Examen mental depresión
Días de estancia: 1día Edad: 17 años Género: masculino
MOTIVO DE CONSULTA: tiene ingreso voluntario, voluntario, dice “tengo una depresión muy profunda, como si me controlara”. Pues controlara”. Pues después un intento de suicidio que efectuó al consumir veneno para ratas, le ordenan cita ambulatoria con psiquiatría en un mes, pero persisten sus ideas suicidas, su falta de voluntad e interés en las cosas, c osas, además de sentirse triste y m uy mal. Ingresa acompañado por su madre, quien describe que el hijo “como que mantiene un desespero muy horrible”.
POSIBLE DIAGNOSTICO: trastorno obsesivo compulsivo no identificado, trastorno depresivo interrogado. infantil por cuadro clínico de ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que fue hospitalizado en el hospital infantil mareo, perdida de la fuerza muscular y debilidad, después de haber ingerido veneno para ratas antes de ir a la universidad; el pasado 24 de marzo. marzo. Refiere haberlo hecho porque: “me quería morir, ya había intentado suicidarme pero una amiga me lo impidió” ; refiere que desde hace aproximadamente un año después de la muerte de una tía muy cercana y seguido por la m uerte de su abuela, dice sentir: “sin ganas de hacer nada, no quería ir a la universidad, no volví al trabajo, como si tuviera una depresión”, además tenía ideas s uicidas. Después de la hospitalización por su intoxicación dice tener ganas de morir y como si entrara en pánico, “me siento mal”. Se interroga por el motivo que lo llevo al intento de suicidio, a lo cual responde “además sentía como una voz en mi cabeza que me decía que me matara”. Cuenta que anteriormente no era muy sociable y que era una persona muy fría, que le hacían mucho bullyng, y que es ateo.
REVISIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON: PATRONES FUNCIONALES Promoción de la salud Nutrición Eliminación/intercambio
Autopercepción/ Autoconcepto
CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS EN EL PACIENTE
El paciente se describe así mismo como una persona depresiva, la cual ha tenido muchos problemas a raíz de la muerte de su abuela, y con múltiples intentos de suicidio, no se siente a gusto consigo mismo.
Ahora que sabe de su enfermedad no hay nada que le produzca enfado, miedo, durante el examen mental se observa perdida de contacto visual, verbalizaciones autonegativas, expresiones de desesperanza por lo que se concluye como patrón alterado.
Rol/ Relaciones
Actualmente Vive con su familia con la que majea buenas relaciones, lo trata bien, y lo apoya en su enfermedad, lo visita en su estadía por la institución. Ahora le preocupa mucho sus estudios en la universidad pues es muy duro el ingreso y ahora con esta enfermedad ha tenido que parar.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Astigmatismo y miopía con corrección quirúrgica
Niega consumo de alcohol, cigarrillo y otras sustancias alucinógenas
Dos intentos de suicidio: uno planeado y otro planeado y ejecutado e l pasado 24 de marzo del 2015
Su madre relata que en su niñez experimentaba mucha dependencia, de ella y de un primo con el que estudiaba.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre con “depresión”, la esposa refiere que fue internado en la clínica y actualmente está en tratamiento con acido valproico y fluoxetina; sus síntomas se hicieron evidentes después de intoxicación con escopolamina.
Hermano mayor con antecedente de intento suicida.
EXAMEN MENTAL: Paciente de 17 años con estado de conciencia alerta, orientado autosíquica y alopsiquicamente, cuya edad aparente es congruente con la edad cronológica, su constitución corporal es
leptosómico, vestido y arreglo personal adecuados para su género, buen aseo personal, resalta en su porte el color y corte de su cabello (cresta roj a); de actitud distante. Conducta psicomotora con alteración de la conación el cual presenta hipobulia y en la ejecución hipoquinesia. Afecto: el paciente refiere sentirse “desanimado y con depresión que me domina” modulado, congruente y resonante; observándolo con presencia de anhedonia. En la expresión del pensamiento: cuantitativamente presenta brevedad, en lo cualitativo sin alteraciones, en contenido sin alteraciones; actualmente refiere no presentar la idea suicida o de muerte. Sensopercepción: sin alteraciones. Funciones mentales superiores:
Juicio y raciocinio: no comprometido
Abstracción y cálculo: adecuado
Atención: euproxesia
Memoria: retrógrada y ante rodeada
Introspección: adecuada reconoce su enfermedad conceptos de la misma y acepta el tratamiento.
Prospección : pobre
DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Dominio: 2 Nutrición Clase: 1 Ingestión Diagnóstico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
Relacionado con: Ingesta insuficiente de alimentos.
Evidenciado por: IMC: 15.97
Intervenciones Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales. Fomentar el aumento de ingesta de calorías. Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que interfieren con la capacidad o el deseo de comer. Proporcionar suplementos dietéticos, según corresponda.
Dominio: 6 Autopercepción Clase: 2 Autoestima
Diagnóstico: Relacionado con: Evidenciado por: Baja Trastorno psiquiátrico. Exagera la retroalimentación negativa autoestima sobre sí mismo crónica Código: 00119 Intervenciones Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes. Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo. Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
Dominio: 7 Rol/Relaciones Clase: 2 Relaciones familiares Diagnóstico: Relacionado con: Evidenciado por: Procesos Trastornos mentales en la Cconflictos crecientes familiares familia disfuncionales Código: 00063 Intervenciones Ayuda para el control del enfado Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias. Ayudar al paciente a identificar la causa del enfado. Instruir al paciente sobre las medidas que proporcionen calma (descansos y respiraciones profundas). Ayudar a desarrollar métodos adecuados de expresión del enfado hacia los demás (afirmación y declaración de los sentimientos).
Dominio: Clase: Diagnóstico: Código:
Relacionado con: -
Intervenciones
Evidenciado por:
