EXAMEN MENT MENTAL AL CASO 2 MOTIVO DE CONSULTA. Paciente de sexo femenino, tiene 75 años de edad presenta una fractura de fémur debido a caída, por lo que fue sometida a una operación de osteosíntesis. Fue referida a evaluación psiquiátrica debido a que posterior a dica intervención quir!r"ica, la paciente a mostrado obnubilación de conciencia # a su iperactividad. $urante el día # la noce un comportamiento confuso e inquie inquieto, to, ipera iperactiv ctivo, o, alerta alerta e intran intranqui quilo. lo. %a confus confusión ión de la pacie paciente nte vino vino acompa acompaña ñada da de concie concienci nciaa obnubilada # perple&idad, amnesia, falta de concentración # cooperación, alucinaciones, ofuscación, irritabilidad # labilidad.
ANTECEDENTES . 'ntes del episodio, la paciente presentaba un comportamiento l!cido # consecuente. (s viuda, vive sola, indepen independient diente, e, con carácter carácter introvertido introvertido # reservado reservado.. ' excepción excepción de diabetes diabetes insulino insulino dependi dependiente ente que a padecido durante los !ltimos 5 años, la paciente abía sido una persona saludable sin vicios.
DATOS DA TOS ACTU ACTUALES. ALES. I. DESCR DESCRIPCION IPCION GENERAL GENERAL Apariencia . •
•
%a paciente a estado sentada # se le nota desorientada e indispuesta a colaborar. colaborar. Comportamiento y i!a motora . )uestra indiferencia e inactividad a nivel motor. motor.
Actit"! #acia e$ e%amina!or )uestra una actitud de indiferencia acia el examinador. examinador.
II.
&UMOR ' A(ECTO &"mor. *o se detectaron anormalidades. anormalidades.
A)ecto. +on"ruente con su umor, no se detectaron anormalidades.
Propie!a!. u expresión facial era perple&a # no prestaba atención.
I II
LENGUA*E. •
IV IV.. •
V.
%a evaluada no presenta len"ua&e claro, solo musita.
ALTE AL TERA RACI CION ONES ES SE SENS NSOP OPER ERCE CEPT PTIV IVAS AS %a evaluada se muestra perple&a, no presta atención, está desorientada # distraída.
PENSAMIENTO • • •
VI.
%a evaluada no presta atención. *o percibe la presencia del examinador *o coopera en nin"una prueba mental.
SENSORIO •
•
•
Perple&a. %a evaluada está distraída, distraída, es decir no es una persona capacapa- de mantener una conversación conversación # responder acertadamente acertadamente a las interro"aciones interro"aciones que se le formulan rientaci rientación. ón. *o tiene noción noción del tiempo # el espacio en el que se encuentr encuentra, a, no responde responde a nin"una nin"una pre"unta. %a perple&idad # la falta de atención atención que presenta evidencia su falta de cooperación. cooperación. /abilidad viso espacial. e observa que no percibe la presencia del examinador.
VII.
COGNICI+N •
•
VIII.
+oncentración # atención. Presenta falta de atención # comprensión e incapacidad de responder pre"untas # no colabora para reali-ar nin"una prueba mental. 0nteli"encia # nivel educativo. %a evaluada no tiene capacidad para resolver problemas de diferentes situaciones # su len"ua&e no es fluido pues solo musitaba.
*UICIO O INSIG&T •
IX.
Probablemente no reconoce las consecuencias de los actos que reali-a, es inconsciente de su situación # no puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
CONTROL DE IMPULSOS. %a evaluada no es capa- de controlar sus impulsos, demuestra trastornos co"nitivos.
X.
(IA,ILIDAD. •
%a evaluada no posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada # clara, por lo que la información no se puede considerar fiable.
EXAMEN MENTAL CASO MOTIVO DE CONSULTA. Paciente de sexo masculino, de 15 años de edad. (l paciente es casado, vive con su esposa # tiene 1 i&os de 7, 2 # 33 años de edad respectivamente. Fue referido a evaluación psiaquiátrica debido a que posterior a aberse caído de una escalera # como consecuencia sufrió una fractura de pierna. 'l tercer día de aber sido internado estado nervioso # tembloroso. *ie"a tener ábitos de adicción al alcoolismo, no obstante es bebedor social. Presenta insomnio, incoerencia # ansiedad.
ANTECEDENTES . %a cón#u"e a informado que el paciente ace más de tres años in"iere bebidas alcoólicas a diario asta perder la conciencia, lo que le a ocasionado problemas laborales4 no obstante, el accidente lo sufrió antes de iniciar a beber. (n las !ltimas semanas no se a alimentado bien # a tenido episodios de amnesia como consecuencia de la in"esta exa"erada de bebidas alcoólicas. $os años antes sufrió accidente automovilístico debido al consumo de bebidas alcoólicas, aunque no se reportaron eridas de "ravedad. 'parte del problema de alcoolismo, el paciente no a tenido problemas de salud "raves. (stá atravesando por problemas en su relación marital debido al alcoolismo # posiblemente ten"a que enfrentarse a un divorcio. %a relación parental es tensa. (l padre del paciente fue alcoólico # falleció a causa de cirrosis a los 6 años de edad.
DATOS ACTUALES. I. DESCRIPCION GENERAL Apariencia . •
•
%a paciente luce desorientado, asustadi-o, a"itado # presenta iperidrosis. Comportamiento y i!a motora . (l paciente muestra ser flexible # á"il a nivel motor. e le percibe desorientado, nervioso, ansioso # tembloroso.
Actit"! #acia e$ e%amina!or *o demuestra resistencia, pero si desorientación e incoerencia.
II.
&UMOR ' A(ECTO
&"mor. (l umor del paciente mostraba un poco de preocupación # ansiedad.
A)ecto. +on"ruente con su umor.
Propie!a!. u expresión facial era con"ruente con su estado de ánimo, es decir no existe con"ruencia entre la realidad # lo que dice.
III
LENGUA*E. •
IV. •
V.
$iscurso desordenado e incoerente.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS (l paciente está desorientado, tembloroso # asustadi-o. *o tiene percepción de dónde se encuentra # tiene alucinaciones.
PENSAMIENTO • •
V.
(l evaluado no ubica donde se encuentra ni quienes lo rodean. *o asocia correctamente # su pensamiento es iló"ico, presenta ideas equívocas sobre su persona # el lu"ar donde se encuentra.
SENSORIO •
• • •
VI.
'lerta # nivel de conciencia el paciente no está l!cido, no es capa- de responder acertadamente interro"antes. rientación. *o tiene noción del tiempo # el espacio en el que se encuentra. /abilidad viso espacial. e observa que no sabe quiénes son las personas que le rodean. )emoria. (l paciente tiene dificultad para recordar.
COGNICI+N • •
VII.
+oncentración # atención. Presenta falta de atención # de comprensión, así como incoerencia. 0nteli"encia # nivel educativo. (l paciente por aora no tiene capacidad para desempeñar un traba&o.
*UICIO O INSIG&T Probablemente se encuentra ante un episodio de psicosis tóxica asociada al alcoolismo crónico que se caracteri-a por alucinaciones, temblores # a"itación, debido a una privación brusca del alcool como parte del síndrome de abstinencia de esta sustancia.
VIII.
CONTROL DE IMPULSOS. (l evaluado no es capa- de controlar sus impulsos, demuestra trastornos co"nitivos # psicóticos.
IX.
(IA,ILIDAD. •
' pesar que el paciente no posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada # clara, los síntomas # si"nos que presenta son información fiable para poder dia"nosticarlo.
EXAMEN MENTAL CASO MOTIVO DE CONSULTA. Paciente de sexo masculino, de 18 años de edad. +asado. Fue referido a evaluación por sentimientos de an"ustia, tensión # temor. (x adicto a metanfetaminas. $urante el proceso de desintoxicación presentaba cuadros de letar"o, somnolencia, irritabilidad # disforia. 9uvo problemas maritales # laborales debido a su adicción a las metanfetaminas, asta que de&ó de consumirlas. $urante el proceso de desintoxicación el paciente comen-ó a sentirse mu# cansado, l!"ubre, pasivo e in!til. 0nició a tener pensamiento de persecución, temor # an"ustia # denotaba tensión #
apreensión, ra-ón por la que su esposa decidió llevarlo a consulta médica donde fue referido a un ospital psiquiátrico
ANTECEDENTES . (l paciente es el menor de dos ermanos, i&o de un padre traba&ador, terminó sus estudios asta el nivel secundario # a tenido varios empleados como obrero no calificado. e casó a los 3 años de edad con quien se mudó a vivir a otra ciudad # desde entonces labora como camionero. (s padre de tres i&os # su estatus de vida es mu# pobre. :e"ularmente "o-aba de buena salud, asta los !ltimos años pues a perdido fuer-a muscular # tiene dificultad para caminar, problemas que se presentaron después de que el paciente inició a consumir metanfetaminas in#ectables. *unca consultó antes a un médico.
DATOS ACTUALES. I. DESCRIPCION GENERAL Apariencia . •
•
(l paciente luce reticente # retraído. Comportamiento y i!a motora . e le percibe an"ustiado, tenso # temeroso.
Actit"! #acia e$ e%amina!or $emuestra neutralidad.
II.
&UMOR ' A(ECTO &"mor. •
(l umor del paciente mostraba an"ustia # preocupación.
A)ecto. •
+on"ruente con su umor.
Propie!a!. •
III
LENGUA*E. •
IV. •
V.
:eticente.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS (l paciente está an"ustiado, tenso, preocupado. 9iene sentido de orientación # sus funciones co"nitivas se desempeñan con normalidad.
PENSAMIENTO • •
VI.
(l paciente tiene ima"inaciones que al"uien lo si"ue # ablan de él. e observa normalidad en el resultado de ((; que se practicó.
SENSORIO •
• •
VII.
'lerta # nivel de conciencia el paciente está lucido en capacidad de responder pre"untas # sostener una conversación. :a-ona. rientación. 9iene sentido de tiempo # espacio. 'uditivo. (scuca que ablan de él # que lo persi"uen.
COGNICI+N • •
VIII.
u expresión facial es con"ruente con su estado de ánimo, puesto que demuestra aflicción # an"ustia por la ansiedad que deriva de su sentimiento de que al"uien lo persi"ue # ablan de él.
+oncentración # atención. *o presenta falta de atención # comprende lo que se le abla. 0nteli"encia # nivel educativo. (l paciente tiene estudios a nivel secundario. Por el momento no está en capacidad de traba&ar.
*UICIO O INSIG&T
•
IX.
(l paciente se encuentra ante creencia de que es ob&eto de persecuciones # malos tratos por enemi"os secretos.
CONTROL DE IMPULSOS. (l paciente es capa- de controlar sus impulsos, pero no su ima"inación.
X.
(IA,ILIDAD. •
(l paciente posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada # clara, los síntomas # si"nos que presenta son información fiable para poder dia"nosticarlo.
EXAMEN MENTAL CASO / MOTIVO DE CONSULTA. Paciente de sexo masculino, de 5 años de edad. oltero. Fue referido a evaluación psiquiátrica por estado depresivo # pensamientos suicidas. 'tentó físicamente contra su pro"enitora. Posteriormente a ese evento, el paciente a presentado episodios de explosiones de a"resividad # pensamientos suicidas durante varias semanas. 9iene alucinaciones e ima"inaciones con extraterrestres, se a mostrado introvertido, absorto, ensimismado, abla solo # su familia tiene la percepción que escucaba voces que otras personas no podían oír. %e comentó a su ermano ma#or que tiene miedo de atacar a al"uien o de matarse # teme perder el control de sus actos.
ANTECEDENTES . (l paciente creció en la -ona rural del país, proviene de una familia numerosa, pues es el se"undo de 38 i&os. (s i&o de un ombre adicto al opio, ocioso # de una madre traba&adora. (l paciente no conclu#ó sus estudios por dedicarse a la m!sica.
DATOS ACTUALES. I. DESCRIPCION GENERAL Apariencia . •
•
(l paciente tiene aspecto decaído. Comportamiento y i!a motora . e le percibe tranquilo # parsimónico
Actit"! #acia e$ e%amina!or (l paciente es colaborador # responde a pre"untas.
II.
&UMOR ' A(ECTO &"mor. •
9riste.
A)ecto. •
0nestabilidad emocional.
Propie!a!. •
III
u expresión facial es de indiferencia.
LENGUA*E. •
IV.
(l paciente presenta bradilalia.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS (l paciente se siente menospreciado # amena-ado.
V.
PENSAMIENTO •
VI.
SENSORIO •
•
VII.
(l paciente se siente despreciado, perse"uido, triste # tiene pensamientos suicidas. 'lerta # nivel de conciencia el paciente está lucido en capacidad de responder pre"untas # sostener una conversación. 'uditivo. (scuca que los las demás personas lo critican # desprecian.
COGNICI+N
• •
VIII.
+oncentración # atención. *o presenta falta de atención # comprende lo que se le abla. 0nteli"encia # nivel educativo. (l paciente tiene una carrera comercial. /a traba&ado, aunque a tenido problemas de comprensión. Por el momento no está en capacidad de traba&ar.
*UICIO O INSIG&T •
IX.
(l paciente se encuentra ante creencia de que es ob&eto de desprecio # crítica # tiene pensamientos suicidas.
CONTROL DE IMPULSOS. (l paciente no está en capacidad de controlar sus impulsos # su ima"inación se apodera de él.
X.
(IA,ILIDAD. •
(l paciente posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada # clara. %os síntomas # si"nos que presenta son información fiable para poder dia"nosticarlo.
EXAMEN MENTAL CASO 0 MOTIVO DE CONSULTA. Paciente de sexo masculino, de 6 años de edad. oltero. $esempleado. Fue referido a evaluación psiquiátrica por se"unda ve- debido a que durante los !ltimos dos meses padeció de depresión # sentimientos suicidas. +inco meses antes estuvo internado en un ospital psiquiátrico por episodio psicótico. e a vuelto pro"resivamente introvertido # recluido. iente que lo vi"ilan # ablan de él a sus espaldas, así como falta de concentración. e aísla # siente que la "ente lo ve raro, ablan de él # tiene la impresión que lo creen omosexual. bsesivo # aislado. Perdió su empleo # se reclu#ó en su departamento, asilado durante el día # sale solo por las noces. Fue despedido de su traba&o # no tiene interés de comunicarse ni por vía telefónica. /a estado ospitali-ado # a sido medicado por /aloperidol =>m".?día@, con lo que presentó me&oría # fue dado de alta. Posteriormente continuó con tratamiento ambulatorio de /aloperidol =1m"?día@, con lo que lo"ró estabili-arse # continuar viviendo solo en su departamento. (stá consiente que las voces que escuca son parte de su padecimiento # no le da tanta importancia. e mostraba alexitímico, taciturno, inmóvil, apático e ipoafectivo, en estado de remisión. +onsume ci"arrillos. +oncurría re"ularmente a sus citas de se"uimiento # tomaba sus medicamentos. Para el tratamiento de efectos colaterales se le prescribió Aiperideno =6m"?día@
ANTECEDENTES . (l paciente creció en la -ona urbana. (s i&o de un ombre traba&ador. (s el tercero de tres ermanos. 9erminó la escuela secundaria, optó por una carrera comercial # comen-ó a traba&ar en un banco. *o era ambicioso. +onforme con ser empleado. /a sido buen alumno. Fue una persona sociable. Paulatinamente se fue apartando de sus amistades, asta convertirse en una persona introvertida # antisocial. /a tenido una sola relación sentimental etero"énea. Fue un empleado responsable pero conformista, con dificultad para comprender. us padres trataron de brindarle a#uda, pero la reca-ó # finalmente se aisló de tal manera que #a no respondió ni el teléfono.
DATOS ACTUALES. I. DESCRIPCION GENERAL Apariencia . •
•
(l paciente es bien parecido # luce vestido apropiadamente. Comportamiento y i!a motora .
e le percibe tenso, a"itado, presenta taquilalia # atetosis.
Actit"! #acia e$ e%amina!or (l paciente es colaborador, pero interrumpe la conversación por interpolaciones, con episodios de incoerencia # incomprensibilidad.
II.
&UMOR ' A(ECTO &"mor. •
arcástico e irónico.
A)ecto. •
'mbivalencia afectiva, labilidad afectiva. 0nestabilidad emocional.
Propie!a!. u expresión facial es una sonrisa superficial e inapropiada. 9iene episodios de eno&o.
III
LENGUA*E. •
IV.
(l paciente presenta taquilalia.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS (l paciente se siente controlado por fuer-as extraterrestres.
V.
PENSAMIENTO •
VI.
(l paciente tiene sentimiento de persecución # pensamientos suicidas # omicidas inducidos.
SENSORIO •
•
VII.
'lerta # nivel de conciencia el paciente está lucido en capacidad de responder pre"untas # sostener una conversación, aunque se interrumpe por episodios de interpolaciones. 'uditivo. (scuca que los extraterrestres le dan órdenes.
COGNICI+N • •
VIII.
+oncentración # atención. *o presenta falta de atención # comprende lo que se le abla. 0nteli"encia # nivel educativo. (l paciente tiene estudios interrumpidos asta el noveno "rado. (s m!sico. Por el momento no está en capacidad de traba&ar.
*UICIO O INSIG&T •
IX.
(l paciente se encuentra ante creencia de que es ob&eto de persecución # tiene pensamientos suicidas # omicidas.
CONTROL DE IMPULSOS. (l paciente no está en capacidad de controlar sus impulsos # su ima"inación se apodera de él.
X.
(IA,ILIDAD. •
(l paciente posee buena capacidad para informar su situación de manera apropiada # clara, aunque con interrupciones por interpolación. %os síntomas # si"nos que presenta son información fiable para poder dia"nosticarlo.