RESÚMEN DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PARTO 1) Contracciones uterinas Es la fuerza principal que permite el descenso del feto a través travé s del canal de parto, junto con las fuerzas auxiliares de los músculos de la pared abdominal y el e l diafragma durante el expulsivo. -
Fisiología y bioquímica Intervienen los siguientes elementos: actina, miosina, calcio y ATP. La concentración intracelular de calcio es esencial para los procesos de contracción y relajación del músculo, al permitir la unión de la actina y la miosina, para formar la actomiosina, bajo la acción de una transferasa, la cual se activa por el complejo calcio-calmodulina. Este complejo transforma el ATP en ADP más fosfato, por intermedio de la ATPasa, originando suficiente energía para unir la actina con la miosina. La disminución del calcio mediada por la guanidil ciclasa, invierte el proceso al suprimir la acción de la ATPasa, por lo cual no hay producción de energía y ocurre la relajación re lajación muscular.
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Regulación neuro-hormonal neuro-hormonal
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Reflejo de Ferguson Aparición de un arco-reflejo, por la compresión de la presentación sobre el cuello uterino, el cual a través del plexo hipogástrico y el cordón espinal llega al hipotálamo, a la hipófisis posterior y libera oxitocina. Estimulantes del miometrio a) Oxitocina: Producida por el hipotálamo y almacenada en la neurohipófisis, su liberación aumenta durante el trabajo de parto. Se une a los receptores uterinosy favorece el transporte activo de calcio. b) Prostaglandinas E₂ y F₂: Provocan el inicio del trabajo de parto part o al aumentar la permeabilidad de la membrana celular al calcio. c) Estrógenos: Aumentan los receptores de oxitocina, la formación de puentes intracelulares y la conducción muscular. d) Adrenalina: Aumenta el calcio libre al incrementar su liberación en el retículo sarcoplásmico Relajantes del miometrio a) Progesterona: Disminuye el potasio intracelular y por ende el potencial de membrana. b) Prostaciclinas
Medición y registro de la actividad uterina a) Tono: Menor presión en la fase de reposo entre contracciones. Su valor promedio es de 10mmHg b) Frecuencia : Número de contracciones en 10 minutos, varía según la etapa o tiempo del trabajo de parto y el tipo de parto. c) Intensidad : Presión máxima observada en cada contracción. Oscila entre 30 y 60 mmHg d) Duración: Se mide desde el inicio de la onda contráctil hasta su terminación. Clínicamente dura entre 60 a 70 segundos, pero su duración fisiológica es de 200 segundos.
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Actividad uterina Es el producto de: INTENSIDAD x FRECUENCIA, se expresa en Unidades Montevideo (UM). Su valor normal oscila entre 90 y 240 UM. La duración y la intensidad son directamente proporcionales, por lo que midiendo la duración de la contracción se puede medir indirectamente la intensidad de esta.
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Características de las contracciones uterinas El útero grávido se divide en: El cuerpo, posee una gruesa capa muscular y gran capacidad contráctil, que representa el verdadero “motor” del trabajo de parto. El segmento, que es el alargamiento del istmo del útero no grávido, es delgado, distensible y con poca actividad contráctil. La zona de transición entre el cuerpo y el segmento se conoce como: Anillo de retracción funcional. El rompimiento del segmento debido a una inversión del marcapaso uterino se conoce como: Signo del Hachazo. El cuello, carece de contracciones y tiene escaso tejido muscular.
Las contracciones inician en zonas del fondo y cuernos, denominadas marcapasos , se propagan en forma de onda descendente (triple gradiente descendente), con menor duración e intensidad a medida que se aproximan al segmento. Se caracterizan por ser: Involuntarias, ya que dependen del SNA Intermitentes Rítmicas y regulares Dolorosas Progresivas, aumentan de intensidad a frecuencia con el pro greso del trabajo del parto
Tipos de contracciones: Antes de las 30 semanas - Tipo A: son de poca intensidad (menor a 4mmHg) y frecuencia, no son percibidas por la paciente ni por palpación. - Tipo B: o de Braxton-Hicks, tiene mayor intensidad (20mmHg), mayor capacidad de propagación y frecuencia de 1 en 20 minutos. A partir de la semana 37 - Las contracciones tipo B se hacen más frecuentes e intensas, desaparecen las de tipo A y alcanzan una actividad de 80 a 110 UM, provocando las modificaciones a nivel del cuello ut erino. Esta dinámica uterina corresponde al periodo que antecede al trabajo de parto o pre-parto, que se caracteriza por: • Descenso de la presentación y del fondo uterino • Formación del segmento uterino • Maduración e inicio del borramiento cervical • Expulsión del tapón mucoso
A.P
2) El feto La cabeza fetal es un componente dinámico del parto por que se adapta a las necesidades del tránsito, modificando sus diámetros al reducirlos (flexión, deflexión, asinclitismo) y al moldearlos (cabalgamientos, modificaciones plásticas). La bóveda craneal está formada por huesos planos, delgados y flexibles, unidos entre sí por láminas fibrosas que constituyen las suturas y las fontanelas, estas son: - La fontanela anterior (mayor, bregmática o sincipucio) en la cual convergen las suturas: bifrontal, biparietal (ambas conforman la sagital) y las dos frontoparietales (coronal). - La fontanela posterior (menor, lambdoidea u occipucio) en la cual convergen las suturas: sagital y las dos parietooccipitales o lambdoideas.
Diámetros de la cabeza fetal a término: - Transversos:
Biparietal: 9,5 cm Bitemporal: 8 cm
- Longitudinales o anteroposteriores:
Occipitofrontal: 11,5 cm Suboccipito-frontal: 10,5 cm Suboccipito-bregmático: 9,5
Diámetros del cuerpo fetal:
Biacromial: 12 cm Bitrocantéreo: 9,5 cm
3) Canal de parto Se compone de dos partes, el canal óseo y el canal blando.
a) Canal óseo Está conformado por las estructuras de la pelvis menor, esta se extiende desde la línea innominada hasta el piso pelviano y se divide en:
- Estrecho superior: De forma ovalada transversalmente, está limitado por detrás con el promontorio, a los lados por las articulaciones sacro-ilíacas y las líneas innominadas y por delante con el borde superior de la sínfisis del pubis. Sus diámetros son: Anteroposterior: 11,5 cm Transverso: 13 cm Oblicuos: Derecho e izquierdo 12,5 cm
- Estrecho medio: De forma redondeada, está limitado por detrás con la cara anterior del sacro, a los lados por las espinas ciáticas y por delante con la cara posterior de la sínfisis del pubis y sus ramas horizontales. Sus diámetros son: Anteroposterior: 12,5 cm Transverso: Biciático 10,5 cm Oblicuos: 12,5 cm
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- Estrecho inferior: De forma ovalada en dirección anteroposterior, está limitado por detrás por la punta del coxis, a los lados por las tuberosidades isquiáticas y por delante con el borde inferior de la sínfisis del pubis (arcada pubiana). Sus diámetros son: Anteroposterior: 9 – 10 cm Transverso: Bisquiático 11 cm Oblicuos: 11 cm
Eje de la pelvis : Línea imaginaria que pasa por el centro de los 3 estrechos. b) Canal blando Consta de una porción interna, más larga, compuesta por el segmento inferior, cuello vagina y vuelva, y una externa, más corta, formada por los músculos del piso pélvico.
A.P
