4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental). En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc. Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió. Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:
1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: •
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•
Orientación respecto a sí mismo : ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?... Orientación en el tiempo : ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?... Orientación en el espacio : ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?... Orientación respecto a personas : ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado ( confuso) que pueda estar el paciente. paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia: •
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Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de : • • •
entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender textos escritos
• •
escribir un idea. nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje. Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser: •
afasia global : pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
•
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afasia motora o de Broca : la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha. afasia sensorial o de Wernicke : en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.
3) MEMORIA. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.
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Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata . Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. •
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Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: - semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?). - diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?). - sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!). Cálculo aritmético y series invertidas . Se le solicita al paciente efectuar: - operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...). - inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.). - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.). Capacidad para reproducir un dibujo . Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.
5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia , como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis. •
Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
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Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones , que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
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Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD. A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este
proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.
Ejemplos de trastornos del examen mental. •
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.
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Delirio . La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.
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Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.
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Otros trastornos: - somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos). - trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.). -episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados maníacos y depresivos). - psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.
Mini Mental Test A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos)
Puntuación
Orientación en el tiempo : ¿Qué fecha es hoy?
0
1
¿En qué mes estamos?
0
1
¿En qué año estamos?
0
1
¿En qué estación del año estamos?
0
1
¿En qué estación del año estamos?
0
1
¿En qué país estamos?
0
1
¿En qué ciudad estamos?
0
1
¿En qué provincia o región estamos?
0
1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.)
0
1
¿En qué piso estamos?
0
1
Orientación de lugar :
B. Registro de información o Memoria inmediata : (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita:
Lápiz
0
1
Auto
0
1
Reloj
0
1
C. Concentración y cálculo : (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 –- 7 = 93
0
1
93 –-7 = 86
0
1
86 –- 7 = 79
0
1
79 –- 7 = 72
0
1
72 –- 7 = 65
0
1
O
0
1
D
0
1
N
0
1
U
0
1
M
0
1
Deletrear la palabra MUNDO al revés:
Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B): Lápiz
0
1
Auto
0
1
Reloj
0
1
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha
0
1
Doble el papel por la mitad
0
1
Coloque el papel sobre el escritorio
0
1
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase
0
1
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable Puntaje máximo:
0
Orientación
10 puntos
Fijación
3
Concentración y cálculo
5
Memoria
3
Comprensión de lenguaje
9
1
Total30 putos Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia).
Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:
Compromiso motor:
Puntaje
obedece comando verbal
6
respuesta a dolor y localiza dolor
5
Flexión-retirada; movimiento sin control
4
Rigidez de decorticación
3
Rigidez de descerebración
2
Sin respuesta
1
Respuesta Verbal: Orientado y conversa
5
Desorientado y conversa
4
Palabras inapropiadas
3
Sonidos incomprensibles
2
Sin respuesta
1
Apertura de ojos: Apertura espontánea
4
Al comando verbal
3
Al dolor
2
Sin respuesta
1
Puntaje Máximo:
15
