PROTOCOLO EXAMEN DEL ESTADO MENTAL 201 2
NTURA SECCIONAL CARTAGENA ASTIBLANCO PEREZ DANILO – MORALES BERT Semiología psiqui!"i#a UNI$ERSIDAD SAN BUENA$E AL$IS ALZAMORA CAROL – C
EL AMAUR%
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
PROTOCOLO EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
CASTIBLANCO PÉREZ VÍCTOR DANILO MORALES BERTEL AMAURY JOSE ALVIS ALZAMORA CAROL TERESA
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA
SEMIOLOGÍA
15 NOVIEMBRE 2012
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Contn!"o
1. Concepto de Examen mental 2. Áreas de exploración del Examen Mental 3. Protocolo de Evaluación 4. Bibliogra!a
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
EXAMEN MENTAL
Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, las manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben constituirse en recursos terapéuticos y preventivos. El examen mental esta orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de dentificar el estado psíquico del evaluado por medio de la evaluación de las funciones mentales.
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EXAMEN DEL ESTADO
AREAS DE EXPLORACI#N
!ara reali"ar el examen mental es necesario examinar y evaluar las categorías d el examen característicos del estado mental, lo que permitirá apreciar el comportamiento general de las funciones mentales. #as categorías o áreas a evaluar son las siguientes$
!orte
(emoria
y actitud
%tención
&rientación
#enguaje
'onciencia
%fectividad
)ue*o )ensopercepci on
+uicio
!ensamiento
2
P$oto%o&o " '(&)(%!*n
El siguiente protocolo de evaluación tiene como fin guiar el proceso de exploración de todas las características relacionadas con las funciones mentales a la ora de recoger información en el examen mental. 'ontiene de manera detallada los aspectos que deben ser evaluados cuando se tenga contacto con el paciente y que corresponde a cada función mental.
E+(,n ,nt(&
No,-$. Gn$o. O%)/(%!*n. E"(".
4
PORTE Y ACTITUD
)e ace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los detalles que están relacionados con el aspecto físico, como son la estructura corporal, arreglo y porte. -e igual manera se evalúa la conducta y actitudes generales del paciente ante los síntomas que
ASPECTO 0ISICO
OBSERVACIONES
Vt!,nt( 2!3!n Co$/o$(& Pot)$( M!$("( 4 +/$!*n 5(%!(&
ACTITUDES
SI NO
OBSERVACIONES
P$o%)/(%!*n +%!'( P$o%)/(%!*n (%o$" ( &( $(&!"("
5
In"!$n%!( COMPORTAMIENTO SI NO
OBSERVACIONES
S")%to$ T6,!"o
A3$!'o B)$&*n
D%on!("o A$$o3(nt Co&(-o$("o$
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ATENCION
Es una función mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estímulos, tanto internos como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integración mental.
E+/&o$(%!*n #a exploración de la atención se reali"ara desde el inicio del procedimiento del examen mental y durante el transcurso del mismo. )e debe tener en cuenta la manera en que el sujeto responde a las preguntas, acia donde esta enfocada la atención y de que manera es mantenida. Responde a la estimulación visual por parte del entrevistador:
Si
No
Responde a estimulación auditiva por parte del entrevistador:
Si
No
Orientación:
Voluntaria
Focalización en uno o varios objetos determinados
Si
Concentración en las tareas presentadas por el entrevistador: Tiempo de Concentración:
Nula
Involuntaria
Minutos
No
'ual Si
No
Seundos
Mantiene atención e!cesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los dem"s: Atención dispersa en m#ltiples est$mulos por cortos periodos de tiempo sin %ijarse en ninuno: → Ausencia de atención:
Ausencia e atención:
1
Si
No
!ara un diagnostico mas objetivo y especifico es posible aplicar pruebas que evalúen la atención de manera particular. )on mucas las pruebas que se pueden utili"ar pero a continuación aremos una descripción de cuatro por fácil aplicación.
Prueba de generación de palabras
Prueba de secuenciación
Prueba señal de estimulo
Prueba de desempeño continuo
Se le pide al e!aminado &ue dia palabras &ue empiecen con A' F ( S en un minuto) *romedio normal: +, palabras) -n una .oja de papel una lista de /0 a /1 n#meros di%erentes' se le pide al e!aminado &ue los una con una l$nea -l e!aminado deber" levantar la mano una vez escuc.e dos olpes realizados por el e!aminador) Se le dictan al e!aminado una lista de letras' este debe levantar la mano cada vez &ue escuc.e una letra espec$%ica la cual debe estar en el 213
EXAMEN DEL ESTADO
ORIENTACI#N
unción que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en función con el tiempo y el espacio.
E+/&o$(%!*n AUTOSIQUICA (!rientación en
Si
No
Si
No
"ers!na# Conoce su nombre:
Conoce su edad: Conoce las eneralidades de su .istoria de vida: Conoce las razones por las &ue lleo al luar de consulta: Conoce su ocupación o pro%esión: Su personalidad es acorde con su .istoria de vida:
ALOPSIQUICA $O% Te&"!r!'
Es"acia(# Sabe en &ue d$a 4 mes 4 a5o est":
Conoce en &ue luar se encuentra en ese momento: Sabe &uienes son las personas &ue se encuentran a su alrededor: Sabe como lleo al luar de la consulta: Conoce donde &ueda su luar de residencia: Sabe en &ue ciudad 6 pa$s se encuentra:
)
EXAMEN DEL ESTADO
CONCIENCIA
unción mental mediante la cual se lleva a cabo la integración de los aspectos sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.
E+/&o$(%!*n En individuos normales la exploración de esta área se puede reali"ar solo mediante la observación, pero, en los que tienen alguna deficiencia de esta función la exploración se lleva a cabo mediante una serie de estímulos verbales, táctiles e incluso dolorosos. )
Se encuentra despierto 4 alerta Muestra sinos de sue5o: Responde a est$mulos e!ternos visuales: Responde a est$mulos e!ternos auditivos Responde a est$mulos e!ternos t"ctiles Tiene respuestas conductuales ante la estimulación: Tiende a &uedarse dormido %"cilmente: Se siente como cuando esta a punto de &uedarse dormido constantemente: 7ora ubicarse en tiempo ( luar: 7ora mantener la concentración: Tiene contacto con el entorno:
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/&
EXAMEN DEL ESTADO
A0ECTIVIDAD
)ensación placentera o displacentero que acompa*a toda idea, originada en percepciones del mundo interno y del mundo externo, acompa*ada de un componente cognoscitivo congruente con esas percepciones.
E+/&o$(%!*n En la evaluación del afecto entra en juego la objetividad y la subjetividad del examinador, por esto la exploración de esta área es bastante compleja, el examinador terminara aciendo una inferencia del estado afectivo del paciente. En esta exploración se tienen en cuenta los estímulos, las características del afecto, el componente somático y las manifestaciones en el comportamiento.
"bservaciones -moción &ue e!presa en el momento: Situación &ue desencadeno el estado de animo: Momento en el &ue se intensi%ica su estado de animo: *ensamientos asociados a su estado de animo:
-!presiones %aciales: Aler$a Tristeza tros: 7as e!presiones concuerdan con el a%ecto: Si Conductas observables:
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Temor8 No
9esesperación
EXAMEN DEL ESTADO
)
-l a%ecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante: 7as mani%estaciones a%ectivas coinciden con la vivencia del sujeto: 7as mani%estaciones a%ectivas coinciden con la situación ambiental en la & se encuentra: 7a e!presión a%ectiva coincide con el contenido ideatorio Tiene cambios a%ectivos bruscos ( repetidos: -l sujeto se muestra temeroso o in.ibido: -l sujeto irrumpe en llanto de %orma s#bita: -l sujeto es incapaz de e!perimentar placer en situación &ue normalmente producen placer: 7lanto persistente: -!aerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situación: Incremento de la actividad psicomotora: Sentimientos inusuales de autosu%iciencia Sentimientos desaradables de peliro o amenaza a situaciones irreales: Sentimientos desaradables de peliro o amenaza a situaciones reales: Sensación de inde%ensión: Incapacidad para percibir la realidad de la situación amenazante: Sentimientos de miedo' temor ( apre.ensión:
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/&
EXAMEN DEL ESTADO
Sentimientos de temor a morir o enlo&uecer:
PENSAMIENTO
unción mental que permite la construcción, elaboración y comunica ción de símbolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e ideologías.
E+/&o$(%!*n #a evaluación del pensamiento se reali"a desde el primer contacto que se tiene con el evaluado, el lenguaje verbal es la principal vía para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve para este propósito.
S! -!presa &ue .a sentido &ue otra persona &uiere incomodarlo' molestarlo o est"n en su contra: -!presa &ue tiene al#n poder' don o .abilidad especial: -!presa &ue siente &ue est" destinado a conseuir randes metas: *resenta %ua de ideas: Cambia de oración sin terminar la anterior: 7entitud al responder las preuntas del evaluador: Interrupción del discurso antes de terminar la idea 9iscurso impreciso: 9iscurso super%icial 9iscurso lleno de divaaciones' evasivas ( detalles sin importancia:
1 *
No
EXAMEN DEL ESTADO
7ora comunicar lo &ue desea: rden ( relación entre las ideas &ue e!presa: 9iscurso entendible: Se presentan palabras sueltas: Constru(e oraciones: Repite de manera monótona palabras Repite de manera monótona %rases: -!presa &ue los dem"s est"n obernados por seres' %uerzas u objetos poderosos: -!presa estar bajo la in%luencia de seres' %uerzas u objetos poderosos: -!presa &ue sus pensamientos son escuc.ados por los dem"s Creencia de &ue es ena5ado: Se atribu(e patolo$as ine!istentes: -!presa tener menos .abilidades ( capacidades &ue las &ue en realidad posee: Neativismo sobre su %uturo: Se culpa de las di%icultades de los dem"s: *resenta ideas repentinas acompa5adas de temor: 7e da caracterizaciones a objetos inanimados
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EXAMEN DEL ESTADO
MEMORIA
'apacidad de adquirir, retener y utili"ar secundariamente una experiencia ubicándola en el tiempo. 'omprende 0 etapas$ el ingreso, el registro y almacenamiento y la evocación o recuerdo.
E+/&o$(%!*n Si
Recuerda su nombre: Recuerda &ue le sucedió .oras antes de la entrevista: Recuerda lo &ue sucedió minutos antes de la entrevista Recuerda &ue .izo durante el d$a: Recuerda el color de la ropa &ue lleva puesta: Recuerda las actividades &ue realizó el d$a anterior Reconoce e identi%ica los objetos a su alrededor: Reconoce e identi%ica las personas a su alrededor Recuerda lo & reproduce en la entrevista de manera inmediata: Recuerda los datos de su in%ancia: Recuerda los datos de su juventud:
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No
EXAMEN DEL ESTADO
Recuerda los datos de su adultez ;asta &ue edad recuerda:
-voca in%ormación presentada casi de inmediato: Tiene un incremento en capacidad de memorización s del trauma: Recuerda con claridad el periodo en el &ue sucedió el trauma: lvido por completo el periodo en el &ue sucedió el trauma: lvido de alunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma: No recuerda sucesos por consecuencias emocionales: Incapacidad para recordar toda la .istoria de vida: Recuerdos %alsos sobre e!periencias pasadas: A%irmación %alsa de .aber e!perimentado alo por seunda vez o repetidas veces: A%irmación %alsa de .aber conocido a aluien:
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EXAMEN DEL ESTADO
SUE7O
Estado biológico y conductual del organismo, regular, rítmico y transitorio, caracteri"ado por su apariencia de quietud y reposo y por una disminución de las respuestas a los estímulos ambientales.
E+/&o$(%!*n
Tiene al#n ritual antes de dormir: Si No ?Cual@8 9isminu(e su estado de viilia antes de dormir: Si No 9isminución en la capacidad de discriminación sensorial: Si No Tiempo &ue demora en &uedarse dormido: +0 minutos / .ora m"s *esadez en os ojos ( bostezos: Si No 9isminución en las reacciones m) Si 9i%icultad para &uedarse dormido: Si
No No
otras: Si
No
9isminución dela cantidad total del sue5o: Si No *resenta interrupciones constantes del sue5o: Si No Interrupción de%initiva del ciclo del sue5o antes &ue este .a(a concluido: Si No8 -l sue5o es reparador: Si No -!ceso de sue5o
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No No
No
Tiene pesadillas: Si
EXAMEN DEL ESTADO No
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Se despierta .orrorizado: Si No Incontinencia urinaria durante el sue5o: Si No Se despierta por a%ecciones %$sicas: Si No
LENGUAJE
'onjunto de capacidades que permiten utili"ar sonidos para crear signos y símbolos arbitrarios.
E+/&o$(%!*n %l evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden modificar su desempe*o ling1ístico. #os resultados pueden variar incluso tratándose de una misma persona en momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc.
Compresión del lenguaje
Mu>streme su nariz Mu>streme iz&uierda
su
!ara evaluar la comprensión del lenguaje se puede utili"ar la prueba de los tres papeles de !ierre (arie$
oreja
;e a&u$ tres papeles' uno pe&ue5o' otro mediano ( uno rande) Tire al suelo el pe&ue5o' uarde el mediano ( entr>ueme el rande) Nominación: Se eval#a mostr"ndole al evaluado una serie de objetos como libros' sillas' llaves' monedas ( pidi>ndole &ue dia el nombre correspondiente a cada uno) Repetición del lenguaje la repetición se eval#a pidiendo al e!aminado &ue repita palabras como: Carretera Constitución Mec"nico -spectador
Muestre mi l"piz u$tese las a%as' sombrero Mire el tec.o Muestre la puerta To&ue su oreja iz&uierda con su mano derec.a Tome este l"piz ( to&ue mi reloj
1+
)
Identi%ica los sonidos &ue percibe: Interpreta los sonidos: Comprende el sini%icado de las palabras: Comprende las oraciones: Comprende palabras correspondiente a cateor$as: Sustitución de los acentos .abituales: 9i%icultad en la emisión ( el encadenamiento de los %onemas: 9i%icultad para encontrar las palabras adecuadas: 9iscurso inco.erente: 9istorsiones en las palabras: Inversión ( desplazamiento de %onemas: misión de palabras dentro del discurso: Btilización de palabras inapropiadas: Ausencia completa del .abla: Repetición de una o mas palabras: Repetición de la ultima palabra pronunciada: Repetición de una %rase completa: 9i%icultad para articular apropiadamente las palabras :
1
/&
SENSOPERCEPCION
'onstituye un complejo mecanismo psíquico que permite al ombre la adquisición de todo el material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior, este mecanismo funciona mediante los sentidos, externos e internos y la percepción de nuestro mundo mental.
E+/&o$(%!*n )e reali"a a través de la entrevista, preguntándole directamente al pie si a tenido o no experiencias sensoperceptivas anormales, desde cuando y si aun las tiene. !ermite identificar alteraciones en la autonomía de la función psicológica frente a la percepción de la estimulación interna y del mundo externo. ILUSIONES
Si
No
?-stando despierto .a visto las cosas de%ormadas@ Alucinaciones !isuales
?;a tenido visiones &ue usted solo ve@ Alucinaciones auditi!as
?;a escuc.ado voces &ue le .ablan@ Otras ?;a sentido olores e!tra5os o %eos &ue otros no los .uelen@ ?;a sentido cosas raras en su cuerpo' como si lo tocaran o movieran no .abiendo nadie presente@
"bservaciones #
$ota$ en ocasiones, a través de la inspección, podemos detectar indicios de que el paciente esta alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabe"a para escucar algo, o trae tapones en los oídos o se tapa la nari" para no sentir voces y olores.
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J)!%!o
Es la actividad psíquica mediante el cual la psiquis reali"a una síntesis mental que permite llegar a una conclusión entre las ideas o conocimientos.
E+/&o$(%!*n !ermite identificar la valide" del juicio crítico de la realidad y visuali"ar el conjunto del funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstracción y simboli"ación. En la entrevista se le reali"a al paciente las siguientes preguntas$
¿Que hará usted al salir del consultorio, hospital? ¿Que hará si las cosas no salen como las ha planteado? ¿Como piensa afrontar su problema? ¿Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo? Se recomienda seguir los siguientes pasos: &' Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo que indicara perdida del !uicio de la realidad" (' Si hay ausencia de alucinaciones, e#aluar e$istencia de criterios sociales habituales de realidad, e#aluar la conducta menos aceptados socialmente o la mas e$tra%a obser#ada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una e$plicaci&n de la situaci&n, indicara perdida del !uicio de la realidad"
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BIBLIOGRA FIA
FI-RR' Marco . Semiología del psiquismo. Multiletras editores' 200/) TAR9A' luis Carlos) BRDS' Cecilia . Principios de semiología psiquiátrica. DM-E' Restrepo) ;-RNAN9-E' a(ona) Psiquiatría clínica, diagnostico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. +ra edición) -ditorial medica
*anamericana)
AmauryMoralesB.
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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
