BAB I PENDAHULUAN Teknik hipotensi terkendali merupakan suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan agen hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta serta perdar perdaraha ahan n saat saat operas operasi. i. Prose Prosedur dur ini memuda memudahka hkan n operas operasii sehing sehingga ga membuat membuat pembulu pembuluh h darah darah dan jaringan jaringan terliha terlihat, t, serta serta mengura mengurangi ngi kehilang kehilangan an darah. Pros Prosed edur ur anes aneste tesi si deng dengan an tekn teknik ik hipo hipote tens nsii
memi memili liki ki tuju tujuan an untu untuk k
mengura mengurangi ngi perdara perdarahan han di daerah daerah operasi operasi agar memudah memudahkan kan operator operator dalam dalam visualis visualisasi asi lapang lapang operasi. operasi. Dengan Dengan menaikka menaikkan n kepala kepala 10-15 10-150 sehingga sehingga dapat meningkatkan meningkatkan pengeluaran aliran balik vena, menjaga tekanan darah tetap rendah, serta menurunkan perdarahan. Prosedur hipotensi merupakan suatu prosedur yang mungkin saja dapat menyebabkan menyebabkan suatu komplikasi komplikasi yaitu gangguan perusi organ utama !thrombosis cerebral, hemiplegia, nekrosis hepar masi, kebutaan, retinal artery thrombosis, ischemic optic neuropathy" dan komplikasi operasi !reactionary hemorrhage, hematoma ormation".
1
BAB II LAPORAN KASUS
2.1 Status Pasien
1. #dentitas $ama
% Tn. &.'
(enis 'elamin
% )aki-laki
$o. *ekam +edis
% --15
*uangan
% empaka /tas
sia
% Tahun
Diagnos Diagnosaa Pra-e Pra-edah dah % &+2' &+2' /urik /urikular ular 2ini 2inistra stra Tindakan
% +astoidektomi
. /namnesis a. 'ebiasaan Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok b. /lergi Pasie Pasien n tidak tidak memili memiliki ki ri3aya ri3ayatt aler alergi gi obat, obat, maupu maupun n udara, udara, alerg alergii makanan terhadap udang c. *i3a *i3ay yat Pen Peny yakit akit Pasien tidak memiliki ri3ayat asma, penyakit jantung, ginjal, hepar, hipertensi, diabetes mellitus dan kecelakaan4trauma d. *i3a *i3ay yat &pe &pera rasi si Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya e. 'ead 'eadaa aan n 2aa 2aatt #ni #ni Pasien tidak sedang demam, batuk maupun lu . Peme Pemeri riks ksaa aan n 6isi 6isik k a. 'eadaan mum % aik b. 'esadaran % ompos mentis c. era eratt adan adan % 70 kg d. Tanda nda 8i 8ital% tal% TD % 10490 mm:g ** % 19 ;4menit $ % 9 ;4 menit 2 % <,50 e. 'epal 'epalaa dan )eher% )eher% normo normoch chepa epal, l, kon konjun jungti gtiva va anem anemis is !-4-" !-4-",, 2kler 2kleraa • • • •
#kterik !-4-" . Thora; (antung •
2
•
#nspeksi % #ctus cordis tidak tampak Palpasi % #ctus cordis teraba Perkusi % atas atas kiri % #2 ## )P2 sinistra o atas atas kanan % #2 ## )P2 Dekstra o atas ba3ah kiri % #2 8 )+ 2inistra o atas ba3ah kanan % #2 #8 )P2 De;tra o /uskultasi % 2i-2 reguler, gallop !-", murmur !-" Paru #nspeksi % Pergerakan simetris saat statis dan dinamis, Palpasi Perkusi /uskultasi
retraksi !-" % 8okal remitus kanan sama dengan kiri % 2onor kedua lapang paru % 8esikular breath sound !=", rhonkhi !-", 3hee>ing !-"
•
/bdomen #nspeksi /uskultasi Perkusi Palpasi ?kstremitas
•
turgor kulit cukup, akral hangat +allampati 2kor % 1 !tampak pilar aring, palatum mole, dan
•
% Perut datar, distensi !-" % !=" % Timpani % $yeri tekan !-" % jejas !-", bekas trauma !-", massa !-", sianosis !-",
uvula" ukaan mulut (arak mento-hyoid (arak tiro-hyoid . Pemeriksaan Penunjang a. )aboratorium • • •
% jari pasien % jari pasien % jari pasien
)eukosit % 7,7 ribu4mm :b % 15,5 g4dl :t % @ Trombosit % 1A ribu4mm PT % 1,0 detik /PTT % 0,5 detik T % menit T % < menit 2B&T % 1 4)
2BPT reum 'reatinin $a4l
% 4) % mg4dl % 1,1 mg4dl %
15410Ammol4) 'alium % ,90 mmol4) BD2 % AA mg4dl
b. *ontgen Thora; 'esan % or dan pulmo dalam batas normal c. *ontgen +astoid 'esan % +astoiditis 2inistra 5. 'esan /2/ !The American Society of Anesthesiologist "
3
/2/ 1 !Pasien normal yang sehat" 2.2 Status Anestesi
/nestesi dilakukan pada posisi terlentang dengan posisi kepala dielevasikan 150. )ama anestesi 5 jam 0 menit !pukul 10.15 C 15.15" dan lama operasi jam 0 menit !pukul 10.0 - 15.00". 1. *encana /nestesi % Beneral anestesi dengan intubasi a. Premedikasi +ida>olam !0,05-0,1mg4kg" ,5 mg C 7 mg E mg o 2ediaan 5cc% 1mg4cc E cc 6entanyl !1- Fg4kg" 70 mcg C 10 mcg E 150 mcg o 2ediaan cc % 50 Fg4cc E cc
b. #nduksi Propool !- mg4kg" 10 mg C 10 mg E 150 mg 2ediaan 0 cc% 10 mg4ml E 15 cc c. Pelumpuh &tot /tracurium !0,5-0,< mg4kg" % 5 mg C mg E 0 mg 2ediaan 5cc% 10 mg4ml E cc *umatan !0,1 mg4kg" 0,1 ; 70 7 mg 7 mg 0,7 cc
d. Pemasangan ?TT De3asa )aki-laki
digunakan ?TT biasa dengan cu ukuran 7,5
e. +aintenance & % air serta sevoluran 8ol@ & % /ir 1 % 1 1 ) % 1 ) . +edikasi Teknik :ipotensi 2elain menggunakan agen anestesi !#8 maupun gas", juga digunakan obat dari golongan ala-adrenergik yaitu atapres. Dosis % 1- mcg4kg 70 mcg C 10 mcg 75 mcg
g. +onitoring % Pemantauan adekuatnya jalan naas dan ventilasi selama anestesia % o pengamatan tanda klinis !kualitati" seperti pergerakan dada, observasi reservoir breathing bag , serta pastikan stabilitas ?TT o
tetap terjaga Pemantauan oksigenasi selama anestesia % pemantauan dilakukan dengan pemasangan pulse oximetri untuk mengetahui saturasi &
4
o
o
Pemantauan adekuat atau tidaknya ungsi sirkulasi pasien % Pemantauan tekanan darah arterial dan denyut jantung o Pemantauan ?'B secara kontinu mulai sebelum induksi o anestesi Pemantauan kebutuhan cairan pasien selama anestesia #nput % erupa #nus &utput % Perdarahan, urin Perhitungan % +aintenance % !;10"=!;10"=!1;50" 110 ml &perasi !< ml4kg4jam" % 70 ; < 0 ml Puasa !< jam" % 110 ; < <0 Pemberian (am # % G Puasa = +aintenance = &perasi 0 = 110 = 0 9<0 ml (am ## % H Puasa = +aintenance = &perasi 1<5 = 110 = 0
airan yang diberikan selama anestesi % *) jumlah I 000 cc airan yang keluar selama operasi o o o
rin I 900 ml Perdarahan I 0 cc Total jumlah cairan keluar I 90 ml
Tabel 1. Pemantauan Tanda-Tanda 8ital 2elama &perasi
5
Sistol 10 119 110 110 A0 A A A< A9 101 100 109 10 A7 A7 A0 A0 99 A 9A A9
10.15 10.0 10.5 11.00 11.15 11.0 11.5 1.00 1.15 1.0 1.5 1.00 1.15 1.0 1.5 1.00 1.15 1.0 1.5 15.00 15.15
Diastol 90 79 70
Nadi A0 90 7
MAP A A1 9 9 7< <7 < < <9 71 71 7A 7 71
MAP MAP 93 91 83 83
76
79 71 71 67 64 64 68
72 71 69
64 64 63 67 62 64
6
o
)ain-lain % #nj. &ndancentron mg #nj. 'etorolac 0 mg #nj. /sam Trane;amat 1 g #nj. etria;on gr
h. *ecovery *oom ! Aldrette Score" 'esadaran % !sadar, orientasi baik" Pernaasan % !dapat naas dalam, batuk" Tekanan darah % !TD berubah J 0@" /ktivitas % ! ekstremitas bergerak" Karna kulit42p& % !merah muda !pink", tanpa &, 2a& L A@" T&T/) % 10 i.
Tindak )anjut &bservasi tanda-tanda vital post operasi o & nasal kanul )pm o 'etorolac ;0 mg !iv" o &ndansentron ; mg !iv" o +obilisasi bertahap o
7
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
.1 Te!ni! "i#otensi te$!endali
+erupakan suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan agen hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta perdarahan saat operasi. Prosedur ini memudahkan operasi sehingga membuat pembuluh darah dan jaringan terlihat serta mengurangi kehilangan darah. Teknik hipotensi adalah suatu teknik yang digunakan pada operasi yang meminimalkan
kehilangan
darah
pada
pembedahan,
dengan
demikian
menurunkan kebutuhan transusi darah. Prosedur ini dapat diterapkan dengan aman pada kebanyakan pasien, termasuk anak-anak, dan untuk beberapa jenis prosedur operasi. Teknik ini memerlukan kontrol pada tekanan darah yang rendah sehingga tekanan darah sistolik diantara 90-A0 mm:g. Deinisi lainnya adalah menurunkan Tekanan arteri rata-rata !mean arterial pressure" sampai 50-70 mm:g pada pasien normotensi. Pada operasi telinga, teknik anestesi yang dipilih seharusnya dapat memberikan kondisi operasi yang baik pada operator. Dengan menaikkan kepala 10-150 sehingga dapat meningkatkan pengeluaran aliran balik vena, menjaga tekanan darah tetap rendah, serta menurunkan perdarahan. Tujuannya haruslah mengurangi perdarahan, terutama pada daerah yang dioperasi. Prosedur hipotensi untuk telinga, hidung, atau tenggorokan termasuk di dalamnya, dan yang harus diperhatikan bah3a teknik hipotensi merupakan suatu prosedur yang mungkin saja dapat menyebabkan suatu komplikasi.
.2 %a$a Men&a'a Hi#otensi (an' In'in Di)a#ai
'ata kunci pada teknik anestesi hipotensi adalah +/P !+ean /rterial Pressure" yaitu perkalian cardiac output dengan resistensi vaskular sistemik. +/P dapat dimanipulasi dengan mengurangi resistensi vaskular sistemik atau cardiac output, atau keduanya. Teknik hipotensi dengan hanya mengurangi cardiac output tidak ideal dilakukan, karena memelihara aliran darah ke organ sangat penting. *esistensi vaskular sistemik dapat dikurangi dengan vasodilatasi pembuluh darah
perier, sedangkan cardiac output dapat dapat dikurangi dengan menurunkan venous return, heart rate, kontraktilitas miokard atau kombinasi dari ketiganya. ara untuk +enurunkan ardiac &utput 1
+engurangi pembuluh darah dengan arteriotomi. Teknik ini pertama kali dikemukakan oleh Bardner pada tahun 1A< dengan cara mengurangi 500 ml darah melalui cateter dari arteri radialis hingga tekanan darah menjadi 90 mm:g. +asalah dari cara ini sangat jelas bah3a kehilangan darah akut akan menyebabkan menyebabkan berkurangnya oksigen ke jaringan, akibat kompensasi yang terjadi berupa vasokonstriksi dan berkurangnya kadar hemoglobin. 8asodilatasi pembuluh darah dengan menggunakan nitrogliserin.
+enurunkan kontraktilitas dengan menggunakan agen inhalasi dan beta blocker.
+enurunkan denyut jantung dengan menggunakan inhalasi dan beta blocker.
+etode untuk menurunkan *esistensi 8askular sistemik 1
lokade reseptor M adrenergic seperti labetalol dan phentanolamine.
*elaksasi otot polos pembuluh darah dengan vasodilator langsung seperti nitroprusside, calcium channel blocker, agen inhalasi, purin, dan PB?1.
%a$a *e!anis untu! *enin'!at!an #otensial !e$&a a'en "i#otensi
+etode utama dari teknik ini adalah posisi yang benar, tekanan udara positi, dan penggunaaan obat hipotensi. eberapa obat eekti menurunkan tekanan darah% gas anestesi, simpatetik antagonis, calcium channel bloker, /?-#. karena onsetnya cepat dan durasinya pendek. 1
+emposisikan pasien adalah hal penting dalam teknik hipotensi. ?levasi daerah lapang operasi memudahkan drainase vena dari daerah lapang operasi. :al ini sangat penting untuk mengurangi darah pada daerah lapang operasi. :arus diingat bah3a hal tersebut timbul akibat gaya gravitasi, tekanan darah berubah apabila jarak vertikal dengan jantung berubah. Perubahan tekanan darah adalah 0,77 mmhg tiap cm ada perubahan ketinggian dengan jantung. Teknik hipotensi mengurangi aliran
darah perier. :al ini perlu diperhatikan pada daerah yang menanggung beban berat, dan pada penonjolan tulang-tulang. &leh karena itu bantalan khusus perlu disediakan dengan lebih okus pada daerah seperti occiput, scapula, sacrum, siku dan tumit. (uga harus diperhatikan kontrol tekanan pada daerah orbita terutama pada posisi telungkup.
/ir3ay bertekanan Positi Penggunaan ventilasi tekanan positi dengan volume tidal yang tinggi, 3aktu inspirasi yang lebih panjang, dan peningkatan Positive ?nd ?;piratory Pressure akan mengurangi aliran balik vena, yang akan membantu teknik hipotensi. /kan tetapi peningkatan volume tidal pada pemberian ventilasi mekanik juga akan meningkatkan ruang rugi dan meningkatkan tekanan intratoraks sehingga akan mengurangi aliran darah balik otak yang akhirnya menyebabkan peninggian tekanan intrakranial.
/nestetik volatile dan antagonis adrenergik bekerja baik untuk menekan +/P pada <0-70 mm:g. ?levasi kepala setinggi 15& dapat mengurangi kongesti vena dan penggunaan epinerin sebagai vasokonstriktor umumnya dapat mempengaruhi kondisi operasi.
. Indi!asi Te!ni! Hi#otensi Te$!endali
Teknik hipotensi terkendali telah terbukti berguna untuk operasi perbaikan aneurisma cerebral, pengangkatan tumor otak, total hip artroplasty, dan operasi lainnya yang berhubungan dengan resiko kehilanggan darah yang banyak. Penurunan ekstraasasi darah di perkirakan akan meningkatkan hasil operasi plastik menjadi lebih baik. #ndikasi lainnya adalah %
1. &perasi Telinga, hidung, tenggorokan serta operasi daerah mulut . Bynecology % operasi pelvis radikal . rology % prostatektomy .+ Kont$a indi!asi te"!ni! "i#otensi te$!endali Teknik hipotensi terkendali tidak dianjurkan pada pasien-pasien yang
mempunyai penyakit yang dapat menurunkan perusi organ seperti % 1. /nemia 2. :ipovolemia . Penyakit jantung coroner +. #nsuisiensi hepar dan ginjal ,. Penyakit serebrovaskular -. Penyakit jantung ba3aan . Bagal jantung kongestive /. :ipertensi tidak terkontrol 0. Peningkatan T#'.
., Batas A*an untu! Te"!ni! Hi#otensi
atas amannya tergantung dari pasien. Pasien yang muda dan sehat dapat mentolerasi tekanan darah arteri sampai 90-A0 mm:g serta +/P sampai 50-<0 mm:g tanpa komplikasi. 2edangkan pada pasien yang menderita hipertensi kronik tidak lebih rendah dari 0-0@ nilai normalnya .- Mana&e*en Anestesi dan Monito$in'
1. 2ebelum operasi a. 2eorang ahli anestesi harus menguasai teknik hipotensi secara keseluruhan b. ?valuasi pasien c. 2tudi menunjukkan bah3a pasien dengan :b minimal 10 gr4dl aman untuk dilakukan teknik hipotensi d. /nalisa gas darah sebelum dan sesudah operasi dibutuhkan sebagai acuan selama operasi dan sesudah operasi berlangsung. e. Premedikasi meliputi an;iolitik, analgesik, alpha blocker, beta blocker dan obat anti hipertensi dapat membantu selama melakukan anestesi dengan teknik hipotensi . 2elama operasi a. +engurangi stress selama ase induksi
b. (ika menggunakan obat hipotensi intravena, line kedua harus terpasang. c. +onitoring sangat berperan untuk keselamatan pasien selama anestesi dengan teknik hipotensi d. +onitoring tekanan darah dengan prosedur invasive sering di rekomendasikan karena dapat memonitor tekanan darah denyut demi denyut, dan juga dapat mempermudah akses untuk pemeriksaan analisa gas darah dan hemoglobin e. ?'B % terutama lead 85 dan segmen 2T untuk mendeteksi adanya anemia . 2aturasi &ksigen harus di monitor karena adanya risiko hipoksemia akibat ketidak sesuaian antara ventilasi dan perusi g. ?nd Tidal & % ntuk mencegah hipercarbia dan hipokapnia. :arus di ingat bah3a hubungan antara ?nd Tial & dan Pa& berubah akibat adanya hipotensi. &leh karena itu analisa gas darah harus diperiksa secara intermiten untuk memastikan Pa& dalam batas yang diinginkan h. 2uhu % 2uhu inti tubuh penting untuk di monitor karena suhu tubuh cepat menurun jika terjadi vasodilatasi pembuluh darah. :ipotermia dapat menurunkan tingkat eektivitas dari vasodilator sehingga membutuhkan dosis yang lebih banyak akibat kompensasi timbulnya vasokonstriksi i.
'ehilangan darah% *espon isiologis terhadap kehilangan darah dapat hilang pada kondisi anestesi dengan teknik hipotensi. &leh karena itu kehilangan darah harus secara teliti di perkirakan dengan menimbang jumlah kasa dan jumlah darah di botol suction
j.
Terapi cairan yang sesuai sangat penting pada anestesi dengan teknik hipotensi. Tujuan hipotensi
adalah menurunkan +/P sambil
memantau adekuatnya aliran darah ke organ-organ vital. &leh karena itu kebutuhan cairan preoperative harus dianalisa dan dikoreksi. Dalam 3aktu yang sama kebutuhan cairan pemeliharaan harus diberikan. 'ehilangan darah harus diganti dengan jumlah yang sama dengan
koloid atau tiga sampai empat kali lipat dengan kristaloid. (ika perdarahan melebihi batas toleransi !0-5@ dari estimasi volume darah pasien", maka transusi darah harus diberikan k. Teknik hipotensi harus dimulai saat dibutuhkan. 2etelah hipotensi dimulai
dibutuhkan
level
pemantauan
tekanan
darah
untuk
meminimalisir perdarahan dengan cara menentukan dosis obat hipotensi, baik itu secara manual atau menggunakan inuse. :ipotensi hharus digunakan untuk mengurangi perdarahan dan hanya untuk operasi yang dimana teknik hipotensi ini bermanaat untuk membatasi kehilangan darah. . 2etelah operasi Penanganan post operasi yang adekuat dengan asilitas resusitasi sangat dibutuhkan. Perhatian setelah operasi diberikan pada air3ay, oksigenasi, analgesi, monitoring , posisi, perdarahan dan keseimbangan cairan. . Ko*#li!asi 1. Bangguan perusi organ utama %
N
thrombosis erebral
N
:emiplegia
N
$ekrosis hepar masi
N
'ebutaan
N
*etinal artery thrombosis
N
#schemic optic neuropathy
. 'omplikasi operasi N
*eactionary hemorrhage
N
:ematoma ormation
./ Oat Hi#otensi
1. /gen anestesi volatil a. 2evoluran Pada umumnya digunakan pada anak-anak karena induksinya cepat, nyaman dan toleransi terhadap jalan naas lebih baik dibandingkan inhalasi yang lain. 'ombinasi sevoluran dan remientanil atau suentanil digunakan untuk mengontrol hipotensi pada anak-anak.
'onsentrasi @ diperlukan untuk mencapai +/P 55-<5 mm:g. 2tudi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bah3a sevolurane 1,0 +/ menurunkan +/P sebesar <@ dan berkurangnya 28* @ Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal meningkat 9@ menghasilkan peningkatan total liver blood lo3 hingga 9@. b. :alothane :alotan menyebabkan vasodilatasi moderat, dimana terjadi penurunan tahanan perier sistemik sebesar 15-19@. 8asodilatasi pada daerah kulit dan vascular bed splanchnic diimbangi dengan vasokonstriksi pada otot skelet. :ipotensi pada penggunaan halotan disebabkan karena eek langsung depresi otot jantung. :alotan sering digunakan pada konsentrasi rendah untuk memulai anestesi hipotensi. 2tudi pada tikus yang mendapat adenosin untuk mengontrol hipotensi didapatkan bah3a halotan 1,0 +/ akan menurunkan +/P sebesar 9@ dan 28* berkurang 7@. #nde; stroke volume meningkat hingga 0@ dan perubahan ini menghasilkan peningkatan indeks jantung 5@. Pada sirkulasi splanchnic, aliran darah portal dan hepatic arterial meningkat A0@ dan 7@ menghasilkan peningkatan total liver blood flow 7<@. c. ?nlurane +ekanisme dan eek hipotensi pada penggunaan enluran hampir sama seperti halotan. ?nluran mempunyai eek venodilatasi, sehingga pada anestesi hipotensi hanya diperbolehkan menggunakan konsentrasi 0,5-0,5@.
d. #solurane #solurane digunakan secara luas untuk menginduksi hipotensi karena onset kerja cepat, mudah dikontrol dan eek kardiovaskuler cepat pulih setelah obat dihentikan. #solurane memiliki eek minimal terhadap kontraktilitas otot jantung pada konsentrasi inspirasi yang rendah. 'euntungannya adalah meningkatkan dosis isoluran tidak hanya menghasilkan eek vasodilatasi dan hipotensi, tetapi juga menekan
sistim sara pusat sehingga meminimalkan relek vasokonstriksi atau takikardi akibat stimulasi baroreseptor. #solurane @ atau +/ 1,5 menghambat peningkatan aliran darah medula adrenal, norepinephrine dan epinephrine serta penurunan aliran darah organ abdomen sebesar 70@ yang diamati pada +/P <0 mm:g. Penelitian 2eagard et.al. menemukan isolurane ,@ menumpulkan respon baroreceptor terhadap hipotensi dan respon simpatis terhadap stimulus pembedahan dengan menghambat transmisi ganglion dan neuron eeren simpatis. :araldsted mempelajari perbedaan cerebral
arteriovenous
O2
difference pada 0 pasien yang menjalani pembedahan aneurisma
serebral menyimpulkan bah3a cerebral blood flow dan oxygen demand/supply ratios dipelihara dengan baik selama induksi hipotensi
dengan isoluran J,5 +/. 2tone et.al., menemukan bah3a isolurane menyebabkan vasokonstriksi melalui inhibisi produksi basal ?D*6 atau stimulasi pelepasan aktor vasokonstriksi yang berasal dari endotelium pada konsentrasi rendah dan pada konsentrasi tinggi mempunyai eek vasodilatasi langsung. +a>>e et.al. menemukan bah3a isoluran mengurangi aliran darah ke ginjal sebesar A@. +ekanisme ini disebabkan menurunnya redistribusi aliran darah dari ginjal karena berkurangnya 28* dan tahanan vaskuler renal. Tahanan vaskuler renal sebagian besar dipengaruhi tonus arteriole eeren glomerulus, yang ditandai peningkatan raksi iltrasi sebesar 50@. lok ganglion simpatik Trimetaphan dan pentolinium menyebabkan hambatan ganglion otonom melalui mekanisme inhibisi kompetiti asetilkolin. ?ek obat ini tidak hanya terbatas pada sistim simpatis karena transmisi kolinergik juga terjadi pada ganglion parasimpatis. :ambatan aliran simpatis yang menyebabkan vasodilatasi relati lambat dalam onset maupun pemulihan. Durasi hipotensi yang disebabkan trimetaphan relative pendek antara 10C15 menit sehingga obat ini lebih sering diberikan secara inus iv C mg4mnt. :al ini sangat berbeda dengan injeksi tunggal pentolinium 5C15 mg yang mampu menghasilkan hipotensi selama 5 menit dan proses yang
lambat untuk kembali ke nilai normal. Bangguan aliran darah serebral dan medulla spinalis yang disebabkan redistribusi 6 menjauhi area korteksO berkurangnya aliran darah koroner, hati dan ginjal, takikardiO pelepasan histamineO inhibisi en>im pseudokolinesteraseO potensiasi terhadap pelumpuh otot non depolarisasi dan takiilaksis mengganggu eektivitas penggunaan obat ini dalam mengurangi perdarahan. Takiilaksis yaitu kebutuhan untuk menaikkan dosis obat untuk menghasilkan eek yang sama lebih nyata dengan trimetaphan dan membuat tekanan arteri yang stabil sulit dicapai sehingga pemberian secara inuse kontinyu lebih baik dibandingkan bolus intermiten. #nus kontinyu dimulai pada dosis 5 ug4kg4menit dan dititrasi sesuai eek. . &bat pelumpuh otot non depolarisasi Penggunaan obat pelumpuh otot non depolarisasi untuk memasilitasi #PP8 sebagai tambahan hipotensi elekti dianjurkan pada beberapa keadaan dengan pertimbangan obat-obat tersebut menginduksi hambatan ganglion simpatis dan pelepasan histamin yang menyebabkan vasodilatasi. Penelitian oneda et.al., 1AA mengemukakan atracurium menekan aktivitas sara simpatis eeren menyebabkan penurunan tekanan arterial. Di antara obat pelumpuh otot jangka menengah vecuronium dan atracurium memiliki eek samping kardiovaskuler yang minimal. +enurut 'imura et.al., 1AAA, vecuronium tidak mempengaruhi denyut jantung dan tekanan darah dibandingkan pelumpuh otot yang lain. Penelitian :ughes dan happle menemukan respon vagal dan simpatis terhadap beberapa obat pelumpuh otot non depolarisasi dimana blok vagal dengan atracurium hanya terjadi pada dosis 9C1< kali lebih besar dibandingkan dosis paralisis penuh dan minimal terhadap mekanisme simpatis. erbeda dengan oneda et.al., 1AA dimana kira-kira dosis atracurium kali lebih besar menurunkan aktivitas sara simpatis ginjal, tekanan arterial dan denyut jantung. /tracurium melepaskan histamine pada dosis kali ?DA5 . Pelepasan histamine setelah pemberian atracurium menimbulkan hipotensi arterial tidak saja karena eek vasodilatasi langsung tapi juga akibat penurunan aktivitas sara simpatis.
. Penghambat ala adrenergik Penghambat ala adrenergik menghasilkan vasodilatasi melalui mekanisme hambatan kompetiti reseptor adrenergik postsinap dalam sistim simpatis. ?ek phentolamine relative pendek antara 0C0 dan reversibel, sedangkan pheno;yben>amine bertahan beberapa hari karena obat ini merupakan nitrogen mustard derivative, membentuk kompleks reseptor yang
irreversibel. Phentolamine juga mempunyai eek stimulant miokard !beta adrenergik", meningkatkan konsumsi oksigen dan denyut jantung, sebaliknya pheno;yben>amine memiliki eek sedasi. Phentolamine 5C10 mg digunakan untuk induksi vasodilatasi sedangkan pheno;yben>amine 0,5C,0 mg4kg yang bertahan dalam 10 hari berguna dalam meminimalkan eek katekolamin pada pengangkatan phaeochromocytoma. 2edangkan chlorproma>ine dan droperidol yang mempunyai eek mild alpha adrenergik block sering digunakan untuk preparasi pasien sebelum
anestesi hipotensi. . Penghambat beta adrenergik 'euntungan menggunakan antagonis beta adrenergik pada anestesi hipotensi yaitu menurunnya denyut jantung dan curah jantung. Propranolol sering digunakan untuk menghasilkan “rheostatic hypotension. Terapi oral ;0 mg4hr bisa digunakan sebagai medikasi pra anestesi, sedangkan dosis 1- mg iv dapat digunakan selama anestesi. Penghambat ?T/ adrenergik ini dapat dipakai sebelum atau selama anestesi untuk menetralkan eek takikardi yang dihasilkan sebagai eek samping anestesi hipotensi oleh obat penghambat ganglion atau vasodilator langsung. Pemberian preparat ini secara oral dinilai lebih baik dibandingkan intravena karena akan menghasilkan konsentrasi plasma tetap selama operasi. )abetalol !kombinasi anatagonis ala dan beta adrenergik" juga ideal untuk menginduksi hipotensi, tetapi durasi obat ini hanya bertahan selama 0 menit dibandingkan penghambat beta yang berdurasi A0 menit. Di samping itu, eek penghambat beta 5-7 kali lebih poten dibandingkan penghambat ala.
5. 8asodilator a. 2odium nitroprusside !2$P" 'euntungan utama menggunakan obat ini adalah penurunan tekanan darah yang cepat seimbang dengan pengembalian tekanan darah yang cepat ke nilai normal, sehingga obat ini mampu menghasilkan “dial!a! pressure hypotension dalam periode yang sangat singkat misalnya
saat pengangkatan meningioma atau pemotongan aneurisma serebral. Penggunaan 2$P dianggap kurang memberikan visualisasi yang ideal pada pembedahan kecuali terjadi penurunan +/P hingga 0@ !oe>aart et.al., 1AA5". 2$P memberikan distribusi aliran darah serebral yang lebih homogen akibat eek vasodilatasi langsung ke serebral dan mempertahankan aliran darah yang adekuat ke organ vital pada +/P di atas 50 mm:g. ?ek vasodilator 2$P pasti akan menggeser kurva autoregulasi ke kiri secara dose dependent dan meningkatkan tekanan intrakranial, sehingga tidak digunakan pada neurosurgery sebelum tulang tengkorak dibuka.
2$P bekerja langsung pada otot polos pembuluh darah menyebabkan dilatasi arteriolar, venodilatasi dan menurunnya curah jantung. *espon ini disebabkan gugus $& yang berdiusi ke dalam otot polos pembuluh darah dan meningkatkan cB+P sehingga menghasilkan relaksasi. 2$P memiliki siat depresi terhadap kontraktilitas miokard yang minimal dengan tetap memelihara aliran darah koroner dan menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung. Penggunaan preparat ini berhubungan dengan intoksikasi sianida. 2etiap molekul 2$P mengandung 5 radikal sianida yang dilepaskan akibat pemecahan obat dalam plasma dan sel darah merah. (alur metabolik normal pemecahan 2$P bersiat non en>imatik yaitu dalam sel darah merah dan plasma. *eaksi intraseluler di katalisasi oleh perubahan haemoglobin menjadi methaemoglobin. Pada akhirnya, lebih dari A9@ sianida yang dihasilkan akibat pemecahan 2$P terdapat di dalam sel darah merah, sedangkan proporsi yang lebih kecil bergabung dengan methaemoglobin atau vitamin 1. 2ebagian besar sianida dimetabolisme di hati oleh en>im
rhodanase menjadi thiocyanate yang dikeluarkan melalui urine. 6aktor yang membatasi kecepatan metabolisme sianida dipengaruhi gugus sulphydryl dimana pada pemberian sodium thiosulphate akan meningkatkan produksi thiocyanate sehingga mengurangi konsentrasi sianida dalam darah. Penggunaan thiosulphate tidak mempengaruhi eek
hipotensi
yang
dihasilkan
2$P.
Dosis
2$P
yang
direkomendasikan 0,-0,5 ug4kg4menit dan ditingkatkan secara bertahap sampai level hipotensi yang diharapakan tercapai, sedangkan dosis maksimum yang dianggap masih aman adalah 1,5 ug4kg4menit, dimana terjadi sedikit peningkatan konsentrasi laktat dalam plasma yang dicerminkan dengan meningkatnya deicit basa arterial -< sampai -7 mmol4liter yang reversibel setelah penghentian 2$P. Pengukuran rutin asam basa selama 2$P akan memberikan inormasi klinis yang adekuat terjadinya toksisitas sianida. (ika dosis 2$P yang diberikan tidak melebihi dosis maksimum maka gejala toksisitas tidak akan terjadi pada pasien dengan ungsi hati dan ginjal yang normal. 'erugian 2$P untuk hipotensi kendali anak-anak adalah munculnya relek takikardi dan potensi terjadinya toksisitas sianida !Degoute et.al., 00". b. $icardipine $icardipine
termasuk
golongan
antagonis
calcium
channel
dihydropyridine yang mempunyai potensi vasodilatasi arteri dengan eek kronotropik dan inotropik negati yang minimal !'imura et.al., 1AAA".
ernard et.al..
membandingkan
penggunaannya
dengan
nitroprusside untuk pasien de3asa yang menjalanani pembedahan spinal fusion. Pada penelitian ini kedua obat mencapai hipotensi
dengan cepat akibat vasodilatasi sistemik. +/P yang stabil mudah dicapai sesuai dengan protokol yang digambarkan. Kaktu yang dibutuhkan untuk kembali ke tekanan darah baseline pada kelompok nicardipine 0 menit lebih lama dibandingkan nitroprusside. :al ini disebabkan mekanisme seluler nitroprusside yang menyebabkan relaksasi pembuluh darah melalui produksi nitric oxide yang memiliki
3aktu paruh 0,1 detik. Pelepasan donor nitric oxide menyebabkan restorasi tekanan darah yang cepat. $icardipine akan mempengaruhi tonus otot pembuluh darah yang tergantung kalsium. Pelepasan
nicardipine
tidak
menghasilkan
pengembalian ke tekanan darah baseline sampai obat berdiusi keluar dari reseptor dan terjadi keseimbangan kalsium intra dan ekstraseluler. Tetapi
pengembalian
+/P
yang
lambat
justru
memberikan
keuntungan karena proses yang bertahap tanpa disertai rebound hypertension yang biasa terlihat pada nitroprusside memberikan lebih
banyak 3aktu untuk pembentukan bekuan darah yang stabil dan mencegah hilangnya darah yang berlebihan paska operasi. $icardipine menghasilkan
relek
takikardi
yang
minimal
dibandingkan
nitroprusside. +eningkatnya relek takikardi akan membutuhkan inus vasoakti tambahan yang pada akhirnya meningkatkan biaya per pasien. Dari segi biaya, nitroprusside lebih ekonomis dibandingkan nicardipine, tetapi relek takikardi yang ditimbulkan menyebabkan pasien membutuhkan inuse vasoakti tambahan berupa esmolol, sehingga nicardipine dinilai lebih cost!effective. Di samping itu, penggunaan rutin nicardipine pada hipotensi kendali mengurangi jumlah unit darah yang dibutuhkan sebesar -5 unit autologous blood atau biaya sekitar Q0<.004unit !:ersey et.al., 1AA7". Penelitian lain yang mendukung yaitu ernard et.al. menyimpulkan bah3a hipotensi kendali pada pasien de3asa sehat lebih aman dan mudah dicapai dengan inus nicardipine dibandingkan nitroprusside untuk spinal fusion karena +/P baseline tercapai kembali secara bertahap dan lebih
hemat. Penurunan tekanan darah dan meningkatnya denyut jantung pada anestesi isoluran lebih lama, tetapi klirens nicardipine lebih besar. Perbedaan ini menunjukkan bah3a nicardipine meningkatkan ikatan reseptor target dengan isoluran sehingga aktiitas simpatis medulla adrenal meningkat secara intensi. Kaktu paruh nicardipine dengan anestesi sevoluran dan enluran berkisar -5 menit, tetapi meningkat kali lipat dengan isoluran. :al ini disebabkan
meningkatnya aliran darah hepar dengan isoluran !$ishiyama et.al., 1AA7". c. Trinitroglycerin !T$B" +etabolisme nitroglycerin melibatkan pemecahan trinitrate yang terjadi di hepar menjadi dimono-nitrate dan terakhir glycerol. Proses ini menyebabkan aktivitas vasodilator molekul nitrat berkurang karena ukuran molekul juga berkurang. T$B menghasilkan penurunan tekanan arteri yang stabil dengan eek yang lebih besar pada tekanan sistolik dibandingkan tekanan diastolik untuk mempertahankan aliran darah. Pemulihan dari nitroglycerin membutuhkan 3aktu 10-0 menit, berbeda dengan 2$P yang membutuhkan 3aktu C menit, sehingga kurang ideal digunakan pada pembedahan yang membutuhkan hipotensi yang ekstrim. ?ek vasodilatasi T$B lebih dominan pada sistim kapasitansi vena sehingga tekanan diastolik dipertahankan lebih besar dan perusi arteri koroner lebih baik dibandingkan 2$P. ?ek ini menguntungkan pada pasien yang memiliki gangguan sirkulasi serebral atau miokard !2impson, 1AA". Dosis T$B biasanya dimulai 0,-0,5 ug4kg4menit dan ditingkatkan bertahap hingga level hipotensi yang diharapkan tercapai. T$B tidak menimbulkan takiilaksis, toksisitas dan rebound hypertension seperti 2$P.
BAB III PEMBAHASAN )aki-laki usia tahun datang ke ruang operasi untuk menjalankan operasi +astoidektomi pada tanggal 19 +aret 01
2etelah prosedur selesai, gas anestesi sevoluran diturunkan perlahan agar pasien mudah dibangunkan. 2etelah itu lakukan bagging untuk memancing pasien agar dapat bernaas normal. (ika pasien sudah dapat bernapas normal dilakukan ekstubasi lalu disungkup hingga pasien sadar dan dapat membuka mata.
BAB I KESIMPULAN Pada operasi telinga, teknik anestesi yang dipilih seharusnya dapat memberikan kondisi operasi yang baik pada operator. Tujuannya haruslah mengurangi perdarahan, terutama pada daerah yang dioperasi. Teknik anestesi hipotensi merupakan suatu teknik pada anestesi umum dengan menggunakan agen hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan darah serta perdarahan saat operasi. Prosedur ini memudahkan operasi sehingga membuat pembuluh darah dan jaringan terlihat serta mengurangi kehilangan darah. Teknik ini memerlukan kontrol pada tekanan darah yang rendah sehingga tekanan darah sistolik diantara 90-A0 mm:g. Deinisi lainnya adalah menurunkan Tekanan arteri rata-rata !mean arterial pressure" sampai 50-70 mm:g pada pasien normotensi. 'ata kunci pada teknik anestesi hipotensi adalah +/P !+ean /rterial Pressure" yaitu perkalian cardiac output dengan resistensi vaskular sistemik. +/P dapat dimanipulasi dengan mengurangi resistensi vaskular sistemik atau cardiac output, atau keduanya. *esistensi vaskular sistemik dapat dikurangi dengan vasodilatasi pembuluh darah perier, sedangkan cardiac output dapat dapat dikurangi dengan menurunkan venous return, heart rate, kontraktilitas miokard atau kombinasi dari ketiganya.
Da3ta$ Pusta!a
)atie, 2aid./, 2uryadi, 'artini./, Dachlan, *us3an. 00. Petunjuk Praktis /nestesiologi ?disi 'edua. agian /nestesiologi dan Terapi #ntensi 6akultas 'edokteran niversitas #ndonesia% (akarta
+organ R +ikhail. 01. linical /nesthesiology.
*odrigo, . 1AA5. #nduced hypotension during anesthesia 3ith special reerence to orthognathic surgery. Anesthesia "rogress, #2!", 1C59.
