STUDI KASUS PASIEN DIARE PADA ANAK DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KELAPA GADING
DISUSUN OLEH : YULIYANA 1102006279
PEMBIMBING dr. Lidia Christina dr. Prayudi.A.
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI JAKARTA 2013
0
LAPORAN KASUS
1.1. Berkas Pasien
A.
Identitas
Nama penderita
: An. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 11 bulan
Nama Ayah
: Tn. Sigit
Umur
: 28 tahun
Pekerjaan
: Penjaga Toko
Pendidikan
: SMA
Nama Ibu
: Ny. Putri
Umur
: 26 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Hubungan dengan orangtua
: Anak kandung
Agama
: Islam
Suku
: Betawi
Alamat
: Jl.Tepi blok ET/4, Kelapa Gading
1
B.
Ananmnesis (alloanamesis dari ibu pasien tanggal 30 oktober 2013)
1. KeluhanUtama : Mencret-mencret atau buang air besar berupa air.
2. Keluhan Tambahan : Panas badan
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang diantar oleh ibu dan bapaknya ke Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading, karena mengeluh BAB mencret sebanyak 5 kali perhari sejak 2 hari sebelum datang ke puskesmas. Tiap kali mencret sebanyak 1/2 gelas, berupa cairan berwarna kuning kehijauan, tanpa disertai lendir dan darah. Keluhan mencret disertai panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul, siang sama dengan malam sejak 1 hari. Keluhan tidak disertai muntah, batuk, pilek, ruam di kulit dan kejang. Pasien tidak tampak rewel dan masih mau minum. BAK tidak ada keluhan. Sehari-hari menurut ibu pasien satu keluarga biasa meminum air yang berasal dari PAM dan di masak sampai matang. Seluruh alat makan dicuci menggunakan air PAM yang mengalir didapurnya. memiliki 2 botol susu yang setiap hari di rebus dengan air mendidih.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut Ibunya, Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Dalam keluarga ada pernah yang sakit seperti ini baik ibu atau bapak bapak pasien.
6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang anak dari Tn. Sigit dan Ny. Putri dengan pekerjaan bapak sebagai penjaga toko dan ibu sebagai sebagai Ibu rumah tangga dengan rata-rata pendapatan Rp. 1.000.000,1.000.000,- /bulan . Sosial ekonomi keluarga keluarga ini termasuk keluarga dengan sosial ekonomi menengah ke bawah.
2
7. Riwayat Kebiasaan : Diakui oleh Ny.Putri bahwa anaknya yaitu An. S memiliki pola makan yang cukup yaitu 3 kali sehari, dan memiliki 2 botol susu yang setiap hari di rebus dengan air mendidih. Ny.Putri juga memiliki kebiasaan jarang mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anaknya makan. Tetapi selalu menjaga kebersihan peralatan makan secara benar, seperti mencuci peralatan makan dengan sabun dan air yang mengalir.
8. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
9.
Riwayat Alergi : Alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat alergi pada orang tua disangkal.
10. Riwayat Kehamilan : Selama hamil ibu pasien memeriksakan kehamilan ke bidan 1 bulan sekali. Ibu hamil An. Sahira pada usia 24 tahun. Ini adalah kehamilan pertama kalinya. Selama hamil ibu tidak menderita hipertensi, diabetes melitus, eklampsia atau penyakit berat lainnya. Ibu makan dan minum minum sesuai anjuran bidan.
11. Riwayat Kelahiran : By. Sahira lahir cukup bulan ( 9 bulan) dirumah ditolong oleh bidan. Pasien merupakan anak pertama dari ibu G1P1A0. Pasien lahir spontan dan langsung menangis. Berat lahir 2900 gr, panjang badan 47 cm dan lingkar kepala ibu tidak tahu. Warna air ketuban ibu juga tidak tahu. Diakui ibu tidak terdapat penyulit saat persalinan.
12. Riwayat Pemberian Makanan : -
Anak diberikan ASI eksklusif tanpa makanan tambahan apapun semenjak lahir hingga sekarang.
-
Kesan : pemberian makanan sesuai dengan usia.
13. Riwayat Perkembangan : 3
-
-
Motorik kasar :
Usia 3 bulan sudah bisa mengangkat kepala
Usia 8 bulan sudah bisa merangkak
Usia 11 bulan sudah bisa berdiri namun masih suka terjatuh
Motorik halus :
Usia 6 bulan sudah bisa menggapai benda
Usia 10 memukulkan 2 benda (saling disentuhkan) dise ntuhkan)
-
Bahasa : sudah bisa mengoceh dan bisa menyebutkan mama
-
Sosial : berespon terhadap orang yang baru dikenal, dan sudah bisa tersenyum.
Kesan : perkembangan sesuai usia.
14. Riwayat imunisasi : o
Hepatitis B, BCG, Polio saat lahir
o
DPT dengan HB di kombo sudah 3 kali
o
Polio (ditetes) sudah 3 kali
o
Campak (di paha) 1 kali
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.
C. Pemeriksaan Fisik
1. KeadaanUmum : Pasien tampak sakit ringan. Kesadaran : Compos mentis 2. Vital Sign : -
Tekanan darah
:
tidak diperiksa.
- Nadi
:
88x / menit.
-
Pernapasan
:
34x /menit.
-
Suhu
:
36,8oC
-
Berat Badan
:
8,7 kg
3. Status Generalis : Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh -
Pucat
: (-)
-
Sianosis
: (-)
-
Ikterus
: (-)
-
Perdarahan
: (-) 4
-
-
-
-
-
Oedem umum
: (-)
-
Turgor
: Kembali Cepat.
-
Bentuk
: Bulat, simetris.
-
UUB
: Cekung (-).
-
Rambut
: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut.
-
Kulit
: Tidak ada kelainan.
Mata
:
Kepala
-
Palpebra inferior
: Tidak cekung.
-
Konjugtiva palpebra
: Tidak hiperemis.
-
Sklera
: Tidak ikterik.
-
Air mata
: (+)
Telinga -
Bentuk
: Normal.
-
Hiperemis
: (-)
-
Serumen
: (-)
-
Membrane timpani
: Tidak intak.
Hidung
:
-
Bentuk
: Normal.
-
Septum nasi
:deviasi (-)
-
Pernafasan cuping hidung : (-)
-
-
:
Mulut
sekret
: (-)
:
-
Mukosa bibir
: Basah.
-
POC
: (-)
-
Lidah
: Bersih.
-
Faring
: Tidak hiperemis.
Leher
:
-
Bentuk
: Simetris.
-
trachea
: Di tengah.
-
KGB
: Tidak membesar.
-
Retraksi SS
: (-)
5
-
Paru -
Inspeksi
: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas
luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (-) -
Palpasi
: vocal fremitus sulit dinilai
-
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan
-
Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
-
Jantung -
Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat.
-
Palpasi
: Iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra.
-
Perkusi
: Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra. Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra. Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra.
-
-
-
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-).
Abdomen -
Inspeksi
: Datar, simetris.
-
Palpasi
: Turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba membesar.
-
Perkusi
: Timpani.
-
Auskultasi
: Bising usus (+) meningkat.
Genitalia eksterna -
Kelamin
: Perempuan, tidak ada kelainan.
-
Anus
: kemerahan.
Ekstermitas -
Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik .
6
1.2. Berkas Keluarga A.
Profil Keluarga 1.
Karakteristik Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala keluarga : Tn. Sigit (28 tahun) b. Identitas Pasangan : Ny. Putri (26 tahun) c. Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga inti
Tabel 1.Anggota keluarga yang tinggal serumah
No.
Nama
1
Sigit
2
Putri
2.
Jenis
Keluarga
Kelamin
Usia
Pendidikan
Laki-laki
28 tahun
SMA
Perempuan
26 tahun
SMA
Kepala keluarga Istri
Sahira
3
Status
Anak pertama
Perempuan
11 bulan
Pekerjaan Pekerjaan
Penjaga Toko Ibu Rumah Tangga
Belum
Tidak
sekolah
bekerja
Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal : Pemukiman padat penduduk
Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : Pasien tinggal di rumah milik sendiri Daerah perumahan : Padat bersih Karakteristik Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Kesimpulan
Luas rumah : 6 x 12 m
Pasien tinggal tinggal di rumah yang
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang
sederhana, dilingkungan padat
Luas halaman rumah :4 x 6m2
dan cukupsehat dengan jumlah
Tidak bertingkat
penghuni
Lantai rumah dari : Keramik
terdiri-dari keluarga inti.
Dinding rumah dari : Tembok
Rumah tediri dari satu lantai
Jamban keluarga : ada
dengan lantai keramik, dinding
tiga
orang
yang
7
Tempat bermain : ada
tembok,
terdapat
jamban
Penerangan listrik : 900watt
didalam rumah, ketersediaan
Ketersediaan air bersih :ada
air bersih ada, dan terdapat
Tempat pembuangan sampah :ada
tempat pembuangan sampah. Kesan: lingkungan tempat tinggal pasien baik .
b. Kepemilikan barang – barang – barang barang berharga Keluarga ini memiliki :
3.
-
Satu buah sepeda motor
-
Satu buah kulkas
-
Satu buah televisi
-
Satu buah kompor gas
-
Dua buah kipas angin
Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Jenis tempat berobat : Puskesmas b. Balita : KMS c. Asuransi / Jaminan Kesehatan Kesehatan : Ada (+) KJS
4.
Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan Kesehatan
Faktor
Keterangan
Kesimpulan
Cara mencapai pusat
Keluarga menggunakan
Letak Puskesmas
pelayanan kesehatan
Kendaraan pribadi berupa
Kecamatan kelapa gading
motor atau naik angkutan
tidak jauh dari tempat
umum untuk menuju ke
tinggal pasien, sehingga
puskesmas.
untuk mencapai
Tarif pelayanan kesehatan
Kualitas pelayanan
Menurut keluarga biaya
puskesmas keluarga pasien
pelayanan kesehatan cukup
dapat menggunakan sarana
murah.
angkutan umum atau
Menurut keluarga kualitas
membawa sepeda motor 8
kesehatan
pelayanan kesehatan yang
pribadi. Untuk biaya
didapat memuaskan.
pengobatan diakui murah oleh keluarga pasien yaitu sebesar Rp. 2.000,- setiap kali datang dan pelayanan Puskesmas pun dirasakan keluarga pasien memuaskan pasien.
5.
Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan makan
: Keluarga Tn. Sigit dan Ny. Putri memiliki kebiasaan
antara 2-3 kali dalam
sehari, sedangkan anak-anaknya yaitu An.
Sahira biasa diberi makan 3 kali dalam sehari. b. Menerapkan pola gizi seimbang : Keluarga Tn. Sigit selalu menerapkan pola makan dengan gizi yang seimbang, dengan makan 4 sehat 5 sempurna. Mereka makan dengan lauk-pauk seperti nasi, ikan dan tempe. Dan setiap hari mengganti menu makanannya.
6.
Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluar ga: Tn. Sigit atau Ny. Putri rutin memeriksakan anak mereka (An. sahira,11 bulan) ke puskesmas sampai penyakitnya sembuh, memberikan obat kepada anak secara rutin sesuai dosis yang sudah ditetapkan, menerapkan kebiasaan selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anak makan. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Tn. Sigit Sigit atau Ny. Ny. Putri
tidak rutin memeriksakan anak nya (An.
Sahira, 11 bulan) ke puskesmas, tidak rutin memberi obat sesuai dosis, tidak mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anak makan.
9
B.
Genogram
1. Bentuk keluarga :
Bentuk keluarga ini adalah keluarga kecil yang terdiri dari Tn. Sigit sebagai kepala keluarga dan Ny. Putri sebagai seorang istri dan ibu dari anaknya. Dari hasil pernikahan Tn. Sigit dan Ny. Putri mereka dikarunai satu orang anak perempuan yang masih kecil dan belum bersekolah bernama An. An. Sahira (11 bulan). Seluruh Seluruh anggota keluarga ini tinggal dalam satu rumah.
2. Tahapan siklus keluarga :
An. Lina terlahir dari pasangan Tn. Sigit dan Ny. Putri. An. Sahira adalah anak pertama. Diakui oleh ibu dari An. Sahira yaitu yaitu Ny. Putri bahwa penyakit yang diderita An. Sahira pernah juga dialami seluruh penghuni rumah mulai dari Ny. Putri sendiri, dan Tn. Sigit.
3. Family map
Gambar 1. Genogram Keluarga
Tn. Abdul
Tn. Sugeng
Ny. Rohimah
Tn. Sigit
Ny. Eni
Ny.
(x)
Putri (x)
An. Sahira(x )
10
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
- Nama cetak miring dan dicetak tebal : pasien pasie n studi kasus. - “x” : pernah sakit yang sama seperti yang dialami pasien.
C.
Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
Status ekonomi menengah ke bawah dengan pendapatan yang pas-pasan membuat Tn. Sigit dan Ny. Putri berusaha memenuhi kebutuhan pangan anak. Dan mempertimbangkan nilai gizinya. Ny. Putri sehari-hari dalam mengasuh anak dan memberikan anak makan menjadi faktor pendukung dalam hal ini karena cenderung jarang sekali untuk memperhatikan kebersihan tangan dalam memberikan makan anaknya. Kebiasaan hidup bersih di rumah keluarga Tn. Sigit belum diterapkan sepenuhnya. Tn. Sigit dan Ny. Putri cenderung mengabaikan itu dikarenakan mereka tidak mengetahui arti penting dari hidup bersih dan sehat. Dan dari itu semua dapat menyebabkan anaknya yaitu An. Sahira terabaikan kebersihan makannya sehingga menyebabkan An. Sahira menderita diare seperti yang dialaminya saat ini.
2.1. Diagnosis Holistik
A.
Aspek personal : Pasien datang ke Puskesmas Kelapa Gading diantar oleh suami dan ibu pasien dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu. Harapan setelah berobat ke Puskesmas adalah agar pasien dapat sembuh. Ibu pasien khawatir jika diare pada anaknya tidak kunjung sembuh maka akan menyebabakan anak akan menjadi lemas dan berat badan anak akan menurun.
B.
Aspek klinik : Diagnosis kerja
: Diare Akut Tanpa Dehidrasi e.c Infeksi Virus.
Diagnosis banding
: Diare Akut Tanpa Dehidrasi e.c infeksi Bakteri. 11
C.
Aspek resiko internal : Ny. Putri kurang memperhatikan kebersihan makan anaknya (An. Sahira) seperti tidak mencuci tangan dengan sabun sebelum menyuapi anaknya makan.
D.
Aspek psikososial keluarga : Kesibukan Tn. Sigit dalam mencari nafkah dan Ny. Putri yang menjadi ibu rumah tangga menyebabkan anaknya yaitu An. Sahira, Cenderung mengabaikan hal-hal penting yang seharusnya mereka perhatikan seperti kebersihan mencuci tangan dengan sabun saat menyuapin anak makan.
E.
Aspek fungsional : Sebelumnya An. Sahira masih dapat menjalankan aktifitas biasa seperti bermain bersama ibunya dan anak tetangganya, akan tetapi dari hari ke hari aktifitas fisik yang dilakukan An. Sahira semakin berkurang dikarenakan sakit yang dideritanya. Bahkan sejak An. Sahira mencret sudah tidak sama sekali bermain hanya dirumah saja untuk istirahat dan tidur.
2.2. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan keempat aspek diatas) Tabel 4. Rencana Pelaksanaan
Aspek
Kegiatan
Sasaran
Waktu
Hasil yang
Biaya
diharapkan Aspek
Menginformasi-
personal
Pasien
Keterang an
Saat
Pasien
Tidak
Tidak
kan kepada
pasien
dapat
ada
menolak
keluarga pasien
berobat
sembuh
baik kepada Tn.
ke
dengan
Sigit atau Ny.
Puskesm
sempurna
Putri untuk
as dan
dan dapat
memberikan
saat
melakukan
atau
kunjunga
aktifitas
meminumkan
n ke
sehari-hari
An. Sahira
rumah
dengan
dengan obat
pasien
baik
12
yang sudah diberi sesuai anjuran dokter puskesmas. Disamping itu rutin memeriksakan An. Sahira ke puskesmas walaupun kesehatannya sudah membaik. Aspek
Menganjurkan
klinik
Pasien
Saat
Diare
Rp 2000
Tidak
agar orang tua
pasien
pasien
Untuk
menolak
pasien
berobat
dapat
biaya
memperhatikan
ke
sembuh
berobat
secara khusus
Puskesm
ke
keadaan pasien,
as dan
puskesm
meminumkan
diberikan
as serta
obat secara
terapi
biaya
teratur, dan
oralit 100
obat
memeriksakan
ml setiap
pasien rutin ke
kali BAB
Puskesmas dan
dan zinc
melakukan
1 x 20
pemeriksaan
mg dan
penunjang
probiotik
seperti feses
2x1dan
rutin di
tetap
puskesmas.
diberikan makan dan saat kunjunga
13
n ke rumah pasien Aspek
Menginformasik Pasien
Saat
Untuk
Tidak
Tidak
resiko
an kepada orang
pasien
menjaga
ada
menolak
internal
tua pasien agar
berobat
agar
pasien selalu
ke
penyakit
istirahat yang
Puskesm
yang
cukup di rumah,
as dan
diderita
meminumkan
saat
pasien tidak
obat yang
kunjunga
kambuh
teratur,
n ke
lagi dan
memperhatika
rumah
mengurangi
kebersihan
pasien
faktor-
mencuci tangan
faktor yang
dengan sabun
memberatk
saat menyuapin
an keadaan
anak makan.
klinis pasien.
Aspek
Menganjurkan
Seluruh
Saat
mengurangi
Tidak
Tidak
psikososi
agar orang tua
Keluarg
kunjunga
faktor-
ada
menolak
al
pasien merubah
a
n ke
faktor yang
keluarga
kebiasaannya
rumah
dapat
umtuk selalu
pasien
memperber
mencuci tangan
at keadaan
dengan sabun
klinis
saat
pasien.
memberikan
Menjaga
anak makan.
keluarga tetap sehat
Aspek
Menganjurkan
Saat
Agar
Tidak
Tidak
fungsiona agar setelah
kunjunga
kondisi
ada
menolak
l
n ke
tubuh anak
sembuh pasien
Pasien
14
dapat
rumah
tetap sehat
melakukan
pasien
dan
aktifitas bermain
membuat
seperti sedia
anak lebih
kala dan tentu
aktif
memperhatikan kebersihan anak dan kebersihan lingkungan sekitar tempat anak bermain.
2.3 Prognosis
1. Ad vitam
: ad bonam
2. Ad sanasionam sanasionam : ad bonam 3. Ad fungsionam fungsionam : ad bonam
15
2.4 Tinjauan Pustaka DIARE AKUT PADA ANAK
I. Definisi
Diare akut adalah buang air besar lembek /cair bahkan dapat berupa air saja yang frekuensinya lebih sering biasanya (biasanya dalam sehari 3 kali atau lebih) dan berlangsung kurang dari 7 hari. hari.
II.
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, 20-35 juta kejadian diare terjadi setiap tahunnya. Di dunia sebesar 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare, di mana sebagian kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Penyakit diare adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di seluruh dunia, yang menyebabkan 1 miliar kejadian sakit dan 3-5 juta kematian setiap s etiap tahunnya. (Parashar,2003). Di Indonesia dilaporkan bahwa setiap anak mengalami diare sebanyak 1-2 episode per tahun (Depkes, 2003). Berdasarkan survei demografi kesehatan Indonesia tahun 2002-2003, prevalensi diare pada anak – anak anak dengan usia kurang dari 5 tahun di Indonesia adalah : laki-laki 10,8% dan perempuan 11,2%. Berdasarkan umur, prevalensi tertinggi terjadi pada usia 6-11 bulan(19,4%), 12-23 bulan (14,8) dan 24-35 bulan (12,0) (Biro pusat statistik, 2003). Berdasarkan laporan WHO 2003, kematian akibat diare di negara berkembang telah turun dari 4,6 juta tahun 1982 menjadi 2,5 juta kematian pada tahun 2003. Di Indonesia angka kematian diare juga telah turun tajam dari 40% tahun 1972 menjadi 24,9 pada tahun 1980, 10% tahun 1985 hingga 7,4 % tahun 1996 dari semua kasus kematian. Walaupun angka kematian
karena diare telah turun, turun, angka kesakitan
karena diare tetap tinggi baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diare akut sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan, tidak saja di negara berkembang tetapi juga di negara maju. Penyakit diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat.
16
III.
Etiologi
1) Faktor infeksi Infeksi enteral (infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare)
Infeksi bakteri : vibrio, E. coli, salmondla, shigella, campylo bacter,yersinia, aeromonas, dan sebagainya
Infeksi virus : enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, daii lain-la in
Infeksi parasit : cacing (ascaris), protozoa (entamoeba histolytica,giardia
lamblia, tricomonas hominis dan jamur (candida albicans). 2) Infeksi parenteral (infeksi diluar alat pencernaan) seperti: OMA (Otitis Media Akut),
tonsilitis,
tonsilofaringitis,
bronkopneumonia,
ensefalitis,
dan
sebagainya (sering terjadi pada bayi dan umur dibawah 2 tahun). 3) Faktor Malabsorpsi Malabsorbsi karbohidrat -
Disakarida : intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa.
-
Monosakarida: intoleransi glukosa, fruktosadan galaktosa.
Malabsorbsi lemak Malabsorbsi protein 4) Faktor makanan Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan. 5) Lain-lain Imunodefisiensi Gangguan psikologis (cemas dan takut) Faktor-faktor langsung: -
KKP (Kurang Kalori Protein).
-
Kesehatan pribadi dan lingkungan.
-
Sosioekonomi.
17
IV.
Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. -
terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh Diare osmotik terjadi usus akan difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan.
-
terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan Diare sekretorik terjadi cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit .
-
Diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada
kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropati, postvagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid. Mekanisme primer yang menyebabkan diare akut adalah: - Rusaknya vili-vili di sekitar daerah brush boarder usus halus, yang menyebabkan malabsorbsi yang menyebabkan diare karena gangguan osmotik. -
Kuman yang melepaskan toxin yang berikatan dengan enterosit reseptor yg
spesifik yang menyebabkan terlepasnya ion klorida kedalam membran intestinal sehingga menyebabkan gangguan absorbsi sehingga menyebabkan diare. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga ti mbul diare. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.
18
V.
Manifestasi Manifestasi kinis
Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh naik, nafsu makan berkurang kemudian timbul diare. Tinja mungkin disertai lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijauan karena bercampur dengan, daerah anus dan sekitarnya timbul luka lecet karena sering defekasi dan tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Bila kehilangan cairan terus berlangsung tanpa pergantian yang memadai gejala dehidrasi mulai tampak yaitu : BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun cekung (bayi), selaput lender bibir dan mulut, serta kulit kering. Bila keadaan ini terus berlanjut, akan terjadi renjatan hypovolemik dengan gejala takikardi, denyut jantung menjadi cepat, nadi lemah dan tidak teraba, tekanan daran turun, pasien tampak lemah dan kesadaran menurun, karena kurang cairan, deuresis berkurang (oliguria-anuria). Bila terjadi te rjadi asidosis metabolik pasien akan tampak pucat, nafas cepat dan dalam (pernafasan kusmaul).
VI.
Komplikasi Diare
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi : 1. Kehilangan cairan (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena output air lebih banyak dari pada input air. Klasifikasi tingkat dehidrasi anak dengan diare yaitu :
Penilaian Dehidrasi Menurut MTBS
19
Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:
Letargis atau tidak sadar
Mata cekung
Tidak bisa minum atau malas minum
Cubitan
kulit
perut
DEHIDRASI BERAT
kembalinya
sangat lambat Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut ini:
DEHIDRASI
Gelisah, rewel/mudah masalah
Mata cekung
Cubitan
kulit
perut
RINGAN/SEDANG
kembalinya
lambat Tidak
cukup
tanda-tanda
untuk
diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau
TANPA DEHIDRASI
ringan/sedang Kriteria Dehidrasi menurut WHO 2000
20
1. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)
Metabolik asidosis terjadi karena : a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak yang tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh. tubuh. c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan. d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal. e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraselular ke dalam cairan intraselular. Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernapasan, pernapasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernapasan kuszmaull . Pernapasan ini merupakan homeostasis respiratorik yaitu usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah. 2. Hipoglikemia
Pada anak-anak dengan gizi baik/cukup, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP. Hal ini terjadi karena : a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu t erganggu. b. Adanya gangguan gangguan absorbsi glukosa. Gejala hipoglikemia dapat muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak. Gejala hipoglikemia tersebut berupa: lemas, apatis, peka rangsang, tremor, pucat, berkeringat, syok, kejang sampai koma. 3. Gangguan gizi
Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan karena : a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya akan bertambah berat. b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran. c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik. 4. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa rejatan (shock) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia dan asidosis bertambah berat. Kemudian dapat 21
mengakibatkan
perdarahan
di
otak
yang
menimbulkan
turunnya
kesadaran
(soporokomatusa) dan bila tidak segera ditangani penderita dapat meninggal.
VII. Kriteria Diagnosis a.
Anamnesis
Lama diare berlangsung, frekuensi diare dalam sehari, warna dan konsistensi tinja, lendir dan atau darah dalam tinj.
Muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil terakhir, demam, sesak, kejang, kembung.
Jumlah cairan yang masuk selama diare.
Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengonsumsi makanan yang tidak biasa.
b.
Penderita diare disekitarnya dan sumber air minum.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital.
Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus, turgor kulit abdomen menurun.
Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulu, dan lidah.
Berat badan.
Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas cepat dan dalam (asidosos metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia).
Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria berikut:
Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% berat badan) Tidak ditemukan tanda utama dan tandda tambahan Keadaan umum baik, sadar Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa
mulut dan bibir basah Turgor abdomen baik, bising usus normal Akral hangat
22
Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan) Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. Keadaan umum gelisah atau cengeng. Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang,
mukosa mulut dan bibir sedikit kering. Turgor kurang, akral hangat.
Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan) Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah dengan 2 atau lebih tanda
tambahan. Keadaan umum lemah, letargi, atau koma. Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa
mulut dan bibir sangat kering. Turgor sangat kurang dan akral dingin.
c. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium lengkap pada diare akut pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain diare akut atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Pemeriksaan laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada saat diare akut : Darah: darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan
kepekaan terhadap antibiotika. Feses :
PH asam diare osmotic. Leukosit > 5 / LPB disentri Hal yang dinilai pada pemeriksaan feses: -
Makroskopis : konsistensi, warna, lendir, darah, bau.
-
Mikroskopis : leukosit, eritrosit, parasit, bakteri.
23
Bentuk klinis diare berdasarkan penyebabnya :
VIII. Pengobatan Diare
Prinsip penatalaksanaan penderita diare adalah: a. Mencegah terjadinya dehidrasi Salah satu komplikasi yang paling sering terjadi adalah dehidrasi. Mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minum lebih banyak dengan rumah tangga yang dianjurkan, seperti air tajun, kuah sayur, air sup, air teh. Bila tidak memberikan cairan rumah tangga yang dianjurkan, berikan air matang. Jangan diberikan cairan yang osmolaritasnya tinggi, yaitu yang terlalu manis sepeti soft sepeti soft drink.
b. Mengobati dehidrasi Bila terjadi dehidrasi terutama pada anak balita, penderit harus segera dibawa ke petugas kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang cepat dan tepat, yaitu dengan oralit. Bila terjadi dehidrasi berat, penderita harus segera diberikan cairan intravena dengan Ringer Laktat sebelum dilanjutkan terapi oral.
c. Pemberian ASI / makanan
24
Pemberian ASI / makanan selama serangan diare bertujuan untuk memberikan gizi pada penderita terutama bertujuan agar anak tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.
d. Pemberian Zinc Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Lebih dari 90 macam enzim dalam tubuh memerlukan zinc sebagai kofaktornya, termasuk enzim superoksida dismutase (Linder,1999). (Linder,1999). Enzim ini berfungsi berfungsi untuk metabolisme radikal bebas superoksida sehingga kadar radikal bebas ini dalam tubuh berkurang. Pada proses inflamasi, kadar radikal bebas superoksida meningkat, sehingga dapat merusak berbagai jenis jaringan termasuk jaringan epitel dalam usus (Cousins et al, 2006). Zinc yang ada dalam tubuh tubuh akan hilang dalam jumlah besar pada saat seorang anak menderita diare. Dengan demikian sangat diperlukan pengganti zinc yang hilang dalam proses kesembuhan seorang anak dan untuk menjaga kesehatannya di bulan-bulan mendatang. Mulai tahun 2004, WHO-UNICEF merekomendasikan suplemen Zinc untuk terapi diare karena suplementasi zinc telah terbukti menurunkan jumlah hari lamanya seorang anak menderita sakit, menurunkan tingkat keparahan penyakit tersebut, serta menurunkan kemungkinan anak kembali mengalami diare 2-3 bulan berikutnya. Banyak uji klinik yang melaporkan bahwa suplemen Zinc sangat bermanfaat untuk membantu penyembuhan diare. Zinc sebaiknya diberikan sampai 10-14 hari, walaupun diarenya sudah sembuh. 11 Sayangnya suplemen Zinc ini belum banyak beredar di apotek di Indonesia. Di beberapa RS besar di Indonesia telah menggunakan suplemen Zinc dalam bentuk suspensi untuk penatalaksanaan diare akut. Adapun cara pemberian Tablet Zinc yaitu : Untuk bayi usia di bawah 6 bulan berikan setengah tablet zinc (10mg) sekali sehari
selama sepuluh hari berturut-turut. Untuk anak usia 6 bulan ke atas berikan satu tablet zinc (20 mg) sekali sehari selama
sepuluh hari berturut-turut. Larutkan tablet tersebut dengan sedikit (beberapa tetes)air matang atau ASI dalam
sendok teh. Jangan mencampur tablet zinc dengan oralit Tablet harus diberikan selama sepuluh hari penuh (walaupun diare telah berhenti
sebelum 10 hari) 25
Apabila anak muntah sekitar setelah jam setelah pemberian tablet zinc, berikan lagi
tablet zinc dengan cara memberikan potongan lebih kecil dan berikan beberapa kali hingga satu dosis penuh. Bila anak menderita dehidrasi berat dan memerlukan cairan infus,tetap berikan tablet
zinc segera setelah anak dapat minum atau makan.
e. Pemberian Probiotik Probiotik adalah suatu suplemen makanan, yang mengandung bakteri atau jamur yang tumbuh sebagai flora normal dalam saluran pencernaan manusia, yang bila diberikan sesuai indikasi dan dalam jumlah adekuat diharapkan dapat memberikan keuntungan bagi kesehatan dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara ca ra untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional (antibiotik asociated diarrhea ) dan travellers’s diarrhea. Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1-2 kali. Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi. Terdapat berbagai macam jenis probiotik yang hingga saat ini sering digunakan sebagai suplemen. Golongan yang paling banyak digunakan adalah Lactic Acid Bacteria (LAB). Golongan LAB dapat mengubah gula dan karbohidrat menjadi asam laktat, yang berfungsi menurunkan kadar pH saluran gastrointestinal, sehingga menghambat pertumbuhan bakteri patogen. Contoh strain golongan LAB adalah Lactobacillus dan Bifidobacterium.
26
Sejak dipublikasikan pertama kali oleh seorang peneliti Rusia, Eli Metchnikoff, pada awal abad 20, penelitian tentang probiotik hingga saat ini banyak dilakukan untuk menguji kemanfaatannya pada populasi anak.
Produk komersial yang yang
mengandung probiotik sebagai suplemen banyak tersedia di pasaran. Kemanfaatan probiotik terutama banyak dilihat dari aspek pencegahan dan terapi penyakit, penyakit, terutama penyakit alergi dan infeksi. Penggunaan probiotik untuk diare pada anak merupakan fokus studi yang paling banyak dilakukan dalam penilaian kemanfaatan probiotik. Secara teoritis, probiotik dapat mengurangi keparahan diare melalui efek kompetisi dengan patogen, imunomodulator, meningkatkan sekresi IgA mukosa usus, dan mengurangi kejadian intoleransi laktosa. Pemberian probiotik terlihat bermanfaat dalam tatalaksana diare akut. Metaanalisis yang dilakukan oleh Szajewska et al
menunjukkan bahwa pemberian
suplemen Lactobacillus mengurangi durasi diare akut sehari lebih cepat dibandingkan plasebo (95% CI) dengan level of evidence evidence 1a. Efektivitasnya terutama lebih baik pada mereka dengan etiologi rotavirus, yang merupakan penyebab terbanyak diare akut pada anak .
f. Pemberian Antibiotik Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi. Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain: Kolera : Tetrasiklin 12,5mg/kgBB/ dibagi 3 dosis (3 hari) atau Erytromycin 12,5
mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari Shigella : Ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari atau Ceftriaxone 50-100
mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari. 27
Amebiasis : Metronidasol 10mg/kg/ 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus
berat), Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis : Metronidazole 5mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari.
g. Mengobati masalah lain Obat-obatan Obat-obatan “anti diare” dan anti muntah tidak boleh diberikan pada anak dengan diare. Anti diare tidak dianjurkan karena belum adanya bukti mengenai diare yang berdaya guna, sehingga penggunaan anti diare hanya menimbulkan beban bia ya.
h. Pemberian nasehat Pemberian nasehat kepada orang tua anak (pengasuh) untuk segera membawa anaknya kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut:
Buang air besar cair lebih sering
Muntah berulang-ulang
Rasa haus yang nyata
Makan atau minum sedikit
Demam
Tinja berdarah
IX.
Tatalaksana Nutrisi Pada Diare
Ibu perlu dibimbing tentang cara pemberian makanan yang baik pada anak, mengajari pentingnya meneruskan pemberian makanan penuh selama diare dan membantu usaha mereka untuk mengikuti anjuran ini. Empat kunci utama tatalaksana gizi diare yang benar:
Menilai status gizi
Memberi makanan yang tepat pada saat episode diare
Memberi makanan yang tepat pada waktu penyembuhan dengan tindak lanjutnya.
Komunikasi yang efektif tentang anjuran diet kepada ibu. Pemberian ASI selama diare tidak boleh di kurangi atau di hentikan tetapi
diperbolehkan sesering atau selama anak menginginkannya. menginginkannya. ASI harus di berikan untuk menambah larutan oralit. Susu sapi atau formula yang biasa di terima bila 28
timbul dehidrasi maka pemberian susu harus di hentikan selama rehidrasi untuk 4-6 jam dan kemudian dilanjutkan lagi. Makanan lunak bila anak berumur 4 bulan atau lebih sudah bisa menerima makanan lunak, makanan ini harus di teruskan. Bayi umur 6 bulan atau lebih harus mulai di berikan makanan lunak bila belum pernah di beri. Bila timbul dehidrasi makanan ini harus di hentikan 4 – 6 6 jan untuk rehidrasi untuk kemudian di lanjutkan lagi. Paling tidak separuh makanan diet harus berasal dari makanan porsi kecil tetapi sering (6 kali atau lebih) dan mereka harus di bujuk untuk makan. Banyak literatur yang menyebutkan bahwa probiotik memberikan memberikan kebaikan dalam penanganan diare akut pada bayi. Probiotik dengan pemberian dua kali sehari selama s elama 5 hari dipercaya terbukti memberikan kebaikan dalam mengurangi frekuensi, serta durasi penyakit diare. Probiotik dipercaya dapat mengurangi lama waktu kesakitan, dengan meningkatkan respon imun, memperbaiki mukosa usus, sebagai substansi penting dalam antimikroba dan menyeimbangan jumlah mikroba diusus. Angka penguranga dari frekuensi defekasi secara drastis dalam <3 hari
terdapat pada
kelompok yang memeperoleh probiotik dengan kelompok kontrol. Konsistensi faeces yang lebih padat dan durasi yang lebih pendek pada kelompok probiotik. Rata-rata lama durasi diare juga mengalami hasil yang signifikan pada kelompok probiotik.
X.
Pencegahan Pencegahan Diare
Penatalaksanaan kasus yang benar, yang terdiri dari upaya rehidrasi oral dan pemberian makanan dapat mengurangi efek buruk buruk diare yang meliputi dehidrasi, kekurangan gizi dan resiko kematian. Cara-cara lain juga dibutuhkan, untuk mengurangi insidensi diare, yaitu intervensi yang selain mengurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan resistensi anak terhadap infeksi kuman ini. Sejumlah intervensi telah diusulkan untuk mencegah diare pada anak, kebanyakan meliputi cara yang berhubungan dengan cara pemberian makanan kepada bayi, kebersihan perseorangan, kebersihan makanan, penyediaan penyediaan air bersih, pembuangan tinja yang aman dan imunisasi. Ada 7 cara diidentifikasi sebagai sasaran untuk promosi, yaitu: 1. Pemberian ASI. 2. Perbaikan makanan pendamping ASI. 3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum. 29
4. Cuci tangan. 5. Penggunaan jamban. 6. Pembuangan tinja bayi yang aman. 7. Imunisasi campak. Penderita yang dirawat inap harus ditempatkan pada tindakan pencegahan enterik, termasuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan penderita, penggunaan jas panjang bila ada kemungkinan pencemaran dan sarung tangan bila menyentuh bahan yang terinfeksi. Penderita dan keluarganya harus dididik mengenai cara penularan enteropatogen dan cara-cara mengurangi penularan.
30
