ENDOTRACHEAL TUBE PADA GENERAL ANESTESI Sebelum melakukan tindakan intubasi trakea, ada beberapa alat yang perlu disiapkan yang disingkat dengan STATICS. 1. S = Scope Yang dimaksud scope dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat laring secara langsung sehingga bisa memasukkan pipa trake dengan baik dan benar. Secara garis besar, dikenal dua macam laringoskop: a. Bilah/daun/blade Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill) untuk bayi-anak-dewasa. b. Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa. Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. Yang perlu diperhatikan lagi adalah l ampu pada laringoskop harus cukup terang sehingga laring jelas terlihat. 2. T = Tubes Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa trakea mengantar gas anestetik langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter pipa trakea dalam ukuran milimeter. Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk penampang melintang trakea hampir bulat, sedangkan untuk dewasa seperti huruf D. Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun tidak menggunakan kaf (cuff) (cuff) sedangkan untuk anak besar-dewasa menggunakan kaf supaya tidak bocor.Alasan lain adalah penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput lendir trakea dan postintubation dan postintubation croup. croup. Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal (orotracheal tube) tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube). tube). Nasotracheal tube umumnya digunakan bila penggunaan orotracheal tube tidak memungkinkan, mislanya karena terbatasnya pembukaan mulut atau dapat menghalangi akses bedah. Namun penggunaan nasotracheal tube dikontraindikasikan pada pasien dengan farktur basis kranii. Di pasaran bebas dikenal beberapa ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel di bawah ini. Jarak Usia
Diameter (mm)
Skala French
Sampai Bibir
Prematur
2,0-2,5
10
10 cm
Neonatus
2,5-3,5
12
11cm
1-6 bulan
3,0-4,0
14
11 cm
½-1 tahun
3,0-3,5
16
12 cm
1-4 tahun
4,0-4,5
18
13 cm
4-6 tahun
4,5-,50
20
14 cm
6-8 tahun
5,0-5,5*
22
15-16 cm
8-10 tahun
5,5-6,0*
24
16-17 cm
10-12 tahun
6,0-6,5*
26
17-18 cm
12-14 tahun
6,5-7,0
28-30
18-22 cm
Dewasa wanita
6,5-8,5
28-30
20-24 cm
Dewasa pria
7,5-10
32-34
20-24 cm
*Tersedia dengan atau tanpa cuff Tabel 1. Pipa Trakea dan peruntukannya
Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil: Diameter dalam pipa trakea (mm) = 4,0 + ¼ umur (tahun) Panjang pipa orotrakeal (cm) = 12 + ½ umur (tahun) Panjang pipa nasotrakeal (cm) = 12 + ½ umur (tahun) Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jal an nafas, mempertahankan patensi, mencegah aspirasi serta mempermudah ventilasi, oksigenasi dan pengisapan.
Gambar 4. Pipa endotrakea Pipa endotrakea terbuat dari material silicon PVC (Polyvinyl Chloride) yang bebas lateks, dilengkapi dengan 15mm konektor standar. Termosensitif untuk melindungi jaringan mukosa dan memungkinkan pertukaran gas, serta struktur radioopak yang memungkinkan perkiraan lokasi pipa secara tepat. Pada tabung didapatkan ukuran dengan jarak setiap 1cm untuk memastikan kedalaman pipa. Anatomi laring dan rima glotis harus dikenal lebih dulu. Besar pipa trakea disesuaikan dengan besarnya trakea. Besar trakea tergantung pada umur. Pipa endotrakea yang baik untuk seorang pasien adalah yang terbesar yang masih dapat melalui rima glotis tanpa trauma. Pada anak dibawah umur 8 tahun trakea berbentuk corong, karena ada penyempitan di daerah subglotis (makin kecil makin sempit). Oleh karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai pada anak, terutama adalah pipa tanpa balon (cuff). Bila dipakai pipa tanpa balon hendaknya dipasang kasa yang ditempatkan di faring di sekeliling pipa tersebut untuk mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar tidak terjadi kebocoran udara inspirasi. Bila intubasi secara langsung
(memakai laringoskop dan melihat rima glotis) tidak berhasil, intubasi dilakukan secara tidak langsung (tanpa melihat trakea) yang juga disebut intubasi tanpa lihat (blind). Cara lain adalah dengan menggunakan laringoskop serat optik Untuk orang dewasa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai pipa dengan balon lunak volume besar tekanan rendah, untuk anak kecil dan bayi ba yi pipa tanpa balon lebih baik. Balon sempit volume kecil tekanan tinggi hendaknya tidak dipakai karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa trakea. Pengembangan balon yang terlalu besar dapat dihindari dengan memonitor tekanan dalam balon (yang pada balon lunak besar sama dengan tekanan dinding trakea dan jalan nafas) atau dengan memakai balon tekanan terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari plastik yang tidak iritasif. Berikut ditampilkan berbagai ukuran pipa endotrakea baik dengn atau tanpa cuff. Ukuran penggunaan bervariasi bergantung pada usia pasie n. Untuk bayi dan anak kecil pemilihan diameter dalam pipa (mm) = 4 + ¼ umur (tahun). Size PLAIN 2.5 mm 3.0 mm 3.5 mm 4.0 mm 4.5 mm
Size CUFFED 4.5 mm 5.0 mm 5.5 mm 6.0 mm 6.5 mm 7.0 mm 7.5 mm 8.0 mm 8.5 mm 9.0 mm
Pemakaian pipa endotrakea sesudah 7 sampai 10 hari hendaknya dipertimbangkan trakeostomi, bahkan pada beberapa kasus lebih dini. Pada hari ke-4 timbul kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan kondritis bahkan stenosis subglotis. Kerusakan pada laringotrakea telah jauh berkurang dengan adanya perbaikan balon dan pipa. Jadi trakeostomi pada pasien koma dapat ditunda jika ekstubasi diperkirakan dapat dilakukan dalam waktu 1-2 minggu. Akan tetapi pasien sadar tertentu memerlukan ventilasi intratrakea jangka panjang mungkin merasa lebih nyaman dan diberi kemungkinan untuk mampu berbicara jika trakeotomi dilakukan lebih dini.
3. A = Airway Airway yang dimaksud adalah alat untk menjaga terbukanya jalan napas yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal ( naso-tracheal airway). airway). Pipa ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas. 4. T = Tape Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut. 5. I = Introducer Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik (kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan. 6. C = Connector Connector yang Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve mask ataupun peralatan anestesia.
7. S = Suction Suction yang dimaksud adalah penyedot lendir, ludah, dan cairan lainnya. Kontraindikasi a. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. b. Keadaan trauma / obstruksi jalan nafas atas, mencegah aspirasi, penanganan jalan nafas jangka panjang, mempermudah proses proses weaning ventilator . Penyulit IntubasiTrakea IntubasiTrakea Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai. Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka masimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi empat kelas. Sedangkan menurut Cormack dan Lehanne kesulitan intubasi juga dibagi menjadi 4 gradasi.
Kesulitan intubasi umumnya ditemui pada kondisi: 1. Leher pendek dan berotot 2. Mandibula menonjol 3. Maksila/gigi depan menonjol 4. Uvula tidak terlihat (Mallampati 3 atau 4) 5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas 6. Gerak verteba servikal terbatas. Indikasi Intubasi
1. 2. 3. 4.
Intubasi Orotrakeal Intubasi orotrakeal dilakukan pada pasien-pasien: Ancaman atau risiko terjadinya aspirasi yang lebih besar Pemberian bantuan napas dengan menggunakan sungkup sulit dilakukan Ventilasi direncanakan dalam waktu yang lama Intubasi orotrakeal juga dilakukan sebagai prosedur tindakan bedah, seperti bedah kepalaleher, intratorak, dan lainnya. Intubasi Nasotrakeal Nasotrakeal Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani operasi maupun tindakan intraoral. Dibandingkan dengan pipa orotrakeal, diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada intubasi nasotrakeal biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah
jarang dilakukan untuk intubasi jangka panjang karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko terjadinya sinusitis. Kontraindikasi dari pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis cranii, khususnya pada tulang ethmoid, epistaksis, polip nasal, koagulopati, dan trombolisis.
Teknik Intubasi Intubasi Orotrakeal Intubasi orotrakeal biasanya menggunakan laringoskop dengan dua jenis blade yang paling umum digunakan, yaitu Macintosh dan Miller. Mill er. Blade Macintosh berbentuk lengkung. Ujungnya dimasukkan ke dalam Valekula (celah antara pangkal lidah dan permukaan faring dari epiglotis). Pemakaian blade Macintosh ini memungkinkan insersi pipa endotrakeal lebih mudah dan dengan risiko trauma minimal pada epiglotis. Ukuran pada blade Macintosh pun beragam dari nomor 1 hingga nomor 4. Untuk dewasa, pada umumnya digunakan ukuran nomor 3. Sedangkan blade Miller berbentuk lurus, dan ujungnya berada tepat di bawah permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis kemudian diangkat untuk melihat pita suara. Kelebihan dari blade Miller ini adalah anestesiologis dapat melihat dengan jelas terbukanya epoglotis, namun di sisi lain jalur oro-hipofaring lebih sempit. Ukuran bervariasi dari nomor 0 hingga nomor 4, dengan ukuran yang paling umum digunakan untuk dewasa berkisar antara nomor 2 atau 3. Pasien diposisikan dalam posisi “ sniffing ”, ”, dimana oksiput diangkat atau dielevasi dengan bantuan bantal atau selimut yang dilipat dan leher dalam posisi ekstensi. Biasanya posisi seperti ini akan memperluas pandangan laringoskopik. Sedangkan posisi leher fleksi mempersulit dalam pasien membuka mulut.
Gambar 8. Sniffing Position Laringoskop dipegang tangan kiri pada sambungan antara handle dan blade. blade. Setelah memastikan mulut pasien terbuka dengan teknik “cross “ cross finger ” dari jari tangan kanan, laringoskop dimasukkan ke sisi kanan mulut pasien sambil menyingkirkan lidah ke sisi kiri. Bibir dan gigi pasien tidak boleh terjepit oleh blade. blade. Blade kemudian diangkat sehingga terlihat epiglotis terbuka. Laringoskop harus diangkat, bukan didorong ke depan agar kerusakan pada gigi maupun gusi pada rahang atas dapat dihindari.
Ukuran pipa endotrakeal (endotracheal ( endotracheal tube / ETT) bergantung pada usia pasien, bentuk badan, dan jenis operasi yang akan dilakukan. ETT dengan ukuran 7.0 mm digunakan untuk hampir seluruh wanita, sedangkan ukuran 8.0 pada umumnya digunkan pada pria. ETT dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil lalu dimasukkan melalui sisi kanan rongga mulut kemudian masuk ke pita suara. Bila epiglotis terlihat tidak membuka dengan baik, penting untuk menjadikan epiglotis sebagai landasan dan segera masukkan ETT di bawahnya lalu masuk ke trakea. Tekanan eksternal pada krikoid maupun kartilago tiroid dapat membantu memperjelas pandangan anestesiologis. Ujung proksimal dari balon ETT ditempatkan di bawah pita suara, lalu balon dikembangkan dengan udara positif dengan tekanan 20-30 cmH 2O. Pemasangan ETT yang benar dapat dinilai dari auskultasi pada lima area, yaitu kedua apeks paru, kedua basal paru, dan epigastrium. Bila suara napas terdengar hanya pada salah satu sisi paru saja, maka diperkirakan telah terjadi intubasi endobronkial dan ETT harus ditarik perlahan hingga suara napas terdengar simetris di lapangan paru kanan dan kiri. ETT kemudian difiksasi segera dengan menggunakan plester.
Gambar 9. Intubasi Orotrakeal
Intubasi Nasotrakeal Nasotrakeal Anestesia topikal dan vasokonstriksi pada mukosa hidung dapat diperoleh dengan mengaplikasikan campuran antara 3% lidokain dan 0.25% phenylephrine. Pada umumnya, ukuran ETT 6.0 hingga 6.5 mm digunakan pada hampir semua wanita, sedangkan untuk lakilaki digunakan ETT dengan ukuran 7.0 hingga 7.5 mm. Setelah ETT melewati rongga hidung kemudian ke faring, pipa ETT masuk ke glotis yang telah membuka. Intubasi dapat dilakukan dengan bantuan laringoskop atau fiberoptik bronkoskop, atau dengan forsep Magill. Komplikasi yang dapat terjadi hampir sama seperti yang terjadi pada intubasi orotrakeal. Namun ada sedikit penambahan seperti terjadinya epistaksis dan diseksi submukosa. Bila dibandingkan dengan intubasi orotrakeal, intubasi nasotrakeal dihubungkan dengan peningkatan insidensi dari sinusitis dan bakteremia. Komplikasi Tatalaksana jalan napas merupakan aspek yang fundamental pada praktik anestesi dan perawatan emergensi. Intubasi endotrakeal termasuk tatalaksana yang cepat, sederhana, aman dan teknik nonbedah yang dapat mencapai semua tujuan dari tatalaksana jalan napas yang
diinginkan, misalnya menjaga jalan napas tetap paten, menjaga paru-paru dari aspirasi, membuat ventilasi yang cukup selama dilakukan ventilasi mekanik, dan sebagainya. Komplikasi yang berhubungan dengan intubasi endotrakeal Faktor-faktor predisposisi terjadinya komplikasi pada intubasi endotrakeal dapat dibagi menjadi: Faktor pasien
1. Komplikasi sering terjadi pada bayi, anak dan wanita dewasa karena memiliki laring dan trakea yang kecil serta cenderung terjadinya edema pada j alan napas. 2. Pasien yang memiliki jalan napas yang sulit cenderung mengalami trauma. 3. Pasien dengan variasi kongenital seperti penyakit kronik yang didapat menimbulkan kesulitan saat dilakukan intubasi atau cenderung mendapatkan trauma fisik ata u fisiologis selama intubasi. 4. Komplikasi sering terjadi saat situasi emergensi.
Faktor yang berhubungan dengan anestesi: 1. Ilmu pengetahuan, teknik keterampilan dan kemampuan menangani situasi krisis yang dimiliki anestesiologis memiliki peranan penting terjadinya komplikasi selama tatalaksana jalan napas 2. Intubasi yang terburu-buru tanpa evaluasi jalan napas atau persiapan pasi en dan peralatan yang adekuat dapat menimbulkan kegagalan kegagalan dalam intubasi.
Faktor yang berhubungan dengan peralatan 1. Bentuk standar dari endotracheal tube (ETT) akan memberikan tekanan yang maksimal pada bagian posterior laring. Oleh sebab itu, kerusakan yang terjadi pada bagian tersebut tergantung dari ukuran tube tube dan durasi pemakaian tube tersebut. 2. Pemakaian stilet dan bougie merupakan faktor predisposisi terjadinya trauma. 3. Bahan tambahan berupa plastik dapat menimbulkan iritasi jaringan. 4. Sterilisasi tube plastik dengan etilen oksida dapat menghasilkan bahan toksik berupa etilen glikol jika waktu pengeringan p engeringan inadekuat. 5. Tekanan yang tinggi pada kaf dapat menimbulkan cedera atau kaf dengan tekanan yang rendah dapat pula menimbulkan cedera jika ditempatkan di bagian yang tidak tepat. Kesulitan menjaga jalan napas dan kegagalan intubasi mencakup kesulitan ventilasi dengan sungkup, kesulitan saat menggunakan laringoskopi, kesulitan mela kukan intubasi dan kegagalan intubasi. Situasi yang paling ditakuti adalah tidak dapat dilakukannya ventilasi maupun intubasi pada pasien apnoe karena proses anestesi. Kegagalan dalam oksigenasi dapat menyebabkan kematian atau hipoksia otak. Krikotirotomi (bukan trakeostomi) merupakan metode yang dipilih ketika dalam keadaan emergensi seperti pada kasus cannotventilation-cannot-intubation (CVCI).
