas reglas, encontrándose en la literatura comunicaciones de obstrucciones parciales con manifestaciones y diagnóstico previos a la menarca, en edades tan tempranas como los 4 años, en un caso de un síndrome de Herlyn-Werner-Wünderlich que se describe más adelante, en el que la presencia de una masa pelviana desencadenó el protocolo diagnóstico.(21) Si el flujo menstrual acumulado en los casos obstructivos se sobreinfecta, puede dar origen a la acumulación de material purulento.(22) La amenorrea primaria puede ser un motivo de consulta en etapas iniciales de la vida reproductiva en los casos de agenesias. Cuando una anomalía mülleriana está asociada a una agenesia vaginal o a la presencia de tabiques vaginales la primera manifestación clínica puede ser dificultades en la vida sexual. El cuadro clínico que con más frecuencia lleva al diagnóstico de una anomalía de los conductos de Müller es el de aborto recurrente. Una mujer que sufre este cuadro clínico tiene una probabilidad entre el 3.2 y el 6.9% de tener una anomalía mayor uterina. (23) Estimativamente, 65 a 85% de las pacientes con útero bicorne o tabicado tienen un embarazo exitoso luego de una metroplastía. Sin embargo, 59.5% de las pacientes

con dicha anomalía tienen un embarazo exitoso sin cirugía, con una tasa acumulada de recién nacido vivo del 78%. No hay estudios casos-control que comparen las tasas de nacimiento de niño vivo en mujeres que han sido sometidas a una cirugía respecto a las que no la han tenido. Los tabiques vaginales longitudinales no suelen presentar obstáculo para la evacuación de la sangre menstrual por lo que habitualmente son asintomáticos. Con frecuencia una de las hemivaginas suele estar más desarrollada por lo que tampoco provocan disfunciones sexuales, y su diagnóstico suele ser un hallazgo en la consulta rutinaria o a la hora de un parto. Si una de las hemivaginas es ciega se manifestará como un clásico cuadro de criptomenorrea en la adolescencia, con dolores cíclicos y tumor pelviano. En estos casos el diagnóstico puede demorarse ya que la presencia de menstruación por la hemivagina permeable suele crear confusión diagnóstica. En el caso de un útero unicorne la presencia de síntomas dependerá de la presencia o ausencia de un cuerno rudimentario funcional no comunicante. Si está presente se manifestará en la menarca con un cuadro de dismenorrea intensa. Si está ausente se detectara en forma incidental en un estudio rutinario o como parte de un estudio por fallas reproductivas. También puede manifestarse obstétricamente ya que pueden ocasionar anomalías de posición fetal, retardo de crecimiento intrauterino y parto pretérmino. Es frecuente que las pacientes con una anomalía obstructiva con endometrio funcionante presenten una endometriosis asociada, como consecuencia del reflu jo menstrual aumentado. Incluso se ha comunicado la presencia de endometriosis en una paciente con un síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, la cual conservaba un cuerno rudimentario funcionante.(24) En estos casos, la sintomatología dolorosa atribuible a la endometriosis suele quedar opacada por los dolores ocasionados por la criptomenorrea. Como cuadro excepcional se han comunicado casos de desarrollo de leiomiomas a partir de un remanente uterino en pacientes con agenesia uterina.(25)

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Clasicación Una correcta clasificación de las malformaciones de tracto genital femenino es esencial para sistematizar el conocimiento, facilitar las decisiones terapéuticas, evitar cirugías innecesarias e inadecuadas, y para poder comparar tratamientos y resultados reproductivos. La clasificación puede tener una base reproductiva, embriológica, etiopatogénica o estar orientada al compromiso y pronóstico reproductivo.(26) Debería desprenderse de ella, además, un adecuada estrategia terapéutica. Tradicionalmente las malformaciones del aparato genital femenino han sido catalogadas o clasificadas como agenesias, fallas de fusión, ausencias de reabsorción y falta de desarrollo posterior del conducto Mülleriano. A cualquiera de ellas puede asociarse una agenesia de vagina o la presencia de tabiques vaginales, longitudinales (Figura 3) o transversales, completos o incompletos. Los transversales son 3 veces más frecuentes que los longitudinales. Los que se ubican en el tercio medio o inferior suelen ser completos, mientras que los del tercio superior habitualmente son incompletos o perforados. Una clasificación anatómica útil es la clasificación de Piernes(27) porque es muy completa, abarcando casi todas las variedades (Figura 4) .

Figura 3: Tabique vaginal longitudinal. 64

Figura 4: Clasificación de las malformaciones uterinas de Piernes. 1- Unicorne. 2- Atrofia del canal derecho. 3- Cuerno derecho atrofiado e independiente. 4- Atrofia del canal derecho unido al izquierdo. 5- Didelfo. 6- Pseudodidelfo. 7- Bicorne doble. 8- Bicorne unicervical. 9- Cordiforme. 10- Platifundalis. 11- Bilocular total. 12- Bilocular parcial. 13- Útero fetal. 14- Útero pubescente. 15- Útero asimétrico. 16- Hipoplasias totales.

En la actualidad una de las clasificaciones más usadas es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva(28) por la importante influencia que dicha sociedad ejerce sobre la literatura universal. Es una clasificación práctica, que si bien agrupa las anomalías en siete categorías en base al compromiso anatómico, está orientada a valorar el pronóstico reproductivo, comenzando por las que tienen mayor impacto (Figura 5) , es decir, las más severas. En el grupo I están incluidas las hipoplasias y agenesias. El grupo II abarca las diversas formas de útero unicorne: el unicorne propiamente dicho, con cuerno rudimentario sólido, con cuerno hueco comunicante y con cuerno hueco no comunicante. El grupo III incluye al útero doble o didelfo. Al grupo IV pertenecen las diversas formas de útero bicorne. El útero tabicado forma parte del V, completo si el tabique involucra al cuello uterino, y parcial si sólo se extiende a la cavidad del cuerpo uterino. El grupo VI esta integrado por el útero arcuato. Finalmente, el grupo VII inclu ye anomalías uterinas inducidas en los fetos femeninos por el dietilstilbestrol, un estrógeno no esteroideo usado


Figura 5: Clasificación de la anomalías Müllerianas según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.

para el tratamiento de amenaza de aborto, cuyo uso ya ha sido descontinuado a partir de los años 70. Dicha hormona fue sólo utilizada en Estados Unidos por lo que estas alteraciones no son observables en el hemisferio sur. Si bien a esta clasificación se la ha asociado con algunas limitaciones, hasta ahora ninguna otra opción ha logrado reemplazarla en la práctica. La agenesia uterina o síndrome de MayerRokitansky-Küster-Hauser (Figura 6) suele catalogarse como típico si hay desarrollo normal de ovarios, trompas y sistema renal, atípico si está acompañado de malformaciones ováricas o renales, (29) o MURCS por sus siglas en inglés (Müllerian aplasia, renal aplasia, and cervicothoracic somite dysplasia) cuando está asociada a malformaciones esqueléticas y/o cardíacas, debilidad muscular y malformaciones renales.(30) Las malformaciones asociadas a la agenesia uterina se encuentran en un tercio de los casos, siendo las renales las más frecuentes.(31) En aproximadamente un 10% de los casos se identifica una estructura rudimentaria mülleriana. Es frecuente la asociación con agenesia vaginal. En el útero unicorne es característico observar su asimetría respecto al resto de las estructuras pelvianas, particularmente los ligamentos uterosacros (Figura 7). Deberá siempre valorarse la presencia de un cuerno sólido (Figura 8) o un cuerno hueco funcionante (Figura 9) .

Figura 6: Agenesia uterina o Síndrome de Mayer-Rokitansky Küester-Hauser.

Figura 7: Útero unicorne propiamente dicho. 65


Figura 8: Útero unicorne con cuerno rudimentario sólido.

Figura 9: Útero unicorne con cuerno rudimentario hueco funcionante.

El útero doble (Figura 10) suele estar asociado a un tabique vaginal longitudinal parcial o total en un 75% de los casos. El útero bicorne puede ser parcial si la falta de fusión involucra solamente el fondo uterino, o completo si llega hasta el cuello. A su vez, el completo será unicolis si llega solamente al orificio cervical interno, o bicolis si compromete el cuello hasta el orificio externo. El útero tabicado es la anomalía más frecuente (Figura 11) . Está caracterizado por la presencia de un septo fibromuscular pobremente vascularizado que desde el fondo divide en dos a la cavidad uterina (Figura 12) . Se lo llama parcial cuando no llega hasta el orificio cervical interno, o completo cuando llega hasta el orificio cervical interno o externo.(32)

Figura 10: Útero doble.

El útero arcuato se caracteriza por un pequeño espolón en el fondo uterino. Algunos lo consideran una variedad anatómica normal. Un cuadro particular que no suele incluirse en las clasificaciones ya que es una asociación de anomalías vinculadas al útero doble es el síndrome de Herlyn Werner-Wunderlich. Es una muy rara anomalía congénita del tracto urogenital que involucra al conducto de Müller y a estructuras del aparato de Wolff, y que se caracteriza por la tríada de útero doble, hemivagina obstructiva y agenesia renal homolateral. Conocer la existencia de este síndrome es esencial para diagnosticarlo cuando se presenta el cuadro en una mujer joven con 66

Figura 11: Útero tabicado. Externamente configuración prácticamente normal, ligeramente aumentado su diámetro transversal.


abdomen agudo, alteraciones renales y una masa abdominal.(33) Las malformaciones cervicales tales como la agenesia o la atresia tampoco suelen ser contempladas en las clasificaciones. La agenesia se debe a una falta de desarrollo de la porción cervical de los conductos paramesonéfricos fusionados, y la atresia a una falta de canalización de dicha zona. Estas malformaciones cervicales plantean dificultades diagnósticas y, sobre todo, terapéuticas.

Figura 12: Útero tabicado. Imagen histeroscópica.

Diagnóstico Un diagnóstico preciso es de vital importancia ya que el abordaje terapéutico de una anomalía del conducto de Müller dependerá del tipo de malformación. El motivo de consulta es el primer indicio que puede desembocar en el diagnóstico de una anomalía de los conductos de Müller, por lo que se le debe prestar particular atención, profundizando en los detalles que permitan orientar los procedimientos diagnósticos posteriores. Los manuales de adolescencia recomiendan en la joven que hace su primera consulta previa a la menarca, constatar rutinariamente con un hisopo o estilete la permeabilidad vaginal desde el introito hasta el cuello uterino.(34) Esta maniobra deberá realizarse con extrema suavidad, luego de haberse ganado la confianza de

la paciente, y siempre en presencia de una asistente que colabore en el contención y que, además, oficie de testigo para prevenir consecuencias legales. De esta manera pueden detectarse precozmente y previo a cualquier síntoma, una agenesia vaginal asociada a otra anomalía mülleriana. La amenorrea primaria puede ser motivo de consulta en los casos de agenesia uterina. Debe abordarse desde el protocolo de estudio de este cuadro para descartar otras causas genéticas o endocrinas distintas de las estrictamente anatómicas. La mujer con una agenesia presentará un fenotipo femenino con caracteres sexuales secundarios sin alteraciones, reflejo de una actividad ovárica normal, cariotipo normal, y las imágenes complementarias advertirán sobre la falta de desarrollo uterino. Los niveles hormonales serán asimismo normales, y las pruebas clínicas con progesterona y estrógeno serán negativas. La algomenorrea primaria será motivo de consulta en los casos de criptomenorrea propios de un cuadro obstructivo producido por himen imperforado, tabiques uterinos completos o útero unicorne con un cuerno rudimentario funcionante no comunicante. En las pacientes que consultan por esterilidad o aborto recurrente está indicado evaluar el factor uterino mediante ecografía transvaginal e histerosalpingografía, estudios que pondrán en evidencia una anomalía de los conductos de Müller. El examen ginecológico no debe obviarse ya que es un paso diagnóstico ineludible, sobre todo para valorar el compromiso cervical y vaginal de las anomalías. La ecografía ginecológica transvaginal es hoy en día una herramienta diagnóstica fundamental, no invasiva, pero cuya eficacia diagnóstica esta supeditada a la experiencia y conocimiento de las distintas variables de anomalías por parte del operador. Lamentablemente con frecuencia los especialistas en imágenes desconocen las alternativas de las anomalías Müllerianas llevando a malas interpretaciones de los estudios realizados, dificultando el correcto diagnóstico. La histerosalpingografía permite valorar la cavidad uterina y la permeabilidad tubaria, pero presenta la 67


limitación de no permitir visualizar el contorno externo uterino.

90% con los hallazgos quirúrgicos para todas las anomalías Müllerianas.(41)

La histerosonografía puede ofrecer una valoración más acabada sobre el compromiso de la cavidad uterina respecto a la ecografía 2D.

El útero doble suele ser asintomático y su diagnóstico es habitualmente incidental en el transcurso de un examen genital donde se detectan dos cuellos uterinos, o a través de un examen ecográfico de rutina.

La ecografía tridimensional debería teóricamente ser el instrumento ideal para el diagnóstico de estas anoEs trascendental el diagnóstico diferencial entre el malías ya que muestra las paredes del cuerpo y cuello útero tabicado y el bicorne por su implicancia terapéutiuterinos, como así también otras estructuras, aunque no ca. En la histerosalpingografía habitualmente ya puede brinda información sobre las trompas.(35) vislumbrarse la diferencia, puesto que el ángulo delimitado entre ambas cavidades es más agudo y la distancia La resonancia núcleo magnética no suele ser una he- entre el fondo de ambos hemiúteros es menor en el úterramienta rutinaria en el protocolo diagnóstico de las ro tabicado que en el bicorne (Figuras 13 y 14) . En caanomalías müllerianas, ya que la ecografía transvaginal sos de dudas diagnósticas se puede recurrir a la resonan y la histerosalpingografía suelen dar información sufi- cia núcleo magnética que mostrará un contorno externo ciente que desembocará en procedimientos endoscó- cóncavo o con forma de corazón en el útero bicorne, picos que confirmarán el diagnóstico presuntivo. Estu- mientras que en el tabicado se observará un contorno dios comparativos entre la resonancia núcleo magnética convexo.(42) Por otra parte, a la hora del diagnóstico no preoperatoria y la evaluación laparoscópica han demos- hay que olvidar que es mucho más frecuente el útero trado una moderada buena correlación predictiva de la tabicado que el bicorne. descripción anatómica(36), por lo que algunos autores proponen su uso sistemático por ser una técnica no inSiempre se debe tener en cuenta la asociación en vasiva, por su notable capacidad de mostrar la anatomía tre anomalías müllerianas y renales, mas frecuentes en del tracto genital femenino y porque es capaz de mos- los casos de agenesia uterina, de útero doble y unicorne. trar imágenes detalladas del interior del útero y delinear Debe, por lo tanto, explorarse el aparato urinario, por lo el contorno del fondo.(37) Esto es particularmente cierto menos con ultrasonido. en las pacientes pediátricas, en las que la ecografía trans vaginal no puede ser usada. Pronóstico Si bien puede ser de utilidad para definir diagnósticos y tomar decisiones terapéuticas(38), en los cuadros más complejos y de clínica confusa como el síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich la resonancia juega un papel diagnóstico fundamental. (39) Para el diagnóstico de la agenesia uterina, dada su trascendencia en la vida reproductiva de la mujer que la padece y el impacto en su esfera psicológica, hasta no hace mucho tiempo se recurría a la laparoscopía para tener absoluta certeza. Hoy en día con la calidad de las imágenes brindadas por la ecografía transvaginal y, particularmente, la resonancia núcleo magnética, éstas pueden ser vías diagnósticas suficientes sin estricta necesidad de llegar a la confirmación endoscópica que es más invasiva(40), con una correlación de alrededor del 68

Las anomalías congénitas complejas tal como el útero unicorne y el didelfo pueden afectar negativamente la fertilidad y evolución de un embarazo.(43) Ambos cuadros tienen una probabilidad semejante de 37-40% de tener un hijo vivo. El potencial reproductivo del útero bicorne y del tabicado muestra una tasa de niño nacido vivo del 62%. En todas estas anomalías son muy comunes los abortos tempranos (25-38%) y los partos pretérmino (25-47%). El útero arcuato tiene una tasa de niño nacido vivo de 82.7% por lo que se considera que no tiene impacto sobre la reproducción.(44) La sección de un tabique uterino llevaría el porcentaje de embarazo a término a un 80% con posterioridad a la intervención.(45)


Figura 13: Imagen histerográfica del útero tabicado.

Tratamiento Por la posible trascendencia reproductiva las malformaciones congénitas del conducto de Müller constitu yen un desafío al proceso de decisiones terapéuticas. La estrategia terapéutica estará basada en un correcto diagnóstico y clasificación de la anomalía. Mientras que los tabiques uterinos y vaginales y la agenesia de vagina pueden ser corregidos quirúrgicamente, otras anomalías uterinas suelen ser manejadas clínicamente. Estas decisiones dependen en gran medida de una correcta valoración de la anatomía pelviana, ya que un tratamiento correcto puede sólo realizarse si hay una clara noción del tipo de anomalía. Los tabiques vaginales longitudinales deben ser removidos porque pueden ocasionar problemas obstétricos. Los tabiques vaginales transversos pueden llevar a la formación de un hematocolpos y cuadros dolorosos, y deben ser incididos transversalmente y resecados sin producir un acortamiento de la vagina. La agenesia congénita de la vagina que se presenta en el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser y en el síndrome de insensibilidad andrógenica debe resolverse quirúrgicamente para posibilitar la actividad sexual. Varias técnicas se han propuesto para resolver las anomalías vaginales sin que haya consenso sobre cual es la mejor(46), siendo hoy en día la técnica laparoscópica de formación de una neovagina la opción de elección.(47)

Figura 14: Imagen histerográfica de un útero bicorne.

En la agenesia uterina puede quedar un remanente uterino funcionante; éste debe ser removido quirúrgicamente, preferentemente por vía laparoscópica. En el caso del útero unicorne es importante determinar si coexiste con otro cuerno hueco no comunicante que pueda provocar dolor si tiene endometrio funcional. La única opción terapéutica en estos casos es remover el cuerno rudimentario que ha dado origen a la hematometra, siendo hoy en día posible de ser resuelto laparoscópicamente.(48) Incluso puede ser recomendable la remoción de un cuerno comunicante, ya que un embarazo en dicho cuerno puede ser de riesgo muy elevado. La presencia de un cuerno sólido no requiere ser removido quirúrgicamente. El útero doble, si no está asociado a un tabique vaginal, no suele necesitar de ningún procedimiento quirúrgico para su corrección. El útero bicorne tampoco suele requerir tratamiento quirúrgico ya que el rendimiento obstétrico es en líneas generales bueno, y mejora de un embarazo a otro por la distensión mecánica de la cavidad que produce cada gestación. La metroplastía para unir ambas cavidades prácticamente ha caído en desuso. Para los excepcionales casos de útero doble o bicorne que requieran unificación de ambas cavidades uterina por aborto recurrente, se han comunicado buenos resultados con una metroplastía por vía laparoscópica. (49) 69


En el caso del útero tabicado es recomendable realizar siempre su sección quirúrgica por vía histeroscópica (Figura 15) . Es un procedimiento simple, poco invasivo y de bajo riesgo, que permite cambiar drásticamente el pronóstico reproductivo de estas pacientes. Es fundamental tener la certeza de que se trata de un útero tabicado y no de uno bicorne, ya que al intentar seccionar un tabique se produciría una perforación uterina si fuera bicorne. Ante la duda, la laparoscopía puede ser beneficiosa para certificar el diagnóstico y para monitorear el procedimiento histeroscópico.

completo alto o por una agenesia vaginal con útero funcionante, que ocasionan una hematometra y hemoperitoneo rápidamente después del comienzo de la actividad ovárica, sin un acceso simple por vía perineal, debe analizarse cuidadosamente el caso y planear la estrategia quirúrgica que, en ocasiones debe hacerse en dos etapas. Lo primero que se debe hacer en estos casos es frenar el ciclo menstrual con pseudogestación con anticonceptivos orales o con análogos de GnRh. (24,34) El abordaje quirúrgico por vía vaginal permite resolver muchos de estos casos, conservando la fertilidad.(51) Hasta hace aproximadamente 10 años la histerectomía era la práctica recomendada en los casos de agenesia del cuello uterino. Los avances recientes en tecnología reproductiva y cirugía laparoscópica han permitido terapéuticas conservadoras. Una resección parcial del tejido atrésico con posterior anastomosis entre el útero y la mucosa vaginal permite resultados satisfactorios.(52)

Figura 15: Sección histeroscópica de un tabique uterino.

Cuando el tabique incluye al cuello uterino con duplicación del mismo, la unificación del cérvix mediante un electrodo bipolar facilitaría el abordaje histeroscópico para seccionar el tabique corporal. Este procedimiento no aumentaría el riesgo de incompetencia cervical.(50) El útero arcuato no tiene prácticamente impacto sobre el pronóstico reproductivo por lo que no requiere tratamiento, si bien algunas confusiones diagnósticas y terapéuticas se han presentado en la literatura, ya que algunos autores llaman arcuato a úteros con mínimos tabiques. En las malformaciones complejas de la adolescencia provocadas por una atresia o agenesia de cuello, la falta del tercio superior de la vagina, un tabique transverso 70

En situaciones excepcionales puede producirse un embarazo en una estructura rudimentaria. En esas circunstancias, el adelgazamiento del miometrio de ese cuerno o útero rudimentario puede llevar a la ruptura, con la consiguiente hemorragia interna cual si fuera un embarazo ectópico. Deberá valorarse ante esos cuadros la necesidad de remover el cuerno o, como en un caso reportado recientemente, la histerectomía supracervical de un útero doble rudimentario, con el embarazo en su interior.(53) Más allá de lo estrictamente técnico gran parte del enfoque terapéutico es el abordaje psicológico, particularmente en las pacientes pediátricas y adolescentes, por el impacto futuro que pueden provocar estas anomalías. Una adecuada devolución diagnóstica y un acompañamiento psicológico durante el proceso terapéutico son esenciales para lograr una buena aceptación y tolerancia de la realidad de estas pacientes. Es por eso que es recomendable que el abordaje sea multidisciplinario. Respecto a la utilización de técnicas de reproducción asistida en mujeres con anomalías uterinas, es materia de controversias si está disminuida la receptividad uterina y la eficiencia de la transferencia embrionaria. Se ha propuesto la transferencia tubaria de embriones para optimizar los resultados. (54)


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Capítulo 8: Endometriosis

Capítulo 8 Endometriosis Dr. Sebastián N. Neuspiller Dra. Mariana B. Miguens La endometriosis es una entidad crónica, estrógenodependiente, asociada frecuentemente a dolor pélvico crónico, dismenorrea, dismenorrea, dispareunia e infertilidad, aunque también puede estar en mujeres totalmente asintomáticas. Se presenta en mujeres en edad reproductiva y que se caracteriza por la presencia de tejido endometrial funcional (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina.

directa y toma de biopsia, sumado a que muchas veces, frente a la sospecha clínica, se trata a las pacientes sin diagnóstico de certeza, hace que haya un sub-registro de la misma.

Localización

Los lugares más frecuentemente afectados suelen ser los órganos pelvianos y el peritoneo, aunque otras partes del cuerpo, como los pulmones, pueden verse afectadas. Puede variar desde escasos implantes ectópicos a grandes masas. La severidad de la enfermedad no se asocia al grado de sintomatología que tienen las pacientes sino, justamente, a la localización y extensión de la misma.

A

Como hemos mencionado, su principal ubicación se encuentra en los órganos pelvianos y el peritoneo, siendo lo más frecuente los ovarios (54.9%), ya sea con un compromiso unilateral o bilateral (Figura 1 A-B). Le siguen en frecuencia el ligamento ancho (35,2%), el peritoneo del espacio vésico-uterino (34,6%), el fondo de saco de Douglas (34%) y el ligamento útero-sacro (Figura 2) (28%). Prevalencia

La prevalencia de esta enfermedad es ampliamente variable según la población estudiada y los diferentes autores. Se estima que se presenta entre un 5% a un 10% en mujeres en edad reproductiva. El hecho de que su diagnóstico definitivo sea mediante la visualización

B Figura: 1 A-B: Endometriosis ovárica. A) Lesión marrón oscura en ovario. B) Endometrioma. 73


Teoría de la Menstruación Retrograda

En el año 1927, John Sampson, propone la teoría de la implantación por menstruación retrograda. La endometriosis sería una consecuencia del reflujo de células endometriales a través de las trompas de Falopio durante la menstruación con la posterior implantación y desarrollo de las mismas. Esta hipótesis explicaría las principales localizaciones de esta patología, pero no aclararía los focos ectópicos a distancia. A pesar de esto, ha sido la más ampliamente aceptada. Figura 2: Endometriosis en ligamento utero-sacro. Lesión tipo Estrellada.

La teoría se sustenta en que la menstruación retrograda ocurre en el 76% al 90% de las mujeres. En promedio al 90% de las mujeres en fase perimenstrual, per imenstrual, con permeabilidad tubaria, se les detectó sangre en el líquido peritoneal. En contraste, solo se detectó sangre en líquido a tan solo el 15% de las mujeres con obstrucción de las trompas de Falopio. Falopio. Además, se han realizado numerosos trabajos sobre la viabilidad de las células endometriales descamadas con capacidad de crecimiento. Por último, último, esas células endometriales poseen un microambiente favorable para su implantación y desarrollo ya sea por expresión anómala a nómala de genes, alteraciones inmunitarias, disfunción local de la aromatasa y condiciones genéticas o del medio ambiente de cada paciente.

La prevalencia general en la población infértil es de 20 – 40%, en pacientes con dolor pélvico crónico 70-90%, en mujeres con laparotomía por causas ginecológicas 10-50%, en pacientes con dismenorrea d ismenorrea 50%, y en 2-5% de las mujeres sometidas a esterilización tubaria asintomáticas. Fisiopatogenia

El mecanismo de desarrollo de la endometriosis, a pesar de ser conocida hace más de un siglo, no ha sido totalmente dilucidado y es pobremente comprendida. Existen varias teorías que intentan desarrollar su fisiopatogenia; sin embargo, ninguna de ellas logra explicar globalmente todos los casos caso s de endometriosis.

Teoría de la Metaplasia Celómica

Acorde a esta teoría, introducida por Meyer a principios del siglo XX, se produciría una transformación (metaplasia) de las células peritoneales en respuesta a procesos inflamatorios y estímulos hormonales. Está basada en que el conducto de Müller, Müller, el epitelio del

Se pueden dividir estas hipótesis en dos grandes grupos: aquéllas que sostienen que la endometriosis se produce por un trasplante o diseminación de fragmentos o células endometriales y las que afirman que esta patología se produce por metaplasia de los tejidos (Tabla 1).

Tabla T abla 1: Teorías sobre la Fisiopatogenia Fisiopatogenia de la Endometriosis.

TRASPLANTE

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METAPLASIA •

Teoría de la metaplasia del epitelio celómico.

•

Teoría de la menstruación retrograda.

•

Teoría de la inducción.

•

Teoría del trasplante mecánico.

•

Teoría de la diseminación linfática y hemática.

•

Teoría de la activación de restos de células embrionarias.


ovario y el peritoneo tienen el mismo origen embriológico. Pocos datos de sustento científico apoyan esta teoría.

Se han analizado diversas características sociodemográficas como la etnia, el nivel socioeconómico y la edad. Esta última, ha sido el más claro de estos factores, que ha demostrado asociarse de manera consistente con esta Teoría de la Implantación enfermedad. El mayor riesgo relativo se presenta entre los 40-44 años, con una prevalencia mínima a moderada Sería un complemento de la teoría de la metaplasia a los 25 años. Sin embargo, este no es el único factor socelómica. Fue introducida en el año 1955 por Levander ciodemográfico asociado, también se ve una incidencia y Normann que asumieron que el tejido endometrial en dos veces mayor de esta enfermedad en mujeres asiátidegeneración liberaba sustancias que estimulaban célu- cas con respecto a las caucásicas y es más frecuentes en las indiferenciadas a un proceso de metaplasia en las que mujeres de etnia blanca que negra. adquieren características del tejido endometrial. Parece existir un componente genético, que impreTeoría de la Diseminación Linfática y Hemática siona multifactorial, en donde se ve que existe siete veces más riesgo de tener endometriosis si se tiene algún En 1920 Halban y Sampson sugirieron que los va- familiar de primer grado con dicha patología. sos sanguíneos y del sistema linfático podrían diseminar células endometriales. Con esto se explicaría los focos a Se han publicado algunos trabajos presentando distancia que se generan en algunas pacientes. como factores protectores al cigarrillo y al ejercicio físico, ya que se asociarían a menores niveles de estrógeno Teoría de la Activación de Restos Embrionarios circulante. Sin embargo, investigaciones posteriores han refutado dichas teorías. Con respecto a los hábitos perIntroducida por Von Recklinhausen a finales del sonales, también se ha sugerido la relación inversa entre siglo XIX, propone que los restos celulares de origen el BMI y la incidencia de endometriosis. Mülleriano pueden ser activados para diferenciarse en tejido endometrial cuando existen determinados estíOtros factores en discusión son el alcohol, la exposimulos. ción a componentes de la polución como la dioxina o a dietiletilbestrol en la vida intrauterina. Teoría del Trasplante Mecánico

Se generarían focos ectópicos por iatrogenia durante Diagnóstico procesos quirúrgicos. Esta teoría surge a partir del desaDesde que Russell en el año 1888 publicó por prirrollo de focos endometriósicos en cicatrices de episio- mera vez un caso de endometriosis ovárica con invasión tomías, laparoscopías y laparotomías. extraovárica, hasta el día de hoy, el diagnóstico definitivo de la endometriosis se fundamenta en la visualización directa vía laparoscópica o laparotómica de las Factores de Riesgo lesiones, confirmada mediante estudio histológico. Para Un factor de riesgo es una variable cuya presencia el diagnóstico histopatológico se necesitan tener al meindica una mayor probabilidad a que un evento ocurra. nos la presencia de dos de las siguientes características: En el caso de la endometriosis se debe tener en cla• Epitelio endometrial. ro que el principal factor de riesgo es la exposición a • Glándulas endometriales. un mayor número de ciclos menstruales a lo largo de • Estroma endometrial. la vida. Por lo tanto, menarca temprana, menopausia • Macrófagos cargados con hemosiderina. tardía, paridad reducida, pacientes con polimenorrea o ciclos menstruales normales pero breves, una duración Las lesiones de la enfermedad las dividimos en típimás larga del flujo menstrual y paciente que no utiliza cas y atípicas. de anticoncepción oral serán todos factores de riesgo. 75


1.- Aspecto típico: • Quistes de chocolate clásicos. • Lesiones negras superficiales (sobre ovario o sobre peritoneo) (Figura 3). 2.- Lesiones de aspecto atípico, misterioso: • Opacificaciones blanquecinas o blancas. • Lesiones parecidas a llamaradas o llamas rojas. • Excrecencias glandulares. • Adherencias mínimas subováricas con el ligamento ancho. • Parches peritoneales amarillo-marronáceos. • Defectos peritoneales circulares u ovoideos (Figura 4). • Peritoneo petequial. • Áreas peritoneales de hipervascularización.

Figura 4: Defectos peritoneales.

98% en casi todos los estudios. Por otro lado, la resonancia magnética (RNM) puede detectar nódulos en El dolor pelviano crónico durante el ciclo menstrual tabique recto-vaginal o en ligamentos útero-sacros, que (dismenorrea) es el síntoma más común, aunque tam- son dos localizaciones extraordinariamente frecuentes y bién nos puede orientar la dispareunia, la palpación de de muy difícil valoración ecográfica. Hay trabajos punodularidad dolorosa en ligamentos útero-sacros o la blicados actualmente donde expresan la posibilidad de evidencia de masa anexial. De todas formas, un núme- diagnosticar con el mismo método de RNM lesiones ro importante de mujeres en edad fértil afectadas son endometriósicas en el espesor de los ligamentos anchos, en situación retroperitoneal, ocultas a la visualización asintomáticas. laparoscópica. Las técnicas de imagen son útiles para obtener un diagnóstico presuntivo en presencia de una masa CA 125 anexial. En este sentido, la ecografía transvaginal muesEn cuanto al marcador sérico, se ha discutido mutra una sensibilidad del 83% con una especificidad del cho acerca de la utilidad clínica de su determinación. La medición tiene un valor limitado como test de screening y de diagnóstico. Algunos autores afirman que podría ser utilizado para monitorizar el efecto del tratamiento en pacientes con endometrios en cuyos casos el marcador haya dado previamente positivo, aunque su uso no ha sido evaluado sistemáticamente. CA 19.9

Este marcador se asocia de forma proporcional a la magnitud de la endometriosis y podría ser de utilidad en los casos de enfermedad severa. Figura 3: Lesiones negras superficiales.

76

Otros marcadores de endometriosis son: la Interleucina 6 (IL-6) con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 67% cuando su concentración sérica supera


los 2 pg/ml y el Factor de Necrosis Tumoral- (TNF- ) se puede utilizar para valorar la extensión de la endomecon una sensibilidad del 100% y una especificidad del triosis en otras localizaciones extraováricas, como son 89% cuando su concentración en líquido peritoneal es los ligamentos uterosacros, la vagina, el tabique rectosuperior a 15 pg/ml, se puede utilizar para distinguir vaginal, el recto-sigmoide y la vejiga, donde presenta pacientes con o sin endometriosis. Estos marcadores una sensibilidad diagnóstica que oscila entre el 26 y el aumentan la especificidad pero son poco utilizados en 87% en función de la localización (la vagina y el tabique la práctica clínica habitual, por tener costos elevados y rectovaginal son las localizaciones de mayor sensibilidad diagnóstica) y una especificidad que varía entre el requerir pruebas invasivas para su determinación. 82-100%, cuyos datos son similares a los que se obtienen mediante resonancia magnética. Ecografía α

α

La técnica más utilizada para el diagnóstico presuntivo de la endometriosis es la ecografía transvaginal. Dicha técnica es bastante precisa en el diagnóstico de los endometriomas, pero insuficiente para los casos de endometriosis superficial o adherencias. Se han utilizado la vaginosonografía y la ecografía transrectal para la valoración de la endometriosis del tabique recto-vaginal. La sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de los endometriomas (Figuras 5 y 6) oscila entre el 64-90% y la especificidad entre el 22-100%, siempre y cuando el diámetro del quiste sea superior a 20 mm. El endometrioma se define como una formación quística con ecos internos tenues y paredes gruesas, ocasionalmente presenta tabiques anchos y focos ecogénicos.

Figura 6: Endometrioma bilateral.

Resonancia Magnética Ecografía 3D ó 4D

El último método de diagnóstico presuntivo es la Entre los estudios más recientes para diagnósticos RMN, la cual cada vez se utiliza más como método presuntivos, la ecografía en 3 ó 4 dimensiones mejoró no invasivo para el establecer la presencia de endomeel diagnóstico del endometrioma, presenta una sensibi- triosis. Los nódulos pequeños aparecen como lesiones lidad del 84.5% y una especificidad del 100%. También hipodensas en T1. Los endometriomas se observan como tumores hiperintensos en las secuencias T1, con tendencia a la hipodensidad en T2. A menudo se observa un anillo hipodenso que rodea al endometrioma, que resalta después del contraste. En la práctica diaria, básicamente, hay 3 maneras de aproximarnos al diagnóstico de esta patología:

Figura 5: Endometrioma homogéneo.

… Sospecha clínica con/sin endometrioma en la exploración y la ecografía. … Hallazgo casual en cirugía/endoscopia indicada por otro motivo. … Laparoscopía inicialmente diagnóstica, en mujeres estériles. 77


Esta última tiene en cuenta el tamaño y la profundidad de los implantes que se encuentran en peritoneo Se han publicado un sinnúmero de clasificaciones con y ovarios, la presencia o ausencia de adherencias y sus el fin de unificar criterios. Ya en 1921 Sampson propo- características y el grado de obliteración del fondo de nía el primer sistema para estatificación de endometrio- saco de Douglas (Figura 8). sis basándose en las formaciones ováricas. En 1979 la Además en el año 1996, esta clasificación sufrió una ASRM (American Society for Reproductive Medicine) tercera modificación y se establecieron algunos puntos presenta su primer clasificación, con una gran acepta- a tener en cuenta. Por un lado, se le sumó la descripción ción internacional. En 1985 se realizó una revisión con morfológica de los implantes. Las lesiones se pueden el fin de mejorar algunos parámetros como el correlato clasificar en rojas, negras o blancas. Sugiriéndose que del tratamiento quirúrgico y la gravedad y extensión de las rojas serían las de mayor actividad y las blancas las la patología. Fue desarrollada para predecir el éxito para de menor actividad biológica. Por otro lado, las oblitelograr el embarazo en mujeres con infertilidad tras el raciones del fondo de saco solo serían totales cuando no tratamiento quirúrgico. En la actualidad esta es la más se visualiza nada de peritoneo por debajo de los ligautilizada y aceptada. mentos uterosacros. Por último, se determinó que solo Clasicación

Figura 8: Clasificación revisada de la American Society for Reproductive Medicine. 78


se podría hacer diagnóstico de endometriosis con diagnóstico histológico o por la presencia de quistes de menos de doce centímetros de diámetro con adherencias a la pared pelviana y/o al ligamento ancho, con endometriosis en la superficie ovárica y con contenido líquido denso achocolatado.

- Tienen un evento agudo (eje.: torsión de ovario). - Tienen enfermedad invasiva severa. b) Pacientes con endometriomas. c) Pacientes con infertilidad sin otra causa demos trable.

Si bien esta clasificación, como ya se dijo, es la más aceptada y utilizada internacionalmente, la misma tieDe manera didáctica podemos dividir a las pacientes ne algunas limitaciones. En primer lugar, muchas veces en dos grupos: hay una falta de correlato entre la sintomatología que la paciente presenta y el grado de endometriosis. Por otro a) Pacientes con dolor pelviano. lado, existe una amplia variabilidad interobservador. Algunos autores han estudiado este último punto y han b) Pacientes con infertilidad. encontrado una variabilidad entre dos observadores de aproximadamente un 50% y para un mismo observador Pacientes con Dolor Pelviano con una misma paciente de aproximadamente el 40%. TRATAMIENTO MÉDICO Tratamiento

Si una paciente presenta sintomatología sugestiva de La endometriosis se debería pensar como una pato- endometriosis no es necesario esperar a un diagnóstico logía que exige un tratamiento al momento del diagnós- definitivo para iniciar el tratamiento. tico, pero también se debe tener en cuenta que no existe un tratamiento curativo. En muy pocos casos se podrá Encontramos diferentes tipos de manejo clínico para tomar una conducta expectante como ser el caso de pa- el dolor pelviano. Por un lado se podrá utilizar AINEs cientes asintomáticas con un grado de endometriosis (particularmente el Naproxeno), aunque no existe en la leve a moderado en donde la patología fue un hallazgo. actualidad evidencia estadísticamente significativa que Pero, en general, tendremos que tomar alguna conducta avale la efectividad de este tipo de medicamentos. terapéutica. Esto está fundamentado en que esta enfermedad suele estar asociada a dolor pélvico e infertilidad, Por otro lado, se pueden utilizar tratamientos hor y además que es una patología de carácter crónico y pro- monales. Con respecto a esto, es importante destacar gresivo. El cuadro parecería empeorar al año en el 40% que se ha demostrado, con un buen nivel de evidencia, de las pacientes y en el 90% si se evalúa a los dos años. que la supresión de la actividad ovárica por seis meses Luego de un tratamiento la recidiva del 5 al 20% anual, reduce el dolor asociado a endometriosis, pero se debe llegando a una tasa acumulada a los 5 años del 40%. No tener en cuenta que los síntomas recurren luego de la se puede determinar en qué pacientes va a progresar la suspensión del tratamiento. Dentro de los tratamientos enfermedad, lo que sí se sabe es que la tasa de recidiva hormonales que se han estudiado podemos mencionar estaría relacionada con el grado de endometriosis. anticonceptivos orales combinados, DIU con levonorgestrel, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogesComo generalidad podríamos nombrar algunas indi- terona y agonistas GNRH. Si bien todos estos tratacaciones quirúrgicas y en el resto de los casos se podría mientos han demostrado una efectividad similar para hacer tratamiento médico: aliviar el dolor pelviano sus efectos adversos y costos difieren ampliamente. Esto último tendrá implicacioa) Pacientes con dolor pelviano que: nes en la duración del tratamiento ya que, la duración, - No toleran, no responden o tienen contraindica- dependerá de la droga que se indique, la respuesta al ción para tratamiento médico. tratamiento y los efectos adversos que genere. 79


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO No hay una indicación quirúrgica estricta para este síntoma pero se debe tener en cuenta que la ablación de los focos endometriósicos reduce el dolor pelviano. Dentro de las alternativas quirúrgicas se ha planteado como tratamiento para el dolor la ablación del nervio uterino, pero no existe evidencia que avale dicho tratamiento. En algunos casos en donde los tratamientos quirúrgicos conservadores no han presentado respuesta se ha propuesto como una alternativa la neurectomía presacra, aunque la evidencia actual no es concluyente acerca de este tipo de tratamiento. Pacientes con Infertilidad

triosis ya que permite una visión maximizada de las lesiones con una recuperación más rápida de las pacientes comparativamente con la vía laparotómica. Esta última es de elección frente a pacientes con endometriosis que comprometen órganos como la vejiga o intestino en donde la vía laparoscópica no permite una buena accesibilidad con alto riesgo de lesión. Se ha demostrado que la ablación de las lesiones endometriósicas asociado a la liberación de adherencia mejora la fertilidad comparado con una laparoscopía únicamente diagnóstica. Esto último se ha visto en los casos de endometriosis leve a moderada. Para la endometriosis severa aún es incierto el rol del tratamiento quirúrgico en pacientes con infertilidad.

En pacientes con endometriomas, tanto con infertili TRATAMIENTO MÉDICO dad como con dolor pelviano, es importante la resección de los mismos. Si bien no hay trabajos randomizados Se ha planteado la posibilidad de realizar una supre- existe una indicación quirúrgica clara en quistes mayosión de la función ovárica en pacientes con sospecha de res a 4 cm, ya que además de permitir el diagnóstico de endometriosis e infertilidad, pero luego de múltiples certeza, disminuye el riesgo de infecciones, permite el trabajos randomizados se ha visto que no presenta nin- acceso con mayor facilidad a los folículos y mejoraría gún beneficio para estas pacientes más aún generaría la respuesta ovárica frente a la estimulación hormonal. detrimento por la oportunidad perdida para concebir. Se ha visto mayor efectividad en la resección del quiste que en la aspiración del contenido del mismo. El debaEs importante destacar que no existe evidencia ciente entre extirpar la cápsula del quiste endometriósico y tífica que avale la eficacia de la hormonoterapia pre-qui- solamente la punción del mismo siguen siendo un tema rúrgica. Así mismo, el tratamiento médico posquirúrgi- controversial relevante para futuros trabajos. Siendo los co es de valor incierto. endometriomas pseudoquistes formados por inversión e invaginación de la corteza del ovario, que contiene los TRATAMIENTO QUIRÚRGICO folículos primordiales, los últimos trabajos indican que Se debe tener claro que el tratamiento quirúrgico es si bien la extirpación de la cápsula es el tratamiento ideal de elección en el caso de infertilidad o presencia de en- para estas pacientes, este tipo de cirugías tienen que ser dometriomas frente al tratamiento médico o la conduc- realizadas por cirujanos de amplia experiencia, para intentar resecar la mínima cantidad de tejido ovárico sano ta expectante. preservando la reserva ovárica. Este último punto es de Existen dos objetivos importantes cuando se realiza gran relevancia ya que es frecuente encontrar pacientes una cirugía por infertilidad asociada a endometriosis. en centros de fertilidad, con diagnóstico de reserva ováEn principio se debe ser lo más efectivo posible frente a rica disminuida, a causa de quistectomías por endomela resección de lesiones pero por otro lado se debe ser lo triomas, que comprometieron tejido ovárico sano. más conservador que se pueda con los órganos, y buscar La evaluación de la permeabilidad tubaria ha demosrestituir al máximo la anatomía pélvica. trado un incremento en la tasa de embarazo en mujeres Otro punto a destacar es que la vía laparoscópica es con infertilidad siendo más pronunciado este efecto en la de elección en el manejo quirúrgico de la endome- mujeres que además presentan endometriosis. 80


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Capítulo 9: Relajación de Piso Pélvico

Capítulo 9 Relajación de Piso Pélvico Dra. Rosmery Hernández C. El término relajación de piso pélvico se utiliza para englobar una serie de patologías asociadas a la debilidad de las estructuras de soporte pélvico en la mujer. El piso pélvico femenino está constituido por todas las estructuras que cierran la parte inferior de la pelvis, entre las que se encuentran músculos, fascias, ligamentos, vasos y nervios. Es importante considerarlo como una unidad y desde el punto de vista funcional, no debe ser considerado como una estructura estática en un solo plano, es un sistema tridimensional, dinámico y coordinado que sostiene las vísceras pélvicas y regula sus canales, participando de esta forma en la continencia urinaria, anal y el sostén de los órganos pélvicos: uretra, vejiga, útero y recto. Cualquier alteración de este complejo funcionamiento puede llevar a disfunción. Las diferentes disfunciones del piso pélvico están muy relacionadas a condiciones propias de la mujer, entre las más importantes se encuentran la paridad y los cambios hormonales al llegar a la etapa de la menopausia. Sin embargo, existen muchos otros factores asociados, los cuales pueden ser clasificados en factores predisponentes, iniciadores, promotores y descompensadores. Por lo tanto, las mujeres se encuentran desde que nacen y a lo largo de su vida con una sumatoria de factores asociados al desarrollo de relajación de piso pélvico (Figura 1). La disfunción del piso pélvico puede llevar a las siguientes condiciones: prolapso de órganos pélvicos, incontinencia urinaria, incontinencia anal, disfunción sexual, trastornos de vaciamiento urinario, trastornos de la defecación y síndromes de dolor pélvico crónico. Las características epidemiológicas de las disfunciones de piso pélvico son difíciles de determinar, por lo

que la prevalencia real se desconoce. Uno de los estudios de grandes poblaciones (27,342 mujeres) es el ¨Women Health Initiative (WHI)¨. Hendrix y colaboradores analizaron la base de datos del estudio WHI para determinar la prevalencia de los trastornos de piso pélvico en la población estudiada, encontrando 14.6% histeroceles, 34.4% cistoceles y 18.6% rectoceles. El estudio de Nygaard, con una población de 1,961 mujeres mayores de 20 años indicó que la prevalencia de por lo menos un desorden de piso pélvico es de 23.7%. Muchos autores han estudiado la prevalencia de incontinencia urinaria y en general se estima que se presenta en 25 a 45% de las mujeres.

Figura 1: Factores de riesgo para disfunción de piso pélv ico.

Anatomía y Fisiología Funcional del Piso Pélvico El conocimiento de la anatomía y fisiología es básico para permitirnos dirigir el tratamiento de cualquier enfermedad. En el piso pélvico existen múltiples estructuras anatómicas que interactúan entre sí de manera dinámica, creando una estructura tridimensional que mantiene los órganos pélvicos en posición para permitirles un adecuado funcionamiento. Dentro de éste no 83


solo juega un factor importante la estructura en sí misExisten dos tipos principales de fascia a nivel pélvico. ma, sino su calidad, sus propiedades físicas en cuanto a La primera, denominada fascia parietal, se caracteriza elasticidad y capacidad de soporte. Es por ello que mu- por poseer fibras de colágena en una disposición de láchos autores lo describen similar a cualquier estructura mina fuerte con un riego vascular limitado, la encontrade la ingeniería. Dentro del ámbito de la ingeniería civil, mos generalmente cubriendo las estructuras musculares se conoce con el nombre de estructura a toda construc- en las paredes laterales de la pelvis. La segunda, denoción destinada a soportar su propio peso y la presencia minada fascia visceral, posee fibras de colágena, elastina de acciones exteriores (fuerzas, momentos, cargas tér- y músculo liso, con un riego vascular más rico, enconmicas, etc.) sin perder las condiciones de funcionalidad trándose a nivel de los órganos centrales pélvicos. para las que fue concebida ésta. Desde este concepto, Ligamentos y Condensaciones de la Fascia el piso pélvico puede considerarse del mismo modo, ya Endopélvica que debe soportar el peso de todos sus ocupantes en la zona pélvica, los constantes cambios de presión externa, secundarios a las actividades de las mujeres, como sueConformando la estructura tridimensional del piso len ser caminar, sentarse, levantarse, reír, toser, estornu- pélvico, además de la fascia endopélvica, encontramos dar, soportar el útero grávido, etc. y a la vez mantener la algunas condensaciones del tejido conectivo que han continencia, de manera que las mujeres no pierdan orina sido denominadas ligamentos, entre los que podemos ni heces durante su vida diaria. mencionar los siguientes: El conocimiento anatómico y funcional del piso pél vico se ha incrementado en los últimos años, debido a los avances de la tecnología de estudios de imagen como el uso de ultrasonido, resonancia magnética, etc. A continuación describiremos las estructuras de soporte pél vico más importantes, cómo interactúan entre sí y los mecanismos de continencia urinaria y anal.

Estructuras de Soporte Pélvico

•

Ligamentos pubouretrales: Condensaciones de fascia endopélvica en la cara interna inferior del pubis hacia la uretra media.

•

Ligamento uretropélvico: Condensación de dos capas: fascia periuretral y fascia endopélvica. Se fija a las paredes laterales de la pelvis a través de los arcos tendinosos.

•

Ligamento vesicopélvico: Condensación de tres capas: fascia periuretral, fascia perivesical, fascia endopélvica. Al igual que el ligamento uretropélvico, se fija a las paredes laterales de la pelvis a través de los arcos tendinosos.

•

Complejo uterosacros-cardinales y anillo pericervical: Condensaciones de tejido conectivo que se insertan en la cara posterior y lateral del cérvix confluyendo entre sí y rodeando el cérvix, formando un anillo pericervical (parametrio), ofrece sostén del útero por encima de la placa de los elevadores, incluyendo también la parte superior de la vagina (paracolpos).

•

Membrana perineal: Engrosamiento de tejido conectivo que se fija a las ramas isquiopúbicas

Fascia Endopélvica El tejido conectivo que forma parte del piso pélvico está constituido por tejido fibroareolar que cubre los órganos pélvicos. Actúa como un mesenterio retroperitoneal y ha sido denominado fascia endopélvica. Está constituido por proteínas fibrosas y sustancia fundamental. Las primeras son colágena, elastina y reticulina. La colágena proporciona la mayor parte de la fuerza mecánica del tejido conectivo y existen más de 12 tipos diferentes, sin embargo el I y III son los más importantes desde el punto de vista clínico. La elastina permite la distensión hasta cierto grado, con retorno a la estructura original. La reticulina forma una matriz fundamental y debido a que es difícil de estudiar, se sabe poco en cuanto a anomalías de la misma.

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lateralmente, a las paredes laterales de la vagina hasta su inserción posterior y medial en el cuerpo perineal. •

Tabique rectovaginal: Condensación de tejido conectivo en la pared posterior vaginal que evita la protusión del recto hacia la vagina.

•

Cuerpo perineal: Estructura central perineal en donde se insertan los músculos superficiales bulbocavernosos, esfínter anal externo, y transverso perineal, conjuntamente con la membrana perineal y tabique rectovaginal.

continencia (Figura 3), se clasifica la incontinencia urinaria de esfuerzo como tipo II y cuando es secundaria a un defecto en el soporte (mecanismo extrínseco) como tipo III, también denominada deficiencia intrínseca del esfínter uretral, si se encuentran afectados los mecanismos intrínsecos.

Diafragma Pélvico El músculo elevador del ano está constituido por los músculos pubovisceral (puborrectal y pubococcígeo) e ileococcígeo, conformando el diafragma pélvico. Tiene características que lo hacen diferente a otros músculos estriados del cuerpo, ya que debe mantener un tono o contracción basal cambiante de acuerdo con las diferentes actividades físicas que realizan las mujeres y distenderse considerablemente durante el parto para luego volver a su estado normal. Además tiene la capacidad de contracciones rápidas y fuertes en casos de esfuerzos súbitos como toser, reír o estornudar, de tal manera que las mujeres no pierden orina ni heces ante estos esfuerzos. No sólo es importante su adecuada contracción si no también su relajación, sobre todo durante procesos tan normales como orinar y defecar, ya que de no ser así podrían presentarse problemas con el vaciamiento de la vejiga o del recto. Tiene una característica forma de U y consta de dos tipos de fibras musculares, lentas (tipo I) y rápidas (tipo II). Las fibras tipo I mantienen el tono muscular constante de dicha musculatura y las tipo II, confieren contracciones rápidas en momentos de aumento súbito de la presión intrabdominal (Figura 2).

Mecanismos de Continencia ¿Cómo se da la Continencia Urinaria? La continencia urinaria está dada por el adecuado funcionamiento del esfínter uretral, las estructuras de soporte pélvico y la integridad del sistema nervioso. Se han descrito mecanismos intrínsecos y extrínsecos de

Figura 2: Anatomía funcional del piso pélvico.

Figura 3: Mecanismos de continencia urinaria y anal.

La integridad nerviosa está dada por su adecuada inervación. Las estructuras de soporte pélvico reciben su inervación motora de las raíces nerviosas de S2 a S4. El nervio pudendo, el cual emerge de estas raíces (S2-S4), inerva el esfínter uretral estriado, el esfínter anal externo y el músculo elevador del ano. El músculo liso de la uretra femenina recibe inervación por el sistema nervioso autónomo. El nervio pélvico conduce la inervación parasimpática (S2-S4) y el nervio hipogástrico la inervación simpática (T10-L2). 85


La actividad del músculo detrusor durante el llenado también representa un punto importante para la continencia urinaria. El músculo detrusor recibe inervación autonómica (simpático y parasimpático) y normalmente permanece estable sin contraerse durante el llenado vesical. Se denomina hiperactividad del detrusor a la presencia de contracciones no inhibidas del mismo durante la fase de llenado y es percibido por las mujeres asociado a la sensación de urgencia urinaria. La hiperactividad del detrusor puede causar incontinencia urinaria de urgencia. ¿Cómo se da la Continencia Anal? La continencia anal normal requiere la acción coordinada de elementos anatómicos y neurológicos, sobre todo de tipo muscular. Debe existir una sensación intacta para que el individuo pueda percibir el llenado rectal, inervación motora para que el esfínter pueda responder con el aumento del tono necesario para el cierre del canal anal, y una musculatura esfintérica anatómicamente íntegra para el cierre efectivo del canal. Cualquier anormalidad en uno o varios de estos componentes, permitirá la incontinencia anal.

la vagina, lo que conocemos como prolapso de órganos pélvicos. Dependiendo de las estructuras afectadas y su nivel de sostén se presentaran diferentes tipos de prolapsos y combinaciones de los mismos. Prolapso de la Pared Vaginal Anterior La pared vaginal anterior es el sitio más común de prolapso de órganos pélvicos y también el sitio más frecuente de falla quirúrgica, probablemente porque aún desconocemos algunos de los aspectos biomecánicos relacionados a cómo ocurre el sostén de esta pared; sin embargo, se han hecho importantes avances en su fisiopatología. El sostén de la pared vaginal anterior está dado por la fascia pubocervical y su conexión hacia las paredes laterales de la pelvis a través de los arcos tendinosos de la pelvis. Se describen básicamente tres posibles defectos del sostén anterior (defectos de fascia): cistoceles por defecto central, en los cuales hay ruptura central de la fascia pubocervical o un estiramiento de la misma; cistoceles por defecto paravaginal, los cuales se producen por la desinserción lateral a nivel de los arcos tendinosos y por último, cistoceles secundarios a defecto transverso, debido la desinserción de la fascia pubocer vical de su unión al anillo pericervical.

Las heces sólidas son mantenidas por arriba del canal anal, por actividad constante del músculo puborrectal. Hay que mencionar que recientemente se le ha dado Este músculo y el esfínter externo del ano, mantienen mucha importancia a la asociación entre el prolapso un tono muscular constante, que es directamente pro- de la pared anterior y el prolapso apical. Esta relación porcional al volumen del contenido rectal y se relaja puede ser explicada por las descripciones de DeLancey, durante la defecación. El tono constante del músculo quien demostró el componente apical en el soporte de la puborrectal tracciona anteriormente la unión anorrectal, pared anterior, debido a la forma trapezoidal de la pared que forma un ángulo de 90 grados, creando un meca- vaginal anterior y su unión en su plano dorsal y postenismo de válvula y el mantenimiento de la continencia. rior a la espina isquiática y en el plano anterior al arco tendinoso de la fascia pélvica y al pubis. Otros autores El esfínter anal externo e interno, mantienen la con- han demostrado que el 60% del tamaño de los cistoceles tinencia por debajo del puborrectal. Son particularmen- grandes se debe al componente de defecto apical. te importantes en el mantenimiento de gases y heces líquidas. El esfínter interno que constituye un engrosaOtros aspectos relacionados al sostén anterior son el miento de la fibra muscular lisa del colon, es responsable hiato genital y el estado de los músculos pélvicos. Un de cerca del 75-85% del tono en reposo del canal anal, hiato genital amplio y defecto en el soporte del elevador mientras que el externo del 25%. del ano pueden influir en el desarrollo de cistoceles y contribuir al descenso apical. Por lo tanto, se debe considerar siempre la posibilidad del defecto apical cuando Prolapso de Órganos Pélvicos se realiza la corrección de cistoceles, ya que de ser neLas alteraciones en las estructuras de soporte, pue- cesario debe combinarse con una corrección de defecto den llevar al descenso de los órganos pélvicos a través de apical, de esta forma se logra disminuir la posibilidad de recurrencia del prolapso. 86


Prolapso Apical Clásicamente conocemos como prolapso apical al prolapso uterino y al prolapso de la cúpula vaginal en ausencia de útero. Pero no podemos olvidar que el sostén de la porción superior de la vagina es crucial para el equilibrio de las paredes vaginales anterior y posterior. Como hemos mencionado, los prolapsos anterior y posterior pueden tener un componente de defecto apical, de allí la importancia de su corrección en el manejo de las patologías por relajación de piso pélvico. Debemos entender este sitio como un área y no como un solo punto de sostén, es decir no se trata de un ápice o punta como tal si no más bien toda un área de sostén. Por lo tanto, las reparaciones de sus defectos deben ser dirigidas a la corrección de toda esta área y no tomarlo como un solo punto para lograr el mejor resultado posible.

•

Inspección y palpación uretral: observar por prolapso de la mucosa uretral, carúnculas, divertículos, etc.

•

Examen vaginal: evaluar longitud, movilidad, presencia de cicatrices, dolor, estrogenización, etc.

•

Examen pélvico bimanual: determinar la presencia de masas pélvicas.

•

Evaluación de la función de los músculos de piso pélvico: normal, hiperactivo, hipoactivo o acontráctil.

•

Examen de lesiones del elevador del ano (pu borectal): palpación de su inserción a nivel púbico.

•

Examen perineal: mediante maniobra de Valsalva, observar su movilidad (descenso).

•

Examen rectal: tono y fuerza del esfínter, lesiones del esfínter, confirmar la presencia o ausencia de rectocele, impactación fecal y otras lesiones anales.

Prolapso de la Pared Vaginal Posterior Los defectos de la pared posterior se presentan como rectoceles, enteroceles y/o descensos del cuerpo perineal. La zonas de soporte afectadas son el tabique rectovaginal, cuerpo perineal y a nivel apical la inserción del tabique rectovaginal con el anillo pericer vical.

Cómo Evaluar el Prolapso de Órganos Pélvicos

¿Cómo Cuantificar el Prolapso?

Toda evaluación clínica debe iniciar con historia clíSistema POP-Q nica, exploración física completa y pruebas adicionales que nos permitan llegar al diagnóstico preciso. Entre Desde 1996, se ha estandarizado un método de cuanlos principales síntomas que aquejan las pacientes podemos mencionar: sensación de protrusión de bulto va- tificación del prolapso, describiendo diferentes puntos ginal, presión pélvica, sangrado, flujo, infecciones, dolor en la pared vaginal (Pelvic Organ Prolapse Quantifilumbar y la necesidad de reducción digital del prolapso cation POP-Q) con la finalidad de objetivizar nuestra para la micción o defecación. Se recomienda realizar la descripción de hallazgos, ya que muchos de los métodos exploración física con la vejiga vacía y si es posible tam- anteriores de cuantificación resultaban ser muy subjetibién el recto vacío. De preferencia se debe examinar a la vos. paciente en la posición en la que se haga más evidente En este sistema de cuantificación del prolapso, se el prolapso (litotomía, lateral Sims, de pie, etc.), confirmado por la paciente ya sea con la ayuda de un espejo describen 6 puntos en las paredes vaginales durano palpación digital. Se debe incluir en esta exploración te la realización de una maniobra de Valsalva máxima por parte de la paciente. Dos de estos puntos (A y B) lo siguiente: se localizan en la pared vaginal anterior, por lo que • Examen vulvar: observar por cambios atróficos, se les identifica con la letra ä¨ minúscula (Aa y Ba); otros dos puntos en el ápice (C y D) y por último, dos quistes, tumores, liquen escleroso, etc.

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puntos (A y B) en la pared vaginal posterior, identificados con la letra ¨p¨ minúscula (Ap y Bp), diferenciando de esta forma los puntos de la pared anterior de aquéllos correspondientes a la pared posterior. Para la medición de cada punto, se toma como punto de referencia el himen, al cual se le denomina cero y a partir de éste se mide su localización en centímetros, dándoles el signo de negativo si se encuentran por dentro del himen o positivos, si se encuentran por fuera de éste (Figuras 4 a 8). Se describen además otras tres mediciones adicionales de aspectos anatómicos, como lo son el hiato genital, la longitud total de la vagina y el cuerpo

perineal (Figuras 9 a 11). Estas no requieren maniobra de Valsalva para su determinación. En general, cada punto representa un sitio anatómico visto desde las paredes vaginales anterior, apical y posterior (Figura 12). Estadíos

Una vez que se determinan los 6 puntos y las mediciones anatómicas adicionales, se reportan en una tabla de 3 x 3 (Figura 13) y se determina el estadío del prolapso en base a los puntos descritos.

Figura 4: Punto Aa. Se encuentra a tres centímetros del meato uretral externo.

Figura 5: Punto Ba. Realmente se trata del segmento entre el punto Aa y el cérvix o cúpula vaginal, reportándose el punto de mayor prolapso de dicho segmento. 88


Figura 6: Puntos C y D. El punto C representa hasta donde desciende el cérvix o la cúpula vaginal (en ausencia de útero) y el punto D representa el fondo de saco vaginal posterior. No se reporta en pacientes histerectomizadas.

Figura 7: Punto Ap. Se encuentra a tres centímetros del himen en la pared vaginal posterior.

Figura 8: Punto Bp. Es el segmento desde el punto Ap hasta C y se reporta su nivel más prolasado.

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Figura 9: Hiato genital. Es la distancia entre la parte media del meato uretral externo hasta el punto medio del himen.

Figura 10: Longitud total vaginal. Es la distancia desde el ápex vaginal hasta el himen.

Figura 11: Cuerpo perineal. Es la distancia desde el punto medio del himen hasta la porción media del orificio anal.

•

Estadío 0: no hay prolapso demostrado.

•

Estadío I: el punto de mayor prolapso se encuentra más de 1 cm por dentro del himen.

•

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Estadío II: el punto de mayor prolapso se encuentra entre 1 cm por dentro del himen y 1 cm por fuera del himen.

•

Estadío III: el punto de mayor prolapso se encuentra más allá de 1 cm fuera del himen pero no sobrepasa la longitud total de la vaginal - 2.

•

Estadío IV: el punto de mayor prolapso se encuentra más allá de 1 cm fuera del himen y sobrepasa la longitud total de la vaginal - 2.


Figura 12: Representación de los órganos pélvicos en los puntos del sistema POP-Q.

Figura 13: Tabla para reportar la cuantificación del prolapso de órganos pélvicos a través del sistema POP-Q. Tomada de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP et al (1996) e standardization of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 175(1):10–11.

prolapsos menos severos. En los estadíos más avanzados es posible que se requiera la corrección quirúrgica. Algunas de las pruebas adicionales de utilidad en la Se ha descrito la utilización de pesarios vaginales para evaluación de pacientes con disfunción de piso pélvico estadíos avanzados que no puedan ser sometidos a la son: corrección quirúrgica o se encuentren en espera de la misma. Algunas técnicas de rehabilitación de piso pél• Análisis general de orina vico son de utilidad, como entrenamiento de músculos • Diario vesical de piso pélvico (Kegel), bio-retroalimentación, uso de • Prueba del peso de la toalla conos vaginales y fortalecimiento muscular por estimu• Medición de orina residual lación eléctrica (Figura 14). • Cistoscopia • Urodinamia multicanal Pruebas Adicionales

Manejo del Prolapso de Órganos Pélvicos El tratamiento del prolapso de órganos pélvicos se dirige al componente muscular y al componente de te jido conectivo afectados. En general contamos con medidas conservadoras y tratamiento quirúrgico. Tratamiento Conservador Existen diversas medidas conservadoras para el manejo del prolapso, entre las cuales podemos mencionar cambios conductuales, evitando la realización de esfuerzos físicos intensos, controlar las condiciones clínicas que puedan conllevar a aumento de la presión intraabdominal como tos crónica, estreñimiento crónico, etc. En general estas medidas son aplicables a todos los estadíos, pero son de mayor utilidad en pacientes con

Figura 14: Electrodos para estimulación eléctrica del piso pélvico.

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Tratamiento Quirúrgico Para la corrección del prolapso de órganos pélvicos existen diferentes técnicas quirúrgicas y podemos dividirlas en dos grupos principales: correcciones con tejido nativo o correcciones con el uso de implantes (sintéticos o biológicos). Las correcciones con tejido nativo tienen como ob jetivo reparar las estructuras fasciales y ligamentos afectados utilizando los tejidos propios pélvicos. En general, se recomiendan de primera línea, salvo algunas excepciones. Por otro lado, las correcciones utilizando implantes tratan de fortalecer los tejidos propios con

mallas de materiales sintéticos (polipropileno tipo I) o biológicos en formas y abordajes variados (Figura 15). Dependiendo del compartimiento vaginal afectado, se han descrito múltiples técnicas, pero es de suma importancia la adecuada selección de las pacientes candidatas a reparaciones con implantes, considerando múltiples factores (edad, severidad del prolapso, recurrencias, situaciones que provoquen aumento crónico de la presión abdominal, presencia de dolor pélvico crónico, etc.) En las Figuras 16 y 17, se resumen las técnicas quirúrgicas sin implantes más comúnmente utilizadas por compartimiento y las recomendaciones para el uso de implantes para prolapso de órganos pélvicos.

Figura 15: Malla vaginal para corrección del prolapso de la pared anterior.

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Bibliografías 1.

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Figura 16: Técnicas quirúrgicas sin implantes más comúnmente utilizadas según compartimiento.

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Figura 17: Recomendaciones para la corrección de prolapso genital con implantes: S= sintético, B=biológico, E=evidencia, O=opinión de experto. Tomado de: Davila GW y col. Selection of patients in whom vaginal graft use may be appropriate Consensus of the 2nd IUGA Grafts Roundtable: Optimizing Safety and Appropriateness of Graft Use in Transvaginal Pelvic Reconstructive Surgery. Int Urogynecol J (2012) 23 (Suppl 1):S7–S14.

Conclusión El piso pélvico femenino constituye una estructura anatómica y funcional compleja, que permite la interacción de varios sistemas y su correcto funcionamiento. Su función de sostén es crucial para mantener en equilibrio estos sistemas. Sin embargo, cumplen muchas otras funciones. La relajación del mismo conlleva a múltiples condiciones patológicas, por lo que el abordaje y manejo debe ser integral.

16. 17. 18. 19.

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Capítulo 10: Patologías Benignas del Ovario

Capítulo 10 Patologías Benignas del Ovario Dr. Alex Juncá Wendehake Consideraciones Generales

Preparación Diagnóstica

Sin discusión, el manejo de las tumoraciones del ovario dependerán de la adecuada evaluación prequirúrgica y de la cuidadosa técnica del cirujano al momento del procedimiento. Es por esto que haremos especial énfasis en estos puntos ante la sospecha de una patología benigna ovárica.

La evaluación propedéutica nos guiará inicialmente; la aparición y evolución de los síntomas al igual que un completo examen físico iniciarán nuestro plan de trabajo.

El conocimiento de la anatomía quirúrgica juega un papel importante al momento de cualquier intervención. Se disminuyen los riesgos de lesiones a órganos adyacentes o traumas a las estructuras ginecológicas manipuladas. Hay que recordar que gran cantidad de patologías benignas del ovario se manejarán de forma expectante, gracias al conocimiento de la fisiología y fisiopatología de éste.

Una gran cantidad de estas pacientes visitarán la consulta por dolor pélvico o sensación de masa palpable, siendo estos dos los síntomas predominantes. Desde masas quísticas gigantes ocupantes de espacio, hasta pedículos vasculares torcidos son el origen de esta sintomatología, por lo que el examen ginecológico debe incluir una correcta descripción que incluirá la localización, tamaño, movilidad, consistencia y algún hallazgo adicional (ascitis o cambios constitucionales en la paciente).

Con el pasar de los años y el mejoramiento de las técnicas diagnósticas por la imagen, contamos con una La mayoría de los tumores de ovarios, casi en un mejor perspectiva de la patología de la paciente antes de 80%, son benignos y aparecen en mujeres jóvenes. Por operarla con lo que nos permite tomar decisiones más lo que cobra un valor importante la preservación de la acertadas con respecto al momento y la vía de abordafunción ovárica y los deseos de fertilidad futura para la je. La ultrasonografía vaginal es una herramienta funtoma de decisiones. damental relativamente accesible en comparación con otros métodos que mencionaremos más adelante para Además no hay que dejar a un lado que la sospecha la evaluación anexial. diagnóstica sigue siendo una probabilidad, y que la exploración quirúrgica ya sea por laparoscopía o laparotoLos parámetros que nos inclinarían a pensar en una mía junto con la evaluación histológica de la pieza serán tumoración de origen benigno son: tamaño de menos los procesos decisivos para el diagnóstico definitivo de de 6 cm, cápsula delgada, trabéculas finas, ausencia la paciente. de excrecencias o papilas, homogeneidad de la masa,

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patrón vascular periférico y una alta impedancia del flu jo sanguíneo medida por doppler. La tomografía axial y la resonancia magnética son útiles en la evaluación de estructuras adyacentes al ovario como el retroperitoneo, pero no son de mayor ayuda que el ultrasonido al momento de la evaluación de la interfase líquido-sólido dentro del ovario, además de su comparativo alto costo y accesibilidad. Hay que recordar que las imágenes siguen siendo una guía en el diagnóstico y no reemplazarán la evaluación histológica de la patología ovárica. El Ca 125, marcador tumoral más utilizado para la valoración anexial, tiene sus indicaciones y primariamente hay que conocer sus virtudes y debilidades. Sabemos que este antígeno producido por células mesoteliales puede elevarse en distintas situaciones como por ejemplo: la endometriosis, la enfermedad inflamatoria pélvica, tumoraciones ováricas (benignas o malignas), procesos inflamatorios peritoneales y hasta situaciones fisiológicas como el embarazo y la menstruación, por lo que su utilidad disminuye en la mujer joven o como prueba de tamizaje en la población en general. Su sensibilidad y especificidad es mayor en la mujer postmenopáusica para discriminar una tumoración ovárica entre benigna o maligna; al presentar menos enfermedades ginecológicas los falsos positivos disminuyen haciéndola más fiable.

ha logrado ganar cada vez más adherentes, permitiendo una recuperación más rápida, menos necesidad analgésica y estadía intrahospitalaria más corta. Además de mejores resultados estéticos hay que plantearse cuál paciente no sería una buena candidata para este procedimiento en lugar de plantearse lo contrario. Otras preguntas deben ser planteadas antes de una intervención tales como la posibilidad real de conversión del procedimiento en caso de hallazgos que hagan sospechar una patología maligna, y la capacidad de resolución del personal médico, el cual debe ser el adecuado. De lo contrario la paciente debe ser referida a un centro con esta capacidad resolutiva, ya que debemos evitar retrasar el diagnóstico y tratamiento de un proceso maligno. Se debe contar con un servicio de patología capaz de analizar muestras intraoperatorias en caso de ser necesario ante la sospecha, por ejemplo, al encontrar excrecencias en la superficie ovárica u otro hallazgo extraovárico que semeje un implante peritoneal. No hay un consenso en cuanto al tamaño de una masa a la cual se deba abordar por vía laparoscópica. Esto dependerá de la destreza del cirujano, las características de la paciente y los estudios prequirúrgicos para tomar las decisiones.

Definitivamente que nos inclinaríamos por masas Dicho todo esto, existe mayor probabilidad de benignidad al encontrar una tumoración ovárica en una uniloculares de contornos regulares, marcadores negatipaciente premenopáusica, con una evolución lenta, de vos en pacientes jóvenes. Pero sabemos también que en menos de 6cm, unilateral, móvil, quística en su totali- una patología tan frecuente como la endometriosis en dad, marcador tumoral negativo y ausencia de otros ha- donde muchos de estos hallazgos pueden diferir en la clínica, el abordaje de elección debe ser la laparoscopía. llazgos (e.j. Ascitis). En resumen, en la preparación del modo de abordaje de una paciente con patología ovárica, deben complementarse estos tres métodos con el fin de disminuir la posibilidad de un manejo erróneo de cáncer de ovario.

Vía de Abordaje Quirúrgico Las bondades del abordaje laparoscópico han sido demostradas a través de los años. Con sus altos y bajos 96

Existen pasos fundamentales que no se deben obviar al momento de toda intervención tales como: la obtención de lavados peritoneales, exploración adecuada de la pelvis y del abdomen superior, lo cual es fundamental para la correcta descripción de hallazgos. La valoración del ovario contralateral es muy importante en la toma decisión antes de intentar la manipulación o extracción del ovario afectado.


Recordaremos que la mayoría de estas pacientes son jóvenes por lo que debemos tener en mente procedimientos para preservar el ovario, muchos de estos procesos benignos son recurrentes como quistes funcionales o endometriomas. Existe la posibilidad de necesitar otras intervenciones nuevamente de tipo conservadora.

distalmente por ramas de la arteria uterina a través de ligamento útero ovárico.

Su aporte sanguíneo proximalmente viene a través del ligamento infundíbulo pélvico por la arteria ovárica proveniente a su vez de la arteria aorta abdominal, y

Existen principios importantes a recordar durante la intervención, como la cuidadosa manipulación de los tejidos, tratando de hacerlo lo menos posible para

En el mesosalpinx los vasos se oponen a los de las trompas, lo que hace de este un punto de especial cuidado en la manipulación por el fácil sangrado. En muchas ocasiones es difícil distinguir donde empieza una Para realizar todo esto necesitamos un correcto co- adherencia y cuál es el peritoneo normal del área, pues nocimiento de la patología quirúrgica anexial y la fun- se pudiese comprometer la vascularización de ambos al ción ovárica de la cual hablaremos a continuación. realizar hemostasia del lecho ya sea con cauterización o suturas. Al realizar la resección de la trompa se debe ligar o termosellar lo más próximo a ésta para evitar restar Anatomía Quirúrgica Anexial vitalidad al ovario. El ovario mide entre 3- 5cm y se encuentra reposanDebemos tener especial cuidado en la manipulación do en la fosa ovárica de Waldeyer, repliegue de peritoneo limitado lateralmente con los vasos iliacos externos de la fimbria, área muy delicada que al producirse ci y medial posterior con los vasos iliacos internos y el uré- catrizaciones afectaría la continuidad funcional de la trompa. ter (Figura 1) .

Figura 1: Descripción vascular y anatomía anexial. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

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evitar así el traumatismo innecesario con la consecuente lograr liberar adherencias, así evitaremos sangrados y hemostasia que en muchas ocasiones es la que produce compromiso de la irrigación. Podríamos asirnos del mayor lesión al tejido preservado; la irrigación constante ligamento útero-ovárico para producir una tensión de con soluciones, que permite la visualización puntual de los tejidos. Si es necesario sujetar la trompa para mejor sangrados y evita la sobre utilización de métodos he- visibilidad, podemos utilizar una pinza atraumática tipo mostáticos (Figura 2) . Babcock. Quistectomía La preservación ovárica en pacientes premenopáusicas es el objetivo luego de valorados los hallazgos y que nos sugieran benignidad. La corteza ovárica es donde están contenidos los folículos, la médula contiene más tejido fibroso, lo que permite que se preserve la corteza al retirar la cápsula del quiste.

Figura 2: Salgingectomía: Sección del mesosalpinx conservando la circulación al ovario.

Técnica Para Distintos Procedimientos Anexiales Liberación de Adherencias Podemos tener diferentes tipos de adherencias ováricas, unas laxas y otras más fijas y vasculares, ubicadas de la cara medial del ovario al ligamento ancho y muchas veces envolviéndolo. Su resección se puede realizar con tijera o utilizando energía, colocando una pinza por debajo, donde la tensión es clave para evitar perder el plano. En otros casos se podría hacer una separación roma del ovario a la pared lateral del ligamento ancho. La liberación de adherencias ováricas permite la correcta exploración del ovario, ya que muchas lesiones podríamos encontrarlas en la cara posterior lo que no permitiría su identificación y extirpación.

Hay que mantener esto siempre en perspectiva, ya que en algunas ocasiones podríamos tener la falsa concepción durante la intervención que el tejido ovárico restante no sería funcional, por lo que convendría realizar su extirpación completa (Figura 3 A-E) . Incidiríamos en la superficie ovárica sobre el quiste, tratando de no penetrarlo. Cauterizando el área antes de cortar con tijeras, con disección cuidadosa podemos encontrar los planos de separación del quiste. La tensión de ambos márgenes ováricos y tirar hacia abajo, podría en ocasiones enuclear el quiste, teniendo especial cuidado en la localización del pedículo ovárico ya que se podría lesionar de no tenerlo presente. Al retirar el quiste, hay que procurar su extracción mediante una bolsa, para aislar su contenido y que permita su fácil retiro de la cavidad. En ocasiones se puede verter el contenido del quiste, rotándolo y separándolo suavemente de las paredes del ovario. Al verter el contenido de un quiste, se debe procurar lavar la cavidad con abundante solución, en especial en caso de endometriosis, para evitar mayor reacción inflamatoria.

La hemostasia del lecho ovárico se puede lograr Es conveniente tratar de no manipular o tirar de la de diversas formas. La irrigación con soluciones y trompa o del ligamento suspensorio del ovario para ver los puntos específicos de sangrado evita la sobre 98


coagulación del área y pérdida de tejido viable preser vado. Igual se pueden utilizar suturas absorbibles con este fin. La punción y aspiración de quistes ováricos no garantiza que éstos no se formen nuevamente, por lo que se recomienda la extirpación de la totalidad de su cápsula en la medida de lo posible. Torsión Pedicular La movilidad y tamaño del quiste puede permitir que rote sobre su propio eje y ocurra una torcedura del pedículo vascular, lo que en muchas situaciones obligaría a realizar intervenciones de urgencia por cuadro clínico de abdomen agudo.

Figura 3C: Enucleación en progreso. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Figura 3A: Quiste dermoide grande. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Figura 3D: Quiste dermoide enucleado en su totalidad. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Figura 3B: Enucleación del quiste dermoide. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Figura 3E: Reconstrucción ovárica normal después de extracción de quiste. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

99


A

B

C

D

Figura 4 A-D: El ligamento infundibulopélvico se somete a tracción con pinzas atraumáticas y se deseca con un instrumento bipolar con el subsecuente corte con tijeras endoscópicas, Láser CO 2, bisturí armónico o un dispositivo para sellamiento de va sos. Alternativamente, se puede usar un aparato grapador para coagular y cortar simultáneamente. Hay que identificar los uréteres transperitonealmente antes de la transacción del ligamento infundibulopélvico debido a su cercanía y periódicamente durante ooforectomía/salpingo-ooforectomía. (Arte de Jaypee Highlights Medical Publishers, Inc.)

Anteriormente se pensaba que al destorcer el pedículo provocaría émbolos vasculares, lo que sería contraproducente para la paciente, pues obligaba a la resección completa e inmediata del ovario. Actualmente se recomienda liberar la torsión vascular y evaluar la viabilidad del ovario. En ciertos casos si la torsión es aguda, es posible preservar el tejido ovárico. Ooforectomía La resección completa del ovario la realizaríamos en caso de un quiste voluminoso que a la opinión del ciru jano no permita preservar tejido ovárico funcional. El compromiso de la irrigación durante la disección o la torsión pedicular que comprometa su viabilidad también obligaría a la ooforectomía. En casos de sospecha de malignidad se debe proceder a la resección para evaluación histológica trans-operatoria (Figura 4A-D) .

Luego de terminado y verificada la hemostasia es conveniente verificar la trayectoria de uréter nuevamente. Concluiríamos que en el manejo de la patología benigna del ovario, la edad de la paciente y el deseo de fertilidad futura obligan al cirujano a actuar con precaución, utilizando la tecnología a su mano tratando de preservar la función ovárica, siempre y cuando se tenga una correcta evaluación prequirúrgica que sirva de guía para adecuar la mejor intervención para la paciente. Bibliografías 1. 2. 3. 4. 5.

Para su realización la identificación del uréter es el primer paso, ya sea su visualización transperitoneal o, cuando se hace necesaria la apertura de la hoja peritoneal para su visualización, como en los casos de múltiples adherencias y distorsión de la anatomía. Mientras mayor es el proceso inflamatorio mayor la posibilidad de retracción en la trayectoria del uréter.

6. 7. 8.

9. 10.

La tracción del ovario mejora la visualización y desplaza al uréter. Con pinza de termosellado o suturas, se ligan sus pedículos para su extracción.

100

11. 12.

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Capítulo 11: Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal

Capítulo 11 Principios Generales de Enfermedad Vulvovaginal Dra. María Graciela Belardi Dr. Fernando R. Gorosito La patología vulvovaginal es un área de la medicina que comparten y en la cual se complementan varias especialidades: la ginecología, la dermatología, la anatomía patológica, la sexología, la psicología, la kinesio y fisioterapia. Los síntomas crónicos e inespecíficos pueden ser causados por infecciones, enfermedades de la piel, disfunción psicosexual, neuropatías y neoplasias. Desafortunadamente, muchas veces no hay forma de distinguirlas clínicamente. Aquí presentamos algunas bases que nos ayudaran a evaluar y tratar a las pacientes con síntomas vulvovaginales.

La vulva se divide en 5 partes: • Clítoris. • Vestíbulo. • Himen. • Labios menores. • Labios mayores.

Las pacientes con síntomas anogenitales crónicos generalmente se presentan ansiosas y con algún grado de depresión, por lo tanto debemos prestar particular atención a estos aspectos en las mujeres con enfermedades vulvovaginales. Cuando el dolor crónico y el prurito afectan a la mujer en cualquier lugar de su organismo, generan ansiedad y angustia, pero cuando estos síntomas aparecen en la región anogenital, se agregan: el miedo a desarrollar enfermedades de transmisión sexual, a contagiar, a ver resentida su fertilidad, o a padecer una enfermedad neoplásica.

Anatomía de la Vulva Normal La morfología de la vulva normal varía mucho de acuerdo a la edad de la paciente, como también a su historia dermatológica y gineco-obstétrica. Conocer la anatomía normal y sus variantes nos ayudará a distinguir las distintas patologías (Figura 1).

Figura 1: Anatomía de la vulva.

La vulva comprende los órganos sexuales primarios externos de la mujer. Estos son, por un lado, las partes que la enmarcan: monte de Venus hacia adelante, los labios mayores hacia afuera, y el periné por detrás. Por otro lado, los labios internos, el clítoris y el vestíbulo vulvar con las salidas de la vagina, la uretra y las glándulas vestibulares. En la fase de formación de los órganos en el embrión la vulva surge del tubérculo genital y de los tubérculos labio escrotales ubicados a su lado.

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El monte de Venus y los labios mayores constituyen TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLÁSICOS DE el límite exterior de la vulva. Hasta la pubertad (más LA VULVA (TENN) precisamente, hasta la pubarquia), están desprovistos de vello, mientras que en las mujeres adultas sí están cuLos TENN o antiguas distrofias vulvares son un biertos por el vello púbico. Los labios mayores poseen grupo de lesiones que se caracterizan por ser blancas, glándulas sebáceas sudoríparas y glándulas odoríferas por producir prurito y por evolucionar en forma crónica (estas últimas son un tipo especial de glándulas que se- y lenta. Forman parte de las dermatosis vulvares: cretan sustancias perceptibles al olfato). Entre los labios mayores externos están los así llamados labios menores, los que también se denominan Nymphae. Estos no están cubiertos de vello y producen secreción sebácea. En la parte anterior de la comisura de los labios internos está el clítoris. El clítoris es un órgano de forma cilíndrica, conformado por tejido eréctil, el cual está saturado de terminaciones nerviosas y es especialmente apto para reaccionar al ser tocado. Evolutivamente el clítoris corresponde al pene masculino; tal como este último, posee un glande y un prepucio. Las alas laterales del clítoris conforman los bulbos vestibulares, que corresponden a los cuerpos de tejido eréctil de la uretra del hombre. Los labios interiores rodean el vestíbulo vaginal, en el que desemboca la uretra y tras el cual se halla la entrada de la vagina. La entrada de la vagina está parcialmente cerrada en algunas mujeres mediante una membrana o delgada capa de pliegues cutáneos que se denomina himen. Tras una extrema dilatación, usualmente tras un parto, el himen puede cicatrizar en forma de Carúnculas himeneales. En el tercio inferior de los labios menores están ambas glándulas vestibulares, las glándulas de Bartholino y varias glándulas vestibulares menores. Estas glándulas proveen de humedad al vestíbulo vaginal. La irrigación sanguínea de la vulva se produce a través de las ramas de la arteria pudenda interna, los nervios de la vulva pro vienen de ramificaciones del nervio pudendo. Cada vulva es individual en su presentación. Así, se diferencian ampliamente en muchas características como el tamaño del clítoris, de los labios, el color y estructura de la superficie, la distancia entre el clítoris y la desembocadura de la uretra y la distancia desde la comisura posterior de los labios internos, hasta el ano. 102

• Liquen escleroso. • Hiperplasia epitelial. • Dermatosis.

LIQUEN ESCLEROSO (LE) Incidencia El liquen escleroso representa el 5% de las consultas en patología vulvovaginal. Edad de Aparición Se puede presentar en cualquier momento de la vida pero es mucho más común en las mujeres post-menopáusicas. Etiología Aún no se conoce con certeza, aunque se proponen algunas teorías: 1. Hormonal: La testosterona cumple un rol vital en la regulación del metabolismo de la piel vulvar. Se ha planteado que la ausencia pudiera producir liquen escleroso. Algunos pacientes respondieron bien al tratamiento con testosterona tópica, aunque hoy esta teoría está descartada, ya que se sabe que el tratamiento con testosterona en base oleosa tuvo los mismos resultados que la utilización de un placebo. 2. Autoinmune: En pacientes con liquen escleroso se encontró un aumento de autoanticuerpos y de enfermedades autoinmunes. 3. Infecciosa: Producida por una Borrelia. Se hallaron espiroquetas en la piel vulvar de pacientes con liquen escleroso, pero la mayoría de las pacientes eran negativas para Borrelia. Esta teoría está también descartada.


4. Alteración del sistema inmune de la piel vulvar: Se observó aumento de las células T activadas en la dermis, que liberan linfoquinas y citoquinas que estimulan la proliferación de queratinocitos y la síntesis de fibroblastos y colágeno. Esto produce una atrofia de la epidermis con fibrosis de la dermis (alteraciones anatomopatológicas encontradas en el liquen escleroso).

Características Clínicas Lo típico son las lesiones blanco nacaradas que comienzan en la vulva y pueden extenderse hacia el monte de Venus, pliegues genitocrurales, periné y región perianal (Figura 2). El liquen escleroso no afecta la mucosa vaginal. Con el tiempo, comienzan a borrarse los labios menores, y los mayores y se fusionan en la línea media. Hay fimosis del capuchón del clítoris. Se adelgaza la piel

asintomáticas y el diagnóstico dependerá del ginecólogo que mediante una semiología prolija observe las lesiones durante la consulta habitual.

Potencial Maligno El LE no es por sí mismo una lesión pre-maligna. El riesgo de transformación a CA (carcinoma), oscila alrededor de un 4-6%. El riesgo es mayor en los casos que presentan hiperplasia epitelial asociada. Un estudio prospectivo muestra hasta la fecha de publicación (Arch Dermatol 2004) una progresión del 9,6%. El liquen escleroso es una enfermedad inflamatoria crónica. La inflamación y la esclerosis que acompañan al liquen pueden tener importancia en la génesis del carcinoma. Se demostró también que el liquen y el carcinoma comparten la misma alteración genética en la misma localización. La mayoría de las pacientes con LE nunca van a desarrollar un carcinoma vulvar, pero la mayoría de los carcinomas vulvares se asocian a LE, hiperplasia epitelial o VIN (neoplasia intraepitelial vulvar) diferenciado (el VIN relacionado a estos TENN). En este grupo de pacientes es donde se desarrolla más frecuentemente el cáncer por lo que el control periódico se hace imprescindible.

Figura 2: escleroso.

Liquen

vulvar dando la impresión de papel de cigarrillo. Se puede ver a trasluz la vascularización subyacente. A medida que avanza la enfermedad el introito se va reduciendo hasta convertirse en un orificio muy pequeño que dificulta la penetración. En los casos más graves, el orificio de la uretra queda totalmente oculto tras la fusión de los labios en la línea media, y es imposible mantener relaciones sexuales. Se puede presentar con erosiones y/o áreas de equimosis o sufusiones hemorrágicas producidas por ampollas de despegamiento dermoepidérmico.

Diagnóstico

Examen Vulvar: La semiología vulvar permite identificar las lesiones. descriptas en las características clínicas y de esa manera efectuar el diagnóstico presuntivo.

Biopsia: El diagnóstico de certeza es histopatológico. La biopsia se toma de las áreas leucoplásicas sobreelevadas, de las erosiones o fisuras.

Tratamiento

Sintomatología El síntoma principal es el prurito vulvar. Otros síntomas son: ardor, y dispareunia, algunas pacientes son

El objetivo del tratamiento es el control de los síntomas y la prevención de la transformación al cáncer. Raramente se logra la curación. Se ha observado 103


curación de las lesiones en niñas prepúberes tratadas al llegar a la adolescencia. Se utilizan corticoides potentes en forma tópica, como el propionato de clobetazol en crema al 0.005%. Se comienza con una a dos aplicaciónes diarias durante un mes. Se va reduciendo la dosis a tres aplicaciones semanales el tercer mes. El mantenimiento se realiza con corticoides menos potentes del tipo de la Mometasona en dosis de una a dos aplicaciones por semana. La testosterona y la progesterona se indicaban en forma tópica, aunque ya están en desuso por su falta de efectividad.

Nuevas Terapéuticas Pimecrolimus y Tacrolimus: Son drogas inmunosupresoras utilizadas con éxito para el tratamiento de los eccemas. Son potentes inhibidores de la activación de los linfocitos T. Se utilizan igual que los corticoides, pero al no producir atrofia de la epidermis se pueden utilizar por tiempo prolongado. A menudo provocan irritación. Los resultados son aceptables.

Tratamiento Quirúrgico Solo para casos de estrechamiento del introito u oclusión, o pseudoquistes.

Hiperplasia Epitelial Es difícil observarla sola; en general acompaña al liquen. Se presenta como áreas blancas espesas, como una mancha blanca de pintura seca (Figura 3).

Figura 3: Hiperplasia epitelial vulvar.

del diagnóstico diferencial con la patología infecciosa y dermatológica de la vulva en ocasiones es precisa la opinión de un especialista en patología vulvar-(vulvólogo: formado en ginecología, patología y dermatología) ya que un mal diagnóstico conlleva a la falta de tratamiento precoz eficaz. Una buena semiología permite: reconocer la patología, y realizar el diagnóstico correcto. La histología permite identificar los diferentes tumores vulvares y determinar los diferentes estadíos de la enfermedad.

Incidencia

Hasta hace 30 años la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN por sus siglas en inglés) era una enfermedad poco frecuente, que afectaba solo a mujeres mayores. Esto fue Tratamiento: en las formas localizadas es la excisión cambiando en las últimas tres décadas, observándose quirúrgica y en las formas extensas la corticoideoterapia una duplicación en la incidencia, sobretodo en mujeres tópica o intralesional. jóvenes, coincidente con el incremento de la infección viral por el virus del HPV en todo el tracto ano-genital NEOPLASIAS VULVARES inferior (TAGI), cambios en hábitos sexuales y el tabaquismo. La neoplasia vulvar es una patología poco frecuente, pero cuyo conocimiento es relevante para el médiEste aumento en la incidencia de infecciones por co ginecólogo y el médico general, quienes son los que HPV, hizo pensar que traería aparejado un aumenatienden primero a estas pacientes. Dada la dificultad to paralelo en la incidencia del cáncer de vulva. Sin 104


embargo, la incidencia del carcinoma vulvar permaneció estable, pudiendo deberse esto a dos motivos: 1. Las lesiones se diagnostican tempranamente, se tratan y por lo tanto no progresan al carcinoma. 2. Que estos VIN que han aumentado en frecuencia , no sean los verdaderos precursores del cáncer vulvar. La clasificación dada por la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) es la siguiente:

Lesiones Escamosas • VIN Indiferenciado • VIN Diferenciado Lesiones no Escamosas • Enfermedad de Paget • Melanoma in situ Inicialmente parecía lógico comparar las lesiones de cuello con las vulvares, ya que el cuello y la vulva forman parte del tracto genital inferior (TGI).

Uno es el VIN indiferenciado o clásico; el más frecuente, el que aumentó en incidencia en las últimas décadas. Se relaciona a la infección viral (HPV+), aparece frecuentemente en mujeres jóvenes y fumadoras, es multifocal y multicéntrico (se asocia a otras neoplasias intraepiteliales del TGI). El otro, el VIN diferenciado; no relacionado al HPV (HPV-), pero asociado a los trastornos epiteliales no neoplásicos (liquen escleroso y/o hiperplasia epitelial), se da más frecuentemente en mujeres mayores, suele ser unifocal. La historia natural de estos dos tipos de VIN difiere significativamente uno de otro. El VIN indiferenciado, presenta un largo período de permanencia como tal (media: 8 años) y poco potencial de progresión al carcinoma. Se han descrito casos de regresión espontánea sobre todo en mujeres jóvenes, menores de 30 años, con lesiones multifocales pigmentadas y papulares que los dermatólogos denominan Papulosis Bowenoide.

El VIN diferenciado, presenta un período corto Dadas estas similitudes durante años se ha com- como VIN, progresando rápidamente al carcinoma inparado al VIN con el CIN (neoplasia intraepitelial de vasor, por eso es más fácil encontrarlo asociado al carcicuello), y se los clasificaba como VIN 1, VIN 2 y VIN noma y no como lesión aislada. En 1990 se propone 3. Sin embargo, la progresión demostrada para el CIN, al VIN diferenciado no solo como el probable precursor de la mayoría sino de todos los carcinomas escamosos no pudo ser comprobada en el VIN. No hay evidencia que el VIN 1 tenga algún tipo de potencial maligno. La vulvares. ISSVD propone en el Congreso Mundial del 2003, eliClasificación de VIN (ISSVD 2004) minar al VIN 1 de la clasificación, ya que estas lesiones El melanoma in situ deja de formar parte de la clasirepresentan solo cambios epiteliales reactivos o virales, sin ningún tipo de riesgo oncológico. Por otro lado, la ficación de VIN y pasa a la de melanoma. naturaleza premaligna del CIN 3 es indiscutible, pero La ISSVD teniendo en cuenta todas estas caracterísla progresión verdadera del VIN 3 permanece controticas propone esta nueva clasificación para el VIN: vertida. Se ha demostrado una clara asociación entre el VIN y la infección por el virus del HPV, sin embargo existe una proporción significativa de casos son HPV (-). Está claro entonces que existen dos tipos diferentes de VIN con etiologías, patogenia, presentación clínica y comportamiento biológico totalmente diferentes.

1º Se elimina el VIN 1. 2º Se clasifica al VIN en: VIN tipo usual o indiferenciado (HPV+), VIN diferenciado (HPV-) y VIN NOS (en el que el patólogo encuentra patrones mixtos de VIN diferenciado y HPV).

105


VIN indiferenciado o clásico (HPV+) • Bowenoide • Basaloide • Mixto(bowenoide-Basaloide) VIN diferenciado (HPV-) Relacionado al LE y/o Hiperplasia Epitelial). Todas las lesiones de LE y/o Hiperplasia Epitelial con atípias pasan a formar parte de la clasificación de VIN. VIN NOS (no específicos) • Cambios Pagetoides • VIN no clasificables (el patólogo observa VIN diferenciado HPV por lo que no puede ubicarlo en ninguna de las dos categorías).

Nuestra experiencia nos ha demostrado que esta diferenciación es fundamental para evaluar correctamente a la NIE vulvar ya que se está hablando de dos entidades que llevan el mismo nombre pero son completamente distintas.

Potencial de Progresión La progresión es diferente para los 2 tipos de VIN; el VIN indiferenciado que afecta a mujeres jóvenes, relacionado al HPV, tiene poco potencial de progresión, y si lo hace es muy lento (media de 8 años). La progresión es más frecuente en pacientes con compromiso de su estado inmunológico. El VIN diferenciado de la mujer adulta es el que progresa más rápido al carcinoma.

ma invasor superficial son examinadas, la lesión adyacente más frecuente es VIN diferenciado. Desafortunadamente con frecuencia no se detecta antes de la progresión al carcinoma vulvar. Es diagnosticado tempranamente en pacientes que están bajo estricto control debido a un carcinoma previo del tractogenital inferior o a liquen escleroso y/o hiperplasia epitelial.

Síntomas Las pacientes pueden consultar por prurito, ardor, dispareunia o sólo por la visualización de las lesiones. Un grupo importante de pacientes es totalmente asintomático y dependerá del ginecólogo que haga diagnóstico de las lesiones.

Clínica El VIN no tiene un patrón clínico característico, puede ser papuloso, pigmentado, rojo, blanco, grisáceo; multifocal o unifocal. VIN Indiferenciado Suele ser papuloso, pigmentado, multifocal (compromete varias zonas vulvares, perineales y /o perianales) y se asocia con otras neoplasias intraepiteliales del tracto genital inferior. VIN Diferenciado Suele ser blanco, con áreas leucoplásicas sobreelevadas, y unifocal. No se asocia con otras neoplasias intraepiteliales del tracto genital inferior.

Diagnóstico En la mayoría de los trabajos, no se especifica el tipo de VIN, y en los que sí lo hacen, el número de casos es pequeño. Esto puede deberse a varias causas: 1. No es diagnosticado o es confundido con otra patología vulvar. 2. La histopatología es muy sutil, por lo que no es diagnosticada o es confundida con hiperplasia o vulvitis crónica. 3. Permanece un corto período como VIN, progresando rápidamente al carcinoma. Cuando las piezas histológicas de pacientes con carcino106

Inspección La mayoría de las lesiones se ven a simple vista, se puede usar un colposcopio o lupa de aumento para ver mejor las lesiones (no es imprescindible). Vulvoscopía Tiene un rol limitado en el diagnóstico de las enfermedades vulvares, se la utiliza en el VIN o cuando se sospecha invasión inicial. El ácido acético (a la manera como se lo emplea en la colposcopia) no es muy útil, y favorece el uso exagerado de la biopsia.


Citología anal Es importante así como la colposcopia anal para descartar lesiones en esa localización.

Biopsia Fundamental para el diagnóstico de certeza. En lesiones multifocales y polimórficas se deben realizar varias biopsias de las diferentes lesiones y localizaciones.

Tratamiento Debe ser individual, según la edad, localización y extensión de las lesiones, es preferible ser lo más conser vador posible, sobre todo en mujeres jóvenes. Las tasas de recidiva cualquiera sea el tratamiento empleado son altas (más de 20 %) hecho del que deben ser informadas las pacientes y motivo por el cual el control periódico después de efectuado el tratamiento debe prolongarse muchos años. La conducta expectante se empleará solo en pacientes embarazadas ya que luego del puerperio las lesiones (Papulosis Bowenoide) tienden a desaparecer espontáneamente dentro del primer año. Se deben tratar todas las pacientes con VIN (2 ó 3).

Tratamientos Quirúrgicos

•

Resección local amplia: Siempre fue el tratamiento de elección. La resección debe realizarse con un margen de seguridad de 5 mm alrededor de la lesión.

•

Profundidad: Hasta tejido celular subcutáneo (TCS). De esta forma se extraen todos los anexos de la piel, con menor posibilidad de recidivas. Con este método obtenemos la pieza para enviar al patólogo quien efectuará los cortes semiseriados para descartar invasión y el estudio de los márgenes

•

Resección con LEEP: Se utiliza para lesiones pequeñas. Es dificultoso en región anal por los pliegues de la zona con la dificultad para manejar las asas. En la zona del clítoris y uretra, necesitamos extraer la menor cantidad de tejido posible, por lo que se prefiere utilizar el Láser de CO2.

Colocar la plancha pasiva próxima al electrodo acti vo para facilitar la dispersión de electrones. Las asas a utilizar pueden ser semicirculares, cuadradas o rectangulares. El principal beneficio es la obtención de la pieza para su evaluación. • Indicaciones post-Leep: • Lavados con soluciones antisépticas. • Secar la zona tratada con secador de cabello. • Hielo local. • Abstinencia sexual. • Control en 15 días. • Vaporización por Laser CO2: Se obtiene un excelente control de la profundidad, por lo que resulta muy útil en lesiones extensas, en lesiones perianales, clitorídeas, uretrales y es de elección para lesiones multicéntricas (compromiso de vagina y/o cuello y/o vulva). Se vaporiza el tejido con un margen de 5mm alrededor de la lesión. La profundidad de la vaporización debe realizarse hasta la dermis reticular. No se debe llegar al rejido celular subcutáneo porque quedaría una cicatriz con pobres resultados cosméticos. La profundidad debe ser de 2mm para áreas lampiñas y de 4 mm para áreas pilosas (Figura 4). La principal desventaja es que no se obtiene pieza para histología. Debido a esto es necesario realizar biopsias previas para descartar invasión temprana. • Indicaciones post-láser: • Lavados con soluciones antisépticas. • Secar la zona tratada con secador de cabello. • Hielo local. • Abstinencia sexual. • Control a los 15 días postratamiento. • Entreabrir los labios 2-3 veces por día para evitar la fusión.

Tratamiento Tópico

Crema IMIQUIMOD al 5% Es un inmunomodulador, estimula al sistema inmune del individuo, a través de la liberación de citoquinas (interferón alfa, interleuquina 12), para controlar la infección viral. 107


Figura 4: VIN. (Gentileza

Dra. Claudia Marchitelli ).

El VIN indiferenciado o clásico, relacionado al HPV, es el más frecuente y afecta a mujeres jóvenes. Dado el mecanismo de acción del Imiquimod y su efectividad en el tratamiento de los condilomas vulvares, se ha propuesto la utilización para el tratamiento de este tipo específico de VIN. Todos los tratamientos con los que contamos en la actualidad, se basan en la destrucción de los tejidos, produciendo un gran deterioro de la anatomía y función vulvar. Esto representa una gran morbilidad sicológica y sexual. Las tasas de recidivas son frecuentes con los tratamientos convencionales, ya que ninguno actúa sobre el sistema inmune. El Imiquimod a través de la estimulación de los linfocitos T de memoria, presenta tasas de recidivas menores (10-13%). No se utiliza para el VIN diferenciado.

Mecanismo de Acción del Imiquimod El Imiquimod se une a los macrófagos estimulando la liberación de IF (interferón) alfa, que actúa sobre las células infectadas llevando las partículas virales del núcleo a la membrana celular y también estimula a los Linf T helper. Estos liberan ciertas interleuquinas que activan a los L citotóxicos que destruirán a las células infectadas por el virus (Figura 5). 108

Figura 5: Mecanismo de acción del Imiquimod. (Gentileza Dra.Claudia Marchitelli ).

Aplicación Tres veces por semana durante 16 semanas o hasta que desaparezcan las lesiones. Debe aplicarse solo en áreas de VIN y debe estar en contacto con las lesiones por 8 horas. Higienizarse con agua a la mañana siguiente. No aplicar la crema durante el período menstrual y se debe consultar al especialista ante cualquier efecto adverso. Los efectos adversos son sólo locales. Eritema en casi el 100% de las pacientes. Su beneficio es ser útil en


lesiones extensas, en las que los tratamientos quirúrgicos serían muy agresivos además de tener menor tasas de recidivas por la memoria inmunológica que deja.

El VAIN III es considerado una lesión premaligna, mientras que el verdadero potencial de las lesiones de bajo grado, permanece controvertido.

Para pacientes con VIN Indiferenciado, se pueden utilizar cualquiera de los tratamientos antes enumerados. Para pacientes con VIN diferenciado, son recomendados los tratamientos en los que se obtenga la pieza operatoria para realizar el estudio histopatológico, para poder detectar invasión oculta del estroma. La vaporización con Láser de CO2 no es recomendado, al igual que el Imiquimod ya que la etiología de este tipo de VIN no es el HPV.

Las lesiones de bajo grado (VAIN I) son consideradas como alteraciones epiteliales producidas por la infección viral, por lo que no presentan riesgo de progresión.

Elección del Tratamiento

Tratamientos Escisionales • • •

Universalmente aplicado. Siempre cuando se sospecha invasión. En el VIN diferenciado.

Vaporización con Láser CO 2 • • •

Se debe excluir invasión. En pacientes jóvenes con lesiones cutáneomucosas extensas. En lesiones multicéntricas.

Tratamiento Médico. Imiquimod crema 5% •

Solo para el VIN indiferenciado –HPV relacionado.

Edad de Aparición El VAIN I afecta a mujeres más jóvenes que el VAIN III. La edad media de aparición para el VAIN I es 40 años (36-44), para el VAIN II es de 47 años (45-49) y para el VAIN III es de 59 años (57-61).

Asociación con el HPV VAIN I 75% VAIN II 50% VAIN III 15%

Lesiones de Bajo Grado ( VAIN I) Se presentan frecuentemente en mujeres jóvenes. Las lesiones suelen ser multifocales, es decir que afectan varios sectores de la vagina y un alto porcentaje de estas lesiones desaparecen espontáneamente (Figura 6).

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE VAGINA Incidencia Se observó un aumento en la incidencia de estas lesiones en los últimos años, la edad media al momento del diagnóstico es actualmente de 30 años. Representa el 0,3% de todas las neoplasias intraepiteliales del tracto genital inferior.

Clasificación Se divide en VAIN I cuando las células atípicas invaden hasta un tercio del epitelio, VAIN II cuando invaden hasta dos tercios y VAIN III cuando afecta más de dos tercios o todo el epitelio.

Figura 6: Vain lesiones multifocales. (Gentileza Dra. Claudia Marchitelli ).

Lesiones de Alto Grado ( VAIN II- III) La mayoría de las lesiones de alto grado, ocurren en asociación con el CIN III que se extiende hacia la vagina en aproximadamente el 3% de los casos. En general 109


afecta a mujeres de mayor edad y suelen ser unifocales, en el tercio superior de vagina (Figura 7). Pueden aparecer como lesiones blancas, a veces espiculadas o leucoplásicas. Las erosiones o ulceraciones del epitelio vaginal, especialmente en mujeres pre-menopáusicas o menopáusicas, pueden indicar un VAIN subyacente. Se asocia con otras neoplasias intraepiteliales del tracto genital inferior en un 65% y se ve frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos y en las que recibieron radioterapia.

Shiller y se observan lesiones como epitelios blancos, macro y microespículas y condilomas. Las macro, microespículas y condilomas en general se relacionan con lesiones de bajo grado, mientras que los epitelios blancos con lesiones de alto grado. La biopsia es el método que brinda el diagnóstico de certeza. Para realizar la misma es necesario siempre tratar la atrofia e infecciones previo a su toma. Se realiza sin anestesia y con las pinzas de biopsia cervical o con una tijera muy delicada. Se hace hemostasia posterior con solución de Monsell o percloruro de hierro.

Tratamiento El VAIN suele ser difícil de tratar, especialmente en lesiones extensas, multifocales y cuando la cúpula vaginal está comprometida luego de una histerectomía.

Figura 7: VAIN lesiones unifocales. (Gentileza de Dra. ClaudiaMarchitelli ).

El Láser de CO2 es hoy el tratamiento de elección para el manejo de esta patología. La pared vaginal es relativamente fina y en contacto con órganos vitales, por eso el láser permite regular la profundidad de la vaporización, evitando dañar órganos vecinos.

Potencial de Progresión El cáncer de vagina es poco frecuente, alrededor del 1 al 2% de los cánceres del tracto genital inferior, esto sugiere que el potencial de progresión es bajo, pero la progresión ocurre. La progresión de estas lesiones al carcinoma se estima en aproximadamente el 4% (2-16% para los diferentes autores).

Síntomas Son generalmente asintomáticas. La mayoría de las pacientes que consultan por síntomas vulvares y/o vaginales no se relacionan con la enfermedad.

Diagnóstico La citología es de gran utilidad en pacientes histerectomizadas por un CIN III o por carcinoma de cuello uterino. La vaginoscopía es de mucha utilidad. Se utiliza al igual que para cuello ácido acético al 5%, y el test de 110

Es uno de los tratamientos de elección para pacientes jóvenes, con lesiones multifocales y tiene la ventaja de que en lesiones multicéntricas, en un mismo procedimiento se pueden tratar todas las lesiones (CIN, VAIN, VIN, etc.). Presenta pocas complicaciones, con menor morbilidad que otros procedimientos y con mejor función sexual posterior. Se debe ver toda la lesión, por lo que es difícil en pacientes histerectomizadas con alteraciones en la anatomía de la cúpula vaginal, o con cicatrices hipertróficas. La mucosa vaginal es destruida hasta 2 ó 3 mm de profundidad. Como la vagina no presenta criptas glandulares o anexos como la piel, el tratamiento superficial es suficiente. 5-Fluoruracilo (5-FU) en crema puede ser utilizado con buenos resultados en pacientes seleccionados. Produce una inflamación y el desprendimiento del epitelio con consiguiente ulceración (químio-cirugía). Deben


vigilarse las probables sinequias a consecuencia de la coaptación de las úlceras y efectuar vaginoscopia o dilataciones periódicas.

extramamario la asociación con el adenocarcinoma es de alrededor del 20%.

La resección quirúrgica se recomienda cuando existe sospecha de invasión o cuando no se puede descartar mayor patología. Es el procedimiento de elección en el VAIN de cúpula en pacientes histerectomizadas por CIN o carcinoma. Tiene como ventaja que contamos con pieza para enviar al patólogo, y hacer diagnóstico de carcinoma oculto o invasión inicial. Las complicaciones pueden ser: hemorragia, lesión de órganos vecinos y estenosis vaginal.

•

Radioterapia: No es de primera elección para el tratamiento del VAIN. Se puede indicar en pacientes mayores, en casos de recidivas o como alternativa a la vaginectomía.

•

Imiquimod crema 5%: El Imiquimod es un inmunomodulador utilizado para el tratamiento de los condilomas en genitales externos y para el tratamiento del VIN indiferenciado o clásico. Existen dudas acerca de la mejor manera de colocación, ya que la crema debe estar en contacto con las lesiones. Se deberá evaluar eficacia y posibles efectos adversos. Se están obteniendo buenos resultados con el Imiquimod, pero todavía no se ha descripto la forma de aplicación vaginal correcta.

•

Seguimiento: control cada 4 a 6 meses durante dos años y luego anualmente.

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA VULVA La enfermedad de Paget es una enfermedad poco frecuente que afecta más frecuentemente a mujeres post-menopáusicas (Figura 8). Compromete la región vulvoperineal con mayor frecuencia, pero también se ve en región perianal, axila, ingle, párpados, pabellón auricular y mucosa oral. La enfermedad de Paget mamaria se asocia con un adenocarcinoma subyacente. Cuando el compromiso es

Figura 8: Enfermedad de Paget.

Se asocia también con carcinomas de otras localizaciones como vesical, rectal, mamario, etc.

Subclasificación 1. PRIMARIA (de origen cutáneo) Se subclasifica: 1a) Enfermedad de Paget como una neoplasia intraepitelial primaria. 1b) Enfermedad de Paget como una neoplasia intraepitelial con invasión del estroma. 1c) Enfermedad de Paget como manifestación de un adenocarcinoma subyacente de los anexos de la piel o de una glándula vulvar subcutánea. 2. SECUNDARIA (como manifestación de una neoplasia no cutánea). 2a) Enfermedad de Paget secundaria a un adenocarcinoma anal o rectal. 2b) Enfermedad de Paget secundaria a una neoplasia urotelial. 2c) Enfermedad de Paget secundaria a un adenocarcinoma de otras localizaciones. 111


Edad

•

Afecta principalmente a mujeres post-menopáusicas con una media alrededor de los 70 años.

•

Biopsia única ó múltiple o: biopsia en corona (evaluar la extensión de la lesión). Punción con aguja fina de engrosamientos o masas por debajo de la lesión (20% de asociación con carcinoma subyacente).

Síntomas El síntoma principal es el prurito, también ardor, quemazón. Son pocas las pacientes totalmente asintomáticas. Cuando hay dolor o sangrado se debe sospechar enfermedad invasora.

Se asocia con otras neoplasias como vejiga, recto, mama, tiroides, pulmón, etc. El porcentaje de asociación difiere para los diferentes trabajos (0-50%). Se cree que la asociación es consecuencia de la edad avanzada de las pacientes.

Clínica

Tratamiento

Son lesiones eritemato-escamosa con bordes bien delimitados. Tienen como característica una capa blanquecina que las recubre como una película de ‘caspa’. Tiene la apariencia de un eczema y es tratada como tal o como una candidiasis. La biopsia es fundamental en lesiones que persisten luego del tratamiento.

Resección quirúrgica extensa: La resección quirúrgica debe incluir la totalidad de la lesión además de un margen de 1 a 2cm alrededor de la lesión (congelar los bordes quirúrgicos) y debe tener suficiente profundidad, debe llegar hasta plano aponeurótico.

La lesión se extiende más lejos de lo que se ve a simple vista, por lo que las resecciones deben ser más extensas que para los VIN escamosos.

Diagnóstico Diferencial • • • • •

Psoriasis Candidiasis Dermatitis de contacto/ seborreica VIN Liquen escleroso

La enfermedad de Paget se confunde fácilmente con otras patologías vulvares, por eso es importante que si una paciente no responde a los tratamientos, se le debe realizar una biopsia de la lesión. La biopsia es diagnóstica. Se utiliza la marcación inmunohistoquímica para diferenciar si es primaria o secundaria. El perfil inmunohistoquímico de la enfermedad de Paget incluye células que son positivas para citoqueratina 7, queratina CAM5.2, EMA, CEA, GCDFP, y mucina positiva.

Diagnóstico •

112

Inspección directa.

Láser: No es el tratamiento de elección y solo es utilizado en mujeres jóvenes. Siempre se debe descartar carcinoma subyacente. Algunos autores lo utilizan en las recidivas. Si los márgenes son positivos las recurrencias son mayores al 50%, y si son negativos oscilan entre un 15 y 20%. Las mismas son intraepiteliales, por lo que la sobrevida de las pacientes no se ve afectada y la extensión de la lesión no se correlaciona con las recurrencias. Se deben realizar resecciones amplias pero conservadoras de ser posible. En casos de lesiones muy extensas, se deben realizar colgajos miocutáneos para llenar los defectos. Imiquimod: hay trabajos recientes en la literatura que muestran buenos resultados con el uso de Imiquimod en el Pagel vulvar.

CANCER DE VULVA Incidencia y Mortalidad El cáncer de vulva es una enfermedad de mujeres de edad avanzada, aunque también hay casos de pacientes


premenopáusicas. La estirpe histológica más común es el carcinoma de células escamosas, aunque se presentan otros tipos raramente. Cuando es diagnosticado en estadios iniciales es altamente curable. En nuestro medio las pacientes concurren con estadios avanzados de la enfermedad. El VC representa el 7% de los tumores ginecológicos y se presenta en mujeres mayores de 60 años (65-70 años).

Clasificación - Carcinoma invasor superficial: Lesión única menor o igual a 2 cm con una profundidad de invasión menor o igual a 1mm. No hay metástasis ganglionares con esta profundidad de invasión.

- Carcinoma invasor: Cuando existe una invasión mayor de 1 mm.

El cáncer de vulva esta precedido en algunas ocasiones por condilomas o displasias escamosas, situaciones que pudieran estar relacionadas con la acción viral del HPV. El sitio de aparición más común es en los labios mayores (50% de los casos), en los labios menores se presenta en el 25% y se observa con menor frecuencia compromiso de la glándula de Bartholino y del clítoris. La histología evalúa la diseminación. Las lesiones bien diferenciadas se extienden al comienzo superficialmente, mientras que las lesiones anaplásicas tienen una mayor probabilidad de ser profundamente invasoras desde el inicio. La vía hematógena no suele ser común.

Sintomatología Prurito y ardor en estadios iniciales, luego produce dolor, o sangrado, presencia del tumor o de adenopatía palpable.

Pronóstico Tipos histológicos La sobrevida depende del estado ganglionar al momento del diagnóstico. En las pacientes con enfermedad operable sin compromiso ganglionar, la sobrevida global es del 90%, en cambio la metástasis ganglionar baja la sobrevida global a 5 años al 60%. Los factores de riesgo de compromiso ganglionar son: • • • • • • •

Estado ganglionar clínico Edad avanzada Grado de diferenciación Estadio tumoral Grosor tumoral Profundidad de invasión Invasión del espacio linfovascular

Aproximadamente el 30% de las pacientes en estadíos operables presentan ganglios positivos. En definitiva los factores pronósticos más importantes son el compromiso ganglionar y el diámetro tumoral. •

Ganglios negativos y diámetro tumoral <2cm: sobrevida 5 años 98%.

•

Cualquier tamaño y ganglios bilaterales positivos: sobrevida 5 años 29%.

1. Carcinoma espinocelular: Da metástasis ganglionares. 2. Carcinoma basocelular: No da metástasis ganglionares. 3. Carcinoma verrugoso: Crece rápidamente, siendo muy agresivo localmente. 4. Melanoma maligno: Altamente metastatizante. 5. Sarcoma: Metastatizante por via hematógena. 6. En casos avanzados la lesión puede infectarse y sangrar.

Estadificación Clasificación FIGO: T(tumor) N(ganglios) M(metástasis) T: tumor primario. Tx: no se puede evaluar el tumor primario. Tis: Ca in situ.(VIN) T1: tumor vulva/ periné < o =2 cm. T1a invasión estromal <1mm. T1b invasión estromal >1mm. T2: tumor > 2cm. T3: tumor que compromete uretra, vagina, ano.

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T4: tumor que compromete 1/3 superior de vagina, mucosa vesical, recto o huesos pelvianos. Cualquier tamaño.

Estadío 2: Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, vagina o ano) con ganglios negativos.

N: ganglios linfáticos. Nx: no se puede evaluar. N0: ganglios negativos. N1: ganglios unilaterales positivos. N2: ganglios bilaterales positivos. M: metástasis a distancia. Mx: no se puede evaluar. M0: sin metástasis. M1: metástasis a distancia o ganglios pelvianos positivos.

Clasificación por Estadíos (FIGO) 2009 Estadío 0: Ca in situ. (VIN) No invade, es una lesión intraepitelial Tis. Estadío 1: Tumor localizado en vulva. IA Lesiones a 2 cm de diámetro o con invasión del estroma > a 1 mm, confinados a la vulva o el perineo con ganglios negativos.

Estadío 1.

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Estadío 2.

Estadío 3: Tumor de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras perineales adyacentes (1/3 inferior de uretra, vagina o ano) con ganglios inguinofemorales positivos. III A (i) Con 1 ganglio metastásico = ó > a 5 mm, ó (ii) 1 a 2 ganglios metastásicos < a 5 mm. III B (i) Con 2 o más ganglios metastásicos = ó > a 5 mm, o (ii) 3 o más ganglios metastásicos < a 5 mm. III C Ganglios positivos con diseminación extracapsular.

Estadío 3.


Estadío 4: Tumor que invade los 2/3 superiores de uretra, y/o vagina; mucosa vesical y/o rectal, o estructuras distantes. IVA Tumor que invade alguno de los siguientes: (i) 2/3 sup. de uretra o vagina, mucosa vesical o rectal, o fijado al hueso pelviano. o (ii) ganglios inguinofemorales fijos o ulcerados.

el ano, septum rectovaginal o uretra proximal, se realizaba una exenteración pelviana. Tomando en cuenta que actualmente la enfermedad se observa en mujeres cada vez más jóvenes con tumores cada vez más pequeños, la alta morbilidad postoperatoria el largo tiempo de hospitalización y los trastornos psicosexuales que esta cirugía acarrea, se hace muy importante individualizar el tratamiento según estadío y según cada paciente.

Tratamiento IVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo los ganglios pelvianos.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se confirma posteriormente con la biopsia de la lesión. Es muy importante determinar la extensión y la profundidad de la lesión para una adecuada estadificación. La mayoría de los casos de carcinomas infiltrantes de vulva se asocian con liquen escleroso y/o hiperplasia epitelial.

Tratamiento

Avances en la terapéutica del CA de vulva El tratamiento convencional para el CA vulvar fue la vulvectomía radical en bloque más linfadenectomía inguinofemoral y pelviana. Además, si la lesión invadía • Tratamiento individualizado para todas las pacientes con CA de vulva. • Cirugía conservadora en pacientes con lesiones unifocales y con el resto de la vulva sin patología. • No realizar linfadenectomía inguinal en pacientes con T1 e invasión del estroma menor a 1 mmm. • No linfadenectomía pelviana de rutina. Usar incisiones separadas para la disección ganglionar. • No realizar linfadenectomía inguinal contralateral en T1 laterales con ganglios homolaterales negati vos. • Usar radioterapia postoperatoria cuando se hallan varios ganglios inguinofemorales positivos para disminuir la incidencia de recurrencia ganglionar.

El tratamiento se divide en tratamiento de la vulva y el tratamiento de los ganglios. El tratamiento de la vulva debe realizarse con criterio oncológico: los márgenes de sección deben tener por lo menos 1 cm de tejido sano alrededor del tumor medido en la pieza fijada, lo que implica un márgen mayor en la cirugía, y una disección en profundidad hasta el plano músculo-aponeurótico. Este objetivo debe lograrse tratando de ser lo más conservador para preservar la función y la imagen corporal. De acuerdo a la topografía y extensión tumoral esto se logrará con resecciones parciales radicales de la vulva: Vulvectomias parciales: anterior, posterior o lateral, o excisión local radical. La vulvectomía radical total se reserva para casos de tumores extensos multifocales. El tratamiento de los ganglios: No se debe efectuar linfadenectomía en los tumores menores de 2 cm con invasión del estroma de menos de 1 mm. Se efectuará linfadenectomía unilateral ipsilateral en tumores iguales o menores a 2 cm de localización lateral (tumores cuyo borde interno diste a más de 2 cm de la línea media) Se efectuará linfadenectomía bilateral en los tumores de la línea media, en los que los ganglios ipsilaterales hubiesen sido positivos, en los de diámetro mayor a 2 cm.

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Recurrencias Ganglionares: Se utiliza la RT.

La ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) recomienda la linfadectomía inguinofemoral no la linfadenectomía superficial. La recurrencia en los ganglios no disecados acarrea para la paciente un elevado riesgo de muerte (80%). El procedimiento de Ganglio Centinela radioisotópico con albúmina marcada, se está utilizando en los tumores T1 T2 menor a 4 cm de diámetro, unifocales, con ganglios clínicamente negativos y tiene una cifra de falsos negativos (en centros experimentados) del 2.8%.

Metástasis a Distancia: QT con diferentes drogas. (cisplatino, metotrexate, ciclofosfamida, bleomicina, mitomicina C, etc.). Bibliografías 1.

2.

Radioterapia •

Con ganglios negativos o 1 ó 2 ganglios con micrometástasis, estas pacientes son observadas.

•

Con ganglios positivos: 3 o más micrometástasis, macrometástasis o crecimiento extracapsular deben ser sometidas a radioterapia (RT) inguinal y pelviana.

Estadios Avanzados El tratamiento adecuado es la exenteración pelviana con vulvectomía radical y linfadenectomía bilateral. Las pacientes mayores no resisten este tratamiento, y en las jóvenes produce un gran deterioro de la calidad de vida, trastornos psicosexuales y una alta morbi-mortalidad. Actualmente se prefiere reemplazar la exenteración pelviana por la RT preoperatoria, con o sin QT (quimioterapia). Eventualmente seguida de cirugías menos amplias.

Recurrencias Son más frecuentes las recurrencias locales, regionales y sistémicas cuando existen 3 o más ganglios positivos.

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Recurrencias Vulvares: Son en primera instancia

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quirúrgicas, ya que la RT externa o intersticial presentan alta morbilidad con necrosis vulvar importante. En recurrencias > de 4cm se deben realizar colgajos miocutáneos para cubrir el defecto.

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Capítulo 12: Fístula Vesicovaginal

Capítulo 12 Fístula Vesicovaginal Dr. Ruben Ureña Dr. Juan D. Garisto R. Entre 1881 a 1890, Tredelenburg inició la realización de abordajes transabdominales abriendo supraLa fístula vesico-vaginal (FVV) es una comunicación púbicamente la vejiga, liberando las paredes vesicales y anormal entre el epitelio vaginal y vesical, el cual resulta cerrando el defecto.6 en una fuga continua de orina a través de la vagina. Esta patología ha existido desde el inicio de nuestros tiempos. Etiología y Prevalencia Derry, Profesor de la Facultad de Medicina de la Uni versidad de Egipto Fouad I, fue el primero en descubrir Las causas de FVV pueden ser dividadas en una FVV en la momia de Henhenit; el cuerpo era de dos categorías: traumas obstétricos y ginecológicos una dama de la corte de Mentuhotep de la XI dinastía, (Flujograma 1). Ambas categorías dependen del desaquien reinó en los años 2050 A.C. 1 La primera cirugía rrollo socioeconómico de los países analizados. Es difícil para la reparación de una FVV fue descrita por Hendrik estimar la prevalencia real sobre las fístulas vesicovagi von Roonhuyse en 1663.2 Sus recomendaciones inclu- nales a nivel mundial. En países en desarrollo, 90% de yeron la exposición de la fístula con un espéculo, seguido las fístulas son causadas por obstrucción durante la lapor el destechamiento marginal de la pared vesical y la bor de parto.7 Se estima que hay aproximadamente aproximación de la misma con afilados extensores rí- 2 millones de mujeres con fístulas por causas obstétricas8 gidos. Sin embargo, no fue hasta 1675 cuando Johann con una incidencia de 3 por cada 1000 nacimientos viFatio,1 utilizando la técnica de von Roonhuyse realizó vos.9 En Latinoamerica, no existen estadísticas publicala primera reparación exitosa de la fístula vesicovaginal. das sobre la prevalencia de las FVV. La infraestructura local junto a la carencia de una adecuada organización Durante el siglo XIX, esta patología fue una compli- de los sistemas de salud favorecen a subregistros epidecación catastrófica posterior a eventos obstétricos. En miológicos. Países del Sudeste Asiático y Africa sub1852, James Marion Sims publicó una serie de casos Sahariana son los únicos donde se han iniciado trabajos detallando su método para la reparación de la FVV. La epidemiológicos sobre esta entidad. misma describía la corrección quirúrgica utilizando suturas de plata a través de un abordaje transvaginal.3 DeEn un estudio de 899 pacientes llevado a cabo en sarrolló su técnica operando a mujeres afroamericanas el Hospital Evangélico de Jos en Nigeria, Lewis Wall esclavas, las cuales representaban una población vulne- identificó que las FVV se desarrollan comúnmente en rable de aquella época. Históricamente, sus prácticas lo primigestas (45.8%) con una mortalidad que alcanza el llevaron a ser uno de los cirujanos más controversiales 91.7% (824). 10 de todos los tiempos al valorar su invaluable aporte médico-científico que ejecutó irrespetando los principios En el Hospital Addis Adaba de Etiopía 11 se obseréticos de las pacientes que operaba.4-5 vó que el tiempo de duración de la labor de parto en Introducción

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Flujograma 1: Principales Causas de Fístula Vesicovaginal. Fístula VESICOVAGINAL

CONGENITA

ADQUIRIDA

NO IATROGENICA

IATROGENICA

Post-quirúrgica Histerectomía Cesárea Dilatación y Legrado

Radiación

Trauma Obstétrico Infeccioso Tumor pélvico localmente avanzado Cuerpo extraño

Laparoscopía pélvica Trauma pélvico o fractura Procedimientos de Incontinecia Urinaria

Biopsia Transvaginal Instilación de Formalina Intravesical Reparación de Fistula vesicovaginal

pacientes con fístulas fue de 3.9 días. Esta prolongación del tiempo, produce una obstrucción del canal de parto favoreciendo la formación de fístulas de la siguiente forma:12 - Isquemia de tejidos blandos entre la vagina y el tracto urinario secundario a la compresión de la cabeza fetal. - Disrupción directa de tejido precipitado por maniobras obstétricos durante el parto. Estas causas no son mutuamente exclusivas y pueden tener efectos aditivos. Cada una ocurre por una complicación del parto o una evacuación uterina usualmente en la ausencia de asistencia profesional médica. Otra causa cultural es el “gishiri”, una práctica realizada en el este del continente africano que consiste en cortar la pared anterior de la vagina con una objeto

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afilado para prevenir la obstrucción durante la labor de parto. Por otra parte, en países industrializados, las FVV ocurren como resultado de trauma quirúrgico. La colocación inadvertida de suturas en la vejiga durante el cierre del muñón vaginal resulta en necrosis tisular y formación subsecuente de fístulas. La disección roma excesiva de la vejiga puede resultar en isquemia o desgarro inadvertido de la pared vesical posterior. Alrededor de 75% de las FVV se presentan después de una histerectomía por enfermedad benigna.13 Harkki-Siren y colaboradores reportaron la incidencia de lesiones vesicales en 1.3 por cada 1000 procedimientos ginecológicos. Un 65% de las lesiones vesicales eran fístulas, teniendo una incidencia de 0.8 por cada 1000 histerectomia.14 La incidencia global de FVV después de una histerectomía va de 0.5% a 1%. Las FVV también suceden como complicación de cabestrillos suburetrales,15 reparación de cistocele, procedimientos de colposuspensión y di verticulectomía vesical y de uretra. Otras causas descritas son: radiación que se presenta en 6%16 los cánceres localmente avanzados,17 la enfermedades inflamatorias intestinales, los cuerpos extraños, y procesos infecciosos18 del tracto urinario detallan el restante 4% de los casos. Pacientes con carcinoma cervical estadio IVA presentan en 22% de los casos con FVV posterior al tratamiento con radioterapia. Moore detalló estos hallazgos al determinar en un estudio de 23 pacientes con carcinoma cervical estadio IVA que 11 (47.8%) desarrollaban una FVV a 2.9 meses posterior al diagnóstico de cáncer.19

Clasicación

En la actualidad, existen al menos 5 sistemas de clasificación de las FVV (Tabla 1). La mayoría evalúa el tamaño, el grado de afección vaginal, localización y órganos envueltos (vejiga, uréter, vagina). Únicamente dos de estos sistemas han sido apoyados por resultados de estudios: el Sistema Waaldijk 20 y el Goh.21 El sistema de Waaldijk categoriza las fístulas por su tamaño, su mecanismo de cierre y la participación uretral. Este es el sistema más utilizado. Las fístulas son medidas en centímetros. El meato uretral externo es utilizado como punto de referencia. El Sistema de Waaldijk divide tres categorías: - Fístula Tipo I: no existe compromiso de la uretra o cuello vesical. - Fístula Tipo II: compromete la uretra. Se subdivide en dos categorias: - Tipo IIA: preserva la uretra distal (1cm distal, medido desde el meato uretral externo). - Tipo IIB: ausencia de la uretra distal (la distancia entre el meato uretral externo y el borde de la fístula es <1cm). - Ambas fístulas clase II son subclasificadas en : i) no circunferencial, ii) denota la naturaleza circunferencial del defecto. - Fístula Tipo III: describe las fístulas menos comunes como las vesicointestinales o vesicocutaneas.

Tabla No.1. Sistema de Clasicación de las Fístulas Vesicovaginales

Sistema de Clasifcación

Características

Sistema de acuerdo a Etiología

Basado en si es adquirida o congénita

Sistema de Waaldijk

Mecanismo de continencia y la circunferencia de la lesión

Sistema de Goh

Afección uretral, tamaño del defecto, la extensión circunferencial de la cicatriz y las reparaciones previas

Sistema Francophone

Parcialmente validado siendo utilizado en Africa

Sistema Tafesse

Afección uretral, extensión cicatrizal, alteraciones de continencia y capacidad vesical. No ha sido validado

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Manifestaciones Clínicas

- Historia clínica • Antecedentes quirúrgicos • Endometriosis • Radioterapia • Medicamentos recibidos: Corticosteroides

Las pacientes típicamente manifiestan emisión continua de orina (día y noche) a través de la vagina manifestándose como incontinencia urinaria. La misma, desarrollada por el trauma quirúrgico, usualmente ocurre - Examen físico entre el 5 al 14 día postoperatorio. El goteo de la orina está relacionado directamente con la posición y el taSe debe inspeccionar la cavidad vaginal en forma maño. Así mismo, se puede evidenciar una dermatitis perineal y cuadros de infección de vías urinarias a repe- minuciosa, en toda su longitud. Es necesario evaluar en tición. Pueden presentarse incrustaciones de fosfato en todas las pacientes con FVV el tracto urinario superior, las fístulas post-histerectomía localizadas en la cúpula ya que en un 10% de los casos coexiste con una fístula ureterovaginal. Ante la referencia de salida de líquido vaginal. vaginal y/o incontinencia urinaria se debe proceder a La presentación es variada dependiendo de la causa. realizar una exploración pélvica detallada para determiEn período postoperatorio temprano a la cirugía pél- nar que la pérdida de orina no es a través de la uretra, vica, se puede presentar dolor abdominal, fiebre, íleo, sino por una comunicación anómala entre el tracto urihematuria o síntomas en el tracto urinario bajo. 22 La nario inferior y la vagina, lo cual podrá ser visualizado mayoría de las pacientes, presentan las manifestaciones con una exploración vaginal con espejo. hasta el séptimo o décimo día, una vez retirada la sonDebe documentarse al final de la exploración física da Foley. Un 10 a 15% se han manifestado de forma tardía, mostrando síntomas de 15 a 30 días después del lo siguiente: procedimiento. - Tamaño - Localización y número de orificios Las fístulas secundarias a radioterapia pueden presentarse en un lapso entre seis meses y 20 años después La misma puede ser bajo anestesia para poder realidel tratamiento. El 25% pueden permanecer asintomático hasta por más de 5 años. Frecuentemente, presentan zar un examen más completo sin molestar a la paciendatos de cistitis post-radiación, hematuria o contractura te de manera excesiva, además de permitir la toma de vesical, lo cual suele desaparecer una vez que se establece biopsia en caso necesario. la fístula. Se puede evidenciar fluído transvaginal que puede ser orina, linfa, líquido peritoneal, o secreciones Laboratorios y Gabinete vaginales. Existen varias pruebas para determinar la presencia de una fístula vesicovaginal. Mencionamos las más imLa salida de orina en las pacientes estudiadas puede portantes en la Tabla 2. provocar cambios negativos en los hábitos sociales, que pueden llevar a alteraciones en la actividad sexual, deTabla 2: Estudios de Laboratorios y Gabinete en FVV presión, insomnio y problemas de autoestima. Laboratorios

Evaluación y Diagnóstico

La clave para el diagnóstico es la sospecha, seguido de una historia clínica completa y un examen físico para identificar la patología. En todos los casos debe realizarse:

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- Examen General de orina - Cultivo de orina - Citología vaginal

Gabinete

-

Cistoscopía Vaginoscopía Ultrasonido transvaginal Prueba de la gasa Urografía excretora

Radiológicos

- Pielograma retrógrado - Tomografía axial computada - Resonancia magnética nuclear - Cistouretrografía miccional


La cistoscopía (Figura 1) se realizará para localizar y evaluar la FVV (tamaño, número, ubicación, cuerpos extraños como suturas, tumores y calidad de tejidos). Esta información es necesaria previa a la cirugía para determinar la conducta quirúrgica. Un 10% de los casos coexisten con fístula uretero vaginal (Algoritmo 1). Para evaluar el tracto superior se require la urografía excretora. Si la misma o el pielograma retrógrado no son concluyentes, se puede realizar una fistulografía transvaginal. La tomografía axial computada y resonancia magnética son estudios imagenológicos utilizados para determinar estadiaje clínico, planos de separación y trayecto fistuloso en pacientes con patologías neoplásicas (Figuras 2 y 3) . Figura 1: Fístula vesicovaginal secundaria a traumatismo obstétrico observado por cistoscopía.

Algoritmo: 1. Diagnóstico de Fístula Vesicovaginal. Fístula VESICOVAGINAL Localizada

Si

No Cistograma miccional

Cistoscopia + Biopsia

FVV Localizada

Lesión Ureteral?

Si Si Reparación de FVV y reparación ureteral

No

No

Reparación de FVV

Evaluar por fístula ureterovaginal

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Figura 2: Tomografía axial computada en corte sagital donde se obser va el trayecto fistuloso (Flecha) de vejiga a vagina.

Figura 3: Tomografía axial computada trayecto fistuloso (F lecha).

El estudio de urodinamia se recomienda para buscar vaginal. Se llena la vejiga con una solución rojo carmín otros factores que pueden contribuir a la incontinen- al 1% por 5 minutos. Posteriormente se inyecta IV y cia de orina y puede requerir una corrección quirúrgica azul índigo, retirándose las gasas a los 10 minutos. (cistoplastia de aumento, cirugía de incontinencia) con la reparación de FVV al mismo tiempo. Una mancha roja en la porción media vaginal da como resultado la presencia de una FVV, una mancha Como pruebas clínicas complementarias, ante la sos- azul en las porciones superiores indica una fístula urepecha de FVV la cual se puede realizar utilizando las terovaginal y una mancha roja en la gasa del introito siguientes substancias: indica una lesión uretrovesical. Puede coexistir reflujo vesicoureteral y provocar falsos positivos para la FVV. - Azul de metileno o índigo carmín (introduciéndolo con una sonda a la vejiga por una solu- TRATAMIENTO ción). El tratamiento de la FVV consiste en dos alternati- Clorhidrato de fenazopiridina (administrado vas: vía oral). -Tratamiento conservador -Tratamiento intervencionista no conservador Ha demostrado ser útil la toma de clorhidrato de fenazopiridina como colorante de vías urinarias que Manejo Alternativo o Conservador mediante especuloscopía vaginal evidenciará la presencia del mismo lo que podría sugerir FVV o a través de El manejo conservador es controversial y aplicado en la introducción de la prueba de las tres gasas vaginales. casos muy específicos, principalmente en fístulas menoEl estudio de cromatografía consiste en colocar gasas res a 3 mm de diámetro, aunque otros autores lo considehúmedas en la vagina, a la izquierda y a la derecha del ran en fístulas < 1 cm. 23 El mismo consiste en el drenaje fórnix vaginal, a nivel vaginal medio y en el introito vesical prolongado con sonda Foley por al menos un pe124


ríodo de 6 semanas; otros autores recomiendan no más de 4 semanas junto al uso de fármacos anticolinérgicos para evitar espasmos vesicales. En 1991, Davits reportó una serie de casos observando el cierre espontáneo de la FVV utilizando la cateterización urinaria por un período de 19 a 54 días. Durante el seguimiento, todos los pacientes estudiados fueron continentes de 1 a 14 años posterior al cierre del defecto.24 Contrariamente, Bazi23 realizó una revisión sistemática de evidencia científica retrospectiva concluyendo que ante la ausencia de un sistema detallado de clasificación y la diversificación del tratamiento en cuestión, no existe una conclusión sólida sobre la recomendación de manejo utilizando un mane jo conservador. Por otra parte, se ha utilizado la fibrina para el cierre de fístulas urinarias. Esta técnica se asocia a la destrucción con fulguración (electrocauterio o láser) del revestimiento epitelial, más el uso de colágeno, fibrina o pegamento de fibrina. En el 2010, DÁrcy reportó el cierre exitoso endoscópico instilando goma de fibrina en una FVV. También se puede utilizar la electrofulguración o electrocoagulación con legrado para reavivar los bordes de la fístula; la técnica con láser se aplica de una forma similar. Por otra parte, Shah25 reportó el manejo endoscópico con fulguración guiada por cistoscopia en 5 pacientes con FVV <0.7cm. De esta serie, 4 pacientes presentaron resultados exitosos tras el cistograma control y 1 debió ser llevado a reparación de la fístula vía vaginal. El procedimiento resultó ser efectivo para fístulas de menor tamaño manejándose ambulatoriamente, disminuyendo la morbilidad y la estancia intrahospitalaria. Los procedimientos endoscópicos descritos pre viamente han originado datos alentadores, sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados con muestras más significativas y un seguimiento más prolongado que refuercen los datos obtenidos en la actualidad.

El mismo está indicado en fístulas menores de 3 centímetros que no respondan al tratamiento conservador o principalmente en fístulas mayores. El momento óptimo de reparación de las FVV es tempranamente, ya sea el transoperatorio hasta en los primeros 10 días. En este tiempo los tejidos son flexibles y de un aspecto normal, teniendo un mejor pronóstico. En caso de no poder realizarlo en este momento es mejor esperar 3 meses para su intervención quirúrgica con fines de que disminuya la inflamación de tejidos. El abordaje puede ser transvesical, transvaginal o transabdominal. Cuando la apertura incidental de vejiga se diagnostica y es reparada en el momento de la cirugía se observa éxito en el 100% de los casos, mientras que las diagnosticadas en el postoperatorio se complican en un 67% con FVV. Transvaginal

La técnica vaginal es menos invasiva, no se necesita de cistostomía, hay menos pérdida sanguínea, dolor y estancia intrahospitalaria.27-28

Existen múltiples variaciones para reparación de fístula de forma transvaginal, incluyendo la técnica de Latzko descrita por vez primera en 1914. El procedimiento consiste en la denudación elíptica de la pared vaginal que rodea el trayecto fistuloso. Posteriormente se deja la porción vesical intacta y se realiza cierre en tres capas, sin tocar la vejiga. Esto último permite que la pared vaginal se convierta en la pared vesical con una adecuada repitelización de los tejidos. Esta colpocleisis parcial ha sido bastante popular entre muchos cirujanos reconstructivos. En 1980, Tancer publicó una serie de 67 casos de fístulas de las cuales 43 fueron operadas transvaginalmente utilizando la técnica de Latzko alcanzando tasas de éxitos del 93%.29 Sus ventajas incluManejo Quirúrgico no Conservador yen la mínima pérdida de sangre, ausencia de reimplanIndependientemente de la causa, el tratamiento qui- tación ureteral y el corto período de convalescencia. Su rúrgico es el estándar de oro en el manejo de FVV. Se principal desventaja es el estrechamiento de la vagina en requiere una adecuada planificación, tomando en cuenta casos de radioterapia previa. todas las variables del paciente. El abordaje quirúrgiOtras técnicas vaginales se han descrito como la reaco de la fístula dependerá del tamaño, localización pero también de la experticia del cirujano y las facilidades en lización de un colgajo, el cual resulta tras el cierre vaginal en tres capas o interponiendo un colgajo cerrando el donde el paciente será operado.26 125


defecto en cuatro capas.28 El procedimiento puede ser asociado directamente con disminución en la morbilirealizado de forma ambulatorio para las FVV no com- dad trayendo una rápida convalescencia postoperatoria. plicadas. Así mismo, los avances de asistencia robótica en procedimientos laparoscópicos complejos han resuelto las dificultades técnicas en las reparaciones de FVV, incluTransabdominal so en casos recurrentes.32 Utilizando las ventajas de la Este abordaje es de preferencia utilizado cuando se tecnología robótica como la visión en tres dimensiones requiere la realización de un reimplante ureteral o cisto- (3D), la ausencia de tremor, la magnificación de la imaplastía de aumento. Otras indicaciones incluyen: acceso gen y la disminución de consumo operatorio, es posible los limitado por una fístula retraída con vagina estrecha, la realización de reparaciones de fístulas utilizando 33 patología pélvica asociada, fístula compleja con múlti- principios quirúrgicos básicos de reconstrucción: ples trayectos con fibrosis por radiación previa, introito - Clara y amplia exposición del trayecto fistuloso estrecho, tejido o cicatriz con pobre reemplazo preope y los tejidos circundantes, ratorio y obesidad mórbida. - Excisión circunferencial de tejido fibroso sobre los bordes de la fístula, La reparación se puede realizar de forma intraperito- Disección de ambos orificios ureterales, neal/extraperitoneal o transvesical. - Reparación de fístula individual libre de tensión, La técnica de O’Connor30 (abordaje transperitoneal - No sobreposición de líneas de sutura, suprapúbico) fue descrita en 1951 y provee una comple- Interposición de varios tejidos vascularizados ta movilización de la vejiga y pared vaginal, removiencomo el omento, peritoneo etc., do completamente el tejido desvitalizado y cerrando - Drenaje vesical adecuado y continuo, de forma eficiente las paredes vaginales sin tensión. Al especialmente después de la reparación de la mismo tiempo, asegura la reimplantación ureteral, así fístula. como la posterior movilización de un colgajo de omento entre la vejiga y la vagina disminuyendo la recurrencia Otros Procedimientos: Interposición de Tejido del trayecto fistuloso. Transvesical

Se ingresa a la vejiga abriéndola a través de una cistostomia vertical. El tracto de la FVV es incidido transvesicalmente. Las paredes vaginales son movilizadas de la vejiga. La vagina y la vejiga son cerradas sequencialmente. Un colgajo en V adyacente a la pared posterior vesical es disecado para cerrar el trayecto fistuloso y minimizar la sobreposición de las líneas de sutura. Este procedimiento descrito por Gil-Vernet en 1989 se ha descrito exitosamente en fístulas simples y complejas. Laparoscopía y Robótica

Utilizando el Colgajo de Martius

Los colgajos son especialmente beneficiosos en fístulas complejas recurrentes, relacionadas con radioterapia secundaria a pobre calidad de tejido. Para fístulas distales, Heinrich Martius fue el primero en describir la utilización de tejido labial fibroadiposo en 1928. Posteriormente Zimmerman, recomendó el uso de tejido adiposo y conectivo para fístulas que comprometen el trígono, uretra y cuello vesical. Eilber describió un reporte de 33 pacientes con FVV distales utilizando la técnica de Martius observando una tasa de éxito en 97% de los casos estudiados.

Será de importancia aplicar los principios básicos En la última década, la reparación de FVV utili- sugeridos por Couvelaire en 1953 incluyendo la buena zando abordaje abdominal avanzado vía laparoscopía exposición, buena disección, buena aproximación de los (tradicional o robótica) ha ganado popularidad en los márgenes, y buen drenaje urinario para alcanzar exitopaíses desarrollados.31 La reparación laparoscópica se ha samente el cierre de la FVV.34 126


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127


128

Capítulo 13: Fístula Recto Vaginal

Capítulo 13 Fístula Recto Vaginal Dr. Homero Rodríguez Zentner Dr. José Luis Ríos La fístula recto-vaginal es una comunicación patológica entre las superficies epitelizadas del recto y la vagina. Una fístula ano-vaginal vendría a ser la comunicación patológica entre el canal anal distal en la línea dentada y la vagina. Fístula colon-vaginal es la comunicación anormal del colon con la vagina.

inflamatoria intestinal, la diverticulitis, neoplasias, las complicaciones por radioterapia y por último las cirugías. Siendo el trauma obstétrico el más común, Venkatesh revisó 20500 partos y sólo encontró que el 0.1% desarrollaban fístula recto-vaginal. (11)

La fístula ano-vaginal es una entidad poco común y los síntomas son mínimos pero incapacitantes, la lesión obstétrica es la causa más común pero otras enfermedades pueden ser la etiología. El 5-15% de los pacientes con fístulas ano-vaginal tienen fístula perianal.(9) El éxito de la reparación de la fístula ano vaginal es del 75%. (10)

Clasifcación

En países desarrollados las fístulas recto-vaginales Este tipo de patología provoca un dramático impacto ocurren en un 0.06-0.1% luego de partos. Mientras que sicosocial en las mujeres, que en muchas ocasiones en los países en vía de desarrollo la incidencia es tres son abandonadas por sus esposos o excluidas por sus veces más alta luego del parto. Países como Nigeria, familiares y su comunidad. (1) oeste de África, Etiopía la incidencia es de 1-10 por 1000 partos. (1, 12, 13) Esta patología es poco frecuente pero su morbilidad y su mortalidad es reportada hasta de un 4-46% y Etiología 0-30% respectivamente.(2) La fístula colon-vaginal afecta comúnmente al colon sigmoides y es causada, Las fístulas recto-vaginales son consecuencia generalmente, por patología intestinal, entre las de diversas causas. Es poco preciso determinar la más comunes están la enfermedad diverticular y el incidencia debido a que la mayoría de las series son cáncer de colon con frecuencia del 62-78% y 12-27% pequeñas. Las principales causas son trauma obstétrico, respectivamente.(3, 4, 5, 6) La incidencia de fístula por enfermedad diverticular, radioterapia, cáncer ano-rectoenfermedad diverticular es de 2-4% mientras que el colon, infecciones, enfermedad inflamatoria, cáncer de carcinoma colorectal es de 0.6% . (7, 8) endometrio-ovarios (Tabla 1).

Existen varias formas de clasificar este tipo de patología, Daniels clasificó las fístulas según su localización con respecto al septum recto-vaginal como bajas, medias y alta.(14) Por conveniencia, muchos cirujanos, arbitrariamente, clasifican las fístulas como bajas cuando su reparación es por vía perineal y altas La fístula recto-vaginal de las tres entidades es la más cuando su reparación es por vía transabdominal. Las común y la causa principal es el trauma obstétrico, luego fístulas bajas son aquellas que están localizadas debajo se encuentran otras patologías como la enfermedad de la línea dentada en el recto, y en la vagina, por debajo 129


del frenulum vaginal o (fourchette). Una fístula alta es aquella que en la vagina está localizada detrás o cerca del cérvix, y media, aquella que está entre la baja y la alta.(15) Según su tamaño, las fístulas se clasifican en pequeñas cuando su diámetro es < 0.5cm, medianas cuando su diámetro está entre 0.5cm a 2.5cm, y grandes cuando son >2.5cm de diámetro.(16) Otra manera de clasificar las fístulas es en simples y complejas; siendo las simples aquellas fístulas de <2.5cm, bajas y secundarias a trauma o infecciones. Y las fístulas complejas son aquellas >2.5cm, altas, causadas por enfermedad inflamatoria intestinal, radiación, malignidad, o aquéllas persistentes luego de ser reparadas. (15)

quirúrgico.(18) Por otro lado Homsi et al. en su revisión de literatura encuentra hasta un 52% de resolución espontánea, por lo que Mattingly recomienda tratamiento conservador hasta 6 meses antes ofrecer intervención quirúrgica. Esto es sólo en fístulas recto-vaginales pequeñas secundarias a trauma obstétrico. En aquéllas con etiología infecciosa se recomienda esperar a resolver la infección. Debemos recordar que toda fístula secundaria a radiación, neoplasia, o compleja no se resuelven de manera conservadora.(16)

Existen diversas formas de tratamiento para esta patología y la selección dependerá de su localización o etiología (Tabla 8).(15) En general los tipos de abordajes quirúrgicos los podemos clasificar en perineales, transanales, transesfintéricos, transvaginales y abdominales (Tabla 4). (19) Otra manera de clasificar Evaluación del Paciente los procedimientos para la reparación de fístulas recto(5, 16, 18) Es importante identificar y reconocer los síntomas vaginales son: (Tablas 5, 6, 7, 9) que presentan estos pacientes así como sus antecedentes personales patológicos que de una u otra forma Reparación local: pudieran estar relacionados con esta enfermedad. Luego • Conversión a laceración perineal completa con determinar la etiología, localización y el tamaño de la cierre en capa. fístula así como la viabilidad de los esfínteres, si existe • Escisión de la fístula con cierre en capa más relación con otros órganos. interposición de muscular. – Abordaje vaginal Entre los síntomas que con mayor frecuencia nos – Abordaje rectal hacen sospechar de fístulas son los cambios en el hábito – Abordaje perineal intestinal, infecciones recurrentes en el tracto urinario, – Abordaje transesfintérico dolor abdominal, neumaturia, disuria, fecaluria, descarga (17) (procedimiento de York - Mason) vaginal, hematuria (Tabla 2). Estudios Diagnósticos

Colgajos de avance:

La visualización directa y los estudios de imagen son • Mucoso o parte del esfínter interno las herramientas principales para el diagnóstico de esta (procedimiento de Laird) patología. Dentro de las opciones radiológicas contamos • Pared Rectal anterior (procedimiento de Noble) con tomografía computada, resonancia magnética, • Tipo endorectal colon por enema, vaginografía con un 79 a 100% de sensibilidad,(15) ultrasonograma. Todos ellos nos ayudan tanto a determinar la etiología como a seleccionar el Reparación transabdominal conservadora de esfínter: tratamiento (Tabla 3). (17) • Movilización, división y cierre en capa sin Tratamiento resección intestinal con interposición • Resección intestinal con interposición El tratamiento conservador ofrece poco resultado • Resección anterior baja, transacral, con por lo que siempre se le ofrece al paciente tratamiento engrapadora automática 130


• Procedimiento de Parks • Procedimiento de Bricker Misceláneo:

Agentes biológicos:

• Goma biológica • Dermis

• Resección intestinal con compromiso esfintérico Abordaje con TEM (Trans-anal Endoscopic Microsurgery) • Colostomía • Colpocleisis Casos Clínicos Caso Clínico 1

Se trata de paciente femenina de 47 años de edad con fístula rectovaginal compleja secundaria a trauma. Se le realiza colgajo de avance de espesor total.

Figura 1: Identificación de trayecto fistuloso.

Figura 2: Realización del colgajo.

Figura 3: Reparación del trayecto fistuloso.

Figura 4: Reparación completa. 131


Caso Clínico 2

Paciente femenina de 57 años con fístula rectovaginal compleja secundaria a radiación. Se le realiza resección anterior ultrabaja de recto más cierre de vagina más colo-ano anastomosis.

132


Figura 2: Separación del recto y la vagina.

Figura 3: Cierre primario de vagina.

Figura 4: Colo-ano anastomosis.


Caso Clínico 3

Mujer de 28 años con diagnóstico de fístula rectovaginal compleja secundaria a lesión obstétrica, ya con múltiples intentos de reparación. Se le realiza reparación con colgajo de gracilis.

Figura 1: Cloaca rectovaginal con trayecto fistuloso (*), a1 vagina, a2 ano.

Figura 2: Disección de MG (flecha).

Figura 3: Túnel perineal con MG (flecha).

Figura 4: Interposición de MG(+) con exposición de esfinter anal externo (a) e interno (b).

Figura 5: Cierre de herida en cara interna muslo derecho.

Figura 6: Cierre de herida en área perineal. 133


Caso Clínico 4

Paciente femenina de 37 años de edad la cual tuvo trauma obstétrico grado IV, con fístula rectovaginal compleja. Tratada inicialmente con cierre primario luego colgajo cutáneo y ambos recidivaron. Se le realiza reparación con colocación de malla biológica (Permacol®).


Figura 2: Desmantelación de trayecto fistuloso preservando complejo esfinteriano.

Figura 3: Colocación de malla en espacio perineal después realizar cierre primario de vagina y recto.

Figura 4: Reparación completa.

134


s o r t O

% 0 2

o c a i r m t u é t a r s T b O

s e l a n i g a V o n A y o t c e R , n o l o C , s a l u t s í F s a l e d a í g o l o i t E : 1 a l b a T

% % 7 4 3

n ó i c c e f n I

% 0 2

e d o r i e r c a n v á O C

A Í G O L O I T E

o r a - i o t t m s u o a r a r P e T p O o e i r d t r e e m c o n á d C n E

s e t P º N

% % 4 9 1

% % 0 8 5 3

% 8 3

% % 5 4 1 3

% % 3 1 2 1

% 4

% 0 4 . 5 % % % 0 3 1 4 . 5 1 1

% 6

% % % % 4 2 5 7

% 6

% 0 4 . 5

% 9 3

% 0 9 . 2 7 7 0 8 1 8 5 9 5 6 5 0 1 2 8 3 4 3 2 4 3 1 2 2 9 4 8 2 3 1 ) 7 1 (

s e r o t u A

% 2 1

% 1

% % 0 0 7 . 2 2

, r n % o y e l o o 0 c o t n C c n 8 . á e A 0 C e R 1 d d r a a d l e u c i m r t r e e f v i n E D

% 1 1

% % % % % % % % % % % % % 0 6 3 2 3 9 6 0 1 3 4 3 0 2 1 4 5 4 7 7 5 8 6 7 2 2

a i p a r e t o i d a R

a d i a r l d o a n e t i a t m r m s e e a t f n n fl I n E I

) 6 1 (

% % % 9 4 7 1 1

2 1 0 2 . l a t e d y o r l o H J D

) 0 2 (

7 0 0 2 . l a t e i d r a i l g a G . G

) 1 2 (

2 0 0 2 . l a t e a r u n n a B . G

) 2 2 (

2 ) 0 3 ( 0 2 2 1 . l 0 a 0 t 2 . e l n a a t e m r o e n a m i r m i o Z S

) 4 2 (

1 0 0 2 . l a t e n o s r e v l a H

) 5 2 (

0 0 0 2 . l a t e g i a B

) 6 2 (

9 9 9 1 . l a t e e e Y

) 7 2 (

) 8 2 (

) 9 2 (

) 0 3 (

5 5 8 9 9 9 9 1 8 1 1 9 9 . . 9 1 l . a l a 1 l a t t l e e a t e n r t o e e y i r s t z e s w a a i o W M W L

) 1 3 (

5 8 9 1 . l a t e h e i h S

) 2 3 (

3 8 9 1 l a t e y d n a B

135


Tabla 2: Síntomas más Comunes de Fístulas Recto-Vaginales (17)

SÍNTOMAS Síntomas Cambio en hábitos intestinales Infecciones recurrentes en el tracto urinario Dolor abdominal Neumaturia Disuria Fecaluria Descarga vaginal Hematuria Aire vaginal Pérdida de peso Incontinencia fecal Sepsis Peritonitis Sangrado rectal Tenesmo

Nº de Pacientes 20 18 16 16 15 14 11 11 7 6 5 5 4 1 1

% 54.1 48.6 43.2 43.2 40.5 37.8 29.7 29.7 18.9 16.2 13.5 13.5 10.8 2.7 2.7

Tabla 3: Métodos Diagnósticos para Fístulas Recto-Vaginales(17)

IDENTIFICACIÓN DE FÍSTULA Estudio Tomografía computada Colonoscopía Cistoscopia Cistografía Urografía intravenosa Colon por enema Resonancia Magnética Ultrasonograma Sigmoidoscopía rígida Exploración bajo anestesia Laparoscopía diagnóstica

136

Fístula Demostrada Sensibilidad Nº de Pacientes 26 1 6 2 1 4 1 0 0 2 1

76.5% 5.9% 40% 50% 100% 30.8% 16.6% 0% 0% 100% 100%

% visualización del trayecto fistuloso 65.4 100 83.3 100 0 100 100 0 0 100 100


Tabla 4: Procedimientos Quirúrgicos para Reparación de las Fístulas Recto-Vaginales.

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Región Perianal

Transanal

Transesfistérico Transvaginal Abdominal

Tipos de Cirugías Fistulotomía Fistulotomía con reparación de músculos Anoplastía Interposición Reparación de paredes Reparación de paredes con desplazamiento de colgajo de pared rectal anterior Reparación de paredes con desplazamiento de colgajo de músculo esfínter interno Procedimiento de Mason Reparación de paredes con desplazamiento de colgajo vaginal Reparación con interposición Cierre primario simple Cierre primario con interposición Resección con interposición Colostomía

Tabla 5: Resultados de Colgajos de Avance Transrectal (15)

RESULTADOS DE COLGAJOS DE AVANCE TRANSRECTAL Autor

Año

Greenwald et al. Hoexter et al. Wise et al. Lowry et al. Kodner et al. Khanduja et al. MacRae et al. Mazier et al. Watson and Phillips Tsang et al. Hyman Joo et al. Baig et al. Mizrahi et al. Sonoda et al. Zimmerman et al. Casadesus et al. Urive et al. Abbas et al.

1978 1985 1991 1991 1993 1994 1995 1995 1995 1998 1999 1998 2000 2002 2002 2002 2006 2007 2008

Nº de Pacientes con Éxito 20 15 40 85 71 16 28 19 12 27 12 20 19 32 37 21 12 56 8

% 100 100 85 78 93 100 29 95 58 41 91 75 74 56 43 48 75 93 50 137


Tabla 6: Resultados de Esfiteroplastía por Fístula Rectovaginal (15)

RESULTADOS DE ESFIRETOPLASTÍA POR FÍSTULA RECTOVAGINAL Autor Russell and Gallagher Lowry et al. Wise e al. Khanduja et al. MacRae Tsang et al. Yee et al. Halverson et al. Rahman et al.

Año 1997 1988 1991 1994 1995 1998 1999 2001 2003

Nº de Pacientes 9 29 15 11 7 35 22 14 8

% éxito 96 93 100 100 86 80 91 65 100

Tabla 7: Resultados del Procedimiento de Interposición Muscular para Fístula Recto-Vaginal (15)

RESULTADOS DEL PROCEDIMIENTO DE INTERPOSICIÓN MUSCULAR PARA FÍSTULA RECTO-VAGINAL

138

Autor

Año

Ulrich et al. Reisenauer et al. Onishi et al. Lefevre et al. Cui et al. Wexner et al. McNevin et al. Zmora et al. Rabau et al. Onodera et al. Tran et al. Pinedo et al. Margolis et al. Elkins White et al.

2009 2009 2009 2009 2009 2008 2007 2006 2006 2003 1999 1998 1994 1994 1982

Tipo de Nº de % éxito Interposición Pacientes Gracilis 9 Sin determinar Martius 2 100 Gluteal 1 100 Gracilis 8 75 Martius 9 100 Gracilis 17 53 Martius 16 94 Gracilis 6 83 Gracilis 6 Sin determinar Gluteal 4 100 Rectus 10 100 Martius 8 75 Martius 4 100 Martius 35 87 Martius 12 92


Tabla 8: Reparación de Fístula Recto-Vaginal Según Etiología (15)

REPARACIÓN DE FÍSTULA RECTO-VAGINAL SEGÚN ETIOLOGÍA Etiología Trauma Obstétrico

Enfermedad Criptoglandular

Enfermedad de Crohn

Neoplasia

Radioterapia

Iatrogenia

Fístula Recto -Vaginal Persistente

Procedimiento 3 -6 meses cierran espontáneamente. Defecto de esfínter concomitante: esfinteroplastía. Esfínter intacto: colgajo de avance o fistulectomia. Falla: interposición, Martius flap o Agentes biológicos. Múltiples intentos fallido: perineo – proctectomía. Esfínter Normal: Colgajo de avance endoanal – endorectal. Goma de Fibrina. Tapón biológico de fístula Infliximab, hasta 55% de eficacia. Evitar procedimiento que comprometen el esfínter. Colgajo de avance endorrectal 30 - 70% de eficacia. Si existe datos de inflamación: colgajos de avance 54% a 68% de eficacia. Pacientes con proctitis por Crohn, refractariedad a medicamentos, estrechez en ano y enfermedad colónica activa: setons de drenaje luego protectomía. Vaginectomía con o sin reconstrucción. Colostomía. Resección colónica e interposición de epiplón, músculo recto abdominal. Cáncer escamoso de ano: colostomía luego en otro tiempo reparación con interposición de músculo gracilis o bulbo cavernoso. Persistencia de tumor: resección abdominoperianal. Colostomía. Si es fístula baja y recto normal: interposición (m. Gracilis o procedimiento de Maritius). Pacientes con estrechez o proctitis post - radiación: protectomía con introducción de colon no radiado como neorecto, la morbilidad es de 24%. Fístula luego de resección rectal: control de sepsis. Colostomía, drenajes. Colgajos de avance rectal o vaginal. Abordaje perineal con interposición de agentes biológicos y/o músculo. Fístulas altas: rehacer la anastomosis con interposición de omento o músculo. Fístulas complejas o con falla a la terapéutica inicial: generalmente requiere reparación con interposición de tejido. MacRae et al. Reporta 18 pacientes con fístulas simples 13 exitosos, 5 con colgajo de avance, 5 con esfiteroplastía, 3 coloano anastomosis. 10 pacientes con fístulas complejas, 4 exitosos, 1 coloano anastomosis, 1 esfinteroplastía, 2 interposición de músculo gracilis. González Contreras QH et al. reporta una serie de 3 casos de fístulas rectovaginales complejas resueltas exitosamente con interposición de músculo Gracilis.(33) Halverson et al. reporta 18 pacientes. 82% de éxito con colgajos de avance, esfinteroplastía, goma de fibrina, revisión de reservorio ileal, colgajo de avance rectal. Halverson et al., MacRae et al., Ellis, Schwandner et al. reportan éxito en el uso de material bioprotésico (malla biológica con submucosa intestinal porcina) hasta en un 71% para fístulas recurrentes. Fístulas bajas con esfínter intacto: colgajo de avance, avance de colgajo, goma de fibrina, técnicas de interposición Con daño de esfínter: esfinteroplastía o perineo – protectomía. La colostomía no es mandatoria pero incrementa el éxito del tratamiento. Fístulas que involucran el tercio medio de la vagina: interposición de tejido. Fístulas altas: resección e interposición de tejidos con abordaje abdominal. 139


Tabla 9: Técnicas Quirúrgicas para el Tratamiento de Fístulas Recto-Vaginales (18)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE FÍSTULAS RECTO - VAGINALES Técnica Colgajo de Mucosa

Fistulotomía Perineoproctotomía con Cierre en Planos Abordaje Transvaginal Transposición de Tejidos Agentes Biológicos

Resección Rectal Transanal con Grapas Abordaje con TEMS (Tras - anal Endoscopic MicroSurgery) Procedimientos Abdominales

Comentario Descrita hace 600 años por Hipócrates. Técnica de "Lay open" descrita por John Ardeme con buenos resultados pero ocasiona incontinencia fecal. Colgajo Endorrectal descrita hace más de 100 años por Noble, modificada por Laird descrita para fístulas recto - vaginal y ano - vaginal. Alta frecuencia de incontinencia fecal por lo que no se recomienda como primera elección. Se convierte la fístula en un desgarro de cuarto grado y se utiliza para fístulas bajas. Está indicado para pacientes con enfermedad de Crohn. El objetivo es proveer de tejidos sin tensión bien vascularizados y sanos al área de la reparación (gracilis, bulbo cavernosos, epiplón). Goma de Fibrina: realizada con fibrinógeno humano ayuda a la curación de la herida ya que soporta la homeostasis y la angiogénesis, estimulando macrófagos lo que se traduce en proliferación y producción de colágeno en la herida (aún no es aprobado por la FDA) Dermis: Cierre transperianal en capa con interposición de injerto acelular de dermis cadavérica (Alloderm®), colágeno acelular de dermis porcina (Permacol ®) o submucosa intestinal porcina liofilizada. Pocos estudios para emitir juicio. Pocos estudios para emitir juicio.

Procedimiento utilizado en fístulas recto – vaginales altas. Colgajo coloanal descrito por Parks, disección del recto por debajo de la fístula con movilización del colon descendente y sigmoides con anastomosis coloanal y mucosectomía o doble engrapado (Nowacki) Schwenk et al, kumaran et al. reportan buenos resultados con el abordaje laparoscópico.

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Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Laparoscopía de Puerto Único

Capítulo 14 Nuevos Abordajes en Ginecología: I. Laparoscopía de Puerto Único Dr. Enrique Soto, M.Sc. Dr. Pedro F. Escobar Un gran número de avances tecnológicos han impactado directamente a la especialidad de ginecología en los últimos años. Por ejemplo, la laparoscopía operatoria, introducida a nuestro campo hace algunas décadas, se ha convertido en el abordaje quirúrgico de elección para la mayoría de los procedimientos ginecológicos que requieren de acceso al abdomen y a la pelvis. Algunos avances introducidos a la especialidad de ginecología de manera más reciente incluyen la cirugía robótica y la laparoscopía de puerto único. Estos dos últimos avances mencionados han proporcionado ventajas adicionales a las obtenidas con la laparoscopía convencional, como es la destreza y la eliminación del temblor fisiológico obtenida con el uso del robot y las ventajas estéticas y de recuperación rápida obtenidas al efectuar cirugías laparoscópicas complejas a través de una incisión única.

movimientos en el interior de la pelvis o abdomen que no pudieran ser efectuados con laparoscopía convencional (Figura 1). Particularmente la habilidad de efectuar el movimiento de circunducción con esta articulación adicional es muy útil en cirugía de puerto único ya que facilita la colocación de suturas de manera intracorpórea. Este tipo de suturas son frecuentemente utilizados en laparoscopías de mayor complejidad (como es el caso de histerectomías). La cámara laparoscópica también está articulada lo cual permite su colocación en una posición relativamente distante al campo quirúrgico. La triangulación adecuada entre la cámara y los instrumentales laparoscópicos articulados es vital para poder efectuar la cirugía de puerto único de manera eficiente. En comparación con laparoscopía convencional de puertos múltiples, esta triangulación es de menor tamaño y se encuentra relati vamente cerca al campo quirúrgico ya que es creada por la En este capítulo describiremos las indicaciones y téc- articulación de los instrumentos quirúrgicos. nicas quirúrgicas para efectuar laparoscopías de puerto único. A lo largo del capítulo, proporcionaremos además consejos para efectuar dicho abordaje quirúrgico de manera eficiente y segura. Bases e Instrumental Quirúrgicos Cámara e Instrumentos Articulados

La laparoscopía de puerto único es posible debido a los instrumentos laparoscópicos articulados que fueron desarrollados para el uso exclusivo en esta técnica quirúrgica. Dichos instrumentos tienen la particularidad de que pueden ser introducidos a través de un puerto único y proveen de una articulación adicional a los instrumentos laparoscópicos convencionales. Esta articulación adicional, la cual se encuentra muy cercana a la punta de los instrumentos laparoscópicos, permite al cirujano efectuar

Figura 1: La cámara y los instrumentos laparoscópicos de puerto único cuentan con una articulación que permite la triangulación necesaria para efectuar la cirugía. 143


Dispositivo Laparoscópico de Puerto Unico

complejas. Hoy en día, este tipo de cirugía puede ser efectuada para un gran número de indicaciones ginecológicas benignas y malignas.

Existen varios dispositivos laparoscópicos de puerto único que han sido desarrollados específicamente para este tipo de cirugía. Dichos dispositivos tienen variacioIndicaciones quirúrgicas ginecológicas comúnmente nes moderadas de diseño y material utilizado para su ela- realizadas por laparoscopía de puerto único incluyen: boración pero cuentan con los mismos componentes bá• Cirugía anexial (particularmente de indicación sicos para efectuar este tipo de cirugía. Los componentes benigna como es el caso de manejo quirúrgico de del dispositivo son: 1) un orificio principal de 10-12mm embarazo ectópico, quistectomía o salpingoofo(para la cámara o instrumento laparoscópico de dicho rectomía). tamaño), 2) orificios secundarios menores (3 ó 4) para • Salpingoclasia. los instrumentos laparoscópicos articulados y 3) válvulas • Histerectomía de indicación benigna. para la insuflación y evacuación de humo durante la cirugía (Figura 2). Otras indicaciones en donde la laparoscopía de incisión única ha sido utilizada que requieren de mayor expeIndicaciones riencia incluyen: Las primeras laparoscopías de puerto único realizadas en el área de ginecología fueron efectuadas con propósitos diagnósticos. Sin embargo, los avances tecnológicos mencionados anteriormente, han permitido la realización de cirugías operatorias de puerto único cada día más

• • • •

Histerectomía de indicación maligna. Estadificación de cáncer ginecológico. Cirugía de masa compleja anexial. Resección de endometriosis (incluyendo estadío III y IV).

Las dos limitantes más importantes para realizar una laparoscopía de puerto único son: 1) experiencia del cirujano y 2) tamaño de la pieza quirúrgica (especialmente en los casos donde se requiera extirpación intacta de la misma). Experiencia del Cirujano

Figura 2: Este dispositivo laparoscópico de puerto único cuenta con el orificio principal de 10-12mm para la cámara y con 3 orificios secundarios menores para los instrumentos laparoscópicos articulados. 144

Como en toda nueva técnica quirúrgica que desea implementarse a la práctica, es importante que los cirujanos realicen las primeras cirugías de puerto único en compañía de un(a) cirujano(a) que esté familiarizado(a) con el equipo y técnica quirúrgica. Idealmente, las primeras cirugías de puerto único realizadas por un cirujano deben ser de complejidad mínima, como es el caso de una salpingoclasia o salpingectomía. Es importante mencionar que la curva de aprendizaje para este tipo de cirugía también aplica para cirujanos que tienen experiencia pre via con laparoscopía convencional de puertos múltiples. Esto es debido a que los instrumentos articulados y las limitaciones propias de la laparoscopía de puerto único, como es el riesgo de choque o colisión entre instrumentos laparoscópicos y la ausencia de un trócar adicional para el asistente, requieren de un período de adaptación y familiarización por parte del cirujano.


En un estudio realizado por Escobar P. et al, 2010, los autores reportaron las curvas de aprendizaje asociadas a una histerectomía con salpingooforectomía bilateral por puerto laparoscópico único por primera vez en la literatura. En este estudio que incluyó 74 cirugías laparoscópicas de puerto único, los autores observaron una disminución progresiva y a lo largo del estudio en el tiempo quirúrgico asociado tanto a la colocación del dispositivo laparoscópico de acceso como propiamente a la histerectomía con salpingooforectomía bilateral. La disminución de tiempo quirúrgico más significativa fue observada cuando los cirujanos habían realizado entre 10 y 20 cirugías de puerto único y el tiempo quirúrgico se estabilizó luego de realizar las primeras 20 cirugías. De manera importante, los tiempos quirúrgicos promedio asociados a una histerectomía con salpingooforectomía bilateral fueron razonables y favorables en comparación con los tiempos quirúrgicos reportados en la literatura para cirugías laparoscópicas convencionales realizadas con 3 ó 4 puertos. Tamaño de la Pieza Quirúrgica

Esta es una limitante ya que cuando se requiere extirpación de una pieza quirúrgica las opciones más viables son: 1) extracción directa por uno de los orificios del dispositivo laparoscópico de puerto único (para piezas muy pequeñas como es el caso de una biopsia peritoneal), 2) extracción a través del dispositivo laparoscópico de puerto único luego de remover la tapa (en los dispositivos que tienen esta función), (3) extracción en una bolsa laparoscópica especial para este propósito (como se utiliza en la laparoscopía convencional) o 4) extracción por vía vaginal (por ejemplo para extraer el útero durante una histerectomía). Algunas otras opciones utilizadas con menor frecuencia para la extirpación de una pieza quirúrgica son: 1) extensión del tamaño de la incisión única para extraer la pieza quirúrgica (en cuyo caso pudiera requerir de un cierre parcial de la incisión posterior a la extirpación de la pieza para permitir la continuación de la laparoscopía de puerto único sin pérdida del neumoperitoneo) o 2) colocación de un trócar adicional en el abdomen (a través del cual se puede colocar un morcelador o algún otro instrumento laparoscópico). Cabe mencionar que las últimas dos técnicas descritas no son ideales ya que su utilización eliminaría algunas de las ventajas obtenidas con la laparoscopía de incisión única. Sin embargo, es importante que el cirujano laparoscópico esté familiarizado(a) con estas técnicas quirúrgicas alternas que pueden ser de

mucha utilidad durante ciertas cirugías laparoscópicas de puerto único. Técnica Quirúrgica

Luego de verificar que todo el instrumental quirúrgico necesario está disponible en el quirófano, el (la) cirujano(a) puede proceder a realizar la incisión abdominal única requerida para la cirugía. Habitualmente una incisión de 1.5 a 2.0 cm es efectuada sobre la cicatriz umbilical (el tamaño de la misma varía de acuerdo al modelo específico de dispositivo laparoscópico de puerto único que se va a utilizar durante la cirugía). Nuestra técnica para la colocación del dispositivo es la siguiente: 1) dos pinzas tipo Allis son colocadas en ambos extremos laterales de la cicatriz umbilical, 2) las pinzas son elevadas por el asistente mientras que el cirujano principal realiza una incisión de 1.5 - 2 cm en el centro de la cicatriz umbilical, 3) la aponeurosis (de los músculos oblicuos y transverso del abdomen) y posteriormente el peritoneo son identificados e incididos de manera similar a una mini-laparotomía (este paso es efectuado con ayuda de retractores), 4) el cirujano coloca la porción interna del dispositivo laparoscópico de puerto único dentro del abdomen (cuidando de colocar la parte interna de manera intraperitoneal), 5) la porción externa plástica es ajustada hasta asegurar una posición justa del dispositivo en la piel, 6) la porción externa de sobra es recortada y la tapa del dispositivo que contiene los orificios es colocada en el dispositivo, 7) la insuflación es iniciada y la cámara e instrumentos son colocados en los orificios adecuados. Algunos cirujanos prefieren realizar la incisión única en forma de Omega (Ω) alrededor del ombligo (con el objeto de obtener mayor exposición quirúrgica). Cuando dicha técnica es utilizada, los(as) cirujanos(as) deben tener cuidado de no desvascularizar esta área. Ventajas, Desventajas y Seguridad de la Técnica

Algunas ventajas potenciales de la cirugía de puerto único en comparación con la laparoscopía convencional incluyen: 1) resultado estético favorable (debido a que únicamente se efectúa una incisión pequeña en el abdomen), 2) disminución de riesgos asociados a la colocación de múltiples trócares, 3) reducción de dolor postoperatorio y uso de analgésicos y 4) reducción del tiempo requerido para la recuperación quirúrgica. 145


Las desventajas principales de la cirugía de puerto único incluyen: 1) triangulación limitada (esta es de menor tamaño y se encuentra relativamente cerca al campo quirúrgico ya que es creada por la articulación de los instrumentos quirúrgicos), 2) ausencia de un trócar propio para el asistente quirúrgico, 3) requiere de entrenamiento especial y adaptación del cirujano a esta técnica y 4) falta de suficientes estudios que comparen esta técnica con laparoscopía convencional de puertos múltiples.

quirúrgica para efectuar cirugías laparoscópicas de puerto único con asistencia del robot da Vinci de manera preliminar y exitosa. Es muy posible que esta combinación de tecnologías vea la luz clínica con aplicación en ginecología en un futuro muy próximo.

Actualmente existen varios reportes en la literatura que comprueban la seguridad y efectividad de la cirugía laparoscópica de puerto único para indicaciones ginecológicas benignas y malignas. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo multicéntrico realizado por Escobar P. et al, 2012 en donde se compararon diferentes abordajes quirúrgicos de invasión mínima para el tratamiento de cáncer de endometrio, los autores concluyeron que se pueden obtener resultados favorables y similares con cirugía laparoscópica de puerto único en comparación con laparoscopía convencional o cirugía robótica. Adicionalmente, en un estudio reciente realizado por Bedaiwy MA., et al, 2012 (efectuado en combinación con nuestra institución) se comparó la cirugía laparoscópica de puerto único con la laparoscopía convencional. Los autores de este estudio reportaron resultados quirúrgicos similares en ambos grupos (incluyendo tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea y estancia intrahospitalaria) y no se presentaron complicaciones quirúrgicas.

Previo a llevar a cabo cirugías de puerto único de manera independiente, los autores recomiendan que los(as) cirujanos(as) lleven a cabo algunas precauciones y entrenamiento específico para este abordaje quirúrgico. Algunas de estas recomendaciones incluyen: 1) participación en un curso práctico de cirugía laparoscópica de puerto único, 2) práctica de la técnica quirúrgica en un laboratorio de entrenamiento laparoscópico, 3) observación de cirugías llevadas a cabo por un experto en laparoscopía de puerto único, 4) realizar las primeras cirugías con asistencia de un experto y 5) escoger indicaciones adecuadas de poca dificultad técnica para realizar las primeras cirugías de manera independiente (como es el caso de una salpingoclasia o salpingectomía).

Algunas de las limitaciones de la cirugía de puerto único, como es el caso de la distancia relativamente corta entre instrumentos laparoscópicos y el riesgo de colisión de los mismos, pueden ser superadas en un futuro próximo con la adición de tecnología robótica a esta técnica quirúrgica. Adicionalmente, el robot facilitaría tareas laparoscópicas de mayor dificultad como lo es la colocación de una sutura intracorpórea. El equipo de cirugía ginecológica de invasión mínima de Cleveland Clinic, liderado por el Dr. Escobar describió recientemente la técnica

Bibliografía

Recomendaciones Generales para su Implementación

Conclusiones

La cirugía laparoscópica de puerto único es un abordaje que brinda ventajas adicionales a la laparoscopía convencional y actualmente representa una excelente Es importante remarcar que aunque la literatura in- opción quirúrgica para un gran número de indicaciones dica que esta técnica es segura, aún se requieren de estu- ginecológicas benignas y malignas. Como en toda nueva dios prospectivos aleatorios controlados para evaluar las técnica quirúrgica que desea implementarse a la práctica, ventajas relativas de esta técnica en comparación con la un entrenamiento adecuado y un período relativamente laparoscopía convencional. corto de adaptación y curva de aprendizaje son requeridos para obtener resultados clínicos excelentes y comparables a otras técnicas quirúrgicas de invasión mínima. Perspectivas a Futuro

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Nuevos Abordajes en Ginecología: II. Cirugía Robótica en Ginecología Dra. Mercedes Espada V. Dra. Raquel Muñoz S. Dr. Javier Magrina Introducción

En los últimos diez años, la contribución de la endoscopía en cirugía ginecológica ha supuesto una auténtica revolución, especialmente desde el nacimiento de la tecnología robótica en 1990. La cirugía laparoscópica ha evolucionado notoriamente desde su nacimiento hasta el momento actual. Uno de los primeros avances fue el cambio de visión monocular directa a visión bidimensional indirecta a través de una pantalla de televisión. El cirujano tuvo que adaptarse entonces a coordinar los movimientos de la mano con la visión del campo operatorio a través de un proceso anti-intuitivo, ya que el movimiento de la punta del instrumento es opuesto al movimiento manual. La introducción de la fibra óptica supuso una mejora en los sistemas de iluminación. El laparoscopio pasó de tener 5 a 10 mm de diámetro. Las cámaras de chip único pasaron a tener 3 chips. Sin embargo, ninguno de estos cambios proporcionó una mejora evidente a lo que ya existía. El nacimiento de la tecnología robótica ha supuesto mucho más que un enorme paso en la constante evolución de la tecnología laparoscópica, ya que permite una mejora en la precisión, la eficiencia y el confort asociados a la misma. La articulación y el movimiento intuitivo de los instrumentos mimetizando el de la mano, la ralentización de los movimientos, la ausencia de temblor, la visión tridimensional y el confort para el cirujano, el asistente y el instrumentista suponen ventajas evidentes frente a la laparoscopía convencional, habiéndose demostrado un mayor rendimiento de los tiempos quirúrgicos,(1,2) una mayor agudeza y precisión,(3,4) una mayor destreza,(5)

mayor rapidez para la sutura,(5) y un menor número de errores quirúrgicos(2-7) con tecnología robótica, con una curva de aprendizaje mas corta que la laparoscopía. (8-9) Existen tres sistemas de cirugía robótica aplicados a la cirugía ginecológica que serán revisados en el presente artículo: uno permite el control de la óptica (AESOP), y otros dos permiten practicar operaciones complejas (Zeus y Da Vinci). Tecnología

•

Aesop: El Primer Brazo Robótico para el Control de la Óptica

Aesop (Automated endoscopic system for optimal positioning) (Computer Motion, Inc., Goleta CA, Intuitive Surgical, Inc., Sunnivale, CA, EEUU), es un brazo robótico que está diseñado para manejar la óptica laparoscópica y se activa por la voz. Comercializado en 1994, representa el primer dispositivo robótico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para asistir en los procedimientos laparoscópicos. Proporciona un control completo del laparoscopio al cirujano mediante órdenes verbales específicas previamente grabadas en una tarjeta magnética con su voz. Aunque actualmente Aesop no se comercializa, todavía se usa en algunos centros. La Clínica Mayo en Arizona (EEUU) ha utilizado Aesop para la realización de intervenciones por vía laparoscópica desde 1997, y aún se sigue utilizando.

147


Aesop proporciona diversas ventajas sobre el control manual de la óptica laparoscópica. El temblor habitual, la inestabilidad o la fatiga asociada a la mano humana son remplazados por una imagen fija perfecta elegida por la voz del cirujano, y como consecuencia mejora la calidad del video. No es necesario el asistente en la cirugía cuando sólo se utilizan dos instrumentos, y cuando la operación es compleja y precisa 4 puertos de trabajo, el asistente dispone de dos manos operativas.

rotomía en un total de 61 pacientes. En la Tabla 1 se proporciona un listado de los procedimientos realizados con el sistema Zeus.

•

Sistema Quirúrgico da Vinci

El Sistema da Vinci es una mejora del sistema Zeus. El 11 de Julio de 2000, la FDA aprobó el Sistema quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical, Inc.) para la realización de procesos en la cavidad abdominal y pélvi• Sistemas Robóticos ca. En el 2003 y 2004 la FDA aprobó su utilización en cirugía cardíaca, siendo especialmente utilizado para el En la actualidad, existen dos sistemas robóticos en la recambio de la válvula mitral y el bypass de las arterias práctica quirúrgica: Zeus Micro Wrist Surgical System coronarias. En el 2005, recibió la aprobación específica y da Vinci Surgical System. Zeus se empleó en la pri- de la FDA para la realización de histerectomías. mera tele cirugía mundial(10) y está empleándose semanalmente por el primer servicio de tele cirugía ofrecido El instrumental diseñado para la cirugía ginecológi(11) en Norte América. ca incluye: Disector fórceps Endowrist PK, Endowrist cobra (una pinza de agarre con dientes), Endowrist con • Sistema Quirúrgico Zeus Micro Wrist un tenáculo (para asistir en las miomectomías), y Endowrist megaportaagujas con tijeras para cortar el El sistema quirúrgico Zeus Micro Wrist hilo de sutura. Unos interruptores de pie permiten acti(Computer Motion, Inc., Goleta, CA actualmente var la corriente monopolar y bipolar de los instrumentos propiedad de Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA) robóticos, manejar el laparoscopio, enfocar la imagen y se originó como resultado de la adición de dos brazos desconectar los brazos del robot de las manos del cirurobóticos operadores a Aesop. Los brazos robóticos eran jano. El instrumentista y el ayudante (en caso necesaaproximados a los lados de la mesa quirúrgica, a nivel de rio) permanecen sentados uno a cada lado de la mesa las rodillas de la paciente en la cirugía pélvica y a nivel quirúrgica. de los hombros para procesos del abdomen superior, como por ejemplo disección de ganglios aórticos, Una segunda generación del Sistema Quirúrgico da omentectomía y biopsias diafragmáticas. Los brazos Vinci (da Vinci S; Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, eran manejados por el cirujano situado a distancia de CA) se comercializó en Enero de 2006. Los instrula mesa quirúrgica. Unos interruptores de pie permitían mentos tienen 5 centímetros más de longitud, los brazos activar la corriente monopolar conectada a las tijeras robóticos son más ligeros y presenta un mayor rango de y desconectar los instrumentos robóticos cuando era movimientos en el campo operatorio debido a un innecesario devolver los brazos del cirujano a una posición cremento de la flexo-extensión y de la amplitud lateral. más ergonómica. La comercialización de Zeus finalizó Otras mejoras adicionales son: imagen de alta definitras la adquisición de Computer Motion, Inc. por ción, telestración, zoom digital, y columna robótica moIntuitive Surgical, Inc., aunque se sigue utilizando en torizada. El sistema da Vinci Si tiene una reforma immuchos centros. portante de la consola del cirujano, ofreciendo posición variable de la óptica, más espacio para el movimiento de En la Clínica Mayo en Arizona, (EEUU), el sistema los mandos manuales, y una mejoría del control de las robótico Zeus se utilizó durante el período comprendi- funciones de cámara, embrague, y electrocirugía mono do entre el 20 de Febrero de 2003 y el 16 de Enero de y bipolar. Un botón permite registrar la posición prefe2004. En su experiencia con el sistema Zeus, no se pro- rida de cada cirujano, sin tener que reajustar la consola dujeron lesiones intraoperatorias o conversiones a lapa- cada vez que un cirujano previo vuelve a usarla. Además 148

Capítulo 14: Nuevos Abordajes en Ginecología: Cirugía Robótica en Ginecología

Tabla 1: Cirugías robóticas en ginecología realizadas en la Clínica Mayo Arizona en 61 pacientes usando el sistema quirúrgico Zeus Micro Wrist entre Febrero de 2003 y Enero de 2004.

Tipo de intervención

Número

Salpingooforectomía

Bilateral

15

Unilateral

9

Con Salpingooferectomía bilateral

11

Radical con salpingooferectomía bilateral

2

Supracervical

1

Pélvica

8

Aórtica

6

Pélvica y Aórtica

4

Histerectomía

Linfadenectomía

Escisión de endometriosis

7

Ureterolisis

7

Salpingectomía bilateral

6

Quistectomía ovárica

5

Miomectomía

4

Extirpación 1/3 superior de vagina

2

Otros

ofrece una consola de enseñanza, similar a la del cirujano. Tiene doble función: enseñar directamente al residente como ejecutar una maniobra robótica determinada y poder desconectar los mandos con un simple botón en caso necesario. La columna robótica del sistema da Vinci Si es la misma que la del sistema S.

•

Telecirugía y Teleenseñanza

26

por Anvari et al, se recogen 21 cirugías realizadas entre Hamilton y North Bay (Ontario, Canadá), localizadas a más de 400 km de distancia, usando el sistema robótico Zeus.(15) La telerrobótica se está utilizando semanalmente entre ambos hospitales,(11) y ha demostrado ser eficiente para asistir y enseñar procesos laparoscópicos en lugares remotos.(12-14) La teleenseñanza permite al cirujano especialista guiar a otro cirujano, situado en una localización remota, en el proceso quirúrgico empleando señales electrónicas sobrepuestas (telestración), órdenes verbales directas, y controlando la óptica laparoscópica mediante un mando. El 8 de Abril de 1997, se llevó a cabo la primera teleenseñanza entre Baltimore (Maryland, EEUU) e Innsbruck (Austria).(12)

En telecirugía, el cirujano dirige los movimientos de los instrumentos robóticos a través de una consola situada en una localización geográfica diferente a la del robot y el paciente. El 8 de abril de 1997, se llevó a cabo la primera cirugía intercontinental(12) y se utilizó el Sistema quirúrgico Zeus Micro Wrist.(10) El 7 de septiembre de 2001 se realizó la primera tele cirugía transatlántica por un cirujano de Nueva York a un En la Clínica Mayo de Arizona se ha utilipaciente en Estrasburgo, Francia. La operación consistió en una colecistectomía. En el estudio publicado zado el Sócrates Robotic Telecollaboration System 149


(Computer Montion, Inc, actualmente propiedad de Intuitive Surgical, Inc) desde el 2003 para consultas intraoperatorias ocasionales entre el quirófano y el hospital situado a 14 millas de distancia. El cirujano consultor se comunica con el quirófano mediante vídeo, audio y telestración.

•

Sistemas da Vinci

Ambos sistemas son adecuados para las intervenciones pélvicas. Sin embargo, para la realización de la linfadenectomía aórtica infrarenal y cirugías del abdomen superior, como la omentectomía supra cólica así como del diafragma o hígado, el Sistema da Vinci S o da Vinci Si es preferible disponer de unos instrumentos más largos, unos brazos menos voluminosos y un mayor rango de movimientos.

del ayudante se inserta equidistante y a 3 centímetros cranealmente con respecto al trócar umbilical y lateral izquierdo. Si se precisa de una retracción adicional (pacientes muy obesas, cirugías oncológicas o endometriosis severa), se puede emplear el cuarto brazo del robot que se acopla a un trócar situado a 10 cm lateral al trócar derecho del robot y a la misma altura que este. Esta colocación de trócares es adecuada para: histerectomías (simple o radical), linfadenectomías pélvicas, linfadenectomías para-aórticas infra mesentéricas y omentectomías infra cólicas.

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Abdómen Superior

Para realizar intervenciones sobre el abdomen superior es necesario colocar la columna del robot más allá de la cabeza de la paciente. Los trócares se insertan en la misma situación descrita para las intervenciones de Posición de los Trócares y Papel del Ayudante la pelvis, abdomen superior o abdomen inferior, depenen Cirugía Robótica diendo del área de trabajo. Con este abordaje se permite la realización de resecciones de intestino delgado, colon • Pelvis y Abdómen Inferior derecho, movilización del ángulo esplénico del colon, omentectomía infra gástrica hasta el hilio esplénico y Una vez creado el neumoperitoneo, el abdómen su- resección de tumores de la cara ventral del diafragma perior es inspeccionado meticulosamente antes de rea- así como resección de metástasis hepáticas y ganglios lizar la inserción de trócares. Posteriormente, se colo- aórticos infra renales. ca a la paciente en una inclinación de 30 grados de Trendelemburg, pasando a la inspección cuidadosa de la Para la linfadenectomía aórtica infra renal, la óptica pelvis y a la aspiración de líquido para estudio citológi- se coloca en la mitad inferior de la pelvis, 2 cm a la izco, si está indicado. quierda de la línea media. Se insertan adicionalmente dos trócares robóticos de 8 mm 12 cm a la derecha e La mesa quirúrgica no debe moverse tras la conexión izquierda del laparoscopio respectivamente. Otros dos de los brazos del robot a los trócares. Se debe prestar trócares adicionales para el ayudante se colocan equidisespecial atención a la prevención del deslizamiento del tantes y caudalmente a 2 cm entre los trócares derecho paciente sobre la mesa quirúrgica para evitar lesiones e izquierdo del robot y el laparoscopio, respectivamente. accidentales a nivel de los puertos de entrada de los tró- Para la linfadenectomía aórtica infra renal, se requiere cares. un Trendelenburg de 30 grados. Para la mayoría de las cirugías pélvicas se emplean 4 puertos de entrada: tres para los brazos del robot y uno para el ayudante. El trócar de la óptica de 12 mm se inserta a nivel transumbilical mediante la técnica abierta de Hasson para la realización del neumoperitoneo. Adicionalmente, se colocan dos trócares de 8 mm especiales para cirugía robótica en ambos flancos 10 cm laterales y a la misma altura que el trócar umbilical. El trócar 150

Para la omentectomía infra o supracólica, o resección de implantes en la hoja ventral del diafragma, o resección de metástasis hepáticas en lóbulo izquierdo, se precisa una posición supina de la mesa o en anti-Trendelenburg. La óptica se coloca a nivel del ombligo y se usan los trócares utilizados para la pelvis. Para tumores en la parte posterior del lóbulo derecho del hígado o metástasis del hemidiafragma derecho cerca del ligamento coronario


hepático, el trócar izquierdo del robot se inserta en la línea axilar anterior izquierda de la paciente cerca del reborde costal, y el trócar derecho del robot cerca de la apófisis xifoides. Los trócares del ayudante se ubican 3cm caudales y equidistantes entre el laparoscopio y los trócares derecho e izquierdo del robot, respectivamente. Para la resección de lesiones sobre la superficie hepática inferior o del área prerrenal, se debe colocar un trócar accesorio a nivel de la línea medioclavicular derecha de la paciente sobre el margen costal inferior. De este modo se permite la tracción ventral del hígado mediante un retractor intestinal en abanico.

mediante el uso de un Endobag (Covidien, Mansfield, Massachussets), dependiendo del tipo de pieza quirúrgica. Tras la extracción de la pieza, el instrumentista también se encarga de introducir temporalmente un globo de plástico especial relleno de 60 ml de suero fisiológico en la vagina para evitar la pérdida del neumoperitoneo. Patología Benigna

• Endometriosis

La introducción de la tecnología robótica es venta josa para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis, ya que incrementa la precisión de la disección de los • Pelvis y Abdómen Superior tejidos reduciéndose de este modo el riesgo de lesiones Cuando el campo quirúrgico debe incluir tanto la accidentales de los órganos vecinos. pelvis como el abdomen superior, los brazos del robot La aplicación de la cirugía robótica en endometriose desacoplan de los trócares, la paciente se desconecta ha sido descrita recientemente en varios del ventilador y la mesa quirúrgica se rota 180 grados. sis profunda (20,21) La paciente es reconectada al ventilador y los brazos del artículos, con buenos resultados postoperatorios. El robot se reacoplan a los mismos trócares, o a otros de primero de ellos es una serie de 22 casos de endomenueva inserción, dependiendo del campo quirúrgico que triosis profunda con afectación colorrectal. El segundo requiera ser expuesto. La columna del robot pasa de es- es una serie de 5 pacientes con endometriosis extragenitar entre las piernas a estar en la cabeza de la paciente. tal, con afectación intestinal, vesical y ureteral. En nuestra experiencia, esta rotación consume 7-15 miEn una revisión retrospectiva de la Clínica Mayo de nutos de tiempo quirúrgico. Arizona, no hubo diferencia entre las pacientes operadas por robótica o laparoscopía en cuanto a edad, nú• Papel del Ayudante y el Instrumentista en mero de cirugías abdominales previas, índice de masa Cirugia Robótica corporal, clasificación de ASA, perfil de síntomas preEn cirugía robótica, el papel del ayudante es crucial vios ni estadío de la AFS. El compartimento pélvico en multitud de tiempos operatorios, como la ligadura y posterior fue el mas afectado por la enfermedad (87% sección de pedículos vasculares con el Enseal (pinza bien ambos grupos), seguido del compartimento pélvico polar con capacidad de sellado y sección) (SurgRx, Inc., lateral (74% para la robótica y 87% para la laparoscopía) Sunnyvale, CA), aspiración e irrigación, extracción de y anterior (26% y 33%, respectivamente). Un 53% de piezas y la introducción y extracción de suturas y agujas. las cirugías robóticas asociaron apendicectomía, frente También es el encargado de acoplar y desacoplar los ins- a un 15% de las laparoscópicas (p=0.0001). No hubo trumentos del robot, así como de solventar los proble- diferencias significativas en cuanto al tiempo quirúrgico mas de funcionamiento de los brazos durante la cirugía. total o pérdida hemática (84.68 min y 103.3 ml para laparoscopia vs 64.36 min y 88.26 ml para robótica). El instrumentista utiliza un manipulador para faciParece que la cirugía robótica es tan efectiva como la litar la disección de la vejiga, y la identificación de los laparoscopía convencional en el manejo quirúrgico de la fondos de saco vaginales. Durante la colpotomía, man- endometriosis.(22) Sin embargo, son necesarios ensayos tiene el neumoperitoneo aproximando los labios mayo- clínicos randomizados para determinar el papel real de res a la línea media con una mano. Las piezas quirúr- la cirugía robótica en términos de seguridad y costegicas son extraídas a través de la vagina directamente o eficacia aplicados al tratamiento de la endometriosis. 151


• Miomas Hasta hace poco, la laparotomía era imprescindible para el tratamiento quirúrgico de los miomas. En la actualidad, la mayoría de las miomectomías continúan realizándose por vía abierta. Existen 2 estudios prospectivos randomizados que demuestran una menor morbilidad postoperatoria y una recuperación más rápida con el abordaje laparoscópico.(23,24) No obstante, existen multitud de obstáculos que dificultan la aplicación de la laparoscopía para la miomectomía, como la complejidad técnica asociada, la inversión económica que supone para los hospitales y la adquisición de una adecuada cur va de aprendizaje. Otros factores son el miedo a la rotura uterina y el riesgo de recurrencia que parece ser más alto en la laparoscopía comparado con la vía abierta.(25) La primera serie de miomectomías robóticas fue publicada por Advincula et al en el año 2004.(26) La pérdida hemática media fue de 169 (198.7) ml (95% CI, 98.1-238.4). No fue necesaria la transfusión de sangre en ninguno de los casos. El tiempo quirúrgico medio fue de 230.8 (83) minutos (95% CI, 201.6-260.0). La estancia hospitalaria media fue de 1 día. La tasa de conversión a laparotomía fue de 8,6%, comparable a otros estudios publicados sobre miomectomía laparoscópica convencional (rangos de un 0% a un 28.7%). El estudio comparativo mas amplio hasta la fecha comparando la miomectomía robótica con la abierta también es de Advincula et al.,(27) e incluyó 58 pacientes (29 en cada grupo). Se realizó un matching estadístico según edad, IMC y peso de los miomas, no encontrándose diferencias entre grupos. La pérdida hemática y el tiempo de estancia hospitalaria fueron significativamente más bajos en el grupo de robótica que en el de laparotomía (p=0.05) (195.69 vs 473.28 ml y 1.48 vs 3.62 días, respectivamente). Las complicaciones fueron más bajas en el grupo de robótica. El tiempo quirúrgico sin embargo fue mayor en el grupo de robótica (231.38 vs 154.41 minutos). Recientemente se ha publicado un estudio sobre la comparación entre la miomectomía robótica vs laparoscópica en la Clínica Mayo de Arizona.(19) El tiempo operatorio (141 vs 166 min), la pérdida hemática (100 vs 250 ml) y la estancia hospitalaria 152

mayor de dos días (12% vs 23%) fue menor en el grupo de robótica. No obstante, no había diferencias entre grupos cuando se ajustaron estos resultados según tamaño uterino y peso de los miomas. La tasa de complicaciones intraoperatorias fue mayor en el grupo de laparoscopía, aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística. No hubo diferencias entre grupos en cuanto a complicaciones postoperatorias (p<0.05). Según estos resultados, parece que en manos de un cirujano experimentado la miomectomía robótica no aporta mejores resultados que la laparoscópica. Sería necesaria la realización de ensayos clínicos randomizados para aclarar las ventajas reales de la miomectomía robótica frente a la laparoscópica en cuanto a resultados a corto y largo plazo como son la tasa de gestación, rotura uterina y complicaciones postquirúrgicas tardías.

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Masa Anexial

La extirpación de la masa anexial es una de las intervenciones laparoscópicas más frecuentes. La vía de abordaje laparoscópica es preferible a la vía abierta ya que asocia un menor dolor postoperatorio y una recuperación más rápida.(28) En una reciente publicación de la Clínica Mayo de Arizona(28) sobre anexectomías robóticas en comparación con la vía laparoscópica convencional, no se demostraron diferencias significativas entre grupos en cuanto a la pérdida hemática, complicaciones intra o postoperatorias. El tiempo quirúrgico medio fue 12 minutos mayor en el grupo de robótica. Los autores concluyen que la laparoscopía convencional es la primera vía de abordaje para las grandes masas anexiales ya que la colocación de trócares es mas versátil que en robótica y por tanto la manipulación de dichas masas es menos dificultosa que con el robot. El empleo del robot debería reservarse para casos con sospecha de malignidad o para pacientes con endometriosis.

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Patología de Suelo Pélvico • Prolapso (Sacrocolpopexia)

La sacrocolpopexia abdominal mediante la colocación de una malla es uno de los procedimientos quirúrgicos más efectivos para el tratamiento del prolapso genital y ha demostrado buenos resultados


postoperatorios.(29-31) Sin embargo, esta técnica realizada mediante la vía laparotómica asocia una morbilidad importante. El abordaje laparoscópico ofrece una menor morbilidad, un menor tiempo de estancia hospitalaria y disminuye el dolor postoperatorio. Las desventajas de la laparoscopía incluyen un mayor tiempo quirúrgico y la necesidad de una gran habilidad en técnica laparoscópica avanzada, incluyendo la realización de suturas y nudos. (32-33) La sacrocolpopexia robótica (RASCP) proporciona una vía de abordaje mínimamente invasiva para el tratamiento del prolapso de la cúpula vaginal y ofrece la posibilidad de realizar procedimientos laparoscópicos complejos con menor dificultad, aunque los resultados a largo plazo en cuanto a recurrencias en el prolapso genital sea similar que en laparotomía.(19,20) En comparación con la vía laparoscópica tradicional, la cirugía robótica parece que ofrece resultados postoperatorios similares, con un incremento del tiempo quirúrgico y de los costes económicos.(36) En un estudio realizado en la Clínica Mayo de Arizona por Mohamed N. Akl et al(37) se describen ochenta pacientes con sacrocolpopexia robótica. Se procedió a la disección del plano anterior entre la vejiga y la vagina, el plano posterior entre la vagina y el recto, se realizó una incisión del peritoneo para exponer el promontorio sacro que se extendió hacia el ápex vaginal. Se procedió a suturar una malla en forma de “Y ” a la superficie anterior y posterior de la vagina y al promontorio sacro mediante nudos intracorpóreos. La malla fue recubierta con el peritoneo pélvico. El tiempo quirúrgico medio, incluyendo plastías vaginales y otras operaciones, fue de 197.9 minutos, observándose una disminución del tiempo quirúrgico del 25.4% tras la realización de los diez primeros casos. Daneshgari et al(38) describe un tiempo quirúrgico medio para la realización de sacrocolpopexia de 317 minutos.

• Apendicectomía La apendicectomía robótica se debe considerar en pacientes sometidas a cirugía robótica por dolor pélvico o neoplasia maligna de ovario debido a la alta prevalencia (40-81%) de anormalidades patológicas apendiculares. (39-41) La técnica quirúrgica para la apendicectomía robótica se puede realizar de forma segura y efectiva sin afectar de forma significativa al tiempo quirúrgico total del procedimiento concomitante y sin la necesidad de conversión a laparoscopía convencional. (18,39) Patología Maligna

Una reciente encuesta realizada a ginecólogos oncólogos en Estados Unidos, muestra que el 24% son usuarios habituales del sistema da Vinci y el 66% creen que su uso se incrementará en un futuro cercano.(42)

• Indicaciones La articulación y precisión de los instrumentos permite que la cirugía robótica sea más adecuada para la pelvis y, en particular, para la realización de la linfadenectomía aórtica, resección de parametrio lateral, resección de tumores de la pared pélvica, disección del parametrio ureteral, resección del diafragma, y resección del hígado, entre otros. En pacientes obesas, debido a la ausencia de feedback táctil, el cirujano es incapaz de detectar la resistencia adicional de los instrumentos a su paso por el espesor de la pared abdominal, por lo tanto, el esfuerzo del cirujano es independiente del peso de la paciente. En una serie de histerectomías robóticas del 2007, Kho et al muestra que el Índice de Masa Corporal (IMC) no influye en el tiempo operatorio ni en el de consola.(43)

El abordaje robótico combina las ventajas de la laparoscopía y la laparotomía con porcentajes aceptables de complicaciones intra y postoperatorias, pero se nece• Elección del Sistema Robótico sitan ensayos clínicos randomizados para poder extraer conclusiones fiables acerca del papel real de la tecnoloLos sistemas da Vinci, da Vinci S y da Vinci Si gía robótica en términos de coste-efectividad. son adecuados para las intervenciones pélvicas. Sin

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embargo, para la linfadenectomía aórtica infrarenal y las operaciones del abdomen superior, como la omentectomía supracólica y el diafragma o la resección de hígado, el sistema da Vinci S es preferible debido a que sus instrumentos poseen una mayor longitud (5 cm más), brazos más ligeros y mayor rango de movimientos de los brazos robóticos, incluyendo la flexión y extensión.

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Instrumentos Robóticos

Entre los múltiples instrumentos EndoWrist disponibles para ser empleados en el sistema da Vinci, los más comúnmente usados en ginecología, incluyendo operaciones por cáncer genital son el disector fórceps bipolar PK, fórceps ProGrasp, espátula monopolar, tijeras monopolares y el portaagujas (que incorpora unas tijeras para cortar las suturas). La mayoría de ginecólogos oncólogos necesitan 3 ó 4 instrumentos robóticos: espátula monopolar o tijeras (dependiendo de la preferencia del cirujano) para el brazo derecho, fórceps disector PK en el izquierdo, y un portaagujas que reemplaza a la espátula o a las tijeras cuando se necesita suturar. El fórceps ProGrasp se utiliza con el tercer brazo robótico. Esto proporciona eficiencia quirúrgica y limita el coste.

• Resultados El número de estudios que compara la aplicación de la cirugía robótica para el tratamiento de la patología maligna ginecológica es limitado. La mayoría de las publicaciones incluyen series de casos reducidas o bien son casos clínicos. Los pocos estudios sobre el tratamiento o estadificación del cáncer cervical, endometrial, ovario o trompa serán discutidos en los siguientes apartados. No existen estudios prospectivos randomizados que comparen los procedimientos robóticos con la laparoscopía o la laparotomía. Sin embargo, dos estudios prospectivos randomizados sobre la cirugía robótica están en desarrollo: uno en la Clínica Mayo de Arizona (EEUU) y otro internacional conducido bajo los auspicios de la AAGL (American Association of Gynecologic Laparoscopists).(44) El estudio que se está realizando en la Clínica Mayo de Arizona (EEUU) compara la histerectomía robótica vs la laparoscópica para patología benigna. El estudio de la AAGL está diseñado para comparar

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la histerectomía radical mínimamente invasiva realizada mediante cirugía robótica o laparoscópica con la histerectomía radical realizada por vía laparotómica. Todos los artículos revisados, excepto el publicado por Bartos et al(45) concluyen que los procedimientos robóticos son factibles y seguros para las pacientes con patología ginecológica maligna. Bartos et al(45) observa un incremento del tiempo operatorio y de costes para la cirugía robótica y por lo tanto, concluye que la cirugía robótica no muestra beneficios. Los estudios descritos en los apartados siguientes muestran que los procedimientos robóticos y laparoscópicos poseen beneficios similares y ambos son superiores a la laparotomía. (46-49) En general, la cirugía robótica ha mostrado un tiempo quirúrgico similar o menor, una pérdida hemática y una estancia hospitalaria similar a los procedimientos laparoscópicos. Comparada con la laparotomía, presenta un tiempo quirúrgico similar o superior, una menor pérdida hemática y una estancia hospitalaria menor. El número de ganglios pélvicos, las recurrencias tempranas y las tasas de curación son similares independientemente de la vía de abordaje quirúrgico. Obviamente, ante dos vías de abordaje con similares tasas de curación, es de elección aquella que presenta menor morbilidad. Entre el 2004 y el 2006, un total de 523 pacientes fueron sometidas a cirugía robótica en la Clínica Mayo de Arizona, debido a patologías ginecológicas como el tratamiento del cáncer cervical primario o recurrente, la neoplasia endometrial o el cáncer de ovario. Los tipos de procedimientos realizados con el sistema da Vinci fueron: histerectomía simple, histerectomía radical y radical modificada, parametrectomía radical, vaginectomía, linfadenectomía pélvica y paraórtica, linfadenectomía paraórtica inframesentérica e infrarenal, omentectomía infracólica y supracólica, resección de diafragma, exenteración posterior modificada, resección de recto-sigma, resección de metástasis hepáticas, resección de tumor presacro, resección de intestino delgado, resección de metástasis peritoneales, peritonectomía pélvica, resección de implantes paracólicos, resección segmentaria de vejiga, reparación vesical, de uréter, de intestino delgado, rectosigmoidea, de vena cava, de aorta y de lesiones en los vasos ilíacos.


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Cáncer de Cérvix: Histerectomía Radical

La viabilidad de la histerectomía radical robótica ha sido demostrada en numerosas publicaciones con un tiempo operatorio medio entre 186 y 390 minutos. (46, 50-53) El 9 de Abril de 2003, se realizó la primera histerectomía radical robótica en la Clínica Mayo de Arizona. La histerectomía radical robótica ha mostrado un incremento de los beneficios de la paciente comparado con la laparotomía en términos de pérdida hemática, transfusiones de sangre, complicaciones y tiempo de ingreso, similar a los resultados mostrados por Frumovitz et al(54) en su estudio al comparar la histerectomía laparoscópica y la histerectomía radical abierta. La técnica quirúrgica de la histerectomía radical robótica empleada en la Clínica Mayo de Arizona se detalla en un artículo publicado por Magrina et al. (55) Los instrumentos robóticos facilitan la técnica de preservación nerviosa (nerve-sparing). De las 523 pacientes a las que se les realizó un procedimiento robótico por patología ginecológica entre el 2004 y el 2006 en la Clínica Mayo de Arizona, a 27 se les realizó una histerectomía radical para el tratamiento primario del cáncer ginecológico.(53) Estas pacientes fueron comparadas con un grupo control de 31 pacientes (edad, IMC, tipo y localización del tumor maligno, estadio FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), tamaño uterino y tipo de histerectomía radical) operadas por laparoscopia y con 35 pacientes tratadas vía laparotómica.(53) El tiempo quirúrgico medio fue significativamente mayor para el grupo de laparoscopia (220.4 minutos) comparado con el grupo de robótica (189.9 minuto) y el de laparotomía (166.8 minutos). La pérdida hemática (443, 133 y 208 ml, respectivamente) y el tiempo de ingreso medio (3.6, 1.7 y 2.4 días, respectivamente) resultaron significativamente mayores en el grupo de laparotomía que en el de robótica y laparoscopia. No se evidenciaron diferencias en el número de ganglios obtenidos, ni en las complicaciones intra o postquirúrgicas entre los tres grupos de pacientes. No se objetivaron recurrencias en el

grupo de cirugía robótica tras un seguimiento medio de 27.1 meses (rango; 12-50 meses). Kim et al(51) describe 10 pacientes diagnosticadas de cáncer cervical y sometidas a histerectomía radical robótica, demostrando viabilidad y seguridad. Fanning et al(52) publicó una serie de 20 casos de cáncer cervical tratados mediante histerectomía radical robótica. Su tiempo quirúrgico medio fue de 390 minutos y la pérdida hemática de 300 mL, ambos parámetros resultaron mayores que en el resto de estudios publicados. Probablemente este hecho se deba a la curva de aprendizaje. Una complicación intraoperatoria requirió cistectomía, y en otra paciente se diagnosticó una fístula ureterovaginal a las dos semanas de la intervención que se corrigió mediante la colocación de un stent ureteral. En un estudio de 13 pacientes sometidas a histerectomía radical robótica comparadas con un grupo de características similares tratado mediante histerectomía radical laparoscópica, los resultados fueron similares para ambos grupos.(53) No se observaron diferencias en el tiempo quirúrgico medio (323 vs 318 minutos), pérdida hemática media (157 vs 200 mL), y estancia hospitalaria media (2.7 vs 3.8 días) para el grupo de cirugía robótica y laparoscopia, respectivamente. Como única complicación postquirúrgica se objetivó un caso de íleo adinámico en el grupo de robótica. Claramente, la cirugía robótica ofrece ventajas sobre la histerectomía radical abierta. Las ventajas de la robótica son en general similares a las de las laparoscopia. (54) Algunos estudios(48) han observado un tiempo quirúrgico menor y un mayor número de ganglios con la técnica robótica en comparación con la laparoscópica. Los resultados descritos previamente confirman beneficios para las pacientes similares o superiores a los mostrados en estudios de laparoscopia previos comparados con la laparotomía para la patología maligna de cérvix, endometrio y colorectal.(48,56-59) Aunque los estudios que describen los procedimientos laparoscópicos generalmente presentan tiempos quirúrgicos mayores, en la cirugía robótica se describen tiempos quirúrgicos similares o menores.(48,53)

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Cáncer de Cérvix: Parametrectomía Radical

Ramírez et al(60) demostró la viabilidad de la parametrectomía radical robótica en una serie de 5 pacientes diagnosticadas de cáncer cervical tras la realización de una histerectomía simple siendo tratados en un segundo tiempo quirúrgico mediante parametrectomía radical y linfadenectomía pélvica. El tiempo quirúrgico medio fue de 365 minutos, la pérdida hemática de 100 mL, el número medio de ganglios linfáticos pélvicos fue de 14, y no hubo ninguna conversión a laparotomía. Se requirió la realización de una cistotomía intraoperatoria, y una paciente tuvo dos complicaciones postoperatorias: una fístula vesicovaginal y un linfocele. Los autores concluyen que la parametrectomía radical robótica y la linfadenectomía pélvica bilateral son factibles, seguras y con unas tasas de complicación aceptables. La técnica e indicaciones de la parametrectomía robótica ha sido descrita posteriormente por Zapardiel et al.(61)

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Cáncer de Cérvix: Traquelectomía Radical para Preservación de la Fertilidad

Persson et al(62) publicó el primer caso de traquelectomía radical robótica para la preservación de la fertilidad. Describieron a dos mujeres nulíparas diagnosticadas de carcinoma de cérvix en estadio inicial; a una se le realizó una traquelectomía radical robótica y a la otra se le sometió a una linfadenectomía pélvica. La duración de la cirugía en cada una de las pacientes fue de 387 y 358 minutos, respectivamente. Los cirujanos atribuyeron la larga duración de la intervención a la novedad del procedimiento y al tiempo de espera de la biopsia transoperatoria. No se observaron complicaciones intraquirúrgicas. Concluyeron que la traquelectomía radical robótica es una alternativa segura a la combinación de la vía vaginal y laparoscópica. Otro estudio publicado por Geisler et al(63) en 2008, describe a una paciente con una adenosarcoma de cérvix estadio IB1 tratado mediante traquelectomía radical robótica. El tiempo quirúrgico fue de 172 minutos y la pérdida hemática estimada de 100mL.

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Cáncer de Cérvix: Linfadenectomía Robótica Preirradiación

La linfadenectomía pélvica y paraórtica transperitoneal para el manejo de la patología ginecológica maligna puede realizarse de forma segura con cirugía robótica. El sistema robótico ayuda a realizar una disección ganglionar meticulosa y a obtener un número de ganglios similar o mayor comparado con la laparotomía o la laparoscopia.(48,53) En sus inicios, el abordaje extraperitoneal de los ganglios aórticos infrarenales se realizó por laparoscopia debido a las limitaciones del abordaje transperitoneal en pacientes obesas o con adherencias. El abordaje laparoscópico también parece disminuir la formación de adherencias, aunque dicho beneficio no se ha comprobado en pacientes irradiadas. Magrina et al(55,64) desarrollaron una técnica para la realización de la linfadenectomía extraperitoneal infrarenal robótica en cadáveres frescos. La posición de los trócares es de crucial importancia debido al reducido espacio del flanco y la potencial colisión entre los brazos del robot. La viabilidad de esta técnica se demostró en una paciente diagnosticada de cáncer cervical estadio IB2 con ganglios paraórticos aumentados de tamaño. Vergote et al(65) describió a cinco pacientes con carcinoma de cérvix en estadio IIB-IIIB sometidas a linfadenectomía extraperitoneal paraórtica robótica. Los autores concluyeron que la robótica presentaba una menor dificultad técnica en comparación con la vía laparoscópica convencional.

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Evaluación Robótica Previa a la Exenteración en el Cáncer Cervical Recurrente

Las candidatas a una potencial exenteración precisan una adecuada evaluación preoperatoria de la enfermedad metastásica, incluyendo una exploración laparoscópica pretratamiento, que permita evaluar contraindicaciones relativas o absolutas como metástasis pélvicas o paraórticas, metástasis en pared lateral pélvica e invasión peritoneal o metástasis. La exploración laparoscópica


previa a la exenteración se ha realizado de forma rutinaria en la Clínica Mayo de Arizona durante los últimos ocho años, en lugar de someter al paciente a una laparotomía innecesaria.(66) Aunque no se ha publicado, una evaluación similar se ha realizado utilizando la tecnología robótica con resultados similares a la laparoscopia.

el tiempo medio de cirugía entre grupos (184,187 y 157 minutos respectivamente). La pérdida hemática media fue mucho menor en los grupos de robótica y laparoscopia que en los de cirugía abierta (283, 222 y 517 ml, respectivamente). El tiempo de hospitalización medio fue significativamente más corto en los grupos de robótica y laparoscopia que en el grupo de laparotomía • Cáncer de Vejiga: Exenteración Pélvica (2,2.5 y 6 días respectivamente). No hubo diferencias Anterior Vía Robótica entre grupos en cuanto al número medio de ganglios obtenidos (18.4, 26.3 y 18.4 para la robótica, laparosco(67) Pruthi et al recientemente describió su experiencia pia y cirugía abierta, respectivamente). Tampoco hubo con la exenteración anterior pélvica vía robótica en doce diferencias en cuanto al número de ganglios metastásipacientes con cáncer vesical. La desviación urinaria se cos, citologías positivas o recurrencias entre grupos. realizó extracorpóreamente, en nueve pacientes se realizó un conducto ileal y en tres una neovejiga ortotópica. Se han publicado resultados similares por otros El tiempo quirúrgico medio fue de 276 minutos, la pér- autores. Gehrig et al(68) compararon un grupo de dida hemática media fue de 221 ml, y la estancia media 49 pacientes obesas con cáncer de endometrio estatihospitalaria fue de 4.8 días. El tiempo medio fue de ficadas mediante el uso del robot con un grupo de pa2.4 días para el inicio del peristaltismo. Se observaron cientes con características similares intervenidas por dos complicaciones postoperatorias (17%). vía laparoscópica convencional. El tiempo quirúrgico medio fue más corto (189 vs 215 minutos) y la pérdida • Cáncer Endometrial hemática fue menor (50 vs 150 ml), para el grupo de robótica, pero la estancia hospitalaria fue similar en La obesidad es el principal factor de riesgo para el ambos grupos (1.02 vs 1.27 días). desarrollo del cáncer de endometrio. También representa un criterio frecuente de exclusión para el abordaje Sería necesaria la realización de estudios prospectivos laparoscópico debido a la dificultad para la ventilación y randomizados con una adecuada significación estadístiel mantenimiento de un adecuado neumoperitoneo con ca para confirmar estos resultados tan prometedores. CO2. La laparotomía está asociada a un aumento del riesgo de infección de la herida quirúrgica y de com• Cáncer de Ovario plicaciones secundarias al tiempo de recuperación más largo, especialmente en pacientes obesas. El tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario en estadios iniciales (I y II) incluye la histerectomía, salpinEl robot se ha convertido en la herramienta de elec- go-ooforectomía bilateral, linfadenectomía y omentección para el tratamiento quirúrgico de esta entidad tomía. Esta intervención puede realizarse empleando la en muchas instituciones.(49,69-71) La Universidad de tecnología robótica. Carolina del Norte ha publicado la serie más larga de estadificaciones robóticas de cáncer de endometrio En estadios avanzados (III y IV ), la necesidad de ex(72-73) (120 casos). plorar los cuatro cuadrantes del abdomen hace que el abordaje quirúrgico sea complejo. Según la experiencia La histerectomía robótica con o sin linfadenectomía de la Clínica Mayo de Arizona, la exploración completa pélvica y/o para-aórtica se realizó en la Clínica Mayo de toda la cavidad abdominal sólo se puede conseguir de Arizona en un grupo inicial de 38 pacientes. Los re- rotando 180º la mesa quirúrgica después de la operasultados se compararon con 22 y 16 pacientes operadas ción pélvica y colocando la columna robótica más allá por los mismos cirujanos por vía laparoscópica o abierta, de la cabeza de la paciente (acoplamiento reverso). En respectivamente. No hubo diferencias significativas en esta posición, es posible la escisión de los ganglios 157


aórticos hasta el nivel de los vasos renales y resecar metástasis de los cuadrantes superiores del abdomen.(71)La rotación de la mesa quirúrgica permite además la extirpación de nódulos metastásicos del diafragma o del hígado, evitándose la extensa movilización hepática requerida para realizar el debulking diafragmático en cirugía abierta. El acoplamiento reverso también es de gran ayuda cuando se precisa la movilización del colon transverso para la realización de resecciones intestinales. Entre Marzo de 2004 y Diciembre de 2008, en la Clínica Mayo de Arizona se realizaron 25 estadificaciones de cáncer de ovario.(75) Aparte de la histerectomía, salpingo-ooforectomía bilateral, omentectomía y linfadenectomía pélvica/aórtica, se realizaron varios procedimientos radicales con cirugía robótica. Las intervenciones radicales incluyeron exenteración pélvica posterior modificada con resección rectosigmoidea, resección de intestino delgado, resección diafragmática y resección de metástasis hepáticas. Los tiempos quirúrgicos variaron en un rango de 103 a los 454 minutos, y la pérdida hemática estimada fue de 0 a 300 ml. Las complicaciones perioperatorias fueron mínimas para pacientes con estadios iniciales pero aumentaron proporcionalmente con el número de intervenciones. En pacientes con tres o más de las intervenciones previamente mencionadas, las complicaciones postoperatorias eran semejantes a las de laparotomía. La vía de abordaje no condicionaba la supervivencia global en este estudio. Los datos publicados hasta ahora en la literatura sugieren que la cirugía robótica puede desempeñar un papel importante en el tratamiento quirúrgico de pacientes seleccionadas con cáncer de ovario, especialmente en estadios iniciales. En relación con el debulking en cáncer de ovario avanzado son escasos, y por tanto no se recomienda el empleo de esta vía de abordaje de forma sistemática para esta indicación.(74,75) Se espera que los sistemas de cirugía robótica sean más flexibles en el futuro. En la actualidad, Intuitive esta trabajando para desarrollar brazos robóticos que se acoplen desde el techo, con capacidad de rotación de 360 grados. Esta flexibilidad podría incrementar en un futuro la versatilidad del robot para el tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario.

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Indice

INDICE

Anatomía pélvica Anatomía quirúrgica Cavidad abdominal Conductos de Müller Anomalías Clasicación Descripción Diagnóstico Embriología Etiología Histerosalpingografía Manifestaciones Pronóstico Tratamiento Embarazo ectópico Cervical Cirugía Clínica Conducta Cornual Denición Diagnóstico Factores de riesgo Heterotopico Intersticial Localizaciones

4 1 3 59 59 64 60 67 59 61 67 62 68 69 15 18 20 16 19 18,23 15 16 15 23 18 17

Manejo Ovárico Tratamiento Tubario Fertilidad Endometriosis Cirugía Clasicación Denición Diagnóstico Ecografía Factores de riesgo Fisiopatogenia Localización Prevalencia Resonancia magnética Tratamiento Endoscopía Espacio de Retzius Esterilización tubaria Esterilización quirúrgica Complicaciones Fimbrioplastía Fístula vesicovaginal Causas Cirugía

19,22 18 18 16 24 73 80 78 73 75 77 75 74 73 73 77 79 7 4 7 8 8 12 119 121 125

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Laparoscopía Robótica Transabdominal Transvaginal Transvesical Clasicación Diagnóstico Etiología Evaluación Gabinete Introducción Laboratorios Manifestaciones Prevalencia Tratamiento Fístula rectovaginal Casos clínicos Cirugía Técnicas Clasicación Diagnóstico Etiología Evaluación Resultados Tratamiento Histerectomía Abdominal Cirugía Deniciones Epidemiología Incisiones Indicaciones Laparoscópica Radical Robótica Subtotal Vaginal Inervación Irrigación

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126 126 125 125 126 121 122 119 122 122 119 120 122 119 124 129 131 139 140 129 130 129 130 137 130 45 56 47 45 45 48 46 55 52 55 55 53 5 2,5

Laparoscopía Laparotomía Método de Pomeroy Método Uchida Miomatosis uterina Agonistas Clasicación Diagnóstico Embolización (EAU) Introducción Manejo Miomectomía histeroscópica Complicaciones Técnica Miomectomía laparoscópica Miomectomía robótica Otras opciones quirúrgicas Tratamiento quirúrgico Complicaciones Indicaciones Complicaciones Nuevos abordajes Laparoscopía de puerto único Bases Cámaras Desventajas Indicaciones Instrumental Recomendaciones Seguridad Técnica Ventajas Robótica, cirugía Aesop Apendicectomía Cáncer de cérvix Cáncer de ovario Cáncer de vejiga Cáncer endometrial

7 7 7 7 25 27 25 25 26 25 26 32 34 34 30 34 32 27 29 27 29 143 143 143 143 145 144 143 146 145 145 145 147 147 153 155 157 156 157

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Introducción Instrumentos Patología benigna Patología del suelo pélvico Patología maligna Sistemas Tecnología Telecirugía Teleenseñanza Organos reproductivos Ovario, Patologías Benignas Abordaje Anatomía quirúrgica Adherencias Ooforectomía Quistectomía Torsión pedicular Consideraciones Diagnóstico Pared abdominal Patología tubárica Distal Proximal Perine Piso Pélvico, Relajación Anatomía Continencia Anal Causas Mecanismos Denición Diafragma Estructuras Fisiología Organos Prolapso Soporte

147 154 151 152 153 148 147 149 149 5 95 96 97 98 100 98 99 95 95 1 12 12 12 3 83 83 85 86 85 85 83 85 84 83 86 86 84

Poliposis Cirugía Denición Diagnóstico Histología Lesiones hiperplásicas Probabilidades Resultados Sinequias Cirugía Clasicación Denición Recanalización tubaria Técnica quirúrgica Salpingectomía Salpingostomía Técnica de Parkland Tuboplastía Vagina Vulva Vulvovaginal, Enfermedad Anatomía Cáncer de vulva Diagnóstico Tratamiento Cirugía Diagnóstico Enfermedad de Paget Hiperplasia epitelial Liquen escleroso Neoplasia intraepitelial, vagina Neoplasias vulvares Resecciones Trastornos no-neoplásicos Tratamiento VIN, clasicación

37 38 37 38 37 38 37 41 37,41 43 42 41 7,8 7 21,22 13,21 7 7 3 3 101 101 112 116 116 107 106 111 104 102 109 104 107 102 107 105

 163

94. Manual de Ginecologia Quirurgica.pdf

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